5/2016, година XVIII СЪДЪРЖАНИЕ ТЕМА НА БРОЯ ПРАКТИЧЕСКА ПЕДИАТРИЯ е специализирано научно списание, предназначено за п

Препис

1

2

3 5/2016, година XVIII СЪДЪРЖАНИЕ ТЕМА НА БРОЯ ПРАКТИЧЕСКА ПЕДИАТРИЯ е специализирано научно списание, предназначено за педиатри и общопрактикуващи лекари. Безплатно издание на Салвис АД съвместно с БПА. Всички права запазени! ISSN Списанието се обработва в БД Българска медицинска литература. Главен редактор Проф. Владимир Пилософ Редакционна колегия Доц. Евгений Генев Проф. Иван Литвиненко Проф. Пенка Переновска Проф. Радка Тинчева Доц. Димитър Калайков Гост редактор Рада Маркова Отговорен редактор Весела Славчева Реклама Любомира Бандерова Фотограф корица Калина Серафимова Изпълнителен директор Наталия Кирилова Адрес на редакцията 1528 София ул. Д. Пешев 5 тел.: 02/ spisanie@prakticheska-pediatria.net Всички публикувани материали изразяват професионалното становище на авторите и не обвързват издателя на списанието. Редакцията не носи отговорност за съдържанието на публикуваните реклами и платените публикации. Бронхиална астма и дихателни алергии в детска възраст Гост редактор: Рада Маркова 2 Автори в броя 4 Използване на метода за измерване на издишан азотен окис (FeNO) в амбулаторната практика за диагноза и контрол на деца с бронхиална астма Р. Маркова, М. Янкова 6 Астма при деца в предучилищна възраст С. Милева 10 Респираторните вируси основен фактор за обостряне на бронхиалната астма при децата И. Цочева 14 Бронхиална астма и съпътстващи заболявания Т. Стоева 18 Алергичният ринит при децата лека болест ли е? П. Абаджиева 22 Бронхиална астма и качество на живот В. Опаранова, К. Памукова 24 ПОЛЕЗНО ЗА ПРАКТИКАТА ВАКСИНИ Безопасност на ваксината срещу човешки папиломен вирус (HPV) World Health Organization, Weekly epidemiological record, NO3, ГРИЖА ЗА КОЖАТА Приложение на локални кортикостероидни препарати в дерматологията Доц. Ж. Казанджиева 30 ХОМЕОПАТИЯ Най-често използваните хомеопатични медикаменти: Apis mellifica З. Угринова 32

4 ТЕМА НА БРОЯ БРОНХИАЛНА АСТМА И ДИХАТЕЛНИ АЛЕРГИИ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ Гост редактор: Рада Маркова Бронхиалната астма е най-честото хронично белодробно заболяване. В глобален мащаб засяга над 300 млн. души по света. Детската астма е многообразно заболяване, което е обект на педиатри, детски пулмолози и алерголози и не бива да се подценява като специфика и терапевтични особености. България разполага с широк набор от известните в момента медикаменти за лечение на детска астма, както и от добре обучени лекари и сестри. Диагностиката и лечението на заболяването би следвало да се изнесат максимално в амбулаторни условия с цел минимализиране на хоспитализацията и намаляване на риска от влошено качество на живот при децата с астма и техните семейства. Целта на настоящия брой е да даде съвременни познания за бронхиалната астма и дихателните алергии в детска възраст. Д-р Маркова, гост редактор на броя, събра авторски екип, който включва едни от най-известните детски пулмолози, педиатри и алерголози в София: Сирма Милева, Ирен Цочева, Милена Янкова, Татяна Стоева, Паола Абаджиева, Величка Опаранова, Кая Памукова. 2

5

6 ТЕМА НА БРОЯ Автори в броя: Д-р Рада Маркова педиатър, детски пулмолог Завършва медицина в МУ Варна, като на дипломирането си е отличена със Златен Хипократ на випуска. Дълги години е асистент и главен асистент в Клиниката по педиатрия на УМБАЛ Александровска. През 2012 г. създава Първа детска консултативна клиника, на която е идеен основател и управител. Специализира в САЩ, Австрия и Франция. Научните й интереси са в областта на амбулаторния подход на проследяване и лечение на детската астма, муковисцидозата, бронхо-пулмоналната дисплазия и други хронични белодробни заболявания, функционалната диагностика на дихателната система и неинвазивните методи в пулмологията. Д-р Сирма Милева педиатър, детски пулмолог Понастоящем е асистент в Кърмаческо отделение на Детска клиника на УМБАЛ Александровска. Защитава дисертационен труд в областта на бронхиалната астма в ранна детска възраст. Научните й интереси са в областта на бронхиалната астма, функционалната диагностика на дихателната система, белодробната ехография. Д-р Ирен Цочева педиатър, детски пулмолог Главен асистент и завеждащ на Отделението по остри респираторни заболявания в Детска клиника на УМБАЛ Александровска. Защитава дисертация в областта на генетиката на бронхиалната астма. Научните й интереси са в областта на астмата, пневмониите при деца, антибиотичната терапия, функционалната диагностика на дихателната система, белодробната ехография. Д-р Милена Янкова педиатър Специализира Детска пулмология и работи като лекар в Кърмаческо отделение в Детска клиника на УМБАЛ Александровска. Научните й интереси са в областта на кърмаческата бронхиална астма и муковисцидозата. Д-р Татяна Стоева педиатър, детски пулмолог Асистент в Детска клиника на УБ Лозенец и в Център по детски белодробни болести Южен парк. Работи в областта на неинвазивните методи на оценка на възпалението при астма, функционална диагностика в пулмологията, остри и хронични белодробни заболявания. Д-р Паола Абаджиева педиатър, клиничен алерголог Дълги години завежда Детско отделение на Втора градска болница София, където лекува общопедиатрични пациенти, както и такива с белодробни заболявания. Притежава ценен опит като детски алерголог с интереси в областта на дихателните алергии. От 2014 г. е част от екипа на Първа детска консултативна клиника. Д-р Величка Опаранова педиатър, детски пулмолог Дълги години работи в Детска клиника на Втора градска болница София, има богат опит в областта на кърмаческата патология, предимно респираторна. Научните й интереси са в областта на детската астма, туберкулозата, пневмониите и други остри и хронични заболявания в детска възраст. Понастоящем работи като педиатър-консултант в Детска гръдна хирургия към УМБАЛСМ Н. И. Пирогов. От 2014 г. е част от екипа на Първа детска консултативна клиника. Д-р Кая Памукова педиатър, детски пулмолог Дълги години трупа професионален опит в Интензивния сектор на Национална кардиологична болница, а понастоящем е педиатър-консултант в Детска коремна хирургия към УМБАЛСМ Н. И. Пирогов. Научните й интереси са в областта на интензивната терапия, бронхо-пулмоналната дисплазия, амбулаторните програми за астма. Част е от лекарския екип на Първа детска консултативна клиника от самото създаване на клиниката. 4

7 1 ПРЕДПАЗВА при всяко преобуване 2 УСПОКОЯВА още с първото нанасяне 3 ВЪЗСТАНОВЯВА трайно ден след ден РАЗДРАЗНЕНАТА БЕБЕШКА КОЖА Витаминен защитен крем НОВА ФОРМУЛА 0% АРОМАТИ КОНСЕРВАНТИ Ефективност и безопасност, доказани клинично при 120 бебета за 4 седмици FLASH ME! КОМПЛЕКС ОТ ПАТЕНТОВАНИ АКТИВНИ СЪСТАВКИ съхранява клетъчния ресурс на кожата успокоява и регулира възпалената кожа засилва и възстановява кожната бариера

8 ТЕМА НА БРОЯ ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕТОДА ЗА ИЗМЕРВАНЕ НА ИЗДИШАН АЗОТЕН ОКИС (FENO) В АМБУЛАТОРНАТА ПРАКТИКА ЗА ДИАГНОЗА И КОНТРОЛ НА ДЕЦА С БРОНХИАЛНА АСТМА Р. Маркова 1, М. Янкова 2 1 МЦ Първа детска консултативна клиника София 2 Детска клиника, УМБАЛ Александровска София Бронхиалната астма е най-честото хронично заболяване на дихателната система в детска възраст. През последните години заболеваемостта от астма в световен мащаб нараства почти двойно. Според данни на различни автори тя обхваща от 0 до 30%, средно 6-15%. За България по данни на проф. Милева и сътрудници е 5.53%. Дори и в наши дни бронхиалната астма представлява предизвикателство по отношение на патогенетичните механизми, фенотипната изява, методите на диагностика и контрол на заболяването. През 1991 г. физиологът Lars Gustafsson допуска, че след като азотният окис (NO) се образува в белите дробове, би трябвало да е възможно да се установи в издишания въздух. Съвместно с колеги той успява да докаже следи от NO в издишания въздух при експериментални животни и здрави хора. Две години по-късно Alving, Weitzberg и Lundberg доказват, че NO е повишен при пациенти с астма. Публикацията Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics (European Respiratory Journal, 1993) поставя нова ера в научните изследвания не само по отношение на азотния окис, но и за много други биологично ак- 6

