Респираторни инфекции бактериално колонизиране. Диагностика.Поведение. Проследяване Доц.д- р Й.Радков МУ- Варна

Препис

1 Респираторни инфекции бактериално колонизиране. Диагностика.Поведение. Проследяване Доц.д- р Й.Радков МУ- Варна

2 ХОББ инфекциозен фенотип? Симпозиум пролет 2013 Варна Изводи : Търсене на бронхиектазии при болни от ХОББ Микробиологично мониториране по време на екзацербация по време на стабилен стадий Дълготрайна терапия с макролиди? Инхалаторна АБТ?

3 по TF. Murphy S Sethi M.Niederman

4 Патологичен кръг на бронхиалната колонизация (Donaldson G.S ) Нисък ФЕО1 Колонизация? Чести и тежки екзацербации АБТ

5

6 Human Microbiome Project 2007 Lung HIV Microbiome Project 2009 N= 6 Изолатите са едни и същи от устна кухина и бял дроб Няма уникален белодробен microbiome AJRCCM 2011

7 Бял дроб бактериална флора V. Beastly Intern.J.COPD 2012/7/ J.R. Erb-Dawnward PLoS 2011/22/6 Sze M. A. AJRCCM 2012 при тежка ХОББ - Lactobacillus spp. P<0,0007

8 Human Microbiome Project 2007 Lung HIV Microbiome Project 2009 N= 82 HIV + безсимптомни, n= 77 HIV Tropheryma whipplei 11 (13,4% ) 1 (1,3% ) AJRCCM 2013 N= 64 Бактериална флора от устна кухина и от БАЛ + генен анализ 16SrRNA Enterobacteriaceae, Haemophilus, Ralstonia са много повече в белия дроб, а T. whippelei само там. Независим от орaлна аспирация път за колонизация. AJRCCM 2013

9 Дефиниция на хронична колонизация ( BTS 2010 ) При деца : Трикратно изолиране на бактерия най- малко през един месечен интервал в рамките на 6 месеца (1 година ) без данни за инфекция. Приет е праг от 10 2 CFU/ml в култура. При възрастни : а) Три изолата за период от 3 месеца. б) Два изолата за 1 година с междинен период най- малко 3 месеца.

10 ХОББ бронхиектазии Колко от болните със стабилна ХОББ имат бронхиектазии? - 57,6% MarŽnez Garcia M.A. Chest % Patel I.S. AJRCCM % O Brien C. Thorax % AugusŽ A. Respir.Res.2010 (ECLIPSE ) - 57,2% MarŽnez Garcia M.A. AJRCCM % (76% D група ) В. Костадинова 2013

11 КФ некф бронхиектазии Дефектен ген Дефектен протеин Тракция ; обтурация Абнормален йонен транспорт Хипервискозен секрет

12 Съмнение за бронхиектазии 26г. 61г.

13 Средна преживяемост при КФ 37 г. Брой деца и възрастни с КФ 49,1%

14 Търсене на КФ при болни с бронхиектазии ( BTS ) 1 При всички деца и възрастни < 40 години (D) 2 При възрастни над 40 години (D) а) липса на други ясни причини б) персистиращи изолати на S.aureus в) мъже с фертилни проблеми г) малабсорбция д) бронхиектазии в горен лоб Скрининг два потни теста + генетичен анализ

15 Етиология на бронхиектазиите в Royal Brompton Hospital (V.M.Smith, Clin.Pulm.Med ) причина Брой ( % ) Постинфексиозни 52 (32) Идиопатични 43 (26) PCD 17 (10) ABPA 13 (8) Имунен дефицит 11 (7) ХУХК ( IBD ) 5 (3) Синдром на Young 5 (3) Панбронхиолит 4 (2) Синдром на жълтите нокти 4 (2) NTM инфекции 4 (2) РА 3 (2) Аспирация 2 (1) КФ 2 (1 ) Общо 165

