СЪДЪРЖАНИЕ ТЕМА НА БРОЯ. Гост редактор: д-р Златко Димитров 2. Еозинофилен езофагит Кр. Гроздева 12. Алергичен ринит Кр.

Препис

1

2 03/2018, година XX ПРАКТИЧЕСКА ПЕДИАТРИЯ е специализирано научно списание, предназначено за педиатри и общопрактикуващи лекари. Безплатно издание на Салвис АД съвместно с БПА. Всички права запазени! ISSN Списанието се обработва в БД Българска медицинска литература. Главен редактор Проф. Владимир Пилософ Редакционна колегия Проф. Иван Литвиненко Проф. Пенка Переновска Проф. Радка Тинчева Доц. Димитър Калайков Гост редактор Златко Димитров Отговорен редактор Весела Славчева Реклама Любомира Бандерова Фотограф корица Калина Серафимова Изпълнителен директор Наталия Кирилова Адрес на редакцията 1528 София ул. Д. Пешев 5 тел.: 02/ spisanie@prakticheska-pediatria.net Всички публикувани материали изразяват професионалното становище на авторите и не обвързват издателя на списанието. Редакцията не носи отговорност за съдържанието на публикуваните реклами и платените публикации. Информацията за лекарствените продукти е актуална към датата на редакционното приключване на броя. СЪДЪРЖАНИЕ ТЕМА НА БРОЯ Гост редактор: д-р Златко Димитров 2 Хранителна алергия основни диагностични и терапевтични насоки Зл. Димитров 6 Еозинофилен езофагит Кр. Гроздева 12 Алергичен ринит Кр. Петрова 14 Бронхиална астма в детската възраст В. Кендерова 18 Практически подход в диференциалната диагноза на най-честите обриви в детската възраст Зл. Димитров 22 ПОЛЕЗНО ЗА ПРАКТИКАТА ВАКСИНИ Преглед на препоръките за ротавирусна ваксинация в Европа: аргументи за промяна Vaccine (2018) 30 ХРАНЕНЕ Ролята на храненето за здравето, растежа и развитието на децата до 3-годишна възраст Ст. Петрова, В. Дулева, Л. Рангелова 33 ПСИХОЛОГИЯ Нарушения в съня при бебето и детето Д. Гъдева, Д. Циркова 36 ХОМЕОПАТИЯ Хомеопатична терапия и профилактика на сенната хрема Р. Томова 39

3 ГОСТ РЕДАКТОР Д-Р ЗЛАТКО ДИМИТРОВ Алергологичната помощ в България отговаря на най-високите световни стандарти Д-р Златко Димитров завършва Тракийския университет в Стара Загора, специалност медицина, през 2003 г. Същата година започва работа като педиатър в Детското отделение на МБАЛ Гълъбово. От 2005 г. е специализант, а по-късно и асистент в Клиниката по детски болести на УМБАЛ Проф. д-р Ст. Киркович, Стара Загора. През 2010 г. придобива специалност по детски болести. В периода г. специализира в Клиниката по алергология и астма на УМБАЛ Александровска, София, където придобива специалност по клинична алергология. В момента е част от екипа на Клиниката по детски болести на Аджибадем Сити Клиник Токуда болница, София. Професионалните интереси на д-р Димитров са в областта на респираторната алергия алергичен ринит, бронхиална астма, функционално изследване на дишането, бронхо-провокационни проби, кожно-алергично тестуване, съвременна диагностика на хранителна алергия. Д-р Димитров е член на Българското дружество по алергология, Европейската академия по алергология и клинична имунология, Европейското респираторно дружество. Автор и съавтор е на публикации в национални и европейски научни издания. Д-р Димитров, определят алергичните заболявания като епидемията на 21-ви век. Доколко основателно е това? Статистиката сочи, че 30% от населението в Европа (или 150 милиона европейци!) страдат от различни алергични заболявания. Според прогнозите до 2025 г. около 50% от европейците ще бъдат засегнати в различна степен от тези заболявания. Поради хроничния ход и уврежданията, до които водят, алергичните болести са и значимо финансово предизвикателство според данните директните и индиректните разходи достигат 155 милиарда евро. Според мен обаче най-тревожен е фактът, че 45% от населението в Европа е с недиагностицирана алергия поради подценяване на алергичните симптоми. Това води до късна терапевтична намеса, инвалидизиране и по-високи медицински и социални разходи впоследствие. Съдейки по практиката ви, бихте ли обобщили кои са най-често срещаните диагнози при малките пациенти у нас? Честотата на различните алергични болести в България не се отличава от тази в Европа около 9-10% от децата са с бронхиална астма, 20% с алергичен ринит и 20% с атопичен дерматит. Кои са трудностите, с които най-често се сблъсквате в практиката си? Това, което различава медицината от всяка друга професия, е постоянната отговорност, която всеки лекар носи за своите пациенти, както и това, че трябва да свикнеш с факта, че не всичко може да бъде предвидено и избегнато... В моята практика се ръководя от протоколи за поведение, които са изработени на базата на голям клиничен опит и доказателствена база. Винаги обаче съществуват и обстоятелства, които не могат да бъдат прогнозирани вметната инфекция (в инкубационен стадий), прием на несъобщени медикаменти, нови храни и др. Как виждате ролята на общопрактикуващите лекари по отношение на подпомагането на своевременното диагностициране на алергиите и като цяло по отношение на превенцията на алергичните заболяванията? ОПЛ са достатъчно добре подготвени професионалисти. Те обаче са значително обременени от административния натиск и големия поток пациенти и свързания с това перманентен недостиг на време. Подобряването на грижите за децата с алергични заболявания виждам във възможността за по-ранното им насочване към алерголог... Не е необходимо изчакване на определена възраст след раждането за провеждане на алергологична диагностика. Терапевтичните методи, прилагани в България, отговарят ли на европейските и световните златни стандарти за терапия на алергичните заболявания? Всички пратикуващи у нас алерголози членуват в Българското дружество по алергология (БДА), чийто секретар имам честта да бъда. По-голямата част от колегите членуват и в Европейската академия по алергология и клинична имунология. Това дава възможност за непрекъсната актуализация на знанията и за достъп до нови, съвременни методи за диагностика и лечение... Редовните ми посещения на престижни алергологични форуми ми дават възможност да сравня това, което могат и правят 2

4

5 ГОСТ РЕДАКТОР европейските ни колеги, с това, което правим ние в България. Това ми дава основание с пълна увереност да заявя, че алергологичната помощ в България отговаря напълно на най-високите европейски и световни стандарти. Какво е вашето мнение за здравеопазването в България? Смятам, че не бива да се спекулира с това, че средствата в здравопазването са достатъчни и че трябва само по-ефективно да се използват. Ще припомня, че цената на здравните осигуровки в редица европейски страни е десетократно по-висока, както и тяхната събираемост. Да не говорим и за по-високия бюджет, отделян за здравеопазване. От друга страна, е ясно, че цените на медицинското оборудване, консумативите, лекарствата, поддръжката на сградния фонд и т.н. са съпоставими с тези в европейските държави. На този фон българските медицински специалисти правим невъзможното, за да не ощетим българския пациент... Може би всичко ще се промени с разбирането, че здравеопазването и спортът са инвестиция в здравето на обществото, а не разход. Според вас от какви промени се нуждае детското здравеопазване в България? Вече споменах за недостатъчното финансиране. Обществена тайна е, че педиатрията е сред най-недофинансираните специалности както в болничната, така и в доболничната помощ. Може да се разсъждава много по тези въпроси, но докато текат разсъжденията, броят на желаещите да изберат тази специалност драстично намалява и интересът е насочен към по-скъпо платените и поради това превърнати в по-престижни специалности. От друга страна, поддържането на висока квалификация е скъпо удоволствие и за да имаме съвременна и адекватна педиатрична помощ, настоящото финансиране трябва да се преразпредели и да бъде приоритетно насочено към детското здравеопазване. Занимавате се с най-хуманната професия лекарската, при това професионалните ви интереси и ангажименти са насочени към най-малките пациенти. Какво са за вас педиатрията/алергологията и защо избрахте тези специалности? Няма как да обясня с думи какво е усещането, когато видиш искреността и предаността в погледа на най-малките си пациенти... Чувството на отговорност, че в твоите ръце е съдбата на дете, което трябва да расте здраво и да се превърне в пълноценен и работоспособен човек, е несравнимо! Ролята на педиатрията няма как да бъде надценена, защото тя е именно това грижа за най-скъпото на родителите, за семейството като цяло и за обществото. Що се касае до алергологията, тя ми дава възможност да се докосна до най-иновативните методи, които понякога с голямо закъснение навлизат в педиатрията по регулативни причини. От друга страна, профилирането в областта на алергологията ми позволява да използвам целия спектър от възможности за диагностика и лечение в съответствие с европейските стандарти. Много ваши колеги казват, че най-сложното нещо в професията ви е да се постави правилна диагноза. При вас това е още по-тежка задача, защото работите с деца... Поставянето на точната диагноза е истинско изпитание, тъй като тя е в основата на последващото правилно лечение. При децата това е по-трудно, тъй като основният принцип който добре разпитва, добре диагностицира е трудноприложим в детската и неприложим в кърмаческата възраст. При детския преглед главна роля имат родителите, които наблюдават детето и са свидетели на появилите се симптоми и промени в състоянието му. Точно затова основното предизвикателство за мен е да спечеля доверието на родителите, които да съдействат при поставянето на диагнозата, а след това и при провеждане на лечението. Колкото и странно да звучи, това невинаги е лесно и според мен е основополагащо за успешното лечене на едно дете. Има ли нещо, което сте научили от малките си пациенти? Лекарите сме свикнали с това да се усъвършенстваме непрекъснато, това е единственият начин да продължим да работим. Усъвършенстването не е само повишаване на професионалната квалицикацията, но и разбиране и проникване в проблемите, опасенията и страховете на пациентите. Последното е особено характерно за детската възраст. Когато спечелиш едно дете и то позволи да извършиш прегледа или изследването, без да плаче и да се страхува, тогава разбираш, че усилията ти никога няма да останат напразни. Професията ви е тежка натоварен график, работа с болни деца... Как се справяте чисто човешки с този стрес? Немислимо е да практикуваш професия, изискваща постоянна концентрация и себераздаване, без да се възстановяваш и почиваш пълноценно. Постоянното претоварване е една от основните причини за burn out в нашата професия. Тъй като свободното ми време обикновено е малко, лично аз залагам на активния отдих два пъти седмично играя тенис и ходя на уроци по латино танци. Обичам да слушам и класическа музика. Тя ми създава позитивно настроение и ме кара да забелязвам красивото в живота. И все пак, нищо не може да се сравни с това, което ми дава пълноценното общуване в семейството. Ако имахте възможността да започнете професионалния си път отново, бихте ли избрали същата професия? Да, в настоящия момент съм напълно удовлетворен от постигнатото в професията, като постоянно си поставям нови, все по-високи и амбициозни цели. Довършете изречението Обичам професията си, защото...чрез нея допринасям за обществото и се чувствам пълноценен и щастлив човек. 4

6

7 ТЕМА НА БРОЯ ХРАНИТЕЛНА АЛЕРГИЯ ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ И ТЕРАПЕВТИЧНИ НАСОКИ Зл. Димитров Клинична алергология, Педиатрия, Аджибадем Сити Клиник Токуда болница През последните години се отбелязва значителен ръст на алергичните болести, включително и на хранителната алергия. Средната честота на хранителната алергия е 4%, а при децата до 3-годишна възраст е по-висока и достига до 6%. Този ръст се наблюдава както в развитите, така и в развиващите се страни. Успоредно с това обаче се наблюдава значителен напредък в разбирането на механизмите на алергичните реакции, в частност на обусловените от храни алергични реакции. Много от храните са изучени на молекулярно ниво, което помага и за по-точното определяне на имунологичните механизми на алергичните реакции. Хранителната алергия е нежелана, възпроизводима, имуномедиирана реакция към приетата храна. Най-честите алергени са млякото, яйцата, рибата, морските дарове (най-често миди и скариди) и са представени в табл. 1. Хранителната алергия може да се прояви с различна тежест от лека алергична реакция (орален алергичен синдром), до тежка животозастрашаваща анафилактична реакция. Табл. 1. Разпространение на хранителните алергени ХРАНА ДЕЦА ВЪЗРАСТНИ Мляко 2.5% 0.3% Яйца 1.3% 0.2% Фъстъци 0.8% 0.6% Лешници 0.2% 0.5% Риба 0.1% 0.4% Морски дарове (миди, скариди) 0.1% 2% Всички останали храни 6% 3.7% Нежеланите реакции към храна могат да се дължат на хранителна непоносимост (неалергични реакции) или хранителна хиперсензитивност/ алергия към храна. Хранителната непоносимост може да произтича от някои физиологични особености метаболитни нарушения (например, лактазният дефицит води до лактозна непоносимост). Хранителната хиперсензитивност/алергията е патологична имунна реакция, дължаща се на IgE- или не-ige-медииран механизъм. Токсичните реакции може да наподобяват хранителна алергия, но всъщност се дължат на съдържащи се в храната субстанции (хистамин при скумброидния синдром или тирамин при някои видове сирена). Те могат да се наблюдават у здрави лица след прием на определено количество храна, съдържаща тези субстанции. На фиг. 1 е представена калсификацията на нежеланите хранителни реакции. Видове алергени Хранителните алергени се разделят на растителни хранителни алергени с потенциал за кръстосана реактивност с полени; растителни хранителни алергени без потенциал за кръстосана реактивност с полени; хранителни алергени от животински произход. Специфичната реакция, обуславяща хранителна алергия по типа на кръстосана реактивност при сенсибилизираните към полени пациенти, се дължи на паналергени. Профилинът е един от тях минорен алерген, обуславящ леки по тежест алергични реакции, но пациенти с продължителна експозиция към тревни полени могат да проявят тежка алергична реакция и при прием на ниски дози профилин. Профилинът се среща във висока концетрация в тревните полени и пъпеша. Основен причинител на системни алергични реакции е неспeцифичният липид-трасферен протеин (nsltp), който се намира във високи концентрации в плодовете и ядките. Тъй като биологичната му функция при растенията е да ги защитава от гъби и бактерии, той е изключително устойчив на гастроинтестинална протеолиза, промени в киселинността и температурна обработка. Друг растителен алерген е PR-10. В комбинация с профилин може да причини средни по тежест алергични реакции. Освен протеини, хранителни алергени могат да бъдат и някои въглехидрати. Галактоза-α-1, 3-галактоза, се свързва със забавена алергична реакция към червено месо. Този въглехидратен алерген е термоустойчив и може да се съхрани при термична обработка на месото. Описаната полен-хранителна кръстосана сенсибилизация представлява особен интерес поради високата честота на полинозата. Механизмът на протичането й е свързан с кръстосана реактивност към структурно сходни епитопи. Тя по-често се наблюдава при сенсибилизирани към брезови полени пациенти. Тези пациенти могат да проявят хранителна алергия към ябълки, круши, праскови, череши, моркови, целина, ядки. Освен IgE-медиираната кръстосана реактивност, се установява и Т-клетъчна, която може да предизвиква симптоми и след термичната денатурация на IgE. Интересен факт е, че сенсибилизацията към хранителни алергени може да се провокира чрез трансдермална експозиция. Опити при гризачи показват, че повтарящо се 6