9 тивни молекули. През последните 20 години се проучва важната роля на NO като маркер на еозинофилното възпаление при бронхиална астма. Въпреки противоречивите данни при част от клиничните проучвания в детска възраст, наличните до момента изследвания сочат важната роля на метода в комплексната диагноза и проследяване на ефекта от лечението на пациентите с бронхиална астма както в стационарни, така и в амбулаторни условия. Измерването на издишания азотен окис (Fractional exhaled NO - FeNO) може да се осъществи по няколко метода: хемилуминесцентен метод, електрохимичен и чрез лазерна спектроскопия. През 2005 г. излиза съвместно становище на ERS и ATS ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, по отношение на методите и стандартизацията при измерване на NO. То унифицира методиките на измерване, техническото осъществяване на метода и интерпретацията на стойностите на показателя. Стойностите на азотния окис може да се повлияят от редица външни фактори, свързани с техниката на вдишване, прийомите за задържане на въздуха, нивото на издишания въздушен поток, времето на издишване, оралното налягане, нивото на NO във външна среда и др. NO търпи промени и спрямо редица вътрешни фактори пол, ръст, възраст, телесна маса, алергична сенсибилизация, тютюнопушене (активно и пасивно), спирометрични техники, физическа активност, богата на нитрати храна и др. Нормалните стойности на NO в издишания въздух, основавайки се на хемилуминесцентния метод при поток от 50 ml/s, са стандартизирани. За здрави възрастни хора те са между 10 и 20 ppb, а за деца 5-15 ppb. Стойностите са зависими от възрастта и нарастват с годините. За деца те са под 20 ppb. Издишаният въздух при астматици съдържа от 2 до 4 пъти по-високи нива FeNO от нормата. В 88% от случаите Smith et al. установяват чувствителност на метода за диагноза на астма при кортикостероид-нетретирани пациенти. Документирани са завишаване на стойностите на NO при астма още преди изявата на клинични симптоми, както и благоприятното понижаване на нивата при прилагане на орални кортикостероиди (КС), инхалаторни КС (ИКС) и левкотриенови антагонисти. FeNO дава индиректна информация за стероидната ефективност и за възпалението на дихателните пътища. Високите изходни нива на NO предполагат КС-чувствителност. Чрез мониториране на динамиката на стойностите на NO може да се титрира дозата на ИКС. Smith et al. използват FeNO стойности за намаляване на дозата на ИКС до т. нар. оптимална доза доза за постигане на NO>15 ppb при възрастни пациенти, но под която се губи контрол над заболяването. Промени във FeNO се наблюдават и при други респираторни заболявания при вирусни инфекции на горните и долни дихателни пътища FeNO се покачва, а при кистична фиброза и цилиарна дискинезия намалява. Материал и методи За периода октомври 2010 г. декември 2012 г. са изследвани 143 деца с бронхиална астма, хоспитализирани в Клиниката по педиатрия на УМБАЛ Александровска поради екзацербация на основното заболяване, и две контролни групи деца 12 здрави контроли и 16 болни контроли (деца с муковисцидоза). Децата са проследени в тримесечен интервал в състояние на клинико-функционална ремисия на заболяването. Методиката за измерване на FeNO е чрез едноетапно on-line измерване, т. нар. single breath on-line measurement. Резултати При изследваните общо 171 деца се установяват средни стойности на FeNO от ppb (parts per billion), като при групата деца с астма те са ppb. Стойностите на издишания азотен окис за болните с бронхиална астма са статистически значимо по-високи в сравнение с тези при здравите и болните контролни групи. Подобна разлика не се открива при сравняването на двете контролни групи: при здравите контроли средната стойност е 8.33 ppb, а при болните с кистична фиброза 6.75 ppb. По отношение на FeNO не се установяват статистически значими различия между двете контролни групи здрави контроли и болни с муковисцидоза (фиг.1). Фиг. 1. Графично разпределение на средните стойности на FeNO за болни с астма, контролна група с муковисцидоза, контролна група здрави и обща извадка. При анализ на данните за астматиците и тяхното проследяване в тримесечен интервал се установява статистически значимо намаляване на средните стойности на азотния окис. При 143 деца с астма от първоначални средни стойности на азотен окис от ppb се регистрира понижение до ppb, което е статистически значимо намаляване на тествания параметър (фиг. 2). Фиг. 2. Значимо понижение на средните нива на FeNO за 3-месечен период на проследяване на деца с астма. 7

10 ТЕМА НА БРОЯ Клинични алгоритми За практически цели може да се използва клиничен алгоритъм, който има различна интерпретация според предходното терапевтично състояние на пациента (лекуван с КС или нелекуван) и наличието или липсата на клинична симптоматика. Алгоритъм за интерпретация на FeNO при симптоматични пациенти, нетретирани с КС Ниски Нормални Средно високи Високи Еозинофилно Малко вероятно Малко вероятно Налично, Значимо възпаление но в умерена степен (сигнификантно) FeNO (ppb) Деца <12 год. <5 ppb 5-20 ppb ppb >35 ppb Да се мисли за: Първична цилиарна Свиркащ бронхит, ГЕР, Интерпретация, При комбинация дискинезия, неутрофилна астма, базирана с обективизирана муковисцидоза, БПД дисфункция на гласните на клиничната реверзибилна връзки, имунни дефицити, симптоматика бронхиална нарушения на горни дихателни пътища обструкция астмата е много вероятна, добър ефект от КС Алгоритъм за интерпретация на FeNO при пациенти, третирани с противовъзпалителни медикаменти Ниски Нормални Средно високи Високи Еозинофилно Малко вероятно Малко вероятно Налично, Значимо възпаление но в умерена степен (сигнификантно) FeNO (ppb) Деца <12 год. <5 ppb 5-20 ppb ppb >35 ppb (или нарастване с повече от 60% от предходното измерване). Да се мисли за: BPD, CF, хронично При симптоматични пациенти се При симптоматични При симптоматични белодробно налага преоценка на диагнозата: пациенти: пациенти: заболяване ГЕР, свиркащ бронхит, наруше- неадекватно ИКС лече- технически присния на ГДП, неутрофилна астма, ние (комплайънс или пособления, оптиимунни дефицити, дисфункция инхалаторна техника). мизиране на дозата, на гласните връзки. При асимптомни комбинирана При асимптомни пациенти се пациенти: терапия. изисква търсене на добър комп- без промяна в дозата При асимптомни лайънс с лечението, намаляване на ИКС при стабилен пациенти: на дозата на ИКС или спиране на пациент. лечението. без промяна в дозата на ИКС при стабилен пациент. Заключение От посочените резултати от изследването могат да се направят няколко извода. Първо, астмата е клинична диагноза и няма еднозначен тест за диагностициране и оценка. Второ, интерпретацията на FeNO би следвало да бъде в съчетание с данните от клиничния преглед, образните, лабораторните и инструменталните изследвания. Трето, стойностите на FeNO са сигнификантно по-високи при деца с астма, като се наблюдава зависи- мост от клиничната фаза на заболяването. И не на последно място методът за изследване на FeNO е с голям бъдещ потенциал, но все още има много неизвестни по отношение на изразената вариабилност на стойностите и ролята му при диференциране на фенотиповете на бронхиална астма в детска възраст. Библиографията е на разположение в редакцията. 8

11

12 ТЕМА НА БРОЯ АСТМА ПРИ ДЕЦА В ПРЕДУЧИЛИЩНА ВЪЗРАСТ С. Милева Детска клиника, УМБАЛ Александровска София В еволюционен план диагностиката на детската астмата е преминала през няколко етапа. Първата фаза е била на отричане и с поставяне на долна граница за диагноза астма между 7 и 10 години. През втория етап (началото на 80-те години на миналия век) астмата при деца е била диагноза на изключването и се е поставяла след отхвърляне на всички други диференциално диагностични възможности. С нарастване на честотата на заболяването в световен мащаб диагностицирането на астмата навлиза в третата еволюционна фаза, според която астмата е диагноза, която се доказва. За съжаление, това не важи за малката възрастова група под 5 години. Все още липсва надежден, специфичен и селективен тест, позволяващ диагностицирането на астмата в ранната детска възраст. Същевременно в 50% от случаите първите астматични изяви настъпват във възрастта до 3 години, а в 80% до 5 години. Поставянето на дефинитивна диагноза и свързаната с нея прогноза при деца с рецидивиращо свиркащо дишане под 5-годишна възраст е неизяснен до момента въпрос, решаването на който е предизвикателство за педиатрите. Допълнително затрудняващи обстоятелства през този период са високата честота на бронхообструктивни прояви с различна етиопатогенеза, породени от диспропорционалния фетален растеж на белите дробове, физиологичната ваготония, която персиситира през първите няколко години от живота, и повишеният нервно-мускулен тонус на бронхите. Астмата е хетерогенно заболяване, съвкупност от различни астматични фенотипове. Изявата на астматичния фенотип е следствие от действието на генетичната предиспозиция и факторите на околната среда. Резултатът от тяхното взаимодействие определя дали ще се развие астма и на кой етап тя ще се манифестира. Рискови фактори за астма в детска възраст Мъжкият пол се асоциира с по-чести бронхообструктивни епизоди и изява на астма в ранна детска възраст. Рискът от астма при момчетата остава по-висок до 10-годишна възраст, към 15-годишна възраст се изравнява с този при момичетата, а след 15 год. е по-висок при момичетата. Ранното начало на бронхообструктивните прояви е индикатор за повишен риск от повторни, но транзиторни епизоди на бронхиална обструкция, докато децата с по-късно начало на клиничните прояви са потенциални астматици. Следователно отчитането на възрастта при първи пристъп не е достатъчен показател за разграничаване на аст матиците от тези с транзиторно свиркане. Наследствената обремененост за астма участва като основен фактор във всички скали за оценка на риска от астма. Фамилната обремененост за астма и атопия по майчина линия се асоциира с двойно по-висок риск за астма. Собственият атопичен терен, по-специално наличието на атопичен дерматит в кърмаческа възраст, е вторият основен рисков фактор за астма. Доказано е, че експозицията на тютюнев дим още вътреутробно оказва влияние върху растежа и развитието на белите дробове и дихателните пътища, а малкият диаметър на бронхите е рисков фактор за бронхообструктивни прояви. Децата на майки, пушили по време на бременността, са с четири пъти по-висок риск от свиркащо дишане, спрямо родените от непушачки, но това е фактор с влияние само през първите 5 години от живота. Сезонът на раждане също е от значение при деца, родени между юли и декември, се установява повишен риск от астма, докато при родените през периода януари март рискът е по-нисък. По време на бременността майчиният имунен отговор е от тип Th2. Все още няма яснота дали персистирането на този Th2 имунен отговор при някои от кърмачетата води до развитие на хиперреактивност към алергени от околната среда и предиспозиция към астма. Приема се, че през първите няколко месеца от живота имунната система е силно възприемчива за развитието на Th2 тип имунен отговор към инхалаторни алергени, като определящо е времето на алергенната експозиция. Протективни фактори за изява на астма Естественото хранене е с доказан протективен ефект спрямо рецидивиращите бронхообструктивни прояви в детска възраст. Това се дължи на придобития чрез кърмата през първата година от живота имунитет към инфекциозни заболявания, който предпазва от вирусни инфекции и свързаното с тях свиркащо дишане. Захранването преди 4-тия месец повишава рискa от свиркащо дишане, но продължителността на 10