16 Бактериална колонизация N=158 неcfбр. 803 изолата за 5 г. В 83 (10,3%) 2 или повече бактерии Колонизация n(%) Ps.aeruginosa 42 26,6% H.influenzae 22 13,9% Enterobacteriaceae 14 8,9% S. pneumoniae 11 7,0% Aspergillus spp. 8 5,1% M. catarrhalis 6 3,8% S. aureus 3 1,9% MRSA 2 1,3% други 2 1,3% Без патоген 23 14,6% N=13 стабилна ХОББ Бронхиален лаваж с 30мл. Ср. ФЕО1 =54% Ср ФЕО1/ФВК =51% Бактерии в 12/13 проби 92% Streptococcus 12/13 92% Haemophilus 4/13 31% Prevotella 8/13 62% Veillonella 5/13 38% W. Sahabudeen Thorax 2011 G.G. Einarsson Thorax 2011

17 Инфекциозен фенотип на ХОББ (Martinez-Garcia MA Chest 2011/140/5/ ) N=92 ср. тежка и тежка стабилна ХОББ ; 57,6% имат бронхиектазии (HRCT ) Хр. Колонизация 10³CFU/мл Фактори асоцииращи с наличие на бронхиектазии ОR ФЕО1 50% 3,87.01 Бактер.изолати 3, хосп. 3, p ХОББ + бронхиектазии бактерии изолати ХРОНИЧНА КОЛОНИЗАЦИЯ ХОББ без бронхиектазии ИЗОЛА ТИ H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Ps. aeruginosa ХРОНИЧНА КОЛОНИЗАЦИЯ 4 АБТ 3,1.18 H. parainfluenzae Kl. pneumoniae

18 Бронхиектазии при пациенти с ХОББ- повлияване на смъртността преживяемост Финландия Болни с бронхиектазии г. Период % смъртност T.Keisdnen ERS 1997/10 Бронхиектазии Бронхиектазии + ХОББ години M.A. Mardnez- Garcia AJRCCM, 2013 /187 Испания N=201 ХОББ II - 99 III- 85 IV- 17 N= 115 (57% ) + бронхиектазии Проследени ср.= 48м. Извод : Бронхиектазиите повишават смъртността 2,5 пъти HR=4,07 p <0,001

19 Ефект на макролидите за превенция на бронхитни инфекции (Altenburg J. RespiraŽon 2011/81/67-74 )

20 Кога да лекуваме с макролиди болни с бронхиектазии (ERS/JAMA сесия ERC 2013 J.S. Elborn) Пациенти с > 2 екзацербации /год. (независимо от ФЕО1) Azithromycin - 3 седмично X 500mg. Изследване преди терапията за NTM,а след това ежегодно. Изследване на слуха. ЕКГ при пациенти със сърдечни болести и при > 60 годишни. Обсъждане на свободни от АБ интервали?

21 Макролиди при бронхиектазии

22 Макролиди за превенция на екзацербациите при неcf бронхиектазии Проучване EMBRACE Страна Нова Зеландия N=71 Azithromycin 3x500mg седмично N=70 placebo Брой екзацербации р<0,0001 Δ ФЕО1 NS Δ SGRQ NS Wong C. Lancet 2012/380/

23 Макролиди за превенция на екзацербациите при неcf бронхиектазии Проучване - BAT Страна Холандия N = 83 амбулаторни с 3 екзацербации/год. Azithromycin 250мг/дн. Редукция на абсолютния риск за поне една екзацербация с 33,5 % Странични ефекти : 40% при Аz. 5% при Pl. RR = 8,36 за диария и = 7,44 за коремна болка MR до 88 % (26% при Pl.) NNT=3 Ps. Aeruginosa колонизация NS промяна Дълготрайна терапия с макролиди само при 3 екзацербации/годишно J. Altenburg JAMA 2013

24 Макролиди за превенция на екзацербациите при неcf бронхиектазии Проучване BLESS Страна- Австралия N= 117 с 2 екзацербации/год Erithromycin 250 mg /дн. Среден брой екзацербации : 1,29 Er. 1,97 Pl. p =0,003 с 0,7 год. ( 43%) Редукция на екзацербациите с 1,45/ год. само в групата с 5 екз/г. MR стрептококи от устна кухина 27,7% Er. 0,04% Pl. Р <0.001 QT интервал NS промени D.J.Serisier JAMA 2013

