СЪДЪРЖАНИЕ ТЕМА НА БРОЯ. Гост редактор: проф. Боряна Слънчева 2. Анемия при новородените диагноза и методи на лечение Т.

Препис

1

2

3 8/2016, година XVIII ПРАКТИЧЕСКА ПЕДИАТРИЯ е специализирано научно списание, предназначено за педиатри и общопрактикуващи лекари. Безплатно издание на Салвис АД съвместно с БПА. Всички права запазени! ISSN Списанието се обработва в БД Българска медицинска литература. Главен редактор Проф. Владимир Пилософ Редакционна колегия Доц. Евгений Генев Проф. Иван Литвиненко Проф. Пенка Переновска Проф. Радка Тинчева Доц. Димитър Калайков Гост редактор Проф. Боряна Слънчева Отговорен редактор Весела Славчева Реклама Любомира Бандерова Фотограф корица Калина Серафимова Изпълнителен директор Наталия Кирилова Адрес на редакцията 1528 София ул. Д. Пешев 5 тел.: 02/ spisanie@prakticheska-pediatria.net Всички публикувани материали изразяват професионалното становище на авторите и не обвързват издателя на списанието. Редакцията не носи отговорност за съдържанието на публикуваните реклами и платените публикации. СЪДЪРЖАНИЕ ТЕМА НА БРОЯ Гост редактор: проф. Боряна Слънчева 2 Отражение на храненето на бременната жена и новороденото върху риска от развитие на метаболитен синдром в по-късна възраст Хр. Мумджиев 6 Анемия при новородените диагноза и методи на лечение Т. Праматарова 12 Витамин Д познатият непознат Ст. Хитрова Николова 18 ПОЛЕЗНО ЗА ПРАКТИКАТА ВАКСИНИ Ако хората не са сигурни в смисъла на ваксините, това е така, защото ние като експерти не сме си свършили работата Ст. Хасърджиев 22 ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ Констипация в детската възраст Е. Лазарова 24 СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ Корозивна болест химични изгаряния на хранопровода и стомаха при деца Хр. Шивачев, Н. Толекова, Я. Пъхнев, З. Антонова, В. Опаранова 26 ХОМЕОПАТИЯ Най-често използваните хомеопатични медикаменти: Silicea З. Угринова 32

4 ГОСТ РЕДАКТОР ПРОФ. БОРЯНА СЛЪНЧЕВА ] Оборудването на неонатологично интензивно звено е скъпо начинание... ] Проф. Слънчева, кои са най-честите патологични състояния, възникващи в неонаталния период? Най-честата патология е свързана с анатомичната и морфологична незрялост на всички органи и системи. Особено място заема незрелостта на дихателната система и най-вече на белите дробове, което води до хиалинно-мембранна болест, а в по-късен етап и до по-сериозни усложнения като например бронхо-пулмоналната дисплазия. На второ място идват проблемите, свързани с развитието на централната нервна система, мозъчните кръвовоизливи и перивентрикуларната левкомалация, които могат да доведат до хидроцефалия, детска церебрална парализа или смущения в интелектуалното развитие на детето в по-късна възраст. Важна е и патологията, свързана с очите ретинопатията на недоносеното, което налага щателен скрининг на всяко недоносено дете от специалист по детски очни болести. А кои са най-често срещаните вродени бактериални инфекции при новородените? Вродените бактериални инфекции заемат важно място в неонаталната патология, защото те най-често са причина за преждевременни раждания. За нашата страна водещо място заемат коли инфекциите, следвани от ентерококите и стрептококите от група В. Проф. д-р Боряна Слънчева, д.м., завършва висшето си образование по медицина в Медицински факултет на МУ София през 1979 г. Придобива специалност по педиатрия през 1986 г., по неонатология - през 1997 г. и по здравен мениджмънт - през 2011 г. От 1980 г. до 1998 г. е последователно асистент, старши асистент и главен асистент в Клиниката по неонатология към СБА- ЛАГ Майчин дом. През 2005 г. придобива образователна и научна степен доктор. През 2007 г. получава научното звание доцент, а от 2013 г. е професор по неонатология към Катедра по АГ към МУ София. От 1999 г. до момента е ръководител на Неонатологичната клиника към СБАЛАГ Майчин дом. Научните интереси са в областта на продължителната дихателна реанимация, използването на различни техники на апаратна вентилация, адаптацията на недоносени, родени с много ниско и екстремно ниско тегло, вродените бактериални инфекции и назокомиални инфекции в неонаталните интензивни отделения, антибиотичната политика... Водещ изследовател е в разработване на програма за профилактика на мозъчните кръвоизливи при деца с ниско и екстремно ниско тегло. Автор е на над 85 научни труда в специализирани медицински научни издания, участва като лектор в десетки национални и международни конгреси, конференции и симпозиуми. Член е на Асоциацията по неонатология, на Европейската асоциация по неонатология, на Българското дружеството по педиатрия и на Българското дружество по акушерство и гинекология и т.н. От 2010 г. работи като външен експерт към Фонда за лечение на деца и към Комисията на цени и реинбурсиране към МЗ. От 2013 г. до момента е национален консултант по неонатология. Два пъти е носител на почетната диплома Лекар, на когото българите вярват, съответно за 2012 г. и 2015 г. 2

5

6 ГОСТ РЕДАКТОР Що се отнася до вътреболничните инфекции (ВБИ) в неонаталните интензивни отделения, какви мерки се прилагат за ограничаването им? Рискът от ВБИ е най-голям при недоносените, родени под 30-та гестационна седмица, при които е необходим продължителен болничен престой и се налага използването на повече антибиотици. Най-честите причинители са клебсиела, псевдомонас или кандида. Гарант срещу сериозните ВБИ е стриктното спазване на правилата за асептика и антисептика. Те включват използването на еднократни консумативи, работа с ръкавици, измиване на ръцете с бактерициден течен сапун и дезинфектант, обработване на повърхностите с дезинфектант и разбира се, текущ епидемиологичен контрол както на децета, така и на персонала и на цялата среда на неонатологичното отделение. Как виждате ролята на общопрактикуващите лекари в превенцията на недоносенността, в грижите за недоносените новородени и изобщо в отглеждането на здрави бебета? За съжаление, нямаме по-тесни контакти с педиатрите и общопрактикуващите лекари. Контактът ни с тях, така да се каже, е индиректен. От 2015 г. започна проследяване на недоносените деца по индивидуални медико-социални планове, които трябва да се контролират от личните лекари. Надявам се, че това ще е повод за по-тесни контакти с колегите. Това ще е от полза за децата и ще е в помощ на родителите. Много пациенти се оплакват от липсата на добри специалисти, от техническата база в клиниките, от здравеопазването като цяло. Какво е вашето мнение? Кои са трудностите, с които се сблъсквате вие? Добрите специалисти се създават. За съжаление в този си вид, Наредбата за специализациите не дава такава възможност. Оборудването на неонатологично интензивно звено е скъпо начинание и много от болниците нямат този финансов ресурс. Не мога обаче да отрека, че в момента по линия на Българската Коледа и други благотворителни инициативи все пак средното ниво на техническо обезпечаване в неонатологията е сравнително добро. Разбира се, има още какво да се желае. Един от най-големите и сериозни проблеми в момента е транспортът на новородените от една болница в друга всеки го извършва, както може. Надявам се, че в близко бъдеще и този проблем ще намери решение... Според вас от какви промени се нуждае детското здравеопазване в България? Въпросът е много сложен и многопластов, но най-общо проблемите са свързани с обучението на кадри, доброто заплащане на всички по веригата (лекари, сестри, акушерки), създаване на общи правила и алгоритми за работа на различните звена, регистри на недоносените, регистри на определени заболявания, епидемиологични проучвания на заболеваемостта и на усложненията, придружени от анализ на събраната информация, и разбира се, от мерки за преодоляването им. Смятате ли, че имаме добре обучени специалисти и какъв е интересът към вашата специалност? Работещите неонатолози са добре подготвени, но непрекъснато има новости, с които трябва да се запознаваме и да ги въвеждаме в практиката, а това в момента е много трудно. Причините са липса на финансов ресурс на болниците, недостатъчно съвременна апаратура и намаляващ медицински персонал. Въпросът с кадрите, за който алармираме през последните години, е изключително сериозен, но на този етап не е намерено адекватно решение. Занимавате се с най-хуманната професия лекарската, при това професионалните ви интереси и ангажименти са насочени към най-малките пациенти. Лично за вас какво е педиатрията/неонатологията? Това е моят избор още като студентка по медицина. Професията ми носи истинско удолетворение, защото мога да видя резултата от безсънните нощи, от напрежението, от усилията усмихнати родители и щастливо дете. Колко хора могат да се похвалят с това?! Пациентите изискват от лекарите 24-часово разположение. Опишете как протича един ваш ден? Различно. Стандартно ставане в 6.30 ч., начало на работния ден в 8.00 ч, административна дейност до 9 ч. След това започва истинската ми работа като лекар визитация, прием на нови деца, работа за НЗОК (документация), разговори с родители, сведения за състоянието на децата, отново администрация. Около ч. работният ми ден в болницата свършва, но не окончателно. За вкъщи остават още много неща да се информирам за новостите в неонатологията, да пиша статии... Все пак аз и моите колеги работим в университетска болница и имаме ангажимента да споделяме нашия опит с колегите от страната... Професията ви е доста тежка натоварен график, работа с болни деца... Как се справяте чисто човешки с този стрес как релаксирате, кое ви успокоява, кое ви усмихва? Вярно е, че ежедневието ми е натоварено, но е доста удовлетворяващо като краен резултат. Освен работата, разбира се, имам и други занимания чудните ми внучета с техните усмивки, цветната ми градина, обиколки на различни прекрасни места в страната... Ако имахте възможността да започнете професионалния си път отново, бихте ли избрали същата професия и защо? Бих избрала отново медицината и отново бих станала неонатолог. Това е нещо като съдба. Довършете изречението Обичам професията си, защото......тя ме прави щастлива, защото мога да помогна на много семейства да бъдат щастливи. 4