13 естественото хранене няма отношение към диагнозата астма Витамин D е модулатор на вродения и придобития имунен отговор и играе ключова роля в Тh1-Тh2 баланса. Активната форма 1.25 ОН витамин D е паракринен фактор, който модулира феталното белодробно развитие, диференциацията и пролиферацията на гладкомускулните клетки в долните дихателните пътища поради което се препоръчва субституция с витамин D по време на бременността. Приемането на 500 IU витамин D дневно през периода септември юли намалява честотата на астматичните пристъпи, провокирани от инфекциозни агенти. Клиничен алгоритъм С цел определяне на рискa oт развитие на астма е разработен клиничен алгоритъм (Asthma Predictive Index, Castro Rodriguez, 2000), използващ прости, клинично базирани параметри: 3 епизода на свиркащо дишане годишно през последните 3 години + един от големите или два от малките критерии Големи критерии 1. Родител с астма 2. Атопичен дерматит Малки критерии 1. Алергичен ринит 2. Свиркащо дишане без данни за инфекция 3. Периферна еозинофилия 4% Децата с положителен API са с 2.6 до 5.5 пъти по-висок риск от развитие на астма между 6- и 13-годишна възраст, същевременно над 95% от тези с отрицателен API нямат астма. През 2004 г. е направената модификация от Guilbert (modified Asthma Predictive Index mapi). Според нея епизодите на свиркащо дишане трябва да са 4 през първите 3 години от живота, към големите критерии е добавен трети алергия към инхалаторни алергени, а при малките критерии алергичният ринит е заменен с алергия към мляко, яйца и ядки. Положителния mapi на 3 год. е със % специфичност за астма между 6- и 8-годишна възраст, но само 19% сензитивност. 34% от децата са с поне един епизод на свиркащо дишане до третата си година. Приблизително 60% от тях са асимптомни на 6-годишна възраст, когато честотата на бронхообструктивният синдром е около 29%, от които 12% са с поставена диагноза астма на 7 години. Фенотипни изяви на астма в детска възраст Данните от епидемиологичните проучвания сочат наличие на няколко фенотипни изяви на астма в детската възраст, отразяващи хетерогенна група от състояния, характеризиращи се с рецидивиращи епизоди на обструкция на долните дихателните пътища. Първото класифициране на отделните астматични фенотипове е въведено през 1995 г. от Martinez (Tucson Children s Respiratory Study, 134), който ретроспективно описва 3 фенотипа на свиркащо дишане (фиг. 1). Фиг. 1. Фенотипни варианти на астма според Martinez, F. D. (137). Asthma and wheezing in the first six years of life, NEJM 1995 Транзиторни ранни свиркачи. Клиничните прояви са ограничени до първите три години от раждането. Децата от тази група са без фамилна анамнеза за астма и собствен атопичен терен (отрицателни КАП и общи IgE в норма), с първоначално ниски функционални белодробни показатели, които достигат до норма в рамките на няколко години, т. нар. израстване. Тези деца, проследени на 11-годишна възраст, са с отрицателен метахолинов тест. Приема се, че механични фактори като намалена резистентност или повишен комплайънс, а не повишената реактивност играят основна роля в патогенезата на транзиторното свиркане. Рискови фактори за транзиторно свиркане са недоносеността, честите респираторни инфекции при деца от многочленни семейства и такива, посещаващи детски заведения, както и експозицията на тютюнев дим анте- и постнатално. Неатопична, вирус-индуцирана астма. Характерна за деца, които продължават да имат свиркащо дишане след 3-тата си година. Рецидивиращите бронхообструктивни прояви се разглеждат като следствие на повишена реактивност на дихателните пътища след прекарана RSV инфекция в първите години от живота. Неатопичното свиркане след третата година и в ранна училищна възраст е асоциирано с вариабилност във ВЕД и негативен метахолинов тест. IgE-асоциирано свиркане/атопична астма. Наблюдава се свиркащо дишане, персистиращо извън кърмаческа и ранна детска възраст, при деца с фамилна анамнеза за астма или други алергични заболявания. Налице са повишена метахолинова реактивност, ВЕД вариабилност и маркери за атопия. Тези деца, с нормална белодробна функция при раждането си, са с бързо и необратимо влошаване на белодробните показателите най-изразено през първите пет години от живота, с прогресиращ ход до 18-годишна възраст. През 2008 г. експертна комисия от Европейската алергологична асоциация (EAACI) и Американската асоциация по алергология и астма (AAAAI) PRACTALL, публикува препоръки за детската астма, в които бе добавен нов фенотип тежко интермитентно свиркане при деца с атопичен терен, но епизодични прояви, без симптоматика между тях. Поради трудното разпознаването на описаните фенотипове, които изис- 11

14 ТЕМА НА БРОЯ кват оценяване на продължителността на симптоматиката във времето, с цел подпомагане и облекчаване на клиницистите Европейското респираторно дружество (ERS) предложи нов подход, който акцентира върху честотата, продължителността на симптомите и провокиращия фактор. Въз основа на тези показатели се класифицират две групи: Епизодично (вирус-индуцирано) свиркане ЕVW (episodic (viral) wheeze). Дискретно свиркащо дишане в хода на вирусна инфекция, без симптоматика между епизодите до 6 год., което може да продължи като епизодични пристъпи в училищна възраст или да премине в MTW. Многофакторно обусловено свиркане MTW (multiple-trigger wheeze). Екзацербации, провокирани от алергени, физическо усилие, мъгла и др., с прояви между епизодите. Наскоро тази класификация бе преразгледана и определена като прекалено опростена и неприложима в клиничната практика, защото тежестта на симптомите и отговорът към различни провокиращи фактори могат да се променят във времето, което води до припокриване на двата фенотипа. В проучванията от последните години отново се връщат класическите астматични фенотипове. ALSPC (Avon Longitudinal Study of Parents and Children) предлагат пет фенотипа, добавяйки два нови към трите първоначални ( транзиторно ранно свиркане, свиркане с късно начало, персистиращо свиркане ) продължително ранно свиркане, което се разглежда като тежка изява на първия фенотип, и междинно свиркане с начало около 18-месечна възраст и силна асоциация с астма, атопичен терен и повишена бронхиална реактивност в по-късна възраст. Голямата хетерогенност на астматичните фенотипове и тяхното припокриване във времето е причина и за неяснотите относно терапевтичния подход при деца с епизодична и рецидивираща респираторна симптоматика. За пръв път през 2009 г. Henderson. Associations of wheezing phenotypes in the first 6 years of life with atopy, lung function and airway responsiveness in mid-childhood. Thorax 2008 в Global Initiative for Asthma (GINA) бе поместен отделен раздел за поведение при деца под 5-годишна възраст. В последната ревизия от 2015 г. се подчертава, че децата под 5 години имат клинични изяви на астма, но е трудно да се докажат поради невъзможността да се обективизира обратимостта на бронхиалната обструкция. Предишните класификации на астматични фенотипове са изместени от нов подход, основан на вероятността. Според препоръките на GINA честотата, тежестта и продължителността на симптомите, наред с клиничните прояви и фамилната анамнеза за атопия са ключовите характеристики, които трябва да ръководят клинициста при вземането на диагностични и терапевтични решения. Деца с прояви на свиркащо дишане над 10 дни в хода на вирусна инфекция, с тежки или чести епизоди, с атопичен терен или фамилност за астма, е по-вероятно да бъдат диагностицирани като астматици или да отговорят на контролиращо лечение, спрямо тези с 2-3 пристъпа годишно. Профилактика и лечение Първа линия медикаменти за профилактика в тази възраст са инхалаторните кортикостероиди (ИКС), които доказано водят до намаляване на честотата на пристъпите, независимо от астматичния фенотип и атопичния статус. При всички деца с рецидивиращи епизоди на бронхиална обструкция се препоръчва стартиране на 3-месечен курс с ИКС, а след оценка на ефекта се определя и продължителността на контролиращото лечение. Предпочитан метод на лечение в тази възрастова група е ежедневното приложение на ниска доза ИКС. Прилага се и нов подход използване на високи дози ИКС (интермитентно) само по време на пристъп и в комбинация с бронходилататор. Този алтернативен вариант се основава на факта, че докато противовъзпалителният ефект на ИКС е резултат от влияние върху генната експресия и последваща клетъчна активация, то негеномното бързо действие е на базата на вазоконстрикция и намаляване на кръвотока в дихателните пътища. Основният постулат на GINA за детската възраст е, че диагнозата астма и необходимостта от контролиращо лечение трябва да се ревизират регулярно. Това е основа за индивидуализиране на терапевтичния подход. В заключение ще цитираме американския педиатър Robert Strunk, според когото Поставянето на диагноза астма при деца под тригодишна възраст с рецидивираща респираторна симптоматика е проява на изкуство в медицината. Трябва да приемем това предизвикателство. Библиографията е на разположение в редакцията. 12

15 Номер 1* в Австрия Растителен продукт ЗА КАШЛИЦА Дозировка Деца от 2 до 4 год. След консултация с лекар може да се приемат 7,5 ml на всеки 3 до 4 часа (4 до 6 пъти дневно) - максимална дневна доза до 45 ml Деца от 4 до 12 год. 7,5 ml на всеки 3 до 4 часа (4 до 6 пъти дневно) - максимална дневна доза до 45 ml Юноши над 12 год. и възрастни 15 ml на всеки 3 до 4 часа (4 до 6 пъти дневно) - максимална дневна доза до 90 ml без алкохол без захар, с ксилитол за деца над 2 год. АТАКУВА ВЪЗПАЛЕНИЕТО В ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА ИЗТЛАСКВА ЗАДЪРЖАНИЯ БРОНХИАЛЕН СЕКРЕТ УЛЕСНЯВА ДИШАНЕТО * По данни от IMS, 03/2015 off-take, Category 01A cough products, Австрия (volume/value) Бронхостоп Сине е лекарствен продукт без рецепта за деца над 2 години и възрастни. Съдържа Градинска мащерка и Лечебна ружа. Преди употреба прочетете листовката. А212/

16 ТЕМА НА БРОЯ РЕСПИРАТОРНИТЕ ВИРУСИ ОСНОВЕН ФАКТОР ЗА ОБОСТРЯНЕ НА БРОНХИАЛНАТА АСТМА ПРИ ДЕЦАТА И. Цочева УМБАЛ Александровска, Клиника по педиатрия, МУ София Честотата на епизодите на бронхиална обструкция показва повторим годишен модел, който е в тясна връзка с училищния календар. При децата пикът от случаи, нуждаещи се от спешно лечение, е в началото на есента, скоро след започване на учебната година. Такава корелация е съобщавана за много страни както от северното, така и от южното полукълбо. Независимо дали училището започва в края на август, или началото на октомври, пикът от хоспитализации за астма е дни след това. След 1-2 дни следват малките деца, а след около седмица се включват и възрастните. Изводът, който може да се изведе, е, че учениците играят роля на вектор за факторите, предизвикващи епидемиите от бронхиална астма. Връщайки се отново в класните стаи, децата попадат под въздействието на нови респираторни тригери като алергени и вируси и то по време на период на нестабилни климатични условия. В проучване, публикувано през февруари тази година, авторите създават компютърен модел за предвиждане на възможните причини за екзацербация на астмата сред хоспитализирани пациенти за 7-годишен период. При децата най-силният предсказващ фактор е вирусното насищане през отделните дни, като нивото на предаване намалява с 45% по време на ваканция. Респираторни вируси Изследване на назофарингеалните секрети чрез високочувствителни и специфични молекулярогенетични методи като полимеразоверижна реакция (PCR) показва, че при 92.2% от децата с екзацербация на бронхиална астма се установяват респираторни вируси. Най-често се изолират човешки риновирус (HRV), респираторно синцитиален вирус (RSV), аденовирус, грипен и парагрипен вирус, както и наскоро открития човешки метапневмо вирус. HRV е най-честият причинител в 2/3 от случаите. Тези данни поставят HRV в центъра на проучванията за астма. Риновирусите са познати като най-честите причинители на т. нар. настинка при деца без подлежащо белодробно заболяване. При пациентите с лошо контролирана астма риновирусната инфекция води до по-тежки екзацербации, с по-лош отговор към лечението. Широкият спектър от заболявания, причинявани от HRV от асимптомни до налагащи интензивно лечение, предполага наличието на индивидуални модифициращи фактори. Многобройни съвременни изследвания се опитват да установят взаимодействията между инфекциозния агент (семето) и 14

17

18 ТЕМА НА БРОЯ индивида (почвата), които са част от тази ген-околна среда. Риновирусите са малки RNA вируси от семейство Picornaviridae. Групата им се състои от над 100 серотипа, разделени в 3 групи (А, В и С). Съвременни изследвания свързват HRV тип C с по-тежки астматични пристъпи. Данните показват увеличена честота на HRV тип C инфекции точно през есента, когато нарастват и хоспитализациите за бронхиална астма. Риновирусите, подобно на други вируси, са изработили механизми, чрез които потискат антивирусния клетъчен отговор. Сезонната циркулация на над 20 серотипа HRV прави установяването на най-вирулентните серотипове много трудно. Имунологични фактори Бързото очистване при вирусни инфекции се потенцира от секрецията на интерферон (IFN). Този факт е в основа на хипотезата, че дефицитът в синтеза на IFN води до по-тежки инфекции на долните дихателни пътища. Установено е, че намалената продукция на IFN-γ от полиморфонуклеарни клетки през първата година от живота е рисков фактор за рецидивиращи епизоди на свиркащо дишане. Също така бронхиалните епителни клетки на пациенти с астма синтезират по-малко IFN-β в отговор на риновирусна инфекция, което води до увеличена репликация на вирусите. Генетични фактори Генетичните варианти, асоциирани с бронхоспазъм в резултат на риновирусна инфекция, са по-слабо проучени в сравнение с RSV, но такава корелация е намерена с полиморфизми в 17q21- локуса. Алергенна сенсибилизация и вирусна екзацербация на астмата Освен сезонната вирусна циркулация и други фактори, асоциирани с обострянето на бронхиалната астма (например аероалергени и замърсители на въздуха), показват циркадни промени. Възможно е именно комбинацията от няколко фактора да води до есенните епидемии от бронхиална обструкция. Няколко проучвания установяват по-тежко протичане и по-висок риск от хоспитализация в резултат на вирусни инфекции при сенсибилизираните към аероалергени деца. Едновременното въздействие на тези два фактора води до почти 20-кратно нарастване на риска от болнично лечение. Този ефект може да се дължи на повишена ранимост на бронхиалните епителни клетки в резултат на персистиращото алергично възпаление. Атмосферно замърсяване и вирусна екзацербация на астмата Ефектът на атмосферното замърсяване за екзацербациите на астмата често се неглижира, особено при установяване на вируси или аероалергени. Проучвания показват, че повишените нива на азотен диоксид се асоциират с по-тежки вирус-индуцирани пристъпи на астма, което показва синергизъм в действието на тези два проинфламаторни стимула. Най-убедителното доказателство за негативния ефект от пасивното тютюнопушене идва от Шотландия след като там пушенето на обществени места се забранява, хоспитализациите за астма намаляват с 18.2%. Контролиращо лечение и вирус-индуцирани екзацербации Данни сочат, че през летните месеци количеството на закупените инхалаторни кортикостероиди (ИКС) и бързодействащи β2 агонисти съществено намалява, а след започване на учебната година рязко се увеличава. Болшинството от децата с астма са без екзацербации през лятото, което води до съществено намаление на дозите, а в някои случаи и до пълно спиране на контролиращото лечение. Изводи за практиката Поради преобладаване на вирусите сред инфекциозните агенти, предизвикващи екзацербация на бронхиалната астма при децата, изписването на антибиотици в тези случаи е неоправдано. Проучвания показват, че рентгенографията на бял дроб в тези случаи е ненужна. Поради промените в белите дробове, които съпътстват екзацербациите и се дължат на хипоксемията (като хиперинфлация, екстравазация на течности и ателектаза), често рентгенографиите се интерпретират погрешно като пневмония. Това, от своя страна, също води до ненужно антибиотично лечение. Поради предимно въздушно-капковия път на разпространение на вирусните частици, класическите предпазни мерки (често миене на ръцете, избягване на контакт с болни, носене на лицеви маски) са най-ефикасни. Пасивното тютюнопушене е с доказан негативен ефект върху белодробната функция при децата с астма. Здравословната балансирана диета, умереното физическо натоварване и достатъчният сън пък намаляват честотата на вирусните инфекции при децата с астма. Друга профилактична мярка е избягването на психичния стрес, който често съпътства първите учебни дни. В момента няма ефективен медикамент срещу най-честите вируси, които причиняват екзацербации на астмата при деца риновирусите. В период на проучване са няколко препарата. Идеалният вариант за профилактика би бил създаването на специална противовирусна ваксина. Въпреки че от доста време специалистите работят по тази идея, до момента няма одобрена за производство такава ваксина. Ключовата роля на респираторните вируси за екзацербациите на бронхиалната астма вече е неоспорим и доказан факт. Основното значение на осъзнаването на тази зависимост е подобряването на стратегиите, които да запазят децата с астма здрави. Поддържането на добър контакт с проследяващия лекар и адаптирането на дозата на контролиращите медикаменти към очаквания сезон на екзацербации са от съществено значение за намаляване на тежестта и дори избягване на вирус-индуцираните бронхиални обструкции. Библиографията е на разположение в редакцията. 16

19

20 ТЕМА НА БРОЯ БРОНХИАЛНА АСТМА И СЪПЪТСТВАЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Т. Стоева УБ Лозенец, Център по детски белодробни болести Южен парк София Бронхиалната астма (БА) е социално значимо заболяване. Tя е най-разпространеното хронично респираторно страдание в детска възраст, като честотата й непрекъснато нараства. Съвременното лечение на БА цели постигане и поддържане на контрол над болестния процес чрез използване на противовъзпалителни медикаменти. В последните години бе установено, че детската астма нерядко се съпътства от други патологични състояния и заболявания, които оказват модулиращ ефект спрямо тежестта на заболяването и неговия контрол. Коморбидните състояния при деца с БА не са така добре проучени, както при възрастните. По-важните от тях са посочени на фиг. 1. Астма и алергичен ринит (АР) Честота на АР нараства значително сред детската популация, като в последните десетилетия е между 0.8 и 39.7%. В сравнение с общата популация честотата на АР при деца с БА е значително по-висока от 60 до 80%. Причините за това са сходните анатомични, физиологични и имунологични механизми на двете заболявания, както и наличието на атопия. При децата с един атопичен компонент (астма, АР, екзема) се наблюдава 3 пъти по-висок риск от възникване на второ атопично заболяване. През последните години бяха разработени хипотезата единен дихателен път и концепцията, че и БА, и АР са манифестации на един и същи възпалителен процес. АР не само съпътства БА, но и повишава риска от възникване на БА. Фиг. 1. Бронхиална астма и коморбидни състояния Фактът, че в голям процент от случаите на неатопична астма се установява и съпътстващ ринит, означава, че единствено атопията не може напълно да обясни връзката между двете заболявания и че са налице допълнителни и по-сложни механизми. При децата с БА нерядко АР остава неразпознат и нелекуван. Наличието на съпътстващ АР е една от най-честите причини за незадоволителен контрол на БА и по-тежкото й протичане, а в болшинството от случаите ерадикацията на симптомите на АР доказано подобрява нивото на астма-контрола. Астма и гастроезофагеален рефлукс (ГЕР) При децата с БА се наблюдава значително по-висок риск от ГЕР, а при децата с ГЕР астмата много по-често 18

21 е съпътстващо заболяване в сравнение с тези без ГЕР. Симптоми на ГЕР се наблюдават при 50-80% от децата с астма, а случаите с абнормна ph-метрия варират в широк диапазон между 12 и 85%. ГЕР води до по-тежко протичане на заболяването, като повишава бронхиалната хиперреактивност (БХР) посредством вагус-индуцирана бронхоконстрикция в хода на характерните за заболяването микроаспирации. От друга страна, бронхообструктивните епизоди по време на астма екзацербации и медикаментите, използвани за лечение на БА, предразполагат за развитието на ГЕР. На практика става дума за порочен кръг, в който астмата може да доведе до ГЕР, а ГЕР да отключи и утежни протичането на заболяването. Съвременните терапевтични препоръки в случай на астма-съпътстващ ГЕР е внимателно и индивидуално оптимизиране на контролиращите медикаменти и допълнително антирефлуксно лечение. Астма и затлъстяване През последните десетилетия затлъстяването сред децата се превърна в сериозен здравен проблем, а многобройни изследвания сочат, че при адипозните деца се наблюдава повишена честота на БА. Интересна е връзката между индекса на телесна маса (БМИ) и наличието на астма и астмаподобни симптоми. Високите стойности на БМИ между 1- и 2-годишна възраст се асоциират със значително по-висока честота на астма симптоми на 3 години, а тези между 3- и 5-годишна възраст с персистиране на симптомите след 6-тата година. Ефектът е по-силно изразен сред женския пол при момичетата с наднормено тегло или затлъстяване между 6 и 11 години се наблюдава 7 пъти по-висок риск от астма. Лептинът (пептиден хормон, отделян от мастните клетки и участващ в регулацията на апетита и метаболизма) е в повишени количества в кръвта на индивидите с наднормена телесна маса. При деца с астма и наднормено тегло неговите стойности са два пъти по-високи, отколкото при деца само със свръхтегло. Астмата при деца със затлъстяване протича значително по-тежко. Касае се за отделен фенотип на заболяването, характеризиращ се с лош контрол, бърза увреда на белодробната функция, нееозинофилно белодробно възпаление и субоптимален отговор спрямо медикаментозното лечение, в частност с инхалаторни кортикостероиди (ИКС). Отново става дума за порочен кръг, в който 19

22 ТЕМА НА БРОЯ астмата и затлъстяването взаимно си влияят. Наскоро проведени проучвания при деца с наднормено тегло и БА доказват, че намаляването на телесното тегло дори само с 2 кг значително подобрява честотата на симптомите, белодробната функция и контрола на заболяването. Макар че данните при деца относно връзката между двете заболявания са значително по-малко в сравнение с тези при възрастни, понижаването на телесната маса следва да се стимулира при всяко дете с наднормено тегло. Астма и обструктивна сънна апнея Обструктивната сънна апнея (ОСА) е състояние, което често се наблюдава в хода на затлъстяване. Напоследък са налице нарастващ брой доказателства, че ОСА може да предизвика повишена БХР и че е чест спътник на децата с БА и затлъстяване. Механизмите, по които ОСА повлиява БА и БХР, са няколко. Тя предизвиква оксидативен стрес и възпалителни промени от неутрофилен тип както в горните, така и в долните ДП. При затлъстели пациенти с ОСА и астма се наблюдава повишена серумна концентрация на интерлевкин 6 (ИЛ6) проинфламаторен цитокин,- отделян от Т-лимфоцити и макрофаги. Същият води до покачване на острофазовите протеини (какъвто е С-реактивния протеин), т. е. до индуциране не само на локален, но и на системен възпалителен процес. ОСА стимулира серумната концентрация на тумор некротизиращ фактор алфа цитокин, участващ в системните възпалителни реакции, който е и един от ключовите медиатори в патогенезата на БА. ОСА нерядко предизвиква и прояви на ГЕР. Лечението на това заболяване, подобно на останалите коморбидни заболявания при деца с БА, намалява броя на екзацербациите, нуждата от бронходилататори и подобрява качеството на живот. Астма и дисфункция на гласните връзки (ДГВ) ДГВ, известна още като псевдоастма, е функционално заболяване на гласните връзки, характеризиращо се с неправилна аддукция на връзките по време на инспириум. Съществуват две форми на заболяването. Първата възниква спонтанно при различни обстоятелства и се придружава от инспираторен стридор (често описван като свирене ) и диспнея, имитиращи астма. Втората се наблюдава само при физическо усилие. Флексибилната бронхоскопия е златен стандарт за поставяне на диагнозата. При всички деца с тежка и неконтролирана астма се препоръчва търсене на ДГВ като коморбидно състояние. Астма и психологични проблеми По статистически данни в Европа детската депресия засяга от 0.14% до 2.5% от децата и 0.45 до 8.3% от юношите. Проучване, проведено през 2007 г., изследва психологичните проблеми на 781 деца с астма на възраст между 11 и 17 год., като ги сравнява със здрави деца на същата възраст. Данните показват, че 16.3% от децата с астма отговарят на диагностичните критерии за неспокойствие и депресия, докато при здравите този процент е едва 8.6%. Повишеното неспокойствие при децата с астма обикновено се изразява със свръхперцепция за астма симптоми, докато депресията по-често води до подценяване на проблема. И при двете състояния обаче се наблюдават незадоволителен контрол и лош комплайънс към терапията за астма, както и по-чести хоспитализации. Макар и оскъдни, данните относно астма свързаната депресия при деца предполагат, че тя често остава неразпозната и нелекувана. Доказано е, че дори при разпознати случаи, само 1 на всеки 5 деца получава адекватно антидепресивно лечение или психологическа консултация, независимо от риска и възможностите за превенция на този тип коморбидни състояния. В заключение Връзката на детската астма с различни коморбидни заболявания все още не е напълно изяснена. Съществуват демографски и полови различия, както и патогенетични механизми, които предстои да бъдат изследвани. При всяко дете, чиято астма протича необичайно тежко и не може да бъде оптимално контролирана с медикаментозно лечение, трябва да се търсят съпътстващи заболявания. Следователно, насоченото търсене на коморбидитет е интегрална част от диагнозата, лечението и проследяването на детската астма. Библиографията е на разположение в редакцията. 20

23

24 ТЕМА НА БРОЯ АЛЕРГИЧНИЯТ РИНИТ ПРИ ДЕЦАТА ЛЕКА БОЛЕСТ ЛИ Е? П. Абаджиева МЦ Първа детска консултативна клиника София Алергичният ринит (АР) е едно от най-честите хронични заболявания в детска възраст. Дефинира се като IgE-медиирано възпаление на носната лигавица след алергенна експозиция, като обикновено алергените са домашно прахови микрокърлежи, домашни любимци, полени, плесени и хлебарки % от децата в Европа (с превалиране в градските райони) са с диагностициран алергичен ринит, особено към т. нар. outdoor алергени полени и плесени. Клинически значима сенсибилизация към indoor алергени плесени, акари, хлебарки и в редки случаи храни, може да се срещне и при деца, по-малки от 2 години. Класическите симптоми на АР са с различна по степен назална обструкция и дишане с отворена уста, предна или задна ринорея, пристъпно кихане, сърбеж в носа, гърлото и ушите. 22

25 Класификация Доскоро АР се разделяше според времето на въздействие на алергена на сезонен и целогодишен. В Средиземноморието, Флорида и Калифорния например, има целогодишен цъфтеж на тревни и дървесни видове, а множество от болните са сенсибилизирани към различни алергени и имат симптоми през цялата година, което налага прецизиране на класификацията. Днес АР се разделя на две форми: Интермитентен наличие на симптоми през по-малко от 4 дни в седмицата или по-малко от 4 седмици годишно. Персистиращ наличие на симптоми през повече от 4 дни в седмицата или повече от 4 седмици годишно. Симптомите и при двете форми могат да класифицират АР като: Лек нито един от следните симптоми не е налице: нарушение на съня; смущаване на дневната активност, свободното време и спорта; ограничения в работата и учебния процес. Умерено тежък и тежък всички горепосочени симптоми са налични. Освен изброените класически симптоми, се наблюдават и т. нар. атипични, които се дължат на анатомичната и функционална връзка с очите, параназалните синуси, средното ухо, ларинкса и долните дихателни пътища. При хронична пристъпна кашлица (особено вечер, често диагностицирана като астма ), болки в ушите и хроничен ефузионен отит, нарушен слух (резултат на дисфункция на Евстахиевата тръба) и чести продължителни инфекции на респираторния тракт е необходимо да се търсят алергенна сенсибилизация и ринит. Хроничното алергично възпаление на горните дихателни пътища може да причини лимфоидна хипертрофия с клиничен израз на уголемяване на тонзиларната и аденоидална тъкан. При хипертрофия на аденоидеята при около 70% от оперираните се установява атопия. Дори в поленовия сезон се наблюдава сигнификатното ѝ разрастване факт, налагащ преценка на подходящия момент на аденотомия при необходимост. Според концепцията за единен дихателен път се наблюдава строга корелация между алергичните симптоми на горни и долни дихателни пътища, нещо повече те се тълкуват като две прояви на един имунологичен механизъм. Ето защо при 50-75% от децата с АР заболяването се явява един от най-значимите рискови фактори за развитие на астма. От друга страна, нелекуваният АР при деца с астма повишава риска от екзацербация и хоспитализация. Деца с предхождаща или съпътстваща екзема често имат клинични прояви на АР, като доказателство за т. нар. атопичен марш екзема, ринит, астма. Интересен е и т. нар. Pollen-food syndrome пациенти с АР от полени (например брезов) при консумация на сурови плодове (ябълка, праскова, киви), зеленчуци (моркови, целина) или ядки се оплакват от периорален сърбеж, понякога придружен и с оток, дължащ се на кръстосана сенсибилизация. Дигностика Диагностицирането изисква следния подход: 1. Целенасочена анамнеза за фамилност и други прояви на атопия. 2. Вид и продължителност на симптомите. 3. Повторяемост по едно и също време. 4. Сезон и обстоятелства на поява. Провеждането на предна риноскопия, назална цитология и кожно-алергологично тестване (златен стандарт, безвреден и с ниска цена) дава възможност да се постави точна диагноза. При затруднение с провеждането на кожните тестове се изследват специфични IgE антитела в кръвта резултатите съвпадат с тези от кожните проби. Лечение Най-важно за лечението на АР е избягването или ограничаването на релевантните алергени. Тъй като това невинаги е възможно и лесно за постигане, посредством стъпаловиден подход е необходимо да се оцени с кой от контролиращите медикаменти да се започне орални антихистамини от второ или трето поколение, антиинфламаторни локални кортикостероиди (одобрени за деца над 3 години), кромогликати, локални антихистамини или локални антихолинергични средства. Изборът на една или друга група зависи от възрастта, водещите симптоми (сърбеж, ринорея или запушен нос), сезонност, тежест и наличие/ отсъствие на коморбидни състояния като конюнктивит, астма и др. Aлерген-специфичната имунотерапия (АСИТ) остава единственото засега лечение за IgE-медиираните алергични заболявания. Основания за прилагането й са доказаната ефективност при редуциране на симптомите и приетите медикаменти, подобряване на качеството на живот, както и модифициране на имунния отговор за предпазване от разширяване на сенсибилизацията и развитие на бронхиална астма. Методът е подходящ за деца, при които сенсибилизацията е настъпила относително скоро, броят на отговорните алергени е малък, а патологичните промени в засегнатите органи биха могли да се преодолеят. Алергичният ринит, в сравнение с други алергични прояви като анафилаксия и астма, няма тежка прог ноза. Пациентите трябва да бъдат информирани, че лечението е продължително и не може да се очаква пълно излекуване, а по-скоро контрол на болестта и запазване на качеството на живот. Библиография 1. Roberts, G., Xatzipsalti, M., Borrego, L. M., Custovic, A., Halken, S., Hellings, P. W., Papadopoulos, N. G., Rotiroti, G., Scadding, G., Timmermans, F., Valovirta, E. Pediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical immunology. Allergy, Papadopoulos, N. G. et aut. Allergy, vol. 70, p , May 2015.

26 ТЕМА НА БРОЯ БРОНХИАЛНА АСТМА И КАЧЕСТВО НА ЖИВОТ В. Опаранова 1 К. Памукова 2 1 Детска гръдна хирургия, УМБАЛСМ Н. И. Пирогов, МЦ Първа детска консултативна клиника 2 Детска коремна хирургия, УМБАЛСМ Н. И. Пирогов, МЦ Първа детска консултативна клиника Бронхиалната астма е хетерогенно заболяване, характеризиращо се с хронично възпаление на дихателните пътища. Основната цел на лечението е постигане на добър контрол върху болестта. Дефиницията на добър контрол на заболяването включва: липса на симптоми на астма през деня и нощта; неизползване на облекчаващи медикаменти или прилагането им максимум до два пъти седмично; поддържане на нормална физическа активност; белодробна функция максимално близка до нормалната (нормален ВЕД или вариабилност по-малка от 20%); сведени до минимум странични или нежелани ефекти от лечението. Добрият контрол на бронхиалната астма се измерва със степента на редуциране на симптомите или пълно преодоляване на тяхната поява чрез провежданото лечение. От значение за постигане на този контрол са добрата колаборация между лекар и пациент, както и индивидуалните критерии за контрол на отделния пациент, които трябва да бъдат съоб разени с неговата възраст, социална, здравна и културна среда. Задача на наблюдаващия лекар е да изработи индивидуален план за лечение, който да включва терапевтично поведение, режим на живот и определяне на критериите за контрол на заболяването. Новите мобилни технологии (приложения за смартфони и таблети) могат да подобрят контрола на астмата чрез индивидуализирани, евтини и леснодостъпни методики. Основният критерий за контрол на бронхиалната астма на пациента е качеството на живота, който води. Налице е зависимост между контрола на бронхиалната астма и качеството на живот, като добрият контрол на заболяването оказва положително влияние върху качеството на живот. Няма общоприета дефиниция за връзка между контрол и тежест на заболяването. Приема се, че контролът на астмата се модифицира от различни фактори (лечение, околна среда, съпътстващи заболявания и др.). Медицинската наука се стреми да намери обективен и сравнително точен критерий за оценка на контрола на астмата. Това включва клинична оценка на състоянието, функционални тестове за измерване на дихателна функция, тестове за възпаление на дихателните пътища, тестове за бронхиална хиперреактивност и други. Няма златен стандарт за оценка на контрола на астмата. Препоръките на GINA предлагат въпросник за настъпили инциденти и екзацербации през последната година. Резултатите от тестовете на белодробната функция се добавят към тази дефиниция. Въпреки че са препоръчителни, изследванията на белодробната функция не са широкодостъпни в повечето клинични центрове. Субективната оценка на качеството на живот е по-сложна от прост сбор на оценки на физически, социални и психологични фактори. Health-related quality of life (HRQoL) се изчислява посредством различни методи, като измерванията му имат за цел да оценят превенцията, морбидността и хоспитализма като критерии за тежест на заболяването. Връзката между качество на живот и здраве включва определяне не само на здравен статус физическо състояние, тежест на заболяването, терапевтични проблеми, но и всички психологични, социални, икономически и емоционални фактори, оказващи влияние върху здравето на пациента. Именно затова използването на стандартизирани тестове (скали, въпросници и др.) за оценка на качеството на живот се налага като стандарт и в измерване на контрола на заболяването на пациенти с астма, включително и при деца. Показателите на HRQoL трябва да отговарят на критериите валидност, надеждност (коефициент на Cronbach s alpha), достоверност, чувствителност, както и да са приложими за различни възрастови групи и да са лесни за възприемане (педиатрична популация) и интерпретация. Нито един от въпросниците не е с достатъчно висока оценка по критерий тежест спрямо отговорите. Изработването на скали за оценка на качеството на живот при деца е предизвикателство поради спе- 24

27 много висока UVA-UVB защита много висока водоустойчивост МНОГО СУХА, ЧУВСТВИТЕЛНА КЪМ СЛЪНЦЕТО ИЛИ АТОПИЧНА КОЖА ЗАХАРИ ОТ АВОКАДО НАТУРАЛНА СЪСТАВКА, КОЯТО ЗАЩИТАВА КОЖАТА 60 ГОДИНИ ДЕРМАТОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ЕФИКАСНОСТ - БЕЗОПАСНОСТ - ПРИЯТНИ ЗА УПОТРЕБА - ОТ ДЕНЯ НА РАЖДАНЕ НАШИТЕ ОБЕЩАНИЯ ПРИОРИТЕТ НА СЪСТАВКИТЕ С НАТУРАЛЕН ПРОИЗХОД ПАРАБЕНИ-ФТАЛАТИ ФЕНОКСИЕТАНОЛ СЪЗДАДЕНИ С ГРИЖА ЗА ОКОЛНАТА СРЕДА Изгарянията са опасни за децата. Избягвайте директно излагане на слънце, особено между 11 ч. и 16 ч. Предпазете децата от слънцето с шапка, тениска и очила. Нанесете плътен слой от подходящ слънцезащитен продукт преди излагане на слънце и повтаряйте нанасянето на всеки 2 часа. MUSTELA, ВСИЧКО ЗАПОЧВА С КОЖАТА

28 ТЕМА НА БРОЯ цифичните промени на подрастващия детски индивид и тясната връзка с родителите. Създадените оценъчни скали често са сложни и с дълги въпроси, което ги прави трудни за приложение в детска възраст. Най-големият проблем при създаването на детска и младежка скала е да се отчетат физическите, социалните и емоционални фактори, които рефлектират върху здравословното състояние на детето. Въпросниците в детска възраст се разделят на три групи според годините: 4-7 год., 8-11 год., год. Този подход оценява, че проблемите са различни в различните възрастови периоди. При изработката на скалите се включват визуални компоненти, отговори по телефона, въпроси за деца без бронхиална астма и адаптация на такива от различни географски региони. Отделните въпроси съответстват на точки, а сумирането им прави сбор, който съответства на дадена оценка. Въпросници за контрол на астмата Asthma Control Questionnaire (ACQ) съдържа поредица от въпроси, които могат да бъдат прилагани само на регулярни интервали от 1 до 4 на седмици. Въпросите са 7 на брой кратки, но не включват различни домени като например психо-социални фактори. Pediatric asthma quality of life questionnaire (PAQLQ) е специфичен въпросник за качеството на живот при деца. Той съдържа 23 въпроса, отнема около 10 минути, има нисък рейтинг на критерий за тежест и е по-кратък от повечето скали за деца. Предимство е широката възраст от 7 до 17 години. Адресира физически, социални и психологически аспекти на здравето с оценка за симптоми, ограничаващи физическа активност и емоционална функция. Детето може да попълни въпросника само или посредством интервю. Въпреки по-тежкия си дизайн, този въпросник е предпочитан избор за педиатричната популация, тъй като обхваща по-широка възрастова група. Childhood asthma control test (CACT) е тест за определяне на степента на контрол на астмата при деца, има възрастови варианти и позволява попълването със или без участието на родител. Резултатите се оформят при сумиране на точките от отговорите въз основа на съвкупност от показатели собствена оценка за здравословното състояние, физическа активност, симптоми, нощна симптоматика, честота на използване на облекчаващ медикамент. Тестът дава възможност за категоризация на пациентите пациенти, при които е постигнат пълен контрол, частичен контрол, и лош контрол през последния месец от лечението. Резултатите от този тест съответстват на определението на GINA за добър контрол. CACT покрива коефициента на надеждност на Cronbach, като това е основание да се приеме като метод за оценка на контрола на бронхиалната астма. Child attitude toward illness scale (CATIS) определя отношението на детето към заболяването и отражението на астмата върху емоционалното му състояние. Съдържа 13 въп роса с по 5 алтернативни отговора, разделени в девет възрастови групи. Този тест също покрива коефициента на надеждност на Cronbach. ITG-GAFS е с най-нисък рейтинг за тежест. Има интегрирана терапевтична кратка форма само с 8 въпроса, като в случая са застъпени само здравословни и социални фактори. В заключение Голямото разнообразие на въпросниците за оценка на здравето, при които се използват различни домени, засягането на различни възрастови групи и краткият период от време, за което отразяват промените, затрудняват изработването на златен стандарт за оценка. Налага се лекарят да прецени кой от въпросниците е най-подходящ според нуждите на конкретния пациент и индивидуалния му терапевтичен план. В този смисъл идеалният инструмент за оценка на качеството на живот е индивидуалният подход, защото само той може да долови промените при растящия индивид. Бъдещето на тестовете за контрол на астмата най-вероятно ще е микс от стари и нови технологии. Основните посоки, които изискват целенасочена и усилена работа, са две опростяване на въпросниците за контрол на астмата и разработване на унифицирана скала за ежедневен контрол на астмата. Библиография 1. Global Initiative for asthma /GINA/, Jean Bousquet, Arnaud Bourdin, and Pascal Demoly. Eur Respir J Juniper, E. F., O Byrne, P. M., Guyatt, G.H., Ferrie, P. J., King, D. R. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control, Eur Respir J 14, Nathan, R. A., Sorkness, C. A., Kosinski, M., Schatz, M., Li, J. T., Marcus, P. et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control, J Allergy Clin Immunol 113, Juniper, E. F., Guyatt, G. H., Ferrie, P. J., Griffith, L. E. Measuring quality of life in asthma, Am Rev Respir Dis 147, Australian Centre for Asthma Monitoring, Woolcock Institute of Medical Research, Measuring the impact of asthma on quality of life in the Australian population, AIHW cat. no. ACM 3,

29

30 ВАКСИНИ БЕЗОПАСНОСТ НА ВАКСИНАТА СРЕЩУ ЧОВЕШКИ ПАПИЛОМЕН ВИРУС (HPV) World Health Organization, Weekly epidemiological record, NO3, 2016 От лицензирането на HPV ваксината през 2006 г. досега са разпространени 200 млн. дози по света. СЗО препоръчва въвеждането ѝ в националните имунизационни програми, при условие че: превенцията на рак на маточната шийка и/или други HPV-свързани болести представляват приоритет за общественото здраве; въвеждането на ваксината е осъществимо под формата на програми; може да бъде осигурено устойчиво финансиране и е отчетена ефикасността от разходите на стратегиите за ваксинация в съответната страна или регион. Глобалният експертен съвет по безопасност на ваксините (GACVS) периодично разглежда доказателствата относно безопасността на HPV ваксината и регулярно издава доклади в тази връзка. До момента GACVS не отчита сериозни нежелани реакции до степен такава, че да бъдат изменени препоръките за употребата на HPV ваксината. Експертният съвет преразгледа дан ните от скорошно ретроспективно кохортно проучване, проведено от Френската национална агенция за медицина и безопасност на здравните продукти, относно автоимунните заболявания, появили се след HPV ваксинaция. Изследването, обхващащо близо 2 млн. момичета, показва сходно разпространение сред ваксинираните и неваксинираните групи на всички проучени заболявания. Единствено при синдрома на Гилен-Баре се отчита повишен риск, основно в рамките на първите три месеца след ваксинацията. Въпросният риск е много малък 1 на ваксинирани деца, и за него няма данни в други не толкова мащабни проучвания. Ето защо се препоръчват допълнителни изследвания сред достатъчно голяма група хора, които да помогнат тази констатация да се оцени адекватно и ако бъде потвърдена, да се анализира обстоятелствено и евентуалният риск (ако бъде потвърден) да се разгледа в контекста на дълготрайните ползи от превенцията срещу заразяване с HPV инфекция. В допълнение се отчита повишаване на тревогите на населението в определени географски територии относно опасността от развитие на синдром на комплексна регионална болка (GRPS) и синдром на постурална ортостатична тахикардия (POTS) след HPV ваксинации. И двата синдрома са смущения с неясна и възможна хетерогенна етиология, а епидемиологията им не е добре характеризирана. GRPS е хронично и болезнено заболяване, обикновено засягащо единия крайник и впоследствие водещо до епизод на травма или обездвижване на крайника. Появата на симптомите на GRPS е трудно определима и най-често се разпознава сред пациентите с продължителна болка, дълго след травмата. POTS се характеризира със силно и продължително ускоряване на сърдечния ритъм при промяна на позицията от легнало в изправено положение. Заболяването обикновено е съпроводено и с редица симптоми на ортостатична нетърпимост. Някои клинични и епистемологични характеристики допринасят за това POTS да бъде изключително предизвикателство пред науката установяването на синдрома със задна дата също може да бъде трудно за осъществяване. POTS е относително често срещан при подрастващите, но и относително рядко диагностициран разпознаването му в нормалния обхват от физиологични реакции в тази възрастова група е трудно. Синкопът също е често срещана нежелана реакция след ваксинацията, особено сред юношите, което може да доведе до диференциално констатиране на POTS измежду ваксинирано и неваксинирано население. Въпреки трудностите при диагностицирането на GRPS и POTS и съмненията за евентуална връзка с HPV ваксините, предлицензионните и постлицензионните данни за безопасност не откриват доказателства за връзка между двата синдрома и ваксината срещу човешки папиломен вирус. Някои от симптомите им се застъпват с тези на синдрома на хроничната умора, по повод на което публикувано обсервационно проучване докладва за липсата на връзка между заболяването и HPV ваксините. Определяйки липсата на специфичност при някои от докладваните симптоми след HPV ваксинация, лекарите трябва да насочат тежко засегнатите пациенти към специалисти, които да диагностицират дали става дума за някой от двата синдрома. Ситуацията в Япония относно включването на HPV ваксината в националната имунизационна програма е специфична поради съобщаването на данни за хронична болка и поява на друга тревожна симптомика след ваксинация. В резултат на това Националния експертен комитет преразглежда клиничните данни и стига до заключението, че няма пряка връзка между наличието на симптомите и ваксината. Въпреки това не се стига до консенсус относно възобновяване на HPV ваксинацията. Както отбеляза GACVS, политическите решения, базирани на слаби доказателства, и неизполването на ваксини могат да се окажат пагубни в дългосрочен план. За да се избегнат тревогите, свързани с HPV ваксината, е необходимо да се работи още в посока фармакологични изследвания и събиране на сигурни доказателства. В глобално отношение най-голямата здравна полза от HPV ваксината се очаква да бъде отбелязана в страните, които до този момент са без рутинен цервикален скрининг на рака и в които предстои да се въведе ваксината. 28

31

32 ГРИЖА ЗА КОЖАТА ПРИЛОЖЕНИЕ НА ЛОКАЛНИ КОРТИКОСТЕРОИДНИ ПРЕПАРАТИ В ДЕРМАТОЛОГИЯТА Ж. Казанджиева Катедра Дерматология и венерология, МУ-София В дерматологията локалните кортикостероиди (ЛКС) са въведени от Марион Зулцбергер през 50-те години на миналия век. Днес разполагаме с огромно многообразие от локални кортикостероидни препарати. Поради техния противовъзпалителен и противосърбежен ефект те са основно терапевтично средство в лечението на редица дерматологични заболявания. Как да направим правилния избор на ЛКС? Отговорът на този въпрос се крие в познаването на концентрацията, мощността, способността за пенет рация, галеновата форма и страничните ефекти на отделните локални кортикостероиди. Има голяма разлика между детската кожа и кожата на възрастните пациенти. В различните възрастови групи изборът на ЛКС трябва да е съобразен с характеристиките на отделните типове кожа. При заболявания като ихтиоза, псориазис и микотична екзема е необходимо локалните стероиди да се комбинират със съставки, които подпомагат действието им или са необходими за повлияване на заболяването (салицилова киселина, калципотриол, антимикотици). При атопичен и контактен дерматит по правило употребата на ЛКС се редува с приложение на емолиенти и/ или калциневринови инхибитори. Много важен е изборът на галенова форма. ЛКС под формата на кремове осигуряват добра допълнителна хидратация, абсорбират се бързо от кожата и са подходящи за лице, гънки, гениталии, трункус и крайници. Унгвентите осигуряват по-дълбоко проникване в кожата и са подходящи за заболявания с много суха кожа и хиперкератотични участъци. Приложението им в кожните гънки и по гениталиите е неподходящо те могат да причинят мацерация и повърхностни фоликулити. Лосионите с ЛКС не омазняват и нямат оклузивен ефект. Те се прилага при наличие на силно окосмени участъци, в областта на скалпа и гениталиите. Обикновено съдържат алкохол, който има и допълнителен подсушаващ ефект. Новите тенденции за локално приложение на КС са свързани с лесно метаболизиране в кожата и много по-малко странични ефекти (напр. Prednicarbate, Methylprednisolone aceponate). Адвантан (Methylprednisolone ace ponate) е пример за локален кортикостероид, който е с висока ефективност при еднократна апликация и при правилно приложение не води до атрофия на кожата и не потиска кортизоловата секреция при малки деца. В зависимост от индикациите може да се използва унгвент, крем или мляко (поради високото съдържание на вода има охлаждащ ефект, а освен това се разнася лесно на големи площи). Странични ефекти При дълготрайно приложение на ЛКС задължително трябва да се познават техните странични ефекти атрофия на кожата, поява на стрии, телеангиектазии, повишена чупливост на съдовете. Възможна е и поява на временна хипопигментация на мястото на приложение, която особено отчетливо се наблюдава при по-тъмни кожи. Дълготрайното приложение на ЛКС може да доведе до повишена склонност към инфекции и фоликулити. През 2005 г. ЛКС са избрани за алерген на годината от Американското дружество по контактна алергия. За алергична реакция от ЛКС трябва да се мисли при наличието на хроничен дерматит, неповлияващ се при лечение с локални стероиди, както и при обостряне на екземните промени след приложението на локален стероиден препарат. Честотата на този вид алергия е между 4.9-6% от тестуваните пациенти. За България данните от 1588 пациенти, тестувани със базисна европейска серия, показват общо 3.77% честота на кортикостероидната алергия към будезонид и тиксокортол. Публикациите сочат по-честа сенсибилизация към нефлуорирани КС спрямо тази към флуорираните. Основни правила за лечение с ЛКС Основните правила за лечение с ЛКС включват избор на подходящ по сила КС за постигане на максимален ефект, избор на подходяща галенова форма и съгласуване мощността на ЛКС към стадия на заболяването. Използва се т.нар. програма стъпка по стъпка, при която при тежките форми на атопичен дерматит и контактна екзема за кратко време се използват мощни и свръхмощни ЛКС. При по-леките клинични форми се прилагат умерено силни до слаби ЛКС, които допълнително се комбинират с емолиенти. При атопичния дерматит се препоръчва 1:10 съотношение на ЛКС към емолиентите. Проблемът кортикофобия Проблемът кортикофобия се дискутира широко от изследователите и клиницистите. В дерматологията терминът се използва основно за страха на пациентите от употреба на ЛКС. Страхът от тази употреба не е нерационален и се основава на широко разпространената информация за страничните ефекти от ЛКС и безразборното им предписване при всяка неясна диагноза. Библиографията е на разположение в редакцията. 30

33

34 ХОМЕОПАТИЯ НАЙ-ЧЕСТО ИЗПОЛЗВАНИТЕ ХОМЕОПАТИЧНИ МЕДИКАМЕНТИ: Apis mellifica 15/30CH З. Угринова Специалист по обща медицина и клинична хомеопатия Apis mellifica е хомеопатично лекарство, чиято тинктура майка (изходно вещество) се получава чрез мацерация на цели пчели в алкохол. Резултатът е богато на допамин, норадреналин и серотонин изходно вещество. Пчелната отрова съдържа обилно количество липиди, ензими фосфолипаза А2, хиалуронидаза, ацетилхолин, хистамин, голям брой свободни аминокиселини, пептиди (мелитини) и невротоксини (апамин). Ефектът на лекарството е насочен към острата възпалителна и алергична реакция, за което свидетелства и съставът на неговата тинктура майка. Освен това фосфолипазата А2 и други съставки на лекарството притежават и имуногенни свойства, а при биологични експерименти Apis mellifica инхибира дегранулацията на базофилите. Принцип на подобието Действието на лекарството може да бъде описано най-ясно с клиниката при ухапване от пчела розово-червен, бързо развиващ се оток, придружен от силен сърбеж и парене, за облекчаването на които са необходими студени апликации. Ако отокът е разположен в област на рехава съединителна тъкан например по клепачи, скротум и др., може да се разпространи много бързо. При оток на ларинкса или на дихателните пътища се препоръчва бързо конвенционално лечение. Основни клинични показания Алергични състояния: При всички ухапвания от насекоми; Алергичен ринит; Сенна хрема; Слънчева алергия; Студова алергия с нацепване на кожата, локален оток и усещане за парене и изгаряща болка; Алергичен конюнктивит и др. УНГ-инфекции: Ринит с назална конгестия, често кихане и воднист, парещ секрет от носа; Ангина с розов, оточен орофаринкс, оточни тонзили без налепи и увула, наподобяваща прозрачна торбичка, пълна с вода. Дерматологични проблеми: Всяка дерматоза, която протича с розово-червен, бързо развиващ се оток, локален сърбеж и парене, е показана за хомеопатично лечение с Apis mellifica 15/30CH. Лекарството е особено подходящо при наличие на модалност и подобряване на състоянието след локално приложение на студени компреси: Еритема; Екзема; Начален стадий на херпес симплекс тип 1 и тип 2; Херпес зостер; Атопичен дерматит; Уртикария; Всички форми на изгаряне; Фотодерматози; Вагинит, баланит и др. Серозни възпаления: Синовиален излив в ставите; Плеврит, перикардит с внезапно начало, съвместно с конвенционално лечение и проследяване на пациента; Ревматични болки при зачервени, оточни стави; Хидроцеле; Остър едематозен нефрит; Овариални кисти. Други: Повишена температура при отсъствие на жажда и редуване на суха с изпотена кожа; Очи с розов оток, боцкащи болки, ечемик и халацион. Начин на приложение и дозировка В остра фаза Apis mellifica е бързо действащо лекарство, но с краткотраен ефект. Затова се препоръчва в стотични разреждания най-често в 15 или 30 СН, и на чести приеми. Например при остра фаза на алергична реакция през 5-10 минути по 5 гранули, поставени под езика или стрити на прах и разтворени в малко количество вода. При хронични състояния За вторична профилактика при алергични и други състояния се препоръчва Apis mellifica 15/30CH два пъти дневно, по 5 гранули и за по-дълъг период от време. Хроничната терапия се изписва само от лекар хомеопат, а състоянието на пациента се проследява. 32

35

36