Смисъл на броя InSpiro / брой 1 / април 2008 Съвременните имунопатогенетични представи при туберкулоза моделират отношението между хазяин и патоген Ми

Препис

1 Смисъл на броя InSpiro / брой 1 / април 2008 Съвременните имунопатогенетични представи при туберкулоза моделират отношението между хазяин и патоген Милена Енчева Милена Енчева, д-р, ст. асистент, Клиника по белодробни болести, Военномедицинска академия София Кореспонденция: Д-р Милена Енчева, Клиника по белодробни болести, Военномедицинска академия бул. Св. Георги Софийски 3, 1606 София; мобилен: ; milena_en@abv.bg В продължителната медицинска история на туберкулозата (ТБ) са създадени и утвърдени много модели, които в края на XX век обаче се оказаха неадекватни на модерните представи за инфекция с Mycobacterium tuberculosis и на нейното лечебно третиране. Това доведе до формиране на нови стандарти за диагноза, класифициране и лечение на туберкулозата и в частност на белодробната туберкулоза (БТБ). Повечето от публикациите по тези проблеми представляват обобщение на имунологични и клинични проучвания на американски автори. Затова целта на настоящия обзор е да резюмира някои от последните консенсусни становища на Американското торакално дружество (ATS) и Американското дружество по инфекциозни болести (IDSA) за имунопатогенезата, класификацията и антитуберкулозната химиотерапия на белодробната туберкулоза. Клиничният опит показва, че имунитетът на хазяина играе голяма роля в интеракцията хазяин-патогенен, развиваща са при индивиди с експозиция на M. tuberculosis. Познаването на съставките на този отговор на основно ниво е необходимо, за да се разбере патогенезата на ТБ и впоследствие да се изработи по-добър и новаторски подход към профилактиката и терапията на болестта. Начална инфекция с Mycobacterium tuberculosis Пътят на навлизането на туберкулозната микобактерия в тялото е през респираторния тракт посредством инхалация на респираторни ядра от капчици. Последните са достатъчно малки по размер (1 до 2 µm или по-малко), за да се позволи преминаването им към долния респираторен тракт. Капките с по-голям размер ефикасно се изключват от попадане там чрез физиологичните бариери на назофарикс и горен респираторен тракт. Бронхиалният респираторен епител е твърде устойчив на инфекция с M. tuberculosis (вирулентните микобактерии са цитотоксични само за алвеоларните клетки тип II); въпреки че директно доказателство за антимикобактериално действие липсва, той може да произвежда антимикобактериални пептиди с широка гама на активност. Първоначалната защита от инфекцията с M. tuberculosis в долни дихателни пътища се осъществява от алвеоларния макрофаг (АМф). Интеракциите между АМф и микобактериите включват четири процеса. I. Повърхностна адхезия (прикрепване) на M. tuberculosis към АМф чрез: комплементарни рецептори (CRs) CR1, CR3, CR4; манозни рецептори (MRs); сърфактънт-протеинови рецептори CD14; scavenger-рецептори ( клетъчно почистване ). II. Фагозомно-лизозомно сливане (фузия). III. Инхибиране на микобактериалния растеж и/или убиване чрез: продукция на азотни радикали, продукция на кислородни радикали, апоптоза. IV. Въвличане на допълнителни имунни клетки и разгръщане на локален имунен отговор чрез: изработване на цитокини, напр. тумор-некротизиращ фактор-α (TNF-α); изработване на хемокини, напр. интерлевкин-8 (IL-8); антигенно представяне. Свързване на Mycobacterium tuberculosis с АМф Макрофагът е способен да попречи на микобактериалния растеж чрез фагоцитоза и да участва в клетъчния имунитет с процеса на антигенно представяне и въвличане на Т-лимфоцитите в имунния отговор. Процесите, включени във фагоцитозата, са: прикрепване на бактерията към клетката-хазяин, интернализация и накрая потискане на растежа или убиване. Фагоцитозата обикновено започва с поглъщане на навлизащия микроб и включването му в обграждащата мембрана на вакуола (фагозома), която се създава, когато псевдоподите обкръжават бактерията и се сливат дистално. При фаго- 5