7 МАГНЕ В6 Н1 ОМЕР 1 В СВЕТА*

8 ТЕМА НА БРОЯ ОТРАЖЕНИЕ НА ХРАНЕНЕТО НА БРЕМЕННАТА ЖЕНА И НОВОРОДЕНОТО ВЪРХУ РИСКА ОТ РАЗВИТИЕ НА МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ В ПО-КЪСНА ВЪЗРАСТ Хр. Мумджиев Клиника по неонатология, МБАЛ Проф. Ст. Киркович, Стара Загора Метаболитният синдром (МС) представлява комплекс от взаимосвързани нарушения на обмяната - дисгликемия, дислипидемия, артериална хипертония и висцерален тип затлъстяване, водещи до развитие на захарен диабет и сърдечно-съдови заболявания. Нарастването на честотата на МС през последните години носи пандемичен характер, като понастоящем са засегнати около 25% от възрастното европейско население. Особено алармиращ е високият темп на нарастване на наднорменото тегло и диабета сред детската популация. Това се дължи не само на подмладяването на рисковите фактори, характерни за възрастните (енергийно и въглехидратно прехранване, ограничена двигателна активност, вредни навици и др.). Корените на проблема са далеч по-дълбоки и са пряко свързани с метаболитното здраве на бъдещата майка, храненето на бременната жена и на детето през първите години от живота му. През 90-те години на миналия век David Barker публикува хипотезата си за ролята на майчиното и феталното хранене върху риска от развитие на кардиоваскуларни заболявания в по-късна възраст. Тя провокира засилен интерес към т. нар. биологична роля на храненето възможността чрез храната да се модулират физиологичните процеси в организма и да се профилактират някои заболявания. Изучаването на генетичните и епигенетични механизми на въздействие на храната върху метаболизма на плода и новороденото, а оттам и на последващото здраве на индивида доведе до формулирането на теорията за хранително програмиране фиг. 1. Доказано е, че прекомерното хранене през критичния период от 1000 дни (от момента на концепцията до 2-годишна възраст на детето) води до нарушена регулация на апетита, затлъстяване, повишен кардиоваскуларен риск и намалена продължителност на живота. От друга страна, недохранването в този период е свързано със забавено развитие на мозъка, нарушена имунна функция, чести инфекции и повишена ранна смъртност. Хранителен статус на бъдещата майка Особеностите на храненето на жената преди бременността е от значение за здравето на очакваното дете толкова, колкото и храненето ѝ по време на самата бременност. Подробният медицински преглед на бъдещите майки задължително включва индекс на телесна маса, хранителни навици и особености, нарушения в храненето. Добавка на фолиева киселина 400 mg/дневно се препоръчва на всички жени в детеродна възраст, тъй като се профилактират дефектите на невралната тръба при потомството. Наднорменото тегло води до намалена фертилност, прояви на гестационен диабет и фетални структурни аномалии при бъдеща бременност. Увеличен е и рискът от прееклампсия, фетална макрозомия и затруднения в кърменето, както и от наднормено тегло при децата (фиг. 2). Поднорменото тегло също следва да се коригира преди бре- 6

9 менността с оглед на намаляване на риска от раждане на дете с интраутеринна хипотрофия. Рационално хранене на бременната При една нормална бременност допълнителната потребност от енергия за целия срок (9-те месеца) възлиза на калории. Енергийните нужди не са разпределени равномерно във времето. Ако през първия триместър бременната жена не следва да приема повече калории, отколкото обичайно, то през втория триместър дневната калорийна добавка следва да е 350 калории, а през третия е най-висока 450 калории дневно. Препоръчваният прием на въгрехидрати е 175 g дневно (130 g при небременна жена), като те осигуряват 50% от енергийните потребности. Модерните високопротеинови и нисковъглехидратни диети не са подходящи за бременни поради съпътстващата ги кетоза. Бъдещата майка следва да приема около 1.1g/kg/ белтък дневно. Това количество се увеличава при многоплодна бременност, непълнолетна или с поднормено тегло жена. Мазнините следва да обезпечават около 30% от енергийния внос, като особено важен е приемът на есенциалните омега-3 дълговерижни полиненаситени мастни киселини (ДВПНМК). Нивата им в плода корелират с тези в майчиния организъм, а те са необходими за правилното развитие на мозъка и ретината на фетуса. Редица изследвания доказват, че добавката на ДВПНМК към диетата на бремен- 7

10 ТЕМА НА БРОЯ ната е свързана с намален риск от преждевременно раждане, с подобрено психомоторно развитие и повишени когнитивни възможности на детето. Жените в детеродна възраст и бременните могат да си осигурят диетичен внос на ДВПНМК чрез консумация на риба 1-2 пъти седмично, без да се прекалява. Някои автори свързват прекомерния прием на полиненаситени мастни киселини у бременни и кърмещи майки с наднормено тегло у потомството им. От значение е и достатъчният внос на витамини у бременната жена. В съвременно българско проучване е установено, че 65% от майките на недоносени деца у нас са с дефицит на витамин Д. Препоръчваната медикаментозна добавка на витамин Д за бременни е в доза IU дневно. Дефицитът на витамин А е рядък в Европа, а естествените му хранителни източници са широко разпространените зелено и оранжево оцветени зеленчуци (спанак, моркови, чушки и др). При балансирано хранене не е необходима добавка на витамин А. Кърмене на новороденото Изключителното кърмене е златният стандарт за хранене на новороденото. В последната редакция на препоръките за кърмене на Европейското общество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ЕSPGHAN) от 2009 г. се обръща специално внимание на ролята на кърменето за намаляване на риска от затлъстяване, диабет и сърдечно-съдови заболявания. Съвременен мета-анализ на 33 големи проучвания недвусмислено доказва протективния ефект на кърменето по отношение развитието на затлъстяване. Механизмите, чрез които естественото хранене предотвратява наднорменото тегло в по-късна възраст, могат да се обобщят, както следва: Първо, кърмените деца имат по-нисък темп на растеж, по-ниски концентрации на плазмен инсулин и по-малък процент мастна тъкан в сравнение с изкуствено хранените. Второ, приемът на протеини и енергийният метаболизъм са по-ниски при кърмените в сравнение с изкуствено хранените деца фиг. 3. Трето, актът на кърмене способства саморегулацията на енергийните потребности, която се проявява в по-късна възраст. Мащабни проучвания, обхващащи деца, доказват, че в дългосрочен план кърменето намалява и риска от развитие на диабет тип II. При кърмените деца нивата на серумната глюкоза и инсулин са по-ниски, като ефектът персистира дълго след детската възраст. Протективният ефект на кърменето върху развитието на артериална хипертония е съпоставим по значение с рестрикцията в приема на сол. Това се дължи на съдържащите се в кърмата големи количества ДВПНМК. Като елемент, укрепващ клетъчните мембрани на съдовия ендотел, те способстват за понижаването на кръвното налягане. Рандомизирано проучване от 2003 г. доказва, че диетична добавка на ДВП- НМК в млякото на изкуствено хранени кърмачета води до значимо по-ниско систолно артериално налягане при същите деца, измерено на 6-годишна възраст. Смесено и изкуствено хранене на кърмачето През последните години особено внимание се обръща на количеството и качеството на протеина в заместителите на кърмата. Съобразно препоръките на ESPGHAN от 2005 г. съдържанието на протеин в млеката за кърмачета следва да е около g/10 kcal, като допустимата горна граница е 3.0 g/100 kcal. Завишеното съдържание на белтък води до напрежение в протеиновия метаболизъм, увеличаване на инсулиновите нива и на нивата на инсулиноподобния растежен фактор IGF-1 (фиг. 4). В резултат се наблюдават наднормен растеж и повишена адипогенна активност, което е предпоставка за последващо развитие на МС. Проучванията върху причините за нарастващата честота на наднорменото тегло в детска възраст потвърждават популярната Ранна протеинова хипотеза. Това е и причината напоследък производителите на млека за кърмачета да се придържат към долната граница на протеиновите нива, което толерира ниския белтъчен внос. 8

11

12 ТЕМА НА БРОЯ Табл. 1. Потребности от основни хранителни вещества при недоносените деца 0 7дни 7 дни до термина термин 1 година Енергия (kcal) Белтък (g) Мазнини (g), MCT < 40% Въглехидрати (g) Интраутеринна хипотрофия и недоносеност Общото между тези две патологични състояния през неонаталния период е раждането на дете с ниско тегло. Причините за дефицита на телесна маса, времето и механизмите на увреждане на метаболизма обаче са различни. Интраутеринна хипотрофия (ИУХ). Новородените са преживели период на нарушено вътреутробно хранене, чиято тежест и продължителност определят степента на дефицит на телесна маса у детето. Наред с това е нарушен трайно и метаболизмът на развиващия се плод. Той се адаптира към нарушената вътреутробна среда чрез оптимизиране на използването на наличните оскъдни хранителни ресурси. Кръвообращението се пренасочва към жизнено-важните органи чрез повишаване на съпротивлението на плацентарните съдове. Този феномен, характерен за ИУХ, води до трайно увреждане на аортата и каротидните артерии на плода с доказана още от раждането ендотелна дисфункция. Увеличава се и продукцията на феталните и плацентарни хормони, контролиращи растежа, което трайно променя хормоналния баланс на развиващия се организъм. След раждането рестрикцията на хранителни вещества се преодолява и при част от хипотрофичните деца вътреутробните промени в метаболизма водят до наднормен постнатален растеж. Именно тези деца са особено застрашени от развитие на МС. Следва да се преосмислят диетичният режим и разбирането за адекватно хранене при децата с ИУХ, като се настоява за естествено хранене през първите месеци, с избягване на прехранването и активна профилактика на наднорменото те- гло в периода на детството и юношеството. Недоносеност. Ниската телесна маса при плод с нормален до момента на раждането вътреутробен растеж се дължи на скъсения срок на бременността. В тези случаи периодът на дефицит на нутриенти започва с раждането на детето. Той се дължи на невъзможността на незрелия организъм на недоносеното да усвои по ентерален път необходимите за поддържането на нормален темп на растеж хранителни вещества. Независимо от ранното и активно провеждано ентерално и паретерално хранене, при децата с изразена недоносеност почти винаги е налице изоставане от темповете на тегловен прираст на плода. Причината е във високите потребности от хранителни вещества, особено в периода от 7-ия ден до термина - т.нар. период на компенсация на растежа (табл. 1). При изразена загуба на телесна маса след раждането на недоносено дете и невъзможност да се преодолее катаболизмът се задействат механизмите за преустройство на хормоналната среда и обмяната на веществата. Това води до повишен риск от МС по механизъм, описан по-горе за хипотрофичните деца. Нутритивният дефицит в първите дни и седмици след раждането нарушава сериозно развитието на мозъка и обяснява забавеното интелектуално развитие при екстремно недоносените деца. Тежката патология при една част от тях (бронхопулмонална дисплазия, некротизиращ ентероколит, инфекции и др.) допълнително затруднява храненето и постигането на адекватен тегловен прираст. Оптималното ентерално хранене на недоносените в болнични условия следва да се провежда с обогатена майчина кърма, а при липсата ѝ със специализирани млека за недоносени (с повишено съдържание на протеини, обогатени с минерали, микроелементи и ДВПНМК). Храненето с тези храни продължава до 52 седмици постконцепционна възраст. Особеността в храненето на недоносените деца се състои в това, че периодът на забавен растеж след раждането се свързва с нарушения в интелектуалното развитие, а последващият период на бърз растеж (т.нар. растежна компенсация през първите месеци) с повишен риск от МС в по-късна възраст. Ето защо оптималното хранене на недоносените деца изисква пълноценно, дори агресивно хранене до термина и избягване на прехранването в последващите месеци, когато потребностите от нутриенти и особено от белтък намаляват, а възможностите за усвояване на храната вече са големи. В заключение Практическите изводи относно възможностите за профилактика на МС чрез храненето на бременната жена и новороденото могат да се обобщят, както следва: 1. Коригиране на наднорменото тегло, хранителните дефицити и вредни навици на бъдещите майки преди забременяване. 2. Пълноценно, но не прекомерно хранене на бременната жена. Препоръчителни са медикаментозните добавки на витамини, желязо и ДВП- НМК. 3. Естествено хранене на новороденото дете и кърмачето. 4. При необходимост от заместващо хранене ползване на съвременни млека за кърмачета с оптимално съдържание на висококачествен протеин. 5. Ранно и активно ентерално хранене на хипотрофичните и недоносените деца и стриктно проследяване на растежа им с оглед на предотвратяване на въглехидратното и белтъчно прехранване. Библиографията е на разположение в редакцията. 10