8 Фиг. 1. Класификация на нежеланите хранителни реакции Нежелани реакции Имунно-медиирани Не-имунно-медиирани Токсични Хранителна алергия Хранителна непоносимост Орален алергичен синдром (ОАС). Представлява локализирана IgE-медиирана хранителна алергия към плодове и зеленчуци, която се наблюдава предимно при сенсибилизирани към брезовия поленов алерген Bet v 1 пациенти. Протича със сърбеж, еритем, периорален обрив и/или оток на устните, езика или фаринкса, фиг. 2. Появява се само след хранене с пресни плодове и обикновено не е свързан с развитието на системни реакции. IgE-медиирани: уртикария, ангиоедем, ринит, бронхообструкция, повръщане, диария, анафилаксия Не-IgE-медиирани: алергичен ентероколит, алергичен проктоколит, протеин индуцирана ентеропатия Смесени IgE- и не-ige-медиирани: алергия към протеините на кравето мляко, еозинофилен езофагит, еозинофилен гастроентерит Фиг. 2 трансдермално приложение на хидролизиран житен протеин (HWP) води до продукция на специфични IgE и тип 2 цитокинов отговор. Механизъм на протичане IgE-медииран отговор се установява при пациенти след първоначален контакт с алергена антиген-представящите клетки (АПК) преработват хранителните протеини, представят ги на Тh клетките, които включват синтезата на проинфламаторни протеини (IL-3, IL-13, IL-14). Те от своя страна активират В-клетките, които произвеждат специфични IgE (sige). При повторна експозиция към същия хранителен алерген, свързаните с мастоцитите, базофилите и еозинофилите IgE водят до активирането им и освобождаването на преформираните и новосинтезираните медиатори хистамин, брадикинин, простагландини и левкотриени. В резултат се наблюдават следните прояви, характерни за Th2-медиирания отговор уртикария, ангиоедем, ринит, бронхообструкция, ларингоспазъм и анафилаксия. Това е доминиращият механизъм на хранителната алергия при децата до 3-годишна възраст. Хранителната алергия се развива при генетично предразположени индивиди, при които хранителният толеранс не се развива нормално или се потиска в определен етап от живота. Видове хранителни алергични болести IgE-медиирани Гастроинтестинални: орален алергичен синдром, гастроинтестинална анафилаксия; Кожни: уртикария, ангиоедем, морбилиформен обрив и флаш; Респираторни: остър риноконюнктивит, бронхообструкция; Генерализирани: анафилактичен шок. Смесени IgE- и клетъчно-медиирани Гастроинтестинални: алергичен еозинофилен езофагит, алергичен еозинофилен гастроентерит; Кожни: атопичен дерматит; Респираторни: астма. Клетъчно-медиирани Гастроинтестинални: протеин-индуциран ентероколит, протеин-индуциран проктоколит, синдром на протеин-индуцирана ентеропатия, целиакия; Кожни: контактен дерматит, херпетиформен дерматит; Респираторни: протеин-индуцирана пулмонална хемосидероза (синдром на Heiner). Клинични прояви на алергичните болести Анафилаксия. Представлява тежка, животозастрашаваща системна алергична реакция след прием на храна. В 30% от случаите се установява и съпътстващ появата й фактор физическо усилие (предимно при млади жени до 35 год.), прием на НСПВС, консумация на алкохол или съпътстваща инфекция. Протича с кожни прояви (уртикария), респираторни (задух, стягане и свирене в гърдите), гастроинтестинални (гадене, повръщане, коремна болка, диария) и сърдечносъдови симптоми (аритмия, хипотония, колапс). Своевременното приложение на адреналин е животоспасяващо при тези пациенти. Това лечение обаче се прилага твърде ограничено, включително и в развитите страни, вероятно поради страх да не е поставена погрешна диагноза анафилаксия, нежелани лекарствени реакции или поради недостатъчно обучение на пациентите, родителите и всички, гррижещи се за деца с хранителни алергии. При анализ на фатални случаи на анафилаксия става ясно, че само 10% от пациентите са разполагали с инжекционен адреналин. Алергичен еозинофилен езофагит (AEE) и алергичен еозинофилен гастроентерит (AEG). Обуславят се от IgE- и не-igе-медиирани меха- 7

9 ТЕМА НА БРОЯ Фиг. 3. Еозинофилен езофагит Фиг. 4. Алергичен проктоколит низми, водещи до Ео инфилтрация на лигавицата на хранопровода, стомаха и червата, фиг. 3. AEE се среща по-често в кърмаческата възраст, но се наблюдава и в юношеска, и в зряла възраст. Заболяването обаче обикновено се диагностицира при възрастни, което се обяснява с по-честите биопсии, които гастроентеролозите правят у възрастни с видимо нормална лигавица. Симптомите са дисфагия, гадене, повръщане и епигастрална болка. Езофаго-гастроскопията с биопсия е дифинитивен метод за установяване на алергичен еозинофилен езофагит. Диагнозата се потвърждава при наличие на Ео на поле, увеличени по 40. Нормалното ph при ph-метрия и липсата на ефект от антирефлуксна терапия също са в покрепа на диагнозата. AEG се среща във всяка възраст, като при малки кърмачета може да протече с пилорна стеноза, постпрандиално повръщане, загуба на тегло и невиреене. В зависимост от тежестта на симптомите и степента на Ео възпаление може да се наблюдават коремна болка, повръщане, кървави примеси в изпражненията, желязо-дефицитна анемия и протеингубеща ентеропатия. Протеин-индуциран проктоколит. Дължи се на не-ige-медиирани механизми и Ео инфилтрация на дисталните отдели на дебелото черво, където се установява и оток на лигавицата. Среща се главно през първите месеци от живота и в 50% от случаите на естествено хранените деца се дължи на протеини, преминали в кърмата на майката, а при децата на изкуствено хранене на адаптираните или соеви млека. Кърмачетата изглеждат здрави, наддават добре. Най-често се диагностицират поради макроскопски примеси на кръв в изпражненията, фиг. 4. Протеин-индуциран ентероколит. Представлява клетъчно-медиирана болест, по-характерна за кърмачета до 3-месечна възраст, като при естествено хранените деца се появява и по-късно. Симптомите се провокират от млечни или соеви протеини, по-рядко от житни алергени. Най-често се наблюдава продължително, обилно повръщане от 1 до 3 часа след прием на алергена. При възрастни пациенти освен повръщането, често се срещат отпадналост и коремна болка. В тази възраст водещ алерген са морските дарове (миди, скариди). Протеин-индуцирана ентеропатия. Заболяването се проявява през първите месеци от живота с диария, стеаторея (в 80% от случаите) и ненаддаване на тегло. При биопсия се наблюдават огнищна вилозна атрофия, мононуклеарна и Ео инфилтрация на лигавицата. Целиакия. По-тежка форма на протеин-индуцирана ентеропатия със сенсибилизация към глиадин, съдържащ се в житните култури. В 90% от случаите пациентите са HLA-DQ2 положителни с положителни anti- TTG-ab. При пациентите с целиакия може да се наблюдава и херпетиформен дерматит, характеризиращ се с хроничен, силно сърбящ, папуло-везикулозен, симетричен обрив на екстензорните повърхности на крайниците и седалищната област. Ендоскопията с биопсия при целиакия е дефинитивен метод за диагностика. Диагностика Диагностицирането на хранителната алергия се базира на клиничните симптоми на болестта. Задълбочената клинична анамнеза дава възможност да се установи суспектния хранителен алерген, а щателната анамнеза на хранителния режим помага да бъде направен по-точен избор на диагностични тестове. Те от своя страна се базират на специфични IgE, като определянето става както чрез кожни прик тестове, така и чрез детекция от серума (in vitro тестове). При назначаването на панелни изследвания, включващи широк спектър алергени, съществува вероятност за отчитане на фалшиво-положителни реакции поради недостатъчна специфичност на метода. Поради това се препоръчва тестуването на хранителни и респираторни алергени да се извършва в съответствие с анамнестичните данни, клиничните симптоми, възрастта, географския район и етническите хранителни навици на пациентите. При прилагането на прик тестове е препоръчително използването на пресни храни и по-специално на плодове и зеленчуци. При използването на търговски екстракти рискът за фалшиво-негативни резултати е по-висок поради разрушаването в производствения процес на термо-лабилните алергени. Редица про- 8

10 учвания сочат, че използването на кожни прик тестове по-тясно корелира с клиничните симптоми при деца под 5-годишна възраст, но използването на двата метода in vivo и in vitro, позволява по-комплексна оценка на пациента и установяването на подозирания алерген/алергени. Епикутанни проби (Patch test) алергичните реакции от бърз тип (уртикария, ангиоедем, бронхообструкция и анафилаксия) поради изразена причинно-следствена връзка с приетата храна, могат да се диагностицират сравнително лесно, фиг. 5. Късните реакции, например, екзацербация на обрива при атопичен дерматит един или няколко дни след приетата храна, се диагностицират значително по-трудно. Редица проучвания сочат, че позитивните епикутанни проби с храни (с Т-клетъчна инфилтрация на кожата) добре корелират с къснофазовия алергичен отговор. Фиг. 5. Положителен епикутанен тест: а. хранителни алергени; б. към лимец. а. б. Използването на двата метода инвитро sige и епикутанни проби, е алтернативна възможност при неприложимост на оралния провокационен тест (DBPCFC) 76% чувствителност и 95% специфичност. Измерването на базалните стойности на серумната триптаза е друг метод, който се прилага при оценка на риска от анафилаксия. Интересен е фактът, че децата с алергия към ядки/фъстъци имат по-високи базални нива на този ензим. Аналогично на оценката на риска от анафилаксия при инсекталергия, той би могъл да се използва и при деца с хранителна алергия за прогнозиране на риска. Въпреки възможностите на всички посочени дотук диагностични методи, при трудни или несигурни данни оралният провокационен тест остава златен стандарт за диагностика. Основното му предимство е в доказването на връзката между подозирания алерген и появата на клинични симптоми, т. нар. клинична релевантност. Предвид това, че основната задача на алерголога е да осигури по-висока безопасност и по-добро качество на живот на своите пациенти, преди изпълнението на оралните провокационни проби е необходимо да се оцени съотношението полза риск на метода чрез преценка на риска от анафилаксия Подобно на протективната функция на високия общ брой IgE при пациенти с инсекталергия, тази оценка би могла да се използва и при пациентите с хранителна алергия. Тази на пръв поглед парадоксална зависимост се обяснява с това, че високият брой неспецифични IgE насищат рецепторите на мастоцитите и базофилите и пречат за свързването на специфичните IgE, водещи до дегранулация на клетките и освобождаване на алергичните медиатори. Няколко скорошни проучвания подкрепят използването на този метод за оценка на риска преди извършването на орална провокационна проба с храни. При приложението на оралната провокационна проба с храни трябва да бъдат спазени няколко условия. Преди провеждане на провокация е необходимо предполагаемият алерген да бъде елиминиран за период от 2 до 4 седмици. Преди провеждане на провокация при изкуствено хранени кърмачета със съмнение за алергичен Ео езофагит или алергичен еозинофилен гастроентерит е необходимо за период от 4 до 6 седмици да бъдат хранени с аминокиселинни млека (Neocate). Приемът на редица медикаменти (антихистамини, β-миметици и др.) трябва да бъде прекратен. Трябва

11 ТЕМА НА БРОЯ да се има предвид, че при пациенти с не-ige-медиирани алергични реакции ниският прием на протеини <0.3 g/кг може да компроментира изследването. Също така при някои храни (яйце) е установена зависимост между очакваното позитивиране на провокационната проба със съответната храна 94%, при размер на папулата при прик теста >8 мм и специфични IgE >8.36 ku/l. Познаването на тези зависимости е важно при приложението на орална провокационна проба с храни. Друга перспективна възможност при деца с алергия към протеините на кравето мляко (АПКМ) е количественото определяне на казеин специфични IL-4 и IL-13, синтезирани от Th2 клетки. Лечение В наши дни се разработват нови методи за лечение на хранителните алергии. Един от най-съвременните и обещаващи методи е алерген-специфичната имунотерапия (AСИТ). AСИТ предоставя възможност за сублингвален и орален начин на приложение на алергена, като се цели постигането на толеранс към алергена. Не всички проучвания обаче са категорични по отношение на ползите от този метод. Рискът от анафилаксия и краткотрайната индукция на толеранс, налагаща постоянно приемане на съответната храна, са недостатъци на AСИТ, които трябва допълнително да се дискутират. Освен това клиничната индукция на толеранс корелира лошо с резултатите от кожните или инвитро тестовете, което не позволява те да се използват за оценка на ефекта. При децата с АПКМ е интересно детерминирането на компонентните sige, тъй като установяването на специфични IgE към a-lactalbumin, b-lactoglobulin и казеин е свързано с по-трудно постигане на толеранс към кравето мляко. Обратно на това, високите нива на IG4 се свързват с по-висока вероятност за развитието му. Относително нова възможност за лечение са биологичните агенти, които също могат да се използват като самостоятелен и допълнителен метод. Използването на анти-ige-антитела (Omalizumab), което успешно се прилага в лечението на бронхиалната астма, може да намали риска от нежелани системни реакции при пациенти, подложени на AСИТ. Поради това се препоръчва като допълнително лечение при високорискови за анафилаксия пациенти. При пациенти с АЕЕ обаче не се наблюдава положителен ефект от приложението на Omalizumab нито по отношение на клиничните симптоми, нито по отношение на Ео брой в лигавицата. Прогноза Прогнозата за пациента се определя от вида на алергена, към който е сенсибилизиран, от неговата имунологичната специфика, от наличието на придружаващи заболявания, от придържането към лечението и др. По отношение на АПКМ например, данните сочат, че към първата си година 2/3 от децата изграждат толеранс, а до петата година цели 80%. Този процент е по-нисък при тези с установени sige при поставянето на диагнозата. За разлика от децата с АПКМ само 22% от децата с алергия към фъстъци обаче израстват алергията си. Това обяснява и големия брой опити да се постигне толеранс към фъстъци/ядки чрез имунотерапия. Профилактика Кърменето като метод на хранене при кърмачета до 6-месечна възраст е доказало своите ползи в редица мета анализи. Заедно с това обаче няма доказателства, че ограничаването или изключването от диетата на кърмачката на основни хранителни алергени води до по-нисък риск за поява на алергия при детето. Въпреки това, по отношение на високорисковите кърмени деца Американската академия по педиатрия препоръчва изключване на фъстъците и ядките от рациона на кърмачката, захранване на детето на 6-месечна възраст и включване в хранителния режим на детето на алергени като фъстъци, ядки и морски продукти едва след 3-годишна възраст. Заключение Поради значително развитие на диагностичните и терапевтичните възможности по отношение алергичните болести, включително и на хранителната алергия, своевременното търсене на специализирана помощ значително повишава вероятността за успех на лечението, намалява риска от тежки анафилактични реакции и повишава качеството на живот. Библиография 1. Pediatric allergy and immunology. World Allergy Organization (WAO). Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACMA), Guidelines. Pediatr Allergy Immunol (Suppl. 21): Current reviews of allergy and clinical immunology. (Supported by a grant from GlaxoSmithKline, Inc. Research Triangle Park, NC). Series editor: H. S. Nelson. Update on food allergy. Sampson, H. A. 3. Carrard, A., Rizzuti, D., Sokollik, C. Update on food allergy. Allergy : Sampson, H. A, Van Wijk, R. G., Bindslev-Jensen, C., Sicherer, Teuber, S., Burks, A. W., Dubois, E. J., Beyer, K., Eigenmann, P. A., Spergel, J. M., Werfel, T., Chinchilli, M. Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology European Academy of Allergy and Clinical Immunology Practall consensus report. 5. Nowak-Wegrzyn, A. Assa ad, A. H., Bahna, S. L., Bock, S. A., Sicherer, S. H., Teuber, S. Work Group report: Oral food challenge testing. On behalf of the Adverse Reactions to Food Committee of the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology New York, NY, Cincinnati, Ohio, Shreveport, La, Denver, Colo, and Davis, Calif. 6. Dhondalay, G., Rael, E., Acharya, S., Zhang, W., Sampath, V., Galli, S. J., Tibshirani, R., Boyd, S. D. Maecker, H., Nadeau, K. C., Andorf, S. Food allergy and omics. 7. Burks, A. W., Sampson, H. A., Plaut, M., Lack, G., Akdis, C. A., Hill, Chapel. Treatment for food allergy. 8. Sicherer, S. H., Sampson, H. A. Food allergy: A review and update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, prevention, and management. 10

12 ОЗОНОТЕРАПИЯ ЗА КОЖА възпалена, алергизирана, наранена Озонотерапията е съвременен метод на лечение, който показва висока ефективност при редица заболявания. Клиничните изследвания показват, че тя притежава изразено противовъзпалително и антиалергично действие, с което овладява зачервяването, обривите, отока, сърбежа, паренето, болката. Проявява и силни антисептични свойства, чрез които се бори с бактериалните и гъбичните инфекциозни причинители. Озонът влияе върху освобождаването на кислород в тъканитe, с което засилва процесите на тяхното възстановяване. По този начин се ускорява регенерацията и реепителизацията на кожата. Ригенома крем и Идрозоил са иновативни продукти, които съдържат уникалната патентована формула OZOILE, създадена на основата на ОЗОНИРАНЕ на Extra Virgin зехтин +OIL до високо насищане с озоно-кислородната смес. Възпалената, алергизирана и наранена кожа има нужда не само от ефективно лечение, но и от щадящо измиване, което да подпомага възстановяването на тъканите. Затова Ригенома крем и миещото средство Идрозоил са създадени чрез комбиниране на OZOILE с различни съставки с доказани терапевтични ефекти. Ригенома крем се използва за лечение при алергичен и иритативен дерматит (вкл. памперс дерматит), при кожа, предразположена към разраняване, при кожа, подложена на инвазивни естетични или терапевтични процедури, при кожа в контакт с протези и ортези, при патологична кожна сухота и за предотвратяване на белези. В Идрозоил OZOILE e комбиниран с мек, нежен и напълно съвместим с кожата и лигавиците сърфактант, който отстранява замърсяванията. Подходящ е за миене и лечение при атопичен и алергичен дерматит (вкл. памперс дерматит), себорея, акне, пърхут, крусти по главата на бебето, изтъняла и сърбяща кожа, кожна сухота, кожа в контакт с ортопедични изделия (импланти, ортези, гипсови превръзки), за почистване на аналната и перианалната зона при хемороиди и фисури, за почистване на кожата и лигавиците при залежали пациенти и др. Ригенома и Идрозоил нямат противопоказания. Нямат възрастови ограничения за употреба и могат да се използват от най-ранна детска възраст, както и от бременни и кърмещи жени.