2 цитната интеракция M. tuberculosis/амф създаването на такава вакуола започва с прикрепване на микроорганизма към фагоцита чрез CRs CR1, CR3 и С4, както и чрез MRs и други повърхностно-клетъчни рецепторни молекули. Фагоцитозата на M. tuberculosis от АМф е спусък за освобождаването на интерлевкин-12 (IL-12). Счита се, че освобождаването на IL-12 е първият неспецифичен отговор на фагоцитозата. Директно потискане на микобактериалния растежа от АМф след фагоцитоза След като патогенните бактерии са погълнати от фагозомите, те стават обект на разрушаване с помощта на разнообразни механизми, включително фагозом-лизозомна фузия (сливане), производство на реактивни кислородни и азотни радикали, в частност на азотен окис (NO). Другите имунни клетки оказват съществена помощ на АМф в неговия контрол над растежа на микобактериите, т.е. M. tuberculosis може да бъде разрушен чрез множество сложни интеракции между фагоцити и лимфоцити, медиирани от цитокини. За да развият този патогенетичен механизъм, АМф секретират интерлевкин-12 (IL-12) в положителна обратна връзка (feedback). Т-лимфоцитите могат да се обединят с АМф и по-нататък да ги стимулират в потискане на растежа или в унищожение на микобактериите. Цитотоксичните Т-лимфоцити могат да погълнат АМф, натоварени с микобактерии, или да секретират протеини като TIA-1 цитоплазмена молекула, свързана с апоптозата. Възможността на микобактериите да избегнат унищожението си (от фагозом-лизозомна фузия, реактивни кислородни и азотни радикали) е критичен етап в оформянето на латентната инфекция. Антигенно представяне и разпознаване Активираните АМф мигрират от участъците на инфекция в медиастиналните лимфни възли. По принцип сигурната ефекторна клетка в клетъчно-медиирания имунитет при ТВ е CD4+ Т-лимфоцит. CD4+ Т-клетки експресират α/β-т-клетъчни рецептори и са въвлечени в антигенното разпознаване, което става във фагозомите. АМф като антиген-представящи клетки, фагирали M. tuberculosis, експресират по повърхността си малки пептидни фрагменти от клас II молекули на главния комплекс на тъканната съвместимост (MHC). Участък от тези молекули, наречен агретоп, се свързва с участък от микобактериалния антиген, наречен дезетоп. На практика тази комбинация MHC/антиген се разпознава от участък на Т-клетъчния рецептор, наречен паратоп. Специфичността на реакцията се заключава в едновременното свързване на паратопа както с участък от антигена (епитоп), така и с участък от клас II молекулата на МНС (хистотоп). CD8+ Т-клетки, от своя страна, разпознават преработени в цитозола на антиген-представящите АМф микобактериални антигени, които се експресират на повърхността в комбинация с клас I молекули на MHC. CD4+ клетки помагат за усилването на имунния отговор на хазяина чрез активиране на ефекторни клетки и чрез привличане на допълнителни имунни клетки на мястото на болестта, докато CD8+ клетки са директно цитотоксични спрямо таргетните клетки. Т-клетките, експресиращи специфични рецептори за микобактериалния антиген, пролиферират и мигрират в кръвната циркулация. Така инфекцията с M. tuberculosis индуцира забавен (клетъчен) тип реакция на свръхчувствителност, която става доловима 2-12 седмици след инфекцията чрез позитивиране на туберкулиновия кожен тест (ТКТ). Разгръщане на локален имунен отговор През последните години се наложи една парадигма за функциите на CD4+ Т-клетките и тяхното отношение към проявите на болестта. Тази парадигма поддържа, че CD4+ хелперните Т-клетки могат да бъдат разделени в два фенотипни класа Th1 и Th2. Тези клетки произлизат от т.