25 Макролиди за превенция на екзацербациите при неcf бронхиектазии ( P.C.Valery,Lancet Resp.Med 2013) Страна : Австралия N= 87 деца 1-8 години, с некф бронхиектазии (поствъзпалителни); с поне 1 екзацербация годишно - N=43 Azithromycin 30mg/kg еднократно седмично - N=44 placebo Лечебен курс 12-24м средно 20,7 м. брой екзацербаци RR = 0,5 p< 0,0001 MR на стрептококи в устна кухина : ( 46% срещу 11% р=0,002 )

26 Макролидна употреба и макролидна резистентност (D.J. Seresier Lancet Resp.Med 2013 )

27 Макролидна употреба и макролидна резистентност Страна Белгия, RCT N= 204 доброволци N=74 Az. 500mg за 3 дни N=74 Cl. 2x500mg за 7 дни N= 73 Placebo S.pneumoniae фарингеална флора На 28 ден MRSP са с 17,4% повече в групата с Az. отколкото при Cl. Clarithromycin селектира erm B гени докато Аzithromycin не!! P<0,001 S. Malhotra Kumar Lancet 2007 Решение : Синтез на макролиди само с антиинфламаторен профил EM703 ; CSY0073

28 Инхалаторна АБТ при КФбронхиектазии Страна САЩ RCT N=258 TOBI N=262 Placebo B.W.Ramsey NEJM 1999 Количествена промяна в Ps.aeruginosa CFU/g седмици 0,3 P< 0,001 0,8

29 Инхалаторна АБТ при некфбронхиектазии Страна САЩ N=74 всички с изолат - Ps.aeruginosa > 4 Log10 CFU/ g N=37 ; 2x 300mg TSI N=37 ; placebo Лечебен курс 4 седмици S.Fiel ERC 2000

30 Инхалаторна АБТ при бронхиектазии (КФ)

31 Инхалаторна АБТ при бронхиектазии PulmoSphere частици в Podhaler устройство

32 Поведение при бронхиектазии (ERS/ESCMID- 2011) Периодична оценка за бактериална колонизация (В3) АБТ при екзацербация (В3) Микробиологично изследване преди старта на АБТ(В3) Оценка на риска за Ps. aeruginosa (В3) Промяна на АБТ според микробиологичния резултат (А3)

33 АБТ при бронхиектазии (ERS/ ESCMID- 2011) Без риск за Ps. aeruginosa - Amoxiclav - Levofloxacin - Moxifloxacin С риск за Ps. aeruginosa: p.o. Ciprofloxacin 2x750mg или Levofloxacin 750 mg/ 2 500mg i.v. Ce azidime 3x2,0g или Meronem 3x2,0g или Piperacillin/ tazobactam 4x4,5g Комбинация с аминогликозид или полипептид

34 Режим за ерадикация на Ps. aeruginosa при бронхиектазии ( BTS ) Стъпка 1 2 седмици Ciprofloxacin 2x750 mg. Стъпка 2 i.v. Антипсевдомонасен АБ за 2 седмици Стъпка 2 още 4 седмици Ciprofloxacin 2x750 mg. + ColisŽn 2x 2MU инх. за 3 мес. Стъпка 2 ColisŽn 2x 2MU инх. за 3 мес.

35 Насоки за поведение при бронхиектазии ERS/ESCMID Промяна на АБТ според микробиологичния резултат (А3) BTS 2010 Изследване на серумни нива на IgG, IgA, IgM (A) Инхалаторна ДНК- аза не се препоръчва при възрастни (А) Препоръчва се кинези терапия + постурален дренаж ( А)

36 Въпроси без категоричен отговор при некфбронхиектазии Ефективни ли са муколитиците? Стратегията за ерадикация на Ps. aeruginosa влияе ли на клиничното протичане? Дълготрайната терапията с макролиди повлиява ли дългосрочната прогноза? Дълготрайната инхалаторна АБТ повлиява ли хода на заболяването? Има ли ефекттивност (за бактериалната резистентност ) ротацията на АБ при дълготрайни режими?

37 БЛАГОДАРЯ!