13 ТЕМА НА БРОЯ ЕОЗИНОФИЛЕН ЕЗОФАГИТ Кр. Гроздева Педиатрия, Детска гастроентерология, Аджибадем Сити Клиник Токуда болница Еозинофилният езофагит (ЕоЕ) се оформя като отделна клинична единица преди около 20 години. През последното десетилетие се установиха данни за генетичните и имунните фактори на заболяването. ЕоЕ е хронично имунно/антигенно-медиирано възпалително заболяване, асоциирано с езофагиална дисфункция поради тежко еозинофилно прeдоминирано възпаление на хранопровода [1]. Допълнително към дефиницията на диагнозата се добавя и изискването за хистологични промени повече от 15 еозинофила на поле при поне една едноскопски взета лигавична биопсия от хранопровод и/или наличието на други микроспопски белези на еозинофилно възпаление (еозинофилни микроабсцеси или екстрацелуларни еозинофилни гранули), водещо до фибростенотични процеси в хранопровода. Клинична характеристика Патогномонични клинични и едноскопски характеристики на ЕоЕ не съществуват. Епидемиологичните изследвания показват, че ЕоЕ е по-чест при мъжкия пол и при пациенти с атопия (хранителна алергия, бронхиална астма, алергичен ринит) [2, 3, 4]. Клиничните симптоми варират с възрастта. При кърмачета и малки деца те обикновено са неспецифични и са свързани с различни проблеми с храненето повръщане, регургитации, отказ от храна, което може да доведе до недобро наддаване на тегло. При по-големите деца симптомите са предимно повръщане и/ или коремна и ретростернална болка. При юношите по-често се наблюдават ГЕРБ, дисфагия, засядане на храна в хранопровода. Лабораторните изследвания може да показват периферна еозинофилия над 700 кл/мм3 и повишени специфични IgE към някои храни. Диагноза Eндоскопско изследване. Като находки се откриват езофагиални пръстени, уплътнена, понякога бледа мукоза с линеарно набраздяване и бели ексудати, по-рядко стриктури на езофага, фиг. 1. Нормалната ендоскопска находка на езофага не изключва диагнозата ЕоЕ, защото при заболяването няма лигавични промени като ерозии и улцерации. Рентгеноскопия. Позволява да се види стриктура на хранопровода, която при ендоскопско изследване в почти половината от случаите може да бъде пропусната, особено ако не е силно изразена. Хистологичната диагноза. Според Gonsales et al. при вземането на една биопсия чувствителността на метода е 55%, а при пет биопсии се покачва до 100% [5]. Затова се препоръчва, независимо от ендоскопската находка, да бъдат взети 3-4 биопсии от проксималната и дисталната част на хранопровода. Типичната хистологична находка е еозинофилия в мукозата на езофага, хиперплазия на базалната зона, фиброза на ламина проприя и понякога еозинофилни микроабсцеси. Диагнозата се поставя при инфилтриране на многослойния плосък епител на хранопрода с еозинофили повече от 15 на HPF и/ или други микроскопски данни за еозинофилно възпаление (при изключване на други заболявания, асоциирани с подобни клинични, хистологични и ендоскопски характеристики). Фиг. 1. Различни ендоскопски образи на еозинофелен езофагит 12

14 Диференциална диагноза Основната диференциална диагноза е гастроезофагеална рефлуксна болест. В диференциално диагностичен план се обсъжда и инфекциозен езофагит, езофагеална ахалазия, целиакия, болест на Крон, болест на съединителната тъкан, свръхчувствителност към лекарства, хипереозинофилни синдроми. Терапия Целта на лечението е изчезване на симптомите и нормализиране на макро- и микроскопските аномалии, поддържане на ремисия, превенция на повторни появи, на усложнения като фиброза и стриктури, на ятрогенни странични ефекти като хранителен дефицит и лекарствена токсичност. Осигуряване на добро качество на живот. Според препоръките за лечение на ЕоЕ, публикувани през 2013 г. в Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, лечението включва следните етапи: Инхибитори на протонната помпа (PPI). При всички деца с хистологични данни за EoE се препоръчва 8-седмично лечение с PPI. След провеждането му се назначава повторна ендоскопия, дори и симптомите да са изчезнали. Ако хистологичните данни корелират с EoE, се поставя диагноза еозинофилен езофагит. Ако първата ендоскопия е проведена след адекватно лечение с PPI и хистологичните данни корелират с ЕоЕ, диагнозата се потвърждава и се започва специфично лечение. Диетично лечение. Основава се на хипотезата, че хранителните антигени тригерират еозинофилното възпаление и че, ако те се идентифицират и избягват за период от 4-12 седмици, може да се постигне и поддържа клинична и хистологична ремисия. Препоръчват се следните диетични режими: TED (таргетна елиминационна диета): въз основа на подозираните хранителни тригери от анамнезата и на резултатите от специфичните IgE, SPT (skin pick test), APT (patch test). Провежда се в продължение на 8-12 седмици. Тъй като протеините на кравето мляко са най-честият хранителен тригер за ЕоЕ при деца под 3 години се препоръчва елиминирането му от диетата, независимо от специфични IgE, SPT/APT. ААF (аминокиселинни кърмачески формули): при пациенти с множество хранителни алергии, с ненаддаване на тегло, с тежко заболяване. Провежда се в продължение на 4 седмици. ЕЕD диета (eмпирична елиминационна диета): елиминират се най-честите хранителни алергени, които се асоциират с ЕоЕ мляко и млечни продукти, соя, яйца, пшеница, фъстъци, риба и морски дарове. Провежда се в рамките на 8-12 седмици. След постигане на ремисия, храните се въвеждат постепенно с внимателно наблюдение за повторна поява на симптомите. Няма точни препоръки как да стане това. Недиетично лечение на ЕоЕ. Стероидите са ефективни за постигане на ремисия при ЕоЕ. Прилагат се флутиказон пропионат и орален течен будезонит за минимум 4 и максимум 12 седмици като самостоятелно лечение или в комбинация с елиминационна диета. При 50-94% от пациентите се наблюдава клинична и хистологична ремисия [6]. Когато е необходимо бързо повлияване на симптомите или когато другите терапевтични възможности не са дали необходимите резултати, се препоръчват системни стероиди. Други препарати кромолин натриум, левкотриен рецепторни антагонист, имуномодулатори и биологични агенти не се препоръчват за лечение на деца с ЕоЕ. Езофагеална дилатация се препоръчва при пациенти с изразена езофагеална стеноза, която не се повлиява от другите форми на лечение. Ефективността на лечението се отчита, като се мониторират симптомите и ендоскопският/хистологичният отговор от терапията. При постигане на хистологична ремисия се титрират дозите и се обсъжда спиране на лечението. Ако след постигната ремисия симптомите персистират или се появят отново, е необходимо енодскопско и хистологично изследване. Заключение ЕоЕ е рядко срещано заболяване в детската възраст, но трябва да се познава, защото изисква специфично, индивидуализирано и продължително лечение с цел превенция на инвалидизацията на пациента. Необходимо е да бъдат открити биомаркери, оценяващи ефекта от лечението, както и такива с предиктивна стойност за късните усложнения. Библиография 1. Furuta, G.T., Liacouras, C.A., Collins, M.H. et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology, : Dalby, K., Nielsen, R.G., Kruse- Andersen, S. et al. Eosinophilic oesophagitis in infants and children in the region of southern Denmark: a prospective study of prevalence and clinical presentation. J Pediatr Gastroenterol Nutr, : Spergel, J.M., Brown-Whitehorn, T.F., Beausoleil, J.L. et al. 14 Years of eosinophilic esophagitis: clinical features and prognosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr, : Spergel, J.M., Brown-Whitehorn, T.F., Cianferoni, A. et al. Identification of causative foods in children with eosinophilic esophagitis treated with an elimination diet. J Allergy Clin Immunol, : Gonsales, N., Policarpio-Nicolas, M., Zhang, Q. et al. Histopathologic variability and endoscopic correlates in adults with eosinophilic - esophagitis. Gastrointestinal Endoscopy, : Konikoff, M.R., Noel, R.J., Blanchard, C. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of fluticasone propionate for pediatric eosinophilic esophagitis. 13

15 ТЕМА НА БРОЯ АЛЕРГИЧЕН РИНИТ Кр. Петрова Педиатрия, Детска пулмология и фтизиатрия, Аджибадем Сити Клиник Токуда болница Алергичният ринит (АР) е най-честото хронично алергично заболяване, като през последните години честотата му нарaства постоянно. Според различни проучвания с тази диагноза са повече от 10% от децата под 14-годишна възраст и 20-30% от юношите и младите възрастни, след 5-годишна възраст се отчита рязко нарастване на заболяването. В немалко случаи АР е неадекватно диагностициран и лекуван. Значимостта на заболяването, освен с високата му честота, е свързана и с негативния ефект, който има АР върху когнитивните функции на децата и като цяло върху качеството им на живот. АР е възпалително заболяване на назалната лигавица, характеризиращо се с хипереактивност и проявяващо се с назална обструкция, сърбеж, ринорея и кихане в резултат на имунна реакция след контакт с алерген. Патогенеза Патогенетично за изявата на АР е необходимо да се осъществи среща на организма с аероалерген, към който има предварително синтезирани антитела. АР представлява IgE-медиирана (или първи тип) имунна реакция при генетично предразположени индивиди, която значително опростено може да се раздели на три фази, фиг. 1: Сензибилизация (първичен имунен отговор) синтез на IgE, специфични за определен алерген, и фиксирането им върху повърхността на мастоцитите, намиращи се в носната лигавица. Тук основна роля имат антигенпредставящите дендритни клекти (DC) от тип 1, свързването им с Т-хелперните клетки (Th) и пролиферацията и диференциацията на последните към Th2 тип. Th2 лимфоцитите синтезират и отделят цитокини като IL-4, IL-5 и IL-13, които стимулират производството на IgE от В-клетките, както и еозинофилията. Този процес няма клинична изява. Терминът атопия означава именно наличие на антигенспецифични IgE у определен индивид. Ранна фаза дегранулация на мастоцитите в резултат на кръстосано свързване на две съседни молекули IgE, фиксирани върху клетъчната повърхност от повторно нововлезлия в лигавицата алерген. Това води до освобождаване на предварително и наново синетзирани възпалителни медиатори като хистамин, простагландин 2 и цистенил левкотриени. Те предизвикват вазодиратация, повишен съдов пермеабилитет и оток, които клинично се проявяват като секреция и запушване на носа, сърбеж и кихане. Тази фаза настъпва до 10 мин. след експозицията на алерген и приключва в рамките на 1-3 часа. Късна фаза (възпаление) инфилтрация на лигавицата от възпалителни клетки като неутрофили, еозинофили, базофили, мастоцити, мононуклеарни клетки и Th2 лимфоцити, произвеждащи и отделящи субстанции, които поддържат възпалението. Клинично се проявява с назална обструкция, хиперреактивност и хипосмия. Тази фаза започва часове след алергенната експозиция и продължава до 24 часа. Възможно е възпалението да персистира дни, месеци и дори години, най-често в резултат на повтарящ се контакт с алергена. При риноскопия се установяват характерни за алергичното възпаление макроскопски промени оточна и бледа/или ливидна лигавица, бистра секреция. Класификация В миналото класификацията на АР се е базирала на продължителността на екпозицията, според което са обособени сезонен и целегодишен АР. Сезонният АР най-често се свързва с полени (полиноза) и плесени. Целогодишният АР по правило се предиз- Фиг. 1. Патогенеза на ранната и късната фаза на реакция на АР 14

16 Табл. 1. Класификация на алергичния ринит Интермитентен < 4 дни седмично или < 4 седмици Персистиращ > 4 дни седмично или > 4 седмици Лек Умерено тежък/тежък сън нормален; сън нарушен; дневна активност нормална; дневна активност ограничена; работа и представяне в училище работа и представяне в училище нормални; нарушени; тежки симптоми няма; тежки симптоми има; виква от домашни алергени като микрокърлежи, мухъл и животински алергени. Понастоящем според продължителността на симптомите АР се разделя на интермитентен и персистиращ, а според тежестта на протичане и въздействието му върху социалния живот на лек и умерено тежък/тежък (табл. 1). Клинична картина Типичните клинични симптоми на АР са секреция и сърбеж от носа, обструкция на носните ходове, кихане те са обратими, спонтанно или след лечение. Често са придружени от очни симптоми като сълзене, конюнктивална инфекция и сърбеж. При повишена експозиция на алергена оплакванията се засилват. Най-общо би могло да се каже, че за поленовата алергия (интермитентен или сезонен АР), където алергичната реакция протича предимно по типа на мастоцитна дегранулация, са характерни секрецията, сърбежът, кихането и очните симптоми, докато за алергията към алергени от домашната среда (персистиращ или целогодишен АР), протичаща по типа на алергично възпаление, е характерна продължителната назална обструкция. При децата се наблюдават типични поведенчески прояви, свързани с опит за облекчаване на симптомите. По-големите пациенти издухват носа си, докато при по-малките се наблюдава често сумтене, подсмърчане, бъркане в носа (което може да доведе до кървене поради физическа травма на лигавицата). Характерен е т. нар. алергичен салют (поздрав), при който децата търкат с отворена длан върха на носа си в посока от долу на горе така сърбежът и запушването на носните ходове за кратко се намаляват. Честото повторение на това движение води до образуване на транзверзална кожна гънка на прехода между долната и средната една трета на носа, наречена назална бразда. Тези повтарящи се, често автоматизирани движения, може да доведат до проблеми в социализацията на детето и общуването му с околните. Продължителната назална конгестия и свързаното с нея постоянно дишане през устата при персистиращия АР е причина за оформяне на типични структурни промени на лицевия череп високо небце и ретрогнатия. Оформят се тъмни кръгове под очите поради венозен застой. Описаните промени се обобщават с термина аденоиден фациес. Други прояви са чести фарингити, хронична кашлица (поради постназалното стичане на секрети), главоболие (поради оток на назалната лигавица), нарушен слух (във връзка с дисфункция на тъпанчевата мембрана поради обструкция на Евстахиевата тръба със или без серозен отит), нарушено обоняние. Възможи са внезапни нощни събуждания и апнеи. Тези нарушения в съня могат да са причина за сънливост през деня, влошени когнитивни функции, поведенчески нарушения като синдром на дефицит на внимание. Съществува асоциация на АР с други заболявания, между които на-добре проучена е връзката с бронхиалната

