Остеомиелити на челюстните кости. Доц. Елица Деливерска, доктор Катедра Дентална, Орална и Лицево- челюстна хирургия, ФДМ, МУ- София

Препис

1 Остеомиелити на челюстните кости Доц. Елица Деливерска, доктор Катедра Дентална, Орална и Лицево- челюстна хирургия, ФДМ, МУ- София

2 Класификация на заболяванията на челюстните кости 1. Вродени заболявания на челюстните кости. 2. Възпалителни заболявания на челюстните кости. 3. Mетаболитни заболявания на челюстните кости. 4. Заболявания на челюстните кости с неясна етиология. a. Болест на Paget. b. Фиброосални лезии на челюстните кости. 5. Костни тумори.

3 Възпалителни заболявания на челюстните кости Oteomyelitis: 1. Oдонтогенни : Osteomyelitis acuta Osteomyelitis chronica. 2. Tравматичен 3. Хематогенен 4. Хроничен склерозиращ a. Локален b. Дифузен 5. Хроничен остеомиелит с пролиферативен периостит (остеомиелит на Garre) 6. Други a Osteoradionecrosis. b. BRONJ/MRONJ c. Остеомиелит в кърмаческа възраст(neonatal maxillitis) d. Хроничен периостит

4 Какво заболяване е остеомиелитът- Nelaton (1834) Предиспониращи фактори Етиология и патогенеза Видове остеомиелит Патогенеза Клинична картина Хистологична находка Образни методи на изследване Мениджмънт / основни принципи и методи за лечение

5

6 osteomyelitis От къде произхожда името? osteomyelitis от гръцката дума osteon (кост) and muelinos (костен мозък) т.е. Инфекция на медуларната част на костта

7 Остър или хроничен възпалителен процес на костномозъчните пространства и на кортикалната част на костта, който се разпространява и в околната здрава кост. / Neville,3 rd edition, Shafer,7 th edition/ Haversian system

8 Osteomyelitis Инфекциозен гнойно- некротичен процес, - обхващащ всички части на костта- периост, компакта, спонгиоза, костен мозък - под въздействие на агресивни фактори с физична, химична или биологична природа - на фона на предварителна сенсибилизация и неврохуморални промени, предшестващи развитието на заболяването - с тенденция към прогресия.

9

10 Класификация базирана на етиологията, клиничната картина и рентгенографската находка: остри хронични

11 Класификация- Цюрих остър остеомиелит Вторичен хроничен остеомиелит Първично хроничен остеомиелит неонатален, асоцииран със зародишите на зъбите травматичен одонтогенен индуциран от чуждо тяло/ трансплантат/имплант асоцииран с костна патология и/или системно заболяване

12 WALDVOGEL класификация По начин на протичане: остър хроничен В зависимост от патогенезата Хематогенен Вторично от контагиозен фокус на инфекция Асоцииран с периферно съдово заболяване

13 I. Супуративни остеомиелити: 1. Остър 2. Хроничен II. Несупуративни остеомиелити 1. Хроничен локален склерозиращ остеомиелит (кондензиращ остеит, псевдо- Пейджет) 2. Хроничен дифузен склерозиращ остеомиелит 3. Хроничен остеомиелит с пролиферативен периоститостеомиелит на Garre III. Osteoradionecrosis /Radio osteomyelitis/ MRONJ

14 Одонтогенен Травматичен Медикаментозно индуцирана остеонекроза Радиоостеомиелит Хематогенен Специфични остеомиелити: 1. Tuberculosis osteomyelitis 2. Syphilitic osteomyelitis 3. Actinomycotic osteomyelitis Хроничен локален склерозиращ остеомиелит (кондензиращ остеомиелит, псевдо- Пейджет) Хроничен дифузен склерозиращ остеомиелит Хроничен остеомиелит с пролиферативен периостит- остеомиелит на Garre

15 Хематогенен остеомиелит- последствие от Най- честа изява бактериемия Деца дълги кости, по- често долни крайници Хора на средна възраст на и.в. медикаменти прешлени, сакроилиачна и стерноклавикуларна става Възрастни прешлени Предразполагащи фактори включващи всеки случай на персистираща бактериемия Инфекция от централни венозни катетри Ендокардит Хемоглобинопатии сърповидноклетъчна анемия Имунокомпрометирани болни или при хронични грануломатозни заболявания Клинична картина Деца- фебрилитет, позитивна хемокултура, локални и системни прояви на възпалението Възрастни причината често остава незабелязана Болка Фебрилитет при половината от болните Хемокултурата често е негативна, затова може да се направи биопсично и микробиологично изследване, за да се потвърди диагнозата.

16 Етиология Обикновено причинител е единичен микроорганизъм.hematogenous OM (cont.) в повече от 50% от случаите причинител е Staphylococcus aureus Остеомиелитът от интравенозно прилагане на медикаменти е често вследствие на Pseudomonas aeruginosa Възрастни с остеомиелит на прешлените- вследствие на грам негативни уро- патогени Кърмачетата са предразположени към инфекции от group B streptococci или gram-negative bacilli. Пациенти със сърповидноклетъчна анемия често са с инфекции, причинени от Salmonella. Mycobact Tuberculosis (Pott s disease) Brucellosis Гъбични инфекции като Blastomyces dermatitidis или Coccidiodes immitis; както и атипични mycobacteria или Bartonella henselae при пациенти с HIV инфекция. имунокомпрометирани пациенти с централни венозни катетри са предразположени към опортюнистични инфекции- Candida, Aspergillus, or Rhizopus.

17

18 Предразполагащи фактори Локални (компрометирано кръвоснабдяване и виталност на костта) Травма. След лъчелечение. Болест на Paget. Oстеопороза. Съдово заболяване. Системни (влошен имунен отговор) Имунодефицит. Имуносупресия Diabetes mellitus. Недохранване. Възрастни, изтощени болни. Хроничен алкохолизъм Остра левкоза

19 Патогенеза на остеомиелит Възпалителен процес, засягащ всички части на косттапериост, компакта, ендост Възпалителен процес, започващ от медулата и по Хаверсовата система се разпространява към периоста на засегнатата зона Локални фактори снижаващи виталността на костта Системни състояния засягащи системния имунен отговор

20 По- рядко поради: Горна челюст Васкуларизацията- много кръвоносни съдове и колатерали Богата на спонгиоза с много медуларни пространства Тънка компакта

21 Долна челюст Особености в кръвоснабдяването От a. alveolaris inferior Центрипетално кръвоснабдяване от периоста

22 Супуративен одонтогенен остеомиелит Начало на заболяването 4 седмици Acute suppurative osteomyelitis Chronic suppurative osteomyelitis t Начало на заболяването Дълбока бактериална инвазия в спогиозата и кортикалната кост, приапикално или от приодонтален джоб Полимикробна флора

23 Oстър : <2седмици Ранни и късни симптоми Подостър: 2 6 седмици Хроничен: >6 седмици При ниска вирулентност и добър имунен статус

24 Супуративен одонтогенен остеомиелит Долната челюст е по- податлива на остеомиелит поради особеностите в кръвоснабдяването Източник на инфекцията е одонтогенен- поредна екзацербация на киста, хроничен периодонтит.loco minoris resistentae. Полимикробна инфекция- предоминират анаеробите- Bacteriodеs, Porphyromonas и Provetella. Staphylococci могат да причинят травматичен остеомиелит при открита фрактура.

25 Eтиопатогенеза Mикроорганизми 1. Аеробни МО:. Staphylococcus aureus.. Haemolytic streptococcus. 2. Анаеробни МО:.Pigmented bacteroids.anaerobic streptococcus.perphyromonas.pervotella

26 Aкутен супуративен остеомиелит Микроорганизмите навлизат в челюстта, по- често долната челюст и така компрометират кръвотока Медуларната инфекция се разпространява през костно- мозъчните пространства Тромбозите в кръвоносните съдове довежда до екстензивна костна некроза В лакуните липсват остеоцити и са пълни с гноен ексудат Гнойният възпалителен процес се разпространява през кортикалиса към периоста. Отделянето на периоста от костта влошава центрипеталното кръвоснабдяване на кортикалиса и благоприятства последващата некроза на костта Оформят се Sequestrum при хронифициране

27 Патогенеза Остро възпаление в костномозъчните пространства Ексудатът се разпространя ва в съседство Тромбоза на съдовете поради компресиянекроза на костта Ликвиф икация на некроти чните тъкани Отделяне на периоста от компактата --- костна некроза

28 Супуративен одонтогенен остеомиелит Не е често срещано заболяване Вследствие на одонтогенна инфекция с последваща костна некроза Потенциални източници на инфекция: 1. Периапикална инфекция. 2. Пародонтален джоб. 3. Екзацербирала киста. 5. След зъбна екстракция.

29 Одонтогенна инфекция

30 Pericoronitis

31 Пътища на разпространение на инфекцията

32 Aнатомия Пространства/ ложи в ЛЧО- рехава съединителна тъкан Между кожа, челюсти и мускули

33 Периапикална инфекция Фистулизиране Septicemia Фасциити Периапикална инфекция Абсцеси и флегмони Лимфаденит Osteomyelitis Асцендиране или десцендиране на инфекцията

34 Абсцеси и флегмони при разпространение на възпалението в съседство Клинична картина Maxilla : локализирано ; Mandible : дифузно възпаление Силна болка- медуларна хипертензия, K- йони, рнкисела Парестезия в обл. инервирана от n. alveolaris inferiorсимптом на Венсан Тризмус Регионална лимфаденопатия Множествен периодонтит Периостит

35 Клинична картина общи симптоми Повишена температура Астенодинамия Левкоцитоза с олевяване СRP над 5, СУЕ, токсична анемия... ранни : Множествен периодонтит с изтичане на гноен ексудат Силна болка Колатерален оток Регионална лимфаденопатия късни: Ангажиране на периоста Симптом на Венсан Тризмус, абсцеси и флегмиони

36 Acute suppurative osteomyelitis Рентгенографска находка Няма рентгенографска находка в първите дни на заболяването. След дни може да има находка- 30% от минералната съставка трябва да се резорбира.

37 Остър одонтогенен остеомиелит рентгенографски: 1. Нормална находка в първите дни. 2. След дни след достатъчна костна резорбция може да се наблюдават неправилни слаби сенки. Изчезват ясните очертания на трабекулите 3. Секвестри не се наблюдават

38 Остър одонтогенен остеомиелит Хистопатология при биопсично изследване: Остри възпалителни изменения Костните трабекули се фестонират и може да се визуализира резорбиция на места. Костна некроза с дегенерация на остеобластите и остеоцитите

39 Остър одонтогенен остеомиелит Находка: Загуба на остеоцити от лакуните и остеобластите ограждащи трабекулите. Периферна резорбция. Бактериална колонизация Остър възпалителен инфилтрат от полиморфонуклеари в хаверсовите канали и в периферната кост.

40 Остър одонтогенен иференциална диагноза: остеомиелит 1. периапикална инфекция. 2. пародонтално заболяване. 3. остър гингивит. 4. алвеолит. Злокачествени тумори могат да имитират остеомиелит при наслагване на инфекция--- патохистологично изследване

41 Лечение и прогноза Етиологично, патогенетично, симптоматично Хирургично и медикаментозно Вземане на материал за МБ изследване саниране на входната врата- екстракция, цистектомия... Инцизия, дренаж Антибиотици- полимикробна флора беталактами(пеницилини, цефалоспорини) в съчетание metronidazole; clindamycin, gentamycin, doxyciclin, левофлоксацин,моксифлоксацин... 3D >> Debridement, Drainage and Drugs [Antimicrobial]

42 Хроничен остеомиелит

43 Първично хроничен одонтогенен Нискостепенно възпаление, свързано с костна деструкция, формиране на гранулационна тъкан, супурация през фистулни ходове и наличие на секвестри остеомиелит

44 Хроничен остеомиелит Не всеки хроничен остеомиелит завършва със секвестрация. Това зависи от своевременното и правилно лечение. Секвестърът представлява некротична кост. Демаркацията е отделяне на некротичната кост от здравата

45 Остър /хроничен остеомиелит Акутен остеомиелитновооткрит инфекциознонекротичен процес в костта, при който симптомите са от няколко дни до една седмица. Наличие на локални и системни прояви на възпалението. Нов тласък на третиран вече или нелекуван остеомиелит. Клинични симптоми от повече от 20 дни, корелиращи с развитие на костна некроза. Свързано е с ниска степен на вирулентност на микророрганизмите, рецидивиращо протичане, наличие на гноене от фистули, секвестри и компрометирани меки тъкани в засегнатата област.

46 ХРОНИЧЕН ОДОНТОГЕНЕН ОСТЕОМИЕЛИТ Неадекватно лечение на острия ОМ Пародонтит Пулпна некроза След зъбна екстракция Периапикална инфекция Инфекция в обл. на костномозъчните пространства и образуване на гранулационна тъкан Гранулационната тъкан е резервоар на МО и огражда секвестър Секвестърът е ограден от реактивна костна зона и АБ трудно достигат до инфектираната тъкан.

47

48 Клинична картина По- често в дисталните участъци на долната челюст. Болка- слаба до умерена. Оток. Наличие на фистулен ход, гноен ексудат и гранулационна тъкан; секвестри. Рентгенова находка: Наличие на слаби сенки с уплътнена кост около тях. Множество малки посилни сенки могат да се наблюдават под формата на секвестри.

49 Хроничен одонтогенен остеомиелит Фистули Гранулационна тъкан Оформяне на секвестри- кортикални, спонгиозни, смесени, милиарни Рецидивиращо протичане- чести екзацербации, при запушване на фистулния ход

50 КТ иследване, както и обикновената снимка изискват 30 до 50 % деминерализация, за да се видят промените,което може да доведе до забавяне на окончателната диагноза остеомиелит. Сцинтиграфия с Sr/Тс 99 може да се използва за ранно диагностициране на костна деструкция

51 ХРОНИЧЕН ОСТЕОМИЕЛИТ Слаба неправилана сянка. Уплътнена кост около инфектираната тъкан. Секвестър Формиране на нова кост откъм периоста в каудално направление.

52

53 ХРОНИЧЕН ОДОНТОГЕНЕН ОСТЕОМИЕЛИТ Оток Болка Фистулен ход Изтичане на гноен ексудат Оформяне на секвестри Загуба на зъби Патологична фрактура Периостална реакция

54

55

56

57

58

59 Диференциална диагноза Болест на Пейджет Еозинофилен гранулом Неоплазма Плазмоцитом Фиброзна дисплазия и др.

60 Хроничен одонтогенен остеомиелит Лечение Необходими манипулации Вземане на метериал за микробиологично изследване Калкулирано/емперично АБ лечение. Инцизия и Дренаж Aналгетици. Насочено антибиотично лечение след излизане на МБ. Debridement. Необходими манипулации Extraction;cystectomia.. Sequestrectomia- на тялото, клона, на алвеоларния израстък Decorticatio (при необходимост) Хипербарна оксигенация. Резекция и рекострукция при напреднала костна деструкция.

61 ХРОНИЧЕН ОДОНТОГЕНЕН ОСТЕОМИЕЛИТ Лечение Трудности в лечението-аб, секвестректомия, имобилизация, ХО. Задължително хирургично лечение, без да се отслоява широко периоста. АБ лечение- по възможност и.в. във високи дози, остеотропни. Малки лезии инцизии, дренаж,екстракция, секвестректомия, кюретаж, лаваж, заглаждане на острите костни ръбове. Екстензивни лезии секвестректомия, кюретаж, лаваж, заглаждане на острите костни ръбове, хипербарна оксигенация. При отслабена кост- имобилизация Персистиращи лезии- резекция и реконструкция с титаниева пластина.

62 Хроничен одонтогенен остеомиелит Усложнения Патологична фрактура деструкция. Chronic osteomyelitis Абсцеси и флегмони силно вирулентни МО. екстензивна костна неадекватно лечение на острия ОМ разпространение на инфекцията и Septicemia имунокомпрометирани пациенти.

63 Фокален склерозиращ остеомиелит Познат още като Condensing osteitis. Наличие на локализирана зона на костна склероза. Костна реакция вследствие на нискостепенна периапикална инфекция и/или силен имунен отговор

64 Кондензиращ остеит Необичайна реакция при инфекция. Висока степен на тъканна реактивност с повишена резистентност към инфекция.

65 Фокален склерозиращ остеомиелит Клинична картина Деца и млади хора. ДЧ, в обл. на молари и премолари Костна склероза се наблюдава при невитални зъби и зъби с пулпит. Няма костна експанзия. Симптоми: слаба болка, поради инфектирана пулпа. Тъканите реагират с пролиферация, а не с деструкция, като инфекциозното дразнене се приема като стимул, а не като дразнител. Хистология Уплътнена склеротична кост. Клетки на възпалението.

66 Фокален склерозиращ остеомиелит RADIOLOGY Локализирана с повишена плътност лезия свързана със зъб. Разширена периодонтална цепка по цялата дължина или само периапикално. Increased areas of radiodensity surrounding apices of nonvital mandibular first molar

67 Фокален склерозиращ остеомиелит Лечение Елиминиране на източника на инфекциозно дразнене екстракция или ендодонтско лечениение

68 Дифузен склерозиращ остеомиелит Неясна етиология. Пролиферативна костна реакция от слабо вирулентни микроорганизми- 1.Propionibacterium Acnes 2.Peptostreptoccocus Обезъбен участък на ДЧ- дистални участъци Хронична вътрекостна бактериална инфекция. Без болка, оток. При възрастни Засяга долна челюст Хистология Костна склероза Некротична кост е разделена от виталната с гранулационна тъкан Наличие на вторична бактериална колонизация.

69 Дифузен склерозиращ остеомиелит Рентгенографска находка Силна сянка, нехомогенна, с участъци с намален интензитет- cotton wool appearance

70 Дифузен склерозиращ остеомиелит Екзацербация може да настъпи по всяко време с клиника: болка, неприятен вкус в устата, слаба супурация, фистулизиране. Недобре ограничена лезия Диференциална диагноза: болест на Paget, на Albers- Schonberg, цементно- костна дисплазия, фибро- костна пролиферация, малигнени костни тумори

71 Дифузен склерозиращ остеомиелит Лечение Елиминиране на източника на инфекциозно дразнене чрез екстракция или ендодонтско лечение. Склеротичната зона остава рентгенографски.

72 Хроничен остеомиелит с пролиферативен периоститостеомиелит на Garre [Garre`s chronic nonsuppurative sclerosing osteitis \periostitis ossificans]

73 Определение Отделен тип остеомиелит, при който има фокално уплътняване на периоста с периферно реактивно костообразуване вследствие на нискостепенно инфекциозно дразнене. Периосталната остеосклероза е аналог на ендосталната остеосклероза при хроничните фокален и дифузен тип.

74 OM с пролиферативен периостит Periostitis ossificans & Garee s osteomyelitis. Проявява се с периостална реакция при наличие на инфекциозно дразнене. Ангажираният периост новосформира няколко паралелни реда реактивна витална кост, при което има експанзия екстраорално на променената кост. Патогенеза Разпространението на слабостепенно възпаление от вътрешността на костта към компактата. Периостална реакция Стимулиране на пролиферативните процеси в периоста.

75 Хроничен остеомиелит с пролиферативен периостит Наличие на реактивнo субпериостално костообразуване като отговор на инфекциозно дразнене от слабо вирулентни МОпериапикална инфекция, перикоронит... Garre s disease Periostitis

76 Клинична картина Засяга деца и млади хора ДЧ- зона на молари и премолари Болка в челюстта Наличие на подутина екстраорално сравнително добре ограничена, с костна плътност. Вследствие на инфекция от зъбен произход или от инфекция в меките тъкани

77 OM с пролиферативен периостит Клинична картина Уплътнението е най- вече в областта на долния ръб на долната челюст Обикновено са едностранни.

78 Рентгенографска находка Слоеста пролиферация на кост- с вид на лук : 1-12 слоя Често се наблюдава компрометиран зъб в засеганата област

79 Хистология Супракортикално и субпериостално натрупване на маса от реактивна новообразувана кост с множество остеобласти около трабекулите. Трабекулите са перпендикулярно разположени на котекса и паралено едни на други. Съединителната тъкан е фиброзна с множество лимфоцити и плазматични клетки.

80 Лечение и прогноза Отстраняване на източника на инфекцията. Екстракция или ендодонтско лечение на причинния зъб. Не се предприема друго хирургично лечение освен биопсично изследване за потвърждаване на диагнозата След екстракцията- ремоделиране и възстановяване на нормалния контур. Подобряване на локалното състояние изисква време месеца.

81 Посттравматичен остеомиелит Екзогеген гноен остеит Открита контаминирана фрактура Огнестрелна фрактура След костни операции Мекотъканни гнойни процеси до костта След костни трансплантации

82 Посттравматичен остеомиелит Локални: Размачкани, девитализирани тъкани Нарушена местна циркулация Свободни, откъснати от периостта фрагменти Общи- травматичен шок, кръвозагуба с развитие на анемия, хипопротеинемия Некачествена първична хирургична обработка Закъснение в лечението Нецелесъобразна остеосинтеза, недобра имобилизация, пропуски в следоперативните грижи

83 Посттравматичен остеомиелит Липсва остра фаза Наличие на девитализирани костни отломкипсевдосеквестри Следствие на травматичното увреждане на съдовете настъпват аваскуларни зони- краева остеонекроза Ограничена инфекция Зарастване per secundam със значително разрастване на калус- от фрактурния регенерат, периостална и ендостална реакция на костообразуване вследствие от инфекцията

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93 Osteoradionecrosis и Radioosteomyelitis След лъчетерпия, поради злокачествено новобразувание Endarteritis obliterans и thrombosis на а. alveolaris inferior Osteoradionecrosis

94 Медикаментозно- свързана остеонекроза на челюстите Medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) 1. Антирезорбтивни лекарства 1.1. Бифосфонати - Венозни - Орални 1.2. Denosumab- човешко моноклонално антитяло, инхибитор на лиганда RANK - Xgeva, противораково лекарство - Prolia, лекарство против остеопороза 2. Анти-ангиогенни лекарства - Sunitinib (Sutent ) и Sorafenib (Nexavar )-инхибитори на тирозин киназата - Bevacizumab (Avastin ) -човешко моноклонално антитяло - Sirolimus (Rapamune ) American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw 2014 Update, Position Paper

95 Бифосфонати Бифосфонатите (БФ) са най-широко използваните и ефективни противо-резорбтивни агенти в лечението на заболявания, при които има повишена остеокластна резорбция (постменопауза свързана остеопороза, болестта на Paget, тумор-асоциирана остеолиза, мултиплен миелом (ММ) и т.н. ) БФ се инкорпорират в места на активна костна ремоделация, което се случва в условия, характеризиращи се с ускорено обновяване (turnover).

96 Странични ефекти Интравенозните форми са по-мощни от оралните. Честотата и тежестта на някои от нежеланите реакции са зависими от дозата и силата/потентността на бифосфоната.

97 Определение за МRONJ ( според American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons,2009) Наличие на открита некротична кост в лицевочелюстната област, която не оздравява в рамките на 8 седмици след диагностицирането й, въпреки положените медицински грижи. Налична анамнеза за текущата или предходна бифосфонатна терапия При пациенти, които не са провеждали лъчетерапия в лицево-челюстната област. Няма явно метастатично заболяване на челюстта.

98 Роля на инфекцията в патогенезата на МRONJ Челюстните кости се намират в среда, в която са особено уязвими към остри и хронични инфекции. Инфекциите могат да се предизвикат или да се усложнят от хирургични процедури или от травма като и в двата случая костта се излага на среда, богата на бактерии. Инфекцията на откритата кост произхожда от микробната флора в УК. Концепцията за субклиничните форми на BRONJ набира все повече сила. Наскоро се започна да се обсъжда, че BRONJ може да се развие дори и при липса на изложена кост (стадии 0). Стадии 0 се определя като изява на клинични неспецифични симптоми като 1.)болка, 2.)подвижност на зъбите, която не се обяснява с пародонтално заболяване, 3.)интраорална фистула, която не е свързана с пулпна некроза, и 4.)рентгенографска картина, характерна за BRONJ. Субклиничната остеонекроза може да се задържи в това стабилно състояние докато не се усложни от одонтогенна или пародонтална инфекция или зъбно-челюстна или мукозна травма.

99 Роля на инфекцията в патогенезата на BRONJ Последни проучвания показват бактериална колонизация на костта, засегната от BIONJ. Преобладават главно Актиномицетите (>90%), но също така се откриват и Eikenella, Peptostreptococcus, Legionella и различни гъбички (Candida albicans). Актиномицетите се откриват нормално във венечните джобове. Те се имплантират в увредените тъкани при нарушаването на лигавичната бариера. Лигавичната бариера може да се наруши при екстракция на зъб или при всяка друга хирургична интервенция, която нарушава целостта й. От друга страна- ендодонтска и периодонтална инфекция също могат да послужат като път, който да даде възможност на бактериите да достигнат до костта в отсъствието на мукозна повреда. Присъствието на актиномицетите може да е причина за попродължителното оздравяване и нуждата от по-дълго антибиотично лечение.

100 Рискови фактори за развитие на ONJ Най-важните рискови фактори за развитие на ONJ е: продължителността на лечението с медикамента, видът и дозата му, начинът им на приложение, наличието на дентална процедура/травма. Допълнетелни рискови фактори при раково болните пациенти са: основното злокачествено заболяване, провеждана химиотерапия, прием на кортикостероиди, системна или регионална инфекция. (Панцитопения в резултат на раковото заболяване е рискова за развитието на инфекции и/или остеомиелит.) Васкуларната инсуфициенция, дължаща се на тромбози, пречинени от куаголопатии, също се свързва с ONJ. Други рискови фактори са неконтролиран диабет, употреба на алкохол, тютюнопушене, лоша орална хигиена, напреднала възраст.

101 Нова теория свързва БФ, локалната инфекция и локалната ацидоза (инфекцията, а също така и хирургични интервенции имат потенциала да предизвикат ацидоза в УК и прилежащите структури). БФ се свързват с костта при неутрално рн и се дисоциират от хидроксиапатита в кисела среда. По този начин, последиците от намаляване на рн са не само директен цитотоксичен ефект върху различни клетки, а също така и локално увеличаване на активни БФ. Рискови фактори за развитие на ONJ NB!!! По-голяма част от случайте на МIONJ са се развили непосредствено след хирургична интервенция или травма в устната кухина (50-80%) Постоянният стрес и силните оклузални дъвкателни сили водят до повишено костно ремоделиране и обновяване (bone turnover) на челюстите, което е причина за натрупване на по-високи концентрации на бифосфонати в тях. Костната некроза се наблюдава по-често в зони на челюстите, покрити с тънка мукоза- като костни екзостози и костни проминенции (лингвален, палатинален, милохиоиден торус). Освен това челюстите са по-често места на инфекция в сравнение с другите скелетни кости. Горната и долната челюст са отделени от устната кухина(област, уязвима към травми и населена с голям брой микроорганизми) с тънка мукоза и периост. Възпаленията на ендодонта и периодонтитите допринасят за появата на инфекции, които въвличат и челюстните кости.

102 Инструментална диагностика на BIONJ Диагнозата се основава в по-голяма степен на клиничната картина, отколкото на хистологията или рентгенографските находки. Графиите имат роля в: определянето на обхвата на заболяването диагностицирането на ранните стадии на остеонекроза диагностицирането на потенциалната връзка между метастази в челюстите и ONJ изключването на други заболявания или усложнения(като фрактури). оценяването състоянието на челюстите преди хирургични процедури. ОПГ е най-често използваната рентгенография в случаите на BIONJ. CT(компютърният томограф) и MRI (магнитно-резонансното изследване) също са подходящи за оценяване на степента на костно засягане.