нар. Th0 или нулеви прекурсорни клетки и диференциацията им става под контрола на цитокини като интерлевкин-12 (IL-12). Фенотипно Th1-клетките се характеризират със способността си да продуцират цитокините IFN-γ и IL-2, докато Th2-клетките продуцират цитокини като IL-4, IL-5 и IL-10. Th1-цитокините са тези, които активират други инфламаторни и фагоцитарни клетки, способни да потиснат растежа на патогенните бактерии, докато Th2 са въвлечени в продукцията на IgE и натрупват еозинофили. Цитокините като IL-3, лимфотоксин и гранулоцит-макрофаг-колонистимулиращия фактор (GM-CSF), се секретират и от двата фенотипни класа на CD4+ - клетките. Различните конфигурации от цитокини, освобождавани от Т-хелперните клетки, са свързани с различни прояви на ТБ, затова Th1/Th2 моделът се счита за ключов при това заболяване. Въпреки че и двата отговора са възпалителни реакции, Th1-реакциите характеризират типично защитния имунитет (напр. реакциите при органна трансплантация), а Th2-реакциите характеризират увреждащия имунитет (напр. при лепра). Понастоящем се счита, че действително има разделение на клетъчния имунитет при пациенти с активна ТБ и че продукцията на IL-12 е важен регулатор на Т-клетъчните фенотипове при ТБ. Пациенти с активна ТБ имат Th2-тип отговор в периферната си кръв, докато пациентите с положителен ТКТ имат Th1-тип отговор. CD4+ Т-лимфоцити (по-точно техният фенотип Th1) и естествените убийци Т-лимфоцити (NK-клетки) секретират IFN-γ, който активира АМф да продуцират множество субстанции. Интеракцията на АМф с другите ефекторни клетки се осъществява в среда на цитокини и хемокини. Тези молекули служат за допълнително привличане и активиране на инфламаторни ефекторни клетки. Важен хемокин за интеракцията хазяин-патоген е интерлевкин-8 (IL-8) член от CXC-семейството на хемокините. 6

3 Обобщавайки концепцията за Th1/Th2 модела, може да се каже, че протективният имунитет изисква задължителен TNF-α и Th1-отговор, а реактивирането на латентната инфекция настъпва при дефект в сигналите за IFN-γ или IL-12. Въпреки това обаче, много пациенти с активна ТБ демонтсрират в мястото на заболяване (напр. в плевра) строго-специфичен Th1-отговор. Противоречието се обяснява с опорочаване на Th1-отговора, предизвикано най-вероятно от Th2-подобна цитокинова продукция. Тук според K. Dhedа et al. ключова се оказва ролята на новооткрития антагонист на IL-4, наречен IL-4δ2. Известно е, че микобактериалният антиген може директно да индуцира продукция на IL-4 от АМф. От друга страна, доказва се, че кръвни и белодробни Т-лимфоцити и моноцит-макрофаги на болни от ТБ експресират и двата цитокина, докато при латентна инфекция, която не прогресира в активно заболяване, те експресират само IL-4δ2, но не и IL-4. Така към Th1/Th2 модела се добавя хипотезата за регулиращата роля на съотношението IL-4/IL-4δ2. Счита се, че малки, но сигнификантни количества от IL-4 могат да унищожат протективния Th-1-отговор, докато IL-4δ2 има функция да го запазва. След къса антитуберкулозна химиотерапия нивото на IL-4 не се променя чувствително, докато това на IL-4δ2 сигнификантно нараства. Хипотезата за IL-4/IL-4δ2-регулацията обяснява защо се разгръща заболяване, въпреки протективния Th-1-отговор и защо разчитащата на него BCG-ваксина е неефективна в някои екваториални страни. Очаква се количественото измерване на съотношението IL-4/IL-4δ2 да се окаже надежден маркер за активност на туберкулозното възпаление, включително и на плеврално ниво. Ключов инактиватор на АМф в защита на хазяина може да бъде трансформиращият растежен фактор β (ТGF-β). По принцип този цитокин е широко разпространен и произвеждан от моноцити и макрофаги. Въпреки че има някои проинфламаторни ефекти като повишение на моноцитния хемотаксис и нарастване на експресията на Fc-рецепторите, ТGF-β има също важни антиинфламаторни ефекти деактивация на макрофагната продукция на реактивни кислородни и азотни метаболити, инхибиция на Т-клетъчната пролиферация и