17 ТЕМА НА БРОЯ астма (БА). Известно е, че АР е рисков фактор за развитие и влошаване на протичането на БА. Според концепцията за единния дихателен път еднаквата хистологична структура на епитела на назалната и бронхиалната лигавица е предпоставка за функционирането им като интегрирана структура. До 78% от пациентите с БА имат и АР, а 38% от страдащите от АР имат и БА. Като възможни механизми се считат: системен ефект на възпалителни медиатори, образувани в назалната мукоза и достигащи до бронхите по кръвен път (най-вероятно); назо-бронхиален рефлекс; дишане предимно през устата, което възпрепятства филтрирането на алергените в носните ходове и улеснява достигането им директно до бронхите; постназално стичане и аспирация на възпалителни субстанции (непотвърдено). При част от пациентите с АР, при които липсват клинични симптоми на БА, се доказва бронхиална хиперреактивност, която е признак на субклинично възпаление на долните дихателни пътища и се счита за прогностичен маркер за развитие на БА. Доказан е благоприятният ефект на назалните кортикостероиди за намаляване на бронхиалната хиперреактивност и подобряване на протичането на лека астма. При пациенти с АР и новооткрита БА имунотерапията може да подобри дългосрочната прогноза на двете заболявания. Хроничният риносинузит се счита за възможно, но не доказано усложнение на АР. Понякога той е свързан с бактериална инфекция, но в по-голяма част от случаите се установява значително задебеляване на лигавицата, обезвъздушаване на параназалните синуси, назална полипоза и еозинофилно възпаление, без да се изолира бактериален причинител. В патогенезата на възпалението е възможно участието на гъбични алергени. Хроничното алергично възпаление може да доведе до хипертрофия на небните тонзили и аденидите и свързаната с това обструкция на Евстахиевата тръба с последващ серозен отит или рецидивиращи гнойни средни отити, както и до сънна апнея (тя е абсолютно показание за хирургично лечение). Диагноза Диагнозата на АР се базира на наличието на поне два от класическите клинични симптома, съответна находка при предна риноскопия и доказване на сенсибилизация към определен алерген/алергени чрез кожно алергични проби (КАП) или изследване на специфични IgE в кръвта. КАП се считат за златен стандарт за диагностициране на IgE-медиирана алергична реакция при АР. Предимства са високата им чувствителност и специфичност, бързото получаване на резултат, ниската цена и добрата поносимост. Много важно е качеството на използваните алергени, поради което се препоръчва работа само с високо стандартизирани екстракти. Трябва да се има предвид, че при малките деца кожната реактивност може да е намалена в сравнение с тази при големите деца и възрастните. За да бъде избегнат фалшиво отрицателният резултат, пациентите не трябва да са приемали медикаменти, потискащи алергичната реакция монтелукаст (поне един ден), седиращи антихистамини (минимум 3-4 дни), неседиращи антихистамини (5-7 дни). Измерването на специфични IgE в серум е алтернативен тест при пациенти с изразен дермографизъм; дерматит, заемащ голяма площ от кожата; приемащи медикаменти, нарушаващи мастоцитната дегранулация; пациенти с висок риск за анафилаксия и такива, които не са в състояние да съдействат при изследването. Диагностичната стойност на теста е сравнима с тази на КАП, но е по-скъп. Сравнително отскоро като специфичен тип на АР е обособен т. нар. локален алергичен ринит (ЛАР). Той се характеризира с локализирана в назалната лигавица Th2 алергична възпалителна реакция с локална продукция на специфични IgE и съответен позитивен отговор при назален алергенен провокационен тест (НАПТ) при липса на сестемна атопия, установима с коневенционални диагностични тестове като КАП и изследване на специфични IgE. Симптомите на ЛАР не се различават от тези на АР, но НАПТ е единственият приложим диагностичен тест. Доказването на ЛАР е важно в клиничната практика с оглед обосновката за назначаване на лечение като при АР, от което се очаква добър ефект за разлика от другите типове неалергичен ринит. Диференциална диагноза при АР се прави с вазомоторен ринит (повишена чувствителност на назалната лигавица към физични стимули), инфекциозен ринит (особено чести инфекциозни ринити, характерни за предучилищната възраст), стуктурни аномалии като девиация на носната преграда, медикаментозен ринит (при прекалена употреба на назални деконгестанти), хормонално предизвикан ринит (бременност, хипотиреоидзъм), неоплазми, васкулити, гранулометозни болести. Лечение Целта на лечението на АР е да се потисне алергичното възпаление на назалната лигавица, като по този начин се облекчават симптомите и се намалява рискът от развитие на 16

18 усложнения и асоциирани заболявания. То включва обучение на пациента (семейството), фармакологични средства и специфична имунотерапия. Обучението е свързано с конкретни мерки, целящи да намалят, доколкото е възможно, срещата на пациента със специфичния за него алерген, тъй като е доказано, че това може да облекчи симптомите на АР. Медикаментите за лечение на АР са антихистамини (АХ), кортикостероиди (КС), кромони и левкотриенови рецепторни антагонисти. Пероралните АХ са ефективни за облекчаване на симптомите, медиирани от хистамина ринорея, кихане, сърбеж и очни сиптоми, но нямат почти никакъв ефект върху назалната конгестия, тъй като имат минимално противовъзпалително действие. Предпочитат се АХ от втора генерация поради намаления им седативен ефект. Те са с добра поносимост и малко странични ефекти поради което могат да се прилагат продължително време. Назалните АХ се считат за еднакво ефективни с пероралните АХ, които се използват при възрастни, но липсват съответни проучвания при деца. Интраназалните КС достигат висока концентрация на мястото на приложение, при това с минимален риск от системни странични ефекти. Те стабилизират мастоцитната мембрана и частично блокират къснофазовата (възпалителна) реакция. Страничните ефекти са сравнително леки образуване на крусти и сухота в носа, както и лек епистаксис. Поради механизма на действие ефектът настъпва 7-8 ч. след приложението на дозата, но за достигане на максимален ефект може да са необходими до две седмици. Трябва да се подчертае, че системното приложение на КС не е стандартно лечение при децата с АР. Това е допустимо само при тежко протичане и липса на ефект от останалите медикаменти. В тези случаи се прилага взможно най-кратък курс. Алерген-специфичната имунотерапия (АСИТ) се препоръчва най-вече зе лечение на алергия към полени и акари при АР и БА и за разлика от медикаментозната терапия може да промени естествения ход на болестта. Установено е, че при пациенти с АР имунотерапията може да намали риска от развитие на БА вторична превенция на БА. АСИТ традиционно се прилага субкутанно и не се препоръчва преди 5-годишна възраст. Съществува риск от системна, вкл. анафилактична реакция, но при АР той е сравнително по-малък отколкото при БА. През последните години е възможно и сублингвално приложение, което е по-безопасно. Описаните форми на лечение и различните медикаменти може да се прилагат самостоятелно или в комбинация в зависимост от спецификата на всеки отделен случай. В заключение Алергичният ринит често е подценяван като незастрашаващо живота заболяване, но в последно време все повече проучвания сочат, че той може сериозно да наруши качеството на живот, да доведе до различни усложнения и нарушения в социалното общуване, когнитивните функции и продуктивността на индивида. Поради това познаването му е важно с оглед навременната диагноза и адекватното му лечение. Библиография 1. Del Giudice, M., Galdo, F., Leonardi, S. Allergic rhinitis. ERS Handbook, Paediatric Respiratory Medicine Hellings, P. Allergic rhinitis. Global Atlas of Allergy Milgram, H., Leung, D. Allergic rhinitis. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed., Corren, J. The influence of upper airway disease on the lower airway. Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th ed., Arasi et al. Local allergic rhinitis. Pediatric Allergy and Immunology, vol. 27, Balfour-Linn, I., Davies, J. Acute infections that produce upper airway obstruction. Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th ed.,

19 ТЕМА НА БРОЯ БРОНХИАЛНА АСТМА В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ В. Кендерова Педиатрия, Детска пулмология и фтизиатрия, Аджибадем Сити Клиник Токуда болница Бронхиалната астма (БА) е заболяване, което е резултат на хронично възпаление на дихателните пътища, водещо до обратима, частична или пълна бронхиална обструкция, която може да премине спонтанно или след прилагане на специфични медикаменти. Възпалението на дихателните пътища е резултат от сложни взаимовръзки между клетките на имунния отговор, клетките на дихателните пътища и цитокините. В резултат на тези взаимодействия се достига до възвратим или персистиращ бронхоспазъм, който клинично се изявява в свиркащо дишане, чувство на задух, кашлица предимно нощем или в ранните сутрешни часове, както и след физическо усилие. БА е социално значимо заболяване, от което страдат над 300 милиона души по света. По данни на Световната здравна организация около хоспитализации годишно се дължат на БА, от които около 35% са при индивиди под 18-годишна възраст. Разходите по лечението на пациентите с астма възлизат на около 6.2 билиона долара годишно. Приблизително пациенти посещават спешни центрове поради екзацербации на астма, от които около 47-48% са деца под 18-годишна възраст. Ето защо заболяването трябва добре да се познава, диагностицира и да се поддържа в добър контрол. Патогенеза В патогенетично отношение бронхиалната констрикция при астмата протича в две фази: Фаза на ранен астматичен отговор развива сe в рамките на минути след контакт с провокиращия алерген и е резултат на IgE-медиирана мастоцитна дегранулация. Фаза на късен астматичен отговор развива се в следващите 4-12 часа след антигенната експозиция. Тежестта на промените в хода на тази фаза определя продължителността и тежестта на астматичните симптоми. Инфилтрацията с клетки на възпалението и инфламаторните медиатори играят основна роля в протичането на късния астматичен отговор. В повечето случаи провокаторите на астматичните прояви при децата са добре познати и могат да се променят с възрастта. Най-често се касае за респираторни инфекции, от които на първо място са вирусните инфекции. Така например инфекция с респираторно синцитиален вирус, протекла в кърмаческия период с бронхиална обструкция, впоследствие (до навършване на 3-5-годишна възраст) може да доведе до повтарящи се епизоди на свиркащо дишане. Инфекция с човешки риновирус, наложила хоспитализация, се асоциира с развитие на БА към 6-годишна възраст. Някои гъбични инфекции (алергична бронхопулмонална аспергилоза), бактерии (Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis) и паразити също може да бъдат обсъждани. Повечето от кърмачетата и малките деца, които имат персистиращо свиркащо дишане и астма-симптоми, са с високи нива на IgE и еозинофилия към времето на първата вирусна инфекция на горния респираторен тракт. При тях сравнително рано се установява и IgE-медиирана локална свръхчувствителност към аероалергени. Алергените могат да бъдат от домашната среда (например от домашни животни, плесен, мухъл, гъби, прах) или от външната среда (например дървесни, тревни полени, спори на плесени и др.) Тютюневият дим, студеният въздух, химикалите от битовата химия, парфюмите, боите, спрейовете за коса също може да играя роля на иританти, провокиращи или обострящи астматичните епизоди. Астматични атаки биха могли да се отключат и вследствие на атмосферни промени (повишена влажност на въздуха) и прекомерни емоции (както негативни, така и позитивни силен плач, смях). Физическото усилие може да е тригер на ранен астматичен отговор. Съпътстващи заболявания като алергичен ринит, синуит, хронични или персистиращи инфекции също е възможно да имат отношение към изявите на БА в детска възраст, както и към нейния контрол. Клинична картина Клиничната картина на бронхиалната астма е добре известна и включва следните симптоми: свиркащо дишане; кашлица; нощна кашлица; кашлица при физическо усилие; чувство за недостиг на въздух; задух; експекторация. Диагностика За поставяне на диагнозата имат 18

20 значение данните от фамилната анамнеза, клиничната картина, промените във функционалните белодробни тестове спирометрия, бодиплетизмография, определяне на издишания азотен окис, рентгенографията на бял дроб (обикновено с хиперинфлация на въздух по време на астматичния пристъп и нормален рентгенов образ в междупристъпния период), някои промени в лабораторните показатели определяне на общи и специфични IgE, еозинофилен брой, алергологични тестове, както и повлияването от противоастматичното лечение. В диференциално диагностичен план трябва да се имат предвид аспирационни синдроми, остър бронхиолит, бронхопулмонална дисплазия, чуждо тяло в дихателните пътища, аспергилоза, бронхиектазии, гастроезофагеален рефлукс, първична цилиарна дискинезия, муковисцидоза, някои вродени сърдечни малформации и др. Лечение Целите на провеждания противоастматичен подход са няколко: 1. Контрол на астмата чрез повлияване и превенция на хроничните промени в бронхиалната стена. 2. Редуциране на нуждата от бързодействащи бета-2-агонисти за бързо облекчаване на симптомите. 3. Поддържане на максимално добра белодробна функция. 4. Поддържане на нормална физическа активност (включваща физически упражнения и липса на отсъствия от училище поради астма-симптоми). 5. Удовлетвореност на пациента и неговите родители от резултатите от провежданото лечение. Оценката на терапевтичния подход включва: 1. Оценка и мониториране на състоянието. 2. Обучение. 3. Контрол на факторите на околната среда и коморбидните състояния. 4. Фармакологична терапия, табл. 1. При децата с установена алергенна сенсибилизация и прояви на БА може да се приложи и имунотерапия. Тя включва два подхода: субкутанна хипосенсибилизация или сублингвална имунотерапия. В тази връзка са проведени редица проучвания с цел оценка на ефективността на двата имунотерапевтични метода. Като цяло резултатите от тях показват значително подобрение в астма-симптомите при децата, особено когато са в съчетание с прояви на алергичен ринит. Отчита се много добър ефект, когато е установена моноалергия, и послаб ефект, когато се касае за полиалергия. Тогава се прилага комбинирана имунотерапия. Субкутанната и сублингвалната имунотерапия са със сходна ефективност и сходни странични ефекти при децата с БА. Някои автори дават превес на сублингвалната имунотерапия при децата, особено когато е установена алергия към домашен прах или тревен полен. Освен това тя е много

