ВОЕННОМЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ МББАЛ СОФИЯ София 1606 бул. Св.Георги Софийски 3 Тел.: , , Факс: , M

Препис

1 ВОЕННОМЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ МББАЛ СОФИЯ София 1606 бул. Св.Георги Софийски 3 Тел.: , , Факс: , vma@vma.bg MILITARY MEDICAL ACADEMY MHAT SOFIA Sofia St.Georgi Sofijski Str, Tel.: , , Fax: , vma@vma.bg КАТЕДРА ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ тел: ; ccbulg@abv.bg Становище от проф. Николай Кирилов Петров, дмн Ръководител Катедра по анестезиология и интензивно лечение, ВМА София На д-р Евелина Христова Одисеева Началник отделение в Катедра по Анестезиология и Интензивно Лечение - ВМА- София Представеният ми от д-р Одисеева дисертационен труд на тема Анестезиологични стратегии за ограничаване на кръвозагубта и хемотрансфузията при високообемни чернодробни резекции е написан на 199 страници, онагледен с 58 фигури и 41 таблици. Литературната справка обхваща 316 заглавия, 4 от който на кирилица и 312 на латиница. Включените в проучването пациенти са оперирани в клиниката по Чернодробно панкреатична хирургия и трансплантология, оперирани са от един постоянен екип, като анестезията при всички е осъществена лично от д-р Одисеева. Периоперативната кръвозагуба продължава да бъде един от водещите рискови фактори по отношение морталитета и виталитета в чернодробната хирургия. Голямата кръвозагуба развила се в хода на една интервенция често води до развитие на чернодробна и полиорганна дисфункция в следоперативния период. Използваният до сега подход в рутинната практика на масивна трансфузионна терапия също допринася за трансмисия на бактериални и вирусни инфекции и нещо повече този подход играе ролята на независим фактор за увеличаване морбилитета и морталитета в чернодробната хирургия. Значителен брой експерти свързват броят на хемотрансфузиите с високата честота на рецидиви при някой тумори, както и по често метастазирани.

2 Изхождайки от многобройните мнения и подходи на различните школи за ограничаване и компенсиране на голямата периоперативна кръвозагуба при чернодробна хирургия, д-р Одисеева обосновано извежда своята цел на проучването да се дефинират и анализират предпоставките за интраоперативна хеморагия свързани с анестезията и да се изгради анестезиологична стратегия за нейното лимитиране в чернодробната хирургия, с цел ограничаване на алогенната хемотрансфузия. Задачите са дифинирани правилно, което предполага максимална достоверност и обективност на получените по късно резултати. В проучването са включени 130 пациента, при които е осъществено високо обемна чернодробна резекция. Ретроспективно са проучени 70 от пациентите, а 60 проспективно. При 96,9 % от пациентите поводът за чернодробна хирургия е бил злокачествено заболяване. С оглед максимална обективност и лесно стандартизиране на резултатите, д-р Одисеева изработва специален фиш за проследяване на показателите при всички пациенти. Методите на проучването са стандартни и достатъчно обективни, като статистическата обработка на резултатите е осъществена от специално паканен за целта специалист. Последното е от изключително значение за точността и обективността на получените резултати. Обясним е стремежът на д-р Одисеева да определи предикторите за развитие на голяма кръвозагуба още в предоперативния период. Използвайки за целта унивариабилен анализ, тя определя профила на пациентите, при които може да се очаква голяма кръвозагуба. Най- рискови според нейните резултати са пациентите с холангиокарцином /при тях по- често се развива инфекция и холангит, по- често се срещат нарушения на хемостазата, свързани с високите стойности на билирубина/. Високо рискови са също пациенти с високи стойности на ензими, говорещи за процес на цитолиза; пациентите, провеждали химиотерапия като броят на проведените курсове пряко колерира с обема на кръвозагубата. Високо рискови са и пациенти с декомпенсирано чернодробно заболяване и нарушение в хемостазата, с механичен иктер и висок билирубин, напреднала цироза, придружаващо бъбречно заболяване. Голяма роля за развитие на масивна интаоперативна кръвозагуба играят минали оперативни интервенции. В зависимост от предвидената обемна оперативна интервенция, д-р Одисеева дефинира като високо рискови за развитие на голяма интраопиративна кръвозагуба пациентите с дясна хемихепатектомия, резекция на повече от 4 сегмента и дясна или лява разширена хепатектомия. Използвайки унивариабилен анализ д-р Одисеева дефинира факторите, оказващи влияние върху кръвозагубата. Те са свързани с продължителността на оперативната интервенция, употребата на съдови клампажи, инфузионната и трансфузионната стратегии.