13

14 ТЕМА НА БРОЯ АНЕМИЯ ПРИ НОВОРОДЕНИТЕ ДИАГНОЗА И МЕТОДИ НА ЛЕЧЕНИЕ Т. Праматарова Клиника по неонатология, Университетска болница СБАЛАГ Майчин дом, MУ София За анемия при новороденото може да се говори, когато стойностите на хемоглобина и хематокрита са под нормите: за доносени Hb <150 g/l, Ht <48%, за недоносени Hb <145 g/l, Ht <45%. Възможни причини за анемия при новородените са кръвозагуба, понижена еритропоеза и скъсена преживяемост на еритроцитите. Основен метод за лечение на хеморагичните анемии е хемотрансфузията на еритроцитна маса. Известни са инфекциозните рискове, както и имунните усложнения от хемотрансфузиите. При недоносените трансфузиите могат да потиснат еритропоезата чрез деактивиране на hypoxia-inducible factor (HIF), който е ген транскриптор, стимулиращ синтеза на еритропоетина. Поради това важен момент е превенцията на интрапартална кръвозагуба. Преценката дали се касае за ранна анемия е трудна поради индивидуалната чувствителност към хипоксията, която зависи и от гестационната възраст на новороденото. Трудно се диференцира хипоксия от кардио-васкуларни причини и чиста анемия. След първоначална хемоконцентрация през първите дни след раждането през следващите седмици от живота се наблюдава понижаване на Hb и Ht. Класификация на анемиите при новородени Основните патофизиологични механизми са понижена еритропоеза, скъсена преживяемост на еритроцитите и кръвозагуба: Понижена еритропоеза Хипорегенераторна анемия на недоносените (ниски нива на еритропоетина) Вродени хипопластични анемии (Blacкfan-Diamond, Анемия на Fanconi) и др. Скъсена преживяемост на еритроцитите Rh-изоимунизация, О/АВ несъвместимост и др. Вродени дефекти в мембраната на еритроцитите: микросфероцитна анемия на Minkowski-Shauffard (спектрин дефицит, който води до понижена осмотична резистентност на еритроцитите), хередитарна елиптоцитоза и др. Вродени ензимни дефекти на еритроцитите: най-честа е Г6Ф-дехидрогеназна недостатъчност (дефицит на ензимите, водещи до понижена продукция на редуциран глутатион, предпазващ еритроцитната мембрана от денатурация). Заболявянето е свързано с Х-хромозомата доминантно и генетичният локус е близо до гена за далтонизъм, хемофилия А и фактор на Hageman. Поради това може да се наблюдава комбинирано заболяване. Загуба на кръв (най-чести причини) Загуба на кръв преди раждането: фетоплацентарна хемотрансфузия; травматична амниоцентеза; отлепване на плацентата и др.; фетофетален трансфузионен синдром при близнаци донор (ретардация, анемия, хиповолемичен шок) и реципиент (хипервискозитет, тромбоза, хемолитично-уремичен синдром (ХУС), некротичен ентероколит (НЕК), ДИК-синдром). Хеморагия по време на раждането: малформация на плацентата; хематом на пъпната връв или плацентата; руптура на пъпната връв; ранно клампиране на пъпната връв; фето-плацентарна хемотрансфузия. Вътрешна фетална или неонатална хеморагия: вътречерепен кръвоизлив; кефалхематом; белодробен кръвоизлив; субкапсуларен хематом на черен дроб и слезка; кръвоизливи на бъбрека и надбъбрека и др. Загубата на кръв е важен фактор, който допринася за анемията. Фетоплацентарна трансфузия при държане на новороденото над нивото на плацентата преди клампиране на пъпната връв и ранното клампиране могат да причинят кръвозагуба 5-8 ml кръв и да наложат ранна хемотрансфузия, която впоследствие да потисне еритропоезата при недоносените. При децата, изискващи продължителни интензивни грижи, острата кръвозагуба се комбинира и с хронична. Особено застрашени поради честите кръвни тестове по време на престоя в интензивното отделение са недоносените, родени с много ниско и екстремно ниско тегло. Adams и сътр. установяват, че недоносените губят около 30% от общия обем кръв през първия месец от живота си. Според проучване на Obladen през първите 28 дни ятрогенната загуба на кръв от лабораторни тестове при недоносени може да достигне до: 67 ml/kg при деца с респираторен дистрес и на апаратна вентилация (AB) с високи О2 нужди; 60 ml/kg при деца с подпомагаща апаратна вентилация; при деца, неизискващи АВ 24 ml/kg. При недоносени с тегло при раждането под 1000 g и с респираторен дистрес синдром ятрогенната кръвозагуба е възможно да достигне до ml 12

15

16 ТЕМА НА БРОЯ за първия месец от живота им. Това може да бъде избегнато с въвеждането на микро-кръвни лабораторни тестове и неинвазивно мониториране на кръвните газове. Ранната кръвозагуба, както и невъзможността еритропоезата да бъде в крак с ускорения соматичен растеж водят до анемия, честотата на която е обратнопропорционална на гестационната възраст. Диагноза на анемията при новородените Малко симптоми са всеобщо признати като признаци само за анемия. Въпреки това при наличие на бледост, апнеи, затруднено хранене, тахипнея, тахикардия, намалена физическа активност, кислородозависимост (хипоксия от АКС РО2; SрО2) често се предприема хемотрансфузия на еритроцитна маса. Въпреки клиничните симптоми анемията рядко може да е причина за летален изход. По-често причина за смърт може да бъде усложнение в резултат на хемотрансфузия. Диагнозата се поставя при анализ на хематологичните показатели Hb, Ht и Ret (ретикулоцити). Остра кръвозагуба над 15% се проявява с клиника на хиповолемичен шок и понижено централно венозно налягане (ЦВН). Анемията е нормоцитна, нормохромна с ниски нива на ретикулоцитите. Хронична кръвозагуба: ЦВН норма; хипохромна, микроцитна анемия; високи стойности на ретикулоцитите. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина и данните от хематологичните показатели. Диференциална диагноза на анемиите 1. Анемия от остра кръвозагуба: над Таблица 1 HB Ret Билируб Coombs Анемия 15% хиповолемичен шок, нормоцитна, нормохромна, нормални стойности на Ret, понижено ЦВН. 2. Хронична кръвозагуба: хипохромна, микроцитна, ЦВН норма или повишено, високи Ret. 3. Хемолитични анемии (табл. 1): Анемия на недоносеното дете определение и етиопатогенеза: Анемията на недоносените е хипорегенераторна и се демонстрира с понижаване нивата на Hb и Ht през първите 6-8 седмици след раждането. Анемията е нормохромна или хипохромна, нормоцитна и се демонстрира с ниски стойности на Ret, За анемия се мисли при следните стойности: първа седмица от раждането Hb <145 g/l, Ht <45%; до 15-ия ден Hb <120 g/l, Ht <35%; след 30-ия ден Hb <100 g/l, Ht <30%. Анемията на недоносеността се дължи на: скъсена преживяемост на феталните еритроцити; ниски нива на еритропоетина (ЕРО) при раждането; рязко понижаване на ЕРО нива през първите 4 седмици след раждането; понижена с-за на ЕРО от незрелия неонатален бъбрек след раждането; хронична кръвозагуба от лабораторни тестове; дефицит на Vit В12, Vit Е. Клинична картина: бледост без цианоза, тахикардия, тахипнея, чести апнеи, ненаддаване на тегло, лош хранителен толеранс. Диагноза: поставя се въз основа на клиничната картина и данните от хематологичните показатели. Лечение на анемиите Хемотрансфузионно лечение на анемията Приемането на единни критерии за / N норма ( ) Физиологична анемия на недоносеността / N норма ( ) Хипопластична анемия / N норма ( ) Хеморагична анемия / N (+) Имунна хемолитична анемия / N ( ) Ензимни дефекти на Ery, АВО несъвместимост хемотрансфузия (ХТ) се затруднява поради индивидуалната чувствителност към хипоксия при отделните деца и различните клинични прояви при еднакви хематологични показатели. Поради това няма единен хемотрансфузионен протокол и всяка клиника изработва собствен, съобразен с условията и лабораторните методи на работа. Все пак, основа на повечето индикации за хемотрансфузия е протоколът на Shannon, приет от много неонатологични клиники по света. Целта му е да се редуцират изисканите ХТ при анемия на недоносените през първите няколко седмици от живота. Индикациите са съобразени с клиничното състояние и кислородните изисквания на недоносените. Основно средство за лечение на анемията от кръвозагуба е трансфузията на еритроцитна маса, като необходимото количество на преливаната Er маса се изчислява по следната формула: kg х 85 х Er маса (желания Ht% актуалния Ht%) в ml = Ht% на преливаната Er маса Усложнения от ХТ 1. Инфекциозни Трансфузионните рискове са заразяване с хепатит (А, В, С, D, G), човешки имунодефицитен вирус (HIV 1, 2), човешки Т-клетъчен лимфотропен вирус (HTLV), причиняващ левкемия, цитомегаловирус (CMV), Ebstein- Bar вирус, човешки парвовирус В19, Yersinia enterokolitika, бактериални замърсявания и др. Превантивните трансфузионни методи могат да предотвратят тези усложнения. 2. Имунни По-опасни за живота са имунните реакции, които могат да бъдат остри и забавено медиирани. Острата имунна хемолитична трансфузионна реакция е рядко усложнение, но се проявява с тежка, често интравазална хемолиза и в над 80% води до летален изход. Други животозастрашаващи състояния са острото 14