21 ТЕМА НА БРОЯ Табл. 1. Стъпаловиден подход във фармакологичната терапия при бронхиална астма според възрастта Инермитентна астма Персистираща астма Възраст Стъпка 1 Стъпка 2 Стъпка 3 Стъпка 4 Стъпка 5 Стъпка 6 Под 5 години бързодействащ ниска доза средна доза средна доза висока доза висока доза бета-2-агонист ИКС ИКС ИКС ИКС ИКС + LABA + LABA + LABA или LTRA или LTRA или LTRA или системен КС 5-11 години бързодействащ ниска доза ниски дози средна доза висока доза висока доза бета-2-агонист ИКС ИКС ИКС ИКС ИКС + LABA + LABA + LABA + LABA или LTRA +системен КС или теофилин Над 12 години бързодействащ ниска доза ниски дози средна доза висока доза висока доза бета-2-агонист ИКС ИКС ИКС ИКС ИКС + LABA + LABA + LABA + LABA или средна или Омализумаб или системен КС доза ИКС при пациенти или Омализумаб с доказана с доказана атопия висока атопия доза ИКС LABA дългодействащ бета-2-агонист; LTRA левкотриенов антагонист (монтелукас); КС кортикостероид; ИКС инхалаторен кортикостероид по-лесна за приложение в домашни условия, за разлика от субкутанната имунотерапия, която изисква многократно инжекционно приложение на алерген от алерголог. Пациентите и техните родители трябва да бъдат обучени как да разпознават симптомите на астматичния пристъп, как да използват съответните инхалаторни устройства, режимите на употреба. Създадени са устройства, които измерват върховия експираторен дебит (peak flow meter) в домашни условия, което ги прави изключително удобни за мониториране на контролиращото лечение. Лечението на астматичния статус включва: 1. Корекция на хипоксемията чрез подаване на кислород; при тежките случаи на хиповентилация е необходима апаратна вентилация. 2. Незабавно повлияване на бронхиалната обструкция чрез повтарящи се на определени интервали бързодействащи бета-2-агонисти; ранно приложение на системен кортикостероид. 3. Стабилизиране на постигнатия ефект обикновено чрез кратък курс със системен кортикостероид. Прогноза По отношение на прогнозата на заболяването, при около 60% от децата, които са имали епизоди на свиркащо дишане в хода на остри инфекции на горните дихателни пътища в ранна детска възраст, при навършване на 6 години са асимптомни. При тези обаче, които продължават да имат епизоди на бронхиална обструкция към 6-годишната си възраст, проявите на бронхиална хиперреактивност продължават и в следващите години. Децата със средно тежка астма, които са асимптомни между атаките, имат добра прогноза за по-далечното бъдеще. Повечето автори съобщават за ремисия на астмата по време на пубертета (настъпва по-рано при момичетата). Библиография: 1. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report J Allergy Clin Immunol (5):S [Medline]. 2. Akinbami, L.J., Moorman, J.E., Garbe, P.L., Sondik, E.J. Status of childhood asthma in the United States, Pediatrics (3):S [Medline]. 3. Boggs, W. Blood Lipid Profile Tied to Childhood Asthma and Bronchial Responsiveness. Reuters Health Information. Available at Мedscape. July 20, Nelson, H.S., Weiss, S.T., Bleecker, E.R., Yancey, S.W., Dorinsky, P.M. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest (1): [Medline]. 5. Rachelefsky, G. Inhaled corticosteroids and asthma control in children: assessing impairment and risk. Pediatrics (1): [Medline]. 20

22 Frisolac HA 1 и 2 Намаляват риска от развитие на алергия към белтъка на кравето мляко 0-6 месеца Майчината кърма е най-добрата храна за кърмачето. Всяка майка трябва да е убедена в предимствата на кърменето, както и в поддържането на здравословен начин на живот и хранене. При прекъсване на кърменето и хранене с биберон са възможни трудности за възстановяването му. Млеката за кърмачета следва да бъдат използвани само след консултация със специалист месеца Производител: FrieslandCampina, Холандия Представител за България: СБМ Интернешънъл, София 1766, ул. Бизнес Парк 1, сграда 2, офис 301, тел.: Хипоалергенни млека Frisolac за профилактика на АБКМ

23 ТЕМА НА БРОЯ ПРАКТИЧЕСКИ ПОДХОД В ДИФЕРЕНЦИАЛНАТА ДИАГНОЗА НА НАЙ-ЧЕСТИТЕ ОБРИВИ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ Зл. Димитров Педиатрия, Детска пулмология и фтизиатрия, Аджибадем Сити Клиник Токуда болница Обривите са една от най-честите причини за търсене на медицинска помощ. Те са симптом, който се проявява с промяна в естествения вид на кожата, а понякога и с нарушаване на целостта й. Това предизвиква значителен дискомфорт у малкия пациент и поражда страхове за тежко заболяване у неговите родители. Именно поради тази причина голяма част от прегледите се провеждат в неотложен или спешен порядък. Предвид голямото етиологично разнообразие на обривите се налага да бъде извършена широка диференциална диагноза. Това позволява да бъде поставена точна диагноза и да се проведе адекватно лечение, а при необходимост пациентът да бъде поставен под карантина или правилно насочен за хоспитализация. Терминът екзантем произлиза от древногръцката дума ἐξάνθημα разцъфтявам. Морфологичното разнообразие на обривите е изключително голямо еритем, макули, папули, сквами, петехии, суфузии, нодули, везикули, були, пустули, ерозии, улцерации, цикатрикси. Обривите в детска възраст (екзантемите) са изключително често наблюдаван симптом. Познаването на този симптом е необходимо поради бенигнения, а в част от случаите и физиологичен характер. Особеностите в етиологията и протичането на екзантемите в детска възраст се свързат с анатомо-физиологичните особености на детето. Това обяснява и защо различните периоди от развитието на детето се асоциират с преобладаването на различни в етиологично отношение екзантеми. Специфични кожни промени, характерни предимно за кърмаческата и неонаталната възраст Кожата на новородените се отличава със сравнително добре развит епидермис, но с тънък и недобре кератинизирал рогов слой. Дермата е бедна на еластични и гладкомускулни влакна. Базалната мембрана не свързва здраво дермата с епидермиса и е възможна дори механична епидермолиза. Потните жлези и космените фоликули се характеризират с незрялост в този период. Мастните жлези съзряват след 3-тия месец. Millia Малки белезникави/жълтеникави възелчета, дължащи се на колекция на мастен секрет, фиг. 1. Подобни промени могат да се наблюдават и на твърдото небце (нодули на Bonn). Не се налага лечение. Фиг. 1. Millia Millia cristalina Папуло-везикули по лицето, тялото и крайниците, фиг. 2. Дължи се на ретенция на потните жлези. Не се налага лечение. Фиг. 2. Millia cristalina Еритем Често се появява при претопляне или механично дразнене. Дължи се на тънка и добре васкуларизирана дерма. Дерматит от пелени Въздействието на амоняк и бактерии, както и силното алкално дразнене водят до иритация на кожата, фиг. 3. В 75% от случаите се наблюдава и C. albicans суперинфекция. В част от случаите подобни кожни промени може да се наблюдават и при контактен дерматит, което налага допълнително диагностично уточняване. Прилага се лечение с емолиент, а при липса на ефект антимикотична или комбинирана с кортикостероид терапия. Фиг. 3. Дерматит от пелени (в конкретния случай контактен дерматит) Себореен дерматит (Dermatitits seborrhoides, crustae lactacaea) Обуславя се предимно от два фактора обилна секреция на мастните 22

24 жлези (себум) и опортюнистична инфекция с Malassezia (Pityrosporum), фиг. 4. Себорейният дерматит има благоприятен ход и обикновено не налага активно медикаментозно лечение. Прилагат се емолиенти, помагащи за по-лесното механично отстраняване на крустите. Хипопигментации Витилиго. Придобита патология, характеризираща с участъци на кожна депигментация, фиг. 6. При хистологично изследване се установява пълна липса на меланоцити в засегнатите зони. Често се асоциира с автоимунни заболявания и ендокринопатии (тиреоидит, захарен диабет, пернициозна анемия), от които водещо място заемат тези на щитовидната жлеза. Въпреки, че може да се появи и след раждането, витилигото най-често се наблюдава след 10-годишна възраст. Невусен тип кожни промени Петна café au lait ( кафе в мляко ) Мономорфни, овални, добре отграничени с размер > 5 мм, фиг. 8. Нарастват с възрастта и са патогномонични за NF1 при брой над 5. Мутация в 17q намалено инхибиране на p21ras (прото-онкоген). Изследват се NSE, ЯМР и се провежда офталмологична консултация. Фиг. 4. Crustae lactacaea Често срещани полиморфни промени в детската възраст Инфантилни хемангиоми Това са най-честите тумори в детската възраст. Дължат се на доброкачествена съдова хиперплазия, фиг. 5. В 60% от случаите засягат кожата на лицето и шията, в 25% - тялото и в 15% - крайниците. При екстракутанна локализация могат да бъдат засегнати: черен дроб, слезка, панкреас, жлъчен мехур, ларинкс, бели дробове, централна нервна система, лимфни възли, надбъбречни жлези, пикочен мехур, Тези прояви обикновено са клинично незначими и често имат спонтанна инволюция. След първоначално нарастване до 12-месечна възраст, в 70% от случаите до 7-годишна възраст се наблюдава обратно развитие. Фиг. 5. Хемангиом Фиг. 6. Витилиго Хиперпигментации Уртикария пигментоза (мастоцитоза) При тази кожна патология се установява мутация на KIT/SCF в 4q12 и 12q22. Инфилтрация на ограничени или обширни участъци с мастоцити. Рядко се среща органно засягане. Като диагностичен тест се изследва серумна триптаза за изключване на системна форма. Кожна биопсия влиза в съображение като дефинитивен метод за диагностициране. В 50% от случаите преминава през пубертета. Лечение се извършва с антихистамини, локални кортикостероиди, фототерапия, фиг. 7. Фиг. 7. Уртикария пигментоза (мастоцитоза). Фиг. 8. Петна тип café au lait Монголоидни петна (нарушена миграция на меланоцити) Сакро-глутеална област. Имат сиво-синкав цвят с размери от няколко сантиметра до 2 длани, фиг. 9. Фиг. 9. Монголоидни петна Вторични хипопигментации при заболявания Разноцветен лишей (Pityriasis versicolor) Често срещана микотична инфекция, засягаща повърхностните слоеве на кожата, фиг. 10. Протича с участъци на хипо- или хиперпигментация, предимно на гърба и гърдите, с тенденция за дисеминиране. Заболяването се дължи на свръхрастеж на Malassezia furfur, която е част от нормалната кожна флора. Засяга се стратум корнеум при предразположени пациенти. Заболяването има благоприятен ход, но може да рецидивира. Често протича със сърбеж и чувство за парене в засегнатите участъци. Диагностицира се предимно по клинични симптоми. Рядко е необходима микроскопия на натривка. 23

25 ТЕМА НА БРОЯ Фиг. 10. Pityriasis versicolor Склеродермия Системно съединително-тъканно заболяване, характеризиращо се с прогресивна индурация на кожата, симптом е на системната склероза. Засягат се кожата, подкожието, мускулите и вътрешните органи. В основата на това заболяване стоят три основни нарушения: изразена фибролиферация на съдовата стена на артериите и артериолите; ексцесивна депозиция на колаген и др. макромолекули в кожата и вътрешните органи; нарушения в хуморалния и клетъчния имунитет. Системната склеродермия е придобито заболяване, въпреки установената важна роля на генетичната предиспозиция. То засяга до 9 пъти по-често женския пол и се среща рядко в детската възраст. За лечение се прилагат имуносупресори, IL-6 рецепторни антагонисти, моноклонални антитела и локално UVA фототерапия. До настоящия момент няма одобрено специфично лечение на заболяването. Фиг. 11. Склеродермия Прогерия Заболяването се проявява в кърмаческа възраст, обикновено след 6-ия месец, когато се наблюдават първите кожни промени, алопеция и изоставане в растежа. Освен лицевия дисморфизъм (седловиден нос, микрогнатия, аномалия на небцето, дентални аномалии, екзофталм, тънки с циантична оцветка устни), се наблюдават и много специфични кожни промени кожата изглежда състарена, с изразена венозна мрежа и участъци на уплътняване. Не съществува специфично лечение. То обикновенно е симптоматично и е свързано с лечение на появилите се усложнения. Засегнати са предимно сърдечносъдовата и нервната системи (поради прогресираща атеросклероза, водеща до нарушен артериален кръвоток). Фиг. 12. Кожни промени при прогерия Пойкилодерма (синдром на Rothmund-Thomson) Рядко срещано антономно-рецесивно заболяване, протичащо с ранна фоточувствителност, характерни кожни промени, ювенилна катаракта, скелетна дисплазия, фиг. 13. В 90% от случаите симптомите на заболяването се появяват през първата година от живота. Установяват се изтънен епидермален слой, оток в дермо-епидермалното пространство и дермална вазодилатация, което обуславя характерния макроскопски вид на кожата с червени петна на фона на едемни плаки, понякога с десквамация. Лечението се свежда до слънцезащита и локална кератолитична терапия. Фиг. 13. Обрив при пойкилодермия Инфекциозни екзантеми Разпознаването на обривите, характерни за различните инфекциозни болести, дава възможност не само за поставяне на своевременна диагноза и правилно лечение на пациента, но и намалява риска от заразяване на други деца (особено ако детето погрешно бъде насочено за хоспитализация в многопрофилно педиатрично отделение). Морбили Високо контагиозно, тежко заболяване, причинено от РНК вирус morbillivirus, семейство Paramyxoviridae. Протича с температура до 40 С, хрема, кашлица, конюнктивит, петна на Филатов-Коплик, няколко дни след това се появява обрив на лицето, разпространяващ се към тялото, фиг. 14 и 15. Възможни усложнения са: енцефалит, конюнктивит, отит, диария, пневмония. Няма специфично лечение инфузионно, антибиотично при конюнктивит, отит и пневмония. Субституция с витамин А (често се развива дефицит по време на болестта), две дози през 24 ч. Фиг. 14. Обрив при морбили Фиг. 15. Петна на Филатов-Коплик Рубеола Средно тежко контагиозно заболяване. Причинява се от Rubella virus, сем. Togaviridae. Протича с температура, по-ниска от 39 С, с отпадналост и конюнктивит. Обрив се наблюдава в 50-80% от случаите, започва от лицето и шията и се разпространява 24

26 успокояваща по природа Cicalfate Възстановява кожата.* Заличава следите. Ïîíÿêîãà æèâîòúò íè ïîäíàñÿ ìîìåíòè, êîèòî îñòàâÿò ñëåäè âúðõó êîæàòà. Âèäèìè ñïîìåíè, ñ êîèòî áèõìå èñêàëè äà ñå ðàçäåëèì. Çà äà óëåñíè âúçñòàíîâÿâàíeòî íà åïèäåðìèñà, ñåðèÿòà Cicalfate íà Eau Thermale Avéne ñå áàçèðà íà êîìïëåêñ îò ïàòåíòîâàíè àêòèâíè ñúñòàâêè, ãàðàíòèðàùè åôèêàñíîñò è íàó íî äîêàçàíà òîëåðàíòíîñò. Âå å 15 ãîäèíè, ñåðèÿòà ñå ãðèæè çà óñïîêîåíèåòî è âúçñòàíîâÿâàíåòî íà êîæàòà íà öÿëîòî ñåìåéñòâî, çà äà çàïàçè ñàìî õóáàâèòå ñïîìåíè. ÓËÅÑÍßÂÀ ÂÚÇÑÒÀÍÎÂßÂÀÍÅÒÎ ÍÀ ÅÏÈÄÅÐÌÈÑÀ Oáðàçóâà ïðåäïàçåí ôèëì âúðõó êîæàòà. Ñóêðàëôàòúò ñïîìàãà çà âúçñòàíîâÿâàíåòî íà åïèäåðìèñà. Êîìáèíàöèÿòà îò ìåäåí è öèíêîâ ñóëôàò îãðàíè àâà ðèñêà îò áàêòåðèàëíî ðàçïðîñòðàíåíèå. Òåðìàëíà âîäà Avéne: óñïîêîÿâàùà, îìåêîòÿâàùà è àíòèèðèòàòèâíà