потискане на производството (down-регулация) на IFN-γ, TNF-α и IL-1. Друг потенциален механизъм, участващ в макрофагната защита срещу M. tuberculosis, е апоптозата или програмираната клетъчна смърт. Доказано е, че апоптозата, свързана с ТБ, е медиирана от down-регулация чрез bcl-2 инхибитор на програмираната клетъчна смърт. Апоптозата на АМф има за последствие намалена жизненост на съдържащите се интрацелуларно микобактерии. Един протеин, познат като Nramp (макрофагеален протеин, свързан с естествената съпротива), е ключов за транспортирането на нитрит от интрацелуларното пространтсво (като цитозол) към по-кисела среда (като фаголизозома), където може да се превърне в NO. Дефектите в продукцията или функцията на Nramp водят до дефектна продукция на NO и увеличават чувствителността на интрацелуларните микобактерии. Формиране на грануломи В еволюцията на формирането на грануломи първи мигрират в мястото на инфекцията неутрофили, последвани от моноцити, които се диференцират в макрофаги в продължение на 2 до 3 дни. От 5-и до 7-и ден се образуват големи грануломи, съставени от зрели макрофаги и незрели епителоидни клетки. От 9-и ден епителоидните клетки узряват и се наблюдават гигантски многоядрени Лангхансови клетки. В имуноцитохимични оцветявания на зрели грануломи се виждат между епителоидните клетки много S100+, CD1а+-клетки, които показват дълги филоподи. CD4+ T-клетки доминират в лимфоцитния слой, обграждащ гранулома; откриват се също CD8+ клетки. Диференцираните епителоидни клетки произвеждат екстрацелуларни матриксни протеини (напр. остеопонтин, фибронектин), които формират свързващ клетъчен мост между адхезивни молекули, наречени интегрини. Микобактериите пък индуцират казеозна некроза в центъра на гранулома. В този процес може да участва TNF-α, но допълнително е доказано, че LAM up-регулира експресия на гена на колагеназата и два протеина на екстрацелуларния матрикс, които асимилират колаген I, III и IV. Генетични аспекти на отношението хазяин-патоген Между хазяин и патоген съществува комплексна интеракция, която може да протича десетилетия. Парадокс за ТБ е, че патогенът пребивава и се мултиплицира в макрофагите. Наличието на геномна последователност в микобактерия, възможността за делеция и интродукция на гени в него и въвеждането на микроподреждащи технологии преместиха M. tuberculosis в предния фронт на бактериалната генетика. Механизмът, чрез който M. tuberculosis еволюира, е загуба или дупликация на геномни сегменти. Клиничните изолати на този организъм са загубили над 5.5% от своя геном. M. leprae още по-явно показва аналогична редуктивна еволюция от неговите гени функционират по-малко от 50%. Някои делеции в гените на M. tuberculosis вероятно са еднократни, което е филогенетичен маркер за разкриване на връзката между патогена и човешкия род в исторически план. Счита се, че началото на ТБ се поставя с опитомяването на едрия рогат добитък, което подсказва, че M. bovis би трябвало да е прогенитор на M. tuberculosis. Същевременно обаче M. tuberculosis и M. bovis имат общ прародител, поради което M. bovis не би могъл да породи M. tuberculosis. Анализът на уникална последователна делеция при 875 щама от 80 държави показва, че M. tuberculosis се появява и мигрира заедно с човешките същества от Африка. Съществува доказателство, че шест специфични клона на M. tuberculosis са адаптирани към специфични популации. Така например източният африканоазиатски клон се появява най-често при индивиди от индийски произход, дори когато те мигрират към Великобритания или САЩ. Друг клон, който показва тенденция към покачване, е източно-азиатският, по-често познат като фамилия 7