3 Изхождайки от своите резултати, д-р Одисеева определя като най-висока интраоперативна кръвозагуба втората фаза на оперативната интервенция- транссекция на паренхима. В проучването се съобщава за периоди на хипотензия интраоперативно при 35 /26.9%/ пациента, като тя е продължила повече от 5 минути. Правилно д-р Одисеева счита, че една сериозна предпоставка за хемодинамична нестабилност са използваните клампажни техники. Системната циркулация се повлиява както по време на самия клампаж, така и след деклампаж. Топлата исхемия при съдовото изключване е генератор на медиатори и метаболитна ацидоза, които са причина за циркулаторните промени след деклампажа. Този феномен, наричан реперфузионен синдром се характеризира с понижение на средното артериално налягане с 30 % от изходното в първите минути след деклапажа. От друга страна хемодинамичните промени по време на клампажа са незначителни- сърдечния индекс намалява с 10 % но се генерира рефлекс, който увеличава периферното съдово съпротивление. В резултат на това средното артериално налягане се повишава с 10 %. Всичко до тук се развива като процеси при клампаж на аферентния кръвоток. При комбинирания клампаж /тотално чернодробно съдово изключване/ промените в системната хемодинамика са изключително сериозни, в връзка с което д-р Одисеева правилно определя като необходимо тестването на хемодинамичния толеранс на пациента. Нещо повече, тя препоръчва в случай на понижение на средното артериално налягане с повече от 30 % и на сърдечния индекс с повече от 50 %, да се деклампира долната празна вена и да се извърши обемно заместване на мл. с кристалоиден или колоиден разтвор. Тестът се извършва повторно и при стабилни хемодинамични показатели се пристъпва към продължетилен клапмаж и хепатектомия. Основателно д-р Одисеева приема за нежелателно масивното обемно заместване по- време на клампажа, т.к. при деклампажа в системната циркулация внезапно навлиза голям обем, което е предпоставка за остро десностранно сърдечно обременяване и конгестия на резидуалния черен дроб. Положителен резултат от модифицираната стратегия на д-р Одисеева е, че във втория период на проучването значително е ограничена кръвозагубата. Това рефлектира и в следоперативните резултати по отношение на чернодробната функция. Нейния подход намалява употребата на съдови клампажи и в този смисъл честотата на реперфузионния синдром. Резултатите красноречиво говорят за това.хипертензивните епизоди, следствие на реперфузионния синдром при стандартния подход са били 40 %, а при използването на модифицирания подход 11,7 %. д-р Одисеева възстановява обема на циркулиращата кръв използва вазоконстуктори понижава дозата на инхалационния анесетик като по този начин възтановява обема на циркулиращата кръв преди възтановяване на кръвообращението. Освен това за корекция на декомпенсираната метаболитна ацидоза тя прилага умерена хипервентилация. Изхождайки от обстоятелството, че след всеки деклампаж се развива реперфузионен синдром, д-р Одисеева стига до извода че добрата комуникация между хирургичния и

4 анестезиологичен екип води до по - добра подготовка за отразяване етапа на реперфузията. Тотално съдово изключване е осъществено при 8 пациента по 4 от всяка група. При пациентите от 1 група /стандартен подход/ е регистрирана средна кръвозагуба 725 мл., а при пациентите обект на модифициран подход кръвозагубата е била 412 мл. Тези резултати красноречиво говорят за ефективността на прилагания от д-р Одисеева модифициран подход. При пациентите от 1 група /стандартен подход/ хемодинамична стабилнаст по време на клампажа е постигана с обемно замесване, като инотропен медикамент /допамин/ беше използван в 29,42 % от случайте. Във втория период /модифициран подход/ д-р Одисеева прилага возаконстриктор /норадреналин/ в 100 % от случаите, като ограничава максимално обемното заместване и постига значително по- добри резултати. Още през 1998г. в чернодробната хирургия е въведен постулата за подържане на ниско ЦВН при чернодробни резекции. Различните школи постигат това по различен път- позиционно, диуретици, нироглицерин,и др., всички насочени към намаляване на плазмения обем. В този смисъл д-р Одисеева логично поставя въпроса- Необходимо ли е да се инфузират на пациента големи обеми течности, след което да се предприемат действия за намаляване на плазмения обем?. И следващия от това втори въпрос- Ниските стойности на ЦВН или рестрикцията на плазмения обем е феномена, който води до по-малка кръвозагуба?. Още повече д-р Одисеева поставя под съмнение достоверността на измерените стойности на ЦВН в хода на чернодробна хирургия. Изхождайки от тези предпоставки при пациентите от 2 група на проучването / модифициран подход / д-р Одисеева ограничава базалните интраоперативни инфекции още от увода в анестезия до завършване на транссекцията на паренхима. След това тя замества загубата на обем чрез увеличаване скоростта на инфузиите, което довежда до приблизително еднакви показатели на ЦВН в края на операцията за пациентите и от двете групи. Навлизайки дълбоко в проблема д-р Одисеева поставя още един изключително важен въпрос- Коя е критичната стойност на ЦВН, над която кръвозагубата става по интензивна?. В хронологичен план тя установява, че най-съществени за големината на кръвозагубата са стойностите на ЦВН по-време на хепатектомията, като резултат тя отчита, че при едни и същи стойности на ЦВН кръвозагубата е двойно по горляма при пациентите от 1 група /стандартен подход/. Използвайки тези резултати д-р Одисеева извежда няколко много важни за клиничната практика извода: - дори при високи стойности на ЦВН над нормалните кръвозагубата може да бъде ограничена по обем - вероятно други фактори имат голяма тежест за развитие на масивна хеморагия - не винаги измеренити високи стойности на ЦВН мотат да бъдат приети за достоверни