27 ТЕМА НА БРОЯ към тялото, фиг. 16. Характерен признак са ретроаурикуларна и шийна лимфаденомегалия, фиг. 17. Като усложнения се срещат артрит, тромбоцитопения, енцефалит. Няма специфично лечение. Фиг. 16. Обрив при рубеола Скарлатина Скарлатината протича с остър тонзилит, повишена температура и светло-еритемен обрив (резултат от действието на екзотоксин SPEs), фиг. 19 и 20. Заболяването се причинява от Streptococcus pyogenes А, B, C. Боледуват предимно деца от 1 до 10 год., като в 80% от случаите се развива доживотен имунитет срещу SPEs. Възможни усложнения перитонзиларен абсцес, сепсис, васкулит, хепатит, остър ревматизъм, гломерулонефрит, пневмония. Прилага се лечение с пеницилинов или макролиден антибиотик за 10 дни. Еrythema infectiosum (пета болест) Доброкачествено остро вирусно заболяване, причинено от Parvovirus B19. Протича без или с леки продроми болки в ставите, гърлото, леко повишена температура, главоболие. Обривът се появява с изразено зачервяване на бузите (в миналото е било определяно като бузи след шамар ), фиг. 22. След 1-4 дни се появява и еритемо-макулозен ретикуларен, конфлуиращ характер обрив. Преминава постепенно и може да рецидивира при физическо натоварване, стрес, претопляне и др. Провежда се симптоматично лечение. Фиг. 17. Ретроаурикуларна и субокципитална лимфаденомегалия Варицела Остро, висококонтагиозно, самоограничаващо се заболяване. Причинява се от Varicella-Zoster virus. Протича сравнително леко, с температура, отпадналост и характерен обрив, фиг. 18. Възможни усложнения: пневмония, целулит, енцефалит, синдром на Guillain- Barre. Лечението е симптоматично, а при високорискови пациенти с acyclovir, varicella zoster имуноглобулин. Фиг. 19. Лакунарна ангина и белезникав налеп при скарлатина Фиг. 20. Малинов език при скарлатина Розеола (exanthema subitum, шеста болест) Често заболяване в детската възраст, най-често при деца до 12-месечна възраст. Причинява се от HHV-6. Протича с няколкодневен фебрилитет до 40 С, след което температурата спада и се появява дребно-петнист, бледо-еритемен обрив по тялото, фиг. 21. Възможно е да се усложнени с фебрилен гърч. Провежда се неспецифично лечение с антипиретици. Фиг. 22. Еrythema infectiosum Болест ръка крак уста Остро вирусно заболяване, причинено от вирус Coxsackie A и B. Протича с болка в гърлото, отпадналост, по-рядко и с повръщане. Температурата се повишава до С. Обривът започва като еритемо-везикулозен енантем, фиг. 23. Подобни промени може да се наблюдават и на дланите на ръцете и ходилата. Възможни усложнения енцефалит, менингит, остър трансверзален миелит и др. Лечението е симптоматично. Фиг. 23. Обрив, причинен от Coxsackie. Фиг. 18. Обрив при варицела Фиг. 21. Обрив при розеола Алергични обриви Като алергични екзантеми се определят кожните нарушения, които се обуславят от имунни реакции. Много често едновременно се наблюда- 26

28 ват няколко типа реакции по класификацията на Coombs и Gell. Еrythema exudativum multiforme Остро, самоограничаващо се, но често рецидиващо състояние, дължащо се на IV тип алергична реакция. В 50% от случаите е с идиопатичен произход, а в останалите се подозират медикаменти и някои вируси HSV, EBV и др. Обривът се задържа на едно и също място около седмица, след което постепенно преминава, фиг. 24. Тежките форми се асоциират със синдром на Steven- Johnson и Lyell. Лечението е предимно симптоматично антихистамини, аналгетици, локална обработка на кожата, инфузионно с глюкозо-солеви разтвори, локални кортикостероиди, прекратяване на приема на подозираните медикаменти. Фиг. 24. Еrythema exudativum multiforme Атопичен дерматит Честотата на атопичния дерматит (АД) значително се увеличава в световен мащаб, като заболяването засяга между 10 и 20% от децата и до 2% от възрастните. Това го нарежда сред най-честите хронични възпалителни дерматози, които нарушават съществено качеството на живот на пациентите и техните близки, фиг. 25. АД е хронично рецидивиращо дерматологично заболяване с подчертана генетична обусловеност. Често се съчетава с други атопични болести (алергичен ринит, астма, хранителна алергия). При наличие на астма или сезонен алергичен ринит честотата на АД достига до 30%. Основният, установен до момента рисков фактор е нулева мутация в гена, кодиращ важен структурен епидермален протеин filaggrin (FLG) на 1q21. При наличието на мутация във филагриновия ген вероятността за поява на АД се увеличава с 50%. По-малко значение имат мутациите в гените CLDN1 (3q28), кодиращи епидермалните бариерни протеини Claudin 1. При пациентите с АД в клинична ремисия се установява увеличен брой Th2 клетки (в сравнение със здрави индивиди), което нарушава съотношението Th1/Th2. По-нови проучвания сочат, че при болни с АД в стадий на екзацербация се увеличават и Th17 (епително възпаление, хронично неутрофилно възпаление). При болни в остра фаза на АД (кожни лезии) се установява увеличен брой на IL-4 и IL-13 (Th2 цитокини). При пациенти с хронично персистиращ ход се установява преобладаване на IL-5 (Th2 цитокин) и IL-12 и INF-Y (Th1 цитокини). Нарушеният епидермален слой води до увеличена пенетрация на алергени, включително и на инхалаторни алергени с висока молекулна маса. Това се потвърждава от позитивните patch test с инхалаторни алергени при деца, страдащи от атопичен дерматит. Eкзацербации се установяват при увеличено прахово замърсяване на въздуха, чийто микробиологичен анализ открива наличие на разнообразни микроорганизми. Лечението на атопичния дерматит включва: базисна грижа за кожата; локални кортикостероиди; калциеви инхибитори Пимекролимус; фототерапия UVA nm; имуносупресори Циклоспорин А; антимикробна стратегия; Rituximab моноклонално анти-cd20 Ab; Omalizumab; имунотерапия; елиминационна диета при установена специфична сенсибилизация към храни. Фиг. 25. Обрив при атопичен дерматит 27

29 ТЕМА НА БРОЯ Остра и хронична уртикария Уртикарията е водещо по честота кожно страдание 15-25% от хората са имали поне един епизод на уртикария, 7% от децата са в предучилищна възраст, 17% от пациентите с атопичен дерматит. Механизмите на поява могат да бъдат от различно естество: IgE-медиирани (храни, медикаменти, инхалаторни, насекоми, контактни латекс, слюнка); автоимунни заболявания (Anti-FcɛRI и Anti-IgE антитела); системни заболявания (лупус, криоглобулинемия, неоплазми); директна мастоцитна дегранулация (контрастни вещества, миорелаксанти, опиоидни аналгетици, ванкомицин); метаболитни (аспирин, НСПВС); инфекции (вирусни, паразитози); физикални фактори (дермографизъм, студ, топлина, вибрация, натиск, вода, слънце, холинергичен механизъм). Обривите при уртикария са еритемни, проминиращи над нивото на кожата, сърбящи обичайно транзиторни. Не персистират повече от 24 ч. Тъй като уртикарията може да бъде симптом на тежка, потенциално животозастрашаваща реакция, задължително при прегледа трябва да се прецени наличието на агиоедем на устните, езика, ларинкса и да се прецени неврологичният статус на пациента. Оценка на белодробната функция за бронхообструкция, на сърдечносъдовата система за хипотония и аритмия, на стомашно-чревната система за гадене, повръщане, диария. При засягане на две и повече системи, алергичната реакция се определя като анафилаксия. Лечението се провежда с антихистамини в конвенционални или високи дози. При липса на ефект се прилагат кортикостероиди в кратки курсове. При анафилаксия аплицирането на адреналин е наложително. Хронична спонтанна уртикария Всяка уртикария с продължителност над 6 седмици се определя като хронична. По различни данни засегнатите са от 0.3% до 13%. В етиологично отношение тази патология остава неуточнена. Обикновено се изтъкват автоимунни заболявания, чийто симптом може да бъде хроничната уртикария. Тук обаче данните варират в много големи граници цитираната честота на щитовидна патология при пациентите, страдащи от хронична уртикария, е от 4.3% до 57%. Wedi et all. изказва предположение, че повтарящи или хронични инфекции на ГДП (фарингити, тонзилит, отити), предимно със стафилококова или стрептококова етиология, провокират тласъци на уртикария. Като доказателство използва ремисиите на хроничната уртикария след антибиотично лечение. Средната продължителност на хроничната спонтанна уртикария е 16 месеца. При 58% от пациентите след 6-ия месец от появата на симптомите се наблюдава трайна римисия. При диагностично уточняване се вземат предвид хетерогенността на заболяването и възможността да бъде израз на редица системни заболявания. Стандартните изследвания включват: ПКК, фесец за паразити, ANA, C3 и C4 фракции на комплемента, криогробулини, хепатит В и С, тиреоидни антитела helicobacter pylory. Лечението на хронична уртикария е съгласно препоръките на EAACI/ GA2LEN/EDF/WAO. Като първа линия медикаменти се използват новите неседативни антихистамини. При неефективност на стандартната доза, тя може да се увеличи четирикратно. Подобен дозов режим може да се използва и в педиатричната популация, въпреки недостатъчните до този момент доказателства за ефикасност. Продължителното 18-месечно лечение с Цетиризин води до добри резултати с уртикария са само 5.8% от децата, приемали медикамента, срещу 16.2% в плацебо групата. Други проучвания с Левоцетиризин демонстрират редукция на броя на екзацербациите с 60%, а продължителността на екзацербациите с 20%. Използват се също глюкокортикоиди, левкотриенови антагонисти и циклоспорини. В заключение Представената етиология на обривите в детската възраст демонстрира най-често срещаните в клиничната практиката причини за търсене на педиатрична, алергологична или дерматологична помощ. В никакъв случай изброените състояния не изчерпват цялото многообразие на обривните единици в детската възраст, както и заболяванията, протичащи с обриви. В повечето случаи още при първичния преглед може да бъде поставена правилна диагноза, но понякога са необходими проследяване на еволюцията на обрива и на клиничното състояние на детето, оценка на резултатите от параклиничните изследвания и на ефекта от проведеното лечение, както и провеждане на консултации с тесни специалисти от гранични специалности. Библиография 1. Werfel, T., Kapp, A. Atopic dermatitis and allergic contact dermatitis. Allergy Metcalfe, D., Austin, S., Valent, P. Systemic mastocytosis. Allergy Maurer, M., Grattan, C., Zuraw, B. Urticaria and angioedema without wheals. Allergy Grattan, C., Charlesworth, E. Urticaria. Allergy Holgate, S. The Genetic Basis of Allergic Disease. Allergy Zweiman, B., O Byrne, P., Persson, C., Church, M. Cellular and Mediator Mechanisms of the Early-Phase Response. Allergy Петрунов, Б., Димитров, В., Киселова-Янева, А. Клинична имунология, клинична алергология, дентална клинична алергология. 8. Станчев, З., Петков, Г. Практически наръчник по педиатрия Бобев, Д., Генев, Е. Педиатрия Михов, Хр., Шмилев, Т. Семиотика на детските болести. ВАП

30

31 ВАКСИНИ ПРЕГЛЕД НА ПРЕПОРЪКИТЕ ЗА РОТАВИРУСНА ВАКСИНАЦИЯ В ЕВРОПА: АРГУМЕНТИ ЗА ПРОМЯНА Vaccine (2018) Повече от десет години след въвеждането на двете лицензирани ротавирусни ваксини, въпреки доказаната им ефикасност и силния положителен профил на съотношението полза-риск, ваксинационният обхват в Европа продължава да бъде нисък. Настоящата статия представя кратък преглед на състоянието на актуалните в момента в Европа препоръки за ротавирусна ваксинация, както и анализ на факторите, които възпрепятстват постигането на по-високо покритие. Данните показват, че в страните, в които ротавирусната ваксина е влязала в задължителните имунизационни календари, се наблюдава намаляване на честотата на ротавирусната инфекция. Независимо от това глобалното покритие на ротавирусните ваксини се оценява едва на 25%, а в световен мащаб ротавирусните инфекции продължават да бъдат една от най-честите причини за тежка диария при децата под 5 години. Статистиката показва, че преди въвеждането на ротавирусната ваксина годишно в Европа са били отчитани 3.6 милиона случая на ротавирусна диария във възрастовата група на децата под 5 години, над хоспитализации, приблизително амбулаторни посещения и 231 смъртни случая. Наблюдава се още, че при децата с ротавирусен гастроентерит (RVGE) вероятността от тежко клинично протичане на инфекцията и дехидратация е значително по-голяма, отколкото при децата с остър гастроентерит (AGE). При близо 36% от децата с ротавирусна инфекция се е наложила хоспитализация. Родителите съобщават, че заболяването на децата им е протекло по-тежко от очакваното и е било съпроводено със загуба на тегло, перианални възпаления и болка. Прегледът на литературните данни в Европа показва, че хоспитализациите на деца с RVGE съставляват 47% от всички хоспитализации на децата на възраст под 5 години и цели 69% от всички AGE-асоциирани хоспитализации с голяма продължителност на болничния престой от 4 до 12 дни. Ротавирусни ваксини И двете ротавирусни ваксини, които понастоящем са лицензирани и се предлагат в Европа, се прилагат перорално: Rotarix (жива атенюирана човешка ротавирусна ваксина HRV; GSK) прилага се на кърмачета в две дози, с интервал от най-малко 4 седмици между тях; препоръчително е първата доза да се приложи на възраст между 6 и 12 седмици (по възможност в периода от 6-та до 8-та седмица), а пълният курс да завърши на възраст 16 седмици и не по-късно от 24 седмици; RotaTeq (жива човешко-говежда ротавирусна ваксина HBRV; Merck и Co) прилага се на кърмачета в три дози; препоръчително е първата доза да се приложи на възраст между 6 и 12 седмици (по възможност в периода от 6-та до 8-та седмица), а пълният курс да завърши на възраст седмици и не по-късно от 32 седмици. Клиничните проучвания сочат, че HRV и HBRV показват сходна ефикасност благодарение на приложението им са предотвратени 70-73% от всички RVGE през първата година от живота, 77-80% от тежките случаи и 80% от случаите, изискващи хоспитализация. Препоръки за ротавирусна ваксинация в Европа Към този момент 14 европейски държави нямат въведени масови ротавирусни имунизационни програми, фиг. 1. В 13 страни в Европа ротавирусната ваксинация е напълно финансирана от съответната държава и е включена в националния имунизационен календар. В 5 страни съществуват непълно действащи програми за ротавирусна ваксинация, които са или финансирани само за определени рискови групи (Хърватия), или са финансирани в определени региони (Швеция), или са частично финансирани и изискват доплащане от семействата (Белгия, Гърция и Словакия). Ползите от ротавирусната ваксинация Първата европейска държава, която препоръча масова ротавирусна вак- 30

32 САМО ЧИСТАТА ПИТЕЙНА ВОДА МОЖЕ ДА КОНКУРИРА ВАКСИНИТЕ В БОРБАТА ЗА НАМАЛЯВАНЕ НА ИНФЕКЦИОЗНИТЕ БОЛЕСТИ И СМЪРТНОСТТА! Напълно покрита от държавата масова ротавирусна ваксинация Препоръчителна, но нефинансирана/ или частично финансирана ротавирусна ваксинация Частично финансирана само за рискови групи Предстоящо национално становище Няма въведена мзсова ротавирусна ваксинация По-малки държави, които не са включени в картата: Кипър, Косово, Малта и Черна гора няма въведена масова ротавирусна имунизационна програма Лихтенщайн очаква се препоръка за ротавирусна ваксинация Фиг. 1. Препоръки за ротавирусна ваксинация в държавите в Европа, данни от декември 2017 г. синация на кърмачета и я въведе през 2006 г., бе Белгия. Обхватът на пълния курс на ваксинация (2 дози при HRV или 3 дози при HBRV) там е около 85%. Данните показват, че само за първите две години след въвеждането на ваксината хоспитализациите по повод ротавирусна инфекция във възрастта до пет години намаляват със 78%, а случаите на нозокомиален RVGE със 76%. Една година по-късно, през 2007 г., Австрия също въвежда масова ротавирусна ваксинация на кърмачетата. Според данни от 2011 г. постигнатият ваксинален обхват за изминалите четири години достига до 84%. В резултат на въвеждането на ваксинацията се наблюдава 73% спад в хоспитализациите по повод RVGE при децата под 5 години (в сравнение с периода преди ваксинация)]. Финландия започва масова ротавирусна ваксинация през 2009 г., като успява да достигне изключително висок обхват повече от 95%. Данните отчитат намаляване на хоспитализациите, дължащи се на ротавирус, на деца на възраст под 1 година с 80.3% (в сравнение с периода преди ваксинацията), както и 78.8% намаляване на амбулаторните посещения по повод RVGE. Великобритания въвежда ротавирусната ваксинация в имунизационния си календар през 2013 г. и само за няколко месеца постига 86% покритие (обхват на пълния курс на ваксинация). Данните, базирани на болничните извлечения, отчитат значително намаляване на броя на ротавирус-положителните проби, RVGE хоспитализациите и амбулаторните посещения. При целевата възрастова група за ваксинация деца на възраст под 1 година, хоспитализациите по повод RVGE намаляват с 69-80%, а посещенията в доболничната помощ с 94%. Наблюдава се драстично намаляване на RVGE хоспитализациите и при по-големите деца, които не попадат във възрастовата група на подлежащите на имунизация с 69% при 2-4-годишните деца. Събраните данни от европейските страни, в които се прилага масова имунизация срещу ротавирусна инфекция, категорично показват, че ефективността на ротавирусната ваксина не просто потвърждава, но и надминава очакванията от клиничните изпитания. Проспективно проучване на ефикасността на двудозовата ваксина HRV отчита намаляване на RVGE хоспитализациите с 90% (95% доверителен интервал). Данните от Финландия, Австрия и Германия варират между 79% и 97%. Безопасност Литературните данни установяват честота на инвагинацията от 74 случая на деца под 1 година в световен мащаб. Това налага профилът на безопасност на HRV и HBRV да бъде подложен на сериозен контрол. По време на предварителните проучвания на HRV и HBRV, в които са включени над кърмачета, не се отчита повишен риск от инвагинация в сравнение с плацебо групите. Въпреки това мониторингът на данните установява малък, но измерим риск. Според препоръките на Европейското дружество по детски инфекциоз- 31