17

18 ТЕМА НА БРОЯ белодробно увреждане и анафилаксията. Бавно медиирани имунни реакции са: забавена хемолитична анемия и свързана с присадката срещу приемателя болест (TA-GVHD), посттрансфузионна пурпура и имуносупресия. Най-честа е острата нехемолитична фебрилна реакция. Бавно медиираната TA-GVHD впоследствие често води до фатален изход. Поради инфекциозните и имунни усложнения последните години има тенденция за рестрикция на ХТ. Потискане на еритропоезата от ХТ при недоносени По време на престоя в неонатологичното отделение недоносените с много ниско и екстремно ниско тегло при раждането изискват средно по 2-5 ХТ поради хипорегенераторна анемия. Клиничните опити да се определи ефективността от ХТ и облекчаването на симптомите са с противоречиви резултати. De Maio проучва ефекта на ХТ при недоносените и установява, че честотата на дихателните паузи намалява, сърдечната честота се нормализира и кислородната сатурация се подобряват няколко дни след ХТ. Проучването обаче е при деца с тежка анемия и средни стойности на Hb < 78 g/l. Освен това лечението на анемията на недоносените чрез ХТ е симптоматично и потиска еритропоезата чрез премахване на хипоксично-индуцираната HIF-1ά и понижаване на ендогенната ЕРО продукция и на кръвния лактат. Schwarz прави проучване за ефекта на ХТ при 39 недоносени с анемия и установява, че 7 дни след ХТ, Ret и серумните нива на ЕРО се понижават сигнификантно, а Hb остава по-висок при недоносените, получили ХТ. Ранните ХТ могат да повишат риска от ретинопатия при недоносените, вероятно като деактивират HIF и свързаната с него синтеза на съдово-ендотелен растежен фактор, от който зависи васкуларизацията на ретината през първите седмици от живота на недоносените. Поради изброените причини решението за ХТ не трябва да се взима лесно, а да се преценяват индикациите и рисковете. Консервативно лечение на анемията при недоносени новородени Лечение с рекомбинантен човешки еритропоетин (r-hu-epo) Алгоритъмът на поведение при лечение на анемията на недоносеността с рекомбинантен човешки еритропоетин (r-hu-epo) е съобразен с постнаталната възраст, началните стойности на хемоглобина и хематокрита и относителната хипоксия, необходима за ефективно активиране на еритропоезата. Индикациите за лечение с еритропоетин при анемията на недоносеността са съобразени и с тромбоцитозата като усложнение на лечението, както и с последните изисквания на Световната здравна организация за целевите стойности на хемоглобина при лечението с r-hu-epo (не по-високи от 120 g/l). Цел на лечението с r-hu-epo Основната цел на лечението е да се преодолее периодът от 20-ия ден до края на втория месец след раждането, като не се допусне понижаване на Hb 100 g/l и Ht 30%. При тези стойности хемотрансфузионните изисквания се повишават. Индикации за лечение Недоносеност < 34 г.с. и тегло < 1400 г Задоволително общо състояние Смесено или ентерално хранене О2 нужди < 40% Тромбоцити под /l Начало на лечението След втората седмица от раждането Стойности на Hb g/l Методи на лечение Доза на r-hu-epo Е/kg/т за седмица, разпределена на 2-3 приема и приложена подкожно. Доза на Fe++ начало 3 mg/kg/ ден, ентерално. След 10-ия ден от началото на лечението повишаване на дозата до 6 mg/kg/ден. Диагностични методи Мониториране на 7-10 дни: Hb, Ht, Ret,Thr, MCV, MCH. Мониториране на КАС и FiO2 ежедневно при деца, изискващи кислородотерапия. Индикации за преустановяване на лечението 1. Тромбоцитоза > 600х109/l; 2. Липса на ефект след тия ден (спадане на Hb, понижаване на Ret), опасност от анти-еро-антитела; дни след ХТ; 4. При достигане нива на Hb g/l; 5. Преоценка на терапията след мониториране на хематологичните показатели. Индикации за хемотрансфузия Hb < 145 g/l; Ht < 45% 1. Първите 7 дни О2 зависимост 2. Остра кръвозагуба и шок 3. Предстояща хирургична интервенция Hb < 120 g/l; Ht < 35% 1. До 15-и ден нужди от О2 > 50% 2. Тежка дихателна недостатъчност и апаратна вентилация с О2 нужди > 50% Hb < 100 g/l; Ht < 30% 1. Дихателна недостатъчност, изискващ О2 > 1 L палатка 2. Апаратна вентилация с О2 нужди >35 % 3. Наддаване на тегло < 10 g/kg 4 дни при > 100 kal/kg Hb < 80 g/l; Ht < 25% 1. Честота на апнеите: > 10 за 24 h > 2 eпизода, изискващи О2 терапия 2. Тахикардия > 180/min 3. Тахипнея > 80/min Hb < 70 g/l; Ht < 21% 1. Асимптомна анемия и Ret <4% Библиографията е на разположение в редакцията. 16

19

20 ТЕМА НА БРОЯ ВИТАМИН Д ПОЗНАТИЯТ НЕПОЗНАТ Ст. Хитрова Николова Клиника по неонатология, СБАЛАГ,,Майчин дом, София, МУ София, МФ, Катедра по акушерство и гинекология Витамин Д е плеотропен секостероиден хормон с огромно значение за здравето и профилактиката на редица заболявания при човека. Класическата му функция е свързана с калциевата хомеостаза и костната минерализация, но през последните години се установи и влиянието му върху имунната система, инсулиновата секреция, регулацията на клетъчната пролиферация, диференциацията и превенцията на редица заболявания. Той не е истински витамин, тъй като диетата не е единственият му източник. По своята стериохимична структура представлява про-хормон, синтезиран от стероиден прекурсор. Витамин Д₂ 25(ОН)D ергокалциферол, се синтезира от растенията, а витамин Д₃ 1.25(OH)2D холекалциферол, се образува в организма на бозайниците. Терминът витамин Д се използва за обозначаване и на двете форми. Човешкият организъм си набавя необходимия му витамин Д по ендогенен път (80-90%) кожна синтеза, медиирана от ултравиолетовите лъчи, и по екзогенен път (10-20%) внос с определени храни (морски риби, рибено масло, мляко, млечни произведения, черен дроб, яйчен жълтък, индустриално обогатени с витамин Д храни, мултивитаминни хранителни добавки). Слънчевите лъчи с дължина на вълната nm конвертират 7-дехидрохолестирола от стратум базале на кожата в провитамин Д₃, който претърпява последователни биохимични реакции до холекалциферол. Определяне на витамин Д статус Адекватният внос на витамин Д по време на бременността е изключително важен за здравето и на майката, и на плода. Той прeминава през плацентата, като концентрацията му в пъпната връв корелира с майчините серумни нива. Феталната му бионаличност зависи изцяло от нивата в майчиния организъм [2]. Плацентата също синтезира витамин Д, като подпомага неговото акумулиране и трансфера на минерали към фетуса така се осигурява минерализацията на костната система на новороденото. Периодът на бременността се характеризира с повишени нужди от витамин Д за майката и плода. Рационалното хранене и допълнителният му прием при жената поддържат адекватни нива у новороденото през първите седмици от живота. През 1997 г. комитет от Institute of Medicine (IOM) определи 25(ОН) D като най-добрият функционален индикатор за витамин Д статуса, отразяващ сбора от кожния синтез и оралния хранителен прием [3]. Нивата на 25(ОН)D в серума изразяват витамин Д статуса. Нормално те варират от ng/ml, като стойности под 30 ng/ml се дефинират като недостиг, а под 20 ng/ml като дефицит [4]. Оптималните серумни нива през бременността и неонаталния период все още са обект на активни дискусии и проучвания. Хипервитаминоза Д се наблюдава много рядко, в случаите, когато дневният прием е над IU. Препоръки за дневен внос на витамин Д при бременни жени и деца Препоръките за витамин Д внос са различни за Европа, Азия, Северна Америка и Австралия [5, 6, 7], като на този етап липсва международен консенсус колко точно трябва да бъде приемът на витамин Д при бременните жени и при новородените. Канадското педиатрично дружество препоръчва дневен внос от 200 до 400 IU за бременни и кърмещи жени [8], а за новородените се посочва доза от 400 до 800 IU. Според препоръки на Комитета по хранене на САЩ и Американската академия по педиатрия (ААР) от 2010 г. през цялата бременност и до края на лактацията дневният прием на витамин Д трябва да бъде 600 IU. [7, 9]. ААР препоръчва дневната доза за доносени новородени да бъде е 400 IU. През 2011 г. IOM публикува препоръки за вноса на витамин Д при деца до 1-годишна възраст дневната доза е 400 IU, а за децата на възраст от 1 до 18 години 600 IU [10]. През 2013 г. Abrams St., съвместно с ААР и Комитета по хранене в САЩ, за първи път съставят специфични препоръки за внос на витамин Д при предтерминно родените деца. Препоръчителната дневна доза е 400 IU до горна граница 1000 IU [11]. За Австралия и Нова Зеландия дневната доза Д₃ за новородени е 400 IU. При установяване на дефицит се посочват следните дози за период от 3 месеца 1000 IU/дн. при възраст под 1 месец, 3000 IU/дн. при възраст от 1 до 12 месеца и 5000 IU/дн. над 1 година [12]. Европейското дружество за детска гастроентерология и хранене (ESPGAN) препоръчва за преждевременно родени деца дневни дози от IU до 2000 IU [5]. Според ESPGAN витамин Д в доза 400 IU/дн. е недостатъчна за предтерминно родените деца, тъй като техните нужди са поне 3 пъти по-големи. Причината за това е, че те притежават по-малки запаси от витамин Д поради факта, че плацентарният трансфер и натрупването се осъществяват през по- 18