5 И най- важния извод според мен до който стига д-р Одисеева е, че не стойността на ЦВН е тази която определя по-ниската кръвозагуба, а обемния статус на пациента, който ЦВН не винаги отразява достоверно. Тя изхожда от факта, че черният дроб изпълняна функцията на обемен резервоар и по време на резекция резекционната повърхност действа като клапан за свръх налягане. Освен това обемния статус на пациента може да бъде увеличен значително преди да се променят стойностите на ЦВН. Интересни и логични са подходите на д-р Одисеева по отношение на инфузионната стратегия. Тя правилно счита, че агресивната флуидна резусцитация, извършена без да бъде осъществен хирургичен контрол на хеморагията, може да увеличи значително кървенето поради разкъсване на формираните ранни меки тромби преди тяхното стабилизиране с развитие на последваща хемоделуция и коагулопатия. На по-късен етап този подход е предпоставка за късни усложнения-системен възпалителен отговор, анемия, тромбоцитопения, електролитни и алкално-киселинни нарушения, сърдечни и белодробни компликации. Д-р Одесеева правилно насочва своите търсения по отношение на инфузионната терапия в 2 направления: - какво количество инфузии е необходимо - какъв инфузионнен разтвор трябва да се прилага в различни ситуации Движейки се от тези съображения тя разделя подхода по отношение инфузионната стратегия за 2 групи пациенти. При пациентите в 1 група/ стандартен подход/ е прилаган либерален режим на инфузии, а при пациентите от 2 група /модифициран подход/ прилага рестриктивен режим на инфузионна терапиярестрикция на вливанията още от увода в анестезия, съобразяване инфузионната терапия с фазите на операцията, ограничаване значително вливането на колоидни разтвори. Нещо повече д-р Одисеева разработва специфичен протокол за подържане на хемодинамична стабилност чрез точно управление на инфузионната терапия, вазопресори и инотропни средва. С цел ограничаване на обемното заместване и понижаване стойностите на ЦВН, тя граничава значително скоростта на инфузиите до завършване фазата на трансекция на паренхима - 70/150мл/ч. За разлика от други автори, д-р Одисеева не прецизира вливанията на кг/тегло. Изхождайки от получените резултати д-р Одисеева обосновано извежда на преден план освен количеството и ритъма на инфузиите, като при пациентите от 1 група/стандартен подход/ инфузионната терапия е водена с постоянна скорост, докато при пациентите от 2 група/модифициран подход/ скороста на инфузиите е съобразявана с фазата на оперативната интервенция. На база на всичко това изчислявянето на водния баланс в края на оперативната интервенция показва сериозни разлики. При пациентите от 1 група/стандартен подход/ в края на операцията се отчита положителен баланс до 468,9 мл., докато при пациентите от 2 група /модифициран подход/ водният баланс е леко отрицателен-

6 67,7мл. д-р Одисеева констатира своите резултати, че пациентите с положителен баланс имат повече белодробни, сърдечно-съдови,чернодробни и бъбречни усложнения в следоперативния период. По отношение трансфузионната терапия д-р Одисеева подлага на ревизия т.нар. Трансфузионнен тригер, изхождайки от разнопосочни мнения в литератерата, както и обективността на различните клинични и лабораторни показатели. На тази основа тя разработва клинично обоснована трансфузионна стратегия и я прилага при пациентите от 2 група. Тази стратегия постига едно значително намаляване броя на хематрансфузиите до 10% при пациентите във 2 група /модифицирон подход/. Още повече придържането към тази стратегия позволява на д-р Одисеева да постигне едно значително понижение в обема на средната кръвозагуба от 805,71мл. при пациентите от 1 гр / стандартен подход/ до 323,15мл при пациентите от 2 гр/модифициран подход/. Д-р Одисеева с клиничните си резултати доказва, че тактиката да се задържа кръвопреливането до завършване на паренхимната част на резекцията заедно с рестрикцията на инфузиите води до значимо ограничаване на кръвозагубата. С изводите и приносите направени от д-р Одисеева съм съгласен напълно. Изхождайки от всичко написано по-горе считам, че дисертационния труд е завършен напълно, като са спазени изискваниятя на закона. Намирам неговата научна и клинична стойност за значителна. Моля почитаемите членове на научното жури да присъдят на д-р Евелина Одисеева образователната и научна степен докор Началник КАИЛ, ВМА София София полк. проф. Николай Петров, дмн