33 ВАКСИНИ Цел високо покритие Oбществено възприемане полза ваксинация Най-слабо влияние Най-силно влияние Препоръка от държавата Препоръка от националните научни институции Препоръка на Европейския съюз/сзо Подкрепа от здравните специалисти информиране на родителите Налични на пазара ваксини Пълно финансиране Частично финансиране Не се финансира Фиг. 2. Начини за постигане на по-висок ваксинален обхват. ни заболявания рискът от инвагинация през първите 7 дни след приема на ротавирусна ваксина може да бъде сведен до минимум чрез ваксиниране в ранна възраст. Профилът полза-риск на ротавирусните ваксини е благоприятен. Препоръчва се обаче родителите да бъдат добре информирани за необходимостта от внимателно наблюдение на кърмачето след прием на ротавирусна ваксина, за това какви са симптомите на инвагинация и кога трябва да се потърси консултация със специалист. Защо обхватът на ротавирусната ваксинация в Европа не е по-висок? В прегледа Rotavirus vaccination in Europe: drivers and barriers (2014 г.) Parez и сътр. отбелязват, че ваксиналният обхват в различните държави е пряко свързан със силата на препоръката за ротавирусната ваксинация в съответната страна, фиг. 2. През 2017 г. пречките пред ваксинацията срещу ротавирусна инфекция продължават да бъдат сходни с тези от предишните години недостатъчна информираност относно икономическата ефективност, подценяване на тежестта на заболяването и опасения за безопасността (макар и по-рядко) На фокус: пациентът За да бъде постигнат по-висок ваксинален обхват, родителите трябва да бъдат информирани от здравните специалисти както за тежестта на заболяването, така и за ефикасността на ваксината и ползите от ваксинацията. Те трябва да знаят, че: 40% от детските хоспитализации за остър гастроентерит в Европа се дължат на ротавирус. Ротавирусният гастроентерит има съществена икономическа тежест, включваща ресурси в областта на здравеопазването (амбулаторни посещения и хосиптализации) и социални разходи. Повече от 10 години съществуват ефикасни ротавирусни ваксини. Страните, в които се прилага масова ротавирусна ваксинация на кърмачетата, са регистрирали 70-90% намаляване на RVGE хоспитализациите в целевата възрастова група. Световната здравна организация препоръчва ротавирусна ваксинация на всички деца. Най-прекият път родителите да бъдат убедени в необходимостта от ротавирусна ваксинация са медицинските специалисти, които са запознати в детайли както с инфекциозните заболявания и възможните усложнения от тях, така и с ползите от ваксинацията. Библиографията е на разположение в редакцията. 32

34 ХРАНЕНЕ РОЛЯТА НА ХРАНЕНЕТО ЗА ЗДРАВЕТО, РАСТЕЖА И РАЗВИТИЕТО НА ДЕЦАТА ДО 3-ГОДИШНА ВЪЗРАСТ Ст. Петрова, В. Дулева, Л. Рангелова Национален център по обществено здраве и анализи Основи на здравословното хранене на деца до 3-годишна възраст. Ръководство за здравни специалисти През последните години се натрупват все повече научни доказателства, че храненето през първите 1000 дни от живота на човека с начало от зачеването на плода има огромно влияние както върху растежа, физическото и интелектуалното развитие и здравето на децата, така и върху риска от развитие в по-късна възраст на хронични заболявания като сърдечносъдови болести, диабет, затлъстяване, белодробни проблеми и др. Пълноценното и здравословно хранене на бременните жени и на децата в кърмаческа и ранна детска възраст дава уникалната възможност да се повлияе благоприятно върху физическия и интелектуален капацитет на хората, да се подобри здравето и да се намали заболеваемостта на населението. Ето защо храненето на децата в ранното детство е обект на специално внимание от страна на специалистите и на приоритетно насочени национални и международни политики. Децата в кърмаческа възраст растат и се развиват с поразителна бързина. В края на първата година кърмачетата удвояват ръста и утрояват теглото си от раждането. Ускорено е развитието и съзряването на всички органи и системи на организма, особено на мозъка, имунната и храносмилателната система. Предизвикателствата пред незрялата храносмилателна система на кърмачето са значими: през първата година то преминава от една-единствена храна кърмата, през захранващите храни, към цялото многообразие от храни и напитки. Видът и консистенцията на храната се променят постепенно от течна, през течно-кашава, до смляна с малки късчета или намачкана. Децата от 1 до 3 години постепенно преминават от преходна към фамилно консумирана храна. Те развиват отношение към различните храни и започват да правят личен хранителен избор. Бързият растеж на кърмачетата и малките деца определя по-големите потребности от енергия на килограм тегло в сравнение с тези при по-големите деца и възрастните индивиди. Чрез храната кърмачетата и малките деца трябва ежедневно да получават не само достатъчно енергия (калории), но и достатъчно хранителни вещества (белтъци, мазнини, въглехидрати, витамини и минерали, биоактивни вещества и др.), които да осигуряват нормален растеж и развитие и добър имунитет, за да могат да се борят успешно с инфекциите, да бъдат активни и да достигнат своя пълен физически и интелектуален потенциал. Неблагоприятни последици за здравето, растежа и развитието на децата оказват както недоимъчното хранене, така и високият прием на енергия и небалансираният характер на храненето. Недоимъчното хранене при малките деца най-често включва недостатъчен прием на енергия, белтък, незаменими мастни киселини, витамини и минерали, което води до поднормено тегло, изоставане в растежа, физическотои интелектуално развитие, нарушаване на имунитета и по-голяма заболеваемост от остри респираторни заболявания. Небалансираният характер на храненето при децата, който обичайно се изразява с висока енергийна стойност на храната, висок прием на захари и мазнини, но недостатъчен прием на незаменими хранителни вещества, повишава риска от развитие в по-късна възраст на хронични заболявания, свързани с храненето като диабет тип 2, остеопороза, сърдечносъдови заболявания и др. Наднорменото тегло в т.ч. затлъстяването, започнало в тази възраст, много по-трудно се преодолява в следващите периоди от живота. Затлъстяването в детска възраст създава сериозни психологически проблеми на детето, които му пречат в общуването. Във всички случаи пълноценното и здравословно хранене е важен фактор за преодоляване на здравните проблеми на кърмачето и малкото 33

35 ХРАНЕНЕ дете и за максимална изява на неговия генетичен потенциал. През последните години се натрупват все повече научни доказателства, че възприятията на вкус и мирис се развиват и функционират още в плода. През третия триместър на бременността на майката рецепторите за вкус и мирис на плода започват да комуникират с неговата централна нервна система в отговор на стимули, получени от храната, която консумира бременната жена, достигащи до него чрез околоплодната течност. Първите хранителни предпочитания на детето са свързани с неговия опит още в утробата на майката. Възприятията за вкус и мирис на храните продължават да се развиват след раждането в кърмаческа и ранна детска възраст. Те се повлияват от стимулите на консумираните храни при кърмещата майка, от храните, с които се захранва бебето и от приеманите храни през следващите няколко години от живота. Предпочитанието на човек за сладки храни и напитки се свързва със сладкия вкус на майчината кърма поради което се приема за вродено. Всички останали вкусови предпочитания по отношение на храните се научават. През кърмаческата и ранната детска възраст се изграждат хранителните предпочитания, които обикновено се запазват през целия живот. Затова тази възраст е особено важна за създаване на база за здравословен избор на храни за цял живот. Проблеми в храненето на кърмачетата и децата от 1- до 3-годишна възраст в България Проведените през последните 15 години от Националния център по обществено здраве и анализи национални, репрезентативни за страната, а отделно и за столицата проучвания на храненето и хранителния статус на населението осигуриха данни, които позволяват да се идентифицират основните проблеми в храненето на кърмачетата и малките деца, тяхното разпространение и тежест, както и да се определят рисковите групи. Установи се, че отрицателните характеристики в храненето на българското население в някои аспекти са специфично по-изразени при малките деца. Неблагоприятни характеристики на храненето на кърмачета в България: Късно начало на кърменето само 4.6% от изследваните кърмачета са закърмени през първия час след раждането в съответствие с препоръките на СЗО и УНИЦЕФ; Ниска честота на изключително кърмене от кърмачетата до 2-месечна възраст изключително кърмени са само 4.2 %; Малка продължителност на кърменето средно 3 месеца; Прием на подсладена вода при голяма част от децата още през 1-ия месец от раждането (45.5%); Ранно захранване с плодови сокове 50% от кърмачетата приемат плодови сокове от 2-ия месец след раждането, като делът на захранените с плодови сокове деца през 3-ия месец достига 85%; Ниска хранителна плътност на редица микронутриенти в захранващите храни (желязо, цинк и др.). Изследването на хранителния прием при некърмените деца на възраст от 6 до 12 месеца установи достатъчен прием на белтък и въглехидрати с храната, но недостатъчен прием на есенциални мастни киселини (неадекватен нисък прием на мазнини се установява при 49.9% от кърмачетата). Установяват се също нисък прием на желязо при 91.6% и висок прием на натрий при 82.2% от кърмачетата в тази възрастова група. Сериозен проблем при децата на 6-12 месеца е голямата честота на анемията 41.8%. При децата с анемия се установява значимо по-голяма честота на изоставане в растежа, поднормено тегло и по-висока заболеваемост от остри респиторни заболявания. Изоставане в растежа, което е индикатор за продължително недохранване, се среща при 12.1% от кърмачетата от 0 до 6-месечна възраст. При 5.5% от кърмачетата от мъжки пол се установява поднормено тегло. Неблагоприятни характеристики на храненето на децата от 1 до 3 години в България: Ранно включване на мляко с намалено съдържание на мазнини 35.5% от децата на 1 година консумират млека с % мазнини; Ниска консумация на риба; Недостатъчен прием на зеленчуци и плодове (особено на сурови) през зимата и пролетта; Ниска консумация на пълнозърнести продукти при децата след 2-годишна възраст; Висока консумация на сол; Хранителният прием на децата от 1 до 3 години в България се характеризира с адекватен прием на енергия, белтъци, мазнини и въглехидрати. Недостатъчен хранителен прием се установява за някои витамини и минерали, особено на витамин В2, фолат, калций и желязо. Относителният дял деца с прием на фолат под хранителни потребности е 72.2%. Среднодневният прием на натрий е по-висок от адекватния хранителен прием с 40.0% (основният му източник е готварската сол). Ниският прием на желязо при малките деца рефлектира във висока честота на Анемия 25.8% във възрастта 1-4 години. Проблемът с увеличаване на честотата на наднормено тегло започва още от ранното детство. Честотата на наднормено тегло е 10.6% при момчетата и 12.4% при момичетата на възраст от 1 до 3 години. В заключение Установените съществени проблеми в храненето и хранителния статус на кърмачетата и малките децата, включващи от една страна недохранване и риск от хранителни дефицити, а от друга страна небалансиран хранителен прием и наднормено тегло, са важни фактори, които повлияват съществено развитието и здравето на нашите деца, като създават рискове за нарушения в здравето и трудоспособността им в зряла възраст. 34

36

37 ПСИХОЛОГИЯ НАРУШЕНИЯ В СЪНЯ ПРИ БЕБЕТО И ДЕТЕТО Д. Гъдева, Д. Циркова Асоциация Българско психоаналитично пространство Нарушенията в съня на бебето и малкото дете са често срещан проблем. Недостатъчният сън на детето, а оттам и на родителите, води след себе си редица негативни преживявания. Родителите се чувстват на ръба на силите си, в безизходица, търсят причините за честото будене на детето, както и изход от тази ситуация... Ето защо нарушенията в съня на детето представляват проблем, който изисква спешно и неотложно решение. Характеристики на съня Сънят се разделя на две основни фази: - фаза на парадоксалния сън позната още като фаза на очните движения и фаза на бързия сън. Наблюдава се отпускане на мускулния тонус и висок праг на стимулите на събуждане. ЕЕГ-вълните са близки на тези от будното състояние; - фаза на бавния спокоен сън протича без моторна активност. Тази фаза е разделена на четири стадия, в зависимост от амплитудите на ЕЕГ-вълните и тези стадии преминават от лек до дълбок сън. По време на съня се наблюдава периодично редуване на различните фази: парадоксалната фаза се следва от фаза на бавния сън. При новороденото парадоксалният сън заема близо 50% от времето за сън, за да достигне прогресивно до 20% при възрастните индивиди. Средната продължителност на един цикъл от съня (времето между две парадоксални фази) при детето е 60 мин., а при възрастния мин. Бавният сън се наблюдава през първите 4 часа от съня, докато парадоксалният сън преобладава в края на нощта. Съновната дейност се случва през парадоксалната фаза. Способността за сън и за сънуване не може да бъде сведена само да невробиологичното равнище на функциониране. Нарушенията в съня изискват подробен предварителен анализ на възможните органични нарушения, условията на живот (шум, неподходящо хранене и др.), нарушения от психо-емоционален характер. Значение на съня за изграждането на чувството за себе си Безсънието при бебетата е широко разпространено. Установяването на цикъла на сън и бодърстване е важен помощник за ранното развитие на чувството за себе си и примитивния Аз. В способността на бебето да заспива и да остава спящо се открива най-ранния прототип на психичната активност. При някои кърмачета през първите седмици от живота им могат да се появят застрашаващи живота безсъния, тъй като те спят едва по 3-4 часа в денонощието. За този период от развитието на детето е характерно, че ритъмът на съня се определя от биологичните потребности бебето се събужда от глад и заспива от удовлетворение. Процесът на заспиване и особено процесът на поддържане на съня са свързани с либидиналното инвестиране. Тези два процеса трябва да бъдат мислени като активност, която носи на бебето вътрешно усещане за комфорт и удоволствие. Ако бебето преживява заспиването като състояние на мъчително отхвърляне, съществува определен риск да възникнат нарушения, свързани със съня. Изведени са два модела на заспиване при бебето. При първия модел бебето е водено от усещането за удовлетвореност и сливане с майката към състояние на либидинална оттегленост и вътрешно спокойствие. Във втория модел сънят на бебето се предшества от фрустриращи преживявания, стрес и болезнено напрежение, след което то заспива в пълно изтощение. Сънят като акт на отделяне на бебето от майката Въпреки че проблемът с липсата на сън може да се променя с възрастта на детето, през всеки етап в основата му винаги се открива аспект, свързан с раздялата и индивидуацията между майката и бебето. Плачът на детето и други знаци, показващи стрес, карат майката да търси отговор на спешното искане на бебето и тя интуитивно търси начин да възпроизведе илюзията за единство използвайки физическия контакт, гласа, ритъма, които създават у бебето чувство за защитеност. По този начин се изгражда жизненоважният вътрешен образ на майчиното обкръжение, който помага на бебето да се отпусне и да заспи. Джойс Макдугал описва как бебето се нуждае от моментите, в които да се научи да се справя със загубата на майка си (за определени интервали от време) чрез създаване на психически обекти, с които да компенсира тази загуба [3]. В началото тези обекти са свързани с усещането за топлотата и мириса на майчиното тяло, позволяващи на детето да заспи с илюзията за майчино присъствие. Впоследствие, при нормални обстоятелства, те се заместват с по-сложно асоциирани с майката заместители плюшени играчки и специални ритуали. Способността на бебето да направи това може да бъде асистирана или ограничена от несъзнаваните страхове на родителите и техните желания. Честият задаваният от майките въпрос Да го оставя ли да плаче? всъщност се отнася до пространството между незабавното откликване на плача и ця- 36