4 W/Beijing (прогресивно разпространяващ се по света и нарастващ по честота). W/Beijing-щамовете доминират в Югоизточна Азия, но са широко разпространени в Индийския полуостров и в Южна Африка. Свързани са също с някои епидемии на лекарствено-чувствителна и лекарствено-резистентна ТБ в САЩ и Европа. Счита се, че са хипермутиращи и са следствие на мутации в ДНКвъзстановяващите гени от фамилия mut (methylmalonyl coenzyme A mutase), въпреки че това твърдение се оспорва. Предполага се, че механизмът, който определя повисоката им вирулентност, е продукцията на имуносупресивен фенолов гликолипид в присъствие на интактен полипетид-синтаза 15/1(pks 15/1) ген, който е генетична характеристика на W/Beijing-щамовете. В един друг клон (източен африкано-индийски) делецията, която го характеризира, е свързана с имунно-разрушаващ фенотип, което потенциално увеличава възможността му да персистира и причинява епидемии в отделни популации. Някои компоненти на микобактериалната клетъчна стена имат имуномодулаторна активност фенолов гликолипид, фосфатидил-инозитол манозиди, липоарабиноманан и липопротеини. Тези молекули се разпознават чрез т.нар. toll-like рецептори (TLRs) и други вродени рецептори върху макрофаги и дендритни клетки, пускови за протективния и патогенния имунен отговор. Комбинацията от TLR2 и TLR1 разпознава фосфатидил-инозитол манозидите и 19-kDa-липопротеина в клетъчната стена. TLR9 (в комбинация с TLR2) също допринася за възможно най-добра резистентност на хазяина. Ролята на TLR4 при ТБ е противоречива. Свързването на TLR2 и TLR1 от компонентите на микобактериалната клетъчна стена допринася за антимикобактериалния имунитет, въпреки че крайният ефекторен път остава неясен. Ключов интрацелуларен път вероятно е активация на NO-синтаза и p47-gtp-аза от цитокина интерферон γ (IFN-γ), продуциращ се от Т-клетките. Все още е неясно дали NO допринася за интрацелуларната защита срещу микобактерия при хора. Свързването на TLR2 и TLR1 в мононуклеарни фагоцити активира 1-α-хидроксилазата, която превръща 25-хидроксивитамин D3 в 1.25-дихидроксивитамин D3. Активираният витамин D има плейотропни имунни ефекти, включително индукция на антимикробни пептиди като кателицидин LL-37. Дефицитът на витамин D се асоциира с ТБ при имигранти във Великобритания. Общо взето, тези открития подсказват не само нов механизъм на интрацелуларно убиване, но също и възможност за превенция от туберкулоза чрез добавка на витамин D. Мишките имат 23 гена, кодиращи имунно-свързаните гуанозин-три-фосфатази (GTPs), които са разделени в пет фамилии (Irga, Irgb, Irgc, Irgd, и Irgm). При хора съществуват само два хомолога IRGC и IRGM. Някои съобщения подсказват, че активността на IRGM се свързва с автофагия (клетъчен хомеостатичен механизам), чрез който цитоплазмените остатъци и бактерии се отнасят в ендоплазматичния ретикулум с последваща смърт на вътреклетъчния микобактерий. Друг нов регулаторен и ефекторен път на защита на хазяина срещу M. tuberculosis включва захващане на апоптозирани макрофаги от дендритни клетки. Това дава възможност за ефикасно Т-клетъчно разпознаване на микобактериалните антигени, присъстващи в макрофаги върху повърхността на дендритни клетки, и захващане на апоптозираните неутрофили от макрофаги. Следва процес, при който неутрофилите освобождавт в макрофагните вакуоли (съдържащи микобактерии) антимикробни пептиди. По този начин изяждането на едни клетки от други или на самите тях става средство за справяне с M. tuberculosis. Защитните механизми се нуждаят от индукция и регулация. В серии от проучвания от 1990 г. мутациите в тип-1 цитокиновия път, направляван от IL-12 и IF-γ, се считат за предиспозиция към тежки атипични микобактериални инфекции. Тези проучвания съвпадат с нарастващия интерес към генетично детерминираната възприемчивост на хазяина. Някои проучвания доказват умерени генетични компоненти във възприемчивостта към M. tuberculosis и така демонстрират нови пътища, участващи в патогенезата. Генетичните компоненти за възприемчивост на хазяина