103 ОПГ и КТ при BIONJ ОПГ осигурява достатъчно информация за първична диагностика и мониторинг на заболяването. Костта при ONJ може да изглежда нормално, ако лезията е с размери < 1см. Наблюдаваните лезии могат да изглеждат по-екстензивни в сравнение с клиничните такива. Рентгенографски състоянието може да прилича на бактериален остеомиелит или остеорадионекроза. Възможно е да се наблюдават удебелени и дезорганизирани трабекули в медуларната част на костта, прекъсване на кортикалиса на места, увеличена дебелина на ламина дура и по границите на долночелюстния канал, костни секвестри, периостална реакция или остеосклероза. Периосталната реакция, костните секвестри и патологичните фрактури се наблюдават предимно в напредналите стадии на заболяването. Костните промени могат да бъдат смесени, предимно литични или предимно склеротични.

104 Екстракция - преди 1 година. С (*) е отбелязана празната алвеола, забавеният оздравителен процес и ранното откриване на остеонекроза на челюстта. Със стрелки е отбелязано задебеляването на алвеоларния гребен и на алвеоларната ламина дура.

105 ОПГ на пациент с ONJ, на която е видима широка остеолитична зона с централен костен секвестър /стрелката/.

106 Диференциална диагноза 1. Костни метастази и първични костни тумори запазване на целостта на кортекса на долночелюстния канал дори и съседната костна тъкан да е лизирана или със склеротични промени. Това представлява защитна функция по време на костното ремоделиране. 2. Остеомиелит на челюстните кости 3. Остеорадионекроза 4. Сух алвеолит/алвеоларен остеит 5. Периодонтит

107 Роля на денталния лекар Ролята на денталния лекар : 1. Да бъде наясно с риска от развитие на BIONJ при хирургични процедури в УК. 2. Да разпознае клиничните и рентгенографски характеристики на остеонекрозата. 3. Да определи локалните и системни рискови фактори при пациенти на бисфосфонатна терапия, които ги поставят в ниско или високо-рискова група за развитие на BIONJ. 4. Да предприеме превентивни стратегии при тези пациенти, особено когато се налага извършването на хирургична интервенция.( напр. пациентите на БФ терапия трябва да се подлагат на професионална орална хигиена поне веднъж на 2-3 месеца.)

108 Високо рискови пациенти са тези, които получават големи дози високоефективни бисфосфонати като химотерапевтични агенти. В тази група, начинът на приемане на медикамента e ежемесечно лечение с високи дози интравенозни препарати (памидронат,золедронат) или орални бисфосфонати 50мг/ден (напр. ибандронат Bondronat) Пациенти с нисък риск са тези, приемащи бисфосфонати за лечение на остеопороза, остеопения, заболяването на Paget. Те приемат обикновено 5мг/ год. Золедронат (Aclasta Novartis) или 3мг/ 3 мес ибандронат (Bonviva, Roche) Оралните бисфосфонати водят до по-слабо изразени симптоми на BIONJ в сравнение с интравенозните, т.к. степента на некроза и изява на заболяването е в пряка връзка със силата и дозата на БФ. При лечението на метастазите дозите са 4-12 пъти по-високи от тези, използвани за лечение на остеопороза. Друг фактор, които трябва да се вземе под влияние, е средното време за развитие на остеонекроза при пациенти на бисфосфонатна терапия- обикновено около 9 мес. при пациенти, приемащи золедронат и месеца за пациенти, приемащи алендронат. Голям брой вторични локални и общи фактори също оказват влияние при развитието на BIONJ. Те могат да изместят пациента от ниско- към високо-рискова група. Всички инвазивни дентални процедури (16 до 44 пъти по-висок риск) Екстракция на долни молари (повече от 2/3 от случайте на BIONJ се наблюдават в мандибулата) Травма, свързана с нестабилни протези (5 пъти по-висок риск) Тънко мукозно покритие на челюстните кости Пациенти в напреднала възраст: кръвната циркулация и възможноста за възстановяване от травма са намалени. Женски пол: по-често страдат от сотеопороза и следователно по-често приемат БФ. Прием на други медикаменти : съпътстваща терапия с кортикостероиди и химотерапевтици увеличава риска от BIONJ, т.к. молекулярният механизъм на действие на тези медикаменти води до имунна супресия, вкл. потискане дейността на остеокластите, остеобластите, остеоцитите и увеличава риска от остеонекроза. Придружаващи заболявания- неконтролиран диабет, имунокомпрометиран статус Тютюнопушене и лоша орална хигиена