21 следния триместър. Според препоръките от 2013 г. на Българското дружество по ендокринология и Българската педиатрична асоциация бременните и кърмещите жени трябва да приемат профилактично витамин Д в дневна доза от най-малко 600 IU, като за достигане нива >30ng/ml дозата трябва да се завиши до IU [1]. При децата от раждането до навършването на 1 година препоръчителната дневна доза е 400 IU, а от 1 до 18 години се завишава на 600 IU. За достигане на серумни нива над 30 ng/ml се посочва доза от 1000 IU/дн. Рискови групи за развитието на витамин Д недостиг и дефицит през първата година от живота са предтерминно родените деца и кърмачетата, които са изцяло на естествено хранене. Допълнителни рискови фактори са намаленото излагане на слънце, прекомерната употреба на слънцезащитни кремове, есенно-зимният сезон, пигментираната кожа, затлъстяването и др. Превалирането на витамин Д дефицит при бременните и по-високите нужди при предтерминно родените деца обуславят необходимост от бързо коригиране на ниските серумни фетални нива. Недоносените новородени имат по-кратка продължителност на акумулиране на витамин Д запасите от майката, но и по- големи нужди от витамин Д поради по-бързия темп на растеж. При тях често се наблюдава неадекватен витамин Д внос през първите постнатални дни, лимитирано ентерално хранене, интестинална незрелост и обемна рестрикция фактори, които увеличават риска от неадекватна витамин Д суплементация. При предтерминно родените деца нивата на 25(OH)D в пъпната връв са по-ниски от майчините серумни нива [13]. При деца родени след 28-а гестационна седмица (г.с.) активирането на витамин Д метаболизма функционира още в първите 24 часа след раждането. Суплементацията, стартираща в първите дни след раждането, би спомогнала за повишаване на плазмените му нива [13]. Salle et al. установяват, че при внос на витамин Д още от първата седмица от живота на детето плазменните нива на 25(OH)D се задържат константни. Нивото на 1.25(OH)2D се увеличава до тридесетия ден, след което няма значителна промяна до 3-месечна възраст. Концентрациите на 1.25(OH)2D у прематурни деца до 3-тия месец са 2-3 пъти по-високи от нивата при по-големите. Вероятно това представлява компенсаторен ефект, гарантиращ ефективна калциево-фосфорна абсорбция от храната във времето на настъпване на костна минерализация [13]. В препоръките относно вноса на витамин Д при предтерминно родените деца отново липсва консенсус за 19

22 ТЕМА НА БРОЯ оптималните циркулиращи нива на 25(OH)D и костното здраве. Проследяване на витамин Д статуса при предтерминно родени деца През последните пет години Клиниката по неонатология на СБА- ЛАГ,,Майчин дом (на базата на проспективни проучвания върху витамин Д обмяната при новородени с тегло под 1500 г и възраст 32 г.с.) разработи примерни препоръки за проследяване на витамин Д статуса и калциево-фосфорната обмяна при предтерминно родени деца. Препоръчва се измерването на нивата на 25(OH)D да бъде трикратно при раждането, през втората и през осмата постнатални седмици. Според препоръките приемът на витамин Д трябва да започне между 7-10-и постнатален ден, като при нормални серумни нива на 25(OH) D >30 ng/ml дневната доза Д₃ да е 1000 UI. При нива на 25(OH)D под 30 ng/ml да се започне перорален прием на Д₃ по 1500 UI/дн. През осма постнатална седмица на базата на получения контролен резултат на детето дозата може да се коригира. Препоръчва се холекалциферол Д₃ дава се директно в устната кухина, сутрин, без допълнително мляко. При децата, родени преди 32-ра г.с., през втора и осма седмица, успоредно с измерването на нивата на витамин Д, е необходимо и скриниране на биохимичните костни показатели общ и йонизиран калций, фосфор, алкална фосфатаза и паратхормон. Това позволява адекватна и динамична оценка на витамин Д статуса на недоносеното, както и проследяване за развитието на остеопения. Препоръчва се още ранно ентерално хранене с фортифицирана кърма, като на майката следва също да бъде препоръчан дневен прием на Д₃ 1000 UI. Профилактиката при доносените новородени започва от втората седмица след раждането до края на първата година. При естествено хранените деца приемът на препарати, съдържащи витамин Д, трябва да е ежедневен поради ниската му концентрация в кърмата. Майчината кърма е с ниски концентрации на витамин Д (10-80 IU/L) и отразява майчиния витамин Д внос [14]. Целта на ежедневния прием от майките е осигуряване на постоянна концентрация в серума, респективно постоянна концентрация и в кърмата. Относително краткия полуживот и спецификата на метаболизма на витамин Д обуславят дневен прием за излъчването му в майчиното мляко, което би оптимизирало витамин Д статуса на растящото кърмаче. В заключение Витамин Д играе ключова роля в калциево-фосфорния метаболизъм и е есенциален за костното здраве през всички периоди на детството. Нормалните серумни нива осигуряват адекватна минерализация, растеж и протекция на здравето. Ролята на педиатъра и неонатолога е да осигурят своевременен внос на витамин Д още от първите дни на живота на новороденото, адекватна субституция спрямо теглото, гестационната възраст и темпа на растежа, както и да информират кърмещите майки за необходимостта от допълнителен внос на витамина в майчиния организъм. Библиография 1. Българско дружество по ендокринология, Препоръки за диагностика, профилактика и лечение на дефицит и недостатъчност на витамин Д. Отг. редактор проф. Анна-Мария Борисова Стр Tadeusch HW, Ballard R, Gleason Ch. Avery s disease of the newborn 8 edition Lewis R, Disorders of Calcium, Phoshorus and Magnesium Metabolism. Chapter 89, Standing committee on the Scientific Evaluation of Dietary Intakes for calcium phosphorus, magnesium, vitamin D and fluoride. National Academy Press, Washington, DC, Holick MF. Vitamin D deficiency. NEgl J Med, 2007; 357: Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, еt al. ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010, Jan; 50(1): Mithal A, Kalra S. Vitamin D supplementation in pregnancy. Indian J Endocrinol Metab. 2014, Sep; 18(5): Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. American Academy of Pediatrics Section of Brestfeeding; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition Pediatrics, 2008; 122; Vitamin D supplementation: Recommendation for Canadian mothers and infants. Paediatr Child Health, 2007;12: Committee Opinion No.495. American College of Obstetrics and Gynecologists. Vitamin D: screen and supplementation during pregnancy. Obstet Gynecol, 2011; 118; Ross AC, Manson JE, Abrams St.A, et al. The 2011 Report on Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D from the Institute of Medicine: What Clinicians Need to Know J Clin Endocrinol Metab. 2011, Jan; 96(1): Abrams St. A and the COMMITTEE ON NUTRITION. Calcium and vitamin d requirements of enterally fed preterm infants. Pediatrics. 2013, May; 131(5):e Munns C, Zacharin MR, Rodda CP, et al. Prevention and treatment of infant and childhood vitamin D deficiency in Australia and New Zealand: a consensus statement. Paediatric Endocrine Group; Paediatric Bone Australasia. Med J Aust. 2006, Sep 4; 185(5): Salle BL, Delvin EE, Lapillonne A, Bishop NJ, Glorieux FH. Perinatal metabolism of vitamin D. Am J Clin Nutr, 2000; 71(suppl):1317S 24S. 14. Dawodu A, Tsang RC Maternal Vitamin D Status: Effect on Milk Vitamin D Content and Vitamin D Status of Breastfeeding Infants. Adv Nutr, Vol 3:

23

24 ВАКСИНИ Д-Р СТАНИМИР ХАСЪРДЖИЕВ председател на Националната пациентска организация ] ] АКО ХОРАТА НЕ СА СИГУРНИ В СМИСЪЛА НА ВАКСИНИТЕ, ТОВА Е ТАКА, ЗАЩОТО НИЕ КАТО ЕКСПЕРТИ НЕ СМЕ СИ СВЪРШИЛИ РАБОТАТА Д-р Хасърджиев, в началото на годината, съвместно с БПА и Националното сдружение на общопрактикуващите лекари в България и под патронажа на МЗ, Националната пациентска организация стартира кампанията Ваксинко, която цели да насърчи спазването на Националния имунизационен календар и да покаже ползите за обществото от задължителните и препоръчителните имунизации. Какво постигнахте за това време? За една година успяхме да реализираме доста неща, но не и достатъчно... Първо, има интернет сайт, на който хората могат да прочетат всичко, свързано с ваксинационния календар, да открият интересни исторически данни за заболяванията и ваксините, както и форма за задаване на въпроси. Изключително добре върви и фейсбук кампанията ни! Оказа се, че страницата ни е много популярна и че голяма част от потребителите са млади жени на години, което е и целевата група на кампанията. Предвид опита, който се натрупа през тази близо една година, отчитате ли вече кои са силните и кои са слабите страни на кампанията? И в каква посока предстои да се развива тя занапред? Не бих ги нарекъл силни и слаби страни. Бих казал, че това са етапи от развитието на кампанията, от един постоянен процес на информиране и обучение на пациентите и на обществото ни като цяло. Няма как да променим битуващите нагласи за една година, това изисква време и усилията на цялото ни общество, на медиите, на държавата. Ако хората продължават да не бъдат сигурни в смисъла на ваксините, това е така, защото ние като експерти, медии, общество и държава не сме си свършили работата и не сме им подали достатъчно разбираема информация. Една от най-силните страни на Ваксинко е, че успяваме да говорим на езика на хората, без високомерие. Костваше ни доста услия да стигнем до това решение, но все пак успяхме... Второто важно нещо е, че имаме пряка връзка с тези хора, че им даваме възможност да задават въпроси, че при всяко едно съмнение или притеснение могат да се допитат до специалист, че ако забележат някаква странична нежелана реакция, могат веднага да докладват към Агенцията по лекарства и съответно тя е длъжна по каналния ред да даде сигнал и към европейските институции... Разбира се, има още много какво да се направи. Предвид досегашния опит осъзнахме и още нещо че е необходима по-задълбочена работа с лекарите и медицинските специалисти... Да, проучванията показват, че общопрактикуващите лекари и педиатрите наистина имат ключова роля за провеждането на имунизациите... Така е, и не само лекарите. Опитът в други държави показва, че медицинските сестри и акушерките също имат ключова роля, защото могат да отделят повече време на родителите и да им обяснят нещата на много по-достъпен език. Самото медицинско съсловие също трябва да положи огромни усилия. Лекарите и медицинският персонал трябва да бъдат изключително добре информирани и обучени за това как да работят с пациенти, разколебани за поставянето на ваксините, какви подходим могат да използват, за да ги убедят. Освен знанията, които има, добрият лекар трябва да има и добър подход към пациента. Съгласен съм, че много лекари са претрупани с работа и няма как да обърнат необходимото внимание на пациента, но също така мисля, че липсват и някои основни звена в нашето обучение... За съжаление, чуваме и за случаи, в които самите лекари съветват родителите да не ваксинират децата си, както и за още по-тежки нарушения за лекари, които предоставят фалшиви документи за поставяне на ваксини. Това е недопустимо в държава, в която ваксинацията е задължителна, и би следвало да се санкционира с всички мерки на закона не само от държавата, но и от медицинското съсловие. Общността трябва да се погрижи черните овци в нея, ако мога така да се изразя, да не петнят името 22

25 САМО ЧИСТАТА ПИТЕЙНА ВОДА МОЖЕ ДА КОНКУРИРА ВАКСИНИТЕ В БОРБАТА ЗА НАМАЛЯВАНЕ НА ИНФЕКЦИОЗНИТЕ БОЛЕСТИ И СМЪРТНОСТТА! на цялото съсловие. С оглед на всичко това, със Сдружението на общопрактикуващите лекари планираме поредица от инициативи, които да са в помощ на самите лекари и медицински специлисти специални сесии за ваксините и ваксинопрофилактиката, обучения за медицински сестри и акушерки, създаване на кратко ръководство в помощ на медицинския специалист в случаите, когато работи с пациенти, които не са убедени в смисъла на ваксините. В сайта на Ваксинко има форма за задаване на въпроси, свързани с ваксините. Може ли да се каже, че родителите са активни? Фактът е, че Ваксинко събра толкова много последователи за толкова кратък период показва, че по-голямата част от българите добре разбират защо държавата ни всяка година харчи милиони, за да предпази нашите деца и нашето общество. При старта на кампанията проведохме анкета относно нагласите на хората. Слава Богу, оказа се, че процентът на хората, които не се доверяват на лекарите относно ваксинопрофилактиката, е много малък. Формите за обратна връзка в сайта ни също показват, че хората имат доверие и в медицината, и във ваксините. Проблемът е, че дори и тези хора, които вярват, когато непрестанно чуват и четат скандални неща по медиите, няма как да не бъдат притеснени. Кои са най-големите притеснения на родителите, свързани с ваксините? Най-големите притеснения на родителите са от нежеланите странични ефекти и те са породени от огромните обвинения, че ваксините са виновни за аутизма, за автоимунните заболявания и т.н. И въпреки че статистиките са категорични, че няма разлика в проявите на заболяванията в групите на ваксинираните и неваксинираните и че става дума за съвпадения на събития, хората трудно могат да разберат тези неща или пък може би самите ние не ги обясняваме ясно... Ваксините са може би най-серозно контролираният продукт в световен мащаб. И при най-малкото съмнение, се спират от производство, изтеглят се партиди и т.н. Да не говорим за научните разработки и изследвания, които се правят в продължение на години, преди да излязат на пазара. Тези факти са добре известни сред медицинската общност, но някакси не сме ги комуникирали с хората. През юли се проведе разширено заседание на работната група Лекарствена политика и медицински изделия към Консултативния съвет Партньорство за здраве. Участниците застанаха категорично зад позицията за продължаване на националната програма за първична профилактика на рак на маточната шийка и изказаха своята тревога от факта, че в първите години програмата е достигала до 25% имунизационен обхват, а през 2015 г. той е спаднал до 6-7%... Този факт е много тревожен и силно показателен. Резкият спад в имунизационния обхват се случи буквално за една година след прословутия случай на момичето, починало във Ватикана. Въпреки че впоследствие експертите заключиха, че няма връзка между ваксинацията срещу HPV и заболяването на девойката, този случай показа как подобни твърдения са способни да разколебаят хората и да ги откажат от ваксинация... Смятам, че колкото и да е ниско покритието на този етап, в никакъв случай не бива да се отказваме от програмата. Това, че някакви течения и антиваксинални движения са отказали някои родители да ваксинират децата си срещу човешкия папилома вирус, не означава, че трябва да нарушим правото на други родители да полагат грижи за децата си. Напротив програмата трябва да продължи с нова, още по-мощна сила, а държавата трябва да застане зад нея. На заседанието бе отправена и препоръка за осъвременяване на имунизационния календар, както и от необходимостта от приемане на програми срещу ротавирусните инфекции, грипа и хепатит А. Какви са реалните шансове това да се случи... Колкото и някои пациенти да твърдят, че имунизационният ни календар е натоварен, това не е така, той може и трябва да бъде развиван и осъвременяван съгласно последните постижения на медицината. Това бе причината да обсъдим необходимостта от програми срещу ротавирусните инфекции, грипа и хепатит А. Ще дам един пример не знам дали е известно на медицинската общественост, но 60% от всички случаи на хепатит А в Европа идват от България, Румъния и Полша. А както казва проф. Захари Кръстев, там, където има хепатит А, не е виновен лекарят, а кметът и държавата, че не са се погрижили за това. Ако направим една сметка колко пари харчи държавата за овладяване на периодично избухващите епидемии от хепатит А и за лечението на болните, това са може би парите, които държавата би похарчила за 20-годишен период за осигуряване на ваксини поне на рисковите групи деца... През последните години имаше проблеми с дефицита на определени ваксини. Тази година като че ли бе сравнително по-лека в това отношение. Може ли да се каже, че проблемът с липсващите ваксини най-накрая е преодолян? Категорично не. Проблемът с липсващите ваксини е глобален, защото производствените мощности не позволяват да бъдат задоволени потребностите от ваксини. Това е и причината да има световен недостиг. Ситуацията в България допълнително се утежнява от административните процедури, свързани с нашето законодателство. Ако искаме да имаме регулярно снабдяване с ваксини, трябва да има планиране за няколко години напред, а не както е в нашата държава да се правят търгове година за година... Нещо, което на този етап нашето законодателство не позволява. Ние сме малка държава, бихме могли да бъдем малко по-гъвкави, когато става въпрос за здравето на децата ни... 23

26 ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ КОНСТИПАЦИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ Е. Лазарова детски гастроентеролог Токуда Болница София Каква е тенденцията относно констипацията в детска възраст наистина ли броят на страдащите от запек деца се е увеличил? В световен мащаб честотата на случаите на запек в детска възраст остава непроменена. По последни данни тя е в много широки граници между 1 и 30%. Съдейки по практиката си на детски гастроентеролог обаче, смятам, че през последните години с колегите все по-често се сблъскваме със заболяването. В амбулаторията на Токуда на месец минават приблизително около 30 деца с обстипационни оплаквания. Причините за това състояние в голяма степен са свързани с начина на хранене и с двигателната активност на детето, както и с факта, че повечето деца се отглеждат в детски заведения, където се създават предпоставки за задълбочаване на проблема (при постъпване в детско заведение хранителните навици на детето коренно се изменят, както и условията, в които то е свикнало да извършва физиологичния акт на дефекация). Смяната на обстановката в съответните възрастови периоди е основен отключващ фактор за появата на запек. С оглед на статистиката какви са разликите между България и останалите европейски държави? За съжаление, в България липсва регистър на много от заболяванията в детска възраст. Поради тази причина нямамаме категорични данни. С колегите гастроентеролози сме обсъждали, че в практиките ни все по-често ни се налага да се сблъскваме с това заболяване. В 95% от случаите запекът в детска възраст е функционален и не се дължи на сериозно заболяване, но при останалите 5% е свързан със сериозни заболявания на храносмилателната система аномалии на дебелото черво или ануса, ендокринни заболявания... Какви са съвременните критерии за поставяне на диагнозата констипация? Критериите за диагнозата запек са публикувани от Европейската асоциация по детска гастроентерология и хранене през 2006 г. и са базирани на многобройни клинични проучвания, провеждани в световен мащаб. Те са ясно дефинирани, като последната им ревизия беше извършена през 2014 г. Според тях за хроничен запек може да се говори, когато оплакванията са с продължителност повече от 2 месеца и включват отклонения от нормата по отношение на честотата на изхождане не трябва да има по-малко от две дефекации на седмица. Също така от значение са и характеристиката на самите изпражнения твърди, сухи и обемисти, както и проявата на инконтиненция минимум един път седмично. При децата над 4-годишна възраст веднъж в седмицата може да се наблюдава обтуриране на изходната част на дебелото черво, което налага по-сериозно очистване, както и да са налице някои допълнителни симптоми, евентуално съпътстващи основните коремни болки и безапетитие. Когато съотвените оплаквания се наблюдават в продължение на повече от два месеца и с оглед на резултатите от клиничния преглед на специалиста, може да бъде поставена диагнозата констипация. И все пак, нерядко се наблюдават затруднения при диагностиката на заболяването... Смятам, че до голяма степен това се дължи на непознаването на критеритериите на Европейската асоциация по детска гастроентерология и хранене, както и тяхното практическо приложение. Наскоро намерих интересна статия голямо изследване, проведено в Италия, Бари, обхващащо 190 лекари, от които 1/3 са детски гастроентеролози, 1/3 са педиатри, а последната третина са общопрактикуващи лекари. Целта на проучването е да провери как специалистите поставят диагнозата запек. Оказва се, че само 63% са запознати с критериите на Европейската асоциация и че само 3% от тях ги използват при поставянето на диагноза. Ето защо е необходимо тези критерии да бъдат популяризирани, защото те обобщават опита на световните европейски експерти. Кои са най-новите методи на лечение? Лечението на запека е претърпяло минимални промени през последните години. Хубаво е, че на българския фармацевтичен пазар вече се предлагат и нови препарати, препоръчвани като първа стъпка от Европейската асоциация по детска гастроентерология. Също така има и специални кърмачески формули, обогатени с т. нар. пребиотични смеси GOS/FOS, които подпомагат промяната в консистенцията на изпражненията. За големите деца все още е валидно лечението чрез увеличен прием на фибри, които oмекотяват екскрементите. Следващата стъпка е медикаментозно лечение, което включва известните ни и до този момент групи лекарствени продукти на първо място осмотичните лаксативи (лактулоза, магнезиево мляко и полиетилен гликол, който отскоро може да се намери вече и в България). Основният механизъм на тяхното действие е извличането на водата чрез осмоза в лумена на дебелото черво по този начин се променя консистенцията на изпражненията. Лактулозата е първото лекарствено средство, избирано от гастроентеролозите при диагностициране на запек. Лечението с нея обаче не се препоръчва при деца под 1-годишна възраст. 24