към туберкулозна инфекция вероятно са разпределени в множество гени, които варират между отделните популации. Това е в съгласие с появилото се доказателство, че самият M. tuberculosis би могъл да е специфичен за дадена популация. Имунният контрол на ТБ се осъществява също от връзка между биологичната терапия, неутрализираща тумор-некротизиращия фактор (TNF), и бързата реактивация на болестта. Тези наблюдения потвърждават решаващата роля на TNF при протективното формиране на гранулом. По-малко потвърждения съществуват за ключовите фактори за потискане на имунния отговор, което се нуждае не само от рестриктивни имунопатологични промени, но може да се използва от патогена и за разрушаване на имунния отговор. Факторите включват Т-клетъчна апоптоза, действие на регулаторни Т-клетки или Th2-клетки в противовес на ефектите на Th1-клетките. Th2-клетките продуцират IL-4, но не се наблюдава значителна секреция в отговор към антигени на M. tuberculosis. Същевременно IL-4 е високо активен дори и в малки количества, но както се посочи по-горе, някои проучвания свързват неговият антагонистичен вариант (IL-4δ2) с ефект на протекция. На въпроса как M. tuberculosis преживява толкова дълго при такава имунна бариера отговарят две проучвания, използващи микроподреждащ ДНК-скрининг на мутирали микобактерии. В първия анализ Sassetti and Rubin съобщават, че за растеж при мишки са нужни 194 гена. С подобни генетични техники Stewart et al. изучават ефекта на произволна мутация в BCG върху вътреклетъчния растеж и върху възможността за резистентност срещу фагозомното окисляване (ключовият аспект за имунно бягство в ранните фази при бавно растящи микобактерии). И двете проучвания идентифицират като важен фактор мембранно-свързаните протеини, особено тези от mce (mycobacterial cell entry) оперона, на които предварително е приписана роля във вирулентността. Дребно-молекулните транспортери (включително тези, използвани в йонния, аминокиселинния и дизахаридния транспорт) са важни в ранните фази на инфекцията до бактериалната репликация. Оказва се, че бързият аеробен растеж на микобактерия в ранните фази вероятно е карбохидрат-зависим. В по-късните фази на инфекцията и по време на латентната фаза бацилите превключват и използват липидите като източник на енергия. И двете проучвания откриват, че K + -изтичащите канали, зависими от глутатион-регулирания протеин kefb, предпазват M. tuberculosis от електрофилни токсични ефекти 8

5 чрез намаляване на интрацелуларната рн. Тези проучвания хвърлят светлина не само върху патогенезата, но и върху потенциалните нови лекарствени мишени. Съвременна класификация на пациенти, контактни на и/или инфектирани с Mycobacterium tuberculosis Модерните схващания за имунопатогенезата на ТБ и многобройните клинични проучвания днес се налагат като достатъчно основание за принципно нов подход в класифицирането на БТБ. Вместо старата описателна терминология, почиваща предимно на рентгенологични и патологоанатомични промени при пациенти с активно заболяване, съвременните диагностични стандарти се основават на широките взаимоотношения хазяин-патоген и представляват описание на историята на експозицията, инфекцията и заболяването. При тях е задължително да бъде известен HIV-статусът на индивида, защото HIV-инфекцията може да измени подхода към диагнозата и терапията. Например класификацията на АTS е изключително патогенетично базирана и съдържа точни корелации с терапевтичния отговор, с по-далечната прогноза и с възможността за научни проучвания и социални профилактични мероприятия. Според консенсусното становище от 1999 г. пациентите, контактни на и/или инфектирани с M. tuberculosis, се класифицират в пет класа: Клас 0 липсва експозиция, липсва инфекция; в този клас индивидите нямат анамнеза за експозиция и налице е негативен ТКТ. Клас 1 туберкулозна