38 лостното изоставяне, водещо до несигурност. Пространство, изпълнено със страхове, тревоги, съмнения и интерпретиране на знаците, които бебето предоставя. Изследвания на Фейн и Крайслер хвърлят светлина върху един интересен парадокс в отношенията между майките и бебета, страдащи от почти пълна инсомния през първите седмици след раждането бебета са в състояние да заспят и да поддържат съня само ако бъдат непрекъснато носени на ръце [1]. Проучванията показват, че техните майки частично не успяват във функцията си на защитен щит срещу вълнуващите стимули, защото те упражняват прекомерно тази функция. Поради тревоги, страхове, причини, свързани със собствената им история или с историята на детето, тези майки не позволяват на бебето да развие примитивна форма на психическа активност подобна на сънуването, която да му позволи да спи спокойно след хранене без присъствие на майката. Така бебето се нуждае от самата майката, която да бъде пазител на съня му. Гневът, породен от проблеми със съня Критичен проблем за родителите е да се справят с гнева на бебето през нощта, потискайки своя собствен гняв от това, че детето не им позволява да си починат и да се наспят. Повечето от тях се притесняват да не стигнат по-далеч от това да бъдат допустимо твърди с детето си. Бебетата, които плачат през нощта, карат родителите си да се съмняват в качеството на своето родителство и на своите решения. От една страна, диференцираната оценка на нарушенията в съня изисква провеждане на структурирано интервю относно режима на бебето, анализ на разказаната история относно бременността и раждането на детето, относно отношенията на родителите като двойка и отношенията на родителите с техните родители. От друга страна, е необходимо добро познаване на проявите на нарушенията на съня и тяхната етиология. Даниел Марсели предлага нарушенията на съня при децата да се разделят в две направления трудности при заспиване и патологични поведения по време на съня, всяко от които има и свои клинични прояви [2]. Трудности при заспиване Между втората и шестата година на детето, трудностите при заспиване са почти банални и са част от нормалното развитие на детето в този период то се намира в пика на моторното си развитие и приема трудно регресията, която изисква заспиването. Освен това през този период се появяват и първите страшни сънища, което допълнително тревожи детето. В резултат то започва да се противопоставя на лягането, прави различни ритуали, иска някакъв контрафобичен обект (запалена лампа, преходен обект, смучене на палец), изпитва нужда да му бъде разказана приказка от родителя. Подготвянето на тази преходна зона между будното състояние и съня, който представлява един неконфликтен момент, трябва да позволи на детето да изгради своето чувство за всесилие и да повярва в способността си да контролира както своите нагони, така и регресирането. Родителите предусещат тази нужда и се опитват да създадат или да благоприятстват изграждането на тази преходна зона, като приемат и се съобразяват с желанията на детето. Повечето от трудностите при заспиване свидетелстват за проблем при изграждането на тази преходна зона. Причините могат да бъдат: - дефектни външни условия: шум, споделена стая с родителите, крайна нерегулярност на часа на лягане; - неадекватен външен натиск: крайна ригидност, противопоставяне на родителите, от детето което иска да запази господството си над ситуацията или своята автономност; - тревожно състояние или организирането на външен конфликт, което прави регресията плашеща. Обстойният анализ на тези фактори трябва да предшества каквато и да е терапия, без да се забравя, че едно просто реорганизиране на пространството може да направи така, че тези трудности да изчезнат. Клиничните прояви могат да бъдат различни: Опозиране на лягането: детето вика, превъзбужда се, изправя се, когато го поставят легнало; понякога едва след дълга борба с родителите и когато вече е рухнало, то заспива; Ритуали на лягане: те са често срещани във възрастта 3 6 години; детето може да изисква възглавницата му, играчките му, кърпата му, пантофите или друг предмет да са подредени по определен начин, който винаги да бъде сходен. Друг път може да иска чаша с вода, бонбон, повтарянето на една и съща история. Тези дискретни натрапливи прояви изказват тенденцията за контрол над предизвикания страх от прекъсването на отношенията с другия и нагонната поява във възрастта на едипов конфликт; Фобия от лягането: тя може да бъде сведена до някакво контрафобично искане да се запали лампата, вратата да е отворена, понякога обаче може да придобие такава интензивност, че детето да изпада в паника веднага щом започне да се успива и да иска да му се държи ръката, да заспива между родителите си или във фотьойл. Детето може да бъде преместено в леглото си едва след като заспи. Тази фобия от лягането най-често се появява след 2-3-годишна възраст след епизод от страшни сънища и нощни ужаси; Истинска инсомния: среща се по-рядко и се наблюдава при големи деца и юноши. Отчита се от родителите най-често поради късния час на заспиване на детето. ЕЕГ-записът показва, че в повечето случаи тези предюноши или юноши имат нормално количество и качество сън, но той е изместен към края на нощта или в началото на сутринта децата заспиват между 2 ч. сутринта и спят до обяд, вместо между 22 ч. и 8 ч. Тези измествания в нощния ритъм на юношата са много чести. 37

39 ПСИХОЛОГИЯ Причините са различни: желание за тотален контрол върху живота си, включително и върху циркадийния ритъм; събуждане от страхове, породени от интензивната нагонност; чувство за вина от съновния живот или от мастурбирането. Нерядко се наблюдават различни поведения при заспиване, които са били присъщи за ранното детство, и такива, които отчасти са изчезнали през латентния период. Това важи и за ритуалите при лягане, както и за фобиите от заспиване. Нуждата на тези деца да заспиват, слушайки музика или четейки до късни часове, се сравнява с изграждането на преходната зона при детето в ранната му възраст. Истинската инсомния, т.е. отчетливото намаляване на времето за сън е рядкост. Тя се случва в контекст на вътрешна страхова криза и може да е прелюдия към остри психотични кризи или състояния на обърканост. Хипнагогни феномени: наблюдават се между 6- и 15-годишна възраст и са много чести в момента на заспиване. Описани са сенестенични усещания (електрическо разтоварване, подскачания), визуални (геометрични фигури, неясни персонажи и животни), слухови (по-рядко). Поради техния плашещ характер, тези хипнагогни феномени могат да разсънят субекта и да доведат до други трудности при заспиването. Патологични поведения по време на сън Терминът нощни страхове групира различни поведения и състояния, които често не могат да бъдат добре разграничени, още повече че съществува смесване между патологията при възрастния и тази при детето. Нощни ужаси Представляват нощно халюцинаторно състояние. Детето изпищява насън, очите му са облещени, лицето ужасено лице. То не разпознава обкръжението си и родителите си, изглежда неподлежащо на вразумяване. Обичайно се отчитат блед тен на кожата, пот, тахикардия. Кризата продължава няколко минути, като след това детето може бързо да заспи. На следващия ден обикновено детето не си спомня нищо. Тези нощни ужаси са характерни за началото на едиповия период (3-4-годишна възраст). Разположени са в първия цикъл на съня. ЕЕГ-записът през нощта показва, че се случват през 4-я стадий на бавния сън и се характеризират с появата на мономорфни бавни вълни, които се наблюдават при реакцията на събуждане при децата. Честотата на поява е различна при повечето деца подобни епизоди се наблюдават между 3- и 5-6-годишна възраст и после изчезват. Макар и рядко, понякога те могат да се проявяват почти ежедневно, като в тези случаи състоянието може да се асоциира с други фобични симптоми. В психопатологичен план нощният ужас, чиято поява съпътства едиповия конфликт, изразява крайният страх, който остава непреработим в психическия апарат. Може да се счита, че преходният му характер изразява трудностите и първите несръчни опити на субекта да преработи едиповите страхове. Но продължаването на нощните ужаси обозначава невъзможността на детето да изработи по-добра психична защита и може да бележи връщането към предедипови позиции. Страшни сънища Т. нар. страшни сънища са често срещани в детската възраст 30% от децата разказват за подобни скорошни преживявания. Могат да се наблюдават още от втората година. Детето стене, плаче, вика за помощ, понякога се буди, но по-често разказва за страшния си сън на сутринта. Страшният сън кореспондира с парадоксалната фаза на съня. Подобно на нощния ужас, той е банално нещо, особено когато се случва след някакво травматично събитие той е свидетел на прогресивното структуриране на психичния апарат и на установяването на основните защитни механизми (изместване, кондензация). Честото му повтаряне обаче (всяка нощ), продължаването му след едиповия период или асоциирането му с други симптоми може да изразява невротично структуриране. Тревожно събуждане Това състояние е нещо преходно между нощния ужас и страшния сън. Детето се събужда тревожно, но без халюцинаторни прояви, често се мести в леглото на родителите си, за да заспи наново. ЕЕГ-записът показва, че тревожното събуждане се разполага или в 4-та фаза на бавния сън, или през фазата на парадоксалния сън. В заключение Заспиването отговаря на един момент, в който нуждите се срещат с противоречиви желания, момент, в който, както показват ЕЕГ-записите, се открива една чупливост на първичния сън при детето, белязана от една непълна, провалена парадоксална фаза. Смущенията на съня винаги имат една специфична връзка с парадоксалната фаза, като я заменят, спъват или променят (нощен ужас, сомнамбулизъм, напикаване). Тази връзка с парадоксалната фаза обаче поставя въпроса за психичната функция на тези прояви, които на вид са безобидни, но които могат да представляват спънки пред свободното разцъфтяване на фантазмения живот. Представените нарушения и техните клинични прояви са набор от критерии за наблюдение, идеи за интерпретиране и за въвеждане на ролята на психичното при проблеми на детето, свързани със съня. Те очертават поле на сътрудничество между педиатри, детски психоаналитици и психолози. Библиография 1. Daws, D. Infants sleep problems in Rolene Szur. Extending horizons. Psychoanalytic Psychotherapy with Children, Adolescents and Families. Karnac Books Marcelli, D. Enfance et psychopathologie. Masson Макдугал, Д. Театры тела. Когито-центр

40 ХОМЕОПАТИЯ ХОМЕОПАТИЧНА ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА НА СЕННАТА ХРЕМА Р. Томова Специалист по вътрешни болести и клинична хомеопатия Сенната хрема е най-разпространеното алергично заболяване, с особена актуалност през този сезон. Пикът на заболеваемост е в ученическата и младата възраст. Разполагаме с множество конвенционални медикаменти, които в една или друга степен потискат проявите на поленовия ринит, но повечето от тях имат странични ефекти. Това мотивира много от пациентите да търсят хомеопатична терапия. Опитът показва, че при добре изградена индивидуална схема на хомеопатично лечение ефектът върху симптомите на сенната хрема е съизмерим с този на конвенционалните медикаменти. В същото време, хомеопатичните препарати са напълно лишени от странични ефекти и са приложими във всяка възраст и при всеки пациент вкл. при бременни и кърмещи жени. За симптомите на поленовия ринит ринорея, назална обструкция, конюнктивит и др., хомеопатията предлага множество симптоматични медикаменти, измежду които подбираме онзи или онези, чието описание съвпада най-пълно с клиничната картина на пациента. Най-често използвани медикаменти Allium cepa при сълзене от очите и обилна, водниста, пареща хрема, съпроводена от често кихане; Euphrasia officinalis при обилно дразнещо сълзене от очите, съпътствано от силно зачервяване на роговицата и конюнктивите и дори от възпаление и оток на клепачите. Ринореята е по-слабо изразена; Naphtalinum при силно дразнещи сълзене от очите и секрет от носа, съпроводени от спастична кашлица и/или залпови кихавици; Arsenucum album при много силно зачервяване на очите и на носната лигавица, съпроводено от чувство за парене. Секретът е по-скоро оскъден; Sabadilla officinarum при кихане и секреция от носа, придружени със свръхчувствителност към миризма на цветя и чувство за гъделичкане по свода на небцето; Nux vomica при оскъдна водниста ринорея, запушен нос с усещане за сърбеж в ноздрите и залпови кихавици. Оплакванията са най-силно изразени сутрин. Apis mellifica при запушване на носа, дължащо се на оток на носната лигавица, както и при хиперемия на конюнктивите и оток на клепачите. Дозировка В зависимост от степента на изразеност на симптомите от гореизброените медикаменти се приемат по 5 гранули за смучене 2-6 пъти дневно в разреждане 5/9СН (единствено за Apis mellifica е препоръчително разреждането да бъде 15/30 СН). Медикаментите са приложими за всяка възраст и се предписват самостоятелно или в комбинация. Колкото по-изразени са симптомите, толкова по-чести са приемите. За по-малките деца, които не могат да смучат гранулките, те могат да бъдат разтваряни в малко количество вода. Хомеопатични специалитети Когато има колебание в подбора на индивидуален симптоматичен медикамент или комбинация от медикаменти, може да се използва специалитета Риналержи (за деца над 6 год.). Дозира се по 1 таблетка за смучене на всеки 1-2 часа до 6 таблетки дневно. Броят на приемите отново зависи от тежестта на симптомите и отчетеното подобрение. Облекчаването на симптомите от страна на очите успешно се подпомага от локалното приложение на хомеопатичните капки Хомеоптик (за деца над 1 год.). Те са предназначени за раздразване на очите от всякакъв характер, включително и за раздразване от алергичен произход. Прилагат се по 1-2 капки във всяко око, от 2 до 6 пъти дневно, в зависимост от интензитета на оплакванията. Профилактика За постигане на трайно подобрение и избягване на появата или намаляване на интензитета на симптомите на сенната хрема съществена роля играе прилагането на индивидуално подбрана профилактична хомеопатична схема. Удачно е нейното приложение да започне около месец преди обичайната изява на симптомите на пациента и да продължи в целия период на цъфтежите. В тази схема почти задължително присъстват следните два хомеопатични медикамента: Poumon histamine 15/30 CH, който намалява алергичната готовност на организма, и Pollens 15/30 СН, който намалява чувствителността към цветния прашец. Тяхното приложение, заедно с медикамент за теренно лечение на съответния пациент (определянето му е в зависимост от миналите заболявания, фамилната анамнеза и общите характеристики на пациента), постепенно води до десенсибилизация. Когато лекарят прецени, че това е удачно, няма никакви противопоказания конвенционалното и хомеопатично лечение да бъдат комбинирани. 39

41 СЪБИТИЯ ЕДИН РАЗЛИЧЕН ПРАЗНИК ЗА ПЕДИАТРИТЕ... Тази година Българската педиатрична асоциация отбеляза професионалния празник на здравния работник по един различен и необичаен начин. Над 150 лекари се отзоваха на поканата на БПА и дойдоха в Дома на киното. Там ги очакваха вълнуващ филм, прекрасен коктейл и чудесни подаръци. Доц. Димитър Калайков, секретар на Управителния съвет на БПА, поздрави колегите си с празника и с първата годишнина от създаването на Инициативния комитет за изграждането на Национална педиатрична болница Детски здравен парк. Филмът Чудо разчувства гостите с посланията си за доброта, вяра, кураж. След прожекцията на филма присъстващите имаха възможност да опитат най-актуалния за сезона коктейл Аперол шприц. Подаръците от партньорите на събитието Dоve, Ted, Aptamil, Walmark, Salvis Pharma, Devin, Relaxit, Osmoforce, Colief и WaterWipes, допълниха доброто настроение на всички. Така вечерта наистина се превърна в част от чудото, наречено живот. Партньори на събитието: 40

42