27 Lactus Lactulose 66,7 g /100 ml, 200 ml сироп Регулира физиологичния ритъм на дебелото черво Притежава мек лаксативен ефект Проявява пребиотичен ефект при кърмачета, деца, бременни и възрастни При голяма нужда... Меко, лесно и комфортно Лекарствен продукт без лекарско предписание. Номер на КХП: 33919/ г. София 1421, Хемус Бизнес център, бул. Черни връх 25А, етаж 4, тел./факс: 02/

28 СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ КОРОЗИВНА БОЛЕСТ ХИМИЧНИ ИЗГАРЯНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА И СТОМАХА ПРИ ДЕЦА Хр. Шивачев, Н. Толекова, Я. Пъхнев, З. Антонова, В. Опаранова Отделение по детска гръдна хирургия, Първа детска хирургична клиника, УМБАЛСМ Н. И. Пирогов Химичните изгаряния на горния храносмилателен тракт пораждат последователна верига от органни и системни усложнения, които имат свойствена клинична и патологична характеристика. Това дава основание тази сложна комплексна патология да се определи като корозивна болест. Химичните увреждания на хранопровода и стомаха в детската възраст са резултат най-често от неволно поглъщане на неправилно съхранявани битови химикали. Преобладават деца до 7-годишна възраст, като най-голям пик на заболеваемост се отбелязва между 2-та и 3-та година, когато детето изследва и опознава заобикалящата го среда. Около 60% от пациентите са от мъжки пол. Поглъщането на твърди каустични агенти, които полепват по орофаринкса, се среща по-рядко при децата и е по-характерно за юношите, като обикновено е свързано със суициден опит. Основите (алкалните химически вещества с ph 11-14) са най-честите причинители на корозивна интоксикация в детската възраст. В преобладаващата част това е сода каустик (NaOH) в течна или кристална форма, както и в състава на различни домакински препарати. Основите причиняват дълбока коликвационна некроза процес, който включва сапонификация на мазнините и солюбилизация на протеините. Това причинява клетъчна смърт чрез разкъсване на клетъчната мембрана. Хидроксилният йон реагира с тъканния колаген и причинява оток и ретракция. След поглъщане на основа бързо настъпват тежки увреди. Абсорбцията на основите води до съдова тромбоза, нарушаваща кръвотока на увредената тъкан. Най-тежки са увредите при тъканите, първи влезли в контакт с агента сквамозните епителни клетки на орофаринкса, хипофаринкса и хранопровода. Незабавно се получава тъканен оток, който може да персистира до 48 часа и евентуално може да прогресира до обструкция на дихателните пътища. Изгарянето с киселини (с ph <2) се среща по-рядко и се дължи на поглъщането на препарати за почистване на метални съдове, ръжда, керамични повърхности (оскалова киселина, солна киселина), както и акумулаторна течност (сярна киселина). Киселините причиняват коагулационна некроза, което води до денатурация на повърхностните протеини, резултиращо във формиране на есхар или коагулум. Есхарът може да предпази подлежащите тъкани от по-нататъшна увреда поради това киселините преминават бързо в стомаха, където увреждат предимно пилоро-антралната област. Органичните киселини (оцетна есенция, фосфорна киселина) дават относително по-леки локални поражения на лигавицата, но могат да предизвикат хемолиза с последваща тежка ацидоза и бъбречни увреди. Локализацията и размерът на пораженията зависят от количеството, вида, вискозитета и концентрацията на корозивното вещество. Въпреки че киселините увреждат предимно стомаха, а основите хранопровода, при големи количества и концентрация тези химикали могат да предизвикат обширни комбинирани увреждания на всички етажи на горния храносмилателен тракт. В зависимост от консистенцията си течното корозивно вещество може да премине бързо през устата и хранопровода, докато по-вискозното може да се задържи на нивото на различни физиологични стеснения. Стадии на корозивната болест Първи стадий: ранен или остър (1-4-ти ден) В устната или езофагеалната лигавица се установяват различни по интензивност ерозии и хеморагии. Поради тромбоза на субмукозните съдове се развиват локални некрози, а бактериалната контаминация води до множество микроабсцеси в стената. Втори стадий: подостър (5-20-и ден) Разделя се на две фази. През първата, т. нар. фаза на демаркиране, некротичните участъци отпадат, едемът намалява, започва етап на неоваскуларизация. През втората, т. нар. фаза на гранулационно разрастване, след 14-ия ден започва фибробластна пролиферация с отлагане на колаген и заместване на унищожените участъци от субмукозата и мускулния слой. В този етап се формират стеснения в хипофаринкса, лумена на хранопровода или пилора. Трети стадий: късен или цикатрициален (след 21-ви ден) Започва епителизация на мукозата, засилват се фибро-склеротични процеси и се развива различна по степен ръбцова стриктура. Клинична картина Клиничната симптоматика е много разнообразна и е в зависимост от стадия на корозивната болест и степента на химичното изгаряне. Остър стадий: - болка зад гръдната кост, болезнено преглъщане, болка в корема; - повръщане (възможно с примеси на кръв), хематемеза; - обилна саливация; - стридор, дисфония, кашлица; - различно изразена дихателна недостатъчност; - еритем, едем и некрози по устните, 26

29

30 СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ езика и орофаринкса; - подкожен емфизем; - перитонеално дразнене. В първите дни се засилва резорбтивната интоксикация, към която се добавя ранева инфекция. В тежките случаи се развива картина на полиорганни увреди и детето може да изпадне в токсичен и хиповолемичен шок. Подостър стадий ( мнимо благополучие ): - детето започва отново да приема храна и течности, като с разрастването на гранулационната тъкан и фибросклеротичните промени отново се появява дисфагия; - демаркация на некрозите пълзящ остър медиастинит; - перфорация на хранопровода дифузен остър гноен медиастинит; - перфорация на стомах дифузен перитонит. Късен стадий (стриктура на хранопровода и пилора): - дисфагия; - повръщане след всяко хранене; - хипотрофия. Диагностика 1. Лабораторни изследвания изследване на ph на погълнататото вещество ph <2 или >12.5 е свързано с по-голям шанс за тежка тъканна увреда; изследване на ph на слюнката неочаквано високи или ниски стойности могат да потвърдят поглъщането на каустичен агент при неясни случаи, но неутрално ph не изключва химическо отравяне; ПКК, електролити, уреа, креатинин, чернодробни ензими, амилаза, коагулограма и АКР могат да покажат тежка увреда; поглъщане на флуорна киселина води до понижаване на нивото на калция, което може да резултира в сърдечен арест; изследване на урина; изследване на кръвна група. 2. Образни изследвания рентгенография на бял дроб пневмомедиастинум, белези на медиастинит, плеврален излив, аспирационен пневмонит; рентгенография на корем пневмоперитонеум; рентгеноконтрастно изследване на хранопровода с водноразтворим контраст при съмнение за перфорация; УЗД на коремни органи наличие на свободно подвижна течност; ЕКГ. 3. Инвазивни процедури оториноларингологичен преглед; ендоскопско изследване извършва се през първите ч. след поглъщането; контраиндикации шок, респираторен дистрес, перитонит, медиастинит, налични белези за перфорация; ендоскопска ехография определяне на дълбочината на увредата. 4. Ендоскопско стадиране хранопровод - 0 степен без изменения; - I степен хиперемия и едем на лигавицата; - II а степен повърхностни ерозии и улцерации на лигавицата, без обхващане на цялата циркумференция на езофагеалния лумен; - II b степен циркумферентни ерозии и улцерации на лигавицата, наличие на рехав белезникав фибринов налеп; - III степен ерозии, улцерации и ограничени некрози, наличие на плътен сивкавобелезникав фибринов налеп; - IV степен мръснобелезникав фибринов налеп с черно оцветени участъци, указващи за дълбока трансмурална некроза. стомах - 0 степен без изменение; - I степен ограничени ерозии на лигавицата (ерозивен гастрит); - II степен ерозивни и улцеро-хеморагични изменения; - III степен улцеро-хеморагични измамения, единични участъци на некроза; - IV степен обширни участъци на некроза. Инициално лечение в заведения за доболнична помощ Да не се предизвиква повръщане! Това би създало възможност за повторен контакт на тъканите с каустичния агент. Да не се прави опит за неутрализиране чрез използване на слаба основа или киселина! Опасност от предизвикване на екзотермична реакция. Поставяне на сигурен венозен източник, започване на инфузионна терапия в съответен обем, кортикостероиди. Внимателно поставяне на НГС за евакуиране на стомашното съдържимо. Извършване на стомашна промивка през поставената НГС за евакуиране на остатъчен корозивен агент. Болнично лечение Ендоскопската диагноза определя лечебната тактика. След ендоскопското изследване се поставя НГС, която служи за шиниране на хранопровода и сондово хранене. Пациентите в тежко общо състояние и с високостепенна увреда се настаняват в интензивно отделение с мониториране на менталния статус, дихателната и сърдечно-съдовата дейност. Предприема се тотално парентерално или сондово хранене. В лечението се включват антибиотик, кортикостероид, PPI, H2-блокер, мукопротектори, обезболяване, витамини. В случаите на тежка корозивна интоксикация, при която има данни за хеморагия от горния интестинален тракт, но е невъзможно да се проведе ендоскопско изследване, се прави лапаротомия с ревизия на стомаха в областта на кардията. Операцията завършва с гастростомия за хранене и за ретроградно бужиране. При некроза на стомаха се прави съответна по обем резекция, а при данни за некроза на хранопровода езофагектомия. При тежки корозивни поражения на хранопровода и стомаха може да се развие остър панкреатит. Патогенетичният механизъм, по който възниква, се нарича каустиен оксидативен стрес. Развитието на остър панкреатит се дължи на излъчените свободни радикали вследствие сапонификацията на мастите и протеините. 28

31 EXOMEGA ЕМОЛИЕНТЕН ПОЧИСТВАЩ ГЕЛ 2 В 1 - ЗА КОСА И ТЯЛО ЗА ДЕЦА С АТОПИЧНА КОЖА 100% лесен за употреба 100% приятен за употреба 100% отговарящ на очакванията EXOMEGA Емолиентен почистващ гел за коса и тяло е нов продукт, специално разработен за деца, склонни към атопична кожа. Съзнавайки трудностите, с които се сблъскват родителите на деца с атопична кожа, A-DERMA им предлага възможността да се насладят на банята като всички останали родители, къпейки своите малки съкровища от глава до пети, без да се тревожат, че трябва да сменят продукти. И тъй като атопичната кожа при малките деца е силно уязвима, почистващата база на EXOMEGA е подбрана и тествана така, че да осигурява изключително нежна грижа с висока толерантност. За да бъде удоволствието пълно, гелът е с деликатен аромат и нежна пяна, галеща бебешката кожа. УСПОКОЯВА И ВЪЗСТАНОВЯВА EXOMEGA е на базата на активна растителна съставка Екстракт от Кълнове на Овес Rhealba, с успокояващо, антииритативно и възстановяващо действие, благодарение на съдържащите се сапонини и флавоноиди. Filaxerine, патентован комплекс, комбинира ефикасността на пчелното млечице и маслото от вечерна иглика, реактивира производството на мастни киселини. В резултат уязвената кожна бариера се възстановява бързо и лесно, без сухота и раздразнения. ХИДРАТИРА И ОМЕКОТЯВА Благодарение на съчетанието на глицерин и глицерил олеат върху повърхността на епидермиса се формира липиден филм. Кожата е хидратирана и омекотена, а фините детски коси, които често се заплитат по време на къпане, стават копринено меки и лесни за разресване. ПРИЯТЕН АРОМАТ И ЛЕСНО ИЗПЛАКВАНЕ За да е пълно удоволствието от банята, A-DERMA добави аромат на бели цветя в Емолиентния почистващ гел за коса и тяло, който е хипоалергенен, успокояващ, подбран за децата с атопична кожа. Гелът се изплаква лесно, не оставя остатъци по кожата, не щипе очите, с физиологично ph и с изцяло биоразградима формула. Формулата е тествана под офталмологичен, дерматологичен и педиатричен контрол. НАЛИЧЕН В АПТЕКИТЕ ОТ ОКТОМВРИ 2016

32 СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ Алгоритъм на диагностично-лечебна тактика при корозивната болест В хроничния стадий на корозивната болест на различни нива на храносмилателния тракт фаринкс, хранопровод, кардия, антрум и пилор, се оформят ръбцови стриктури. В около 90% от случаите се засяга хранопроводът, като най-често стриктурите са локализирани в средната му трета. В повечето случаи стриктурите са ограничени и се делят на пръстеновидни, фуниевидни и тубуларни. Те са показани за продължително лечение с бужиране (дилатация) на хранопровода. Дифузните или множествените стриктури трудно се поддават на бужиране и в голяма степен подлежат на пластична реконструкция. Случаите с наличие на изолирана или съчетана ръбцова стриктура в пилоро-антралния район са индицирани за антрална резекция, пилоропластика, гастройеюностомия. Дилатация на ръбцовите стриктури на хранопровода се прави с бужове СН по следната схема: първите 2 месеца 2 пъти седмично; следващите 2 месеца 1 път седмично; следващите 3 месеца веднъж на 2-3 седмици; до края на лечението веднъж месечно. Тази последователност търпи промени в зависимост от общия и локален статус. Номерът на бужа се подбира съобразно възрастта на детето: при малките деца до 30-35, при големите деца Между 6-ти и 8-ми месец от началото на дилатациите се прави изследване за вторичен брахиезофаг, съчетан с гастро-езофагеален рефлукс. При показания се извършва антирефлуксна пластика по Nissen. Дилатациите продължават до момента, когато рентгенологично и ендоскопски се установи трайно възстановяване на лумена на хранопровода, а детето започне да се храни нормално. Продължителността на лечението варира между 20 и 36 месеца, а броят на сеансите е между 28 и 60. Класическите техники за дилатация са две ретроградно бужиране по конец през предварително наложена гастростома и директно бужиране през устата. Съвременният подход включва периодично извършване на пневматична дилатация с езофагеален балон-катетър. В подбрани случаи с къса фиброзна стриктура може да се постави временен стент. Индикациите за езофагопластика са: състояние след предходна езофагектомия по повод некроза или перфорация на хранопровода, деца с обширни изгаряния и пълна непроходимост на хранопровода; деца след неуспешно или неправилно бужиране на езофагеална стриктура. Операцията се извършва най-рано след третия месец от корозивната интоксикация, когато са приключили репаративните и цикатрициални процеси. Заключение Основният принцип за лечение на деца с корозивни изгаряния на горния гастроинтестинален тракт е индивидуалният подход, тъй като клиничната картина при отделните пациенти с един тип изгаряне е различна. Целта на доболничната помощ е осигуряване на проходими дихателни пътища и стабилна хемодинамика, поставяне на НГС и транспортиране на детето в детско-хирургична клиника със звено за интензивно лечение и реанимация. Ранната ендоскопия играе важна роля както за поставяне на точна диагноза, така и за определяне на по-нататъшния план на лечение. Поведението както в острата, така и в хроничната фаза е специфично. Лечението в хроничната фаза е продължително и изисква съдействие от страна на пациента. Библиография 1. Бранков, О. Детска хирургия. Корозивна болест (химични изгаряния на хранопровода и стомаха). 2011, Aschcraft s Pediatric Sugrery. 5th edition. Chemical esophageal injuries. 2010, Puri s Pediatric Surgery Diagnosis and Management. Esophageal perforation and caustic injuries in children. 2009, Kardon, E. M., Tarabar, A. Caustic ingestions

33

34 ХОМЕОПАТИЯ НАЙ-ЧЕСТО ИЗПОЛЗВАНИТЕ ХОМЕОПАТИЧНИ МЕДИКАМЕНТИ: З. Угринова Специалист по обща медицина и клинична хомеопатия Silicea Silicea е хомеопатично лекарство с минерален произход. Тинктурата майка е SiO2 фино, бяло, прахообразно вещество, неразтворимо във вода. В хомеопатията лекарството намира широко приложение има общо действие върху организма и тропизъм към лимфонодуларната система и общия метаболизъм. Патогенезата на Silicea е извършена и описана от Ханеман в разреждане 30СН. Характерни показания Хронични или рецидивиращи супуративни процеси на кожа, лигавици, УНГ, очи, дихателен апарат, пикочо-полови органи, кости, зъби и др. При хронични инфекции и често боледуващи деца. Твърди, ограничени аденопатии. Нарушения, свързани с растежа и храненето, непълноценно хранене при деца или нарушения в усвояването. Отпадналост, раздразнителност, сетивна хиперестезия. Лекарството е с дълбоко и бавно действие! Най-често се предписва в разреждане 9 или 15СН, по 5 гранули дневно, за период от няколко месеца. Клинично приложение Основните клинични показания са свързани с хронични или често рецидивиращи заболявания. Ролята на Silicea е да разреди епизодите на екзацербация и да увеличи периодите на ремисия. Офталмология блефарит с гноен секрет; рецидивиращи конюнктивити; хордеолуми и халациони с тенденция към супурация. УНГ рецидивиращ тубарен катар; рецидивиращ ринит, ринофарингит, ангина; отит; синуит. Дихателна система хронични или често рецидивиращи белодробни заболявания, инфекции на ГДП, бронхити с тенденция към нагнояване и възможна реактивация след излагане на студ. Дозировка: Silicea 9СН по 5 гранули дневно, за 3 месеца. Храносмилателна система атоничен запек; стомашно-чревни разстройства с малабсорбционен синдром; тенденция към чревни паразитози. Дозировка: Silicea 9CH или 15СН по 5 гранули дневно. Дерматология хронично рецидивиращи кожни инфекции с нагнояване: циреи, импетиго, панарициум и др.; акне с тенденция към супурация; микоза между пръстите; бецежит (заедно с V.A.B. 15СН); Дозировка: Silicea 15СН по 5 гранули дневно, за 1-3 месеца. Нервно-психични нарушения синдром на умствено изтощение медикаментът е особено подходящ за хора, които се занимават с интелектуален труд. Приемането на 5 гранули дневно Silicea 30CH повишава енергичността, пречи на нарушения в концентрацията и паметта, профилактира чести главоболия и подобрява качеството на съня; нарушения на съня и енуреза; хронично тилно главоболие. Дозировка: Silicea 30СН по 5 гранули дневно, за 3 месеца. Профилактика при често боледуващи деца Silicea е едно от най-често предписваните лекарства за профилактика на често боледуващи деца, при които се наблюдава почти непрекъснато редуване на ринофарингити, отити, дихателни инфекции, инфекции на пикочните пътища и др. Медикаментът е изключително подходящ за профилактика, тъй като покрива тази разнообразна клинична картина. Дозировката с профилактична цел е Silicea 15CH по 5 гранули, за периода от септември до април. Освен за деца профилактиката със Silicea 15CH е подходяща за бременни, кърмещи жени и пациенти, които често боледуват от УНГ-инфекции. 32

35

36