експозиция, липсват доказателства за инфекция; пациентите имат анамнеза за експозиция, но ТКТ е негативен; препоръчваното поведение зависи от степента и давността на експозицията с M. tuberculosis, както и от имунологичния статус: ако е имало съществена експозиция в границите на 3 месеца, последващ ТКТ би трябвало да се осъществи 10 седмици след последната експозиция. Клас 2 латентна туберкулозна инфекция (ЛТБИ), липсва заболяване; пациентите имат положителен ТКТ (задължително се обозначава размера на папулата в mm) и негативни бактериологични изследвания, липсват всякакви клинични, бактериологични или рентгенологични доказателства за активна туберкулоза; пациентите от този клас са индицирани за лечение на ЛТБИ. Клас 3 клинично активна туберкулоза; включва всички пациенти с пълен обем на диагностични процедури клинично, бактериологично и/или рентгенологично доказателство за протичане на ТБ; пациенти с анамнеза за минала ТБ, които в момента имат клинично активно заболяване, принадлежат към клас 3 и остават в него, докато не приключи лечението на текущия епизод на заболяването; по-нататък този клас се определя според следните особености: (a) локализация на заболяването (белодробна, плеврална, лимфна, костна и/или ставна, пикочополова, дисеминирана, менингеална, перитонеална и друга); (б) бактериологичен статус (негативен или позитивен); (в) резултат от рентгенограма на гръдна клетка: (i) нормална, (ii) абнормна (с кавитация или без кавитация) и (iii) стабилна, влошаваща се или подобряваща се; (д) реакция на ТКТ (положителен или негативен (задължително се обозначава размера на папулата в mm). Клас 4 клинично неактивна туберкулоза; включва случаи с анамнеза за предшестващ епизод (епизоди) на ТБ или със стабилна (непроменяща се) абнормна рентгенологична картина при пациенти с положителен ТКТ (задължително се обозначава размера на папулата в mm), негативно бактериологично изследване и липса на всякакви клинични и/или рентгенологични доказателства за активно заболяване; ако е невъзможно да се изключи протичане на активно заболяване, особено при пациент, неадекватно лекуван в миналото, той би трябвало да се класифицира като суспектна ТБ (клас 5), докато диагностичният процес не уточни класифицирането му в клас 3 или в клас 4. Клас 5 суспектна туберкулоза (очаквана диагноза); пациентите се класифицират в този клас, когато се обсъжда ТБ или когато е започната (или не е започната) антитуберкулозна химиотерапия, преди да са завършени диагностичните изследвания; не трябва да се остава в този клас повече от 3 месеца и когато приключат диагностичните процедури, пациентът би трябвало да бъде поместен в един от предшестващите класове. Заключение Съвременните схващания в патогенезата и класифицирането на ТБ налагат преосмисляне на традициите и моделите в българската фтизиатрична практика. От една страна, това предполага приемане на имунопатогенетичния подход спрямо индивидите, контактни на и/ или инфектирани с M. tuberculosis. От друга страна, подобен възглед съвсем естествено би довел до въвеждане в клиничната практика на термини, неизползвани досега от българските пулмолози, като латентна туберкулозна инфекция, клинично неактивна туберкулоза, суспектна туберкулоза и др. Клиничното дефиниране на тези нови категории би обогатило, от трета страна, терапевтичните стандарти и би уеднаквило националните алгоритми за антитуберкулозна терапия и профилактика. 1. Литература American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention: Diagnostic standarts and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161; American Thoracic Society: Diagnosis standarts and classification of tuberculosis. Am Rev Resp Dis 1990; 142; American Thoracic Society: Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161; S221-S Maartens G, Wilkinson RJ. Tuberculosis. Lancet 2007; 370: