МЕТОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ГИНГИВАЛНИ РЕЦЕСИИ

Препис

1 МЕТОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ГИНГИВАЛНИ РЕЦЕСИИ

2 Определение: Гингивалната рецесия представлява оголване на зъбната коренова повърхност от вестибуларно и орално, на единични или група зъби (отдръпване на margo gingivalis) Rögr. не се установяват промени в интерденталните костни прегради.

3 Клиника: Наличие на: 1. зъбна чувствителност при механични и термични дразнения 2. удължаване на клинична коронка 3. естетични нарушения 4. наличие на гингивит 5. клиновидни дефекти и кариес.

4 Честота: 1. След 6 г. възраст на долна челюст Д. Атанасов След 15 г. възраст на горна челюст 2. По-често на горната челюст 2 : 1 1. При деца от 6 13г. възраст 18,7 % - Н. Атанасов 2. Най-често засягат % % 3 3

5 Етиология: 1. Механични фактори и травми 2. Неправилно използване на зъбни четки 3. Наличие на зъбна плака и зъбен камък 4. Положение на зъби в зъбната редица 5. Тънка костна алвеоларна пластинка 6. Хирургични намеси 7. Ортопедично лечение 8. Оклузална травма 9. Ортодонско придвижване на зъбите 10. Оклузален стрес 11. Анатомична предна позиция 12. Тютюнопушене 13. Анормални френулуми 14. Психични отклонения 15. Неадекватна зона на прикрепената гингива

6 Лечение Целта е: - да се премахне болката - да се възстанови ширината на прикрепената гингива - да се покрият оголените коренови повърхности. Не се предприема хирургично лечение при: - напреднала възраст - увредено общо състояние - при наличие на обтурации и кариеси и клиновидни дефекти (?) Лечението и избора на хирургичен метод се определя от вида на рецесията.

7 1Класификация /Sullivan H., Atkins J. (1968)/ 1. Дълбоки и широки рецесии 2. Плитки и широки рецесии 3. Дълбоки и тесни рецесии 4. Плитки и тесни рецесии

8 През последните години в пародонталната практика се наложи предложената от Miller, P.D. Jr. (1985) класификация Class I. Маргинална тъканна рецесия, която не достига МГГ. Тук няма пародонтална загуба в интерденталната област (костна или мекотъканна) и 100% кореново покритие може да се получи - тесни и широки (фиг. 419а). Class II. Маргинална тъканна рецесия, която може да достигне до или под МГГ. Тук няма пародонтална тъканна загуба в интерденталната област (костна или мекотъканна) и 100% кореново покритие може да се получи - тесни и широки (фиг. 419b). Class III. Маргинална тъканна рецесия, която достига или преминава под МГГ. Налице е загуба на кост или мека тъкан в интерденталната област, или има малпозиция на зъби, които предпазват от получаване на 100% кореново покритие (фиг. 419c). Class IV. Маргинална тъканна рецесия, която достига до или преминава под МГГ. Има костна или мекотъканна загуба в интерденталната област и/или малпозиция на зъби, която е така силно изразена, че кореново покритие не може да се получи (фиг. 419d).

9 (схема по Д. Атанасов)

10 Лечение на рецесии Покриване на оголени коренови повърхности се постига по хирургичен път, като съществуващите методи за покриване на оголени коренови повърхности могат да бъдат обединени в следните 3 групи: 1. С тъкани по съседство а) Латерално мукопериостално ламбо на краче (ламбото се завърта или премества латерално) б) Латерално лигавично ламбо на краче в) Коронарно преместено ламбо на краче 2. Свободни автотрансплантанти 3. Комбинирани методи

11 Класификация на използваните хирургични методи: Латерално мукопериостално ламбо на краче (ламбото се завърта или премества латерално) латерално мукопериостално ламбо от съседен зъб (Grupe, H., Warren, R., 1956) латерално мукопериостално ламбо от беззъба област (Robinson, Н., 1964) двойно ламбо на краче по Атанасов, Д. (1986)

12 Класификация на използваните хирургични методи: Латерално лигавично ламбо на краче латерално преместено лигавично ламбо (Staffileno, H., 1964) полегато (ротиращо) ламбо (Pennel, B.M., et al., 1965) двойно папиларно ламбо (Cohen, D.W., Ross, S.E., 1968) латерално спускащо се ламбо на Bjorn, H. (1971) прехвърлено ламбо (Bahat, О., Handelsman, M., 1991)

13 Класификация на използваните хирургични методи: Коронарно преместено ламбо на краче коронарно хоризонтално напредващо ламбо (Rosenthal, R., 1911) коронарна пластика по Nordenram, A. (1959) коронарно напредващо трапецовидно ламбо (Sumner, C.F., 1969) полулунно ламбо (Tarnow, D.P., 1986) коронарно напредващо ламбо с Emdogain (Wennström, J.L., 1996)

14 Класификация на използваните хирургични методи: Свободни автотрансплантанти 1. свободни епителни гингивални автотрансплантанти метод на Sullivan, H., Atkins, J. (1968). метод на Matter, J. (1982). 2. свободни субепителни автотрансплантанти метод на Raetzke, P. (1985) метод на Langer, B., Langer, L. (1985)

15 Класификация на използваните хирургични методи: Комбинирани методи свободни гингивални автотрансплантанти и коронарна пластика (Bernimoulin, J. P., 1973) латерално ламбо и свободни гингивални автотрансплантанти (Irwin, R., 1977) направляваща тъканна регенерация (Pini Prato, G.P. et al., 1992)

16 Метод на Grupe Н., Warren R. ( 1956). 1. Разрез за оформяне на ламбото и опресняване ръбовете на рецесията. 2. Отстраняване на епителните пролиферации 3. Преместване и фиксиране. 70% трайни резултати (схема по Д. Атанасов)

17 (По Д. Атанасов)

18 Метод на Атанасов покриване с ламбо по съседство съставено от мукопериостална и лигавична част. 1. Нанасяне на разрезите за оформяне на ламбото. Стъпалообразен 2. Отделяне на лигавичната част 3. Отпрепариране на мукопериосталната част 4. Шев на ламбото. 75% успех (схема по Д. Атанасов)

19 (По Д. Атанасов)

20 Метод на Björn покриване на единични рецесии с латерално спускащо лигавично ламбо. 1. Разрез за опресняване ръбовете на рецесията 2. Разрез за оформяне на ЛИГАВИЧНО ламбо 3. Фиксиране на ламбото

21 Двойно папиларно ламбо (Double papilla flap) по Cohen, D.W. и Ross, S.E. (1968). (схема по Д. Атанасов)

22 Метод на Sullivan Atkins (1968). Покриване на оголени коренови повърхности със свободен лигавичен трансплантат 1.1 Разширяване на прикрепената гингива Покриване на оголените повърхности

23 Коронарна пластика по Bernimoulin Разрез по мукогингивална линия 1.2 Поставяне на свободен гингивален трансплантат 1.3 Трапецовиден разрез за отпрепариране на мукопериостално ламбо Преместено и фиксирано ламбо.

24 Заздравяване на гингивалните рецесии 4 фази: 1. Адаптационна до 4 ден 2. Пролиферативна до 21 ден 3. Прикрепване до 28 ден 4. Узряване 6 месеца В първите 21 дни наличие на възпалителен процес в ламбата. На 45 ден се появяват колагенни влакна.

25 Абнормни френулумни прикрепвания Сред множеството локални етиологични фактори, предизвикващи и поддържащи заболявания на пародонта, се явяват френулумните прикрепвания (лабиални, букални, лингвален). Лабиалният френулум представлява лигавична гънка, изградена от два слоя лигавица и ограничено количество хлабава съединителна тъкан, пакети от миелинови нервни фибри и малко количество кръвоносни съдове. В около 35% от френулумите се наблюдават и мускулни фибри, които са малки ивици от m. orbicularis oris и други мускули на лицето.

26 Абнормни френулумни прикрепвания Според класификацията на Пласек от 1974г. френулумите се подразделят на 4 групи според вида на структурите, с които се свързват: Мукозна връзка: свързващите влакна на френума са организирани в мукогингивална връзка; Гингивална връзка: свързващите влакна се вплитат в структурите на прикрепената гингива; Папиларна връзка: влакната на френума достигат и се свързват със структурите на междузъбните папили; Проникваща в палатиналната папила връзка: свързващите влакна преминават алвеоларния израстък и достигат до палатиналната папила, с която се свързват;

27 Видове френулумни прикрепвания: 1. алвеоларен; 2. гингивален; 3. папиларен; 4. папилопенетриращ (схема по Д. Атанасов) (схема по Д. Атанасов)

28 Аномалиите в позицията, структурата и захващането на лабиалните и лингвални френуми се установяват при клиничен преглед. Необходимо е да се приложи натиск върху връзката, като се следи за изместване на върха на съответната папила, или избледняване/побеляване на тъканите около алвеоларната връзка на френума, съответстващо на локална исхемия.

29 Френулотомии. Индицирани са при къси и дебели френулуми на езика и горната устна. Целят премахване на ограничението в подвижността им. Намират приложение при диастема, протрузия, ротация и ретенция на фронтални резци. Използваните методи са фигурата на ромба, Z и Y пластиките.

30 Методи за лечение на аномални лабиални горночелюстни френулумни прикрепвания Метод на Hirschfeld, I. (1939) Методът е показан при папиларен и папилопенетриращ тип на прикрепване. Техника. Френулумът се обхваща с извит хемостатичен инструмент, като със скалпел се прави лигавичен разрез по горния край на инструмента (по лигавицата на устната). Следва втори разрез около долния край на инструмента, в най-ниската точка на френулумно прикрепване за гингивата. Двата разреза се съединяват, като тъканите на френулума се отстраняват. Ръбовете на раната се зашиват, като се започва от устната и се върви в посока към алвеоларния гребен. В апикалната част на раната остава оголено малко триъгълно периоастално пространство, върху която се поставя превръзка.

31 Френулектомия по Hirschfeld (схема по Д. Атанасов) (схема по Д. Атанасов)

32 Метод на Diffenbach, R. (1939) (схема по Д. Атанасов) Представлява ексцизия на френулума (френулектомия), показана при папиларен и папилопенетриращ тип лабиален горночелюстен френулум при наличие на диастема. Техника. Устната се екартира и изпъва така, че френулумът да е добре видим. Провежда се V-образен разрез в апикалната част на френулума. Разрезът достига до кост, която върхът на разреза е в долния край на френулумно прикрепване към гингивата. С разпаториум се отделят тъканите от костта по посока на устната. Така голямо количество фиброзни съединителнотъканни снопчета се ретрахират в горната устна, които лесно се срязват с ножичка и отстраняват. Получава се рана във форма на ромб. С ножичка се отпрепарирва лигавицата около ръбовете на раната, придърпва се и се фиксира с шевове.

33 Метод на Лимберг, А. (1939) (схема по Д. Атанасов) Представлява премахване на френулумно дърпане чрез пластика със срещулежащи триъгълни ламба (т. н. Z или N пластика). Техника. Нанасянето на разрезите върху френулума става, като късият разрез се нанася върху френулума с дължина 1.5 cm. Двата странични разреза се нанасят под ъгъл 45º (60º) спрямо първия разрез (фиг. 451). Съгласно принципите на Z пластиката трите разреза са с еднаква дължина. Следва отпрепариране на две срещулежащи триъгълни лигавични ламба, като предварително върховете на триъгълниците се пробождат с атравматична игла и конец Следва преместване на напълно отделените и подвижни ламба, като късият диагонал (първият разрез) заема мястото на дългия (мислената линия, съединяваща краищата на страничните разрези) и обратно дългият мястото на късия. Получава се удължаване на френулума на мястото на средния разрез. Следва поставяне на шев.

34 Методи за лечение на анормални лабиални долночелюстни френулумни прикрепвания Обикновена френотомия Това е една от най-лесните в техническо отношение оперативна намеса, която предизвиква много спорове по отношение на нейното прилагане. Методът е показан при изолирани лабиални прикрепвания, дълбок вестибулум и налични патологични промени в пародонталните структури (пародонтит, гингивални рецесии). Техника. Провежда се разрез около френулумното прикрепване, започващ от коронарно и вървящ в апикална посока, като в областта на мукогингивалната линия двата вертикални разреза стават хоризонтални. Отпрепарира се лигавицата, субмукозната тъкан и мускулите и избутват апикално, като се фиксират в новото положение за периост.

35 Метод на Ward, V. (1974) (По Д. Атанасов) Методът е показан при анормални лабиални прикрепвания, плитък вестибулум и наличие на пародонтални промени. Представлява френулотомия и пластика със свободен гингивален автотрансплантант. Техника. Операцията протича в два етапа: а) подготовка на приемащото място, включващо френулотомия; б) взимане на небен присадък и фиксиране в подготвеното приемащо място. Вземането и фиксирането на трансплантанта става така, както бе описано при разширяване на прикрепената гингива.

36 Операции при букални френулумни прикрепвания Букалните френулуми са изградени от тънка фиброзна строма, покрита с лигавица и е възможно тяхното отстраняване чрез V- или Y-образно изсичане и чрез обикновена френотомия. При малки букални френулумни прикрепвания е показано тяхното отстраняване чрез разсичане на тъканите и раздалечаване края на раната. След нанасяне на напречен разрез през френулума се отпрепарира лигавицата, като с раздалечаване на тъканите се образува фигура на ромб. Следва поставяне на шев. (По Д. Атанасов)