Oral surgery- I

Препис

1 ОРАЛНА ХИРУРГИЯ редактор проф. д-р Димитър Атанасов Учебник за студенти по специалността Дентална Медицина Пловдив,

2 Проф. д-р Димитър Тодоров Атанасов Ръководител катедра Орална хирургия, Медицински Университет Пловдив, Факултет по Дентална Медицина Всички права запазени. Настоящата книга или която и да е нейна част не подлежи на възпроизвеждане по никакъв начин и под никаква форма без писменото разрешение на редактора. Димитър Тодоров Атанасов Пловдив, 2011, първо издание ISBN

3 АВТОРСКИ КОЛЕКТИВ проф. д-р Д. Атанасов доц. д-р Х. Лалабонова доц. д-р А. Джоров д-р Донка Кирова Христо Кузманов Мартин Дрънгов Иван Ченчев Деян Нейчев Галина Гавазова Радка Чолакова Илия Будев Таня Сбиркова д-р Стефан Пеев Атанаска Динкова 3

4 Авторски колектив Проф. д-р Димитър Тодоров Атанасов, дм Ръководител Катедра Орална Хирургия, Факултет по Дентална Медицина - МУ, Пловдив Доц. д-р Христина Костадинова Лалабонова, дм Началник Клиника по ЛЧХ, УМБАЛ Св. Георги, Пловдив Доц. д-р Антон Йорданов Джоров, дм Доцент към болница по ЛЧХ - София Д-р Донка Георгиева Кирова, дм Главен асистент към Катедра Орална хирургия, Факултет по Дентална Медицина - МУ, Пловдив Христо Кузманов Кузманов Главен асистент към Катедра Орална хирургия, Факултет по Дентална Медицина - МУ, Пловдив Мартин Йовчев Дрънгов Главен асистент към Катедра Орална хирургия, Факултет по Дентална Медицина - МУ, Пловдив Деян Здравков Нейчев Главен асистент към Катедра Орална хирургия, Факултет по Дентална Медицина - МУ, Пловдив Иван Лулчев Ченчев Главен асистент към Катедра Орална хирургия, Факултет по Дентална Медицина - МУ, Пловдив Галина Илиева Гавазова-Христозова Старши асистент към Катедра Орална хирургия, Факултет по Дентална Медицина - МУ, Пловдив Радка Борисова Чолакова Старши асистент към Катедра Орална хирургия, Факултет по Дентална Медицина - МУ, Пловдив Таня Иванова Сбиркова Асистент към Катедра Орална хирургия, Факултет по Дентална Медицина - МУ, Пловдив Илия Василев Будев Асистент към Катедра Орална хирургия, Факултет по Дентална Медицина - МУ, Пловдив Атанаска Спасова Динкова Асистент към Катедра Орална хирургия, Факултет по Дентална Д-р Стефан Василев Пеев, дм. Медицина - МУ, Пловдив Дентален лекар на частна практика 4

5 ОРАЛНА ХИРУРГИЯ СЪДЪРЖАНИЕ ЧАСТ I: ОСНОВИ НА ОРАЛНАТА ХИРУРГИЯ проф. д-р Димитър Атанасов, Христо Кузманов Възникване и развитие на оралната хирургия Изследване на болните в оралната хирургия Параклинични изследвания Общохирургичен инструментариум Хирургичен шев Асептика и антисептика ЧАСТ II: ОБЕЗБОЛЯВАНЕ проф. д-р Димитър Атанасов, Иван Ченчев Болка Обезболяване в оралната хирургия. Общи сведения. Премедикация Анестетични средства за местно обезболяване Коригенти Терминална местна анестезия Проводни анестезии на горна челюст /интра- и екстраорални/ Проводни анестезии на долна челюст /интра - и екстраорални/ Обезболяване в детска възраст. Особености на местното обезболяване при възпалителни процеси в лицево-челюстната област Усложнения при местно обезболяване Средства за повлияване на болката централно и периферно действащи медикаменти ЧАСТ III: ЕКСТРАКЦИЯ НА ЗЪБИ проф. д-р Димитър Атанасов, Мартин Дрънгов Екстракция на зъби. Подготовка на болния Инструментариум за екстракция на зъби Анатомомеханични предпоставки за екстракция на зъби. Етапи и методи. Характеристика на заздравителния процес след екстракция на зъби Усложнена екстракция, екстракция на ретенирани зъби. Гермектомия Екстракция на зъби при пациенти с придружаващи заболявания / сърдечно-съдови, хематологични, на хемодиализа и др./ Усложнения при екстракция на зъби Усложнения след екстракция на зъби Болести на прорязването на зъбите

6 ЧАСТ IV: ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ПРОЦЕСИ В УСТНАТА КУХИНА И ЛИЦЕВО-ЧЕЛЮСТНА ОБЛАСТ проф. д-р Димитър Атанасов, д-р Донка Кирова Възпалителни процеси в устната кухина и лицево-челюстна област. Изследване на болните Периодонтити. Хирургично лечение на хроничните периодонтити апикална остеотомия Абсцеси и целулити на лицето. Абсцеси и целулити, развиващи се около горна челюст. Абсцеси и целулити около долна челюст. Абсцеси и целулити на езика, пода на устната кухина, и парафарингеално пространство. Остеомиелит на челюстните кости. Лимфаденити в лицево - челюстната област. Одонтогенни синузити. Специфични възпалителни процеси в устната кухина и лицевочелюстната област Спин. Застрашаващи живота състояния при абсцеси и целулити Основни принципи на хирургично лечение при остра одонтогенна инфекция. Основни принципи на медикаментозно лечение при остра одонтогенна инфекция ЧАСТ V: КИСТИ, ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЛЮНЧЕНИ ЖЛЕЗИ, ТМС И ЛИЦЕВИ НЕРВИ проф. д-р Димитър Атанасов, Деян Нейчев Кисти на челюстните кости. Кисти на меките тъкани в устната кухина и лицево-челюстната област. проф. д-р Димитър Атанасов, Радка Чолакова Заболявания на слюнчените жлези. Сиалоаденити. Реактивно- дистрофични заболявания на слюнчените жлези. Слюнно-каменна болест проф. д-р Димитър Атанасов, Атанаска Динкова Заболявания на темпоромандибуларната става / артрити и артрози/. Заболявания на темпоромандибуларната става. Сублуксация, луксация, миофасциален дисфункционален болков синдром, контрактури и анкилози. проф. д-р Димитър Атанасов, Таня Сбиркова Невралгия на нервус тригеминус и нервус глософарингеус. Пареза и парализа на лицевия и подезичния нерви

7 ЧАСТ VI: ПАРОДОНТАЛНА ХИРУРГИЯ проф. д-р Димитър Атанасов Резективна хирургия. Регенеративна хирургия Пластична пародонтална хирургия ЧАСТ VII: ТРАВМАТОЛОГИЯ проф. д-р Димитър Атанасов, доц. д-р Христина Лалабонова Травми в лицево-челюстната област. Класификация. Основни принципи за оказване на първа помощ. Травми на меките тъкани в устната кухина и лицево-челюстната област. Фрактури на долна челюст. Фрактури на горна челюст. проф. д-р Димитър Атанасов, Илия Будев Фрактури на зигоматичен комплекс и носни кости. Травми на зъбите. Застрашаващи живота състояния при травми в лицево-челюстната област. ЧАСТ VIII: ОНКОЛОГИЯ проф. д-р Димитър Атанасов Тумори в устната кухина и лицево-челюстната област. Етиология и патогенеза. Обща характеристика.основни принципи на диагностика. Класификация по локализация. Клинична класификация по TNM система. Пренеоплазии в устната кухина и лицево-челюстната област. Профилактика и ранна диагностика на оралния карцином. Доброкачествени тумори на меките тъкани на кожата на лицето и органите на устната кухина. Доброкачествени неодонтогенни тумори на челюстните кости. Доброкачествени одонтогенни тумони на челюстните кости. Злокачествени тумори на меките тъкани и органите на устната кухина. Злокачествени епителни тумори на горна челюст. Злокачествени съединително - тъканни тумори на горна челюст. Злокачествени епителни тумори на долната челюст. Злокачествени тумори на долна челюст от съединително-тъканен произход. Доброкачествени тумори на слюнчените жлези. Злокачествени тумори на слюнчените жлези. Тумори на лимфореткуларния апарат/ малигнени лимфоми/ Основни принципи и методи на лечение на злокачествените тумори в устната кухина и лицево - челюстната област Усложнения при лечение на злокачествени тумори в устната кухина и лицево-челюстната област

8 ЧАСТ IX: ПРЕДПРОТЕТИЧНА ХИРУРГИЯ проф. д-р Д. Атанасов, Галина Гавазова-Христозова Предпротетична подготовка на челюстите - оперативни намеси върху меки и костни тъкани. проф. д-р Димитър Атанасов, д-р Стефан Пеев Дентални имплантати ЧАСТX:ПЛАСТИЧНО-ВЪЗСТАНОВИТЕЛНА ХИРУРГИЯ проф. д-р Димитър Атанасов, доц. д-р Христина Лалабонова Основни принципи на пластично възстановителната хирургия. Кожна пластика. Пластика с тъкани по съседство, пластика на хранеща основа. Костна пластика. Вродени цепковидни дефекти в лицево - челюстната област. доц. д-р Антон Джоров Челюстно-лицеви деформации / Ортогнатична хирургия /

9 ПРЕДГОВОР Приемането на България в семейството на европейските страни и настъпилите с това промени в учебните планове и програми налага издаване на учебник съобразен с тези промени. Освен това денталните медици през последните две декади са поставени пред нови предизвикателства сами да решават сложни практически казуси. Разширената практическа дейност на личните / семейни / дентални лекари, на специалистите от различните области на денталната медицина, както и реформите в здравеопазването, поставят пред тях нови изпитания. Днес е необходимо денталният лекар да диагностицира, оказва помощ и провежда лечение на редица неотложни и спешни състояния. Това изисква още по време на студентските години бъдещият лекар да получи достатъчно теоретични знания и натрупа практически опит, които да разширява и утвърждава в понататъшната си ежедневната практика. Всичко това ни дава основание да предложим едно ръководство, съобразено с новите изисквания и обогатено с множество клинични случаи от многогодишната ни лечебна и преподавателска практика. Учебникът е съставен от 10 части. В първата част са представени основите на медицината и хуриргията изследване на болен, хирургически инструментариум и шев, асептика и антисептика. Във втора част подробно са представени средствата и начините за борба с болката анестетици и методи на обезболяване, обезболяващи медикаменти. Трета част е посветена на най-често прилаганата в денталната практика хирургическа намеса - екстракция на зъби. Описани са инструментите и начините за обикновена и усложнена зъбна екстракция, усложненията и борбата с тях.специално място е отделено на екстракцията на зъби при пациенти с придружаващи заболявания. В четвърта част подробно са описани клиниката, диагностиката и лечението на заболяванията от възпалителен пройзход в устната кухина и челюстно-лицевата област. Представени са живото застрашаващите усложнения,тяхната клиника и лечение. В пета част на книгата е отделено място на кистите на челюстите и меките тъкани, заболяванията на слюнчените жлези, темпоро-мандибуларната става и лицевите нерви. Описани са тяхната клиника, диагностика, диференциална диагностика и методи на лечение. Шеста част на учебника е посветена на хирургичното лечение на пародонталните заболявания. Подробно са описани методите на резективна, регенеративна и пластична пародонтална хирургия. В седма част са описани травмите на меките тъкани и зъбите, фрактурите на челюстните и лицеви кости. Представена е тяхната клиника, диагностика и основни методи на лечение. Описани са най-честите живото застрашаващи усложнения при травми в устната кухина и челюстно-лицевата област. Осма част е посветена на онкологичните заболявания на устата и челюстнолицевата област. Описани са пренеоплазиите, доброкачествените и злокачествени тумори. Специално място е отделено на тяхната профилактика, клинична изява, диагностика, диференциална диагностика, методи на лечение и евентуални усложнения. В девета част са представени хирургичните методи за предпротетична подготовка на челюстите, включително денталните имплантати. Последната десета част е посветена на пластично-възстановителната хирургия, като накратко са описани основните принципи на пластичната хирургия, вродените цепковидни дефекти и ортогнатичната хирургия. Настоящият учебник е предназначен за студентите от горните курсове на специалността Дентална Медицина, специализиращите Орална хирургия, лекарите на 9

10 обща дентална практика,оралните хирурзи и колегите медици от гранични специалности/ ото-рино-ларингология, очни болести, дермато-венерология, онкология/. Декември, 2010 проф. д-р Д. Атанасов ПЛОВДИВ РЕЦЕНЗЕНТИ Проф. д-р Радомир Любомиров Угринов, д. м. н., Ръководител Катедра Орална и лицево-челюстна хирургия при Факултета по Дентална Медицина-София, Ръководител на клиника Глава и шия при УМБАЛ Света Ана -София. Специалности Обща дентална медицина, Орална хирургия, Лицево-челюстна хирургия. Проф. д-р Петър Георгиев Кавлаков, д. м., Бивш ръководител на Катедра Орална и Лицево-челюстна хирургия и на Катедра Парадонотология и заболявания на оралната лигавица при Факултета по Дентална Медицина- Пловдив. Специалности Обща дентална медицина, Орална хирургия, Лицево-челюстна хирургия, Пародонтология и ЗОЛ. Доц. д-р Цветан Любенов Тончев, д. м., Декан на Факултета по Дентална Медицина - Варна и Ръководител Катедра Орална и лицево-челюстна хирургия. Специалности - Орална хирургия, Лицево-челюстна хирургия. 10

11 ЧАСТ I ВЪЗНИКВАНЕ И РАЗВИТИЕ НА ОРАЛНАТА ХИРУРГИЯ. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ. ОРАЛНА ХИРУРГИЯ В БЪЛГАРИЯ Развитието на оралната хирургия е неразривно свързано с развитието на общата медицина, общата и лицево-челюстна хирургия, което е в зависимост от нивото на научното и културно развитие за дадената епоха. Оралната хирургия започва своето развитие като част от общото зъболечение с предмет хирургия на зъбите и челюстнолицева хирургия като раздел от общата медицина. Постепенно се обособяват в самостоятелен раздел - орална и лицево- челюстна хирургия. Първите наченки на орална хирургия са свързани с екстракцията на зъби поради наличие на силни и нетърпими болки. По сведения, намерени в папирусите и специално в този открит от Еберс, Г. (Ebers, G.,1873 г.) в Луксор, египтяните в периода г. пр.н.е. са извършвали редица хирургични интервенции (ампутация на крайници, операции върху черва, пластични операции), вкл. и екстракция на зъби. В папируса са описани осем различни зъбни заболявания. В Египет се появява и първото разделение в медицината на специалности, като едни лекари са лекували вътрешни заболявания, други - глава, трети - зъби, и т.н. Хирургията, и в частност зъболечението, е била на високо ниво в Древна Гърция, като за това свидетелства надпис върху дървена плочка, открита в древния гръцки град Мемфис (3000 г. пр.н.е). Подробни сведения с анатомична и клинична насоченост относно екстракцията на зъби дава бащата на медицината Хипократ (IППОКРАТНС, г. пр.н.е). Екстракцията на зъби по това време се е осъществявала със специални подвижни клещи, изработени от олово, образци от които са запазени в храма Аполон в Делфи. Значителен разцвет и развитие получава медицината, и в частност зъболечението,по време на Римската империя. Извършвани са били екстракция на зъби, отваряне на гнойници, диагностика и лечение на челюстни фрактури, операции при заешка устна. Особени заслуги имат древните лекари Корнелиус Целзус (Cornelius Celsus, г. пр.н.е) и Клаудиус Галенус (Claudius Galenus, г. сл.н.е.). Целзус описва четирите основни клинични симптоми на възпалението (tumor, rubor, callor, dolor), а Галенус добавя и петия (function lesa). Целзус пише за усложненията след екстракция на зъби, за фрактурите на долната челюст и тяхното лечение. Галенус съобщава за оперативно лечение на заешки устни. Принос в зъболечението и оралната хирургия дава и арабската медицина. Така Авицена (Али Абу Ибн Сина, 1000 г. сл. н.е.) описва техники за зашиване на нерви, поставяне на гипсови превръзки, извършване на трахеостомия. След падането на Римската империя (през Средновековието) настъпва спад в развитието на медицината и зъболечението. Лечението на болните се извършва найчесто чрез молитви и заклинания. Тласък за развитието на зъболечението дава книгата Chirurgia magna на френския лекар Ги дьо Шолиак (Guy de Chaulliac, 1360 г.). В нея той описва инструмент за екстракция на зъби, изграден на базата на лоста, наречен пеликан. Шолиак предлага употребата на опиум срещу силни зъбни болки. Важно значение за развитието на медицината и зъболечението имат творенията на великите художници Микел Анджело, Леонардо да Винчи (Leonardo da Vinci), Рафаел и др., които дават 11

12 точно описание на частите на човешкото тяло. През този период се поставят основите на клиничното зъболечение. През 1560 г. френският лекар Амброаз Паре (Amroise Pare) описва развитието на зъбите, тяхното лечение чрез екстракция, реплантация, операции при епулиди, обтуратори при цепки на небцето. По това време реплантацията на зъби е била много разпространена поради естетични съображения. Първата реплантация принадлежи именно на Амброаз Паре, който взема зъб от прислужница и го присажда на дъщерята на Людвиг IX. В книгата Клетниците Виктор Юго описва как майката на Козет продава фронталните си два зъба, за да изхрани и облече дъщеря си. Силните зъбни болки са карали кралете да обърнат сериозно внимание върху зъболечението. Така през 1700 г. Людвиг XIV издава декрет, с който се дава право на лекари да се явяват на специален изпит, след което да се занимават със зъболечение. Така изкусният зъбовадец се заменя от зъболекаря хирург. Началото на модерното зъболечение се поставя от французина Пиер Фошар (Pierre Fauchard), който през 1728 г. издава двутомник (Le Chirurgien Dentiste) за хирургия и лечение на зъбите. За първи път той пише за фокалната инфекция като показание за екстракция на зъби. За първи път се съобщава за резекция на апекса и провеждане на гингивектомия. Зъболечението в миналото е било считано за изкуство, като много от зъболекарите са били артисти. Например Леклюз де Тио (Lecluse de Thilloy), чийто лост, създаден през 1754 г., използваме и днес за екстракция на мъдреци, е бил артист в Опера комик, зъболекар в армията, зъболекар на полския крал и добър приятел на Волтер. По препоръка на Леклюз Волтер купува 20 зъба от Берлин, за да заместят неговите липсващи. Особена заслуга за развитие на оралната хирургия и техниката за екстракция на зъби има английският зъболекар Джон Томс (John Tomes), който през 1842 г. предлага и се пускат в серийно производство клещи, съобразени с анатомията на отделните зъби, известни днес като английска система клещи за екстракция на зъби. Съвременното зъболечение, оралната и лицево-челюстна хирургия дължат своето развитие на епохалните открития - анестезията и антибиотиците. Общата анестезия така разпространена днес е предложена и въведена от зъболекари. Така на г. Хорас Уелс (Horace Wells) прилага обща анестезия с райски газ за екстракция на зъб, а малко по-късно ( г.) Уилям Томас Мортон (William T.G. Morton) прилага анестезия с етер за екстирпация на доброкачествен тумор на подчелюстна слюнчена жлеза при 16-годишно момче. Важно значение на развитието на зъболечението и оралната хирургия имат откритията на средствата за локално обезболяване. През 1904 г. германският химик Alfred Einhorn съобщава за синтезиране на procain,който бе първият естерен тип локален анестетик. Четири декади по-късно (1943 г.) шведският химик Nils Lofgren синтезира lidocain, който бе първият модерен локален анестетичен агент и е амиден дериват. През 1969 г. е синтезиран articain от химика Muschaweck, R. и е одобрен в Германия като локален анестетик през 1975 г. Особено развитие зъболечението, и особено оралната хирургия бележат в края на 18-и и началото на 19-и век. Водените войни и ранените болни изискват въвеждане на нови и нови методики и средства. Така по време на Кримската война (1853 г.) Пирогов въвежда щадящата обработка на раните на лицето, с което се избягват големите обезобразявания. Той прилага лигиране на a. lingualis в област, която и днес носи неговото име (триъгълник на Пирогов). В травматологията освен гипсовите превръзки постепенно си пробиват път и хирургичните методи за лечение. През 1825 г. Роджерс (Rodgers, C.) въвежда остеосинтезата с костен шев, като използва сребърен тел, а през 1836 г. Бауденс (Baudens, J.) прилага обиколните лигатури при лечение на долночелюстни фрактури чрез използване на восъчни конци. По-късно Бьорн (Björn, H., 1961) използва обиколни телени лигатури при лечение на долночелюстни фрактури. 12

13 През 1942 г. Адамс (Adams, W.M.) въвежда фиксиране на горночелюстни фрактури за по-горе лежащи здрави лицеви и черепни кости. Към средата на 19-и век развитие бележи и пластичновъзстановителната хирургия, като се въвеждат нови методики, които остават класически и до днес. През 1869 г. Реверден (Reverdin) въвежда свободната кожна пластика, през 1900 г. Зиков - свободната костна пластика, а през 1963 г. Бьорн (Björn, H.) - свободната гингивална трансплантация. През този период напредък бележи и хирургията на болестите на зъбите и техните усложнения. През 1892 г. Парч (Partsch, C.) въвежда цистотомията, а през 1896 г. - цистектомията при лечение на челюстни кисти. Разработени бяха и хирургичните методи за лечение на пародонтални заболявания от Robicsek, C. (1890), Widman, L., Neuman, R. ( ), Grupe, H., Warren, R. (1956), Vandersal, D. C. (1974), Raetzke, P.(1985). Развитие на оралната хирургия в България До освобождението на България от турско владичество (1878 г.) зъболечението се провежда от хикими (лекари), джерахи (хирурзи), ахтари ( дрогеристи), спицери (пом. аптекари/, монаси, врачки, баячи и др. След Освобождението се появяват и първите българи зъболечители. Първият дипломиран български зъболекар е Михайл Елмазов, който завършва Киевския императорски университет Св. Владимир и през 1894 г. се установява на частна практика в София. Първият лекар-зъболекар е д-р Темистокъл Параскевов, който основава и редактира първото зъболекарско списание у нас Зъболекарски сборник ( г.). Първият одонтологичен конгрес е проведен у нас на г., а сп. Зъболекарски преглед излиза от 1911 г. (след V одонтологичен конгрес). До 1942 г. зъболекарство се е изучавало в чужбина, предимно в Германия, Франция, Турция, Русия, САЩ. С Указ 42 от г. на Народното събрание е основан Зъболекарски отдел към Медицински факултет на Софийски университет с пръв ръководител доц. д-р Славчо Давидов. На г. са записани първите 79 редовни студенти. На следващата, 1943 г. е открита първата Катедра по оперативно зъболечение и лицево-челюстна хирургия, по-късно преименувана в Катедра по хирургична стоматология и лицево-челюстна хирургия. През 1950 г. отделът е преименуван в Стоматологичен, вече към Медицинска академия. През 1951 г. е обособен като самостоятелен Стоматологичен факултет с пръв декан проф. д-р Боян Боянов. През 1970 г. е създаден Стоматологичен отдел към Медицински факултет - Пловдив, когато са записани и първите 110 редовни студенти. През 1974 г. е обособен като самостоятелен Стоматологичен факултет с пръв декан доц. д-р Минчо Банчев (фиг. 1а). Катедрата по хирургична стоматология и лицево-челюстна хирургия е открита през 1972 г. с ръководител доц. д-р Пеньо Пенев ( фиг. 1b). През 2005 г. е създаден трети Факултет по стоматология към Медицински университет - Варна, с декан доц. д-р Васил Свещаров. Обучението на студентите по специалността Хирургична стоматология и лицево-челюстна хирургия се провежда във факултетите, а специализацията от 1950 до 1972 г. - в Катедрата по стоматология към ИСУЛ. Първият курс за специализация по хирургична стоматология в ИСУЛ започва на г. От 1972 г. обучението и специализацията по специалностите Хирургична стоматология и Лицево-челюстна хирургия се провежда в едноименните катедри към стоматологичните факултети. Обучението по специалността Орална хирургия във факултетите се е провеждало под наименованието Хирургична стоматология, като от 1992 г. е преименувана на Орална хирургия. 13

14 14 Фиг. 1. а) първи декан на ФДМ - Пловдив; b) основател на катедра орална и лицево-челюстна хирургия, ФДМ - Пловдив За голямо съжаление през последните години оралната хирургия беше отделена от лицево-челюстната хирургия, като последната имат право да специализират само лица с медицинско образование (лекари). За лекарите по дентална медицина остава хирургичната специалност Орална хирургия. Обособяването на болница по лицевочелюстна хирургия в София и катедра с клиника по лицево-челюстна хирургия в Пловдив доведе до извеждане от клинична работа на много специалисти по лицевочелюстна хирургия. В бъдеще време това ще доведе до стесняване и обезличаване на хирургичната дейност на завършващите дентална медицина и специализиращите орална хирургия. Необходими са спешни мерки от страна на факултетните ръководства и МЗ за обособяване на болницата и катедрите по лицево-челюстна хирургия като болница и катедри по орална и лицево-челюстна хирургия. Само по този начин натрупаното през годините ще продължи да се развива и специалността Дентална медицина няма да загуби от медицинския си облик и да се превърне в занаят. Определен принос за развитието на оралната и лицево-челюстната хирургия в България имат нашите учители проф. д-р Давидов, Сл., проф. д-р Кавракиров, В., проф. д-р Анастасов, К., проф. д-р Георгиева, К., проф. д-р Йовчев, В., проф. д-р Пенев, П., проф. д-р Стратиев, А., проф. д-р Полихронов, Н., проф. д-р Кавлаков, П., доц. д-р Иванов, Ст., доц. д-р Деветаков, М., доц. д-р Коларов, Г. Предмет и задачи на оралната хирургия Предмет. Оралната хирургия обхваща в пълен обем лечението на всички хирургични заболявания на устната кухина и асоциираните с тях заболявания на челюстите и околните тъкани (Медицински стандарт Орална хирургия според Наредба 50 / г, обнародвана в Държавен вестник бр.95 / г.). Задачи. Оралната хирургия изучава етиологията, патогенезата, клиниката, диагностиката и лечението на основните групи хирургични заболявания: възпалителни, травматични, тумори, вродени и придобити дефекти и аномалии. Оралната хирургия представлява раздел от денталната медицина, която заедно с протетичните и терапевтичните раздели съставлява нейното съдържание като единна медицинска специалност. Това единство се обуславя от тесните анатомотопографски и функционални връзки на органите на устната кухина и тъканите в челюстно-лицевата област. Оралната хирургия е тясно свързана с лицево-челюстната хирургия и другите клинични медицински дисциплини, особено тези с хирургичен профил. Оралният хирург трябва добре да познава основите на клиничната медицина. Така например острите гнойни възпалителни процеси в устната кухина и челюстната област могат да бъдат причина за развитие на обща инфекция - сепсис. Злокачествените тумори на

15 челюстите и устната кухина могат да бъдат причина за метастази в близки и далечни органи (лимфни възли, бял дроб, черен дроб), а също и обратно - първичен процес от тези области да даде метастази в устната кухина или челюстните кости. Травмите на челюстните кости нерядко са съчетани с черепно-мозъчни травми, увреждане органите на зрението, слуха, околоносните кухини, горните дихателни пътища. Редица общи заболявания могат да се манифестират с първи изяви в органите на устната кухина и денталният лекар да бъде причина за тяхното диагностициране - левкемии, кръвни заболявания, злокачествени ноообразувания и др. Лечението на болни с орални хирургични заболявания днес се провежда в частните дентални кабинети, отделенията по хирургия със специалист орален или лицево-челюстен хирург към областните болници, както и в катедрите по орална и лицево-челюстна хирургия към факултетите по дентална медицина и Военномедицинска академия, Отделението по лицево-челюстна хирургия към СМБАЛ Пирогов и болницата по лицево-челюстна хирургия на база Факултета по дентална медицина - София. ИЗСЛЕДВАНЕ НА БОЛНИ Цел на изследването е поставяне на точна диагноза за най-кратко време с оглед правилно лечение на болния човек. И днес важи латинското правилото Qui bene diagnoscit bene curat (който добре диагностицира, той добре лекува). Особености Използват се методите на общата медицина, като се прилагат и специфични за областта. Изследването е насочено към 4 групи заболявания: възпалителни; травматични; тумори; вродени (фиг. 2). Изследването се осъществява чрез: анамнеза, сегашно състояние, лабораторни изследвания. Анамнеза Фиг. 2. Изследвани групи болни: a) възпалителни; b) травматични; c) тумори; d) вродени Определение. Анамнезата представлява сбора от сведенията, получени при разпита на болния или негови близки (придружители). И днес e в сила правилото на Pel Qui bene interogat bene diagnoscit (който добре разпитва, добре диагностицира). Цел. Основните цели, които преследваме при снемане на анамнеза, са: 15

16 Поставяне на точна диагноза с оглед извършване на определени хирургични намеси, осигуряване на нормален заздравителен процес и успешен краен резултат. Установяване на придружаващи заболявания, които могат да окажат отрицателно влияние върху оперативната намеса и да изложат на опасност живота на болния (противопоказания за извършване на хирургична намеса и изискващи специална подготовка). Снемането на анамнеза изисква големи познания, опит и много търпение от страна на лекаря. Съществуват различни схеми за снемане на анамнеза, като общоприето е болният сам да разкаже за оплакванията си. Трябва лекарят да умее да прекъсва на определени места и да задава въпроси, имащи отношение към настоящото страдание. Има пациенти, които много подробно и с часове разказват за болестта си, като редица от тези данни нямат отношение към заболяването и няма да ни помогнат за поставяне на точната диагноза. Ето защо лекарят с такт и умение трябва да задава въпроси, следващи определен план, в зависимост от настоящото заболяване. При снемане на анамнеза (история на заболяването) се върви в определена последователност. Така чрез задаване на различни въпроси денталният лекар получава сведения както за настоящото оплакване, така и за общото здраве на пациента. Обемът на анамнестичните данни, клиничното изследване и параклиничните показатели са различни при пациенти, подлежащи на амбулаторни орални хирургични намеси и такива при хоспитализация. Стандартното изследване включва паспортни данни, анамнеза на заболяването и общо здраве на пациента (таблица 1). Части на анамнезата: Анамнезата се състои от следните части: Паспортни данни. Тези данни са обективни и включват следните въпроси: o име и народност - има заболявания, които се срещат по-често при определени етнически групи, напр. фиброзна дисплазия и луес o пол - при мъжете се срещат по-често карциноми на долната устна и устната кухина, а при жените - хипертрофичен гингивит o възраст - при възрастните индивиди са по-чести атрофичните и дистрофичните процеси, както и карциномите. При децата се срещат почесто възпалителни заболявания и саркоми o професия - учители, телефонисти по-често страдат от неврози и заболявания на ТМС o месторождение и местожителство - наблюдават се ендемични области с определен вид заболявания, напр. ендемичен нефрит - във Врачанско, ендемична гуша - Рила o семейно положение - постоянните семейни разправии и перманентният стрес при определени индивиди водят до развитие на неврози, ставни и туморни заболявания o име на личния лекар (телефон) - при необходимост се осъществява контакт с личния лекар Чрез биографичните данни лекарят добива представа за интелигентността и индивидуалността на пациента и неговата надеждност, като при липса на такава търси други пътища и средства за получаване на точни данни (Hupp, J.R., 2008). 16

17 История на заболяване Таблица 1 Име...м...ж...дата на раждане... Адрес... Телефон...Професия Главни дентални оплаквания (Защо дойдохте при нас днес?): Прекарали ли сте някакво сериозно заболяване или операция. Какво е било заболяването или операцията 2. В момента под наблюдение ли сте на лекар. Какво лекувате? 3. Кога е било последното ви медицинско изследване (приблизително) Лежали ли сте в болница през последните 5 години Ако е така, какъв е бил проблемът? Имате ли някакво продължително заболяване или проблем? а) ревматично сърдечно заболяване б) сърдечна аномалия по рождение в) сърдечносъдово заболяване (сърдечна атака, ангина, високо кръвно налягане, сърдечен шум, прекаран инфаркт, други) (1) имате ли болка или налягане в гърдите при напрежение (2) имате ли недостиг на въздух при леко натоварване (3) оточни ли са ви глезените (4) получавате ли затруднение в дишането, когато лежите, нуждаете ли се от висока възглавница, когато спите (5) казали ли са ви, че имате сърдечен шум г) астма или сенна хрема д) уртикария или кожни обриви е) кратко замайване или припадъци ж) диабет з) хепатит, жълтеница или чернодробно заболяване и) артрити или други ставни заболявания й) стомашна язва к) бъбречни проблеми л) туберкулоза м) имате ли персистираща кашлица или кашлица с кръв н) венерически заболявания о) други заболявания Имали ли сте продължително кървене, свързано с предишни зъбни екстракции, операция или травма 7. Имате ли кръвни разстройства, такива, като анемия, включително сърповидноклетъчна 8. Опериран ли сте или облъчван за тумор или други състояния на глава или шия 9. Приемате ли някакви лекарства или билки какви Приемате ли лекарства, като: б) антикоагуланти в) лекарства за високо кръвно налягане г) стероиди, вкл. преднизон д) транквиланти е) аспирин, антистенокардин, плавикс з) дигиталис или други лекарства за сърце и) нитроглицерин й) антихистамини, кортикостероиди к) противозачатъчни или други хормонални препарати 17

18 л) лекарства за остеопороза м) други лекарства Алергичен ли сте към: а) локални анестетици (прокаин) б) пеницилин или други антибиотици в) сулфалекарства г) аспирин д) йодни или други рентгеноконтрасти ж) други лекарства Имали ли сте други сериозни проблеми при дентално лечение Ако да, опиши Имате ли някакви заболявания, състояния или проблеми, които не са описани по-горе, за които искате да знаем Ако да, опиши ги Бременна ли сте 15. Кърмите ли сега 16. Номерът и адресът на моя личен лекар са... Отговори на всички въпроси с ДА или НЕ. Отговорите са само за настоящата документация и са конфиденциални. Дата... Подпис на пациента :... Подпис на оператора: :... Анамнеза на заболяването (Anamnesis morbi) Представлява най-важната част от анамнезата и първият въпрос, който лекарят задава на пациента, е защо идвате при нас, какво ви притеснява - болка, подутина, кървене, язва, незарастваща рана и др. След това се задава въпрос откога са тези оплаквания - часове, дни, месеци. Така лекарят се ориентира дали се касае за остър процес, или хронично заболяване. Следващият въпрос е как се е развивало заболяването - бързо, бавно, болезнено, без болка. Например подутина, появила се преди 5-6 месеца, нарастваща бавно и безболезнено насочва към доброкачествен тумор, а подутина, появила се преди 1-2 дни, с поява на температура и болки, общо неразположение, говори за остър възпалителен процес. След това питаме пациента търсил ли е лекарска помощ, кога, къде, какво лечение е провеждано, каква диагноза му е поставена. Основната част от разпита се отнася до сегашните оплаквания на пациента. Отделя се внимание на всеки отделен симптом на заболяването. Най-често пациентите търсят помощ при наличие на болка. При това се интересуваме от характера на болката (постоянна, пристъпна, пулсираща, режеща, пареща), нейната сила (силна, слаба), продължителност (секунди до минути или постоянна), къде се локализира (ограничена или дифузна) и от какво се усилва (докосване, топло, студено), как се повлиява от лекарства. Например болка, появяваща се през деня, продължаваща секунди, особено при опит за хранене или говор, имаща стрелкащ характер, ни насочва към невралгия на тригеминус. Нощната болка е характерна за пулпит. Особено важно е да се установи позволява ли пациентът докосване на челюстната кост, или всеки допир провокира нетърпима болка. Това насочва лекаря към диагностициране на остър периостит или остър одонтогенен остеомиелит. Заедно с характеристика на болката се обръща внимание и на други придружаващи оплаквания, като главоболие, неразположение, безапетитие, втрисане, затруднения в дишането, ограничения в движенията на езика, долната челюст, говора и храненето. Всички тези симптоми насочват към диагностициране на възпалителен процес в устната кухина или челюстните кости. 18

19 След събиране на всички тези данни лекарят задава въпрос свързва ли болният настоящите оплаквания с удар, катастрофа, лечение на зъби, простуда или прекарани други заболявания. Така се ориентираме към източника на заболяване - одонтогенен или от друг характер (тонзилогенен, дерматогенен, травматичен и др.). Насочването към определен етиологичен фактор изисква уточняване на редица характерни за него въпроси. Например при травма е наложително уточняване на обстоятелствата, при които е настъпила - игра, спорт, пътно произшествие или производствена травма. Това дава отражение върху тежестта на настъпилите в организма промени - локални и общи (характер на челюстно-лицевите поражения, промени в съзнанието). Трябва да се знае оказвана ли му е помощ, от кого, в какъв обем. Всичко това има значение за понататъшното поведение и лечението на пострадалия. В редица случаи пациентите търсят помощ поради наличие на бели петна или плаки в устната кухина, поява на незаздравяваща язва или персистиращо подуване. Тук също е необходимо да се съберат данни за характера на оплакванията, проведените консултации, изследванията и назначеното лечение. Само така може да се изгради правилен план за последващи изследвания и правилно по-нататъшно лечение. Много пациенти търсят помощ поради наличие на сухота в устата и свързаните с това затруднения при хранене и говор, поява на неприятни усещания в устната кухина (промяна на вкуса, foetor ex ore). Ксеростомията може да се дължи както на прием на медикаменти по повод на различни заболявания, така и на общи органни увреждания. Известни са над 500 медикамента, които като страничен ефект имат поява на сухота в устата: ace-инхибитори (captopril, enalapril), анксиолитици (diazepam, dormicum, lexotan), антидепресанти (amitriptilin, imipramin), аналгетици, антибиотици, бетаблокери (atenolol, propanolol), калциеви антагонисти (diltiazem, nifedipin, verapamil), кортикостероиди, литиеви препарати, миорелаксанти, невролептици (chlorpromazine, haloperidol). Ксеростомията може да бъде симптом на общи заболявания, като: амилоидоза, болест на Алцхаймер, бъбречна недостатъчност, диабет, синдром на Sjögren, хипотиреоидизъм, интоксикация с олово и атропин. Снемането на анамнеза на заболяването е първата и най-съществена част от анамнезата, което изисква от лекаря да има широки общомедицински познания и точни дентални знания, за да съпостави наличните данни и се насочи правилно към една предварителна диагноза. Анамнеза на живота (Anamnesis vitae) Тези данни могат да имат отношение както към сегашното заболяване, така и към избора на метод за лечение. Основно се обръща внимание на: o Настоящи общи оплаквания и заболявания Необходимо е да се уточни има ли болният други оплаквания или придружаващи заболявания, приема ли медикаменти за тях (какви), какъв е характерът на заболяването (остро или хронично). Задължително е да се направи преглед по системи. Всичко това има отношение към риска от предстоящата хирургична намеса, от това необходима ли е предварителна консултация и подготовка от даден специалист (кардиолог, ендокринолог, нефролог) и при какви условия (амбулаторни или стационарни) и с какъв вид обезболяване (локално или общо) да се проведе операцията. Денталният лекар и оралният хирург отделят специално внимание на сърдечната (дискомфорт в гърдите при усилие, хранене или покой; сърцебиене; припадък; оток на глезени; диспнея при усилие; хипотензия при стоеж; умора, мускулни крампи) и дихателна системи (диспнея при усилие, хрипове, кашлица, ексцесивно отделяне на храчки, кашлица с кръв). Така при пациенти с анамнеза за стенокардия лекарят трябва да предотврати възможни епизоди на стенокардия по време на хирургична процедура. Това се постига чрез внимателно снемане на анамнеза, като пациентът се разпитва за случаите на възникване на ангина: честота, продължителност, тежест на ангината, отговор към 19

20 лекарства. Ако стенокардия възниква само при умерено по сила напрежение и отговаря на нитроглицеринова медикация и ако няма скорошни увеличения на тежестта, амбулаторна орално хирургична намеса може да се провежда. Ако епизодите се срещат при малки напрежения, ако големи дози нитроглицерин са необходими за облекчаване на гръдния дискомфорт или ако пациентът има нестабилна ангина (ангина при покой или се влошава често, продължителна атака), хирургията трябва да се отлага до провеждане на консултация. При необходимост от спешна хирургична намеса да се насочи към клиника по орална и лицево-челюстна хирургия. При пациенти с анамнеза за бронхиална астма трябва да се разпитват за фактори, ускоряващи честотата и тежестта на атаките, нуждата от спешна помощ и хоспитализации. Астматиците трябва да се разпитват за алергия към аспирин, защото те показват алергия към НСПВС. o Минали заболявания Има заболявания, които, веднъж прекарани, дават траен имунитет и изключват вероятността отново да боледува от тях (епидемичен паротит, морбили), но има заболявания, които могат многократно да се появяват - рецидивират (невралгия, тумори). Ето защо при разпита се интересуваме лежал ли е болният друг път в болница, по какъв повод, кога, къде, какво лечение му е провеждано. Денталният лекар задължително трябва да разпитва за прекарани специфични заболявания като сифилис, туберкулоза, СПИН, хепатит. o Социално-битова анамнеза и вредни навици Интересуваме се от начина на живот и хранене на болния. Редица заболявания са продукт на нерационално и неправилно хранене, недохранване и лоши битови условия (ТБС), както и вследствие на неблагоприятна семейна среда - травми, стрес (неврози, тумори). Вредните навици, като тютюнопушене и алкохол, са в основата на редица заболявания (тумори). Фамилна и наследствена анамнеза (Anamnesis familiae) При разпита се обръща внимание на прекарани или боледуващи в момента от някои болести родственици на пациента, който обследваме (братя, сестри, баща, майка). Особено това се отнася до заболявания, предавани по наследство - диабет, хемофилия, цепки на устни и небце и др. ОБЕКТИВНО КЛИНИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ (Сегашно състояние - Status presens) Сегашното състояние представлява сбора от сведенията, получени при изследването на болния. Обръща се внимание не само на заболелия орган, а на целия организъм, като се търси възможна взаимовръзка. При изследване си служим с множество методи, но основните физикални методи са: оглед (inspection), палпация (palpatio), перткусия (percussion), аускултация (auscultation), като при изследване в оралната хирургия се прилагат още сондиране, божиране, натиск, пункция. Клиничното изследване бива общо (Status presens generalis) и местно-локално (Status presens specificans). Status presens generalis Клиничното изследване на общия статус не е насочено към заболелия орган, а към всички органи и системи на организма. Изследването започва с общ оглед на болния (пострадалия), при което се удава да се установят симптоми с общо значение, а след това се провежда оглед по области: глава, лице, шия, тяло, крайници, кожа, кости, стави, лигавици, окосмяване. Общото състояние се характеризира със следните признаци: състояние на съзнанието и психическия облик на болния, неговото положение и телосложение. 20

21 Състоянието на съзнанието може да бъде ясно или нарушено. В зависимост от степента на нарушено съзнание се различават: Stupor - болният лошо се ориентира в обкръжаващата обстановка и отговаря забавено на въпросите. Среща се при контузии и отравяния. Sopor - болният спи и излиза от това състояние за кратко при силно дразнене. Рефлексите са запазени. Среща се при инфекциозни заболявания и начална уремия. Coma - безсъзнателно състояние. Налице е пълно отсъствие на реакция при външно дразнене, липсват рефлекси и е налице разстройство в жизненоважни функции. Коматозните състояния биват: алкохолна, апоплексична (при кръвоизливи в мозъка), хипо- и хипергликемична (при диабет), чернодробна, уремична, епилептична. Положението на болния в леглото (стационарно болни) или на денталния стол може за бъде: активно (нормално); пасивно - при безсъзнание или при слабост; възбудено - напр. при болка, задух, кашлица. Основно денталният лекар и оралният хирург обръщат внимание на сърдечносъдовата и дихателна система (пулс, кръвно налягане и дишане). Характеристика на пулса: o честота - норма удара/мин pulsus frequens - тахикардия (учестен пулс) pulsus rarus - брадикардия (бавен пулс) Пулсът е ускорен при: белодробен оток, остър ендокардит, инфаркт на миокарда, аортна инсуфициенция, шок-колапс (възбудна и паралитична фази), тиреотоксикоза, феохромоцитом, грип, сепсис. Пулсът е забавен при: аортна стеноза, микседем, шок-колапс (възбудна фаза) o ритъм pulsus regularis - правилен pulsus irregularis - неправилен Пулсът е неправилен при: миокардит, остър перикардит o напълненост pulsus plenus - добре напълнен pulsus innanus - слабо напълнен Пулсът е слабо напълнен при: миокардит, шок-колапс (възбудна фаза). o големина на пулса pulsus magnus - голям pulsus parvus - малък Пулсът е малък при: аортна стеноза, разслойваща аневризма на аорта, остър перитонит o опънатост pulsus durus - твърд (при високо RR) pulsus mollis - мек (при ниско RR) При колапс пулсът е мек (mollis), малък (parvus), слабо напълнен (innanus) и бърз (freguens ). Кръвно налягане При пациенти над 18 г. нормалното кръвно налягане трябва да показва стойности под 120/80 mm Hg, като стойности над тези изискват специално отношение и поведение (Chobanian, A.V. et al., 2003) (таблица 2). 21

22 Стойности на кръвно налягане при лица над 18 години Таблица 2 класификация Систолно Диастолно Л е ч е н и е RR/mm Hg RR/mm Hg Промяна в Без С Начин на непреодолими инциденти живот нормално < 120 < предхипертония Да няма показания лекарства за за лечение непреодолими инциденти I стадий Да диуретици тип лекарства за Thiarid; може непреодолими АСИ, АРБ, бета- инциденти блокери,са антагонисти или комбинация II стадий Да Комбинация от две лекарства лекарства за Обикновено ди- непреодолими уретик и АСИ инциденти или АРБ или бета-блокери Пациентите с предхипертония са с повишен риск за развитие на хипертония, като тези с RR 130/80 до 139/89 mm Hg имат 2 пъти по-голям риск да развият хипертония, отколкото тези с по-ниски стойности. Хипертонията засяга приблизително 2 милиона души в България, 50 милиона в САЩ и над 1 билион по света. Проведеното през 2002 г. изследване (Framingham Heart Study) внушава, че индивиди над 55 г. с нормално кръвно налягане имат 90% риск през време на живота си да развият хипертония. За това съществуват редица рискови фактори, които е нужно да се познават: Големи рискови фактори: Тютюнопушене; затлъстяване (BMI 30 ); физическа неактивност; дислипидемия; захарен диабет; микроалбуминурия; възраст (над 55 г. за мъже и над 65 г. за жени); фамилна обремененост ( мъже под 55 г. и жени под 65 г.) Налични органични увреждания: o Сърце Лява вентрикуларна хипертрофия; стенокардия или прекаран миокарден инфаркт; прекарана коронарна реваскуларизация; сърдечна недостатъчност o Мозък - инсулт или преходна исхемична атака o Бъбреци - хронично бъбречно заболяване o Периферно артериално заболяване o Ретинопатия Дишане o нормално /min, ритмично o ускорено (тахипнея) При висока температура, белодробни и сърдечни заболявания, физическо и нервно пренапрежение o забавено (брадипнея) При уремия, кръвоизливи, мозъчни тумори. При сън се забавя. o промени в ритъма на дишането: Cheyne-Stokes - След няколко дихателни движения настъпва пауза, през време на която болният не диша (30-60 s) и може да загуби съзнание. Следват няколко редки и повърхностни дишания, последвани от чести и дълбоки, след което отново е налице пауза (при асфиксия, кръвоизливи и тумори в мозъка). 22

23 Biot - Правилно и равномерно, но с паузи (10-30 s) - при менингит и поражения на мозъка. Kussmaul - Ритмично, дълбоко и шумно (диабетна и уремична кома - натрупване на кисели продукти в кръвта и дразнене на дихателния център). При установяване на отклонения от горните норми се търси консултация със специалист за допълнителни физикални и лабораторни изследвания (напр. аускултация на сърце и бял дроб, извършване на рентгенография на бял дроб, ЕКГ и ЕХОК на сърце). Изследване на телесна температура Нормалната телесна температура е в границите 36.5ºС - 37º С. Стойности над 37º С до 38º С се обозначават като субфебрилна температура. Телесна температура между 38º С - 39º С се приема за умерено повишена, а температура между 39º С - 40º С - за висока. Температура над 41º С се приема за хипертермична. Повишението на температурата се дължи на дразнене на терморегулаторния център от разпадните токсични продукти. Бързото повишаване на температурата (stadium incrementy) се придружава от разтрисане. През stadium fastigium кожата става топла, зачервена, суха. Понижението на температурата (stadium decrementy) се съпровожда с изпотяване. Характерът на температурната крива зависи както от вирулентността на микроорганизмите, стадия на процеса, неговия характер и разпространение, така и от реактивността на макроорганизма. Телесната температура при заболявания има различни денонощни колебания: o Ремитираща температура (Febris remittens) Характеризира се със значителни денонощни колебания, надминаващи 1º С, без минимумът да достига нормалната температура. Наблюдава се при гнойни възпалителни процеси. o Хектична треска (Febris hectica) Налице са големи денонощни колебания (от 2º С до 5º С) с резки спадания до или под нормата. Среща се при сепсис и тежки форми на ТБС. o Вълнообразна треска (Febris undulans) Ежедневно се повишава, след което спада постепенно, като достига субфебрилни или нормални стойности, следва отново повишаване и спадане. Наблюдава се при лимфогрануломатоза. Status presens specificans: Status localis extraoralis Промените в областта на лицето се изследват чрез: Оглед При оглед се обръща внимание на качеството и разпределението на косата, лицева симетрия и пропорции, движение на очите и конюнктивален цвят, наличие или отсъствие на кожни лезии и обезцветявания, подутини по шията и лицето. Промените по лицето много често говорят за определен тип състояние на индивида или вид заболяване: o facies febrilis - зачервено лице, блестящи очи, сухи устни (при висока температура абсцеси и целулит) o facies nevrosa - ту бледа, ту червена кожа на лицето, трептене на лицеви мускули (при неспокойни, невротични пациенти) o facies lunata - кръгло като луна лице (при болест на Инценко-Къшинг) o facies mitralis - цианотични устни, червеникаво-виолетови петна по бузите (при стеноза на митрална сърдечна клапа) 23

24 o facies dyspnoica - бледо лице, цианотични връх на нос, уши и устни; крилете на носа се движат периодично при вдишване и издишване; показва дихателна недостатъчност и се среща при астматици o facies hectica - бледи бузи с рязко ограничени червенини по средата; очи - големи и блестящи, със синкави кръгове около тях (белодробна ТБС) o facies abdominalis (hippocratica) - кожа с белезникав цвят, студена и влажна; очи - хлътнали с тъмни кръгове около тях; нос - заострен; страдалчески вид на лицето (перитонит, илеус) o facies panda bear - лице на мечка. Лицето е оточно, подпухнало, със сини кръгове около очите (периорбитални хематоми - кръвоизливи). Наблюдава се при пациенти с тотални горночелюстни фрактури от втори и трети тип. o facies monkey - маймунско лице. Лицето е удължено в средната трета. Наблюдава се при пациенти с тотални горночелюстни фрактури от втори и трети тип поради западане на фрактурираната горна челюст назад и надолу. o facies bird - птиче лице. Долната челюст е силно изостанала в своето развитие, като брадата е изместена назад, горната устна е издадена силно напред над долната. Налице е негативна устна стълбица със силно издаден напред нос и горна устна. При поглед встрани лицето прилича на това на птица. Наблюдава се при анкилоза в ранна детска възраст, дължаща се на различни причини (родова травма, възпаление в ранно детство). o facies Hutchinson - налице е птоза на горен клепач и неподвижност на очната ябълка, наблюдава се при тромбоза на sinus cavernosus o facies Mongolian - типично монголоидно лице се наблюдава при болест на Down Наблюдават се характерни промени и форма на лицето при редица редки синдроми, описвани в специализираната литература (Syndroma Hutchinson;Gorlin- Cohen; Parry-Romberg; Melkersson-Rosenthal-Suermann, Sjögren). По лицето могат да се наблюдават различни патологични пигментации: ephilides - лунички с кафяв цвят (фиг. 3а) vitiligo - бели петна по лицето (фиг. 3b) 24 Фиг. 3. Пигментации по лицето: а) лунички; б) витилиго naevi pigmentosi - бенки chloasma uterinum - тъмнокафяви петна по лицето при бременни melanoderia - при болест на Адисон При оглед се обръща внимание и на симетрията на лицето. Отделните индивиди имат определен тип лице, като винаги е налице някаква забележима асиметрия. При заболяване тази асиметрия е отчетлива и по нея можем да съдим за вида заболяване - травма, тумор, възпаление, вродено заболяване (фиг. 4).

25 Фиг. 4. Симетрия на лицето Палпация Извършва се с върха на пръстите на двете ръце (фиг. 5) и има за цел да установи болезненост, размери, граници, повърхност, консистенция, състояние на околни тъкани, температура, флуктуация. Границите на подутината могат да бъдат резки, едва доловими, недоловими. Повърхността може да бъде гладка или лобулирана. Консистенцията - мека, тестовата, меко-еластична, умерено твърда, костно твърда. При палпация се обръща внимание на ангажирането на подлежащите тъкани - срастване с тях. Изследването за флуктуация се извършва с показалците на двете ръце, като се поставят в срещуположните страни на подутината, и чрез придвижване един срещу друг се долавя наличието или не на флуктуация. При истинска флуктуация се установява движение в двете посоки, т.е. показва наличие на течност (гной, кръв, кистозна течност). При изследване и установяване на движение само в едната посока е налице лъжлива флуктуация, което показва наличие на кашево съдържимо (ТБС, дермоидна киста). Фиг. 5. Симетрична палпация с пръстите на двете ръце При палпация задължително се изследват регионерните лимфни възли. Те се изменят реактивно при възпаление, специфични и туморни процеси. При неспецифични възпаления лимфните възли са уголемени, плътни, болезнени. При специфични процеси и тумори са твърди и неболезнени. В зависимост от ангажираните групи лимфни възли може да се съди за причините на инфекцията, напр. при възпалителни процеси около долен първи премолар и молар се ангажира средната група подчелюстни лимфни възли. 25

26 При палпация на подчелюстни и шийни лимфни възли главата на болния се наклонява към изследваната страна за отпускане на мускулатурата и възможно палпиране на лимфни възли (фиг. 6b). При палпация на подбраден лимфен възел главата се наклонява леко напред (фиг. 6a). Нормално лимфни възли не се палпират или се палпират възли с големина на лещено зърно, подвижни, неболезнени. Палпация се прилага още при изследване функцията на ТМС става, големина и функция на слюнчени жлези, размери на тиреоидна жлеза. Фиг. 6. Изследване на лимфни възли Перкусия Перкусия обикновено се прилага при изследване на гръдния кош (сърце и бял дроб) и абдоминалната област, а в лицевата област - при заболявания на околоносните кухини. Аускултация Аускултация като метод за диагностика се прилага при заболявания на сърцето, белия дроб и гастроинтестиналния тракт и рядко в денталната практика, напр. при заболявания на ТМС (артрози, артрито-артрози). Търси се наличие на шум в ставата при движение на долната челюст (пукане, тракане). В зависимост от това кога се долавя шум - в началото, края или през цялото време на движение, се ориентираме за диагнозата - артроза, артрито-артроза, сублуксация. Status localis intraoralis Интраоралното изследване започва с оглед, като първо се установява обемът на отваряне и затваряне на устата (фиг. 7). 26 Фиг. 7. Ограничение в отварянето или затварянето на устата Ограниченията в движенията на долната челюст могат да се дължат на рефлекторен спазъм при възпалителни процеси в дъвкателните мускули, възпалителни, травматични, туморни процеси в темпоро-мандибуларната става, травми на челюстните

27 и лицевите кости (аркус и осис зигоматици с притискане на процесус мускуларис мандибуле), контрактури и анкилози, процеси в дъвкателните мускули. Устата нормално се отваря от 4 до 6 сm. Ограниченията в отварянето се обозначават с тризмус I степен (отваря до 3 сm - три пръста), тризмус II степен (отваря до 2 сm - 2 пръста) и тризмус III степен (отваря по-малко от 1 сm - един пръст и по-малко). Измерването се извършва при режещите ръбове между централните резци на челюстите (фиг. 8). Следва оглед на съзъбието и оклузо-артикулационните съотношения. Съзъбието се оглежда за вид на захапката (прикус) и състояние на отделните зъби (брой, цвят, положение в зъбната дъга, наличие на зъбен камък, кариес). Различаваме физиологичен (ортогнатичен) и патологичен (дълбок, открит, ръбцов, прогения, прогнатия) прикус. При патологичен прикус са налице нарушения във функциите на дъвчене и говор и промени във външния вид. Фиг. 8. Ограничение в отварянето на устата: I степен; II степен; III степен Следва оглед на тъканите и органите в устната кухина, като се прави цялостен оглед на лигавицата на вестибулума, гингивата, пода на устната кухина, бузите, небцето, езика. Тя може да е първично или вторично променена. Първично при гингивит, пародонтит, стоматит, карциноми. Вторично - при кръвни (левкемия, пернициозна анемия), кожни (пемфигус, лихен, еритема ексудативум мултиформе), инфекциозни (скарлатина, морбили), ендокринни (адисонова болест) заболявания, физиологични състояния (бременност, пубертет, мензис), лекарствено влияние (нифедипин, дилантин) и механични повреди. По лигавицата на устната кухина найчесто се наблюдават промени в цвета - бели, червени или тъмни петна (фиг. 9) и поява на язви или разраствания (фиг. 10). Фиг. 9. Промени в цвета на оралната лигавица При оглед на езика същият се хваща с марля и изтегля напред и нагоре (фиг. 10b). Oглеждат се всичките му страни - дорзална, вентрална, връх, корен, ръбове. 27

28 Търсят се промени в цвета, язви, подутини, налепи. По езика се наблюдават промени като изгладен език (пернициозна анемия, тромбоцитопения, стомашно-чревни и чернодробни заболявания), бели плаки (левкоплакия, лихен), мехурчета (пемфигус), язви - от изгаряне или механична увреда, тумори. При огледа на гингивата могат да се установят разраствания на отделни папили (папилит, епулис, карцином) или отдръпване на гингивата с оголване корените на зъбите (пародонтит, гингивална рецесия, еозинофилен гранулом, акутен некротичен улцерозен гингивит). Фиг. 10. Промени в релефа на оралната лигавица (язви, разраствания) След огледа се пристъпва към палпация, като с показалеца се търсят промени в релефа на лигавицата, гингивата, езика, челюстните кости. При наличие на подутина се определя размерът, локализацията, консистенцията, болезнеността, флуктуацията. С палпация се установява болезненост в даден зъб или в областта на неговия апекс. При интраоралното изследване чрез перкусия се търсят промени (болезненост) в отделни зъби. Извършва се с дръжката на дентално огледалце или сонда хоризонтална и вертикална перкусия за установяване симптома на периодонтит - единичен или множествен (остеомиелит). Изследването започва винаги с леко почукване, като при липса на болезненост се увеличава амплитудата. Изследването започва от здрав зъб и се преминава към болен, т.е. извършва се сравнителна перкусия. При анамнеза за периодонтит се извършва изследване чрез натиск, като с пръст се натиска зъбът в хоризонтална и вертикална посоки, както и в областта на неговия апекс. Изследване чрез натиск с два инструмента (дентална сонда или огледало) се прилага за установяване на зъбна подвижност (фиг. 11). Тя се определя в три степени: I степен - подвижност в мезиодистална или вестибулоорална посоки по-малка от 1 mm; II степен - подвижност в мезиодистална или вестибулоорална посоки по-голяма от 1 mm; III степен - подвижност в хоризонтална и вертикална посока. Фиг. 11. Изследване подвижността на зъби 28

29 При диагностика на дентални заболявания се прилага и сондиране с дентална сонда, като се търси дефект по твърдите зъбни тъкани, а при наличие на такъв - неговата дълбочина и състоянието на зъбната пулпа. Сондирането се извършва много внимателно, защото при пулпит болката е непоносима. Сондиране с градуирана (пародонтална) сонда се извършва за установяване величината на пародонталните джобове. С бауманова сонда се извършва сондиране след екстракция на горночелюстни зъби за установяване перфорация на максиларния синус. С обикновена дентална сонда се извършва бужиране на слюнчените канали при диагностика на заболявания на слюнчени жлези. При наличие на възпалителни процеси (абсцеси и целулити), както и при съмнение за кистозни образувания се прилага диагностична пункция. С помощта на спринцовка и инжекционна игла се навлиза в подутината и се изтегля нейното съдържимо - гной, хематом, кистозна течност. След снемане на анамнезата и статуса оралният хирург (денталният лекар) поставя предварителна (работна) диагноза и изгражда лечебно-диагностичен план, който включва: параклинични (лабораторни) изследвания, консултации с други специалисти и лечение. Параклиничните изследвания и консултациите са в зависимост от поставената предварителна диагноза. В много от случаите предварителната диагноза се оказва и окончателна или тя се поставя в процеса на лечението чрез изключване (ex juvantibus) или чрез изключване на няколко вероятни заболявания (ex exclusionem). Въз основа на изследването се извършва класифициране статуса на болния човек. Така според Американската асоциация по анестезиология (American Society of Anesthesiologists - ASA) състоянието на пациентите се подразделя в 6 групи: ASA I - здрав пациент ASA II - пациент с леко (умерено) общо заболяване ASA III - пациент с тежко системно заболяване ASA IV - пациент с тежко системно заболяване, което се лекува през целия живот ASA V - умиращ пациент, който очаква преживяване без операция ASA VI - пациент с мозъчна смърт, който декларира неговите органи за трансплантация Прогноза. Всяко клинично изследване трябва да завършва с прогноза. Тя зависи от характера на заболяването и стадия на развитие. Когато се преценява, че болният ще оздравее, тогава прогнозата се определя като добра (благоприятна) - prognosis bona. Например болен с флегмон на темпорална област от одонтогенен произход при навременно хирургично и медикаментозно лечение. Когато изходът от заболяването е съмнителен, говорим за съмнителна прогноза - prognosis dubia. Тя може да клони към благоприятен изход (prognosis dubia vergens ad bonam) при болен с фрактура на горна челюст и лека черепно-мозъчна травма или неблагоприятен изход (prognosis dubia vergens ad malam) при болен с флегмон на пода на устната кухина и медиастинит. Когато болестта най-вероятно ще завърши със смърт (exitus letalis), говорим за лоша прогноза (prognosis mala s. pessima) - напр. болен с карцином на корена на езика в четвърти клиничен стадии с чести кръвоизливи. ПАРАКЛИНИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ При редица одонтогенни и общи заболявания и състояния промените в устната кухина са съпроводени с изменения в показателите на кръвта и урината. Освен това при заболявания на зъбите и околозъбните тъкани, на челюстни кости, максиларни синуси, лимфни възли и слюнчени жлези настъпват промени, доловими с методите на рентгенологията. Ето защо денталният лекар и оралният хирург трябва да познават нормалните (референтни) стойности на тези показатели, да умеят да ги интерпретират, 29

30 да познават и интерпретират рентгенологичните находки при различни локализации и заболявания. Изследване на кръв Хематологични показатели - референтни стойности o Хемоглобин (HGB) по Sahli - 100% по Reis - 16g% мъже mmol/l; g/l жени mmol/l; g/l деца mmol/l; g/l Анемия се наблюдава при следните стойности (WHO): мъже < 130 g/l жени < 120 g/l; бременни < 100 g/l деца от 6 мес. до 4 г. < 108 g/l от 5 до 9 г. < 115 g/l от 10 до 14 г. < 125 g/l В зависимост от концентрацията на хемоглобина се наблюдава: хипохромемия (намалена концентрация) е характерен показател при анемични състояния - желязонедоимъчни, следкръвоизливни, апластични и др. хиперхромемия (повишена концентрация) - при еритремия и хемоконцентрация след значителни загуби на течности o Хематокрит (HCT) Изразява концентрацията на еритроцитите в единица обем кръв, а не еритроцитната маса. Промени в HCT могат да настъпят и без изменения в броя на еритроцитите, напр. при хиперхидратация и хемоконцентрация (дехидратация). мъже жени o Еритроцити (RBC) o мъже 5.4±0.8.10¹²l ( T/l) o жени 4.8±0.6.10¹²l ( T/l) Намален брой еритроцити (еритроцитопения) се наблюдава като абсолютна при: недоимък на желязо, вит. В12 и фолиева киселина, хемолиза, хемоглобинопатии, левкемии, неоплазми и др. Относителна еритроцитопения е налице при хиперхидратация след вливане на големи количества разтвори, разнасяне на отоци. Увеличен брой еритроцити (полиглобулия, еритроцитоза) се наблюдава като абсолютна при вродени сърдечни пороци и хронични белодробни заболявания. Относителна еритроцитоза е налице при загуба на течности и намаляване на плазмения обем (повръщане, диария, асцит, шок, стрес). o Левкоцити (WBC) /l ( G/l) левкоцитоза (увеличен брой) е налице при остри възпалителни процеси, бластна левкоза, инфаркт на миокарда, инфекциозна мононуклеоза и др. левкоцитоза с лимфоцитоза - заушка левкоцитоза с токсични гранулации - сепсис левкоцитоза с олевяване - сепсис, ревматоиден полиартрит левкопения (намален брой) - при улцеронекротичен стоматит, синдром на Sjögren, агранулоцитоза, остра апластична анемия, пернициозна анемия, вирусен хепатит, грип, СПИН. левкопения с лимфоцитоза - апластична анемия, тиреотоксикоза, ревматоиден полиартрит o СУЕ по Westergreen 30 мъжe до 50 г mm/h над 50 г mm/h жени до 50 г. - до 12 mm/h над 50 г. - до 20 mm/h

31 o СУЕ по Панченков до 50 г. - до 12 mm/h; над 50 г. - до 15 mm/h Увеличено СУЕ се среща при възпалителни процеси и злокачествени тумори. o Тромбоцити (PLT) /l ( G/l) Намален брой на тромбоцити (тромбоцитопения) се среща като вродено или придобито състояние: вродено - синдром на Fanconi; придобито - злокачествени заболявания (левкемии, лимфоми, карциноми), радиация, лекарства, инфекции. Тромбоцитите участват във всички фази на хемостазата. При намален брой настъпват смущения в кръвосъсирването. При стойности под 50 G/l настъпват обикновено спонтанни кръвоизливи. При хеморагични диатези и тромбоцити над 50 G/l трябва да се търсят други причини. При увеличен брой на тромбоцити (тромбоцитоза) възниква опасност от тромбоемболични усложнения, напр. при идиопатична тромбоцитемия, истинска полицитемия и др. Нарушена функция на тромбоцитите (тромбопатия) се наблюдава като вродени (болест на von Willebrand) или придобити дефекти - автоимунни (хиперфибринолиза); диспротеинемии (лекарства). o Време на кървене Изследва се за оценка функцията на тромбоцитите - норма по Duke s. Отразява участието на тромбоцитите и съдовите фактори и представя ранните фази на хемостазния процес. Представлява функционално изследване in vivo. o Време на активиран частичен тромбопластин (артт) Изследва се за оценка на вътрешния коагулационен път. Днес времето на съсирване няма практическа стойност. Замества се от изследване на артт (активирано парциално тромбопластиново време). Референтни граници: 25±10 s.удължаване на артт има при недоимък на фактори XII, XI, IX, VIII, X, V, протромбин и фибриноген; при лечение с хепарин и индиректни антикоагуланти. Скъсяване на артт има при състояние на хипeркаогулация, след остър кръвоизлив. o INR (International Normal Ratio) Международно нормализирано отношение. Прилага се за оценка на външния коагулационен път - при лечение с индиректни антикоагуланти. Норма = 1.0. o Левкограма (ДКК) в % в Si система Млади неутрофилни клетки (J) 0 - Пръчкоядрени неутрофили (St) G/l Сегментоядрени неутрофили (Sg) G/l Лимфоцити (Ly) G/l Моноцити (Mo) G/l Еозинофили (Eo) G/l Базофили (Ba) G/l Плазматични клетки (Pl) G/l При остри възпалителни процеси се увеличават пръчкоядрените и сегментоядрените неутрофили. Намаляват или изчезват лимфоцитите. Налице е левкоцитоза с неутрофилия (St+Sg) - олевяване. При хронични възпалителни процеси и при болести на слезка и черен дроб се увеличават лимфоцитите (лимфоцитоза). При алергични заболявания се увеличават еозинофилиите (еозинофилия), а при понижена имунна защита намаляват моноцитите. Серум клинико-химични показатели o Кръвна захар - изследва се по хексокиназен метод на Böehringer Референтните стойности са: новородени mmol/l 31

32 деца и възрастни mmol/l гранични стойности mmol/l Повишени стойности (хипергликемия) се наблюдават при захарен диабет - винаги при инсулинозависим диабет (тип 1), по-рядко при инсулинонезависим (тип 2); болест на Инценко-Cushing; акромегалия; феохромоцитом; миокарден инфаркт; изгаряния. Намалени стойности (хипогликемия) се установяват при предозиране с антидиабетни лекарства; инсулином; недоимъчно хранене, гликогенози, хепатопатии, недостатъчност на инсулинови антагонисти (адисонова болест), усилено изразходване или отделяне на глюкоза ( тумори с бърз растеж, бъбречни заболявания - ренална глюкозурия). o Общо белтък g/l o Белтъчни фракции Албумини % ( ) α 1 глобулини - 3-6% ( ) α 2 глобулини % ( ) β глобулини % ( ) γ глобулини % ( ) o Небелтъчни азотосъдържащи вещества в кръвната плазма - зависят от храната, функционалното състояние на черния дроб и бъбреците. Урея mmol/l Повишено ниво - шок, хеморагия, сърдечна недостатъчност, болест на Адисон, дехидратация (повръщане, диария), хиповолемия, инфекции, тумори, остра и хронична бъбречна недостатъчност. Понижено ниво - нормална бременност през последните три месеца, лечение с тестостерон, напреднала цироза, тежка паренхимна жълтеница, бедна на белтъци храна. Креатинин μmol/l за възрастни, като се оценява бъбречната функция Повишена концентрация - намалена гломерулна филтрация с > от 50%; тежко физическо натоварване o АсАТ - до 49 U/l (аспаргатаминотрансфераза) o АлАТ - до 35 U/l (аланинаминотрансфераза) Показват тежестта на паренхимно увреждане, степента на обостряне и стадия при хронично чернодробно заболяване. o Пикочна киселина Билирубин Мъже mmol/l Общ mmol/l Жени mmol/l Директен mmol/l Изследване на урина o Количество ml/24h - полиурия над 2000 ml - диабет, хроничен бъбречен процес с нефросклероза - олигурия под 500 ml - повръщане, диария, фебрилни състояния, отоци - анурия (<100 ml/24 h или липса) -шок, остра бъбречна недостатъчност, обструкция на пикочни пътища o Относително тегло нормално не съдържа белтък, еритроцити, кръв, уробилин, уробилиноген, левкоцити (норма до 10) левкоцити и цилиндри се наблюдават при обструкция или инфекции на пикочните пътища хематурия - при остър гломерулонефрит и нефролитиаза еритроцити и цилиндри - остър гломерулонефрит и остра бъбречна недостатъчност 32

33 Рентгенови методи на изследване В ежедневната практика за диагностика на заболявания на зъбите и околозъбните тъкани най-често се прилагат сегментна рентгенография (фиг. 12а) и ортопантография (фиг. 13). По-рядко се използва рентгенография със захапка (фиг. 12b). Сегментна зъбна рентгенография се прилага при диагностика заболявания на зъби, околозъбни тъкани и челюстни кости - пародонтити, периодонтити, кистозни и туморни образувания. Ортопантография се използва при диагностика на заболявания на зъби и челюстни кости (кисти, пародонтити, периодонтити, тумори, зъбно-челюстни малформации); заболявания на слюнчени жлези (сиалолитиаза); заболявания на ТМС (анкилоза и контрактура, луксация и сублуксация, артрити и артрози, травми и тумори). Фиг. 12. а) сегментна рентгенография; b) рентгенография със захапка Предпочитаната рентгенография при диагностика на заболяванията на зъбите, околозъбните тъкани и челюстните кости е ортопатографията (фиг. 13). Фиг. 13. Ортопантография (панорамна рентгенография) При диагностика на заболявания на челюстните кости се прилагат: o Обзорна рентгенография - анфас и профил. Прилага се при диагностика на заболявания на челюстни кости (фрактури, тумори, челюстни малформации); заболявания на слюнчени жлези (сиалолитиаза). o Рентгенография на ТМС по Шулер - при травми, анкилози, контрактури, луксации и сублуксации o Телерентгенофграфия o Томография (фиг. 14) 33

34 Фиг. 14. Томография на: а) ТМС; b) максиларни синуси o Компютърна томография - СТ (фиг. 15) - при травми, тумори, остеомиелити Фиг. 15. СТ на: а) паротидна жлеза; b) максиларен синус СТ дава ценни дани при заболявания на челюстните кости, като 3D томографията дава точна информация в mm за разпространението на процеса в трите равнини (фиг. 16). Този метод днес с успех се прилага в денталната имплантология. Фиг D компютърна томография на долна челюст През последните години в медицинската практика с особена популярност се ползва магнитно-резонансно рентгеново изследване. С особена стойност са данните, получени при злокачествени туморни процеси и съдови заболявания (фиг. 17). 34

35 Фиг. 17. MRI при процес на горна челюст При диагностика заболявания на лимфни възли, слюнчени жлези и челюстни кости се използват: o сцинтиграфия с технеции 99 пертехнетат - при заболявания на слюнчените жлези o сцинтиграфия с радиоактивно злато - при тумори на лимфни възли o сцинтиграфия с радиоактивен стронций и фосфор - заболявания на челюстни кости При диагностика на кистозни образувания, хронични сиалоаденити и сиалолитиаза, тумори на слюнчени жлези, перфорации на максиларни синуси, заболявания на лимфни възли, заболявания на кръвоносни съдове (хемангиоми) се прилага контрастна рентгенография - цистография, сиалография, лимфография, ангиография, фистулография, синусография. Използват се контрастни рентгенови изследвания с йодни препарати (водно и мастноразтворими) - йодипин, липиодол, пропилиодон. При изследване на лимфни възли контрастно вещество се въвежда по различни начини и визуализира лимфните възли - директно в лимфния възел (Treptecioni, 1934) и на разстояние (Luning, 1970). Сарачев, Данов (1980) прилагат технически лесен и с достатъчна информираност метод, като въвеждат контрастния материал (липиодол) подлигавично във frenulum lingue двустранно. Така се получават контрастни образи на няколко групи лимфни възли - субментални, субмандибуларни, лингвални, предларингеални, пара- и предтрахеални. При изследване на слюнчени жлези контрастното средство се въвежда през канала на жлезата след предварително бужиране. Контраст се въвежда до получаване на лека болка. Важно е оралният хирург да може да интерпретира получените резултати. Така при хронични сиалоаденити се получават две различни находки - визуализиране на каналчестата система от първи и втори ред или картина на дърво без листа, което е характерно за интерстициалния хроничен сиалоаденит или картина на грозд, т. е. поява на кухини в жлезата, изпълнени с контрастна материя. Тази картина е характерна за хроничния паренхиматозен сиалоаденит. При диагностика на туморите картината също е различна: при доброкачествени тумори се получава дефект в напълването с вид на топка в ръка - boll in hand - фиг. 18a. При злокачествени тумори са наблюдава нарушаване на нормалната архитектоника на жлезата с излив на контраст в различни места (фиг. 18b). 35

36 Фиг. 18. Контрастна сиалография на слюнчена жлеза: а) доброкачествен тумор; b) злокачествен тумор При мекотъканни заболявания (слюнчени жлези, лимфни възли, кисти на меки тъкани) може да се използва и ехография (ултразвукова диагностика). Човешкият слухов анализатор долавя звук с честота от 20 до Hz. Звук с по-голяма честота се нарича ултразвук. В медицинската диагностика се използва ултразвук с честота от 1 до 10 MHz. Ултразвукови импулси се предават от специален апарат към тъканите чрез ултразвукова сонда (трансдуцер). Извън времето на излъчване на ултразвука към пациента трансдуцерът работи като приемател на отразените ултразвукови вълни от изследвания орган и ги преобразува в електрическа енергия. Ултразвуковата диагностика се основава на изобразяване и анализ на отразените ултразвукови вълни от дадената структура в човешкото тяло, към която е бил насочен произведеният от трансдуцера ултразвук. Ето защо изобразяването (изписването) на ехото на екрана се обозначава като ехография. Ултразвуковото изследване се състои във визуализиране и анализ на множество срезни повърхности от изследвания орган в различни направления (фиг. 19). Приложена е за първи път в клиничната практика от Dussik (1942). 36. Фиг. 19. Ехография на подчелюстен лимфен възел Патохистологично изследване При редица заболявания на устната кухина и челюстно-лицевата област поставяне на точна диагноза и определяне плана на лечение е невъзможно без извършване на патохистологично изследване. При него от живия организъм се взима част или цялата променена тъкан и след наблюдение под микроскоп се поставя или отхвърля определена клинична диагноза. Самото взимане на материал за изследване се нарича биопсия, от гръцки bios (живот) и opsis (зрение) - прежизнено взимане на тъкани с цел поставяне на диагноза или проследяване на ефекта от лечението (наличие на рецидив).

37 След взимане на материала същият се поставя в шишенце с 10% формалин и се изпраща в патохистологична лаборатория за обработка и наблюдение под микроскоп. Хистологичното изследване е особено важно за поставяне на диагноза при специфични възпалителни процеси (туберкулоза, сифилис и актиномикоза) и при туморни заболявания (доброкачествени и злокачествени). Материалът се поставя в шише, което не е стъклено и не крие опасност от счупване при транспортиране до патохистологичната лаборатория. Освен това лентата с надпис се поставя върху тялото на шишето, а не върху капака, тъй като при обработка в лабораторията и снемане на капака има опасност от размяна на надписите и получаване на неадекватни отговори, т.е. размяна на надписи и получаване на диагноза на друг пациент. Микробиологично изследване При възпалителни заболявания в устната кухина и челюстно-лицевата област (абсцеси и целулити) за определяне на микробния причинител и неговата чувствителност към антибактериални препарати (антибиотици) се провежда микробиологично изследване. Материал от възпалителното огнище (гноевиднокървениста или гноевидна материя) се взима с памучен тампон и се поставя в хранителна среда или в стерилна стъклена или хартиена опаковка и се изпраща в микробиологична лаборатория. Там се извършва посявка в петри със специална среда и се определя микробният причинител и неговата чувствителност към изпитваните антибактериални препарати, т.е. прави се т. нар. антибиотикограма. При съмнение за анаеробен причинител е най-добре материалът да се взима от микробиолог при болния и веднага да се направи посявка. Така се избягва опасността от допир на микробния причинител до кислород и получаване на фалшив отговор. ОБЩОХИРУРГИЧЕН ИНСТРУМЕНТАРИУМ. ВИДОВЕ, УСТРОЙСТВО И НАЧИН НА РАБОТА При провеждане на една операция се извършват следните дейности: Разрез (incisio) и оформяне на ламбо за достъп до областта, където ще се провежда оперативната намеса. Това се постига чрез разсичане на покривните тъкани (кожа или лигавица). Екартиране за достъп и добър оглед на тъканите и органите за провеждане на по-нататъшните манипулации. Разсичане на тъкани. Всяка хирургична намеса се осъществява чрез разсичане на тъкани - резекция на челюст, екстирпация на слюнчена жлеза, екстирпация на кисти и тумори, пластично-възстановителни операции. Хемостаза. Спиране на кървене съпровожда всяка операция. За предпазване или спиране на венозно или артериално кръвотечение се извършва лигиране, прошиване или коагулация след хващане на съда с хемостатичен инструмент. Съединяване на тъкани. Това е завършек на оперативна намеса, като разрязаните тъкани трябва да се възстановят (зашият). В зависимост от функцията, която изпълняват, общохирургичните инструменти можем да подразделим на следните групи: инструменти за разрез и разсичане на тъкани (скалпели, ножици, електронож, остеотоми, кюрети, трион, длета, костни ножици, костни клещи, костни фрези и борери) инструменти за обезпечаване на оглед (огледала, екартьори, пинцети, шпатули) инструменти и материали за хемостаза (хемостатични инструменти, лигатурни игли, конци) 37

38 инструменти за съединяване на тъкани (игли, конци, иглодържатели, скоби, пластинки, спици, лигатури) спомагателни инструменти - предназначени за изпълнение на специални функции (наконечници, сонди, тръби) Инструменти за разсичане (разединяване) на тъкани Инструментите за разединяване на тъкани се наричат режещи, с помощта на които се разделят тъкани или се отстраняват части от тях. Това се постига с работната част (лезвието) на инструмента. При работа лезвието се движи с последователни или насрещни премествания. С последователни премествания работят еднолезвийните (скалпели, длета, кюрети) и многолезвийни (борчета, фрези, пили) инструменти. Към насрещно режещи инструменти се отнасят ножиците, като при тях по време на рязане лезвиетата се преместват едно срещу друго. Скалпел (scalpellum) - представлява неголям хирургически нож за разсичане на тъкани с къса режеща част (лезвие) и дълга (дръжка). При съвременните скалпели лезвието се използва еднократно, като дръжките могат да се стерилизират и използват многократно. Дръжките се предлагат на пазара в различна големина, като найизползваната дръжка при работа в устната кухина е 3. Върховете на дръжките завършват с жлеб, в който се поставят различни по форма режещи части. Лезвиетата се предлагат с различна форма и големина, в зависимост от тяхното предназначение. В оралната хирургия се използват предимно лезвиета с остър връх ( 11 - за инцизия на абсцеси и целулити), сърповидна ( 12 и 12d - за сулкуларни разрези) и коремчеста форма ( 15 - за разрези по кожа и лигавица) (фиг. 20). Фиг. 20. Скалпел: а) дръжка и лезвиета; b) държане на скалпел като лък на цигулка Лезвието се поставя на дръжката с помощта на иглодържател или хемостатичен инструмент, с който се плъзга в жлеба на дръжката (фиг. 21). 38 Фиг. 21. Поставяне на лезвие с помощта на хемостатичен инструмент

39 С помощта на скалпел се режат кожа, подкожни тъкани, лигавица, фасции, мускули. При водене на кожния или лигавичния разрез се прилага налягане, разпределено равномерно с едно непрекъснато движение на скалпела. При повторение на разреза се получават отклонения от линията и следоперативно затрудняват адаптацията на раната и заздравяването. Линията на кожния разрез се избира така, че да бъде успоредна на видими кожни гънки, съответстващи на лангеровите линии. Това обезпечава отлични козметични резултати. При разрез по алвеоларния гребен скалпелът трябва да е в постоянен контакт с подлежащата кост. При провеждане на разрез скалпелът може да се държи по няколко начина: като перо за писане като кухненски нож, обезпечаващо достатъчна свобода на движение и максимална сила на налягане при разсичане на кожа като лък на цигулка (фиг. 20b), което обезпечава голям размах на ръката и малко по сила налягане върху тъканите. При разсичане на кожа тя се фиксира и разтяга с палеца и паказалеца на лявата ръка. Скалпелът се държи с дясната ръка като писалка и се забива в кожата перпендикулярно (вертикално), наклонява се под ъгъл 45º и плавно се движи с острието (не с върха) по линията на разреза и в края се поставя отново перпендикулярно. Воденето на разреза по този начин обезпечава еднаква дълбочина по цялата дължина на раната. Ножици. Това са насрещно режещи двулезвийни инструменти. При тях повърхностите, образуващи лезвие, са винтови и съприкосновението на насрещните лезвиета винаги е в една и съща точка. Ножиците, за разлика от скалпела, разсичат тъканите между двете лезвиета и едното лезвие винаги предварително отделя разрязваните тъкани. Това предпазва от случайно прерязване на подлежащи тъкани. При работа с ножица тъканите трябва предварително да са освободени. Ножиците са съставени от три части: лезвиета, свързваща част (винт) и дръжки. Лезвиетата са прави или извити, с окръглени или остри краища. Обикновено ножиците за рязане на тъкани и конци имат остри режещи краища, а тези за отпрепариране на тъкани (дисекция) имат затъпени върхове. Дръжките имат тяло и пръстен за пръстите. Ножицата се държи, като палецът и средният пръст са поставени в пръстените, а средният пръст е върху ключа (винта). Най-често използваните ножици са тези на Mayo (къси) и Metzenbaum (тънки и дълги) (фиг. 22). Първите се използват предимно за рязане на меки тъкани, а вторите - за дисекция, за отделяне на лигавицата от подлежащите меки тъкани. Фиг. 22. Ножици: а) за рязане на конци и меки тъкани; b) за дисекция Съществува разнообразие от ножици, в зависимост от функциите, които изпълняват - рязане на меки тъкани, конци или лигатурна тел, за операции в пластичната или съдовата хирургия. 39

40 Костни режещи инструменти Костни триони се използват за рязане на кости (резекция на челюстни кости). Съществуват листови и дъгообразни триони. Те са многолезвийни инструменти. Съществуват и телени триони - джигли. Костни длета се използват при остеотомии на костите. Заедно с длетото се използва и хирургически чук. Длетата се предлагат с различна форма и големина. Режещите им краища са скосени или вдлъбнати (жлебовидни). Чуковете са инструменти със здрави и широки краища (фиг. 23). Те са направени от олово или от пластичен материал (пластмаса), така че ударът да се смекчава, когато удря върху длетото. При работа длетото се държи с лявата ръка, поставя се под ъгъл към костта и върху дръжката се нанасят резки отмерени удари с чук. Фиг. 23. Длета и чук Костни клещи се използват за обработка на малки костни участъци - отстраняване на кост или малки костни ръбове. Краищата и стените на остриетата са тесни, така че при притискане на дръжките да режат костта, намираща се между тях. Има пластинки между дръжките, които връщат дръжките в изходното положение и при работа се притискат отново (фиг. 24а). Най-използваните костни клещи в оралната хирургия е тази на Luer-Friedmann, при които остриетата са с режещи краища и режещи страни. Фиг. 24. Костни клещи и пили: а) костни клещи; b) костни пили Костни пили - имат два края - един с малка и един с голяма режеща повърхност (фиг. 24b). Режещата повърхност е направена от много малки режещи остриета, които 40

41 са така разположени, че само пиленето е ефективно. Използват се за заглаждане, а не за отстраняване на кост. Костни кюрети (тип Volkmann) се използват за отстраняване на костни кисти, гранулации, костен мозък (фиг. 25а). Денталните кюрети, използвани в оралната хирургия, биват различни по форма и големина, едностранни и двустранни (фиг. 25b). Фиг. 25. Костни кюрети: а) кюрети на Volkmann; b) дентални костни кюрети Костните машинни инструменти са кръгли или фисурни (фиг. 26). Използват се за отстраняване, оформяне (заглаждане) или рязане на кост (костни триони, монтирани на ръкохватки). Съвременните костни триони режат костта, без да увреждат меките тъкани. Фиг. 26. Машинни костни инструменти Разпатори (елеватори). Използват се за отделяне на прерязания периост (отпрепариране на мукопериостални ламба), за екартиране на меки тъкани и репониране на костни фрагменти. Предлагат се в различна форма и големина (фиг. 27). 41

42 Фиг. 27. Разпатори Електрически режещи инструменти o електрически мотори с наконечници (фиг. 28) на дентални юнити и апарати за дентална имплантология Фиг. 28. Наконечници за дентални юнити o електрически триони o апарати за електрокоагулация (виж по-долу) o апарати и накрайници за пиезохирургия (фиг. 29) Фиг. 29. Апарат и накрайници за пиезохирургия 42

43 Хемостатични инструменти Към тези инструменти се отнасят хемостатичните щипци или клеми. Това са полуфункционални инструменти, като се използват както за временна хемостаза, така и за извършване на тракция, дисекция, фиксация на хирургичното бельо към операционното поле. Хемостатичните инструменти могат да се използват за нежно хващане на меки тъкани, улеснявайки манипулациите по тяхното отстраняване. Всеки инструмент е съставен от две основни части, пресичащи се и съединени с връзка, която обезпечава свободно движение. На единия край на инструмента е разположена работната част, известна като челюсти или браншове. Съществуват множество разновидности на браншовете, в зависимост от функцията на инструмента. Браншовете могат да имат нащърбявания, разположени напречно или надлъжно на инструмента. На противоположния край се разполагат дръжките, които завършват с пръстени за поставяне на пръстите на ръката. Там се намира зъбец, позволяващ фиксиране на браншовете в затворено положение. Използват се прави и извити инструменти, със зъбчета в дисталния край на работната част или без тях. Инструмент със зъбчета е този на Кохер (Kocher), здраво фиксиращ тъканите, но е травматичен (фиг. 30c). За дисекция на тъкани и хемостаза се използват щипците на Москито (фиг. 30а) или Халщед (Halsted), а за фиксиране на съдове и премахване на полипи - щипците на Пеан (Pean). Хемостатите, тип Кохер и Пеан (фиг. 30b) се използват често в челюстно-лицевата травматология при поставяне на назъбни шини или осъществяване на интраорална костна остеосинтеза. Фиг. 30. Хемостатични инструменти: Москито; Пеан; Кохер Хемостатичните инструменти се държат както хирургичните ножици. Кръвоносният съд се хваща внимателно, като инструментът се държи перпендикулярно на съда. Лигирането на хванат кръвоносен съд се извършва, като се повдига върхът на инструмента и прекараният конец се завързва. Инструментът се отстранява след еднократно завързване на лигатурата. Кървене от малки съдове се спира чрез коагулация, а от по-големи - чрез прошиване или поставяне на лигатура. За лигиране на големи съдове се използват лигатурни игли, с помощта на които се прекарва шевен материал зад съдовете в дълбочината на раната. Електрохирургичните инструменти намират широко приложение в хирургията за рязане на тъкани и хемостаза. При това процедурата се осъществява с едно движение на електрохирургичния инструмент, като изчезва необходимостта от използване и оставяне в раната на чужди тела, като шевен материал. Същевременно се икономисва време и се намалява кръвозагубата. 43

44 Различава се монополярна и биполярна електрохирургия. При монополярните апарати цялото тяло на пациента представлява проводник, като ток преминава през него от електрода на хирурга към електрода на пациента, т.е. активен и пасивен електрод. Активните електроди за монополярна електрохирургия са направени във вид на молив, поставени в специална ръчка-държател. Тяхната работна част е във вид на игла, лезвие, пламък, окръжност, в зависимост от предназначението. Главните части на електрохирургичния апарат (фиг. 31)са: 1. Активни електроди - обикновен ръчен мотор е свързан с тях. Краят на ръчния мотор приема метални електрохирургически върхове за рязане или топки за хемостаза. Има различни дизайни на електроди - примки и игли, които могат да се използват според нуждите на хирургичните процедури (фиг. 32). 2. Пасивен електрод или заземяваща пластинка, която е обособен електрод, свързан с метална плочка с размери 30х20 сm. Металната плочка се поставя в директен контакт с кожата на пациента и е необходима за неговата безопасност. 3. Крачен педал. Той включва ключовете на апарата за рязане и за коагулация. 4. Превключватели. Главните превключватели са: ключ за каутеризация, ключ за волтаж, ключ за рязане на тъкани и смесен превключвател за каутеризация и рязане. Фиг. 31. Електрохирургичен юнит При биполярната електрохирургия генераторът на електричен ток е съединен с два активни електрода, монтирани в един инструмент. Ток преминава през неголяма част от тъкани, захванати между браншовете на биполярния инструмент. За биполярна коагулация често се използват активни електроди във вид на пинцета. Фиг. 32. Електроди с различен дизайн и предназначение 44

45 Инструменти за изпълнение на тракция и създаване на експозиция Пинцети - инструменти за непродължително захващане на тъкани с цел създаване на експозиция и за фиксация на тъканите при налагане на шев. Разликата между пинцета и щипците е липсата на зъбци за фиксиране на браншовете в определено положение. Различават се два вида пинцети: анатомични - без зъбци (фиг. 33а) и хирургични - със зъбци в краищата на работните части (фиг. 33b). Анатомичните пинцети в областта на работните краища имат жлебове и се използват за захващане на нежни, добре кръвоснабдени и лесно раними тъкани (лигавица, нерви, съдове, мускули, протоци). Хирургичните - при манипулации върху здрави тъкани (кожа, апоневроза) или за отстраняване на органи. Работната част (човка) на пинцета има широка основа с издатина или зъб от едната страна и цепка от другата, които навлизат една в друга при стискане на дръжките. Това дава възможност на хирургичните пинцети да захващат много здраво тъканите между човките. Пинцетите се предлагат в два типа - дълги стандартни, предназначени за работа в дисталните отдели на устната кухина, и малки тесни, предназначени за работа във фронталните области. Фиг. 33. Пинцети: а) хирургични; б) анатомични Екартьори - инструменти за преместване на тъкани, напр. за преместване на кожа, лигавица, мускули, сухожилия при органи, разположени в дълбочина. В оралната хирургия най-често се преместват (екартират) бузи и мукопериостални ламба. Това се постига с тъпи екартьори, тип Farabeuf (фиг. 34b). Екартьори с остри зъбци (фиг. 34c) се използват за екартиране на тъкани, не съдържащи големи съдове или други жизненоважни структури. При екартиране на лесно раними тъкани се използват екартьори с полегати атравматични работни части. При големи рани се използват широки екартьори. Фиг. 34. Шпатули и екартьори 45

46 Шпатули. Служат за отдръпване или притискане на тъкани. В оралната хирургия се използват при операции върху челюстните кости. Предлагат се в различна форма и големина (фиг. 34а). Инструменти и материали за съединяване на тъкани Иглодържатели - инструмент за здраво държане на игла при шиене на тъкани. Иглодържателите имат къси широки браншове с нарези по вътрешната повърхност (надлъжни, напречни, кръстообразни) и дълги дръжки със или без пръстени. За фиксиране на браншовете в определено положение между дръжките се намират зъбци (фиг. 35). Фиг. 35. Иглодържатели:а) на Costroviego;b) на Mathiew; с) на Hegar-Mayo Най-често използваните иглодържатели са тези на Hegar с различна дължина на дръжките и на Mathiew. Иглодържателят се държи с дясната ръка, като палецът и четвъртият пръст са въведени в пръстените на дръжките, а показалецът се поставя в близост до връзката между браншовете и дръжките или ляга върху четирите пръста, а палецът обхваща отвън (фиг. 36). За нормална работа при шев на тъкани е важно да се постави иглата на точното място в иглодържателя и да се извършват необходимите движения с ръка. Така иглата се поставя в близост до края на работната част на иглодържателя, на границата между средната трета и дисталната част (фиг. 36). При поставяне на иглата в близост до ключа има опасност от счупване и увреждане на иглодържателя, а при поставяне в близост до върха на работната част се получава изплъзване на иглата от него. При пробиване на тъканите с игла иглодържателят трябва да премине от положение на пронация в ръката към положение на супинация и при извеждане от тъканите отново преминава в пронация. Така иглата, преминавайки през тъканите, следва извивката си и нанася минимална травма на тъканите. Фиг. 36. Начин на държане и работа с иглодържател 46

47 Хирургични игли - предназначени са да преведат конеца през тъканите. Иглата е изградена от високо качество неръждаема стомана. Основни свойства на иглата са: здравина - способността да се противопостави на деформации по време на преминаване през тъканите ковкост - способноста и да не се чупи при извиване острота - важна за минимизиране увреждане на тъканите устойчивост в иглодържателя - способността да не си променя положението по време на прошиване на тъканите Всяка игла е съставени от три части: връх, тяло и ухо (фиг. 37). Ухото може да бъде закрито (бабино ухо) или открито (френско ухо). Закритото ухо може да има различна форма: овална, квадратна, правоъгълна, триъгълна. Игла с такова ухо се използва за шев на сухожилия. Предимства на закритото ухо са постоянен диаметър на иглата в областта на тялото и ухото и лесно преминаване през тъканите; липсва опасност от притриване и скъсване на конеца. Като недостатък може да се посочи малка механична здравина, поради изтънена стена на ухото при неговото изготвяне и трудно вдяване на конеца. Иглите с открито ухо имат прорез във вид на лястовича опашка с пружиниращи зъби на вътрешната й страна и прорези, задържащи конеца след неговото поставяне. Преимуществата на тези игли са лесно вдяване на конеца и универсално приложение. При този тип игли има опасност от притриване на конеца, увреждане на тъканите от по-големия размер на иглата в областта на ухото. Фиг. 37. Хирургични игли за вдяване на конец и автоматични (прави и извити по окръжност) Иглата може да бъде без ухо, като конецът фабрично е присъединен към иглата (атравматична игла). При тях диаметърът на тялото на иглата и този на конеца са еднакви, което води до минимална травма на съединяваните тъкани; няма изтъняване на шевен материал. Като недостатък при тези игли трябва да посочим опасност от отделяне на конеца от иглата в мястото на прикрепване, счупване на иглата в близост с мястото на съединяване с конеца, ограничено количество на шевен материал, в зависимост от дължината на конеца, невъзможност от повторна употреба след използване на конеца и висока цена. Днес се използват много атравматичните игли, при което се пести време и атравматичност на тъканите - при иглите с ухо конецът се сгъва двойно и така се създава двоен канал в тъканите. Тялото на хирургичната игла в зависимост от напречното сечение може да бъде кръгло (овално), триъгълно, квадратно, правоъгълно и трапецовидно. В оралната хирургия се използват предимно кръгли и триъгълни игли. Кръглите игли се използват за шев на нежни тъкани - лигавица, съдове и нерви. Триъгълните игли са режещи и се прилагат за шев на плътни органи и тъкани - кожа, фасции, сухожилия. Игли с квадратно, правоъгълно и трапецовидно сечение се използват за шев в микрохирургията, пластичната хирургия и офталмологията. 47

48 Върхът на иглата може да бъде остър или тъп. Иглите с остър връх са предназначени да пробиват тъканите. Върхът на иглата може да бъде режещ (триъгълен, плосък и закръглен). Иглите със затъпен връх се прилагат за шев на паренхиматозни органи (черен дроб). По форма иглите биват: прави - предназначени за шиене на тъкани, разположени повърхностно, или органи, извадени на повърхността на тялото; с тях може да се шие кожа, гингивални тъкани (интердентален шев), отделено сухожилие със скиобразна извивка в близост до върха - шев на кожа извити - това е най-разпространената форма на игла, използвана в хирургията. Иглите биват 1/4, 3/8, 1/2 и 5/8 от окръжността. За шев на кожа, собствена фасция, и апоневроза, намираща се повърхностно, се използват игли 3/8. За съединяване на относително дълбоко разположени мускули се използва игла 1/2. За съединяване на тъкани в дълбока рана със сложни топографоанатомични взаимоотношения добре е да се използва игла 5/8. В микрохирургията, в условия на ограничена видимост и необходимост от постоянен контрол на положението на върха на иглата, се използват 1/4 и 3/8 хирургични игли (шев на съдове и нерви). В зависимост от начина на проникване в тъканите иглите биват: режещи - имат два или три режещи ръба; предназначени са за шиене на плътни тъкани (кожа) пробиващи или кръгли конични игли, които не разсичат тъканите, а само ги преместват; употребяват се за шев на леснопробиваеми тъкани - мускули, черва, лигавица пробиващо-режещи - съчетават качествата на по-горе описаните; могат да се използват за шев на лигавици В зависимост от тъканите, които ще съединят, изискванията към иглите са различни: o при шев на кожа - игла с остър режещ триъгълен връх, тяло, право или извито по окръжност с напречно триъгълно сечение, с режещи краища, обърнати навътре, и ухо, открито, или атравматична игла o при шев на подкожна мастна тъкан - игла с остър нережещ връх, тяло, извито на ½ от окръжността, с кръгло или овално напречно сечение, и ухо, открито, или атравматична игла o при шев на фасция връх, остър, с режещи триъгълни краища, тяло, извито на 3/8 или 1/2, напречно сечение, триъгълно, с режещи краища и ухо, открито, или атравматична игла o при шев на мускули - остър връх, тяло, извито на ½ или 5/8, с кръгло или овално напречно сечение, и ухо, открито, или атравматична игла o при шев на съдове - остър връх, тяло, извито на ¼, с кръгло или овално напречно сечение и атравматична игла o при шев на периферни нерви - остър връх, тяло, извито на 1/4, кръгло, овално, правоъгълно или трапецовидно напречно сечение и ухо атравматична игла ХИРУРГИЧЕН ШЕВ Хирургични шевове за затваряне на рани са използвани от праисторическо време (50-30 хил. г. пр.н.е), но първото писмено обсъждане на тяхната употреба датира от 4000 г. пр.н.е. Шевен материал. Хирургическият шевен материал са конци, предназначени за зашиване на тъкани, привързване на съдове или протоци. Различни материали са използвани през вековете - злато, сребро, коноп, фасция, косъм, лен, кора от дърво. 48

49 Като хирургически шевен материал днес се използват конци от коприна, памук, лен, конски косъм, сухожилия на животни, метална тел и др. (таблица 3). Шевен материал Натурален /синтетичен Материал от Бързо Натурален Говежда резорбир. сероза или хирургичен овча кят субмукоза Плетен Натурален Говежда хирургичен сероза или кят овча субмукоза Хромиран Натурален Говежда хирургичен сероза или кят овча субмукоза Vicryl rapide Синтетичен Polyglactin 910 Vicryl Синтетичен Polyglactin 910 Vicryl Plus Синтетичен Polyglactin 910 Monocrylнебоядисан Синтетичен Синтетичен Poliglecapro ne 25 Poliglecapro ne 25 Видове шевен материал Цвят Жълтокафяв Жълтокафяв Кафяв/ Синьо оцветен Резорб./ нерезор Резорби руем Резорби руем Резорби руем Плетен натурал Резорби руем Плетен/ Виолет/ Резорби Монофил натурал руем Плетен/ Монофил Монофил/ плетен Монофиламент Монофиламент Монофиламент Монофиламент Monocryl Plusбоядисан Монофиламент Виолет/ натурал Небояд /виолет Небояд /виолет Резорби руем Резорби руем Резорби руем ne Dermabond Синтетичен 2-octyl Cyanoacrilat Памучен конец Натурален Памук Плетен бял Нерезор бируем Хирургичен 316L Монофиламент Среб/ Нерезор неръждаема Неръжд. мета- бируем стомана стомана лик конец Nurolon Синтетичен Nylon 6 Плетен черен Нерезор бируем Ethilon Синтетичен Nylon 6 Монофиламент Черен/ Нерезор Зелен бируем небоя Mersilene Синтетичен Polyester/Da Плетен Зелен/ Нерезор cron бял бируем Prolene Синтетичен Polypropyle Монофила- Син/ Нерезор мент Адхезивен светъл Много блед виолет бируем Нерезор бируем Таблица 3 Сила на Резорбир ретенция профил 7 дни дни 7-10 дни 70 дни дни 90 дни 50% 5дни 42 дни 75% 2 сед. 50% 3 сед. 25% 4 сед. 75% 2 сед. 50% 3 сед. 25% 4 сед % 1 сед % 2 сед % 1 сед % 2 сед дни дни дни дни 2 год. Н/Р Неопред. Н/Р 20% загуба Н/Р 20% загуба Н/Р Неопред. Неопред. Н/Р Н/Р 5-10 дни Н/Р Хирургичните конци се класифицират в зависимост от количеството влакна, от които са съставени - монофиламентни и мултифиламентни Монофиламентните се състоят от едно влакно, срещат малко съпротивление при преминаване през тъканите, в по-малка степен служат като резервоар за развитие на микроорганизми, лесно се завързват, но при преразтягане могат да се скъсат. 49

50 Полифиламентните са съставени от няколко преплетени влакна и са много по-здрави от монофиламентните. способността за резорбиране - резорбируеми и нерезорбируеми Резорбируемите (фиг. 38) се изготвят от колаген на млекопитаещи животни или от синтетични полимери. Използват се за временно съединяване на тъкани, като след 7-10 дни, до няколко седмици, се резорбират. Здравината на тези конци е по-малка и в процеса на резорбция на колагена са възможни алергични реакции и асептично възпаление. При повишена чувствителност на организма е възможно образуване на келоиди и хипертрофични ръбци. Към резорбируеми конци се отнасят: o Кетгут - прост и хромиран, състоящ се от колаген. Изработва се от черва на овце (подлигавичен слой) или от серозния слой на черва на едър рогат добитък. Конецът има равномерен диаметър по цялото си протежение. Здравината му в тъканите се запазва в продължение на 7-10 дни, а пълна резорбция настъпва след 70 дни. Хромираният кетгут се резорбира в срок до 90 дни. o Синтетични резорбируеми конци - полигликолиди (викрил, дексон, полисорб), полидиоксанони. Те притежават по-малко антигенни свойства и по-малка тъканна реакция. Фиг. 38. Резорбируеми конци Нерезорбируемите конци (фиг. 39) се състоят от единични или множествени влакна, синтетични или органични вещества. След операция те се инкапсулират и остават в тъканите пожизнено, а конците, наложени върху кожни и лигавични рани, се отстраняват след заздравяване. Към нерезорбируемите конци се отнасят: 50 Фиг. 39. Нерезорбируеми конци

51 o Хирургична коприна - от пашкул на копринена буба, при което се отделят восъкът и смолата, отделени от червея в процеса на формиране на пашкула. Наблюденията показват, че 2 години след операция в тъканите не се открива копринен конец, т.е. той се резорбира напълно. o Хирургичен конец от неръждаема стомана - при него липсва токсичност и е здрав. Използва се за фиксация на метални протези в неврохирургията и ортопедията. Рядко в хирургията на челюстните кости. o Найлон - полимер, получен чрез химическа синтеза. Притежава голяма здравина, еластичност и ниска реактивност. Широко се прилага в офталмологията и неврохирургията. Хирургичните конци по дебелина биват различни размери (табл. 4), като в оралната хирургия се използват предимно атравматични игли с дебелина на шевния материал 3/0-6/0. Дебелина на шевния материал Таблица 4 Условен номер по Американската фармакопея 6/0 5/0 4/0 3/0 2/ , Метричен размер по Европейската фармакопея , , Диаметър в mm Хирургичен шев. Видове Шиенето на хирургичната рана е необходимо за задържане на отделените тъкани (ламба) върху раната, предпазвайки подлежащите тъкани от постоперативни хеморагии, инфекции и други увреждания. Хирургичен шев може да е необходим още при: рани на меки тъкани; дълбоко кървене от тъканите; стабилизиране на дренове след инцизии; имобилизиране на ламба в ново положение. Шевовете, използвани в хирургията, биват ръчни и механични (поставяни със специални апарати). В оралната хирургия се прилага ръчен шев. В зависимост от начина на изпълнение хирургичният шев бива: Прекъснат шев Обикновен (вертикален) прекъснат шев Прилага се при шиене на подкожие, кожа и лигавица. Може да се прилага при извършване на всички хирургични намеси в устната кухина. Техника. С анатомични пинцети се тегли и държи единият край на разреза, иглата с помощта на иглодържателя се вмъква в кожния (лигавичен) ръб перпендикулярно на кожната повърхност и излиза навън в раната. Следва вкарване на иглата в срещуположния ранев ръб с еднаква дълбочина на първото вмъкване. Иглата ще прекоси надолу през епидермис, дермис и хваща малка част от подкожната тъкан. На срещуположния ранев край иглата следва обратния път, излизайки на кожата на равно разстояние от срещуположната страна. С инструмент кожните (лигавични) краища се приближават без прекомерно теглене. Шевовете се поставят на разстояние сm един от друг и на сm от края на разреза. Следва връзване на конеца (фиг. 40), като трябва да се избягва както свръхстягане (опасност от некроза), така и 51

52 застъпване на раневите краища. След оформяне на възел се срязва конецът, като се образуват уши с дължина 2-3 mm. Фиг. 40. Обикновен (вертикален) прекъснат шев П-образен хоризонтален прекъснат шев (матрачен шев) Прилага се там, където има голямо теглене на раневите краища за покриване на раната (затваряне на постекстракционна рана, покриване на интраосални имплантати и др.). Техника. Поставя се П-образно, като минава по дъното на раната. Иглата преминава през раневите краища и винаги се връща и излиза през тъканите от същата страна (фиг. 41). Започва с вмъкване на иглата на 4-8 mm от раневия край и преминава от срещуположния ранев край, излизайки на 4-8 mm далече от ръба. Напредва покрай раната на 4-8 mm и връщайки иглата в кожата по идентичен начин, преминава през двата края на раната на срещуположната страна. Този шев не осигурява достатъчна хемостаза, има опасност от разминаване краищата на раната и вторично заздравяване. Фиг. 41. П-образен (матрачен) прекъснат шев П-образен вертикален шев по McMillan-Donati При прекарване на конеца заедно с края на раната се обхваща дъното й, като се осигурява стабилност и изключва образуване на закрито пространство (фиг. 42). Иглата преминава на 4-8 mm от кожния край дълбоко в субдермис, прекосява раната и излиза на кожата еквивалентно на срещуположния кожен край. След това иглата преминава отзад с плитко дермално захапване на 1-2 mm от раневия край и подобно захапаване от срещуположната страна. Двата края на шева след това се завързват на страната на раната, откъдето шевът започва, без ексцесивно теглене. 52

53 Фиг. 42. П-образен вертикален прекъснат шев по McMillan-Donati П-образен хоризонтален прекъснат прикачен шев След осъществяване на П-образния прекъснат шев, преди направа на възел, конецът преминава през П-образната част на конеца и след това се завързва (фиг. 43). По този начин се избягва възможността за разминаване на краищата на раната. Създава много добри условия за заздравяване, без опасност от отваряне на раната, особено полезен при операции по алвеоларния гребен (множество екстрахирани зъби или поставяне на интраосални имплантанти). При прекъснатия шев краищата на конците се срязват на 0.8 сm от възела. Недостатък на прекъснатия шев е неговата трудоемкост - отнема много време за обработка на една рана, но е прост за изпълнение. При отпускане на един шев няма опасност за цялата рана. Фиг. 43. П-образен хоризонтален прекъснат прикачен шев П-образен вертикален прикачен (затегнат) шев След осъществяване на П-образния вертикален шев, преди направа на възел, конецът преминава през П-образната част от срещуположната страна на раната и след това се притяга и завързва (фиг. 44). Така се предпазва раната от разтваряне и се създават отлични условия за заздравяване. С особена стойност е този шев при оперативни намеси в пародонталната регенеративна хирургия (затваряне на рани в интерденталните пространства). 53

54 Фиг. 44. П-образен вертикален прикачен шев Непрекъснат шев плоскостен o кисиечен шев Прилага се при затваряне на кожни фистули, напр. на паротидна жлеза. обемен o обикновен непрекъснат шев (фиг. 45) Прилага се за шиене на рани, които са повърхностни, но големи (напр. шев на гингива, съдове). Техника. Прави се обикновен прекъснат шев и затягане на възел, като само свободният край на конеца се реже. Другият край, на който е иглата, продължава шева, като без прекъсване преминава през раневите краища и накрая се завързва (фиг. 45), като последният шев не се затяга и се създава примка в свободния край на конеца. След това дългият край на конеца се усуква около иглодържателя два пъти и се създава възел. Фиг. 45. Обикновен непрекъснат шев o Обикновен непрекъснат прикачен (затегнат) шев Представлява модификация на непрекъснатия обикновен шев, като при изпълнение иглата преминава през примка, преди да премине през тъканите. При шиенето се създават бримки от вестибуларната страна на раната след затягане (фиг. 46). 54

55 Фиг. 46. Обикновен непрекъснат прикачен шев o П-образен непрекъснат Техника.След направа на обикновен шев и завързване се реже свободният край на конеца, а иглата с конец се забожда в кожата на сm от първия шев и преминава през раневите краища на срещуположната страна. Там иглата се забожда на сm от прекарания вече конец и така продължава към срещуположната страна. Иглата се забожда на сm от края на разрезите. Последният възел се връзва както при обикновения непрекъснат шев. Така се получава непрекъснат П-образен шев (фиг. 47). Фиг. 47. П-о бразен непрекъснат шев o П-образен непрекъснат прикачен (затегнат) шев Техника. При изпълнение на непрекъснат П-образен шев, преди да се направи следващият бод за П, иглата с конеца преминава през вече направеното П. Така продължава до края на раната, като последният възел се връзва както при обикновения непрекъснат шев (фиг. 48). Фиг. 48. П-образен непрекъснат прикачен шев 55

56 o Непрекъснат интрадермален шев по Halsted (естетичен кожен шев) Техника. Прекарва се игла с конец на разстояние 1 сm от края на раната и се завързва възел. Следва преминаване на иглата подкожно от всяка страна на раната точно срещуположно и на еднаква дълбочина. С придърпване на конеца в срещуположната страна се сближават краищата на раната. Краят на конеца се извежда отново на 1сm от края на раната и се завързва. Предимство на непрекъснатите шевове е бързината на шиене и предпазва от исхемия на раневата област поради по-малката стегнатост на раневите краища. Недостатък обаче е поява на подвижност на целия шев и отваряне на раната при скъсване или развързване на шева. Затварянето на рани става винаги послойно (от дълбочина към периферия: мускул, фасция, подкожие, кожа). При шев на дълбоки тъкани - мускул и фасция, се използват резорбируеми конци и прост продължителен шев, а при шев на подкожие - резорбируеми конци и прост прекъснат шев. При шиене на кожа се използват нерезорбируеми конци и вертикални матрачни шевове. Видове хирургични възли Поставени, шевовете се стабилизират чрез направа на възли. Завързването на възли е важен елемент от всяка хирургична операция. Това се постига ръчно и чрез инструменти (аподактилно). Възлите, прилагани в хирургията, биват обикновени (прости) и многообвивни (сложни). Механичната здравина на възлите се постига чрез увеличаване количеството на обвиванията. В оралната хирургия, в зависимост от броя на обвиванията, възлите, които се използват, биват: o Еднообвивен възел Образува се при еднократно обвиване на конците. Използва се като държалка за увеличаване видимостта в оперативното поле или ориентиране ръбовете на раната преди поставяне на шев. След изпълнение на дадената функция се отстранява. o Прост (женски) възел Образува се при последователно завързване на два възела с еднократно обвиване на краищата на конците. Обвивните конци във всеки възел се правят еднотипно и в една посока. Преимуществата на този възел са простотата и бързината на изпълнение. Като недостатъци трябва да се посочат склонността към саморазвързване и бърза загуба на закрепващите свойства. o Двойнообвивен (хирургичен) възел Конците се обвиват двукратно един около друг. След преминаване на иглата през двата края на раната конците се опъват така, че иглата, носеща конеца, да е с по-дълъг край. Следва двукратно увиване на конеца около дръжката на иглодържателя. Късият край на конеца се обхваща с инструмент (пинцета, иглодържател) и се прекарва през образуваната примка. Следва затягане на конеца в двата му края и така се създава двойноусукан възел, наречен хирургичен възел (фиг. 49). За да се предпази възелът от отхлабване, се създава нов единично усукан възел в обратна на първия посока, наречен безопасен възел. Възелът се поставя винаги встрани и никога върху разреза. По този начин се осигурява лесно срязване на конеца при сваляне, не уврежда раната и найважното - стяга се лесно. Този възел е достатъчен за съединяване на тъкани. Възлите могат да се извършват и затягат както с пръстите на ръцете, така и инструментално (фиг. 49). o Многократно обвивен възел. Повишава здравината и степента на надеждност. Недостатък е трудността на изпълнение. o Морски възел. Относителна надеждност и здравина. Сложен за изпълнение и склонност към развързване при използване на синтетични монофиламентни шевни материали. 56

57 Фиг. 49. Инструментално завързване на хирургичен възел - етапи Сваляне (снемане) на конци Различните части на тялото заздравяват в различни интервали от време. Обикновено времето за отстраняване на шевове е различно: за лицеви рани дни; рани по главата (скалпа) дни; крайници дни; стави - 14 дни; трупа на тялото дни. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА Още в древността лекарите по емпиричен път са стигнали до извода за необходимостта от обеззаразяване на раните. Така Хипократ, Целзиус, Авицена са използвали нагорещено желязо, кипящо масло, оцет, гасена вар, балсамни масла и др. Важно значение за развитието на антисептиката имат наблюденията на американският лекар Oliver Wendell Holms /1843/ и унгарският му колега Ignaz Semmelweis /1847/. Те установяват, че в акушеро-гинекологичните клиники, където се обучават лекари смъртността от родилна треска била много по-голяма отколкото там, където се обучават акушерки. Така през 1847г. Земелвайс въвежда обеззаразяване на ръцете, залите и предметите идващи в допир с родилките с калциев двухлорид. Така родилната треска намалява от 10% на 2%, но получените от него резултати били приети скептично от колегите му и той завършва живота си в една от лудниците на Виена / 1860г./ Откритията в медицината бързо се въвеждат и в хирургията. Така Луи Пастьор (1857 г.) чрез опити доказва, че процесите на ферментация и гниене се дължат на жизнената дейност на микроорганизмите. Идеята на Пастьор е пренесена в хирургията от шотландския лекар Джоузеф Листе (Lister, J.), който научно обосновава нагнояването на раните в резултат на попадането и жизнената дейност на бактериите. Листер въвежда обеззаразяване ръцете на хирурга, въздуха в операционната зала и операционните материали с 5% карболова киселина. Така на г. той успява да спаси крака на 12-годишния Джеймс Гринелс, който след падане от каруца получава раздробена открита фрактура. Проф. Листер решава да спаси крака на детето, като го обработва с карболова киселина, за да убие микробите. Листер въвежда в клиниката, която ръководи, да се обработва всичко, което идва в допир с болния, с 5% карболова киселина - ръцете на хирурга, инструментариумът, операционната зала. През 1867 г. публикува своя труд За новия метод на лечение на фрактурите и абсцесите със забележки върху причините за нагнояване. Чрез употреба на карболова киселина Листер успява да спаси много огнестрелни наранявания на крайници, които дотогава са лекувани чрез ампутация. Наблюденията показали, че карболовата киселина има 57

58 редица недостатъци - уврежда ръцете на хирурзите и тъканите на болните, и постепенно бива замествана от други средства. В края на 19-и век немските хирурзи Бергман и Шимелбуш доказват, че обеззаразяване на превързочни материали и инструменти може да се получи и с физични средства - висока температура на кипене, обработване чрез пара под налягане. През 1890 г. на международния конгрес на хирурзите в Берлин Бергман провъзгласява основния закон в хирургията - асептиката: Всичко, което идва в съприкосновение с раната, трябва да бъде свободно от бактерии. АСЕПТИКА - a (против) и septikos (гноен) - против нагнояване. Старите автори под асептика са разбирали сбор от физични методи и средства за унищожаване на микроорганизмите върху или в дадена вещ или част от организма. Днес под асептика се разбира ситема от профилактични мероприятия, имащи за цел недопускане попадане на микроорганизми в раната, тъканите, органите, кухините на тялото на болния (ранения) или при извършване на хирургични операции, ендоскопски и други лечебни и диагностични манипулации. АНТИСЕПТИКА - anti (против) и septikos (нагнояване ) - противогнилостен метод. Антисептиката исторически възниква преди асептиката и се обозначава като сбор от химически методи и средства, целящи унищожаване на микроорганизмите, намиращи се върху или в дадена вещ или част от организма. Днес под антисептика разбираме комплекс от лечебнопрофилактични мероприятия, насочени към унищожаване на микробите в раната, патологични образувания или организма като цяло. Според днешните ни разбирания асептиката се явява метод за профилактика на хирургичната инфекция, а антисептиката - един от методите за лечение. И в двата случая се използват както физични, така и химични средства. Източници на хирургична инфекция За водене на борба с раневата инфекция е задължително познаването на източниците на хирургична инфекция. Основно те са два: екзогенен и ендогенен. Екзогенна инфекция (в околната среда) бива няколко вида: Въздушна - попадане в раната на микроорганизми от въздуха на операционната зала. Днес обработката на залите с бактерицидни лампи и специални филтри намаляват до минимум опасността от този тип инфекция. Капкова - попадане в раната на капки слюнка, отделяни при разговор, кихане, кашляне. Поучителен е правеният в тази насока опит с поставяне пред говорещ човек на петри с агар и такова пред мълчащ. Резултатите са поразителни - в първия случай се наблюдава растеж на патогенни и сапрофитни микроорганизми, а там, където е мълчал - само на сапрофити. По капков път се пренасят предимно вируси и бактерии, причиняващи инфекции, като стафилококи, грип, ангина, туберкулоза. Контактна - има голяма практическа стойност за хирургията. Пипане на раната с ръка от пострадал, придружител, лекар без предварителна подготовка води до внасяне на инфекция в раната. Чрез директен или индиректен контакт могат да се пренесат причинители на Herpes simplex, стафилококи. Имплантационна - внасяне на инфекция дълбоко в тъканите при попадане на чуждо тяло (стъкло, дърво), шиене по време на операция, промивка на тъканите с игла, провеждане на местна анестезия, извършване на имплантация - сърдечни клапи, дентални имплантанти. Кръвно преносими са причинителите на хепатит В, хепатит С и HIV. Ендогенна (в организма на болния) Намиращите се по кожата и лигавиците нормално обитаващи микроорганизми, попадайки в тъканите при операция и нараняване могат, да доведат до нагнояване. 58

59 В профилактиката на екзогенната инфекция основна роля играе асептиката, а на ендогенната - антисептиката. Aсептика Основнo мероприятие за профилактика на контактната инфекция се явява стерилизацията на всичко, идващо в контакт с раната по време на операция или при превръзка. На стерилизация се подлагат: инструменти, превързочни материали, операционно бельо, облеклото на операционния екип, шевен материал, ръкавици, имплантируеми материали, течности и др. Ръцете на хирурга и операционното поле не могат да се стерилизират, а се подлагат на хирургична дезинфекция. На ръцете се поставят стерилни ръкавици, а на оперативното поле - стерилни чаршафи. Дезинфекция - представлява метод за унищожаване на голяма част от патогените (вегетативните форми) микроорганизми, с изключение на бактериалните спори, които са открити по неорганични предмети, инструменти или повърхности чрез действието на химични агенти или физични средства. Стерилизация - това е унищожаване на микроорганизмите и бактериалните спори (микроби, вируси, спори, гъби), разположени върху предметите, която се провежда след щателното им почистване. Стерилизация може да се постигне по различни начини и средства: топлина (влажна и суха), облъчване, химични средства (формалдехид, глутаралдехид) и газове (формалин, етиленов оксид). Инструментите, използвани за диагностика и лечение в оралната хирургия, според риска от инфекция, който носят, се подразделят на критични, полукритични и некритични (Spaulding, H. E., 1986). Към критичните се отнасят всички инструменти, които влизат в контакт с меки тъкани и кости (инжекционни игли, скалпели, борери, фрези и др.). Те трябва да се стерилизират след всяка употреба. Полукритични са инструментите, които не проникват в меките тъкани и костите, но влизат в контакт с оралната лигавица (екартьори, наконечници, ларингоскопи, интубационни тръби). Те също трябва да се стерилизират след употреба. Некритични са повърхностите и предметите, които влизат в контакт с интактна кожа (повърхности на прибори, апарати, санитарна техника, оборудване). Те имат нисък потенциал за инфекция и затова трябва да се дезинфектират след употреба. За постигане на стерилност инструментите се подлагат задължително на почистване, дезинфекция и стерилизация. Методи за дезинфекция и стерилизация 1. Дезинфекция и стерилизация с физични средства Дезинфекция и стерилизация може да се постигне чрез употреба на ултравиолетови лъчи, йонизиращо лъчение (Co 60, Cs 137) и термична. В ежедневната практика приложение намира термичната обработка, която може да се постигне чрез: Стерилизация чрез кипене. Не води до унищожаване на такива микроорганизми като вируса на епидемичния хепатит и спороносната флора. Може да се използва само за дезинфекция. При температура на водата от 50-60º С настъпва коагулация на белтъците и се нарушава съществено жизнената дейност на микроорганизмите, като при температура 100º С загиват повечето бактерии и вируси. Някои вируси и спори обаче издържат при температури над 100 С много дълго време - напр. спорите на тетануса издържат повече от час, а тези на почвените термофили - над 8 часа. Микроорганизми, покрити с кръв, пръст, слуз или остатъци от други органични течности, остават защитени от високите температури. Ето защо е необходимо провеждане на щателна предстерилизационна подготовка - почистване на всички инструменти и апарати. Почистването е едно от най-важните мероприятия за прекъсване на инфекцията и цели: а) премахване на всички видими чужди материали (прах, кръв, слюнка) от предметите и обкръжаващите повърхности с помощта на вода и 59

60 сапун; б) намаляване на инфекциозния материал. Според Miller, H. C. (1993) почистването на инструменти, предмети и материали е един от основните принципи за контрол на инфекцията, който за жалост често се пренебрегва. Правилното почистване отстранява по-голямата част от инфекцията и всички остатъци (кръв, слюнка и др.), които обкръжават микробите, и затрудняват директния контакт с дезинфектантите и стерилните агенти. Ето защо инструментите след употреба трябва: да се потапят в подходящ измивен препарат веднага след употреба, което пречи на засъхването на органичните остатъци (кръв, слюнка) и улеснява следващия етап на почистването да се измиват с топла вода за премахване на колкото е възможно повече органични остатъци да се премахнат с четка органичните остатъци от повърхността на инструментите да се измият с много топла вода да се подсушат и увият в подходящи материи и изпратят за стерилизация Веднага след употреба инструментите се потапят в разтвор от 1% перхидрол и 0.5% детергент (веро) за 2часа при температура на разтвора 50º С. Стерилизация чрез влажна топлина (пара под налягане). Осъществява се в специални апарати, наречени автоклави (фиг. 50). Водната пара под налягане действа чрез отдаване на топлина, вследствие на което настъпва коагулация на белтъците с последващи необратими промени в цитоплазмата на микроорганизмите. В зависимост от материалите за стерилизация се използват различни режими на работа: I режим: температура - 132±2º С; налягане - 2±0.2 атм.; време - 20±2 минути. За стерилизация на изделия от текстил (превързочен материал, бельо), стъкло, изделия от корозионно устойчиви материали. II режим: температура - 120±2º С; налягане - 1.1±0.2 атм.; време - 45±3 минути. За изделия от тънка гума, латекс (ръкавици), полимери. Фиг. 50 Автоклави Всички изделия, стерилизирани в автоклав, се поставят в специални опаковки - барабани на Шимелбуш (фиг. 51а) или други метални кутии - контейнери (фиг. 51b), торбички от памучен плат или определен вид плътна хартия или прозрачна стерилна опаковка. Медицинските продукти могат да останат стерилни до 6 месеца, ако са в подходящи прозрачни опаковки и се съхраняват в подходящи чекмеджета или контейнери. 60

61 Фиг. 51. Барабани на Шимелбуш и метална кутия Стерилизация чрез суха топлина (сух горещ въздух). При този вид стерилизация действието се осъществява чрез висока температура, което води до дехидратация на микроорганизмите и тяхната гибел. Прилагат се два режима на работа: I режим: температура - 180±10 С; време - 60±5 минути II режим: температура - 160±10º С; време минути Суха стерилизация се използва за стерилизация на термоустойчиви изделия - метални, стъклени. Изделията се поставят сухи в метални кутии или обвити в специална хартия. След това се поставят в сухия стерилизатор (фиг. 52а). В металните кутии остават стерилни за 24 часа, а в хартията - до 3 дни. Фиг. 52. а) сух стерилизатор; b) контрол на стерилизация с хартиена лента Контрол на стерилизацията се осъществява чрез употреба на: Механични индикатори - хронометър, манометър и термометър (време, температура и налягане) Химични индикатори o Външни (бърза промяна на цвета) Хартиени ленти с химически субстанции, които променят цвета си при промяна на температурата. Те показват, че пакетът е стерилизиран. o Вътрешни (бавна промяна на цвета) Ленти с химически агенти, които променят цвета си само когато се постигне определената температура. Поставят се вътре или в средата на всеки пакет. Метод на Микулич - върху бяла филтърна хартия се написва стерилно и след това се намазва с 10% разтвор на нишесте (скорбяла) и след изсъхване се покрива с Луголов разтвор. При свързване на йод с нишесте се получава тъмно оцветяване и надписът изчезва. При температура 100 С свързването на йода с нишестето се нарушава и надписът се чете. Хартиени ленти - променят цвета в зависимост от температурата (фиг. 52b), точността е до 1-2º С Биологични индикатори 61

62 Те са най-сигурният метод за контрол на успешна стерилизация. За автоклавите найподходящи са индикаторите с bacillus stearothermophilus, а за сухите стерилизатори тези с bacillus subtilis. Индикаторът се поставя в средата на дадена опаковка. След приключване на стерилизацията се отстранява индикаторът и след посявка се установява наличие или липса на спори. Ако са налице спори, означава, че стерилизацията е неуспешна. Биологичните индикатори задължително трябва да се използват веднъж седмично в болнични и здравни центрове. 2. Дезинфекция и стерилизация с химични средства Дезинфекция и стерилизация с химични средства (студена стерилизация) се прилага само тогава, когато е невъзможно използването на термична стерилизация (материали, увреждащи се от висока температура или по спешност). След подготовка на материалите за стерилизация същите се потапят в съд със съответни химични средства и време на въздействие, след което се изплакват със стерилна вода или физиологичен разтвор за премахване на остатъци от препарата. Използват се различни химични средства и с различен режим на действие: 6% разтвор на водороден прекис - за изделия от каучук, гума, стъкло, полимери, корозионно устойчиви материали. Поставят се в стъклени или метални (емайлирани) съдове. o при температура 50 С - експозиция за 180±5 минути o при стайна температура (18º С) - експозиция за 360 минути 4.8% разтвор на пермравчена киселина За получаване на 2.4% изходен разтвор се налива в стъклена колба 17.1 ml 30% водороден прекис и 8.1 ml 85% или 6.9 ml 100% мравчена киселина и се долива до 1 литър с чешмяна вода. Колбата се разклаща и се поставя в съд със студена вода за 1-2 часа, като се разклаща на всеки минути. За получаване на работен 4.8% разтвор се долива 0.5 литра вода към 2.4% разтвор. Прилага се за стерилизация на корозионно устойчиви инструменти, стъкло, полимери. o при стайна температура (18º С) - експозиция за 20 минути С пари на химични вещества (формалин) Таблетка параформалдехид и до нея капка 0.05% сярна киселина. В херметично затворен стъклен цилиндър (петри) се поставят борчета, нервекстрактори и др. (фиг. 53). o при температура 20 С експозиция за 24 часа 62 Фиг. 53. Стерилизация с параформалдехидни таблетки Химическите дезинфектанти се определят като агенти за химическа стерилизация (студена стерилизация), ако имат възможност да унищожат бактериалните спори - това

63 се постига с процедура, траеща 10 часа. Всяка процедура, траеща под 10 часа, се приема като дезинфекция, а не стерилизация. Подготовка ръцете на хирурга По повърхността на ръцете се намират 2 вида микроорганизми: нормална и преносима (патогенна) флора. Нормалната флора живее в кожата и обикновено е грам (+) аероби. Отстраняват се трудно чрез миене и рядко водят до инфектиране, освен ако не попаднат в тъканите при операция. Патогенната флора е предимно от грам (-) анаероби, които оцеляват в кожата около 24 часа. Те се премахват по-лесно чрез миене. Измиването на ръцете с обикновена вода и сапун, последвано от обилно изплакване, отстранява всички видове патогенни микроби и чуждици от ръцете. За обикновен преглед при дентален лекар и провеждане на неоперативни процедури е достатъчно измиването на ръцете с вода и сапун да се противопостави на дълбоки кожни микроорганизми след пряк или непряк контакт с пациента. Преди да се пристъпи към подготовка на ръцете, хирургът трябва да отстрани всички украшения по ръцете (фиг. 54). Фиг. 54. Отстраняване от ръцете на всички украшения Подготовката на ръцете на хирурга зависи от това дали се извършва преглед на болен, или се провежда операция. В първия случай се провежда т.нар. хигиенна дезинфекция на ръцете, при което се унищожава транзиторната (патогенна) микрофлора, попаднала върху ръцете. Подходящи за тази цел са широкоспектърни дезинфектанти с бързо действие, напр. Decosept - притежава бактерицидно, фунгицидно, туберкулоцидно и обезвреждащо вируси (вкл. HIV) действие. Хигиенна дезинфекция се осъществява чрез еднократно втриване на ръцете с 3 ml от разтвора в продължение на 30 секунди - 1 минута. При туберкулозни пациенти втриването на ръцете продължава минимум 3 min. Хирургичната дезинфекция на ръцете има за задача да унищожи транзиторната (патогенна) микрофлора и намали (редуцира) нормалната кожна флора. Този вид дезинфекция се осъществява по различни методи. При миенето и обтриването на ръцете трябва да се спазва правилото на шестте стъпки, като последователно се мият и/или обтриват дланите, пръстите и пространствата между тях отвън и отвътре, върховете на пръстите, палецът и отново върховете на пръстите и дланите (фиг. 55). 63

64 Фиг. 55. Начин на обтриване на ръцете (правилото на шестте стъпки) Стари методи Метод на Furbringer миене на ръцете с топла вода, четка и сапун под крана (фиг. 56) в продължение на 10 минути (2.5 минути едната ръка, 2.5 минути другата ръка и се сменя четката; отново 2.5 минути едната ръка и 2.5 минути другата ръка) подсушаване на ръцете със стерилна кърпа втриване 3 минути на ръцете със 70º спирт втриване 3 минути на ръцете със сублимат 1:1000 (живачен двухлорид) ноктите се обтриват със спиртен разтвор на йод поставяне на стерилни ръкавици 64 Фиг. 56. Миене на ръцете с четка, вода и сапун Метод на Спасокукотски - Кочергин отстраняване на трамвайното замърсяване с топла вода и сапун миене на ръцете в продължение на 6 минути - в 2 легена (предварително обгорени със спирт), по 3 минути с 0.5% разтвор на амоняк (към 1 литър затоплена дестилирана вода се прибавят 5 ml амоняк) подсушаване със стерилна кърпа

65 втриване 5 минути с марля, напоена в 96º спирт поставяне на стерилни ръкавици Съвременни методи Метод на Житнюк - Мелехов миене на ръцете с вода и сапун в продължение на 1 минута. подсушаване със стерилна кърпа обтриване с 25 ml 2.4% р-р на пермравчена киселина в продължение на 1 минута подсушаване със стерилна кърпа поставяне на стерилни ръкавици Употреба на препарата Hibiscrub миене на ръцете с топла вода и сапун в продължение на 1 минута мокрите ръце се обтриват с 5 ml от разтвора за 1 минута (фиг. 57) изплакване с топла вода мокрите ръце се обтриват с 5 ml от разтвора за 1 минута изплакване с топла вода подсушаване със стерилна кърпа поставяне на стерилни ръкавици Фиг. 57. Миене на ръцете с Hibiscrub Употреба на хибитан (хлорхексидин глюконат) o 0.5% спиртен разтвор се получава, като към 12.5 ml 20% хибитан (фиг. 58) се прибавя 500 ml 70 спирт (1:40) o 1% воден разтвор се получава, като към 25 мл 20% хибитан се прибави 500 ml чешмяна вода (1:20) миене на ръцете с топла вода и сапун до поява на белоснежна пяна измиване обилно с вода и подсушаване със стерилна кърпа обтриване ръцете 2-3 минути с марля, напоена в 0.5% спиртен разтвор не се подсушават, ръцете съхнат сами поставяне на стерилни ръкавици Употреба на препарата Sterillium Алкохолен препарат, съдържащ пропанолол и изопропанолол. Притежава силно бактерицидно, фунгицидно, туберкулоцидно действие, като убива вируси, вкл. и на хепатит В и СПИН. втриване на ръцете до лактите с 5 ml за 2.5 минути повторение на втриването с 5 ml за 2.5 минути не се мие предварително, не се подсушава поставяне на стерилни ръкавици 65

66 Фиг.58. Етилов спирт и разтвор на 20% хибитан Употреба на Decosept Алкохолен препарат (фиг. 59), съдържащ пропанолол и изопропанолол. Притежава силно бактерицидно действие, като убива вируси, вкл. и на хепатит В. За хирургична дезинфекция: миене на ръцете с топла вода и сапун втриване на ръцете двукратно с 5 ml в продължение на 30 секунди - 1 минута не се подсушават, съхнат сами поставяне на стерилни ръкавици За хигиенна дезинфекция в денталната медицина: миене на ръцете с топла вода и сапун втриване на ръцете с 3 ml в продължение на 30 секунди - 1 минута не се подсушават, съхнат сами 66 Фиг. 59. Готов препарат декосепт Употреба на препарата Манопромто (1 пропанолол и 2 пропанолол) измиване на ръцете до лактите с вода и сапун, като четка се ползва само за ноктите (в продължение на 1.5 минути) подсушаване със стерилна кърпа обтриване на ръцете с препарат (покриване до лактите двукратно за 3-5 минути); втриване до пълно изсъхване на ръцете поставяне на стерилни ръкавици при сухи ръце След хигиенна или хирургична дезинфекция на ръцете се поставят ръкавици, като латексови или винилови ръкавици се препоръчват при:

67 контакт с лигавица, слюнка, кръв или при интактна кожа контакт и употреба на предмети и повърхности, замърсени с кръв или телесни течности и секрети веднъж използвани, ръкавиците се отстраняват, не се препоръчва повторна употреба пробити по време на лечение ръкавици трябва да се заменят незабавно забранено е миене на ръкавици и повторна употреба нестерилни ръкавици се използват при изследване и нехирургични процедури, а стерилни - при хирургични намеси отстраняването на ръкавиците става с аверсен метод (отвътре навън) и след това задължително миене на ръцете Лицева маска се използва винаги при работа за предпазване от замърсяване лигавицата на носа. Устата също се покрива, макар да е по-трудно микробите да се разпространяват през устата, отколкото през носа. Очила трябва да се използват за предпазване от инфекция през окото. Много инфекции, като грип, настинки и хепатит Б, се разпространяват от там. Очилата задължително се дезинфектират между двама пациенти. Работното облекло предимно е от памучен плат и бива обикновено и хирургично, в зависимост от процедурите, които се изпълняват (фиг. 60). Фиг. 60. Работно облекло: а) обикновено; b) хирургично Подготовка на оперативното поле При оперативни намеси с употреба на кожен разрез оперативното поле се подготвя: изкъпване вечерта преди оперативната намеса обработка на оперативното поле преди операцията Стар метод - с йод-бензин, спирт и йод Оперативното поле (кожата) се обработва с марля, напоена в химическия агент, в следната последователност: йод-бензин, спирт, йод. йод-бензин - отстранява мастния пласт от кожата 70º спирт - разтваря останалите мазнини по кожата; умъртвява микробите; свива каналчетата по кожата и пречи за навлизане на микроорганизмите в дълбочина 5% йодна тинктура - умъртвява бързо микроорганизмите и прониква дълбоко в кожата по хода на потни и мастни жлези, както и в самата дерма Съвременни методи Използват се готови химически агенти, като оперативното поле са почиства с марля, напоена с препарата. Sepso Tinctur (активен йод) - еднократно 67

68 Хибитан (0.5% спиртен разтвор) - еднократно Пермравчена киселина (2.4%) - двукратно за секунди Cutasept (безалкониум хлорид и 2-пропанол) - двукратно по две-три втривания в една посока Braunoderm (активен йод и 2-пропанол) - намазване кожата с марля, напоена с препарата. Оставя се да попие в кожата. Време на действие - 15 секунди. Излишъкът се отстранява с марля. Braunol 2000 (активен йод) - намазване кожата до пълно овлажняване. Оставя се да активира за 1-2 минути. Decosept (1-пропанолол и 2-пропанолол) - обтриване на кожата за 30 секунди Йодофор-5 (активен йод) - намазване на кожата до изсъхване Spitaderm (хлорхексидин, водороден прекис и 2-пропанолол) - обтриване на кожата Jodosept 10% (активен йод) - намазване на кожата (фиг. 61). При оперативни намеси в устната кухина чрез използване на лигавичен разрез оперативното поле може да се подготви чрез двукратно изплакване на устата с 0.12% разтвор на хибитан. След двукратни последователни изплаквания 97% от оралните бактерии липсват (Veksler, D.E,. Kayrouz, G.A., Newman, M.G., 1988). Най-добро антимикробно действие имат 2% воден разтвор на йод и алкохолен разтвор от 2% хлорхексидин. Могат да се използват още йодофор-5 (активен йод) или санорал (билков коктейл). АНТИСЕПТИКА 68 Фиг. 61. Средства за обработка на кожа: Skinsept color, Spitaderm и Jodosept 10% Антисептиката бива няколко вида: Механична Отстраняване на инфектирани и нежизнеспособни тъкани при първична хирургична обработка на рани е един от най-прилаганите видове механична антисептика. Хирургичният тоалет на рани - отстраняване на чужди тела и промивка на рани, е друг вид механична антисептика. При нея се намалява броят на микроорганизмите и се създават неблагоприятни условия за жизнената им дейност. Физична Използването на физични средства може да доведе до унищожаване на микроорганизми или намаляване на техния брой или на токсични продукти. Към физична антисептика се отнасят използваните хирургични хигроскопични превръзки - по механизма на капилярността създават условия за активно извличане на ранев секрет,

69 съдържащ множество бактерии и токсини. Физичната антисептика е употребата на различни хипертонични разтвори (5-10% натриев хлорид) - по-високото им осмотично налягане, превъзхождащо онкотичното в раната, също по механизма на капилярността изсмуква раневия секрет. Към този тип антисептика спадат и различни физиотерапевтични процедури (увч, ултразвук), притежаващи бактерициден и бактериостатичен ефект. Химична Използват се различни химични агенти. Химичните дезинфектанти се подразделят на такива с висока, средна и ниска степен на ефективност. Дезинфектанти с висока степен на ефективност водят до унищожаване на всички вегетативните форми и част от спорите (алдехиди, водороден прекис, пероцетна киселина). Дезинфектанти със средна степен на ефективност - унищожават туберкулозни бактери, вегетативни бактерии, всички гъби и болшинството от вирусите (феноли, йодофори, спиртове). Дезинфектанти с ниска ефективност - унищожават болшинството вегетативни бактерии, някои вируси и някои гъби (четвъртични амониеви съединения). Средства, действащи на клетъчната мембрана - водят до разреждане или промяна на клетъчната мембрана o Алкохоли - етилов алкохол (етанол) и изопропилов алкохол (изопропанол) Това са разтвори, притежаващи дезинфектиращо (60-90%), антисептично и измиващо действие. Поради изпарението те действат бързо (30 секунди - 2 минути), разтварят мазнините и действат почистващо. Не водят до унищожаване на спорите и се неутрализират в органична среда. Не са подходящи за дезинфекция на инструменти, а за ниска и средна дезинфекция (кожна антисептика). o Фенолови съединения - фенол (карболова киселина) Действат на бактерии и гъбички, неактивни срещу вируси и спори. Поради силната миризма и високата токсичност днес рядко се прилагат. Средства, взаимодействащи с клетъчни елементи и формиращи функционални групи на протеини и нуклеинови киселини А. Алкилови съединения - заменят нестабилни хидрогенни атоми в клетките с алкилови групи o Формалдехид (73% воден разтвор на формалин) - поради висока токсичност към тъканите и корозия на инструментите се прилага рядко. Използва се за поддържане на лабораторни проби. o Формалин - унищожава бактерии, вируси, спори. Използват се параформалдехидни таблетки за стерилизация на повърхности и дребен дентален и медицински инструментариум и термолабилни материали. o Глутаралдехид - унищожава гъби и вируси, а спори - при 10-часово приложение. Токсичен. o Етилов оксид - в газообразна форма е отровен и дразни лигавицата, причинява гадене и замайване. Силно токсичен, леснозапалим и експлозивен. Използва се в стерилизационни центрове за стерилизиране на съоръжения и топлочувствителни предмети при 55º С. Б. Окислители - неутрализират клетките, като окисляват свободните сулфидни групи Хлорни съединения. Противомикробното им действие се дължи на образуването на хлорна киселина (HCLO), която действа като окислител, отделяйки кислород, и като средство, хлориращо амино- и иминогрупите на белтъците, влизащи в състава на микроорганизмите. Имат силно дезинфекционно действие (висока и средна дезинфекция) срущу грам+ и грам- вируси, гъби. Унищожават спори при висока концентрация. Дразнят кожата и лигавиците, инактивират се от органични материи. 69

70 Увреждат пластмаси и еластични материали. Използват се за обеззаразяване на бельо, повърхности, съдове за хранене. o Хлорамин 1-2% за промивка на рани o Водни разтвори от хлор (5.25%) за дезинфекция на повърхности o Натриев хипохлорид (1:10) - 9 части вода и 1 част белина. За почистване на кръвни петна и други телесни течности. Причинява корозия на метали. Йодни съединения o Йод-бензин (1% спиртен разтвор на йод в бензин) за обработка на оперативното поле o Йодна тинктура (5-10% спиртен разтвор на йод) за обработка на оперативното поле. Има силно и бързо антибактериално действие. Поради дразнещото кожата действие, оставяне на петна по дрехи, липса на ефект при мокра кожа, разграждане на метални предмети йодната тинктура се заменя от йодофори. o Йодофори - средства, съдържащи най-малко 1% от 10% йод и вещества за измиване. Йодът се разпространява бавно и унищожава грам+ и грам- бактерии и вируси, но е неактивен спрямо спорите. Не дразнят кожата и се използват предимно като кожни антисептици. Водороден прекис (3%, 6% и 30%). Нарушава окислително-възстановителните процеси. Притежава високо дезинфекционно действие, като спира развитието на анаеробните микроорганизми. Тежки метали (живак, цинк). Притежават бактериостатично действие, но дразнят кожата и разрушават метални предмети. Взаимодействат с белтъците и образуват албуминати. Свързват сулфхидрилните групи и нарушават метаболизма в микроорганизмите. o Argentum nitricum (сребърен нитрат) 1-2% р-р противовъзпалително 5-10% р-р некротизиращо тъканите o Живачен двухлорид (сублимат) В. Денатуриращи протеините агенти o Киселини - денатурират белтъка на протоплазмата в микроорганизмите Карболова киселина-2-3% - силна отрова o Основи - действат като киселините. 0.5% амонячен разтвор Г. Багрила - реагират с определени кисели или основни групи на веществата в бактериалната клетка, като образуват трудноразтворими слабо йонизиращи комплекси o риванол - 1:500 до 1:2000 за промивка на рани o трипафлавин - обработка на рани в устата o брилянтно зелено - обработка на рани Д. Антибиотици - грамицидин, неомицин (за локално лечение на рани) Дезинфекция и стерилизация в кабинет по орална хирургия Оралният хирург трябва да извършва дезинфекция, защото ентеровирусите издържат на стайна температура до 2 седмици, херпес симплекс вирус - до 8 седмици, аденовирусите - 8 седмици, а вирусът на СПИН - от 3 до 7 години. Ето защо оралният хирург трябва да вентилира и филтрира въздуха в помещенията и да извършва безопасно както за пациентите, така и за себе си всички манипулации. Задължително трябва да работи с маска, очила, ръкавици. Всичко, което идва в съприкосновение с пациента, трябва да бъде почистено, дезинфектирано и стерилно. Трябва да се извършва обработка, дезинфекция и стерилизация на: Под - 2 х дневно (сутрин и обяд). Прилага се методът на двете кофи. Забърсване с Insidur 1% (10 l вода ml); хипохлорид (10 l вода + 100ml);Deconex 50FF (0.5% p-р - 1 l вода +50 ml); Surhlor (1 таблетка в 10 l вода). 70

71 Подглавник - след всеки пациент забърсване с кърпа, напоена в 3% хлорин или 1% хлорамин, или се поставя индивидуален подглавник (хартиен). Работна масичка - преди всеки пациент се забърсва с 2.5% спиртен или воден разтвор на хибитан; В-40; Deconex solarsept. Инструменти - след употреба потапяне в 1% перхидрол и 0.5% детергент (веро) за 2 часа при температура 50º С. Измиване в същия съд с четка. Изплакване обилно с вода и подсушаване. Стерилизация в автоклав или сух стерилизатор. Дентални огледала - потапяне за 10 минути в 2.5% спиртен разтвор на хибитан. Измиване с четка и изплакване обилно с вода. Подсушаване и стерилизация в сух стерилизатор. Наконечници - след всеки пациент се избърсват с марля, напоена в 2.5% спиртен разтвор на хибитан или с Desident spray. Санитарни възли - Surhlor (бидон 100 литра вода + 10 таблетки) Съхранение на стерилни инструменти Воден разтвор на 20% хибитан (1:1000) - (12.5 ml 20% хибитан ml вода). Съхранение - до 8 ч. При необходимост от по-дълъг срок към разтвора се прибавя 0.1% азотнокисел натрий против корозия. Събиране на отпадъци Литература: Кръвни отпадъци се събират в кофи с различен цвят и надпис и преди изхвърляне в контейнера се заливат с хипохлорид. Спринцовки, игли и лезвиета се поставят в шишета с хипохлорид (експозиция за 1 час). 1. Ангелов, Л., Монев, Д., Бакърджиев, А. и кол. Ръководство по дезинфекция и стерилизация в медицинската и стоматологична практика, ИК «ВАП», Пловдив, Сарачев, Е., Узунов, Ив. Метод за лимфосцинтиграфия нва лицево-челюстната област и шията, Стомат./С/, 1980, 5, Сарачев, Е., Данов, Н. Индиректна сублингвална лимфография на лицево-челюстната област и шията, Стомат. /С/, 1980, 6, Семенов, Г. М., Петришин, В. Л., Ковшова, М. В. Хирургический шов, Питер, Санкт- Петербург, Списък на разрешените ва употпеба в Р България препарати за дезинфекция,дезинсекция и стерилизация, Виденов и син, София, Указание на МЗ- 2/ г за начините на дезинфекция в здравните заведения. 7. Указание на МЗ- 3/ г за начините на провеждане на лабораторен контрол върху качеството на дезинфекция и стерилизация в здравните заведения. 8. Федоров, И. В. Хирургические инструменты функция и назначение, АКП Аделиада, Казань, Цветкова, Т. Клиниколабораторни резултати, ИК-ВАП, Пловдив, 1998г 10. Fragiskos, F. D. Oral Surgery, Springer-Verlag Berluin Heidelberg, Hupp, J. H., Ellis, E., Tucker, M. R. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 5th ed., Mosby Inc., St. Louis, Know, P. H., Laskin, D. M. Clinical s Manual of Oral and Maxillofacial Surgery, 3th ed., Guinessence Publ.. Co.. Inc., Chicago, Moore, U. J. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, Fifth edition, Blachwell Science, Pantazopoulos, G. Ръководство за инфекциозен контрол в стоматологичните кабинети, Атина, Peterson`s principles of oral and maxillofacial surgery, 2th ed., BC Decker Inc, Hamilton.London, Wary, D. et al. Textbook of general and oral surgery, Churchill Livingstone, Ying, M, et al. Ultrasound evaluation of neck lymph nodes, Asum Ultrasound Buletin, 6, 2003, 3,

72 ЧАСТ II ОБЕЗБОЛЯВАНЕ БОЛКА От незапомнени времена хората гледат на болката като неизбежен спътник. Не винаги обаче разбираме, че тя е верен страж, бдителен часовой на организма, постоянен съюзник и помощник на лекаря. Именно болката учи човека на внимание, предупреждава за предстоящи опасности и сигнализира за болести. Болката - това е наблюдателното куче на здравето, казвали древните гърци. Тя е куче, което лае и ни пази. Болката е страж на организма и информатор за настъпващи промени. Въпреки че понякога е мъчителна, намалява нашата работоспособност, лишава ни от сън, тя е необходима и до известна степен полезна. Чувството на болка ни предпазва да поставим ръката си в огъня, а малкото дете, веднъж усетило болка, не поставя ръка върху горещи предмети. Болката, както казва френският хирург Лериш, е драма в две действия, като при първото действие се разиграва в нашите тъкани при потушен огън, даже без намек за болево усещане. Във второ действие започват да се запалват свещи - предвестници на пожара, потушаването на който в едни случаи е трудно, а в други - невъзможно. Болката не ни предупреждава за злокачествени тумори, които нерядко стават болезнени в момент, когато борбата с тях е безнадеждна. Туберкулозата протича напълно безболезнено, като болка се явява в запуснати случаи. В същото време мъчително се преживяват болките от невралгия, въпреки че те за нищо не ни предупреждават и от нищо не ни защитават. Болката, това е неприятна, отблъскваща сетивност и емоционално преживяване, свързано с истинско или потенциално тъканно увреждане (Mersky, H., 1994). Тя е своеобразно психофизиологично състояние на човека, възникващо в резултат от въздействието на свръхсилни или разрушителни раздразнения, предизвикващи органични или функционални нарушения в организма (дишане, кръвообращение и др.). В биологичен смисъл болката се определя като сигнал на застрашеност. От физиологична гледна точка болката е вид, форма на усещане. Анатомична основа на сетивността е анализаторът. Възприемането и анализът на раздразненията се осъществява в организма от сложна система, наречена от Павлов, И.П. анализаторна. Анализаторите са тези канали от връзки, по които в мозъка постъпва информация за всичко, което става в заобикалящата ни и във вътрешната среда на организма. Анализаторите за болка представляват анатомофизиологична система, отделяща, анализираща и диференцираща специфичните болеви раздразнения. Всеки анализатор представлява анатомо-физиологичен комплекс, състоящ се от възприемащи прибори (рецептори), центростремителни нервни влакна (проводен път), нисши нервни центрове в гръбначния мозък и висши нервни центрове в кората на главния мозък (коров край). Рецептори - чувството за болка се възприема от свободните окончания на нервните влакна, разположени в повърхностните слоеве на кожата и лигавицата, наречени болеви рецептори или ноцицептори. В областта на кожата и лигавиците се намират разпръснати свободни нервни окончания (ноцирецептори), които могат да реагират на различни дразнители - механични, термични, химични. Проводен път - централната нервна система се свързва с периферните органи, мускули, зъби, кожа чрез сложни анатомични образувания, наречени още от времето на Хипократ нерви. Те са изградени от голям брой нервни влакна, различаващи се по своя строеж, диаметър и проводимост. Така нервните влакна, предаващи импулси от 72

73 периферията към централната нервна система, се наричат центростремителни (чувствителни - аферентни), а тези от централната нервна система към периферията - центробежни (двигателни - еферентни). Проводният път e съставен от 3 неврона, като всеки неврон представлява нервна клетка с 2 елемента (тяло и израстъци) (фиг. 62). Аксонът е обвит с миелинова обвивка (белтъчно-липидно вещество) и колкото по-бързо провежда импулсите, толкова е подебела обвивката. Електричните явления протичат в клетката от дендрит към тялото и от там към аксона, иначе би настъпила хаотична възбудимост на нервната клетка. тяло аксон дендрити Фиг. 62. Строеж на нервна клетка Болевите импулси към централната нервна система се предават по 31 чифта гръбначномозъчни и 12 чифта черепно-мозъчни нерви. По данни на френския физиолог Франсоа Мажанди в предните рога на гръбначния мозък се намират само центробежни влакна, а в задните рога - центростремителни. Всеки гръбначномозъчен нерв образува по две гръбначномозъчни коренчета - предни и задни. Предните влакна излизат от гръбначния мозък, като клетките, които ги образуват, лежат в предните рога на сивото вещество на гръбначния мозък и отвеждат импулси от централната нервна система към периферията. Задните коренчета навлизат в сивото вещество на задните рога на гръбначния мозък и носят информация от периферията към централната нервна система. Болевите усещания се предават в централната нервна система по нервни влакна, тип А и С. Влакната, тип А, са дебели, покрити с дебела миелинова обвивка. Техният диаметър е мк и предават импулси със скорост m/s. В зависимост от диаметъра влакната, тип А, се подразделят на пет групи - алфа, бета, гама, делта, ипсилон. Влакната А-делта провеждат ясната и повърхностна болка, като убождането от игла. Влакната, тип С, са тънки, безмиелинови, с диаметър 2 мк и скорост на провеждане на възбуждението m/s. Те провеждат дълбоката и лошо локализирана болка. Коров край. Това е поле (център) в кората на мозъка, представлява сетивната зона в girus postcentralis на мозъчната кора. Всяко полукълбо е свързано с противоположната част на тялото. Центровете в долната част на girus postcentralis възприемат дразненията от кожната повърхност на глава, лице и шия, а в горната част - от долните крайници. Всяко полукълбо е свързано с противоположната част на тялото. Медиатори на болката - веществата, образуващи се при възбуждение, се наричат медиатори (предаватели на нервното възбуждение). Мястото им на натрупване са окончанията на нервните влакна, където те се появяват в момент когато нервният импулс преминава в работния орган (напр. кожа или мускулни клетки). Медиаторите се образуват в синапсите, свързващи между себе си нервните клетки на централната нервна система, в пeриферните нервни възли, в нервните стволове. Синапсът се състои от две съприкосновяващи се повърхности, едната от които принадлежи на аксона, а другата - на дендрита или тялото на нервната клетка (фиг. 63). 73

74 Синапсът представлява цепка, широка около 200 Å. Повърхността на аксона е обърната към синапса и носи наименованието пресинаптична мембрана, а тази на дендрита - постсинаптична мембрана. Фиг. 63. Синапс - пресинаптична и постсинаптична мембрана При електронно-микроскопски изследвания е установено, че по пресинаптичната мембрана (края на аксона) се намират множество мехурчета, изпълнени с определено химическо вещество - медиатор, осъществяващо предаването на импулса през синапса. Медиатори най-често са ацетилхолин или норадреналин, а понякога серотонин, гама-аминомаслена киселина и др. Предаването на нервното възбуждение от неврон на неврон, от нервното окончание към органа изпълнител става с участието на медиатор. Медиатор на парасимпатикусовата нервна система е ацетилхолин. След изпълнение на задачата си той се разпада до холин и оцетна киселина под влияние на фермента холинестераза. Медиаторите на симпатикусовата нервна система се наричат симпатини (катехоламини). Те са хормони и медиатори на симпатикусовата нервна система (адреналин, норадреналин, хистамин,серотонин). Нервният импулс представлява сложен физико-химичен процес, свързан с преместване на някои минерални вещества, в частност йоните на Na и K. В състояние на покой йоните на К се намират преимуществено отвътре на нервната клетка, а йоните на Na - по външната повърхност (фиг. 64а). Фиг. 64. Състояние на нервната клетка при покой В протоплазмата на нервната клетка К е пъти повече, отколкото в обкръжаващите нервната клетка течности, а на Na пъти по-малко. Вътре в клетката електрическото натоварване е (-), а отвън (+) (фиг. 64b). 74

75 Между вътрешността на нервната клетка и външната повърхност на клетъчната мембрана има разлика в електрическия потенциал, наречен още мембранен или потенциал на покой. Неговата стойност е между -50 mv и -70mV. Този потенциал се определя от неравномерното разпределение на йоните на Na и K вътре в клетката и в междуклетъчното пространство и се поддържа активно от йонната помпа. Клетъчната мембрана на нервната клетка в състояние на покой е непропусклива за йони. Когато при нервно възбуждение нервният импулс идва в края на аксона, мехурчетата, съдържащи медиатор, се пукат. Ацетилхолинът или норадреналинът се изливат в синаптичната празнина и променят пропускливостта на постсинаптичната мембрана. Това води до излизане на йоните на К от клетката и разполагането им на повърхността й, обърната към цепката, а йоните на Na влизат в клетката (фиг. 65). Фиг. 65. Състояние на нервната клетка при възбуда Електрическото натоварване на мембраната веднага се променя и възниква разлика в потенциалите и импулсът преминава от аксона на една клетка към дендрита на друга. Чрез това движение на йони се постига деполяризация на мембраната, състояние, което се определя като генераторен или акционен потенциал. Неговата стойност е между +40 mv и +100 mv. След преминаване на импулса през синапса медиаторът се разрушава, йоните на К отново навлизат в клетката, а йоните на Na излизат от нея и настъпва реполяризация. Процесите на де- и реполяризация са в основата на създаването и провеждането на нервния импулс. При покой вътрешната повърхност на биомембраната е заредена отрицателно, а външната - положително. При възбуждение се променя поляритетът, като вътрешната част се зарежда положително, а отвън - отрицателно. Така се предава електрическият потенциал. Промяната в поляритета се дължи на бързото навлизане на Na йони през натриевите канали в клетката, което е невъзможно при покой, защото тя е непроницаема за тях. Медиаторите, попадащи в кръвта, взимат участие в регулацията и координацията на физиологичните процеси в организма. В тази насока е изключително важен фактът, установен от австрийския физиолог Леви в началото на 20-те години на миналия век при опит с жаба. Факт, който се използва при обучението на студентите в медицинските учебни заведения. Така при дразнене на n. vagus се забавя сърдечната дейност, а под влияние на оттичащата се от него течност и въздействие върху свежо сърце се установява забавяне на дейността му. Обратно, при дразнене на симпатикус се учестява сърдечната дейност. Веществото, отделящо се при дразнене на вагус, е близко до ацетилхолина, а на симпатикус - до адреналина. 75

76 Ацетилхолинът е медиатор на парасимпатикусовата нервна система. След изпълнение на задачата си той се разпада до холин и оцетна киселина под влияние на фермента холинестераза. Медиаторите на симпатикусовата нервна система се наричат симпатини (катехоламини). Те са хормони и медиатори на симпатикусовата нервна система (адреналин, норадреналин, хистамин, серотонин). Адреналин се образува в клетките, намиращи се по вътрешния, мозъчния слой на надбъбречната жлеза, и съдържанието му във вътрешната среда на организма характеризира състоянието на тази жлеза. Адреналинът възбужда организма, учестява действието на повечето органи. Въведен в кръвния ток, адреналинът води до: усилване и учестяване на сърдечната дейност; свива съдовете; увеличава кръвното налягане; увеличава захарта в кръвта; разширява зениците; забавя дейността на червата. Норадреналинът е непосредствен предшественик на адреналина и се отличава от него по липсата на една метилова група (CH3). Той изпълнява функция на хормон на мозъчния слой на надбъбрека и медиатор на централната нервна система (ЦНС) и периферните отдели на симпатикусовата нервна система. Медиатор на симпатикусовите образувания в ЦНС е дофамин (предвестник на норадреналина) и при неговата липса или недостатъчно количество в определени отдели на главния мозък води до тежко заболяване - болест на Паркинсон. Хистамин се отделя от всички тъкани и органи при човека. Образува се в организма от киселината хистидин, под действие на фермента хистидин-карбоксилаза. Действието му е по-широко, отколкото предаването на нервни импулси, и обхваща различни физиологични процеси и функции като: повишава пропускливостта на съдовите стени; разширява кръвоносните капиляри; намалява кръвното налягане; увеличава сълзотечението; намалява отделянето на урина; увеличава секрецията в стомаха; води до алергия. Серотонин е също медиатор на предаване на нервния импулс, като особено чувствителни към него са група клетки в главния мозък, главно в таламуса и средния мозък. Той взима участие в регулиране дейността на главния и гръбначния мозък, двигателната, сърдечносъдовата, отделителната, храносмилателната и други физиологични системи. Химия на болката. Много автори приемат, че в основата на всяко болево усещане лежи химическо раздразнение. Според тях съществуват специфични вещества, образуващи се в тъканите или освобождаващи се от свързана форма в необходимия момент. Основна роля в медиацията на болката се отдава на хистамина. В резултат на травма, удар, изгаряне в клетките възникват комплекс от сложни химични и физикохимични превръщания, съставящи предварителната фаза на болката. При нараняване се открива голямо количество хистамин в кожата. При остри болки количеството му в кръвта се увеличава, особено при невралгична болка, главоболие, мигрена, ангина пекторис. Болестотворно действие и медиатори на болката се явяват ацетилхолин, серотонин, адреналин, норадреналин. За произхода на болевото усещане особена роля се придава на групата на кинините (брадикинин, калидин, ентеротоксин). Всички те водят до разширяване на съдовете; увеличаване скоростта на кръвотока; намаляване на кръвното налягане; предизвикват болка при съприкосновение с химиорецепторите. Всички жлези с вътрешна секреция отговарят на болката - надбъбречни, хипофиза, щитовидна и задстомашна. За запазване нормалната дейност на организма при силна болка кората на надбъбречната жлеза отделя хормони (известни са над 40 хормона под наименованието кортикостероиди ). Те оказват стимулиращо действие на мускулите, регулират белтъчната, мастната, въглехидратната и минералната обмяна в организма. Кората на надбъбрека е разделена на 3 слоя: външна зона - отделя минералкортикостероиди, 76

77 които регулират обмяната на К и Na; средна и вътрешна зона - отделят глюкокортикоиди, регулиращи въглехидратната обмяна. Изключително важна е регулиращата роля на хипофизата. Тя отделя 3 групи хормони: аденокортикотропни - влияние върху надбъбречната жлеза - върху кортикостероидите; тиреоидни хормани - регулиращи дейността на щитовидната жлеза; гонадотропни - регулиращи половите хормони. Характер на болката. Болката може да се характеризира по: сила - силна, средна, слаба, тъпа характер - щракаща, пробождаща, стрелкаща, пронизваща, пареща, жилеща времетраене - краткотрайна, светкавична, протрахирана - трае няколко дни, прекъсната и непрекъсната, постоянна, рецидивираща, с ремисии (безболкови периоди), рецидивираща (повтаряне на два или повече болкови периода) начин на появяване - спонтанна (възниква без видима причина), предизвикана (установява се причината) локализация - местна (мястото на възприемане съвпада с патологичния процес), отразена (усеща се в друга зона, напр. болка в сърцето се появява на долна челюст), ирадиираща (разпространява се от един клон на нерва в друг, напр. при пулпит, невралгия) Видове болка. Според Bell, W.E. (1985) орофациалните болкови синдроми включват три вида болка: соматична, неврогенна и психогенна. Соматичната болка бива повърхностна (кожна и мукогингивална) и дълбока (мускулно-скелетна и висцерална). Мускулно-скелетната болка се подразделя на: темпоромандибуларна става: дискова болка; ретродискова болка; капсулна болка; артритна болка мускулна: мускулен спазъм; мускулно възпаление; шинираща болка; миофациална тригерна костна и периостална мекотъканнна периодонтална зъбна болка Висцералната болка, от своя страна, се подразделя на: съдова болка: мигрираща невралгия; атипична одонталгия; обикновена мигрена; класическа мигрена; болка от съдово възпаление пулпна болка лигавична болка жлезна, очна, ушна Неврогенната болка според Бел бива травматична неврома, пароксизмална невралгия, анестезия долороза и фантомна болка. Психогенната болка се подразделя на хронична лицева болка и психоневротична (хистерична и халюцинираща) болка. Болката според Hapak, L.et al. (1994) се подразделя на мускулнолигаментна (мекотъканна), дентоалвеоларна и неврологична (съдова) (таблица 5). Денталният лекар има среща предимно със зъбна болка. Болката в областта на зъба може да има многообразни етиологични фактори. Зъбната пулпа реагира най-често с болка на различни по характер дразнители - механични, електрически или термични. Тези дразнения се предават като ясна болка по миелинизираните А-делта влакна. Повишаването на налягането в пулпната камера се предава като тъпа и нелокализирана болка по немиелинизираните С-влакна. 77

78 Видове болка Таблица 5 мускулнолигаментна Дентоалвеоларна неврологична Болка в ТМС Миофациална болка Атипична лицева болка (идиопатична орофациална) Болка при заболяване на слюнчени жлези Очна болка Изгаряне в устата Кандидозис Тумори Зъбни Периодонтални Пулпни Синдром на спукан зъб Максиларен синузит Термална чуствителност Атипична одонталгия Тригеминална неврлагия Глософарингеална невралгия Компресия на нерви Клустерно главоболие Постхерпесна невралгия Краниален артеритис Претригеминална невралгия Ramsay Hunt syndrom Зъбната болка можем да подразделим на такава при дразнене на дентина, пулпата и периодонталния лигамент (дентинова, пулпна и периодонтална). Дентиновата болка се провокира от екзогенни дразнения, предимно механични (докосване на оголената дентинна повърхност), термични (студено) и осмотични (сладко или кисело). Тази болка се предава по А-делта влакната и е добре локализирана. Пулпна болка може да се провокира и без външно дразнене. Тя се предава по А-делта и С-влакна, което определя и нейния дифузен характер и често невъзможността да се локализира. Има понякога ирадииращ характер към темпорална и орбитална област. Болката при пулпит е тъпа, пулсираща, спонтанна и провокирана, пристъпообразна, нощна, ирадиираща. Патогномоничен симптом за пулпната болка е провокирането, усилването й под въздействие на термични дразнители. Болката при периодонтит е непрекъсната, засилва се при палпация, натиск и перкусия на засегнатия зъб. Периодонталната болка се предава по А-делта (тънки миелинизирани) и С (немиелинизирани) влакна, като първите реагират на увреждащите тъканите агенти, а С влакната се активират при механично дразнене. Зъбната болка по характер бива слаба (начален кариес), средна (пулпитис и перикоронитис) и силна (периодонтитис и суха алвеола) (таблица 6). Характер на зъбната болка слаба средна силна Таблица 6 начален кариес пулпитис анамнеза за зъбна болка наличие на кариес или голяма обтурация перикоронитис периодонтитис суха алвеола непълно пробил зъб; възпален венец около напълно пробил зъб подуване на засегнатата страна; зъбът е силно болезнен при докосване с език анамнеза за екстрахиран зъб; силна болка при палпация и в алвеолата няма кръв Най-ефективният начин за управление на дентална или орална болка е премахване на причината (Hargreaves, K.P., Abbot, V., 2005). Това изисква поставяне на точна диагноза. От зъболекаря се използва принципа на 3-д за управление на денталната болка - diagnosis (диагноза), dental treatment (дентално лечение) и drags (лекарства). При точна диагноза ще се проведе правилното дентално лечение и лекарства няма да са необходими. Те могат да се предписват само симптоматично. 78

79 ОБЕЗБОЛЯВАНЕ В ОРАЛНАТА ХИРУРГИЯ. ОБЩИ СВЕДЕНИЯ. ВИДОВЕ ОБЕЗБОЛЯВАНЕ. ПОДГОТОВКА НА БОЛНИЯ ЗА ОБЕЗБОЛЯВАНЕ (ПРЕМЕДИКАЦИЯ) Определение. Oбезболяването е обратимо потискане (отстраняване) на болевата чувствителност на определена част от тялото или на цялото тяло. При това се губи усетът за болка, допир, топло и студено. Anaesthesia - нечуствителност Общи сведения. От дълбока древност хората са търсели начини и средства за намаляване или премахване на болката. Така 3500 г. пр.н.е. в Египет, а по-късно в гръцки и римски източници се споменава за употреба като болкоуспокояващи средства на мак, хиосциамус и мандрагора. Хипократ ( г. пр.н.е.) използва във вид на питие декокт от корени и листа на мандрагора. Авицена ( г.) използва вино от мандрагора. Важно значение за хирургията има въведената от Амброаз Паре (1560 г.) т.нар. лигатура фортис (ligatura fortis) - пристягане на крайника с цел намаляване на болката, като около два века по-късно Джеймс Мур (James Moore, 1784) в Англия пуска в серийно производство метални винтове за стягане на крайниците. Използвано е било и обезболяващото действие на студа - замразяване на части от тялото (Severino, 1620), замразяване на крайници при ампутиране (хирургът на Наполеон Baron Lerry, 1807, Русия). За целите на локалното обезболяване е използвана смес на сол с лед (James Arnott, 1849), напръскване на мястото чрез смес от хлороформ и оцетна киселина (Fournier, M.,1861). Съвременните упойващи средства са открити едва в средата на XIX век, когато Дейви (Davy, H., 1800) открива упойващите свойства на райския газ (двуазотен окис). Неговото приложение в медицината обаче е въведено от зъболекаря Хорас Уелс (Wells, H.), който дълго време провежда изследване върху себе си и пожелава да му екстрахират зъб под наркоза с райски газ. На г. прави демонстрация, като извършва екстракция на зъб на свой приятел. Две години по-късно в медицинската практика е въведена обща анестезия с етер от зъболекаря и студент по медицина Уилям Мортън (Morton, W.), който по препоръка на химика Джексън (Lackson, C.) извършва екстракция на зъб. На г. Мортън демонстрира в Бостън пред хирургичното дружество обща анестезия с етер, а хирургът Уорен (Warren, J.) отстранява доброкачествен тумор на подчелюстна слюнчена жлеза при 19-годишен младеж. Методът бързо се разпространява по света, като през същата година Пирогов оперира в Русия. Една година по-късно (1847 г.) английският хирург-гинеколог Джон Симсън (Simpson, J.) въвежда обща анестезия с хлороформ, при което води четвъртото раждане на английската кралица Виктория. Така методите на обща анестезия се разпространяват мълниеносно по света и днес хирургията е немислима без общото обезболяване. Първа обща анестезия в България е направена през 1878 г. в с. Бохот при обсадата на Плевен. Тогава Пирогов използва хлороформ като обезболяващо средство. Зъбната болка е една от най-силните и зъболекарите са правели различни опити за нейното намаляване. Освен чрез методите на общата анестезия са използвани както отвари от билки, така и електрически стимули. Така зъболекарят от Филаделфия Френсис използва електричеството за потискане на болката. През 1856 г. той конструира апарат, като единия електрод фиксира за клещите, а другият се държи от пациента. Преломен момент в историята на местното обезболяване се явява получаването на суров екстракт от южноамериканското растение Erythroxylum coca през 1853 г. от френския химик Gaedckе и изолирането му в чист вид 5 години по-късно от Albert 79

80 Niemann. В 1879 г. руският ветеринарен лекар Василий Анреп съобщава за вцепеняване на лигавицата от кокаин, а през 1884 г. офталмологът от Виена Care Köller бе първият, който използва кокаина за контактна анестезия в очната хирургия, при което извършва операция за катаракта. В 1884 г. първата проводна мандибуларна анестезия в устната кухина е направена от хирурга William Stewart Halsted от Bellevue Hospital в New Jork City, когато той отстранява ретиниран зъб на долна челюст без болка при невралгия на своя пръв асистент dr Richard Hall с 13 капки 4% кокаин. Странични ефекти на кокаина са причина да се ограничи неговото приложение в медицинската практиката. Така други локални анестетици бяха синтезирани през годините. Германският химик Alfred Einhorn съобщава за синтезиране на procain(1904 г.), a шведският химик Nils Lofgren за lidocain(1943 г.). Прокаинът бе най-използваният локален анестетик за повече от 4 десетилетия. Лидокаинът бе пуснат на пазара през 1948 г. и дълги години беше един от най-употребяваните локални анестетици в денталната практика, въпреки че други амидни локални анестетици бяха въведени в клиничната практика: mepivacain ; prilocain ; bupivacain В 1969 г. е синтезиран articain от химика Muschaweck, R. и е одобрен в Германия като локален анестетик през 1975 г. В нашата клиника е проучван през 1982 г. и въведен масово в България след 1990 г. Артикаинът днес е най-употребяваният локален анестетик в зъболекарството по света. Анатомична основа на сетивността е анализаторът - анатомо-физиологичен комплекс, съставен от 3 части: Рецептор Това са специфични анатомични образувания, като тези за болка представляват разклонени нервни окончания без миелинова обвивка (С влакна). Възприема дразненията от външната среда (механични, термични, звукови) и ги превръща в нервна възбуда. Проводен път Представлява невронна верига, съставена от 3 неврона, като всеки неврон представлява нервна клетка с тяло и израстъци (аксон и дендрит). Аксонът е обвит с миелинова обвивка (белтъчно-липидно вещество) и колкото по-бързо провежда импулсите, толкова е по-дебела обвивката. Електричните явления протичат в клетката от дендрит към тялото и от там - към аксона, иначе би настъпила хаотична възбудимост на нервната клетка. първи неврон - представляват интервертебралните ганглии, като периферните им окончания образуват периферните нерви. Навлизат и завършват в задните рога на сивото вещество на гръбначния мозък. втори неврон - започва от задните рога, кръстосва другата половина на гръбначния мозък и през продълговатия мозък и понса завършва в таламус оптикус. трети неврон - от таламуса до гирус постцентралис на мозъчната кора. Импулси от трети неврон, в основата на мозъчния ствол се отделят към formation reticularis и от там отново към сетивната зона на мозъчната кора. Формацио ретикуларис получава и обратна информация, т.е. импулси от мозъчната кора. Общоприето е, че сетивността, отиваща към формацио ретикуларис, е обща, неосъзната, а тази, отиваща към кората, е специфична - осъзната. Формацио ретикуларис поддържа бодърстването. Това е пътят на болката за повърхностна сетивност по кожата на тялото. 80 Коров край Това е поле (център) в кората на мозъка, представлява сетивната зона в girus postcentralis на мозъчната кора. Всяко полукълбо е свързано с противоположната част на тялото. Центровете в долната част на girus postcentralis възприемат дразненията от кожната повърхност на глава, лице и шия, а в горната част - от долните крайници. Всяко полукълбо е свързано с противоположната част на тялото. Болевата сетивност от устната кухина и челюстно-лицевата област се провежда по три нерва - n. trigeminus, n. glossopharyngeus и n. vagus.

81 Път на болката по n. trigeminus: първи неврон започва от периферните разклонения на тригеминус и завършва в сетивните ядра на нерва nucleus tractus spinalis n. trigemini в продълговатия мозък (medulla oblongata); nucleus sensorius superior n. trigemini в моста (pons); nucleus mesencephalicus n. trigemini в междинния мозък (mesencephal). За n. glossopharyngeus и n. vagus първи неврон започва от периферните разклонения на нервите и завършва в продълговатия мозък. Втори неврон - започва от сетивните ядра на трите нерва, присъединява се към втори неврон за повърхностна сетивност и завършва в talamus opticus. Трети неврон - започва от talamus opticus и се присъединява към трети неврон за повърхностна сетивност, като завършва в girus postcentralis на мозъчната кора. Видове обезболяване На всеки един от етапите на предаване на болевия импулс до мозъчната кора може да се въздейства и да се прекъсне пътят на болката, т.е. на ниво рецептори, проводен път и коров край. Прекъсване болевата чуствителност на ниво рецептори и ниво нервен ствол се получава обезчувствяване в определена част на тялото, т.е. местно обезболяване. Прекъсване болевата чувствителност на ниво проводен стволов път се получава при инфилтриране на локален анестетик в гръбначния мозък и обливане гръбначно-мозъчни коренчета. Така се обезчувствява долната част на тялото и долните крайници. Този тип локално обезболяване се обозначава като спинална и епидурална анестезия. Тя намира приложение в коремната хирургия, ортопедията и акушерогинекологичната практика. При въздействие върху централната нервна система и обезболяване на цялото тяло се получава т.нар. общо обезболяване (обща анестезия). на ниво рецептори и нервен ствол - местно обезболяване на ниво стволов проводен път - спинална и епидурална анестезия на ниво централна нервна система - обща анестезия Местно обезболяване (аnaesthesia localis). Представлява обратимо блокиране на тъканната чувствителност (предимно болева) на ограничен участък от тялото, предизвикано от различни химични (местни анестетици) или физични (студ - хлоретил, електричен ток - електроаналгезия, акупунктура) фактори. В зависимост от мястото на приложение на локалния анестетичен разтвор местното обезболяване подразделяме на терминално (терминални нервни окончания) и проводно (периферни нервни стволове). При терминална анестезия се обезчувствяват нервните окончания, а при проводна - нервните стволове. В зависимост от начина на изпълнение терминалната анестезия бива неинжекционна (контактна) и инжекционна (инфилтративна). Контактната анестезия в зависимост от средствата, които се прилагат, се подразделя на химична (кокаин, дикаин, анестезин, лидокаин) и физична (хлоретил). Инфилтративната терминална анестезия в зависимост от начина на изпълнение бива пряка (анестетикът се инфилтрира в мястото на хирургичния разрез) и непряка (анестетичният разтвор се инфилтрира около патологично променената тъкан, извън хирургичния разрез). Освен това анестетичен разтвор може да се инфилтрира в sulcus gingivalis и периодонталния лигамент и анестезията се обозначава като интралигаментарна. Проводната анестезия се изпълнява, като анестетичният разтвор се инфилтрира около невния проводник (на 3-5 mm от него) или деректно в него. В зависимост от това тя се подразделя на периневрална и ендоневрална. В зависимост от мястото на инфилтриране на анестетика около нервния ствол - около костни отвори в челюстта, където навлиза нервът, или костни отвори в основата на черепа, откъдето излиза нервът, то анестезията се подразделя на периферна и базална. Общо обезболяване. Представлява изкуствено предизвикан дълбок сън от лекарствени средства или по електричен път (обратимо потискане клетките на ЦНС), свързано с изключване на съзнанието, разхлабване на скелетната мускулатура и потискане на 81

82 рефлексната дейност. Или под общата анестезия днес разбираме обезчувствяване на цялото тяло със или без загуба на съзнание. В зависимост от пътя на въвеждане на фармакологичните препарати, довеждащи до общо обезболяване, то общата анестезия бива: инхалационна (чрез белите дробове) и неинхалационна (венозна, мускулна и ректална). Инхалационната анестезия се постига чрез вдишване на газове или леснолетливи течности чрез маска (райски газ) или подавани през трахеята (райски газ, циклопропан, халотан). Неинхалационна обща анестезия се постига чрез i.m. въвеждане на Ketamin, i.v. въвеждане на Sombrevin, Thiopental natrii и ректално прилагане на Narcolan. Ректалната анестезия има само историческо значение и не се прилага поради трудно водене и дозиране на анестетика. Общата анестезия без загуба на съзнание се нарича невролептаналгезия и се постига чрез прилагане на невролептика Droperidol и наркотичния аналгетик Fentanyl в съотношение 50:1 (1 ml 2.5 mg Droperidol +1 ml 0.05 mg Fentanyl). Видове обезболяване Местно обезболяване Общо обезболяване 1. Терминална анестезия 1. Със загуба на съзнание а) неинжекционна (контактна) а) инхалационна - с химични средства - чрез маска - с физични средства - ендоназо трахеална - оро трахеална б) инжекционна б) неинхалационна инфилтративна(пряка; непряка) - венозна интралигаментарна - мускулна 2. Проводна анестезия - ректална а) периферна в) електроаналгезия - периневрална 2. Без загуба на съзнание - ендоневрална - невролептаналгезия б) базална Подготовка на болния за обезболяване (премедикация) Подготовката на болния за обезболяване започва още при първия контакт с него, при снемане на анамнеза и статус. Подготовката за операция можем да разделим условно на психическа, соматична и медикаментозна. Психическата подготовка е основа за по-нататъшна спокойна работа в денталната клиника. Денталният лекар трябва внимателно и с такт да провежда разговора, изследването и да дава обяснения на болния. Отношението към болния трябва да почива на професионални принципи. От умението на лекаря да води разговора, да извършва изследването, от отношението му към болния до голяма степен зависи и неговото поведение. Особено внимателно трябва да бъдат изследвани малките страдащи пациенти - децата. Всичко в кабинета трябва да бъде отлично подредено, да не се виждат инструменти, особено разхвърляни замърсени предмети и марли. На пациента трябва да се даде пълна информация за заболяването, необходимостта от извършване на определена намеса и начина й на изпълнение. Да се обясни и направи всичко така, че да няма страх от предстоящата процедура. При липса на спешност процедурата може да се отложи за следващо посещение. Особено важно е това при деца, като до следващата визита те ще бъдат подготвени и от родителите си. Соматичната подготовка се отнася до наличие на минали и настоящи придружаващи заболявания, които евентуално биха представлявали противопоказание за оперативно лечение. Пациентите се насочват за консултация и лечение от съответен специалист (алерголог, кардиолог, ендокринолог, хематолог). Напр. при пациенти с 82

83 анамнеза за алергия към местни анестетици се назначава тестуване и след отчитането от алерголог, независимо дали е била положителна, или отрицателна, се извършва предварителна подготовка, включваща: прием на два антихистаминови препарата 3 дни преди обезболяването (Allergosan и Tavegуl; Sandosten и Tavegуl). На следващия ден, т.е. в деня преди анестезията, 20 минути преди това се прави i.v. Urbason 1mg/kg или Sopolcort 3-5 mg/kg и след това се провежда местното обезболяване. При необходимост от спешна намеса, наличие на кървене или остър възпалителен процес, се прави i.v. Allergosan (amp. 20 mg, 2 ml) и Urbason/Sopolcort. Двама лекари се подписват в амбулаторния журнал за необходимостта от спешна намеса и се провежда обезболяване. Медикаментозна подготовка (премедикация ). Тя е показана при емоционално лабилни и страхливи пациенти в амбулаторни условия и при всички пациенти, подлежащи на операция под обща анестезия. В зависимост от целите, които преследва премедикацията, бива ранна и непосредствена. По време на хирургична намеса се намалява тонусът на вагуса и се повишава кръвното артериално налягане и пулсовата честота. При дентално лечение и наличие на болка се наблюдава т.нар. тригеминусов рефлекс - увеличаване тонуса на вагуса. Ето защо всичко това налага провеждане на премедикация при оперативна намеса и дентално лечение. Ранна премедикация Провежда се вечерта преди операцията и има за задача да успокои болния и да осигури дълбок и продължителен сън (6-8 часа). Тази задача се решава с назначаването на сънотворни и успокояващи средства. Ако болният заспива трудно, се назначава вечерта преди операцията Radedorm /0.01 g/, а ако рано се събужда - се назначава барбитурат с продължително действие (Phenobarbital, Luminal) в дози от 30 до 150 mg. Ако болният лошо заспива и рано се събужда, се прави комбинация от тези препарати. С добър ефект са и седативните средства, като след техния прием болният става безразличен към предстоящата операция. Широко се прилага Diazepam в дози от 0.005g. При деца дозата на фенобарбитал е 3-4 mg/kg, а на диазепам mg/kg - орално сироп или таблетка. При наличие на болка се назначават болкоуспокояващи средства (аналгетици). Непосредственна премедикация Извършва се в деня преди обезболяването - от 45 минути до 1 час. Непосредствената премедикация има за цел: o да потисне чувството на страх и психомоторна възбуда, евентуално да доведе болния до сънливост и амнезия o да намали основната обмяна o да потенцира действието на анестетика и да намали количеството му, необходимо за поддържане на обезболяването. o да потисне нежеланите соматични и вегетативни рефлекси, предизвикани от медикаментозните средства (алергия) или механичното дразнене (интубация) o да потисне ваголитичните рефлекси - ларинго-, бронхоспазъма и ритъма на сърцето o да намали секрецията в устната кухина и дихателните пътища o да намали честотата на гадене и повръщане след извеждане от обща анестезия Непосредствена премедикация в стационарни условия се извършва чрез прилагане на 4 групи средства: 1. Наркотични аналгетици - притежават аналгетично, седативно и сънотворно действие. Потискат кашлицата и дишането. Прилагат се по строги показания парантерално - i.m., i.v. Lydol amp. 5% 2 ml (100 mg). - i.m mg за възрастни и 1.5 mg/kg при деца. Не се прилага i.v. поради потискане на дихателния и вазомоторните центрове. Dipidolor amp. 0.75% 2 ml (15 mg). Прилага се само i.m в дози от 2 ml. Продължителност на действие - до 6 часа. 83

84 a a b b Phentanyl amp % 10 ml (0.5 mg). Притежава 100 пъти по-силен ефект от морфина, но е с краткотраен ефект (30 минути). Прилага се за премедикация 30 минути преди анестезията в дози 1-2 ml ( mg) - i.m., i.v. 2. Парасимпатиколитици - намаляват секрецията в устната кухина и дихателните пътища, потискат вагуса и предпазват от брадикардия (ускоряват сърдечната дейност). Atropini sulfas amp. 0.1% 1 ml (1 mg). Прилага се в дози ml s.c., i.m min преди операцията за възрастни и в дози mg/kg при деца. 3. Сънотворни - барбитурати Phenobarbital (Luminal) - виж ранна премедикация. 4. Психотропни средства - имат антихистаминов, седативен, а някои и мускулно отпускащ ефекти (диазепам), намаляват количеството на необходимия анестетик и на мускулния миорелаксант. Diazepam amp. 0.01% 2 ml (20 mg). i.v. бавно в дози mg за възрастни. Класическа премедикация Lydol + Atropini sulfas в посочените дози Днес Diazepam + Atropini sulfas Phentanyl + Droperidol + Atr. sulfas В амбулаторната практика прилаганите за премедикация средства трябва да отговарят и на допълнителни изисквания: o да са лесноприложими (пер орално) и да ги има на пазара o ефектът да настъпва бързо и да е краткотраен, т.е. след намесата да може сам да си отиде, да не е необходим допълнителен персонал. За тази цел се използват средства от групата на малките транквилизатори - потискат подкоровите центрове (хипоталамус, формацио ретикуларис и вегетативните центрове в хипоталамуса). Повишават прага на дразнене както на кората, така и на подкорието. Такива средства са: Tranquilan tabl. 200 mg Diazepam tabl. 5 mg, 10mg Lonetil tabl. 100 mg Примерна схема Tranquilan + Analgin - 30 минути преди анестезията. АНЕСТЕТИЧНИ СРЕДСТВА ЗА МЕСТНО ОБЕЗБОЛЯВАНЕ До откриване и въвеждане в практиката на обезболяващите средства болките в операционните зали са били намалявани с бързина. В зъболекарството е останало определението за добрия зъбовадач, че три зъба трябва най-малко да са в движение - един в клещите, един във въздуха и един да изхвърча през операционната. Зъбната болка е една от най-силните и зъболекарите са правили опити за нейното намаляване. Преломен момент в историята на местното обезболяване се явява получаването на суров екстракт от южноамериканското растение Erythroxylon coca и изолирането му в чист. През 1884 г. офталмологът Care Köller бе първият, който използва кокаина за контактна анестезия в очната хирургия. В 1884 г. първата проводна мандибуларна анестезия в устната кухина е направена от хирурга William Stewart Halsted с 13 капки 4% кокаин. В 1904 г. германският химик Alfred Einhorn съобщава за синтезиране на procain, който бе първият естерен тип локален анестетик. В 1943 г. шведският химик Nils Löfgren синтериза lidocain, който бе първият модерен локален 84

85 анестетичен агент, който е амиден дериват. В 1969 г. е синтезиран articain от химика Muschaweck, R. Видове местни анестетици: Природни алкалоиди (кокаин) Синтетични естерни производни (procain) производни на метаамино-бензоената киселина (unacain) амидни производни (lidocain, prilocain, bupivacain, articain) хинолинови производни (sovcain) Механизъм на действие Молекулите на локалните анестетици са съставени от 3 части: ароматна група междинна верига (свързваща част) вторичен или третичен амино член Ароматната част на молекулата е отговорна за липофилните свойства на молекулата. Липидната разтворимост е важна за пенетрацията на нервната мембрана. Междинната верига определя структурата на анестетика - естерен (COO-) или амиден (NHCO-). Амино краят дава хидрофилните свойства (разтворимостта). Водната разтворимост предпазва локалния анестетик от утаяване върху повърхността на интерстициалната течност. Днес локалните анестетици могат да се класифицират в 2 групи: естери (COO-) амидни (NHCO-) Фармакодинамия на местните анестетици Теория на Бенет (Bennett, C. R.) Местните анестетици (MA) стабилизират плазматичната мембрана (биомембраните на невроните) и пречат на процесите на деполяризация, които са в основата на зараждането и провеждането на нервния импулс. Място на действие на местните анестетици се явява възбудимата мембрана на аксона. При покой вътрешната повърхност на биомембраната е заредена отрицателно (йоните на К са отвътре в по-голямо количество), а външната - положително (йоните на Nа са отвън). При възбуждение се променя поляритетът, като вътрешната част се зарежда положително (йоните на Nа навлизат в клетката), а отвън - отрицателно (йоните на К излизат отвън). Така настъпва деполяризация и предаване на електрическия потенциал. Промяната в поляритета се дължи на бързото навлизане на натриеви йони в клетката, което е невъзможно при покой, защото тя е непроницаема за тях. В ампулата (карпулата) разтворът на локалния анестетик съдържа две части - незаредена свободна база и заредена катионна киселина (+). Прониквайки в мембраната, МА изменят ориентацията на белтъчните и липидните й молекули. За навлизане в клетката МА трябва да е мастноразтворим, защото клетъчната мембрана съдържа много липиди. За това е отговорна незаредена свободна база - само свободната база е възможно да проникне в нерва, но катионната киселинна форма е отговорна за анестетичния ефект. МА преминали клетъчната мембрана и навлезли в клетката, част от молекулите им се зареждат (катионна киселина), за да разпознаят и се свържат със своя рецептор. В действието на МА взимат участие двете форми на молекулата - незаредена свободна база и заредена катионна киселина. От съотношението база към киселина зависи рh на разтвора и рка (дисоционна константа) според Henderson- Hasselbach. Ако рh на разтвора намалява, свободната база се превръща в заредена катионна киселина. Повечето локални анестетици са слаби бази, с рh от 7.5 до 9.0. За лидокаина рh е 7.9, а за прокаина Колкото по-малко е ph, толкова по-малко ще са 85

86 незаредените частици и по-бавно действието на анестетика. Колкото по-малкa е рка, толкова повече са незаредените частици и по-бързо действието (Meecham, J.G., 2002). По-високо е нивото на дисоционна константа в субстанцията и най-ниско в частта на свободната база. Така локален анестетик с високо ниво на рка клони да има бавно действие. МА се фиксират в мембраната благодарение действието на катионите с противоположните групи на фосфолипидите и фосфопротеините и в резултат на хидрофобното взаимодействие на нейонизираната основа. При това МА встъпват в конкурентно взаимодействие с йоните на калция. Проникнали във възбудимата мембрана и влизайки в структурите на нейните белтъци и липиди, МА нарушават обмяната на йони на калий и натрий. Взаимодействието между катионите (+) на МА и анионите (-) на структурите на рецепторите инактивират системата за пренасяне йоните на натрия. При дразнене натриевите йони навлизат през натриевите канали. Именно тях блокират местните анестетици и става невъзможно навлизане на натриеви йони и се прекъсва предаването на нервен импулс. Локалните анестетици действат, като инхибират навлизането на натриеви йони в клетката. Това се постига чрез 2 механизма: а) чрез затваряне на натриевите канали; б) обратимо свързване на локалните анестетици със специфични рецептори в натриевите канали. Теория на Морис (Morris, M.) МА блокират цикъла на Кребс, потискат синтезата на медиатори и конкурират действието им върху рецепторите (конкурентни антагонисти на медиатора ацетилхолин). Измествайки ацетилхолина от връзките му със специфичните структури, блокират предаването на нервния импулс. Всички МА са воднонеразтворими и клинично се използват под формата на хидрохлоридни соли, като при рн на организма се разграждат и освобождават базата, която преминава в суспенсия. Проникнали в синаптичната празнина, местните анестетици изместват медиатора (ацетилхолин) и по този начин е невъзможно предаване на нервен импулс. След преминаване действието на анестетика синаптичната празнина отново се изпълва с медиатор и така се възстановява чувствителността. 86 Фармакокинетика на местните анестетици След въвеждане на анестетик в тъканите започва абсорбция от мястото на инжектиране в съдовете. Степента на абсорбция в общата циркулация зависи от редица фактори, основно от дозата и фармакологичната характеристика на анестетика, присъствието на вазоконстриктор и мястото на приложение. Несвързаният локален анестетик се разпространява през всички части на тялото, но истинската концентрация в различните тъкани варира и е различна от тази в кръвта. В кръвта анестетиците се свързват обратимо в различна степен с протеините. Така анестетиците с циклична аминогрупа в молекулата си се свързват по-здраво с протеините (напр. артикаин в 94%), отколкото анестетици с нециклична аминогрупа (напр. прилокаин в 55%). Свързването с протеините намалява процента на свободни молекули анестетик и с това неговата токсичност. От серума анестетиците попадат в различни органи, като там концентрацията е по-ниска, отколкото в кръвния серум. Концентрацията на анестетик в даден орган зависи както от протеиновото свързване в кръвта, така и от вида на органната тъкан. Общо повечето перфузионни органи - такива, като бял дроб, ЦНС и бъбреци, показват висока локална анестетична концентрация, отколкото по-малко перфузионни органи - такива, като мускулите. Локалните анестетици преминават плацентарната бариера и постъпват във феталното кръвообращение, като това зависи от процентното им свързване с плазмените протеини. Артикаин (95-95% плазмено свързване) не преминава плацентата или количеството му е незначително.

87 Естерните локални анестетици се инактивират първично чрез хидролиза в тъканите и преди всичко в плазмата от неспецифичните псевдохолинестерази. От прокаин се образуват р-аминобензоени киселини и диетиламиноетанол. Хидролизата протича сравнително бързо, като серумните нива на полуживот на естерните анестетици са кратки - до 10 минути. Нивото на хидролиза може да варира между отделните анестетици от този химичен клас, но времето на полуживот е статистически късо в сравнение с амидните. Например времето на полуживот при интравенозно въвеждане на прокаин е 7.7 минути. Метаболизмът на амидния тип анестетик е повече комплексно, отколкото на естерния тип. Черният дроб е първото място на метаболизма на амидните, като първо настъпва деалкилиране на терциерната аминогрупа. Следва метаболизмът на получения секундерен амин чрез хидролиза и конюгация. Този процес е по-продължителен в сравнение с хидролизата на естерните анестетици. Времето им на полуживот е между 1.5 и 3 часа. Бъбреците са главният екскреторен орган на двете несвързани лекарства и метаболитите на локалните анестетици. Условия, на които трябва да отговарят МА: За да се прилага едно средство като местен анестетик, към него се предявяват определени изисквания: висока активност, която да осигурява пълна локална анестезия, без да увреждат тъкани и нерви да притежават ниска обща токсичност действието им да настъпва бързо, с адекватна продължителност за стандартно дентално лечение (30-60 минути) да са водноразтворими разтворите им да се стерилизират и да издържат без промяна продължително време да са съвместими с коригенти да са слабоалкални или неутрални, но не кисели високо съотношение на ефективност към токсичност да са изотонични и изойонични - разтвори с точка на замръзване между -0.55º С и -0.35º С не предизвикват промени в тъканите и съответстват на % NaCl o Хипотонични разтвори (дестилирана вода) Водят до набъбване на клетките, в резултат на което остават за дълго време болезнени инфилтрати и може да настъпи некроза на тъкани. o Хипертонични разтвори (5-10% NaCl) Отнемат вода от клетката и също могат да доведат до увреждания. Ето защо приготвянето на изотонични и изойонични анестетични разтвори става с % NaCl или Ringer. Природни местни анестетици (алкалоиди) Cocain (Кокаинум хидрохлорикум) Kристален прах, без миризма и горчив вкус. Преминава през лигавиците и анестезира по-дълбоко лежащите тъкани. Свива кръвоносните съдове и намалява кървенето. Слаборазтворим във вода, разтворим в спирт, хлороформ и глицерин. Неразтворим в етер. Не може да се стерилизира. Причинява еуфория, пристрастяване и е силна отрова за ЦНС. В началото възбужда, а след това потиска ЦНС. Показания: контактно обезболяване. Използват се разтвори от 2 до 10%. Анестезията настъпва след 2-5 минути и продължава минути. За удължаване на действието се прибавя адреналин - на 5 ml анестетичен разтвор 3-5 капки 0.1% адреналин. В организма напълно се разрушава и само 5% се отделя с урината в непроменен вид. 87

88 Противопоказания: заболявания на сърдечносъдовата система, при напреднала възраст, глаукома, бронхиална астма. МЕД и МДД: за възрастни 30 mg, рer os. Синтетични местни анестетици 1. Естерни местни анестетици - производни на парааминобензоена киселина Procain (Novocain) Представлява безцветен кристал или прах без мирис. Много слаборазтворим във вода, разтворим в спирт. Водните разтвори се стерилизират на 100º С за 30 минути, като се стабилизират с 0.1 n HCl до рн Естерните анестетици се инактивират първично чрез хидролиза в кръвната плазма от неспецифични псевдохолин - естерази, до ДЕАЕ (диетиламиноетанол) и ПАБК (парааминобензоена киселина). Около 80% от ПАБК и 30% от ДЕАЕ се отделят с урината, а останалата част се разпада. Около 10% от въведения анестетик се изхвърля непроменен през бъбреците. Поради бързата хидролиза ефектът е по-краткотраен от този на амидните анестетици. Действие: аналгетично, противошоково, противовъзпалително, спазмолитично (ДЕАЕ), противосулфонамидно (ПАБК). Разширява кръвоносните съдове. Показания: инфилтративна анестезия проводна анестезия Противопоказания: алергия към някои от компонентите изразена хипотония миокардит остра сърдечна недостатъчност чернодробна недостатъчност статус тимолимфатикус пациенти с дефицит на плазмена холинестеразна активност Alfred Einhorn (1905) H 2 N C =O C 2 H 5 O- CH 2 N C 2 H 5 Novocain ( Procain ) 88 Диетиламиноетилов естер на парааминобензоена киселина Най-популярният локален анестетик (Procain) има ниска мощност, бавно настъпващо действие, повишена алергичност (Malamed, S.F., 1996). МД по Morris,M. МЕД 0.5% g 200 ml деца 7mg/kg 1% mg - 75 ml възрастни 10mg/kg 2% mg - 25 ml

89 Dicainum - flac. 0.5% - 10 ml Действие: прониква добре през лигавиците. Разтворим във вода, стабилни разтвори. Местното действие е 10 пъти по-силно от кокаина, но е 2-5 пъти по-токсичен. Прилага се 1-2 ml 0.5-1% разтвор. Тампон с дикаин се поставя върху лигавицата. Ефектът настъпва след 2-3 минути и продължава минути. За удължаване на действието към 1-2 ml от разтвора се прибавят 1-2 капки адреналин. Показания: контактна анестезия Противопоказания: деца до 10 години МД - 90 mg (3% 3 ml) 2. Амидни производни Lidocain (Xylocain, Lidestin) (фиг. 66) Бял или леко жълт кристален прах, с горчив вкус. Слабо разтворим във вода, разтворим в спирт, неразтворим в етер. Водните разтвори се стерилизират на 100º С за 30 минути, като се стабилизират с 0.1 n HCL до рн Действие: аналгетично, антиаритмично, слабо хипотензивно и седативно. Прониква през неповредени лигавици. Стабилен и в слабо кисели разтвори. Преминава през плацентата в плода. Показания: контактна анестезия инфилтративна анестезия проводна анестезия Противопоказания: алергия към някои от компонентите изразена хипотония II-III степен на AV блок остра сърдечна недостатъчност подчертана брадикардия CH 3 NHC = O C 2 H 5 CH CH 2 N 3 C 2 H 5 Lidocain ( Lidestin) Хидрохлорид на диетиламино - 2,6 диметилацетанилида Показва около 60-80% свързване със серумните протеини. Време на полуживот часа. Бърз метаболизъм, 90-95% се окислява главно в черния дроб, като образува свободни и свързани фенолови метаболити, които се отделят чрез урината. Около 10% се отделя непроменен през първите 24 часа чрез бъбреците. 89

90 Анестетичен ефект настъпва след 1-3 минути и продължава минути в пулпата и минути в меките тъкани. Фиг. 66. Амиден локален анестетик лидокаин - разтвор и спрей МД по Morris, M. МЕД 0.5%-1.0 g 200 ml деца 4.4 mg/kg 1%-500 mg - 50 ml възрастни 7 mg/kg 2%-400 mg - 20 ml Articain (Ultracain, Ubistesin) (фиг. 68) Локален анестетик от амидната група. Аналог е на Prilocain, като вместо бензенов, съдържа тиофенов пръстен. Артикаин съдържа и двете: естерна карбоксилна (COO-) и амидна (NHCO-) група. Той е единственият анестетик, който се инактивира по два пътя: чрез хидролиза в тъканите и кръвта и чрез окисляване в черния дроб. Фармакокинетика Артикаин бързо и цялостно се абсорбира. При интраорални инжекции максимално плазмено ниво се постига след 10-15минути. Нивото на разпределение е 1.67 l/kg, а времето на полуелиминиране минути. Артикаин е 95% свързан с плазмените протеини (белтъци). Размерът на високо плазмено протеиново свързване корелира с висок анестетичен ефект и ниска обща токсичност, защото то пречи на бързата дифузия от съдовете в тъканите. Ако локалният анестетик достигне циркулацията, само несвързаната фракция може да премине в тъканите. Размерът на белтъчно свързване за лидокаина е 77%, а за артикаина - 94%. Така, ако артикаин навлезе в кръвния поток след неволно вътресъдово инжектиране, малък ефект върху вътрешните органи може да се очаква в сравнение с лидокаина. Бързо се хидролизира от плазмените холинестерази до неговите първични метаболити - артикаинова киселина (или по-точно артикаин - карбоксилна киселина), която е нетоксична и неактивна. Хидролизата е много бърза и стартира веднага след инжектирането. Около 85-90% от артикаин се инактивира по този път. По-малко от 10% се метаболизира в черния дроб, около 5% се елиминира непроменен. Истинската активност на артикаин е около 5 (сравнена с прокаина, която е 1), а истинската обща токсичност е 1.5. Съотношението между локална анестетична активност и обща токсичност на артикаина е висока в сравнение с другите дентални анестетици. Това означава, че артикаин има ниска обща токсичност в сравнение с локалната анестетична активност. Друга важна разлика между артикаин и другите локални амидни анестетици е бързината (скоростта) на елиминиране. Артикаин се метаболизира много по-бързо (елиминационно полувреме минути), отколкото другите амидни локални анестетици (елиминационно полувреме от 90 минути и повече 90

91 от 150 минути). Анестетиците, в зависимост от бързината на действие, се подразделят на такива с кратко действие, средна продължителност и дълготраен ефект (таблица 7). Фармакокинетичните параметри - максимално серумно ниво, време на максимално серумно ниво и елиминиращо полувреме, са важни за оценка на риска от обща интоксикация, следваща инжектирането и препоръчваната максимална доза. След субмукозно инжектиране серумното ниво на артикаин се увеличава много бързо, като пикът е между минути. 90 минути след инжектиране серумното ниво е 10% от пиковото. Полувремето на елиминиране е минути. Плазматичният клирънс е 3.9 ml/min, докато за повечетно останали анестетици той е около 1. Това показва, че артикаинът се извежда от организма 4 пъти по-бързо, отколкото другите анестетици, и времето за оказване влияние върху различните органи и системи е минимално. Благодарение на бързия метаболизъм и краткото време за извеждане (22 минути) от организма дава възможност при нужда да се въвежда повторно количество артикаин. Така например след субмукозно инжектиране на 1 карпула (80 mg) се достига серумното ниво от mg/l, докато прагът за симптоми от страна на ЦНС е 5-6 mg/l (= mg).след инжектиране нивото на метаболита (артикаинова киселина) се увеличава бавно и максималното серумно ниво се постига след 45 минути. Серумното ниво на метаболита е 3 пъти по-високо от това на артикаин. Това показва, че разграждането на артикаин е много бързо. След еднократна доза от 240 mg пикът на серумното ниво е в границите mg, което отразява бързия метаболизъм на артикаин. Тези данни показват, че артикаин бързо се свързва с плазмените протеини и 95% от него се намира в свързан фармакологично неактивен вид. Той е високоефективен анестетик, с ниска обща токсичност, което позволява да се използва при деца, бременни и лица в напреднала възраст. При използване на артикаин анестетичният ефект настъпва бързо, особено при проводна мандибуларна анестезия тя настъпва още при впръскване на първите количества анестетичен разтвор, т.е. анестезията настъпва на върха на иглата. Освен това артикаин има висок коефициент на разделяне (partition coefficient) - 123, докато при лидокаина той е 10, при прилокаина (таблица 7). Това показва наличие на висока степен на проникване през биологични мембрани и високи дифузионни свойства. Клиничните наблюдения показват добро проникване на артикаин лингвално и палатинално при провеждане на букално обезболяване. Той може да се прилага с успех като инфилтративна анестезия особено при деца за лечение на временни и постоянни молари. Алергия към артикаин е изключителна рядкост поради това, че той не съдържа: антибактериални консерванти - (парабен) буфери и стабилизатори антиоксиданти в малко количество - натриев бисулфат 0.5 mg/ml препятства окислението на адреналина Анестетичният ефект при употреба на артикаин настъпва след 1-3 минути и продължава: в пулпата минути в меки тъкани минути Показания: инфилтративна анестезия проводна анестезия интралигаментарна анестезия Противопоказания: деца под 4 години алергия към някои от компонентите изразена хипотония II-III степен на AV блок 91

92 мол.тегло подчертана брадикардия остра сърдечна недостатъчност чернодробна недостатъчност бъбречна недостатъчност хеморагични диатези - предимно проводна анестезия инфилтриране във възпалителни огнища пациенти с дефицит на плазмена холинестеразна активност Фармакохимични и фамакокинетични свойства на местните анестетици Таблица 7 Новокаин 272 Мепивакаин 283 Лидокаин 271 Прилокаин 272 Артикаин 321 Бупивакаин 325 Етидокаин 313 кра %плазмено свързване плазм.клир. ml/min сила на действие токсичност бързина на действие продълж на действие бавно бързо бързо бързо много бързо бавно бързо кратко средно средно средно сред-дълго дълго дълго Индивидуалната гранична доза (ИГД) в ml може да се изчислява по следната формула (Schramm, S., Dietnel, B., Tetsh, M.P., 1988): гранична доза mg/kg Х телесно тегло (kg) 7 mg/kg X 70 kg 490 ИГД = = = = 12.25ml концентрация на разтвора (%) Х 10 4% X МЕД деца 5 mg/kg възрастни 7 mg/kg Ultracain (Ubistesin) NS - 4% (1: Adrenalin = mg/ml) 1 ml съдържа 40mg Articainum hydr. и mg Adrenalinum (=5 µg). Показания: за малки процедури Ultracain (Ubistesin) NS forte - 4% (1: Adrenalin) 1 ml съдържа 40 mg Articainum hydr. и mg Adrenalinum (=10 µg) Показания: за продължителни намеси 92

93 LIDOCAIN АМИДНИ АНЕСТЕТИЦИ НА ПАЗАРА MD деца 4.4 mg/kg възр. 7 mg/kg 1. Xylonor carp. 1.8 ml 2% (36 mg/ml) - SVC без коригент - SP с адреналин и норадреналин по mg/ml -3% (54 mg/ml) с норадреналин по mg/ml 2. Lignospan carp. 2% 1.8 ml (36 mg/ml) - Standart с адреналин по mg/ml - SP с адреналин по mg/ml - Forte с адреналин по mg/ml MEPIVACAINE (фиг. 67) MD деца 4 mg/kg възр. 6.6 mg/kg (400mg) 1. Scandonest carp. 1.8 ml - 3% (54 mg/ml) без коригент - 2% (36 mg/ml) без коригент - 2% (36 mg/ml) с адреналин по mg/ml - 2% (36 mg/ml) с адреналин по mg/ml 2. Mepivastesine carp. 1.7 ml 3% (51 mg/ml) без коригент 3. Scandicain amp. 2 ml 3% (60 mg/ml) без коригент Фиг. 67. Амиден локален анестетик - мепивакаин BUPIVACAINE carp. 1.8 ml MD 2.2 mg/kg (400 mg) % без коригент % без коригент % с адреналин по mg/ml % с адреналин по mg/ml PRILOCAINE carp. 1.8 ml MD 8 mg/kg - 4% без коригент - 3% с фелипресин ARTICAINE (фиг. 68) MD деца 5 mg/kg 1. Alphacaine carp. 1.8 ml 4% (72mg/ml) възр. 7 mg/kg - N с адреналин по mg/ml - SP с адреналин по mg/ml 2. Ubistesine carp. 1.7 ml 4% (68 mg/ml) Primacaine carp. 1.7 ml 4% (68 mg/ml) Ultracaine - DS с адреналин по mg/ml - Forte с адреналин по mg/ml 3. Ultracaine 93

94 amp. 2 ml 4% (80 mg/ml) - DS с адреналин по mg/ml - Forte с адреналин по mg/ml 4. Septanest carp. 1.8 ml 4% (72 mg/ml) - с адреналин по mg/ml - с адреналин по mg/ml Фиг. 68. Амиден локален анестетик - артикаин КОРИГЕНТИ Всички използвани днес локални анестетици имат способността да разширяват кръвоносните съдове (вазодилатативен ефект) и по този начин да ускоряват тяхната резорбция. Това води до сравнително бързо изчерпване на анестетичния ефект и обилно кървене от оперативното поле, особено в области с богато кръвообращение. За отстраняване на този недостатък към местните анестетици още през 1903 г. хирургът от Лайпциг Braun H. прилага адреналин, средство, коригиращо този недостатък. През същата година химикът Stolz F. синтезира адреналин. Днес е вече установено, че вазоконстрикторите в локалните анестетици имат няколко ефекта: намаляват плазмената концентрация на локалния анестетик увеличават продължителността на анестезията и подобряват качеството й намаляват минималната концентрация на локалния анестетик, необходим за нервен блок редуцират кръвозагубата по време на оперативна намеса и подобряват видимостта в оперативното поле Като коригенти в денталната практика днес се използват катехоламините (адреналин и норадреналин) и по-рядко вазопресорните аналози (фелипресин). Коригентите (kатехоламини) са хормони и медиатори на симпатикусовата нервна система (адреналин и норадреналин). Адреналин се образува в клетките, намиращи се по вътрешния, мозъчния слой на надбъбречната жлеза и съдържанието му във вътрешната среда на организма характеризира състоянието на тази жлеза. При здрав 70 kg човек за минута се отделя около mkg адреналин. При стрес отделянето на адреналин и други катехоламини се увеличава пъти. Адреналинът възбужда организма, учестява действието на повечето органи. Въведен в кръвния ток, адреналинът води до: усилване и учестяване на сърдечната дейност, свива съдовете, увеличава кръвното налягане, увеличава захарта в кръвта, разширява зениците, забавя дейността на червата. Норадреналинът е непосредствен предшественик на адреналина и се отличава от него по липсата на една метилова група (CH3). Той изпълнява функция 94

95 на хормон на мозъчния слой на надбъбрека и медиатор на централната нервна система (ЦНС) и периферните отдели на симпатикусовата нервна система. В денталната практика се прилагат анестетици с 3 вида вазоконстриктори: адреналин, норадреналин, фелипресин. Фармакодинамия. Своето действие адреналин и норадреналин осъществяват чрез влияние върху определени адренорецептори, разположени в стените на артериолите (съдовата мускулатура) и органите на тялото. Различават се алфа- (α1 и α2) и бета- (β1 и β2) рецептори, като първите активират, а вторите потискат гладката мускулатура. Адреналин има подчертан афинитет към α и β адренергичните структури, докато норадреналин предимно към α-рецепторите. Различните органи имат различно разпределение на адренорецептори, ето защо адреналин и норадреналин оказват различно влияние върху тях (табл. 8). Разпределение на адренорецепторите Таблица 8 функция рецептори отговор Сърдечна честота β1 β2 увеличаване Сила на контракция β1 β2 увеличаване Коронарни артериоли α1 α2 свиване β2 разширяване Периферна резистентност α1 α2 увеличаване β2 намаляване Капацитивно съпротивление на вени α1 β2 свиване разширяване Артериоли (кожа/лигавица) α1 α2 свиване Афинитетът на β-рецепторите към адреналин е по-силен, отколкото на α- рецепторите и ниските концентрации адреналин водят до вазодилатация, а високите - до вазоконстрикция (при еднакво разпределение на рецепторите в тъканите и органите). Или в тъканите, където има приблизително еднакво α- и β-рецептори, превалират β- ефектите от адреналин. В ниски концентрации, нормално свързани с дентална анестезия, епинефринът ще увеличи сърдечната честота (β1 адренергичен ефект), сърдечния дебит и периферната вазодилатация. Сърдечната честота и съкратителната сила се увеличават под действие на адреналина. Артериолите и вените се свиват или дилатират, в зависимост от общата доза на адреналина и активиране на рецепторите. В тъкани с малко или липсващи β2 рецептори и малки концентрации на адреналин водят до вазоконстрикция (гингива и алвеоларна мукоза). Норадреналин, за разлика от адреналин, чрез контракция на артериолите води до значително повишаване на кръвното налягане и незначителна вазоконстрикция. Алфа-ефект периферен съдов ефект върху кръвоносните съдове на кожа, лигавици, коремни органи, възбуждане на сърдечната дейност (> RR) периферен потискащ ефект върху гладката мускулатура на храносмилателен тракт, бронхи и кръвоносни съдове на скелетни мускули Бета-ефект стимулира сърдечната дейност (> RR) потискащ ефект върху гладка мускулатура и съдове на скелетни мускули гликогенолитичен ефект (увеличава кръвната захар) възбужда ЦНС потиска апетита При дразнене на периферните α-рецептори се предизвиква вазоконстрикция и повишаване долната граница на артериалното налягане (диастолно). 95

96 При дразнене на β-рецепторите се увеличава сърдечната честота и степента на сърдечна контракция с повишаване горната граница на артериално налягане (систолно). Адреналин има α- и β-ефекти, като води до увеличаване на коронарния и белодробен кръвоток. Действието му върху сърдечносъдовата система се изразява при дози mg при s.c. въвеждане и дози от mg при i.v. въвеждане (Marchi, A., Di Martino, M.R., 1985). В денталната практика се прилагат много по-малки дози и опасност има от ендогенно освобождаване на адреналин поради стрес и обща потиснатост на болния, отколкото от въведения с анестезията. Ето защо тук са важни седативните мерки и намаляване на ендогенната катехоламинова секреция, което намалява риска от сърдечносъдови усложнения (тахикардия, увеличаване на артериалното кръвно налягане и др.). Адреналин, нормиран за дентална употреба, се прилага в съотношение 1: (0.02 mg/ml), 1: (0.01 mg/ml) и 1: (0.005 mg/ml). Когато адреналин се прилага и. в., той има полувреме от 1 до 3 минути. Притежава периферно силно анемизиращо действие и централно, изразяващо се с възбуда при прилагане на високи концентрации. Токсичните ефекти на анестетика и адреналина се сумират. Норадреналин - действа върху алфа адренергичните структури: увеличава периферното съпротивление увеличава систолното и особено диастолното кръвно налягане чрез генерализирана вазоконстрикция Норадреналин стимулира α адренергичните рецептори и води до съдосвиващ ефект на артериолите, без да променя сърдечносъдовото налягане. Той няма централно действие и не потиска кръвообращението. Стабилизира кръвообращението чрез подобряване на съдовия тонус. Норадреналин се отпуска за дентална употреба в концентрация 1: (0.033 mg/ml). Фелипресин е синтетичен полипептид, сходен по структура и действие с вазопресин - хормон на задния дял на хипофизата. Химически е полипептид, в който тирозинът в позиция 2 на вазопресина е заместен с фенилаланин. Фелипресин (октапресин) оказва директно влияние върху гладката мускулатура на съдовете, като ефектът е по-слаб от този на адреналина. Той причинява вазоконстрикция на артериолите и особено на венулите, слабо токсичен е. Не причинява анемизиране и последващо кървене от оперативното поле. Фелипресин не оказва влияние върху адренергичните структури на сърцето и нервите, поради което може да се прилага при пациенти с контраиндикации за употреба на адреналин. Притежава по-слаб съдосвиваща ефект от норадреналина, но е по-продължителен. Теоретично може да предизвика увеличаване на артериалното налягане, но в дози от 10 UI до 20 UI, които многократно надвишават използваните в практиката количества. Проучване, проведено от Sunada, K. et al. (1996) за ефекта от приложение на фелипресин върху сърдечносъдовата система (систолно RR, диастолно RR, сърдечна честота, STT, EVR), показва, че дози от 0.06 UI/mL Felipresin в анестетик променя систолно и диастолно RR, без да променя сърдечна честота и кръвен обем. RR се увеличава с 10-30% и продължава 20 минути. Дозата при пациенти с есенциална хипертония е приблизително 0.18 UI/mL Felipresin. Фармакокинетика. При интраорално приложение катехоламините бързо се резорбират. Максималната плазмена концентрация се постига след няколко минути и спада през следващите минути. Те се поемат от нервните окончания или се метаболизират в тъканите по различни пътища. Най-важният път на разграждане е през метанефрин, който няма симпатикомиметично действие. Метанефринът и адреналинът могат да се дезаминират от съдържащите се в митохондриите моноаминооксидази до киселинни продукти, които също са неактивни. От въведения при анестезията адреналин 40% се метаболизират и изхвърлят чрез урината, а около 10% остават непроменени. 96

97 Проучвания, проведени от Tolas et al. (1982) при инжектиране на 1.8 ml Lidocain c Adrenalin 1: (18 μg), показват плазмена концентрация от 240±69 pg/ml при норма 98±38 pg/ml. При инжектиране на лидокаин без адреналин плазмената му концентрация е в норма. При въвеждане на 5.4 ml 2% лидокаин с адреналин 1: се установява увеличаване 5 пъти на плазмената му концентрация 5 минути след инжектирането, като заедно с това се увеличават пулсовата честота и диастолното кръвно налягане. При инжектиране на чист лидокаин не се установяват промени (Goldstei, D.S., et al., 1984). Въз основа на резултатите се заключава, че при въвеждане на анестетик с 18 μg адреналин плазмената концентрация достига от 105 до 240 pg/ml, а максимумът от 302±142 pg/ml се получава при 54 μg адреналин. При 18 μg няма кардиоваскуларни промени, докато статистически значими са те при 54 μg адреналин при здрави лица. Нарадреналинът, дифундиращ от мястото на инжектиране, веднага се инактивира от моноаминооксидазите и от катехол-о-метилтраспептидазите. Показания: Употребата на коригент в местния анестетик трябва да коригира неговите недостатъци и странични ефекти, като основно трябва да доведе до вазоконстрикция на периферните кръвоносни съдове с цел: забавяне резорбцията и удължаване действието на анестетика намаляване на кървенето и анемизиране на оперативното поле намаляване резорбцията на анестетика, неговата токсичност и опасност от интоксикация потенциране действието на анестетика Противопоказания за употреба на адреналин Въведени с локални анестетици, вазоконстрикторите имат минимален ефект при здрави лица, но могат да доведат до сериозни промени при пациенти с хипертония, сърдечни заболявания, хипокалиемия и други медицински състояния и може да взаимодействат с други лекарства, които пациентът приема. Ето защо противопоказанията за употреба на адреналин се подразделят на( Perusse, R., Goulet, J.P., Turcotte, J.Y., 1992): Абсолютни противопоказания При определени състояния адреналинът може да предизвика тахикардия или хипертензия и може да доведе до опасни сърдечни аритмии, атака на ангина пекторис или миокарден инфаркт. Ето защо той е абсолютно противопоказан за употреба при: o Сърдечни заболявания нестабилна angina pectoris скоро (3-6 мес.) прекаран infarctus myocardii скоро проведена операция на аорто-коронарен байпас труднолечима аритмия нелекувана или неконтролирана хипертония нелекувана или неконтролирана застойна сърдечна недостатъчност o Неконтролиран хипертиреоидизъм o Неконтролиран диабет o Стероиднозависима астма o Феохромоцитом Феохромоцитомът е доброкачествен тумор на надбъбречната жлеза. Клинично протича с високи стойности на RR-300/180 mm Hg. Настъпва внезапно, като се провокира от емоционално или физическо напрежение. Болният се оплаква от обща слабост, неопределен страх и възбуда, парестезии, тремор, спазми на мускули, чревни колики, болки и пристягане в гръдния кош. Явява се силно пулсиращо главоболие, стягане в тила, слухови и зрителни смущения - притъмняване и временна слепота. Зениците са разширени. 97

98 Относителни противопоказания При пациенти, провеждащи лечение с определени лекарствени средства или приемащи дадени субстанции, употребата на адреналин е противопоказана през този период: o Трициклични антидепресанти (Amitryptilin, Insidon) При прием на трициклични антидепресанти и адреналин то концентрацията на катехоламините се увеличава неколкократно. По данни на Yagiela et al. (1985) концентрацията на адреналин се увеличава 2-4 пъти, а на норадреналин пъти при прием на трициклични антидепресанти. Така максималната доза за адреналин е 0.05 mg за пациенти с трициклични антидепресанти. o Фенотиазинови препарати (Chlorazin, Thioridazin) o Мао инхибитори (Nuredal) o Неселективни бета-блокери (Propanolol /Inderal/, Visken, Trasicor) Бета-блокерите инхибират вазодилатацията на артериолите. Тази бета-блокада ще позволи вазоконстриктивният α адренергичен ефект на епинефрина да преобладава, докато компенсаторна вазодилатация няма да има. При прием на бета-блокери и адреналин и норадреналин ще се увеличава кръвното налягане. o Кокаин o Халотанова обща анестезия - максимално допустим адреналин за 10 минути е 0.01 mg, а максимална доза за 1 час е 0.30 mg (Munson, F.S., 1975). Противопоказания за употреба на норадреналин: Страничните реакции от Norepinephrine могат да бъдат много широки - от лек дискомфорт и главоболие до нетрудоспособност и смърт. Van der Bijl, P., Victor, A.M. (1992) описват два случая с тежко главоболие. Boakers, A.J. et al. (1972) съобщават за един смъртен случай и 12 други усложнения при 354 лекувани лица и заключават, че Norepinephrine е високорисков за употреба при хипертоници и трябва да се употребява локален анестетик, съдържащ 1: NA. Страничните ефекти от употреба на норадреналин са главоболие, слабост, чувство на сърцебиене, хипертензивни епизоди, мозъчна хеморагия и смърт. Ето защо според Okada, Y. (1989) в денталната практика не трябва да се употреба NA в локалните анестетици. Максимални концентрации и доза на коригентите Концентрацията на Adrenalin (Epinephrine) като коригент в локалните анестетици е между 1: (0.02 mg/ml) и 1: (0.005 mg/ml), тази на Noradrenalin (Norepinephrine) - между 1: (0.4 mg/ml) и 1: (0.24 mg/ml), и на Felypressine 1: (0.03 UI/mL). Максимална доза за Adrenalin (Epinephrine) и Noradrenalin (Norepinephrine) - 0.1% 1ml - (1 mg). Максималната доза адреналин и артикаин, препоръчвана от фирмите производители при здрави лица и такива със сърдечносъдови заболявания, е показана на таблица 9. Максимална доза за Felypressine UI/mL. Ако се въведе неволно вътресъдово 2ml Ubistesin, ще постъпят в кръвния ток 80 mg Articain и 0.1 mg Adrenalin. Така ще се появят леки симптоми на интоксикация от страна на ЦНС, включващи зашеметяване (виене на свят), дезориентация и сънливост, които не изискват някаква специфична терапия. Адреналинът може да доведе до тахикардия при здрави лица, но сериозни сърдечносъдови реакции при пациенти със заболявания на сърдечносъдовата система, включително сърдечна аритмия, атака на ангина пекторис, миокарден инфаркт или сърдечна недостатъчност. Ние приемаме становището на American Hearth Association и American Dental Association (1966), че концентрацията на вазоконстрикторите, нормално използвани в денталните локални анестетични разтвори, не са противопоказани за пациенти със сърдечносъдови заболявания, когато се въвеждат внимателно с предварителна аспирация. При сърдечно болни не се препоръчва интралигаментарна анестезия с адреналин, защото количеството му в плазмата се увеличава 250% след 60 минути. 98

99 Максимално препоръчвани дози за артикаин и адреналин Таблица 9 Articain 4% доза 500 mg ампули 6 карпули 7 Adrenalin здрави сърдечносъдови заболявания доза 0.2 mg 0.04 mg ампули 20 (1: ) 4 (1: ) 2ml карпули 1.8 ml 10 (1: ) 23 (1: ) 12 (1: ) 2 (1: ) 5 (1: ) 2 (1: ) МЕТОДИ ЗА МЕСТНО ОБЕЗБОЛЯВАНЕ В УСТНАТА КУХИНА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАТА ОБЛАСТ Анатомични данни. Инервацията на челюстите и околочелюстните тъкани се осъществява от n. trigeminus. Той се появява на границата между моста (pons ) и мостовото краче на малкия мозък (cerebellum) и в областта на скалистата част на слепоочната кост (os temporale) се разширява във възел (ganglion trigeminale). Възелът се намира латерално от sinus cavernosus и a. carotis interna. По долната му повърхност минават двигателните влакна на нерва (portio minor), които влизат в състава на третия му клон n. mandibularis. Сетивните влакна (portio major) вървят по горната повърхност на възела. Трите клона на нерва (n. ophtalmicus, n. maxillaris и n. mandibularis) излизат от изпъкналата част на възела. N. trigeminus има едно двигателно (nucleus motoricus n. trigemini, разположено в pons) и три сетивни ядра (nucleus sensorius superior n. trigemini в pons; nucleus tractus spinalis n. trigemini в medulla oblongata; nucleus tractus mesencephalici n. trigemini в pons и mesencephal). Първият клон на тройничния нерв - n. ophtalmicus, напуска черепната кухина през fissura orbitalis superior и преди да навлезе в очницата, дава последователно три клончета - n. nasociliaris, n. frontalis и lacrimalis. Тези нерви не участват в инервацията на челюстите и околочелюстните тъкани. Вторият клон, или горночелюстният нерв (n. maxillaris), участва в инервацията на горната челюст. Той напуска черепа през foramen rotundum и навлиза в горната част на fossa pterygopalatina. Тук отделя n. zygomaticus и nn. pterygopalatini. Първият няма отношение към инервацията на челюстта, а инервира кожата в челния участък на темпоралната и зигоматичната област. Криловидно-небцовите нерви (nn. pterygopalatini) се спускат към парасимпатиковия възел (ganglion pterygopalatinum), разположен в птеригопалатиналната ямка и образуват неговия сетивен корен. Като втори корен на възела служи n. canali pterygoidei, който се образува в едноименния канал от сливането на два нерва - n. petrosus major (парасимпатиков корен) и n. petrosus profundus (симпатиков корен). От криловидно-небцовия възел излизат следните нерви: rami orbitales (2-3 клончета); rami nasales superiores posteriores и nn. palatini. Орбиталните клончета навлизат в очницата през fissurа orbitalis inferior и отиват да инервират лигавицата на задните решетъчни кухини и sinus sphenoidalis. Носните клончета са две групи: rami nasales posteriores superiores mediales и rami nasales 99

100 posteriores superiores laterales. Медиалните клончета са 2-3, които през foramen sphenopalatinum достигат в лигавицата на носната преграда. Най-дългото и дебело клонче от тях - n. Nasopalatinus, се спуска между лигавица и периост на преградата към canalis incisivus. Преди да навлезе в канала, се свързва с ramus nasalis на единия от rami alveolares superiorеs anteriores, а в канала се свързва с едноименния нерв от другата страна и завършва в лигавицата на предния участък на твърдото небце. Латералните клончета, 6-8 на брой, участват в инервацията на носната лигавица. Небните нерви (nn. palatini) са три клона: n. palatinus anterior (n. palatinus major); n. palaninus medius (n. palatinus minor); n. palatinus posterior. Предният палатинален нерв навлиза в canalis palatinus major и излиза на небцето през foramen palatinus major, като се разделя на 3-4 клончета, които инервират лигавицата на твърдото небце до канините и се свързват с разклоненията на n. Nasopalatinus (фиг. 69). Другите два небцови нерва имат отношение към инервация лигавицата на мекото небце и сливиците. Фиг. 69. Инервация лигавицата на твърдото небце: а) област, инервирана от n. nasopalatinus (n. incisivus); b) област, инервирана от n. palatinus anterior (n. palatinus major) N. maxillaris, преди да навлезе в очницата през fissura orbitalis inferior, дава rami alveolares superiores posteriores, които са 2-4 клончета. Те се спускат по задната повърхност на tuber maxillae и навлизат в челюстта през неголеми отвори (foramina alveolaria) на тубер максиле (фиг. 70). Навлизайки в костта, нервите се придвижват напред и надолу по тънки костни канали (canales alveolares) и взимат участие в образуването на горното зъбно нервно сплетение в областта на моларите (plexus dentalis superior). След отделяне на горните задни алвеоларни нерви (rami alveolares superiorеs posteriorеs) горночелюстният нерв навлиза в очницата под названието n. infraorbitalis. В началото нервът лежи в sulcus infraorbitalis, след което навлиза в canalis infraorbitalis и излиза през foramen infraorbitalis на предната повърхност на горната челюст. В sulcus infraorbitalis от нерва се отделя непостоянно клонче - ramus alveolaris superior madius, което участва в образуването на plexus dentalis superior (фиг. 69). В канала от инфраорбиталния нерв, на 6-8 mm преди да навлезе в едноименния отвор, се отделят група нерви - rami alveolares superiorеs anteriores. По костни канали тези нерви се отправят напред и надолу и взимат участие в образуването на plexus dentalis superior. Няколко носови клончета (rami nasales) от предните горни алвеоларни нерви инервират предната част на основата на носа и анастомозират с n. nasopalatinus. След излизане от foramen infraorbitali, eдноименният нерв дава крайните си разклонения - rami palpebrales superiores, rami nasales externi, rami labiales superiorеs, обозначавани като малък пачи крак (pes anserinus minor). 100

101 Клончета от всички горни алвеоларни нерви образуват горното зъбно сплетение (plexus dentalis superior), разположено по основата на горния алвеоларен израстък над върховете на зъбните корени. От това сплетение се отделят клончета към: зъбите (rami dentales superiorеs); периодонциума и гингивата (rami periodontales et gingivales superiores). От задния участък на зъбното сплетение, образуван за сметка на задните горни алвеоларни нерви, се отделят клончета за инервация на моларите. От средната част на сплетението, образувана от средните и задните горни алвеоларни нерви, се отделят клончета към премоларите. От предния участък на сплетението, образуван от предните горни алвеоларни нерви, се отделят клончета за инервация на резците и канините. Фиг. 70. Инервация на горночелюстни зъби: а) rami alveolares superiores posteriores; b) rami alveolares superiores anteriores Третият клон на тройничния нерв (n. mandibularis ) съдържа чувствителни и двигателни нервни влакна и инервира долната челюст и околочелюстните меки тъкани. Долночелюстният нерв напуска черепната кухина през foramen ovale. На няколко милиметра под овалното отверстие нервът се разделя на няколко клона. Към чувствителните нерви се отнасят букалният (n. buccalis), долният алвеоларен (n. alveolaris inferior), езичен (n. lingualis) и ушно-темпорален (n. auriculotemporalis) нерв. Букалният нерв (n. buccalis) се спуска от овалното отверстие надолу между двете глави на латералния птеригоиден мускул или по външната повърхност на мускула и вътрешната повърхност на короноидния израстък и сухожилието на темпоралния мускул, върви към устния ъгъл по латералната повърхност на m. buccinator. Няколко от разклоненията на нерва пробиват този мускул и отиват да инервират лигавицата на бузата до ъгъла на устата и гингивата от вестибуларната страна на алвеоларния гребен между първи премолар и средата на втори молар, а други се разпространяват в кожата на бузата и се свързват с разклонения на n. facialis. Долният алвеоларен нерв (n. alveolaris inferior) e най-дебелият клон на n. mandibularis. Спуска се надолу, в началото заедно с n. lingualis надолу и напред по вътрешната повърхност на латералния птеригоиден мускул (m. pterygoideus lateralis). В долния край на този мускул долният алвеоларен нерв се намира вече на разстояние от езичния нерв и върви между долночелюстната кост и m. pterygoideus medialis. Нервът преминава между костта и lig. sphenomandibulare и навлиза през foramen mandibulae в долночелюстния канал. Преди да навлезе в канала, нервът отделя двигателния n. mylohyoideus, който инервира едноименния мускул и предното коремче на m. digastricus. В канала нервът дава няколко разклонения (rami alveolares inferiores), които образуват plexus dentalis inferior. От него изхождат rami dentales inferiores и rami gingivales. В canalis mandibulae от долния алвеоларен нерв се обособява n. mentalis, който излиза по вестибуларната повърхност на челюстта през foramen mentale, между 101

102 първи и втори премолар, и се разпада на крайните си клончета - rami mentales и rami labialеs inferiores. Първите проникват в кожата на брадата, а вторите инервират лигавицата и кожата на долната устна и гингивата от вестибуларната страна на резци и канини. Езиковият нерв (n. lingualis) върви в началото с долния алвеоларен нерв по вътрешната повърхност на латералния птеригоиден мускул. В долния край на мускула езиковият нерв преминава напред от долния алвеоларен нерв и по-нататък медиално и напред от него преминава между медиалния птеригоиден мускул и клона на челюстта. След това нервът върви напред и заляга по горната повърхност на подчелюстната слюнчена жлеза, вътрешната повърхност на челюстно-подезичния мускул (m. mylohyoideus) и по страничния ръб на езика, латерално от m. hyoglosus. Нервът преминава над ductus submandibularis и непосредствено под лигавицата се разпада на крайните си клонове (rami linguales), които между m. hyoglossus и m. genioglossus проникват в лигавицата на corpius linguae и инервират предните две трети на езика. Ушно-слепоочният нерв (n. auriculotemporalis) инервира кожата на латералната страна на лицето до предния край на дъвкателния мускул, долночелюстната става, околоушната жлеза, кожата на външния слухов проход, кожата в темпоралната област и предната част на ушната мида. Освен чувствителни, от долночелюстния нерв се отделят и двигателни нерви: n. massetericus, n. pterygoideus medialis, n. pterygoideus lateralis, n. n. temporales profundi, инервиращи едноименните мускули. 102 ТЕРМИНАЛНА МЕСТНА АНЕСТЕЗИЯ - КОНТАКТНА, ИНФИЛТРАТИВНА, ИНТРАЛИГАМЕНТАРНА Терминална местна анестезия е тази анестезия, при която се обезболяват терминалните (крайните) нервни окончания. В зависимост от начина на изпълнение и средствата, които се използват, тя бива: неинжекционна - кантактна (апликационна) - с химични средства - с физични средства инжекционна o - инфилтративна - пряка - непряка o - интралигаментарна Показания за контактна анестезия: обезболяване мястото на забождане на иглата при инжекционна анестезия инцизия на субмукозни абсцеси екстракция на временни зъби с напълно резорбирани корени отстраняване на постекстракционен болков синдром Техника: Контактна анестезия с химични средства се осъществява, като анестетичното средство се напръсква, намазва или втрива в мястото на обезболяване. При този метод се обезболява предимно лигавицата на устната кухина, като се използват средства с достатъчна прониквателна способност (кокаин, дикаин, анестезин, гингикаин, лидокаин) (фиг. 71). Преди нанасяне на анестетика мястото на лигавицата, което ще се обезболява, се подсушава и изолира добре с марля. След това се постъпва по различен начин в зависимост от използваното средство. При обезболяване с флакони спрей бутонът на флакона се натиска двукратно, при което се впръсква по 10 mg Lidocain на натиск. Флаконът се държи във вертикално

103 положение, на разстояние 1-5 сm от обезболяваната повърхност. Максимално могат да се приложат четири натиска, т.е. 40 mg. Lidocain. Фиг. 71. Местни анестетици за контактно обезболяване При използване на анестетичен разтвор, след подсушаване, се поставя тампон, напоен в 2-3% Dicain или 3-5% Cocain за 2-3 min в обезболявания участък. Анестетичен ефект настъпва след 2-3 min и продължава min. При използване на орален анестетичен гел - Sultan Topеx (съдържа Ethyl Aminobensoate) или Topicale (съдържа Benzocaine 20%), след подсушаване се поставя тупфер с гел за 1-2 min. Контактна анестезия може да се осъществи и с физични средства - хлоретил (фиг. 72). Хлоретилът има ниска температура на кипене (12-13º С) и при нанасяне върху лигавица и кожа, поради бързото изпарение, се получава охлаждане и даже замразяване на тъканите и блокиране на периферните нервни окончания. Този метод днес има историческа стойност. Не се прилага в устната кухина поради поява на силни болки (Anaesthesia dolorosa) и опасност от загуба на съзнание ( rauch narcosa). Фиг. 72. Локален анестетик хлоретил Показания за инфилтративна анестезия: екстракция на временни зъби екстракция на постоянни резци и канини на долна челюст и всички зъби на горна челюст инцизия на субмукозни и субпериостални абсцеси малки оперативни намеси по алвеоларните гребени и меките тъкани (доброкачествени тумори, ретенционни кисти, пародонтална хирургия) Инфилтративна анестезия на меки тъкани. Инфилтративна анестезия се използва при операции на кожата и лигавицата (меките тъкани) на устната кухина Техника: 103

104 След обработка на оперативното поле следва инфилтрация на анестетик. Със спринцовка от 2 ml с тънка и къса игла се започва инфилтрация по линията на предстоящия разрез. В дебелината на кожата се въвежда анестетик, създавайки картина на лимонена кора. Всяко следващо забождане на иглата преминава през вече обезболена зона. След това със спринцовка 5-10 ml и дълга игла (4-6 сm) анестетикът се вкарва през обезболената кожа в подлежащите тъкани (мастна тъкан, фасциални пространства и мускули в дълбочина). Зоната на обезболяване трябва да бъде поголяма от областта на оперативна намеса. При обезболяване лигавицата на устната кухина и меките тъкани най-напред се въвежда анестетик подепително с формиране на инфилтрат. С тънка игла под остър ъгъл се навлиза в лигавицата подепително и внимателно се инфилтрира малко количество анестетик. След това иглата се въвежда в подлигавичния слой и при нужда по-дълбоко, като се движи след струя от анестетик. Инфилтративна анестезия на долна челюст Компактната пластинка на долночелюстната кост е дебела и плътна почти по цялото протежение от вестибуларно, с изключение областта между protuberantia mentalis и алвеолите на канините, където има неголямо количество отвори за съдовете. Поради тази анатомична особеност на долна челюст инфилтративна анестезия при възрастни може да се прилага само в областта на фронталните зъби, а при деца, във връзка с незначителната дебелина на компактната пластинка, това може да стане и при моларите. Въведения анестетик преминава през костните отвори и стига до plexus dentalis inferior, облива крайните нервни окончания и настъпва обезчувствяване (фиг. 73). Фиг. 73. а) инервация на долночелюстни фронтални зъби; b) област на обезболяване при инфилтративна анестезия Техника: При обезболяване в областта на фронталните долночелюстни зъби (резци и канини) иглата се въвежда в преходната гънка, мезиално на прилежащия за обезболяване зъб и придвижва надолу до нивото на апекса му. При по-дълбоко въвеждане на иглата анестетикът се депонира в мускулите на ментума и може да не настъпи обезболяване на зъба (фиг. 74). 104

105 Фиг. 74. Инфилтративна анестезия на долночелюстни резци и канини За обезболяване на всички долночелюстни фронтални зъби иглата се забива в преходната гънка по средната линия между централни резци и придвижва до нивото на апексите им. След това в почти хоризонтално положение иглата се придвижва до апекса на канина от едната страна. Следва същият ход в противоположната страна (фиг. 75). Фиг. 75. Инфилтративна анестезия във фронтална долночелюстна област Инфилтративна анестезия на горна челюст При обезболяване на plexus dentalis superior анестетичният разтвор се депонира в рехавата тъкан на устното преддверие в преходната гънка и прониква през периоста и външния компактен слой на челюстта в костномозъчния слой, където облива и обезболява съответната част на денталния плексус. Компактната вестибуларна пластинка на максилата е тънка и богата на множество малки отворчета. Само в областта на средната линия и crista zygomaticoalveolaris костта е плътна. Ето защо обезболяване на денталния плексус на горна челюст може да се провежда при операции във всички области, с изключение в областта на кристата, т.е. инфилтративна анестезия на горна челюст може да си прилага при екстракция на всички горночелюстни зъби. Техника: Техниката на инфилтриране на анестетичния разтвор при отделните зъби е следната: централни резци - като самостоятелен метод за тяхната екстракция или операции на алвеоларния гребен; като допълнителен метод за изключване на анастомози от срещуположната страна. Иглата се въвежда в преходната гънка над и мезиално от централния резец и се придвижва до кост. Над апекса на зъба се инфилтрира ml анестетичен разтвор (фиг. 76). 105

106 Фиг. 76. Инфилтративна анестезия на централни горночелюстни резци Латерални резци - иглата се въвежда в преходната гънка леко мезиално от апекса на резеца. Депо от анестетик се създава мезиално и над апекса на зъба (фиг. 77а). Канини - иглата се въвежда в преходната гънка между латерален резец и канин и се придвижва до нивото на апекса на канина, който се разполага на една линия с дъното на носната кухина и малко нагоре (фиг. 77b). Депо от анестетик се създава над апекса на канина. За безболезнена работа в цялото поле се изключват анастомози от срещуположната страна. Фиг. 77. Инфилтративно обезболяване при: горночелюстни латерални резци и канини Първи премолар - иглата се въвежда в преходната гънка леко мезиално от първи премолар (фиг. 78а). Депо се създава над апекса на зъба, като бавно се въвежда ml анестетичен разтвор. 106 Фиг. 78. Инфилтративна анестезия при първи и втори горночелюстен премолар

107 Втори премолар и мезиобукален корен на първи молар - иглата се въвежда в преходната гънка между премоларите (фиг. 78b). Депо се създава над апекса на втори премолар. Дистобукален корен на първи молар - иглата се въвежда непосредствено зад криста зигоматикоалвеоларис на нивото на апекса на корена (фиг. 79а). Втори и трети молар - иглата се въвежда в преходната гънка между втори и трети молар и се придвижва до кост - въвежда се ml анестетичен разтвор (фиг. 79b). Фиг. 79. Инфилтративна анестезия при горночелюстни молари При необходимост от едновременно обезболяване на 2-3 съседни зъби анестезията се извършва по следния начин. Иглата се забожда мезиално от върха на мезиалностоящия зъб, след това спринцовката се премества и става успоредна на алвеоларния гребен. Непрекъснато впръсквайки анестетик, иглата се придвижва към корените на съседните зъби и се инфилтрира останалият анестетик. Показания за интралигаментарна анестезия: алтернатива на мандибуларна проводна анестезия при екстракция на долночелюстни молари витална ампутация и екстирпация пулпата на долночелюстни молари екстракция зъби на двете челюсти витална ампутация и екстирпация пулпата на зъби на двете челюсти временна имобилизация при фрактури на челюстните кости (шиниране) инцизия на субмукозни и субпериостални абсцеси оперативни намеси върху челюстите и меките тъкани Противопоказания: Общи заболявания, при които не могат да се използват коригенти, и при опасност от бактериемия. Техника Преди въвеждане на иглата в sulcus gingivalis се почиства много добре зъбната повърхност, като се отстраняват зъбен камък и зъбна плака. Промива се устната кухина с 0.12% разтвор на хлорхексидин. Мястото на забождане на иглата е в зависимост от разположението на зъба в зъбната редица. Така при фронтални зъби и премолари се правят две убождания - едно вестибуларно (дистално) и палатинално (лингвално) мезиално. При молари от вестибуларно се правят две убождания (мезиално и дистално), като при горни молари от палатинално убождането е само мезиално (фиг. 80а), а при долни - от лингвално в една или две точки, които са аналогични на вестибуларната страна (фиг. 80b). Не се прави убождане в средата на зъба поради опасност от некроза на тънката костна стена. 107

108 Фиг. 80. Място на забождане на иглата при интралигаментарна анестезия Иглата се въвежда в sulcus gingivalis под ъгъл 30, успоредно на надлъжната ос на зъба, на дълбочина 1-3 mm, до усещане края на костта (фиг. 81). Иглата се въвежда така, че луменът й да сочи към зъба и след като достигне кост, се завърта на 180 и отворът сочи алвеолата, което позволява по-лесно инфилтриране на анестети. По време на депониране на анестетик трябва да се усеща съпротивление. То трябва да се преодолява бавно и равномерно. Ако такова липсва, значи инфилтрираме в меки тъкани. Въвежда се 0.6 ml от анестетика, като при натиск на лоста на пистолета и достигане на определеното количество се чува характерен звук. Еднократният натиск трае 7 s. За обезболяване на еднокоренов зъб са необходими ml, което отговаря на 2-3 натиска на буталото. Обезболяване настъпва след 30 s и продъ лжава min. Интралигаментарната анестезия дава възможност за безболезнена екстракция на зъби в 95-98%. Фронталните зъби по този метод се обезболяват в 73%, премоларите - 95%, а най-слаб е ефектът при канините - 46%. Причините за неуспех при интралигаментарна анестезия се дължат на: неспазване техниката на обезболяване, неправилно налягане по време на инфилтриране на анестетик, инфилтрация в околни тъкани, липса на усещане за съпротивление по време на анестезия, излизане на анестетик от гингивалния сулкус, инфилтриране на малко количество анестетик. Фиг. 81. Техника на въвеждане на иглата при интралигаментарна анестезия и инжектор за провеждане на обезболяването 108

109 ПРОВОДНИ АНЕСТЕЗИИ НА ГОРНА ЧЕЛЮСТ Проводните анестезии в ежедневната дентална практика се изпълняват периневрално - депо от анестетик се създава в тъканите, обкръжаващи най-достъпната и лесно определяема част от ствола на нерва. Опознавателен пункт за това са костни отверстия, през които нервът навлиза или излиза от костта. Ефект се получава, когато анестетикът се депонира на разстояние не повече от 3-5 mm от нервния ствол. Ендоневрална проводна анестезия - въвеждане на депо от анестетичен разтвор в нервния проводник, е показана само при блокадa по повод невралгия на тригеминус, при травматичен неврит и слединжекционни болки. Показания: екстракция на молари и оперативни намеси в тази област екстракция на фронтални зъби и оперативни намеси в тази област усложнени зъбни екстракции (мъдреци) биопсия при злокачествени тумори шиниране при фрактура на челюстна кост абсцеси и целулити около горна челюст пародонтална хирургия, обхващаща челюстна половина Противопоказания: нервнопсихични заболявания (шизофрения - маниакално депресивна фаза; епилепсия; олигофрения и др.) неспокойни малки деца невротични пациенти пациенти, отказващи дентална намеса под местно обезболяване алергия към местни анестетици Проводните анестезии в зависимост от начина на изпълнение биват интраорални и екстраорални. В зависимост на мястото на изпълнение проводните анестезии на горна челюст са туберална, инфраорбитална и палатинална. Туберална проводна анестезия Целеви пункт (фиг. 82): o tuber maxillae o foramina alveolaria o rami alveolares superiores posteriores Ориентири: o os zygomaticus o crista zygomaticoalveolaris o tuber maxillae Фиг. 82. Целеви пункт при туберална анестезия: tuber maxillae; foramina alveolaria; rami alveolares superiores posteriorеs 109

110 Интраорална туберална анестезия Показания - екстракция на молари и оперативни намеси в тази област. Техника Лекарят застава отдясно и отпред на пациента. При полуотворена уста с лява ръка екартира бузата навън с дентално огледало или екартьор, а с дясна ръка палпира crista zygomaticoalveolaris и зад нея въвежда иглата в преходната гънка (фиг. 83): o на нивото на дисталния корен на първи молар (Верлоцки, А., 1960; Hofer, 1969) o върха на мезиовестибуларния корен на втори молар (Fisher, G., 1955) o малко под преходната гънка над втори молар - близо до трети (Вайсблат, С., 1962; Дубов, М., 1969) o между втори и трети молари (Василев, Г., 1953; Старобинский, И., 1977) o зад осми зъб (Вайсбрем, М., 1957) Иглата се придвижва по тубера на горната челюст, плътно по кост нагоре, назад и навътре. Ако при придвижване на иглата се срещне някакво препятствие, прави се леко преместване. Придържайки се по кост (за избягване попадане на анестетик в plexus venosus prerygoideus и формиране на хематом), иглата се въвежда на дълбочина:10 mm (Fisher, G., 1955);10-15 mm (Старобинский, И., 1977); mm (Дубов, М., 1969); 25 mm (Верлоцкий, А., 1959; Вайсблат, С., 1962); mm (Hofer, 1969). Впръсква се около 1.5 ml от анестетичния разтвор и обезболяване настъпва след 7-8 минути (Старобинский, И.) или минути (Вайсблат, С.), като обезболяването обхваща напълно втори и трети молар, а за първи молар е необходима допълнителна инфилтративна анестезия за изключване на ramus alveolaris superior mеdius (Seldin, 1948). Фиг. 83. Интраорална туберална анестезия - забождане и придвижване на иглата Понякога настъпва обезболяване и на горночелюстните премолари - когато ramus alveolaris superior mеdius не е развит и премоларите се инервират от rami alveolares superiores posteriorеs (фиг. 84). Вайсбрем предлага провеждане на туберална интраорална анестезия с едновременно обезболяване на вестибуларни и палатинални нерви. Иглата се забожда над осми зъб в правия ъгъл, образуван от лигавицата на преходната гънка и венците. Иглата придвижва нагоре и навътре на сm, като изминава това разстояние без контакт с кост. Аспирира и въвежда анестетичния разтвор. При аспириране на кръв придвижва иглата още 1-2 см, аспирира и депонира анестетика. По данни на Вайсбрем след 5-6 минути настъпва обезболяване вестибуларно и палатинално при втори и трети горночелюстен молар, след минути - при горночелюстни премолари, а след минути - и при последен долен молар. 110

111 Фиг. 84. Туберална анестезия: депониране на анестетик и област на обезболяване Екстраорална туберална анестезия Показания - наличие на възпалителни процеси вестибуларно при моларите. Техника: Метод на Вайсблат, С. ( 1962) Главата на пациента се извива леко на срещуположната страна.с палеца и показалеца на лявата ръка се определя мястото на забождане на иглата, като: o При анестезия вляво Палецът фиксира предната повърхност на криста зигоматикоалвеоларис, а показалецът се поставя на задната му повърхност. Меките тъкани се притискат към задната част на скуловия гребен и преместват малко надолу (фиг. 85а). Иглата се забива между палците, под долния край на зигоматичната кост, и впръсквайки анестетик, се придвижва по задната повърхност на криста зигоматикоалвеоларис. След това иглата се придвижва непряко косо нагоре назад и навътре на cm. o При анестезия вдясно Показалецът фиксира предната повърхност на криста зигоматикоалвеоларис, а палецът се поставя на задната му повърхност. Меките тъкани се притискат към задната част на скуловия гребен и преместват малко надолу. Иглата се забива между палците (фиг. 85б), под долния край на зигоматичната кост, и впръсквайки анестетик, се придвижва по задната повърхност на криста зигоматикоалвеоларис. След това иглата се придвижва непряко косо нагоре назад и навътре на cm. Фиг. 85. Екстраорална туберална анестезия по Вайсблат Метод на Старобинский И. (1977) Старобинский предлага друг способ за провеждане на екстраорална туберална анестезия, като при анестезия вляво и вдясно забождане на иглата става в мястото, 111

112 където предно-долният край на скуловата кост се допира до скуловия израстък на горната челюст и се придвижва немного назад, нагоре и навътре на 2-3 сm. С показалеца и средния пръст на лявата ръка се палпира и определя мястото на забождане на иглата (фиг. 86). Фиг. 86. Екстраорална туберална анестезия по Старобинский Според Дубов, М. (1969) честото получаване на хематоми както при интраоралните, така и при екстраоралните методи на туберална анестезия прави ограничено използването на тази анестезия и предлага разширяване на инфилтративната. Редица опитни клиницисти като Дубов, Лукяненко, Александров не препоръчват млади специалисти да провеждат туберална анестезия. Нашите дългогодишни клинични наблюдения не съвпадат с това твърдение и при стриктно спазване на техниката тубералната анестезия е сравнително лесен и предсказуем метод на обезболяване. Инфраорбитална проводна анестезия При инфраорбитална анестезия се блокират предните горни алвеоларни нерви (rami alveolares superiores anteriores), инервиращи резци и канини. Блокират се и крайните клончета, инервиращи горната устна, кожата по латералните повърхности на носа, бузата, долния клепач, лигавицата на горната устна и вестибулума до канините (rami palpebrales superiores,rami nasales externi, rami labiales superiores). Целеви пункт (фиг. 87) o foramen infraorbitalis o fossa canina o rami alveolares superiores anteriores Фиг. 87. Целеви пункт при инфраорбитална интраорална анестезия: foramen infraorbitalis; fossa canina; rami alveolares superiores anteriores 112

113 Ориентири: o margo infraorbitalis o foramen infraorbitalis o fossa canina Показания - екстракция на резци и канини и оперативни намеси в тази област; операции на горна устна Интраорална инфраорбитална анестезия Техника: Лекарят застава отдясно и отпред на пациента, като с лявата ръка се палпира инфраорбиталният ръб и определя целевия пункт, а винаги с дясна ръка се държи спринцовката и се инфилтрира анестетикът. С палеца и показалеца на лявата ръка се екартира горната устна, а със средния пръст опипва марго инфраорбиталис. Местоположението на foramen infraorbitale се определя по средата на margo infraorbitalis и на 5mm под него. При палпация на margo infraorbitalis се опипва грапавина, съвпадаща с мястото на съединяване на скуловата кост и горната челюст - sutura zygomaticomaxillaris, и на 5mm под нея се намира инфраорбиталният отвор. Друг начин за определяне мястото на инфраорбиталния отвор е като се спусне линия през втори премолар на горна и долна челюст (foramen mentale). Анестетичният разтвор се депонира в инфраорбиталния канал или в близост до него (фоса канина). Вътреканална инфраорбитална анестезия по Вайсблат, С. (1962) Aнестетичният разтвор се депонира в инфраорбиталния канал. При леко отворена (или затворена) уста иглата се забожда в преходната гънка между латерален и централен резец и придвижва нагоре и навън до съприкосновение с кост (иглата се придвижва сm) и впръсква 0.5 ml от анестетика. След това с леко преместване на иглата се намира входът в инфраорбиталния отвор и вкарва в канала на дълбочина 7-10 mm, като се въвежда ml от анестетика (Вайсблат, C.; Дубов, M.; Старобинский, И.; Бажанов, С.). Иглата в канала се придвижва нагоре, назад и навън. Наклонът на иглата е такъв, че при едновременно провеждане на инфраорбитална анестезия вляво и вдясно иглите се пресичат в точка между централните резци (фиг. 88). При този начин на обезболяване се изключват както rami alveolares superiores anteriores, така и rami alveolares superiores media и се обезчувствява областта от резци до премолари включително. Фиг. 88. Интраорална инфраорбитална канална анестезия Метод на Войно-Ясенецкий, В. (1950) Aнестетичният разтвор се депонира в близост до инфраорбиталния отвор (фоса канина). Иглата се забожда в преходната гънка над върха на първи премолар и придвижва срещу пръста, отбелязващ инфраорбиталния отвор, без иглата да се въвежда в канала, 113

114 се депонира анестетик в близост до него - в областта на кучешката ямка. Анестезията може да се изпълнява и като иглата се забожда в преходната гънка над върха на канина или втори премолар (фиг. 89) и придвижва срещу пръста, отбелязващ инфраорбиталния отвор. Максималната дълбочина на забождане на иглата е 2 сm (Jorgensen, О., 1983). Фиг. 89. Интраорална инфраорбитална анестезия по Войно-Ясенецкий Верлоцки, А. (1980) счита, че иглата при изпълнение на инфраорбитална анестезия не трябва да навлиза в инфраорбиталния канал, тъй като и без това настъпва обезболяване. Повечето български автори (Анастасов, К., Георгиева, К., Иванов, Ст.) застъпват становището на Верлоцки, като навлизане в канала е допустимо само при блокада на нерва и алкохолизация. Нашият клиничен опит потвърждава това, като независимо от начина на въвеждане и придвижване на иглата, се получава обезчувствяване на съответната област (фиг. 90). 114 Фиг. 90. Техника на инфраорбитална анестезия и област на обезболяване Екстраорална инфраорбитална анестезия Показания - наличие на възпалителни процеси вестибуларно във фронта на горна челюст; блокада при невралгия на нервус тригеминус. Техника: С пръстите на лявата ръка се палпира инфраорбиталният ръб и се определя местоположението на инфраорбиталния отвор. При обезболяване от дясната страна с показалеца на лявата ръка се палпира инфраорбиталният ръб и се определя мястото на инфраорбиталния отвор. Палецът се поставя на бузата, като притиска и опъва меките тъкани, което облекчава тяхното пробождане с игла (фиг. 91). Иглата се въвежда през кожата на 0.5 сm под и навътре от мястото на проекцията на отвора. След това с леко преместване на иглата се намира входът в канала и около него се депонира анестетикът.

115 При необходимост от навлизане в канала (блокада на нерва или алкохолизация) иглата се въвежда в него на 7-10 mm дълбочина. Посоката на движение на иглата е отпред-назад, отдолу-нагоре и отвътре-навън. При депониране на анестетичен разтвор в канала понякога се блокират и средните горни алвеоларни нерви (когато не се отделя средно нервно алвеоларно клонче). При обезболяване от лявата страна с показалеца на лявата ръка се палпира инфраорбиталният ръб - неговата медиална част, а с палеца - латералната част на крилото на носа. Така с показалеца се определя местоположението на инфраорбиталния отвор, а края на показалеца - мястото на забождане на иглата. Придвижването на иглата е както при обезболяване в дясната страна. Фиг. 91. Екстраорална инфраорбитална анестезия Друг ориентир за определяне мястото на забождане на иглата е линията спусната от зеницата на окото и пресечната точка с хоризонталната от горната част на крилото на носа. Там се забожда иглата и придвижва леко нагоре (фиг. 92). Фиг. 92. Ориентир при екстраорална инфраорбитална анестезия Анестезия на n. incisivus и n. palatuinus major При обезболяване на n. incisivus устата е широко отворена и иглата се въвежда в papilla incisiva или леко встрани от нея до съприкосновение с кост (фиг. 93). Въвежда се ml от анестетичния разтвор. Не е необходимо иглата да се въвежда в резцовия канал. Настъпва обезболяване на палатиналната лигавица в областта на резците и канините. 115

116 Фиг. 93. Обезболяване на n. incisivus Обезболяване на палатиналната лигавица от първи премолар до трети молар настъпва при блокиране на n. palatinus major. Това става при широко отворена уста, като иглата се забожда в твърдото небце на линията, съединяваща задния край на коронката на втори молар при пробил вече трети молар, навътре от алвеоларния израстък на сm (фиг. 94), а при липса на трети молар - медиално от алвеолата на първи молар. Фиг. 94. Обезболяване на n. palatinus major - пред отвора При екстракция на горночелюстни премолари и молари анестезията може да се направи срещу зъба, който ще се екстрахира (фиг. 95). Спринцовката се насочва от срещуположната на обезболяването страна, като иглата попада в рехава тъкан на границата между processus palatinus maxillae и lamina horisontalis os palatinum. В останалите области на небцето лигавицата е здраво прилепнала към периоста и костта и инжектирането е силно болезнено, а инфилтрирането на анестетик - невъзможно. 116 Фиг. 95. Палатинално обезболяване - срещу зъба

117 При необходимост от обезболяване на цялото твърдо небце се провежда блокада на n. incisivus и n. palatinus major (фиг. 96). Фиг. 96. Eдновременно oбезболяване на n. incisivus и n. palatinus major ПРОВОДНИ АНЕСТЕЗИИ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ Проводните анестезии на долна челюст в зависимост от начина на изпълнение биват интраорални и екстраорални. Показания: екстракция на премолари и молари на долна челюст и оперативни намеси в тези области оперативни намеси във фронталната долночелюстна област усложнени зъбни екстракции (мъдреци) биопсия при злокачествени тумори шиниране при фрактура на челюстна кост абсцеси и целулити около долна челюст пародонтална хирургия предпротетична хирургия Противопоказания (виж проводни анестезии на горна челюст). Проводните анестезии на долночелюстните нерви, в зависимост от начина на изпълнение, биват интраорални и екстраорални. Интраоралните, от своя страна, се подразделят на дактилни и аподактилни. Интраорални методи Първата проводна мандибуларна анестезия е направена през ноември 1884 г. от William Stewart Halsted при болен с невралгия на n. mandibularis - въвежда в областта на лингвулата 13 капки 4% кокаин. Обезболяването на дясната долночелюстна половина е настъпило след 7 минути и продължило 28 минути. Така Халщед успява да обезболи и екстрахира ретиниран долночелюстен мъдрец, който е бил причина за налична силна невралгична болка. При обезболяване на долночелюстния алвеоларен нерв се използват определени анатомични ориентири (фиг. 97). Предният край на клона на челюстта (margo anterior rami mandibulae) се спуска надолу към тялото на челюстта, където преминава в linea oblique. Между linea oblique и crista temporalis се намира fovea retromolaris. Сrista temporalis, спускайки се надолу, преди да достигне последния молар, се разделя на две крачета - crus medialе и crus laterale. Между тях се намира trigonum retromolare. Предният край на клона на челюстта, fovea retromolaris и trigonum retromolare се палпират лесно през меките тъкани от страна на устната кухина. 117

118 В центъра на вътрешната повърхност на клона на мандибулата, на нивото на дъвкателната повърхност на моларите, се намира долночелюстният отвор (foramen mandibulae), който е покрит отвътре от костен израстък (lingula mandibulae). От вътрешната повърхност на processus condylaris mandibulae по посока на долночелюстния отвор се спуска тъп костен гребен (crista colli mandibulae). Зад този гребен се намира вдлъбнатина (sulcus colli mandibulae). Преди да навлезе в отвора, долночелюстният нерв лежи в долната част на сулкуса, непосредствено зад костния израстък. В този участък се блокира нервната проводимост при обезболяване по конвенционалните методи (Halsted-Braun ). Между processus condylaris mandibulae и processus muscularis mandibulae, под incisura mandibulae се разполага костно възвишение, наречено torus mandibulae. По данни на Вайсбрем трите клона на n. mandibularis (n. alveolaris inferior, lingualis и buccalis) се разполагат най-близко един до друг именно в областта на torus mandibulae, докато според Gow-Gates това става в близост до ставната главичка (sulcus colli mandibulae). Фиг. 97. Анатомични особености на долна челюст Дактилни методи Метод на Halsted, W. S., Braun, G. ( ) Целеви пункт - foramen mandibulae Ориентири: o trigonum retromolare o lingula mandibulae o ligamentum pterygomandibularae Техника: При широко отворена уста показалецът на лявата ръка се поставя във fovea retromolaris (разположена между linea oblique и crista temporalis). Спринцовката се намира в областта на срещуположните премолари, като иглата се забожда мезиално от пръста, на нивото на нокътната фаланга на 1 сm над дъвкателната повърхност на долните молари в латералната част на plica pterygomandibularis (фиг. 98). 118 Фиг. 98. Обезболяване на долночелюстния нерв по Halsted-Braun

119 Иглата се въвежда на дълбочина 0.5 сm и се депонира 0.5 куб. см анестетик за обезболяване на n. lingualis. Следва вкарване на иглата в дълбочина до допир с кост, след което спринцовката се премества към страната на обезболяване и заема положение, успоредно на зъбната редица. След това иглата се въвежда успоредно на костта на дълбочина 1-2 сm, докато загуби допира с кост. Това показва, че иглата се намира непосредствено зад lingula mandiblae в областта на foramen mandibulae. Следва преместване на спринцовката отново в областта на срещуположните премолари и се инжектира останалото количество от анестетика. За обезоляване на n. buccalis се прави убождане в преходната гънка срещу подлежащия на екстракция зъб. Анестетичният разтвор се депонира непосредствено зад и малко над foramen mandibulae (фиг. 99). Фиг. 99. Депониране на анестетичния разтвор при метода на Halsted-Braun Метод на Gow-Gates, G.A.F. (1973). Отнася се към т.нар. високи методи. Целеви пункт: o шийката на кондила, под инсерцията на m. pterygoideus lateralis o началото на sulcus coli mandibulae Ориентири. Авторът използва екстра- и интраорални антропометрични ориентири. При хоризонтално положение на главата и леко извиване към зъболекаря ушната изрезка под трагуса е обърната нагоре (фиг. 100). Авторът кара пациента да постави палеца си във външния слухов проход за ориентир на иглата. o ушната изрезка под трагуса (инцизура интертрагика) o ъгълът на устата o мезиопалатиналният туберкул на горночелюстен втори молар Фиг Ориентири при анестезия по Gow-Gates 119

120 Техника: При максимално широко отворена уста с палец се опипва предният край на клона на челюстта, подсушава лигавицата над plica pterygomandibularis и поставя контактен анестетик (фиг. 101a). Спринцовката се поставя в срещуположния устен ъгъл, като иглата се забожда в горната трета на пликата, мезиално от сухожилието на m. temporalis, като пробожда лигавицата дистално на втори молар. Иглата се направлява така, че да се съедини цилиндърът на спринцовката върху премоларите с екстраоралните белези (пръста на пациента във външния слухов проход), като иглата е под мезиопалатиналния туберкул на горночелюстен втори молар. Следва придвижване на иглата до кост (около 25 mm) - до допир с латералния отдел на шийката. Изваждане на иглата 1 mm, аспириране, въвеждане бавно на 1.8 ml от анестетика. Устата на пациента трябва да бъде максимално отворена по време на инжектирането и 1-2 минути след това, за да даде възможност на анестетика да дифундира в нерва (фиг. 101b). 120 Фиг Техника на обезболяване по Gow-Gates По данни на автора се обезболяват едновременно и трите нерва. Ако при въвеждане на иглата до 25 mm не докосне кост, означава, че е преминала през инцизура мандибуле. При тази анестезия са възможни усложнение, като поява на хематом (< 2%) или тризмус. Метод на Akinosi, J.O. ( 1977) Алтернатива за мандибуларен блок при ограничено отваряне на устата. Целеви пункт Меки тъкани мезиално от възходящия клон, над форамена, под кондила Ориентири o мукогингивалната линия при втори и трети горночелюстни молари o сrysta temporalis и сухожилието на m. temporalis o тубер максиле o рrocessus muscularis (coronoideus) mandibulae Област на въвеждане o меките тъкани, лежащи мезиално от клона, съседно на тубера o високо в мукогингивалното свързване при втори и трети горночелюстни молари Техника: При полулегнало положение на денталния стол пациентът се поканва да затвори устата, без да стиска зъбите (съзъбието е в оклузия, но стегнатите дъвкателни мускули затрудняват изпълнението на анестезията). Операторът застава отдясно и отзад на пациента. С палец или показалец на лявата ръка се екартира устният ъгъл и палпира сrysta temporalis и сухожилието на m. Temporalis (фиг. 102а). С тупфер се аплицира контактен анестетик в мястото на въвеждане на иглата (фиг. 102b). С дясна ръка се въвежда инжекционната игла на нивото на мукогингивалната линия при

121 горночелюстни молари, успоредно на зъбната редица. Забожда се в лигавицата на вестибулума на нивото на последния горен молар (фиг. 102c) и се придвижва назад и латерално (навън). Иглата преминава между тубера и вътрешната повърхност на клона на долната челюст в близост на сrysta temporalis. Играта се въвежда на дълбочина около 30 mm, без да достига до кост. Аспирира се и при отрицателна аспирационна проба се въвежда анестетичният разтвор. Въведеният в горната трета на spatium pterygomandibulare анестетик облива n. alveolaris inferior, n. lingualis, n. buccalis и дъвкателните мускули. Анестезията настъпва след 4-6 минути и продължава от 2 1/2 часа до 5 часа (Атанасов, Д., Узунов, Н., Каназирски, Н., 2002). Усложнения като парализа на n. facialis и тризмус, описани в литературата, не сме наблюдавали. Положителна аспирационна проба установихме при 1.65% от случаите. Фиг Обезболяване по метода на Akinosi: а) екартиране на меки тъкани; b) локално обезболяване; c) въвеждане на иглата Предимства: Няма необходимост от широко отваряне на устата; високо ниво на успех; относително атравматично; малко усложнения, малко положителни аспирации Недостатъци: Трудно е визуализирането на пътя и дълбочината на въвеждане на иглата; няма контакт с кост; травматично, ако иглата докосне периост. o Аподактилни методи Метод на Levit, B. (1924) Целеви пункт - foramen mandibulae Ориентири: o plica pterygomandibularis o дъвкателна повърхност на долночелюстни молари Техника: 121

122 При широко отворена уста иглата се забожда в латералния край на plica pterygomandibularis, на 1 сm над и успоредно на дъвкателната повърхност на долночелюстните молари. Иглата се придвижва, без да се плъзга по кост на 2.5 сm и се депонира 1.5 куб. анестетик. Обезболява се n. alveolaris inferior. Следва изваждане на иглата, като на половинатa от дълбочината се впръсква 0.5 куб. Анестетик за обезболяване на n. lingualis. За обезболяване на n. buccalis се инфилтрира анестетик в преходната гънка срещу зъба, който ще се екстрахира. През 1929 г. Levit променя мястото на забождане на иглата - по пликата на половината от разстоянието между горно- и долночелюстни молари (фиг. 103), тъй като разстоянието 1 сm над долночелюстните молари не винаги дава обезболяващ ефект. По този метод процентът на положителна аспирационна проба е минимален. Фиг Обезболяване по Levit Метод на Bайсбрем, М. М. (1940) На вътрешната повърхност на клона на долната челюст, малко над и напред от lingula mandibulae, се намира костно възвишение, наречено torus mandibulae. То се образува от спускащи се надолу и сливащи се костни възвишения, идващи от израстъците на клона на челюстта (от processus condylaris и processus coronoydeus mandibulae). Ето защо депонирането на анстетик в тази област носи названието торусна мандибуларна анестезия. Целеви пункт - torus mandibulae (фиг. 104а) Ориентири: o plica pterygomandibularis o дъвкателна повърхност на горночелюстен последен молар o алвеоларния гребен на горна челюст Техника: При максимално отворена уста спринцовката се поставя в срещуположния устен ъгъл над премоларите. Иглата се забожда в латералния край на plica pterygomandibularis, на 0.5 сm под дъвкателната повърхност на горночелюстен трети или втори молар (фиг. 104b), а при липса на зъби - на 1.5 сm от алвеоларния гребен на същата област. Иглата се придвижва до кост и попада в областта на торуса, където след отрицателна аспирационна проба се депонира 1.5 куб. анестетик. Обезболява се n. alveolaris inferior и bucallis. През цялото време на изваждане на иглата се впръсква останалият анестетик за обезболяване на n. lingualis. При този метод се обезболяват с едно убождане и трите клона на n. mandibularis. Мандибуларната интраорална анестезия настъпва след различен период от време: 2 до 11 минути (Ентин), 5 до 7 минути (Канторович), 5 до 10 минути (Верлоцки и Berg), 10 до 15 минути (Вайсблат, Старобинский), 15 до 20 минути (Василев). Според Вайсбрем при грешки в техниката ефект настъпва и след минути. 122

123 Фиг Техника на интраорална мандибуларна анестезия по Вайсбрем Eкстраорални методи Екстраоралните методи за мандибуларен нервен блок са показани при възпалителни процеси в устната кухина и ограничения в отварянето на устата. Според Уваров, М. В. екстраоралните методи на анестезия трябва да се владеят от всеки дентален лекар. Целеви пункт при всички екстраорални методи е foramen mandibulae. Достигане до него е възможно както през incisura mandibulae, така и под ъгъла на долната челюст, зад и пред клона на челюстта. Антропометрични изследвания, проведени от Klein B., Sicher, H. (1915), Вайсблат, С. (1962), показват, че разстоянието от инцизура мандибуле до форамен мандибуле е 22 mm, от ъгъла на челюста - 27 mm, от задния край на клона - 13 mm, и от предния край - 15 mm (фиг. 105). Фиг Разстояние до форамен мандибуле от долночелюстни ориентири Подскулов достъп Метод на Berscher-Дубов-Уваров Първоначално този достъп е бил използван при мускулни контрактури с цел преодоляване на мускулния спазъм (Mayer, 1916; Berscher, 1922). При инфилтриране на анестетик през incisura mandibulae Berscher установява подобрение в отварянето на устата, възможност за оглед на устната кухина и провеждане на интраорален мандибуларен блок. При това наблюдава, че едновременно с подобрение в отварянето на устата пациентите съобщават за изтръпване на зъбите на долната челюст от същата страна. Целеви пункт - incisura mandibulae Ориентири: o arcus zygomaticus 123

124 o tragus auricule o processus condylaris mandibulae Техника: Мястото на забождане на иглата може да се определи, като се очертае трагоoрбиталната линия и по средата й, под зигоматичната дъга, се забоде иглата (фиг. 106а). Друг начин за определяне мястото на забождане на иглата е като се кара пациентът да отваря и затваря устата или да движи долната челюст встрани, като показалецът се постави пред ухото. При движение на челюстта се измества пръста и това е мястото, където се намира изрезката на челюстта, и там се забожда иглата (фиг. 106b). Фиг Определяне мястото на забождане на иглата при подскулова екстраорална мандибуларна анестезия След обработка на кожата иглата се забожда на 2 сm пред трагуса, под зигоматичната дъга, перпендикулярно на кожата (фиг. 107), на дълбочина сm (Bercher). След 15 минути се наблюдава подобрение в отварянето на устата и изтръпване зъбите на долната челюст (блокиране на n. alveolaris inferior). Според Дубов, М. (1947) иглата се въвежда на дълбочина сm, като анестетикът се депонира по вътрешната повърхност на m. pterygoideus lateralis. Установява се подобрение в отварянето на устата, изтръпване на долна устна и език (блокиране на n. alveolaris inferior и n. lingualis). По данни на Уваров, В. М. (1929) при въвеждане на иглата на дълбочина сm и депониране на анестетик в рехавата тъкан около foramen ovale се получава блокиране трите нерва (n. alveolaris inferior, n. lingualis и n. buccalis). При въвеждане на иглата в дълбочина повече от 4.5 сm се навлиза в Евстахиевата тръба, при наклон напред се депонира анестетик в m. pterygoideus lateralis, а при наклон назад може да се попадне в a. meningea media. Ето защо иглата се въвежда строго перпендикулярно на кожата. 124 Фиг Въвеждане на иглата при анестезия по Берше-Дубов-Уваров

125 Подчелюстен достъп Метод на Pehr Gadd (1913) Мястото на забождане на иглата се определя, като се палпира и определя мястото на a. facialis по предния край на m. masseter. След това по средата на разстоянието между задния край на клона на челюстта и a. facialis забожда иглата, като я придвижва по вътрешната повърхност на долната челюст на дълбочина 30 mm. Депонира анестетик и получава обезболяване на n. alveolaris inferior. Метод на Klein, B., Sicher, H. (1915) По данни на авторите разстоянието от задния край на възходящия клон до foramen mandibulae е 13 mm и е равно на ширината на палеца. Палецът се поставя по ръба на долната челюст в областта на ъгъла и показва мястото на забождане на иглата. Показалецът се поставя по задната повърхност на клона на челюстта и показва посоката на движение на иглата (фиг. 108). Иглата се въвежда по вътрешната повърхност на долната челюст на mm и се депонира анестетичният разтвор. По този начин се блокират и трите клона на n. mandibularis. Като недостатък на метода се посочва използване на дясната ръка за определяне мястото и посоката на движение на иглата при анестезия вляво. За избягване на този недостатък Вайсблат (1927) предлага главата на пациента да се извие леко встрани и винаги с дясната ръка да се държи спринцовката. Фиг Метод на Klein-Sicher Метод на Berg (1940) Посоката на движение на иглата се определя с крайните фаланги на II, III, IV пръст на лявата ръка, поставени по задния край на възходящия клон (фиг. 109). На 1.5 сm напред от задния край на клона под долночелюстния ръб и по вътрешната повърхност на челюстта се придвижва иглата: на 40 mm за обезболяване на n. alveolaris inferior, на 50 mm за обезболяване на n. lingualis и на 60 mm за обезболяване на n. buccalis. Фиг Метод на Berg 125

126 Зад челюстен път Метод на Pekkert-Wustrow (1937) С показалеца на лявата ръка се палпира processus mastoideus и на 1 сm под него, по вътрешната повърхност на възходящия клон и перпендикулярно на нея се въвежда иглата на дълбочина около 2 сm. Депонира се анестетик над lingula mandibulae, като се блокират и трите нерва. Недостатък - увреждане на n. facialis, възможна поява на слюнчени фистули. Пред челюстен път Метод на Фетисов (1956) Необходимо условие за провеждане на обезболяването е максимално отворена уста. Пробожда се бузата. Не намира практическо приложение, тъй като при възможност за отваряне на устата са на разположение множество интраорални методи. 126 ОБЕЗБОЛЯВАНЕ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ. ОСОБЕНОСТИ НА МЕСТНОТО ОБЕЗБОЛЯВАНЕ ПРИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ПРОЦЕСИ В УСТНАТА КУХИНА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАТА ОБЛАСТ Особености. Особеностите на обезболяването при деца се определят от анатомофизиологичните и психологичните различия на детския организъм, както и на специфичните оперативни намеси в устната кухина и челюстно-лицевата област. В развитието на детето се различават следните периоди: o период на новороденото (до 28 ден) o кърмачески / 28 ден - 12 месец) o предучилищна възраст (1-7 г.) а) ранно детство (1-3 г.) б) предучилищен период (4-7 г.) o ранна училищна възраст (7-12 г.) o юношески период (12-18 г.) През всеки един от тези периоди детето има свои особености, които обуславят специфичността и особеностите на обезболяването и провеждането на различни дентални намеси. След 12-ия месец болката и страхът започват да играят важна роля при избора на методи и средства за обезболяване. Eмоциите ръководят поведението на децата. При тях емоциите на страх са особено силно изразени, а ниският праг на болева чуствителност обуславя непонасянето на болеви дразнители. А именно в детска възраст се формират пациенти, изпитващи панически страх към дентално лечение, т. нар. фобия към зъболечение. След 7-годишна възраст децата вече стават по-контактни и може да се спечели тяхното доверие за извършване на обезболяване и определени манипулации. В денталния кабинет се появяват: o вегетативни промени: > RR; учестяване на пулс и дишане; повишено потоотделяне o емоционални промени o поведенчески реакции Всичко това налага денталният лекар да познава добре особеностите на децата и да владее методите на общуване. При преглед и лечение трябва много внимателно да се обяснява на децата, да се показват отделни инструменти и материали, да се пипнат от детето, да бъде убедено, че манипулацията ще бъде безболезнена и без никакви понататъшни проблеми. Затова е нужна много добра психологическа, при нужда и медикаментозна (премедикация) подготовка на детето. Детето не е малък възрастен и изисква специален психологически подход.

127 Ето защо при провеждане на обезболяване и лечение на деца трябва да се познава и прилага комплексен подход, който да промени психоемоционалното състояние на детето. За тази цел е необходимо: Да се мобилизират волевите усилия на детето, като повярва в себе си, в собствените си сили, затова е важна предварителната подготовка от родителите (техните разговори с детето). Да се повиши нивото на мотивация както за лечение, така и мотивация за поведение. Това трябва да започне в млада детска възраст, когато са първите разговори и обучение по хигиена на зъбите, техните болести и последствия. Фармакологично повлияване на психоемоционалното състояние Това може да се постигне с назначаване на транквилизатори (диазепам). Дозата е 0.1 mg/kg. Така при деца на възраст 4-6 г. се дават 2 mg през устата, min преди манипулацията. С възрастта дозата постепенно се увеличава, като на 7-10 г. тя е 2-5 mg, на г. - 4 mg, и при възраст над 15 г. - 5 mg. При силно тревожни деца, ако при първото посещение не се повлияят от приложената доза, на следващото посещение дозата може да се увеличи двойно. При неповлияване и от удвоената доза манипулацията трябва да се отложи и проведе консултация с анестезиолог за евентуално лечение под обща анестезия. Прилагането на диазепам е противопоказано при лица с остри чернодробни и бъбречни заболявания и при миастения. Екстракция на зъби в детска възраст понякога, за съжаление, се извършва чрез отвличане вниманието на детето и без необходимото обезболяване. Изведнъж то усеща остра болка и вижда от устата му да тече кръв. Доказано е, че развилите се условни рефлекси и особено тези, които са създадени на основата на защитна болева реакция при 3-7-годишна възраст, оставят трайни следи. Поради изживения ужас у детето остава за цял живот негативно отношение към дентално лечение и се плаши от всеки човек с бяла престилка. Обезболяването при деца може да се осъществи с методите на локалната или общата анестезия. Това зависи от общото състояние на детето, наличието на придружаващи заболявания, както и от обема на предстоящата оперативна или неоперативна намеса. Показания за местно обезболяване при деца Контактна анестезия - обезболяне преди провеждане на инжекционна анестезия - екстракция на подвижни временни зъби с напълно резорбирани корени Инфилтративна анестезия При децата челюстните кости са по-тънки и порести и по-проницаеми за анестетичните разтвори в сравнение с възрастните. Строежът и оформянето на челюстните кости завършва след годишна възраст. Ето защо до тази възраст може да се прилага с успех инфилтративна анестезия при екстракция на зъби на двете челюсти и при извършване на оперативни намеси в устната кухина (Donohue, D. et al. 1993; Jastak, J., 1995; Васманова, Е.В. и кол.,1997). При изпълнение на инфилтративна анестезия при деца трябва да се спазват някои правила, а именно: инжекционната игла да се въвежда плавно и винаги в подвижна тъкан, със срез, обърнат към лигавицата. Вестибуларно и лингвално иглата да се въвежда под мукогингивалната граница в алвеоларната мукоза. На небцето, поради неговата по-плоска форма и малко количество рехава тъкан, иглата се въвежда бавно в основата на папила инцизива и пред големия палатинален отвор. Проводна анестезия 127

128 В детска възраст се прилага предимно при оперативни намеси на долна челюст (екстракция на времени молари с нерезорбирани корени, постоянни долночелюстни премолари и молари, при остри възпалителни процеси). Техниката на обезболяване зависи от възрастта на детето и се обуславя от разположението на foramen mandibulae и размерите на долночелюстния ъгъл. Поради наличието на голямо количество рехава тъкан в птеригомандибуларното пространство анестетичният разтвор не е необходимо да се въвежда в отвора, а в близост до него. За тази цел се използват анестезиите, прилагани при възрастни, като се съобразяват с анатомичните особености при детската долна челюст. При новородено долночелюстният ъгъл е тъп (150 ), а при възрастни º. Променя се и мястото на foramen mandibulae. При възраст от 9 до 18 месеца той е на 5 mm под нивото на алвеоларния гребен. На 3 1/2-4 години е на 1 mm под дъвкателната повърхност на зъбите, на 6-9 годишна възраст - на 6 mm над дъвкателната повърхност на зъбите, а на 12 години - на 10 mm над дъвкателната повърхност на зъбите (Егоров, П.М., Хацкевич, О. Ф., 1989). Диаметърът на канала нараства от 3.3 mm до 4.5 mm (Fischer, G., 1938). С възрастта фораменът се премества нагоре и назад по отношение на оклузалната равнина. Възходящият клон на долната челюст е по-тесен при деца, отколкото при възрастни. Обемът на птеригомандибуларното пространство е по-малък, а обезболяваните нерви са по-близо един до друг. Иглата при малки деца се въвежда на дълбочина 15 mm, което позволява използване на по-къси игли. Въвеждането на анестетичния разтвор е силно болезнено. Ето защо ако е възможно, мандибуларна проводна анестезия при деца да не се провежда до 10-годишна възраст (Maragakis, M., 1987). Съобразявайки се с анатомичните особености при децата, мандибуларната проводна анестезия трябва да се провежда (Егоров-Хацкевич, 1989): o до 5 г. възраст точно под дъвкателната повърхност на долночелюстните зъби o след 5 години - на 3-5 mm над дъвкателната повърхност на зъбите Според Анастасов, К. (1975) анестезията по Вайсбрем се изпълнява: o в предучилищна възраст (до 7 г.) - на нивото на дъвкателната повърхност на долночелюстните зъби o от 7 до 12 г. - на 2-3 mm над дъвкателната повърхност на зъбите o над 12 г. - както при възрастни При деца анестезията по Вайсбрем изисква максимално отваряне на устата, а тази по Халщед-Браун - двукратни премествания на спринцовката и това не винаги се удава при децата. Ето защо при необходимост от проводна мандибуларна анестезия прилагаме с успех обезболяването по Левит и това на Акинози. Туберална анестезия при деца се провежда само при строги показания, като се изпълнява както при възрастни. Ориентир за забождане на иглата при временно съзъбие е втори молар, от 6 до 12 г. - първи постоянен молар, а след 12 г. - втори молар. Разстоянието, на което се въвежда иглата, е по-малко, отколкото при възрастни. За местно обезболяване при деца у нас се използват предимно анестетици от амидната група. При тях трябва да се прилагат най-активните и бързо действащи анестетици, с най-ниска токсичност. На това условие отговаря синтезираният през 1969 г. анестетик от амидната група - артикаин. МЕД артикаин деца - 5 mg/kg Дете на 30 kg = 150 mg 1 карпула съдържа 68 mg 150:68 = 2 карпули Индивидуална гранична доза (ИГД) при деца ИГД при деца = 5 mg/kg X kg.ml = 5 Х30 = 150 = 3.7 ml = 2 карпули 128 % X 10 4 Х10 40

129 Адреналин при деца Според Sanders, B. максималното количество адреналин, използван при деца, зависи от възрастта: на 2 г ml на 3-4 г ml на 5-6 г ml на 7-9 г ml на г ml над 14 г ml По данни на Колесов, А. (1988) при деца до 4-5-годишна възраст употребата на адреналин е противопоказана поради влияние върху симпатиковата инервация и възможните нарушения в сърдечната дейност. Обезболяване при възпалителни процеси При остри възпалителни процеси в организма настъпват редица промени, отчитането на които има важно значение при избора на метод за обезболяване: интоксикация - от разпадните продукти настъпва сравнително бързо дехидратация - от високата температура и нарушеното хранене нарушена дихателна функция - поради частична обструкция на горни дихателни пътища нарушени окислително-възстановителни процеси вследствие натрупване на недоокислени продукти, намаление на ph хиперкоагулация, депресия на фибринолитичната система бързо развиваща се сенсибилизация, създаваща алергичен фон в организма Всичко това определя и изисквания към обезболяването: да не потиска дишането и да не нарушава проходимостта на горните дихателни пътища да не увеличава интоксикацията да не влошава общото и локалното състояние на болния да осигурява добро обезболяване и условия за работа При ООИ могат да се прилагат както местна, така и обща анестезия. Местното обезболяване при правилна техника отговаря напълно на посочените по-горе условия. Използват се терминална и проводна анестезия. При възпалителни процеси анестезията настъпва по-бавно и е по-краткотрайна. Ето защо след провеждане на обезболяване трябва да се изчака минути, но не-повече от минути. Според някои автори (Анастасов, К., 1975) нервът при възпаление е в състояние на парабиоза и препоръчват да се провежда деблокиране на нерва със слаби анестетични разтвори (0.5-1%) и след минути да се извършва обичайната анестезия. При възпалителни процеси в челюстните кости (периодонтити, пародонтити, периапикални и пародонтални абсцеси, екзацербирали одонтогенни кисти, остри остеомиелити, абсцеси и целулити в тъканни пространства около челюстните кости/ задължително се прилагат проводни интра- или екстраорални местни анестезии. При възпалителни процеси в меките тъкани се извършва инфилтративна анестезия по правилото на ромба (фиг. 110), като се спазват правилата на Верлоцки, А.: Анестетикът да не се инфилтрира във възпалителното огнище. При неспазване се увеличава налягането и се усилва болката. Анестетичният ефект е непълен поради киселата среда в огнището и слабото действие на анестетика. Инжекционната игла да не преминава през огнището на възпаление, за да достигне до здрави тъкани - опасност от пренасяне на инфекция. Забождането на иглата трябва да става в здрави тъкани - перифокално. 129

130 130 Фиг Обезболяване по правилото на ромба при възпалителни процеси на меки тъкани При възпалителни процеси в дълбоко разположени тъканни пространства (пода на устната кухина, корена на езика, паротидеомасетериално) или разпространени възпалителни процеси в няколко анатомично обособени пространства, се пристъпва към общото обезболяване, което се прецизира и извършва от специалист анестезиолог. УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МЕСТНО ОБЕЗБОЛЯВАНЕ I. МЕСТНИ УСЛОЖНЕНИЯ Хематом Това е най-честото усложнение по време на инжекционна анестезия, настъпващо поради нараняване на кръвоносни съдове. При нараняване на малки съдове кърви от инжекционния канал, а при засягане на големи венозни и артериални съдове - се образуват вътретъканни хематоми. Хематоми се образуват често при туберална анестезия и увреждане на plexus venosus pterygoideus (фиг. 111a), интраорална мандибуларна анестезия и нараняване на a.v. mandibularis, при инфраорбитална анестезия и придвижване на иглата в канала, както и при увреждане на съдове, разположени по хода на придвижваната игла - a.a., v.v. infraorbitalis, angularis, facialis. Хематомите, възникващи при туберална и инфраорбитална анестезия, веднага се проявяват с лицева асиметрия, дължаща се на оток, разположен в букална (фиг. 111b) или инфраорбитална област. При възникване на вътретъканни хематоми при мандибуларна анестезия последните могат да останат незабелязани от лекаря. По-късно хематомите могат да нагноят и да се развие абсцес или целулитис в съответната област. При нараняване на кръвоносни съдове и попадане на анестетик в кръвното русло може да настъпи интоксикация. При това липсва и анестетичен ефект. При въвеждане на анестетик с адреналин могат да настъпят и редица други общи усложнения (виж общи усложнения). Поведение o При кървене от инжекционния канал тъканите се притискат с марля или дигитално за 3-5 минути и кървенето спира. o При образуван вътретъканен хематом се прави компресивна превръзка или притиска с пръст за минути. Външно се поставя мехур с лед за предизвикване рефлекторен спазъм на съдовете в областта. o Ако оформеният хематом не нараства и е настъпило обезболяване, хирургичната намеса се довършва. При липса на анестетичен ефект се прави

131 o o нова анестезия с друг достъп и се довършва манипулацията. При липса на спешност операцията се отлага за дни. След третия ден от възникването на хематома се назначават физиотерапевтични процедури (УВЧ, грейки) за резорбция на хематома. При отзвучаване на хематома се установяват промени в цвета на кожата - синкав, синьозелен, жълто-зелен, жълт. Хематомите се резорбират за 5-7 дни. При признаци за нагнояване се провежда инцизия в съответната област. Фиг Хематом при туберална анестезия: а) инфилтриране на анестетик в plexus venosus pterygoideus; b) клиничен вид Профилактика o Спазване методиката за съответната анестезия, придържайки се към костните ориентири. o Аспириране преди въвеждане на анестетика - оцветяването на разтвора означава, че е наранен кръвоносен съд. Иглата се изважда леко и се измества в друга посока, въвежда се и аспирира отново. При отрицателна аспирационна проба се депонира анестетик. Исхемични зони Представляват побледняване кожата на лицето на страната на проведената анестезия. Често се наблюдават при инфраорбитална анестезия и по-рядко при туберална и палатинална. Възникват вследствие реакция на съдовете от нанесената инжекционна травма или съдосвиващото действие на анестетичния разтвор (въведен в лумена им адреналин). На лицето се образува зона с рязко побеляване на кожата (фиг. 112), която е по-студена от околната. Поведение Необходимо е да се познава усложнението, което не налага лечение. Преминава самостоятелно след резорбиране на анестетичния разтвор. Фиг Исхемични зони: а) при инфраорбитална анестезия; b) при палатинална анестезия 131

132 Пареза на n. facialis Възниква при пропиване ствола на нерва или отделни негови клонове от анестетичен разтвор, което води до нарушаване двигателната функция на нерва. Определено значение има и механичният натиск върху нерва, оказван от анестетика и оточните околни тъкани. Пареза или парализа на n. facialis може да възникне веднага или след отзвучаване действието на анестетика, като последствие от механично увреждане (пробиване, разкъсване на нерва) от деформиран връх на инжекционна игла. Пареза на n. facialis може да възникне при инфилтративна анестезия в ретромандибуларната и околоушната област, като отпада функцията на целия нерв или отделни негови клонове (фиг. 113). При инфилтративно обезболяване в подчелюстна област се блокира ramus marginalis mandibulae и настъпва пареза на половината устна и ъгъла на устата. 132 Фиг Пареза на n. facials Сравнително рядко пареза може да възникне и при проводни анестезии. Така при туберална анестезия могат да се пропият с анестетик rami zygomatici и да настъпи пареза на челото, клепачите, носа, ъгъла на устата. Това усложнение може да възникне и при инфраорбитална анестезия поради блокиране на букалните и зигоматичните клончета на лицевия нерв. При мандибуларна интраорална анестезия и дълбоко вкарване на иглата с попадане в паротидната жлеза, както и при попадане на анестетик под зигоматичната дъга в подкожното мастно пространство, възниква пареза на клончетата, инервиращи долния клепач и ъгъла на устата. Същите промени могат да се получат и при екстраорална мандибуларна анестезия по Берше-Дубов-Уваров. При проводна анестезия и пропиване с анестетичен разтвор на chorda tympani може да възникне пареза на цялата лицева половина (наличието й на анастомози с n. facialis и n. trigeminus). При обливане с анестетичен разтвор на n. auriculotemporalis възниква пареза на мускулите на челото, ухото, очите (наличие на анастомози с n. Facialis). Поведение o При отпадане функцията на мимическите мускули вследствие пропиване клоновете на лицевия нерв с анестетичен разтвор нарушената двигателна функция преминава самостоятелно след преминаване действието на анестетика (след 1 1/2-2 часа). Не се налага лечение, а само необходимост от познаване на усложнението. o При пареза на мимически мускули поради механично увреждане клоновете на лицевия нерв е необходимо продължително лечение под контрол на невролог и

133 физиотерапевт. Назначават се лекарствени средства, подобряващи проводимостта на нервните влакна (Dibasolum tab g - 2x1; Nivalin tab g - по схема; Acidum glutaminicum tab. 0.5 g - 2x1) и физиотерапевтични процедури (масаж, дарсонвализация, електростимулация). Профилактика. Отлично познаване анатомията на устната кухина и челюстнолицевата област и правилно изпълнение на отделните анестезии. Неврит на n. trigeminus Увреждане стволове на n. trigeminus може да настъпи при травмирането им с инжекционна игла (мандибуларна и инфраорбитална анестезии) или вследствие ендоневрално въвеждане на анестетичния разтвор и разкъсване, размачкване на част от нервните влакна. Невритът се манифестира с парестезия, понижаване на болева, температурна и тактилна чувствителност на кожата на лицето, лигавицата на устната кухина или поява на болки с различен интензитет. При мандибуларна проводна анестезия може да възникне краткотрайна болка в езика и долната устна в момента на съприкосновение или пробождане от инжекционна игла на n. linqualis и n. alveolaris inferior. Обикновено болката преминава безследно. Понякога се появяват признаци на неврит, продължителна анестезия на долна устна (Верлоцки, А.) и свързаните с това травми и изгаряния при прием на храна (Старобинский, И.М.). Увреждането на езичния нерв може да доведе до парестезия на езика, нарушаване на вкусова чувствителност, разстройство в говора (Fisher, G.). Неврит на тригеминус може да възникне и след травмиране на нерва при челюстни фрактури, оперативни намеси, екстракции на зъби, антротомии, като при това е нарушена и електровъзбудимостта на зъбите в съответната област. При засягане на n. alveolaris inferior и развитие на неврит се наблюдава парестезия и болка в зъбите на долната челюст, подбрадната област и долната устна. Намаляват или отпадат всички видове чувствителност в гингивата на долната челюст, долната устна и брадата на засегнатата страна, наличие на незначителна болезненост при перкусия на отделни зъби. В острия стадий може да е налице различно изразен тризмус и пареза на двигателни мускули. Невритът трае месеци или години, а понякога персистира трайно. Поведение o Парестезията на менталния и инфраорбиталния нерв продължава от 2-3 дни до няколко месеца. Лечение се провежда с витамини от В група и физиотерапия (топлина и електростимулация). o В острия стадий се назначават антибиотици, аналгетици, невролептици (Chlorazin tab g по схема) и седативни средства (Promedol tab g,2 x дн.), десенсибилизираща терапия (Allergosan dr 0.025g, 2, 3 x 1; Tavegyl dr g, 2 x 1). Важно значение се отдава на витаминотерапията - вит. В1, В2, В12, дибазол. o След отзвучаване на острите явления са показани новокаинови блокади, физиолечение (УВЧ, СВЧ, електрофореза с новокаин и вит. В1). При упорити случаи с персистиране на болката се провежда нервексцереза. Профилактика o Употреба на тънки игли и избягване използване на игли с извит тъп край. o Избягване употреба на хладки и неизотонични разтвори. Контрактура на долна челюст Представлява ограничение в движенията на долна челюст следствие възпалителен процес в близост до дъвкателните мускули или поради увреждане на мускули или нервни стволове. Контрактура може да се развие при нараняване на дъвкателни мускули при проводна анестезия, като това най-често се случва при нараняване на m. pterygoideus medialis. Това се отнася за проводна мандибуларна 133

134 анестезия, когато иглата се въвежда, без да докосне кост, и прониква в медиалния птеригоиден мускул. Колкото по-високо и по-близко до клона се прави анестезията, толкова поголяма площ от m. temporalis се перфорира и възникват предпоставки за контрактура (Егоров, П.М.). Контрактура може да възникне при разкъсване на мускулни влакна от тъпа и закривена игла при придвижването й по кост. Контрактура може да се получи и при въвеждане на студени (топли или нестерилни) анестетични разтвори в дъвкателните мускули (темпоралис и птеригоидеус медиалис). Може да се получи и при впръскване на анестетика под силно налягане, което уврежда мускулни влакна. При погрешно инжектиране на неанестетични разтвори (киселини, основи, калциев хлорид и др.) също може да се развие контрактура (фиг. 114). Поведение o При контрактури, дължащи се на възпалителен процес (абсцес), се провежда инцизия и назначава медикаментозно лечение. o При увреждане на дъвкателните мускули контрактурата преминава самостоятелно или се подпомага с физиолечение (УВЧ, ултразвук) за 3-4 дни, като след 5-ия ден лечението продължава с механотерапия, електромагнитно поле, СВЧ. o Според Егоров, П. М. най-ефективно лечение се постига чрез отваряне на устата под местна или обща анестезия, механотерапия, лечебна гимнастика и физиолечение. Контрактурата продължава от няколко дни до 5-6 месеца. Профилактика o спазване принципите на асептика и антисептика o употреба на тънки и остри, а не с извит край игли o при въвеждане иглата не трябва да докосва зъбни повърхности o спазване правилата и техниката на анестезия Фиг Контрактура на долна челюст: а) след възпаление; b) след въведен неанестетичен разтвор - бензин Некроза на меки и костни тъкани Некроза възниква при вкарване в тъканите на неанестетични разтвори, представляващи протоплазмени отрови или рязко неизотонични разтвори (етилов спирт, амонячен разтвор, водороден прекис, формалинов разтвор, сребърен нитрат, солна киселина, антиформин, бензин, хипертонични разтвори). 134

135 Въведеният неанестетичен разтвор предизвиква остра болка и води до бързо нарастващ оток на околните меки тъкани (фиг. 113б) с последващо развитие на некроза. Настъпва умъртвяване на лигавица, подлигавични тъкани, мускули и прилежаща костна тъкан. В некротичните участъци попадат микроорганизми от устната кухина и заболяването придобива гнилостно-некротичен характер. Характерно е бавното протичане, без демаркиране на некротичните тъкани, продължава средно 5-8 седмици и завършва с трайна контрактура на долна челюст. Възможно е увреждане и на лицеви нерви. При въвеждане на неанестетични разтвори на твърдото небце се образуват секвекстри с дефект, свързващ устна и носна кухина. Това нарушава говор, дишане, гълтане и хранене. Некроза на твърдо небце може да възникне и при бързо инфилтриране на анестетичен разтвор под налягане. Бързото въвеждане на анестетик под лигавицата на небцето може да доведе до разкъсване на съдове или притискането им с последващо умъртвяване на част от лигавицата. При употреба на анестетик с адреналин се оказва налягане върху съдовете от анестетичния разтвор поради забавената му резорбция. Поведение o Поява на остра болка при инжектиране на разтвора, както и необичайното поведение на пациента е показание за спиране на инфилтрацията. Незабавно се въвежда в зоната на анестезията % новокаин (за намаляване резорбцията на погрешно въведения разтвор) и физиологичен серум в дози 5-6 пъти превишаващи тези на въведения разтвор. o Следва изсичане на инфилтрираните тъкани и обилно промиване с физиологичен разтвор, 0.5% натриев бикарбонат. o Назначават се перорално антихистаминови препарати и антибиотик. o Хоспитализация на пациента поради опасност от образуване на големи отоци, некроза на тъкани и контрактура на дъвкателни мускули, както и поради опасност от отравяне. Провежда се дезинтоксикираща терапия с Haemodex 500 l, 0.9% NaCl ml i.v/24 h. Профилактика o Бавно и внимателно въвеждане на анестетичните разтвори. o Използване на ампули с ясно обозначение на анестетика. o Употреба на анестетици с по-малко съдържание на адреналин (1 капка на ml анестетик). o Осигуряване образцов ред на работното място, предпазващ от грешки. Счупване на инжекционна игла Това е едно от редките усложнения при провеждане на проводна мандибуларна интраорална анестезия и по-рядко при туберална. Причина може да бъде рязко преместване на спринцовката от страна на лекаря или внезапно движение главата на пациента в момента на въвеждане на иглата в тъканите (фиг. 115). Поведение o Ако счупената игла се вижда, хваща се с пинцет и отстранява. o Ако иглата не се вижда, болният се подлага на системен рентгенов контрол. При стерилна недвижеща се игла може да бъде оставена в тъканите, като около нея се образува фиброзна капсула тип чуждо тяло. o Към операция за изваждане на счупена игла се прибягва в следните случаи: постоянни силни болки нагнояване в областта контрактура на дъвкателни мускули установено движение на иглата при рентгеновите контроли по настояване на пациента 135

136 Изваждането на счупена в тъканите игла е технически трудна задача и сложна оперативна намеса, която трябва да се извършва само от специалист в стационар под рентгенов контрол. Профилактика o Избягване употреба на игли,въртящи се в канюлата. o Използване на игли с дължина 5-6 сm и оставяне най-малко 2 сm от иглата вън от тъканите, т. е. да не се въвежда иглата в тъканите до нивото на канюлата. o Да не се изменя рязко положението на иглата при въвеждане в тъканите, особено в близост до кост. 136 Фиг Счупена инжекционна игла при интраорална мандибуларна анестезия Аспириране и поглъщане на инжекционна игла Рядко усложнение в денталната практика. Възниква при употреба на недобре фиксирана инжекционна игла. При попадане на игла в назофаринкса може да доведе до рефлекторен спазъм и опасност от асфиксия. При попадане на игла в храносмилателния тракт обикновено не възникват усложнения. Поведение o При попадане на игла в нозафаринкса внимателно се хваща и отстранява. При невъзможност да се отстрани и настъпваща асфиксия се прибягва до вкарване в трахеята на няколко игли с голям лумен (фиг. 205а) или се пристъпва към кониотомия. o При попадане на игла в храносмилателния тракт се назначава кашава храна и се провежда периодичен рентгенов контрол. По показания иглата се отстранява по хирургичен път. Профилактика o Да се работи само с добре фиксирани игли. Въздушен емфизем Може да възникне при проводна, инфилтративна или спрей анестезия. Образува се при навлизане на въздух под налягане в съединителнотъканни пространства и по тях може да се разпространи краниално до темпорална област и каудално до клавикулата и медиастинума. Въздух под налягане може да навлезе и формира емфизем и при някои орално хирургични намеси - травматична екстракция на зъби, апикална остеотомия, издлетяване на ретинирани мъдреци, при челюстни фрактури и при промивки на околоносните кухини. Въздушен емфизем може да се образува и при погрешно вкарване в тъканите на неанестетични разтвори, например перхидрол (Kloh, R.).

137 Клинично се манифестира с поява на лицева асиметрия, дължаща се на оток на меките тъкани на лицето. Отокът има мека консистенция и при палпация се долавя характерен шум (хруст като ходене по плътен сняг). Поведение o При локализиран емфизем не се налага лечение. Болните се намират под лекарско наблюдение през първите 48 часа, като след третия ден претърпява обратно развитие и отзвучава напълно след 5-7 дни. o При обширен по размери въздушен емфизем и разпространение в съседни области - шия, медиастинум и затруднения в дишането, с опасност от развитие на белодробен емфизем, болните се хоспитализират. Назначават се средства за успокояване на силно изплашените болни (Diazepam) и се оставят под непрекъснато медицинско наблюдение. Инфекция При вкарване в тъканите на инфекция от нестерилна игла или анестетичен разтвор се развиват абсцеси и целулити с характерна клинична картина. Най-често такива възникват след проводна мандибуларна интраорална или туберална анестезии - абсцес на птеригомандибуларно пространство или инфратемпорална ямка (фиг. 116). Фиг Абсцес на инфратемпорална ямка Поведение o инцизия в съответната област с последващ дренаж o назначаване на медикаментозно лечение Профилактика. Спазване принципите за асептика и антисептика. Работа с игли и спринцовки за еднократна употреба. Временна слепота, диплопия, кривогледство Временна слепота може да възникне при разпространение на анестетичния разтвор към зрителния нерв при дълбоко въвеждане на иглата или депониране на голямо количество анестетик. Обикновено се получава при инфраорбитална или туберална анестезия. Временната слепота се обяснява с ретроградно разпространение на анестетичните разтвори първоначално по челюстната артерия, а след това - по анастомози чрез съдовете на орбитата (Rood, I.). Диплопия възниква при екстраорална инфраорбитална анестезия и попадане на анестетичния разтвор през canalis infraorbitalis в орбитата. В резултат възниква пареза на очедвигателните мускули (действие на анестетика върху очедвигателните мускули). При попадане на анестетик в орбитата могат да бъдат блокирани мускулите на очницата, при което възниква кривогледство. Поведение o Не се налага лечение, а само познаване на усложненията. Преминават самостоятелно след отзвучаване действието на анестетика. 137

138 Слединжекционни болки Възникват вследствие механични, физични и химични раздразнения на тъканите от приложения анестетик, както и от механични увреждания от извити игли или грубо манипулиране (увреждане на периост, увреждане на меки тъкани от бързо впръскване на анестетичния разтвор). Причина за болка може да бъде изтекъл срок на годност на анестетика. Слединжекционните болки се съпровождат от оток и инфилтрация на меките тъкани в областта на проведеното обезболяване. Имат упорит характер и ирадиират към ухото, слепоочието, очницата. Поведение o Назначаване на медикаментозно лечение - антихистаминови препарати, аналгетика, седатива. Добри резултати се получават и при приложение на физиотерапия (УВЧ, йонофореза с KJ). Профилактика o Използване на тънки и остри игли. o Бавно впръскване на анестетични разтвори. o Да не се употребяват разтвори с преминала годност. o Да се избягва въвеждане на игла в мимически или дъвкателни мускули, особено в местата на сухожилните им прикрепвания към костите. II. Общи усложнения Oстра съдова недостатъчност Синкоп (syncope) Етиология. Синкопът представлява леко изразена, бързо преходна мозъчна исхемия с краткотрайна загуба на съзнание. Това е своеобразна форма на мозъчна реакция в отговор на внезапно настъпила церебрална хиповолемия и хипоксия. Възниква предимно у предразположени лица (с превалиране тонуса на вагуса), но може да се получи у всеки човек като вазо-вагална реакция на болка и уплаха (при виждане на рана, кръв или инструменти), умствено изтощение, гладуване, анемия, продължително изправено неподвижно положение на тялото (ортостатичен синкоп), повишена чувствителност на каротидния синус, предозиране с хипотензивни лекарства. Среща се често у деца през пубертета при повишена емоционална лабилност. Клиника. Основен клиничен симптом е краткотрайна загуба на съзнание, като едновременно с това се наблюдават и редица вегетативно-съдови разстройства: побледняване кожата на лицето, поява на студени капки пот, охлаждане на крайниците; пулсът е слаб, забавен, понякога трудно се палпира, като напипването му на сънната артерия остава задоволително; кръвното налягане е ниско; дишането е рядко и повърхностно. Синкопът се развива постепенно с предвестници - ненормална бледост на лицето, притъмняване пред очите, виене на свят, неприятни усещания в епигастриума, поява на позиви за гадене, повръщане, чувство на нарастваща слабост. Рядко възниква внезапно, като болният се свлича на денталния стол. По начина на протичане синкопът се подразделя на обикновен - продължава s, и гърчов - продължава от 30 s до няколко минути (до 5 min). В резултат на вагусово дразнене се нарушава общата и мозъчната хемодинамика със задържане на големи количества кръв в съдовите депа (областта на спланхникуса, субпапиларните плексуси на кожата и периферните зони на вазалната система - особено долната половина на тялото). Това води до намаляване минутния обем на сърцето и до спадане на артериалното налягане. Пулсът отслабва, като намалява до 35-45/min, артериалното кръвно налягане пада до 80/40 или 60/30 mmhg. 138

139 Диагноза. Диагнозата се основава на характерната клинична картина. Диференциална диагноза. Прави се между вазо-вагален, кардио-васкуларен и синкоп при анафилаксия (таблица 10). Общо - загуба на съзнание. Различие - при вазовагален синкоп пулсът е бавен, при анафилаксия е бърз, а при кардио-васкуларен - липсва. Разграничаването на отделните форми синкоп е от изключително важно значение за провеждане на правилно лечение. Диференциална диагноза при синкоп Таблица 10 вид синкоп югуларна вена пулс лечение кардио-васкуларен усеща се изпъкнала няма сърдечносъдова реанимация. вазо-вагален не е изпъкнала бавен -положение на тяло Тренделенбург -проходимост на дихателни пътища -атропин s.с.,i.m. -подаване на О 2 aнафилактичен не е изпъкнала бърз -адреналин i.m.,i.v. -осигуряване на дишането Поведение. Незабавно се извършват действия в следната последователност: Стъпка 1. Внезапно се прекратява манипулацията и пациентът се поставя в хоризонтално положение на денталния стол - така, че главата да е по-ниско от тялото (фиг. 117). Пациентки в напреднала бременност се поставят в странично положение (лява странична позиция), за да се предпази от притискане от плода на вената вдясно. Фиг Положение Тренделенбург на денталния стол Стъпка 2. Осигурява се проходимост на въздухоносните пътища - аспириране на кръв и слюнка. Отпускат се всички пристягащи тялото предмети - вратовръзки, колани, сутиени. Стъпка 3. Осигурява се приток на свеж въздух - отваряне на врати и прозорци. При възможност се подава кислород. При липса на спонтанно дишане се прилага изкуствено дишане уста в уста, уста в тръба или позитивна вентилация под налягане с дихателен балон - АМБУ. 139

140 Стъпка 4. Стимулиране на дишането чрез стимулиране на кожните рефлекси - напръскване с вода, поставяне мокра кърпа на челото, поднасяне пред ноздрите на марля с амоняк (на разстояние 5-7cm). Стъпка 5. Непрекъснато се контролира пулсът, кръвното налягане и дишането. Ако кръвното остава ниско и пулсът е бавен (под 55 удара в минута) се прилага атропин i.v. или i.m. (Atropini sulfas, amp.0.1% 1 ml - в доза ml за възрастни). При нужда може да се повтори дозата след 10 min. При обикновен синкоп след възстановяване на болния може да се довърши денталната намеса (след пълно възстановяване цвета на кожата на лицето, отзвучаване симптомите на виене на свят и гадене, повишаване на кръвното налягане до изходното). При синкоп, продължил повече от 30 s, и при бавно възстановяване е показано даване на кислород, въвеждане на вазотоници - i.v. бавно Coffein natrio-benzoicum (apm.10%1 ml), Effortil (amp. 10mg 1 ml, Vasoton (amp. 6% 1ml), Mephin (amp. 15mg 1 ml). КОЛАПС (COLLAPSUS) Етиология. Колапсът представлява остра съдова недостатъчност, развиваща се в резултат на намален съдов тонус (артериоли и капиляри). В денталната медицина може да възникне след прекарани нервнопсихични и физически пренапрежения, при продължителни оперативни намеси или голяма кръвозагуба. Клиника. При колапс се нарушава кръвоснабдяването на жизненоважни органи и системи, настъпва хипоксия на централната нервна система и сърдечния мускул. Клинично се проявява с внезапна промяна цвета на кожата на лицето (значителна бледост или синкав цвят). Появяват се студени капки пот. Всички повърхностни вени, особено тези на шията спадат. Дишането става учестено и повърхностно. Пулсът е учестен, лошо напълнен, понякога нишковиден. Артериалното налягане спада. Температурата на тялото се понижава до 35 0 С. Съзнанието е запазено. Диференциална диагноза. Колапсът трябва да се отдиференцира от синкоп. Общо между заболяванията е ниското артериално налягане, блeдост на кожата на лицето, поява на студени капки пот. При синкоп настъпва краткотрайна загуба на съзнанието, пулсът е забавен, а при колапс пулсът е учестен и пациентът обикновено не губи съзнание. Поведение. Всяка остро настъпила артериална хипотония (синкоп, колапс) трябва да се открива навреме и лекува, тъй като може да премине в шок. Ето защо при колапс трябва да се осъществи: Стъпка 1. Внезапно се прекратява манипулацията и пациентът се поставя в хоризонтално положение на денталния стол така, че главата да е по-ниско от тялото (фиг. 117). Пациентки в напреднала бременност се поставят в странично положение (лява странична позиция), за да се предпази от притискане от плода на вената вдясно. Стъпка 2. Осигурява се проходимост на въздухоносните пътища - аспириране на кръв и слюнка. Отпускат се всички пристягащи тялото предмети - вратовръзки, колани, сутиени. Стъпка 3. Осигурява се приток на свеж въздух - отваряне на врати и прозорци. При възможност се подава кислород. При липса на спонтанно дишане се прилага изкуствено дишане уста в уста, уста в тръба или позитивна вентилация под налягане с дихателен балон - АМБУ. ВНИМАНИЕ! АМБУ да се използва само от опитен реаниматор. Най-честата причина за затруднения в дишането е неправилното положение на главата и долната челюст. Стъпка 4. Oтстраняване на хиповолемията, подобряване тонуса на съдовете и работата на сърцето. Въвежда се i.v ml 40% Glucosa с вит. С, В1, В6, като 140

141 обемът на циркулиращата кръв се запълва с инфузионни разтвори (0.9% NaCl, Haemodex, Serum Glucosae). За укрепване на периферния съдов тонус се прилага Mephin (1-2 amp. i.v.), Coffein natrio-benzoicum (1-2 amp. s.c.), Effortil (5-10 mg i.v.), Dopamin (50 mg в 250ml физиологичен разтвор i.v. - капково - 18 капки/min.). Стъпка 5. Ако не се възстановява кръвообращението, спешно се търси консултация с кардиолог (интернист) или анестезиолог-реаниматор, като се осигурява транспортиране на пациента до специализирано лечебно заведение. Стъпка 6. Ако пациентът е в съзнание, но циркулаторната недостатъчност е все още налице, едновременно с подаване на кислород (стъпка 3) се контролира кръвното налягане. Ако то остава ниско и пулсът е бавен, се прилага i.v. или i.m ml Atropini sulfas. При липса на ефект атропинът се прилага отново след 10 min. Стъпка 7. Ако болният загуби съзнание, се провежда кардио-респираторна реанимация, като за поддържане жизненоважните функции на организма никога не трябва да забравяме първите три букви от английската азбука: A (airway open) - поддържане проходимостта на горните дихателни пътища B (breathing) - осигуряване на дишане C (circulation) - осигуряване на циркулация ( кръвообращение) 1. Поддържане проходимостта на горните дихателни пътища. За тази цел е необходимо: да се повика помощ (друг лекар, сестра) да се постави пациентът по гръб върху твърда повърхност (под, дъска) да се отвори устата и извърши ревизия на устната кухина да се освободят горните дихателни пътища чрез хватката на Esmarch - изтегляне главата силно назад с високо вдигната нагоре брада (фиг. 118) 2. Oсигуряване на дишане Ако пациентът диша (определя се дали диша чрез вслушване във въздушния поток и наблюдение на гръдния кош) се проконтролирва проходимостта на въздухоносните пътища и ако има възможност, се подава кислород. Фиг Хватка на Есмарх Ако пациентът не диша, се провежда изкуствена белодробна вентилация (ИБВ). Най-добре е изкуственото дишане да се извършва уста в уста, уста в маска, уста в тръба. При вдухване на въздух в устата на пострадалия за създаване на херметичност спасяващият притиска ноздрите с ръка (фиг. 119) или с буза. Едновременно с това се наблюдава гръдният кош на пострадалия. Ако гръдният кош се разширява, значи вдухването е правилно. След това устата се освобождава и следва пасивно излизане на въздух. Интервалите между отделните дихателни цикли трябва да са 5 s (12 цикъла за минута). Не е необходимо да се вдухва въздух често, а да се 141

142 обезпечи необходимо количество въздух в дробовете на пострадалия - около 1 литър. Въпреки че този въздух съдържа само 15-17% кислород, то неговият обем компенсира недостатъка. При въздух 1 литър и честота 12/min, то минутният обем съставлява 12 l/min, т. е. средно 150% от необходимото ниво 142 Фиг Кардиопулмонално възстановяване: а) извършвано от дентален лекар (един спасяващ); б) извършвано от дентален лекар и медицинска сестра (двама спасяващи) 3. Осигуряване на циркулация При наличие на пулс (палпиране на a.carotis или a. femoralis) - се продължава обдишване с честота 12/min. Ако пулсът е забавен, се прилага симпатомиметик (Isoprenalinе amp. 0.5 mg 1 ml - s.c.,i.m.,i.v.). В началото се аплицира 1 ml от разтвор 1:5000 (0.02 mg) и след това в зависимост от възстановяването в дози от 0.5 до 10 ml ( mg). При липса на каротиден пулс се провежда и продължава белодробната вентилация, като за възстановяване на адекватна сърдечна дейност се провежда закрит сърдечен масаж (фиг. 118). o Застава се отстрани на болния, напр. на коляно, навеждайки се над него. o Лявата ръка се поставя хоризонтално в долната трета на гръдната кост, а дясната ръка поставена перпендикулярно върху първата и притиска гръдната кост към гръбначния стълб. o Започват се ритмични притискания с тежестта на тялото, с хлътване на гръдната кост на 4-6 cm. Движенията са бързи не груби, без отделяне на ръцете от гръдната кост, като времетраенето на притискането е равно на времетраенето на отпускането (0.5 секунди). Притисканията са със скорост натиска в минута, за да може притискането на сърцето между гръдната кост и гръбначния стълб да осигури механично изтласкване на кръв в магистралните съдове. Едновременно с екстракардиален сърдечен масаж се прави вдишване уста в уста, уста в тръба, уста в маска или чрез АМБУ. При един спасяващ след две изкуствени вдишвания, всяко с продължителност 1-2 секунди, се извършват притискания на долната част на стернума. При двама реанимиращи, след всяко изкуствено вдишване, с продължителност 1-2 секунди, се извършват 5 притискания на долната част на стернума. За ефективността на реанимацията се съди по: Промени в цвета на кожата - тя става по-малко бледа и цианотична. Свиване на зениците, ако са били разширени, с поява на реакция към светлина. Поява пулс на големите артерии (сънна, бедрена), а понякога радиален пулс.

143 RR около mmhg при измерване на рамо. Понякога поява на самостоятелна дихателна дейност. С поява на отчетлив пулс на артериите се прекратява сърдечният масаж, а се продължава изкуствената белодробната вентилация до възстановяване на спонтанно адекватно дишане. Прекъсване на реанимацията може да се направи за 1 min, най-много за 5 s, след това на всеки 2-3 min. Проверява се спонтанното дишане и циркулацията (пулс, артериално налягане). Кардиопулмоналната реституция се провежда до поява на пулс или до идване на спешна медицинска помощ, или до настъпване на екзитус леталис (най-малко 30 min). Стъпка 8. Осигуряване транспортиране до болница. Aлергични реакции Алергичните реакции към локални анестетици от бърз тип са IgE медиатирана свръхчувствителност и се срещат рядко, по-малко от 1% (Gall,H., Kaufmann, R., Calveram, C. M., 1996, Malanin, K., Kalimo, K., 2005). Идиосинкразия Етиология. Идиосинкразията представлява качествено абнормен отговор на организма към определено лекарство, което не е свързано с неговото фармакологично действие. В развитието на идиосинкразията не участват имунни механизми, а се дължи на изолиран, генетично детерминиран ензимен дефицит. Така при дефицит на ензима псевдохолинестераза възниква идиосинкразия към местни анестетици (DeSwarte, R. D., 1980). Клиника. Идиосинкразията се характеризира с поява на червени петна по кожата на тялото, избледняване кожата на лицето, кожен сърбеж, изпотяване, чувство на затопляне. Понякога възниква синкоп още при първото въвеждане на лекарството. Поведение Стъпка 1. Прекратяване въвеждането на лекарство (анестетик) и поставяне на пациента в хоризонтално положение на денталния стол. Непрекъснат контрол на артериално налягане, пулс и дишане. Стъпка 2. Незабавно назначаване на антихистаминови препарати: Allergosan amp. 1% 2 ml (i.m., i.v.); Sandosten calcium amp. 10 ml.(i.v.); Dimedrolum tab. 0.05g; Tavegyl tab g. Стъпка 3. При неповлияване и задълбочаване на състоянието се прилагат кортикостероиди (Urbason, Sopolcort Н ) и осигурява транспортиране на болния до стационар. Уртикария Етиология. Представлява антитялозависима алергична реакция от бърз тип. Развива се от минути до часове след контакта на алергена със съответното хомоложно антитяло. В денталната медицина се развива като реакция към местни анестетици, антибиотици, пародонтални превръзки, медикаменти, прилагани в оперативното зъболечение и ендодонтията. Клиника. Клинично уртикарията се представя с поява на папули по кожата, представляващи оток на ограничен участък от кожата, главно на папиларния й слой. Развива се внезапно, със силен кожен сърбеж на различни места по тялото, понякога генерализирано по цялото тяло. Много скоро на мястото на сърбежа се появяват хиперемирани поленца, проминиращи над кожата (папули). С нарастване на отока и увеличаване на налягането върху капилярите цветът на папулите избледнява. При поголяма ексудация се образуват мехури. За уртикарията е характерен мономорфният обрив- (папула-мехур), с големина от главичка на карфица до 10 cm в диаметър. 143

144 Обривите се придружават в редица случаи с общи симптоми - неразположение, главоболие, повишена телесна температура ( С), неспокойство, позиви за гадене и повръщане. Поведение. При остро възникнали кожни промени (зачервяване, уртикария, сърбеж) незабавно се извършва: Стъпка 1. Прекратяване въвеждането на лекарството (анестетика) и поставяне на пациента в хоризонтално положение на денталния стол. Непрекъснат контрол на артериално налягане, пулс и дишане. Стъпка 2. Незабавно въвеждане s.c., i.m или i.v. адреналин 0.3 ml 1:1000 или адренилаин 0.3 ml през 5 min, ако симптомите прогресират. Стъпка 3. Назначаване на антихистаминови препарати: Allergosan amp. 1% 2 ml (i.m., i.v.); Sandosten calcium amp. 10 ml (i.v.); Dimedrolum tab g; Tavegyl tab g. Стъпка 4. Наблюдение в кабинет 1 час и изписване на антихистамини орално. Стъпка 5. При неповлияване и задълбочаване на състоянието се прилагат кортикостероиди (Urbason, Sopolcort Н ), консултира се с лекар и при нужда осигурява транспортиране на болния до стационар. При поява на късни кожни промени (зачервяване, уртикария, сърбеж, ангиоедем): спиране на всички използвани преди лекарства i.v., i/m. антихистаминов препарат назначаване орално антихистамин на 6 часа Едем на квинке (Оedema Quincke) Етиология. Антитялозависима алергична реакция от бърз тип. Представлява вид уртикария, при която отокът обхваща цялата дерма, подкожната тъкан, а понякога и подлежащите мускули. Развива се при алергия към локални анестетици, антибиотици, дентални материали. Клиника. Заболяването е описано от Quincke през 1882 г. и клинично се характеризира с поява на голям и блед плътен инфилтрат, при натиск върху който не остава хлътване. Локализира се в области, богати на рехава тъкан - лигавици, устни, вежди, меко небце, език, тонзили. Възниква внезапно (фиг. 120) и се задържа от няколко часа до дни. По правило изчезва безследно. При развитие на оток в областта на ларинкса възниква опасност за живота на пациента. Клинично се проявява с промяна на гласа, който става хрипкав, появява се лаеща кашлица, след което бързо настъпва затруднение в дишането. То става шумно и неравномерно. Наблюдава се промяна в цвета на лицето, като в началото получава цианотичен оттенък, а по-късно избледнява. 144 Фиг Едем на Квинке на меки тъкани

145 Диференциална диагноза. При локализирани форми със засягане на устните се налага отграничаване от lymphangioma и болестта на Merkelson-Rosenthal- Schuermann. Общо между тези заболявания е наличие на безболезнен оток на горна устна, кожа и лигавица с нормален цвят. Разлика - при лимфангиом отокът има мекотестовата консистенция, неясни граници и обхваща едната половина на устната. При синдрома на Мелкенсон-Розентал-Шуерман има траен оток на двете половини на устната, която е извита като хобот, лигавицата е суха, напрегната, а кожата е със синкав оттенък. Освен това се наблюдава рецидивиращ паралич на n. facialis и набразден език, симптоми, които невинаги са налице. Отокът на Квинке има давност не повече от дни, притежава плътна консистенция, неболезнен, нормална по цвят кожа. Поведение Стъпка 1. При локални форми се назначават антихистаминови препарати. Стъпка 2. При наличие на хипотония се прилага адреналин подкожно (0.1% ml) Стъпка 3. При първи симптоми за наличен оток на ларинкса (чувство на задушаване, дрезгав глас, шумно дишане) се назначава адреналин i.v или i.m. 0.3 ml 1:1000, както и кортизонов препарат (i.v. струйно Sopolcort H, Methylprednisolon в спринцовка с 20 ml 40% Glucosa). Стъпка 4. Осигуряване на венозен път (с включване на физиологичен разтвор). Стъпка 5. При задълбочаване на състоянието обмисляне на крикотомия. Стъпка 5. Консултация със Спешна помощ и се осигурява транспортиране до отделение по оториноларингология за проследяване на състоянието и при необходимост извършване на животоспасяваща трахеостомия. Анафилактичен (алергичен ) шок Етиология. Алергичният шок е най-тежкото и опасно усложнение при употреба на лекарствени средства (местни анестетици, ненаркотични аналгетици, антибиотици, йодни препарати) в денталната практика от антитялозависим бърз тип. Характеризира се с тежко нарушение на хемодинамиката, породено от чуждото тяло, предизвикващо реакция антиген-антитяло. Клиника. В резултат на реакцията антиген-антитяло се освобождават биологичноактивни вещества, т. нар. медиатори на алергичната реакция, които имат разностранно действие върху клетки, тъкани, органи и системи в човешкия организъм. Медиаторите на алергичната реакция са около 20 вида, като по-важните от тях са хистамин, серотонин, брадикинин, простагландин. Под тяхно влияние настъпва вазодилатация на артериолите, констрикция на вените и гладката мускулатура, повишаване пермеабилитета на съдовата стена и склонност към повишено съсирване на кръвта. Клиниката на анафилактичния шок е изключително разнообразна. Първите симптоми на шок се появяват веднага или до 30 min след въвеждане на медикамента. Развива се в две клинични форми - с предвестници и мълниеносна форма. Предвестници на шока са: чувство на затопляне с рязка хиперемия на кожата; общо възбуждане или вялост, депресия, безпокойство, страх; пулсиращо главоболие, шум в ушите, болки в гърдите. Могат да се наблюдават генерализиран кожен сърбеж, уртикариални обриви, едем на Квинке, сълзотечение, ринорея, спастична кашлица. След продормален период от минути до часове се развиват симптоми, характеризиращи по-нататъшната клинична картина. Вследствие на освободените медиатори се развива тежка артериална хипотония, придружена или не от дихателни, кожни и храносмилателни смущения. Предвестници масивно изпотяване повишаване на артериалното налягане 145

146 тахикардия безпокойство втрисане уртикария генерализиран едем При мълниеносна форма липсват предвестници, като настъпва тежък колапс със загуба на съзнание, гърчове, които нерядко завършват летално. Колкото по-малко време е минало от въвеждане на лекарството до поява на шок, толкова по-тежка е клиничната картина. Най-голям процент на леталитет е наблюдаван при развитие на шок от 3-ата до 10-ата минута (Пыцкин, В. И., Адрианова, Н. Я., Артомосова, А. Я., 1984). При тежко протичащ анафилактичен шок липсват кожни прояви, които се появяват при подобряване на състоянието и нормализиране на артериалното кръвно налягане (след min.). Артериалната хипотония възпрепятства появата на кожни промени. В най-тежката си форма шокът дава предимно сърдечносъдови промени. В по-леките форми се наблюдават и храносмилателни, кожни и дихателни нарушения. Обикновено се установява спазъм на гладката мускулатура с клиниката на бронхоспазъм (кашлица, експекторален задух), стомашно-чревни оплаквания (спастични болки по целия корем, повръщане). При изразен оток на ларинкса се развива асфиксия, а при оток на хранопровода - дисфагия. Наблюдават се тахикардия и болки в сърдечната област. Разстройството в кръвообращението се характеризира с умерена хипотония и полуколапсно състояние до тежка хипотензия с продължителна загуба на съзнание (часове). Характерен е външният вид на такъв болен: бледа (понякога синя ) кожа, студена пот, заострени черти на лицето, понякога пяна от устата. Кръвното налягане е ниско, като понякога не може да се измери. Пулсът е ускорен, нишковиден или не се палпира. Дишането е нарушено - астматично. От секунди до минутни се появяват гадене, повръщане, коремни болки главоболие, конвулсии и синкоп ларингеален оток с дисфагия бронхоспазъм, смутено дишане хипотензия, тахиаритмия спиране на сърцето Диференциална диагноза вазовагална реакция (виж синкоп) астматичен пристъп (виж там) хистерична криза (виж там) псевдоанафилактична реакция (виж идиосинкразия) Поведение. Алергичният шок може да завърши за минути летално, ето защо при него лекарят няма време да мисли, а трябва само да действа (Кортны, Д. В., Овруцкий, Г. Д., 1976; Blanca M. et al., 1997). При навременна диагноза и лечение изходът е добър, като при забавяне и спиране на кръвообращението, по данни от литературата, в около 3% от случаите настъпва екзитус леталис. Стъпка 1. Незабавно прекратяване на денталната намеса и поставяне на болния в положение Тренделенбург (фиг. 116 ) на твърда подложка под гърба или на пода и повикване на помощ. Стъпка 2. Прилагане на адреналин - заема първо място в спешната терапия на шока. С ml адреналин се обхожда мястото на инжектирания медикамент и се поставя мехур с лед. Останалото количество адреналин от ампулата (0.5 ml в ml 0.9% NaCl.) се въвежда бавно i.v. (може под езика) или i.m., най-добре в мускулите на езика. Адреналин не се прилага подкожно поради наличие на периферен съдов спазъм и причиненото от това бавно всмукване. 146

147 Стъпка 3. Контрол на жизнените функции (RR, пулсова честота, дишане). Поддържане проходимостта на дихателните пътища. Осигуряване приток на свеж въздух и при възможност даване на кислород чрез маска или с назален катетер. Стъпка 4. Въвеждане подкожно на 2 ml 10% Coffein natrio-benzoicum за отстраняване на съдовия колапс. Стъпка 5. Едновременно с горните мероприятия се осигуряват два венозни пътя (фиг. 121) и започва лечение на хипотензията с 0.9% NaCl. Фиг Венепункция за осигуряване на венозeн път При шок, рефрактерен на започнатата терапия, се прилага (ако състоянието на пациента не се подобрява) в едната вена i.v. - струйно 0.5 ml 0.1% адреналин, разреден в ml 40% Glucosa или физиологичен разтвор. Адреналинът може да се приложи и i.v.-gutta (банка с 250 ml 5% Glucosa и 2 ml 0.1% адреналин). В другата вена се въвеждат кортикостероиди. При шок винаги е налице глюкокортикостероидна недостатъчност, поради което на второ място в комплексната терапия на шока идват кортизоновите препарати. Прилагат се Urbason (1-3 mg/kg) или Sopolcort H (5-10mg/kg) - i.v. бавно или i.v. gutta в 500 ml физиологичен разтвор. ПРИ НЕВЪЗМОЖНОСТ ДА СЕ ОСИГУРИ ВЕНОЗЕН ПЪТ КОРТИКОСТЕРОИДИТЕ СЕ АПЛИЦИРАТ МУСКУЛНО (НАЙ-ДОБРЕ В МУСКУЛИТЕ НА ЕЗИКА) При шок, рефрактерен на изброените мерки, при пациенти, лекувани с B- блокери, се цели постигане на сърдечна честота над 60/min, като се прилагат: атропин 0.5 mg - 1 mg i.v. (max. 2 mg) или изопреналин 2-10 mkg/min или глюкагон 1-10 mg i.v. бавно, последван евентуално от инфузия. Стъпка 6. За купиране на бронхоспазъма освен лечението с адреналин се прибавя и лечение със Salbutamol - i.v. в инфузия (5 mg в 500 ml 5% glucosa), за препоръчване под ЕКГ контрол или инхалация (5 gutta в 5 ml 0.9% NaCl за 15 min). Стъпка 7. При наличие на гърчове се прилага 1-2 ml Droperidol (2.5 mg). Стъпка 8. При спиране на сърдечната дейност се прилага екстракардиален сърдечен масаж, а при спиране на дишането - изкуствено дишане, т.е. провежда се кардиопулмоналната реституция (виж колапс). Стъпка 9. След прилагане на горните мероприятия и осигурен траен венозен път се продължава инфузията с физиологичен разтвор.осигурява се транспортиране до стационарно лечебно заведение за по-нататъшен контрол. 147

148 КАЛЦИЕВИТЕ ПРЕПАРАТИ И АНТИХИСТАМИНОВИТЕ СРЕДСТВА СА ПРОТИВОПОКАЗАНИ В ЕТАПА НА СПЕШНАТА БОРБА С АЛЕРГИЧНИЯ ШОK Калциевите препарати увеличават вътресъдовата агрегация на формените елементи на кръвта и при приложение задълбочават шока, а антихистамините задълбочават хипотонията. Те са показани само за лечение на кожни прояви (уртикария, едем на Квинке) след нормализиране на кръвното налягане. Профилактика. При анамнеза за алергия преди анестезия денталният лекар е длъжен: Да снеме подробна и целенасочена анамнеза относно прекарани алергични реакции, начин на протичане и медикаменти, с които са овладени. Да познава възможностите за кръстосана алергия между прилаганите лекарства. Така например при алергия към прокаин не трябва да се прилагат анестетици от същата група (производни на парааминобензоената киселина), а анестетик от групата на лидокаина (амидни). Или при алергия към пеницилин е опасно да се използват други пеницилини. Да установи чувствителността към анестетика (антибиотика) при анамнеза за алергична реакция. За тази цел се използват различни кожни тестове, като важно условие за тяхното провеждане е познаване на изискванията и противопоказанията (Altenburger, K., 1984; Neugut A.I. et al., 2001): тестуване да се извършва в период на ремисия - най-малко 7-14 дни след прекарано заболяване да се разполага с противошоков набор алергенът да е изпробван при нечувствителни лица проба не се прави на лекарство, към което е преживян шок при изпълнение на пробите винаги е необходим положителен (хистамин) и отрицателен (физиологичен разтвор) контрол винаги да се започва с по-малко чувствителни, но по-безопасни тестове (епикутанни) и след това да се използват по-чувствителни, но опасни (интрадермални) кожните проби са противопоказани през остър период на алергия, бременност, кърмене и в първите 2-3 дни на менструалния цикъл При определяне чувствителността към лекарствени средства най-често се използват следните кожни тестове: Patch test (епикутанна капелна проба) - прилага се при подозиране висока степен на алергия и опасност от развитие на анафилактичен шок. Пробата се извършва, като върху обезмаслена повърхност на кожата (почистена със 70 0 спирт) се нанасят капки от изпитваното лекарство и физиологичен серум на разстояние 2.5-3cm една от друга. При силна чувствителност се явява кожен сърбеж, зачервяване, оток. Scratch test (перкутанна скарификационна проба) - показана е при съмнение за алергична реакция от бърз тип при средностепенна сенсибилизация. Това е най-често прилаганата проба, като кожата по вътрешната повърхност на предмишницата се обезмаслява със 70 0 спирт и на разстояние 2-4 cm се нанасят капки от изследваното лекарство, физиологичен разтвор и 0.1% хистамин. През капките със стерилна игла се правят две успоредни, повърхностни драскотини с дължина 5 mm и разстояние 3 mm, без да се получава кървене. Пробата може да се проведе и като предварително се направят скарификациите и след това се добавят капките от изпитваните медикаменти. Отчитането става на 20 min за ранна и на 24 h за късна реакция. Пробата с физиологичен разтвор винаги трябва да остава отрицателна, а тази на медикамента и 148

149 хистамина при наличие на алергия е положителна в различна степен. Алергията се отбелязва по следния начин: + пробата е съмнителна, като се наблюдава умерена хиперемия + слабоположителна реакция, налице е мехур и оток с размери 2-3 mm ++ мехур с големина до 5mm и хиперемия +++ мехур с големина до 10 mm и хиперемия ++++ мехур над 10 mm с големи псевдоподи, изразена обща реакция Prick test (перкутанна проба чрез убождане) - извършва се чрез убождане в кожата на дълбочина до 1 mm (само епидермис), без да се получава кървене. За контрола се използват физиологичен серум и хистамин, като се поставят на разстояние 2-4 cm. Иглата минава през капка от изследвания медикамент и контролите. Отчитането става както при скарификационната проба - на 20 min и 24 h. Предварителна противоалергична подготовка. При пациенти с алергична анамнеза както при положителни, така и при отрицателни кожни проби е задължителна предварителната медикаментозна подготовка. Тя включва: Преди провеждане на обезболяване или назначаване на друг медикамент (антибиотик) прием в продължение на 3 дни на два антихистаминови препарата с различен механизъм на действие (Allergosan+Tavegyl или Sandosten calcium+tavegyl). Първите са конкуренти на хистамина, а тавежилът е блокатор на хистамина. В случаите с придружаващо атопично заболяване (бронхиална астма, сенна хрема, уртикария, алергичен ринит) към антихистаминовата терапия се прибавя и Prednisolon (3,4 x 10 mg ) - Wocar, C. et al., 1979, Waldhausen, E., В деня на анестезията (приема на медикамента) се прави венепункция и се въвежда 1amp. Sandosten calcium+ vit. C, както и кортизонов препарат (40 mg Urbason или 100 mg Sopolcort H ). При високорискови пациенти може да се включи капкова система с физиологичен разтвор и кортикостероиди. Интоксикация o Интоксикация от новокаин Днес новокаин не се използва в денталната практика. o Интоксикация от адреналин При предозиране (max. доза е 1 ml 0.1%= капки) или попадане директно в кръвния ток, като токсичността му се увеличава пъти. Особено опасно е попадането на адреналин в кръвния ток при пациенти с атеросклероза и хипертонична болест, както и при такива със сърдечносъдова недостатъчност. При обезболяване се прилага адреналин в малки количества (не повече от 1-5 капки), но въпреки това може да настъпи остро отравяне при хора с повишена чувствителност към него. Клинично интоксикацията се характеризира със задух (хипоксия), чувство на стягане в гърдите или болка зад гръдната кост, побледняване на лицето, сменяща се загуба на съзнание. Поведение Стъпка 1. Поставяне под езика на съдоразширяващо средство - таблетка Validol (0.06 g) или Nitroglycerin (0.5 g). Стъпка 2. Приток на свеж въздух, по възможност даване на кислород с маска или назален катетър. Стъпка 3. Осигуряване на транспорт до болнично заведение. Астматичен пристъп Етиология. Астматичен пристъп може да възникне при: остри и хронични белодробни заболявания (хроничен обструктивен бронхит, емфизем, бронхиална астма) контакт със специфични алергени (дезинфектанти, анестетици, антибиотици) 149

150 емоционален стрес (операции) физически усилия и тежка психотравма вдишване на студен и сух въздух вирусни инфекции прекъсване на лечението Клиника. Обикновеният астматичен пристъп може да настъпи внезапно или с предвестници. Продормите са чести (от няколко часа до 2 дни преди пристъпа) и се представят клинично със: ринорея - сухота и дразнене в носа, упорито кихане, обилна водниста носна секреция кашлица - суха, непрекъсната чувство на опресия в гръдния кош, отпадналост, раздразнителност, главоболие, сърбеж по кожата, изпотяване Клинично пристъпът започва с уплаха и неспокойство, мъчително чувство за недостиг на въздух и задух. Пациентите заемат принудително ортопноично положение и са бледи, изпотени, в тежки случаи цианотични. Дишането е силно затруднено, особено трудно е издишването. То е мъчително и силно удължено, придружено от хъркащи и свиркащи шумове, чуващи се от разстояние. Диспнеята е експираторна, а дишането свирещо. Пациентът е неспокоен, често с наведена напред глава. Астматичният пристъп трае от минути до часове. Пристъпът при бронхиална астма е характерен и пациентите го предусещат - тежест в гърдите, поява на кашлица с малки количества слуз, хрипове, задух. Отхрачват оскъдно количество сивобелезникави жилави храчки, след което дишането се успокоява. При неадекватна намеса или неповлияване въпреки адекватното лечение е възможно развитие на тежък астматичен пристъп (астматично състояние), наричан в миналото status asthmaticus, с непридвидими последствия. Наблюдава се тежък и мъчителен пристъп от експираторен задух, придружен от цианоза и тахикардия. Болният е блед, изплашен, изпотен, често издишва със свити устни. Дишането е ускорено (30-35/min) и повърхностно, като издишването е удължено 3-4 пъти и попродължително от вдишването. Може да се наблюдава и брадипнея. Обикновено липсва кашлица (Милева, Ж., и сътр., 1994). Характерните клиничните симптоми при тежък астматичен пристъп са: отслабено везикуларно дишане, гръден кош, блокиран в инспириум участие на допълнителната дихателна мускулатура тахипнея повече от 30 min тахикардия над 140/min цианоза, изпотяване, безпокойство Поведение. Денталният лекар и оралният хирург трябва да познават, спешно диагностицират и лекуват появилото се усложнение. При обикновен астматичен пристъп се извършва: Стъпка 1. Незабавно прекратяване на денталната манипулация и поставяне на пациента в ортопноично положение. Стъпка 2. Стабилизиране и поддържане проходимостта на въздухоносните пътища Осигуряване приток на свеж въздух чрез отваряне на прозорци и врати, а при възможност подаване на кислород (масково или чрез назален катетър със скорост 8-10 l/min в продължение на минути). Стъпка 3. Отстраняване на всички пристягащи тялото предмети (вратовръзки, колани, сутиени) и отстраняване от кабинета на евентуални алергени (дезинфектанти, анестетици, антибиотици). 150

151 Стъпка 4. Ако няма подобрение, купиране на пристъпа чрез подкожно въвеждане на адреналин (Adrenalinum amp. 0.1% 1 ml). Адреналинът е средство на избор за контролиране на бронхоспазъма, но не е средство за лечение на бронхиална астма. При използването му пациентите бързо чувстват облекчение. Може да се прилага през min при доза за възрастни 0.5 mg, а за деца mg/kg (дозата при деца никога не трябва да превишава 0.3 ml), като ефектът настъпва след 5-10 min и трае min. При липса на ефект след трикратно приложение болните се хоспитализират. Дозата на адреналин за възрастни е 5 g/kg, но никога повече от 500 g (0.5 mg) еднократно, а при деца mg/kg, но никога повече от 0.3 mg еднократно (Coop, P.E., 1995; Mathison, A. D., 1998). Странични ефекти от употребата му могат да възникнат само при големи дози и възрастни пациенти - тахикардия, камерна екстрасистолия, тремор, повишаване на систолното артериално налягане, изпотяване, главоболие, белодробен оток (Милева, Ж. и сътр., 1994). При противопоказания за приложение на адреналин (диабет, тиреотоксикоза, феохромоцитом, аритмия, атеросклероза, хипертония, алергия) лечението се провежда с Theophillinum (Novphillin) - amp g 2 ml за i.m. и 0.24 g 10 ml за i.v. приложение и tabl. 100 mg за орален прием. Някои автори го считат като първо средство за купиране на пристъпа. Противопоказан е при пациенти с агранулоцитоза и пароксизмална тахикардия. Днес повече автори приемат като първо средство за купиране на обикновен астматичен пристъп бронходилататорите ( 2 адренергични стимуланти), като адреналин прилагат само при тяхната липса (Дон, Х., 1995; Делакур, К., и сътр., 1996). Прилагат се орално, във вид на аерозоли или чрез инхалиране. o орални Ventolin (Salbutamol) - tabl. 2 mg, 4 mg Clenbuterol - tabl mg o инхалатори Ventolin (Salbutamol) - разтвор 0.5% 2 ml (5 mg/ml) Fenoterol - разтвор 1% 20 ml o аерозоли Ventolin (Salbutamol) - 1 доза = 0.1 mg Fenoterol - 1 доза = 0.2 mg Делакур, К., и сътр. (1996) предлагат следната схема за лечение на обикновен астматичен пристъп: Бронходилататори чрез инхалация шпрей 2 адренергични стимуланти: две вдишвания, които се повтарят след min перорално при липса на предшестващо лечение обикновен теофилин 6.5 mg/kg или 2 адренергични стимуланти в tabl. преценка след 1 h успех персистиране едноседмично лечение с инхалатори ако има тербуталин (бриканил) 2 адренергични стимуланти спрей - 2, g/kg - s.c. вдишвания 3,4 х дневно;при липса обикновен теофилин или ретард персистиране след 1 h mg/kg или орално 2 адренергични кортикостероиди 2 mg/kg стимуланти mg/kg/24 h перорално персистиране след 1 h хоспитализация 151

152 Стъпка 5. При липса на ефект от прилагане на горните средства е показано използване на кортикостероиди (Мethylprednisolon /Urbason/, Celestone, Sopolcort H ). Кортикостероидите се явяват средство на избор при лечение на астматични състояния (тежък астматичен пристъп). Прилага се Мethylprednisolon в дози 40 mg mg или 200 mg mg i.v, като 1/3 от дозата се въвежда струйно, а останалата - капелно. Дозата може да се повтори след 4-6 h. При астматично състояние с опасност за живота (загуба на съзнание до кома) е необходимо да се потърси спешно помощ - веднага да се подпомогне дишането с лицева маска и последваща интубация. При хоспитализирани болни с пристъп на бронхиална астма смъртност се наблюдава при около 1.3% (Х. Дон, 1995). Профилактика. Важно значение за предпазване от астматичен пристъп има предоперативната психическа и медикаментозна подготовка. Прилага се комбинация от атропин и диазепам (Atropini sulfas amp. 0.1% 1 ml и Diazepam amp. 0.01g 2ml - i.m., i.v.). Хипертонична криза Определение. Това е състояние на внезапно (минути, часове) покачване на диастолното артериално налягане до 130 mmhg и повече с кореспондиращо покачване на систолното артериално налягане до 250 mmhg и повече със засягане на мозък, сърце, бъбреци (Дьо Торанте, А., 1991; Попилиев, И., Ангелова, И., 1996). Етиология. При дентално лечение на болни с артериална хипертония, въпреки предварително проведеното антихипертензивно лечение, е възможно развитие на хипертонична криза. Най-често тя се обуславя от общи психични травми и отрицателни емоции. По данни на Epstein, M. (1999) приблизително американци развиват хипертонична криза, което представлява 1% от хипертоници. Клиника. Хипертoничната криза заплашва живота на пациентите от настъпване на церебрални, кардиоваскуларни и бъбречни усложнения, поради бързо покачване на кръвното налягане. Може да причини лявостранна сърдечна недостатъчност, дисекация на аорта, остър белодробен оток, гръдна болка, инфаркт на миокарда, мозъчни хематоми, остра бъбречна недостатъчност, олиго-анурия, хематурия. (Horky, K.,1998). Внезапното покачване на кръвното налягане се характеризира със симптоми от страна на сърцето, мозъка, бъбреците. Диагноза хипертонична криза може да се постави въз основа на следните симптоми: внезапно начало - от минути до часове индивидуално високи стойности - най-често споменаваните нива на кръвно налягане за хипертонична криза са >200 mmhg за систолно и >120 mmhg за диастолно (Wenzel, et al., 1998) оплаквания от страна на сърцето - сърцебиене, напрегнат и учестен пулс, болки в сърдечната област мозъчни оплаквания - упорито и прогресиращо главоболие с пулсиращ характер, депресия на съзнанието до сомнолентност, кома, огнищни неврологични симптоми общовегетативни промени - гадене, повръщане, чувство на затопляне, изпотяване, втрисане, шум в ушите, смущения в зрението - светлина в очите до временна амавроза (загуба на зрение) и нистагъм (неволево, спазмолитично движение на очните ябълки), загуба на равновесие Съчетаване на горните симптоми с повишено кръвно налягане говори за хипертонична криза, докато само високите стойности на артериалното кръвно налягане или главоболие невинаги показва поява на хипертонична криза, но изисква лечение на хипертонията. Поведение. На етапа на неотложната помощ се назначават орално, а при спешна помощ парантерално - i.v. антихипертензивни средства. Цел на лечението е да се достигнат стойности на кръвното налягане в границите 160/90 mmhg, като днес повече 152

153 лекари предпочитат това да се постигне в границите на min. Бързото (внезапно) сваляне на кръвното налягане крие опасност от развитие на церебрална хипоперфузия. Понижаване на кръвното налягане трябва да се постига в рамките на не повече от 20-25% от изходното (Horky, K., 1998, Meiracner, A., Dees, A., 1999). При развила се хипертонична криза с оглед предпазване от мозъчен инсулт, сърдечен инфаркт или бъбречна недостатъчност е необходимо (Liuss, G., 1982, Damasceno, A. et al., 1998): Стъпка 1. Осигуряване пълен покой на пациента с високо положение на горната част на тялото и ниско спуснати долни крайници (фиг. 122). Фиг Положение на денталния стол при хипертонична криза Стъпка 2. Незабавно назначаване на антихипертензивна терапия. При липса на органни увреждания целта е понижаване на артериалното налягане с 20-30% от наличната стойност (или диастолно до mmhg) през следващите минути или часове. Лекарство на пръв избор се явява калциевият антагонист нифедипин (Nifedipin- Retard tabl. 20 mg). Таблетната форма води до бавно понижаване на кръвното налягане и задържане за около 12 h. Nifedipin retard - tabl 20 mg. Поставя се таблетка под езика, като началото на действие е min и продължителност 3-5 h. При употреба на Nifedipin - caps. 10 mg, то спада бързо и крие опасност от мозъчни усложнение. Ето защо днес не се препоръчва употреба на капсули нифедипин за лечение на хипертонична криза (Damasceno, A., et al., 1998, Meiracner, A., Dees, A., 1999). ВНИМАНИЕ! Обикновената форма на Nifedipin (caps. 10 mg) за сублингвално приложение може до доведе до тежка артериална хипотония. При липса на ефект от Nifedipin retard след 20 min се прилага Captopril - tabl mg или 25 mg сублингвално или се поглъщат (6.5 mg, ако пациентът приема диуретик). След това се прилага в дози 25 mg - 50 mg на 6-8 h. Началото на действие на препарата е след 15 min с продължителност 4-6 h. ВНИМАНИЕ! Възможно е развитие на тежка хипотенцзия при предшестващо диуретично лечение или при хипертонична криза на базата на стеноза на бъбречни артерии. В амбулаторни условия денталният лекар може да приложи: Isoket spray по 0.5mg на впръскване или таблетки/0.5mg/ 153

154 Clonidin tabl. 0.15mg per os, като дозата може да се повтори при нужда след 1h. Chlofazolin/Clonidin/ amp. 0.1mg 1 ml - i.m. Противопоказания при : феохромоцитом,сърдечна недостатъчност,брадикардия,av блок II-III степен. Стъпка 3. При наличие на органни увреждания. Осигуряване незабавна консултация с кардиолог и насочване на пациента към отделение за интензивно кардиологично лечение. Целта е понижаване на артериалното налягане колкото се може по-бързо и безопасно, като се прилагат парантерално средства със следене на пулсова честота, кръвно налягане, ЕКГ, диуреза и други витални показатели. Ненавременното и неадекватно лечение заплашва пациента от фатални усложнения. Стенокарден пристъп Етиология. Стенокардията (angina pectoris ) е познато състояние при възрастни пациенти. Тя засяга 3-6% от жените и 3-4% от мъжете, като при пациенти над 65- годишна възраст се наблюдава от 25 до 43% (Coodley, E. 1990). При дентално лечение на пациенти, страдащи от стенокардия, е възможно да развият стенокарден пристъп. Отключващ момент се явява пренапрежението и страхът от денталната манипулация, появата на болка и употребата на някои медикаменти (адреналин). Ето защо денталният лекар трябва да се запознае с историята на това заболяване при първото посещение на пациента в денталния кабинет. Необходимо е да контактува с личния лекар и получи разрешение за провеждане на плануваното лечение. Клиника. Стенокардният пристъп се проявява с чувство на дискомфорт, описван от пациентите като налягане, натиск или тежест, сякаш воденичен камък или копито на кон е притиснало гръдната кост, усещане за парене (горене), задушаваща болка. Типичната болка се описва като повърхностна или дълбока, локализирана субстернално или напречно пред гърдите, или горе зад гърдите. Най-често болката се разпространява към лявата ръка (рамо) - по нейната улнарна повърхност към IV и V пръст, но може да се почувства във всеки участък от епигастриума до долната челюст (шия, долночелюстна кост, гърло, тил, чело, бузи, в точка под ушната раковина, processus mastoideus, външния слухов канал, рамене, долни и горни крайници, ръцете или епигастриума). В около 9-18% от пациентите с ангина болката ирадиира към долната челюст (Tzukert, A., et al., 1981). Често това става причина пациентите да търсят помощ при дентален лекар. Болните изпитват тревога - тихи, неподвижни, с отвлечено съзнание или изпитват страх от смъртта. Болковият пристъп трае 2-3 min, като може да се повтори след секунди до 20 min. Поведение Стъпка 1. Незабавно се прекратява денталната намеса и болният се поставя в полуседнало положение на стола спрямо пода за по-лесна обмяна на кислород (фиг. 123). 154 Фиг Положение на денталния стол при стенокарден пристъп