109 Поведение на денталния лекар Преди започване на бифосфонатната терапия е нужно да се направи дентален преглед и да се регистрира наличието на одонтогенни инфекции, пародонтално заболяване, нестабилни протези. Да се санира цялото съзъбие (ако общото състояние на пациента позволява да се отложи началото на лечение с БФ.) Пациентите трябва да бъдат инструктирани и обучени за спазване на адекватна орална хигиена. Прилагането на бифосфонати от онколога може да започне 6-8 седмици след инвазивна процедура, когато е настъпило пълно оздравяване на меките тъкани. По време на приложение на интравенозни БФ пациентите не бива да бъдат подлагани на каквито и да е дентални процедури без предварителна консултация с онколога им. Денталните и пародонталните инфекции трябва да бъдат лекувани консервативно на фона на дългосрочен антибиотичен прием. Екстракцията е контраиндицирана при високо-рискови пациенти. Въпреки това, дълбоко разрушени зъби, зъби, неподлежащи на консервативно лечение или такива с фрактури, пародонтални абсцеси и т.н. увеличават риска от развитие на BIONJ. NB!!! Превантивен протокол, използван при високо-рискови пациенти Професионална орална хигиена и жабурене с хлорхексидинов разтвор(0.2%) веднъж дневно 3 седмици преди хирургичната интервенция; Антибиотична терапия с 1g amoxicillin на 8 часа 3 дни преди хирургичната интервенция и продължаваща 14 дни след това. Обсъжда се и включването на Метронидазол 500 mg (2-3 пъти/ден) за 7 дни. При пациенти алергични към пеницилин се предлага ciprofloxacin 500 mg 2 пъти/ден пер ос или clindamycin 2x0,600 или erythromycin 400 mg 3 пъти дневно пер ос

110 Целите на лечение на пациенти с МIONJ Целите на лечение на пациенти с поставена диагноза MIONJ са: Елиминиране на болката Контрол на инфекциите на меките и твърди тъкани Свеждане до минимум на прогресията или появата на костна некроза.

111 Минимално инвазивно хирургично лечение-секвестректомия Секвестрите са фрагменти некротична костна тъкан,които първоначално стават подвижни, а след това напълно се отделят от подлежащата кост. От биологична гледна точка секвестърът е следствие на образуването на гранулационна тъкан, отделяща невиталната от виталната кост. Когато цялата некротична кост се отдели от заобикалящата я кост, има две възможности. ако подлежащата тъкан е здрава, ще последва постепенна и пълна реепителизация ако подлежащата кост е засегната от процеса ще настъпи рецидив, а не пълно възстановяване. В някои случаи фрагментът е подвижен, но не е възможо спонтанното му отделяне. Ролята на хирурга е да отстрани атравматично фрагмента, използвайки форцепс.

112 Хирургично лечение при пациенти с MIONJ Хирургични интервенции могат да се извършат при пациенти с МIONJ във всички стадии на болеста. AAOMS препоръчва, ако общото състояние на пациента го позволява и след консултация с онколог, пациентите, които са на БФ терапия за повече от 3 години или паралелно с БФ приемат и кортикостероиди, да не приемат БФ поне 3 месеца преди хирургичната интервенция

113 Drug holiday Възможността за временно спиране на бифосфонатите ( Drug holiday ): превантивна мярка при асимптоматични пациенти, които се нуждаят от хирургична интервенция в лицево-челюстната област терапевтична стратегия, за да се провери дали това може по някакъв начин да стимулира зарастването на раната. Клиничните резултати, получени по време на временното спиране на бифосфонатите ( drug holiday ) са обнадеждаващи. Тези положителни резултати могат да бъдат свързани, поне отчасти, за спирането на анти-ангиогенния ефект, което позволява по-добро заздравяване на мукозните рани. Ефектите на почивка от медикамента върху функцията на остеобластите и остеокластите все още са неясни, тъй като бисфосфонати имат дълъг период на полуживот в костта, така че ефективността на краткото прекратяване на лечението е под въпрос.

114 QUESTIONS 1.WHY IS MANDIBLE MORE PRONE TO OSTEOMYELITIS THAN MAXILLA? 2.WHY RADIOGRAPHIC FEATURES IN ACUTE SUPPURATIVE OSTEOMYELITIS APPEAR AFTER DAYS OF DISEASE?

115 Използвана литература Угринов и кол. Лицевочелюстна и орална хирургия, София, 2006 Атанасов и кол,пловдив, 2011 Contemporary oral and maxillofacial surgery, Sixth edition, 2014, Mosby, Elsevier, Editors: Hupp, Ellis, Tucker Peterson s principles in OMFS, 2-nd edition, 2004