ЕХОГРАФСКА ОЦЕНКА НА ЕНДОМЕТРИУМА: ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО, ТЕРМИНИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Размер: px
Започни от страница:

Download "ЕХОГРАФСКА ОЦЕНКА НА ЕНДОМЕТРИУМА: ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО, ТЕРМИНИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ"

Препис

1 ЕХОГРАФСКА ОЦЕНКА НА ЕНДОМЕТРИУМА: ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО, ТЕРМИНИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ Д. Атанасова, Д. Марков, Р. Димитров, В. Димитрова, Е. Павлова, Я. Христова, Г. Димитров, И. Маркова, П. Марков, А. Николов БАУАГ, София Резюме Българската асоциация по ултразвук в акушерството и гинекологията (БАУАГ) представя консенсусно становище по отношение ехографската оценка на ендометриума, което е в пълно съответствие с препоръките и терминологията използвани от международната експертна група IETA. БАУАГ препоръчва използването на така предложените термини, определения и измервания за целите на клиничната практика и за научни изследвания у нас. Ключови думи: матка, ендометриум, ултразвуково изследване ULTRASOUND ASSESSMENT OF THE ENDOMETRIUM: GUIDELINES, TERMS, DEFINITIONS AND MEASUREMENTS D. Atanassova, D. Markov, R. Dimitrov, V. Dimitrova, E. Pavlova, I. Hristova, G. Dimitrov, I. Markova, P. Markov, A. Nikolov BAUОG, Sofia Abstract The Bulgarian Association for Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (BAUOG) presents a consensus opinion on ultrasound assessment of the endometrium which fully complies with the recommendations and terminology used by the international expert group IETA. BAUOG strongly recommends the use of the proposed terms, definitions and measurements in the clinical practice and scientific research in Bulgaria. Keywords: uterus, endometrium, ultrasound Въведение Българската асоциация по ултразвук в акушерството и гинекологията (БАУАГ) e неправителствена професионална организация, чиято основна цел е да подобрява качеството на ехографската диагностика в акушеро-гинекологичната практика в България и да поддържа високо ниво на следдипломно обучение и квалификация на специализантите и специалистите акушер-гинеколози [1, 2]. Една от основните задачи на БАУАГ е дефинирането на правила, стандарти, въвеждане на термини и определения за професионално извършване на ултразвуковото изследване (УЗИ) в гинекологията. Ехографската оценка на ендометриума е част от рутинния гинекологичен преглед. Използването на ехографска апаратура от висок клас и възможността за трансвагинално сканиране подобрява визуализирането на маточната лигавица, оценката на нейните характеристиките и прецизира в значителна степен диагностичния процес. Измерването на дебелината на ендометриума при жени с вагинално кървене в постменопаузата е надежден скринингов метод за разграничаване на ниско- от високо-рискови за ендометриален карцином пациентки. Подробната ехографска оценка на ендометриалната морфология и васкуларизация с помощта на цветно картиране (сolor Doppler) допълнително допринася за уточняване на диагнозата [3, 6-8,10, 11, 15-17, 20]. Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/ Bulgarian Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1/2018

2 Д. Атанасова, Д. Марков, Р. Димитров, В. Димитрова, Е. Павлова, Я. Христова, Г. Димитров, И. Маркова, П. Марков, А. Николов В пременопаузата измерването на дебелината на ендометриума не допринася съществено за диагностичния процес [4,5]. В тази възрастова група по-голямо значение се отдава на ехографската характеристика на ендометриума. С цел стандартизиране и уеднаквяване на термините, определенията и начините за измерване, както на ендометриалната дебелина, така и на интракавитарните лезии, е сформирана група от експерти, т. нар. International Endometrial Tumor Analysis (IETA) група. Последната разработва препоръки за описание на ехографските характеристики на ендометриума и маточната кухина в B-mode, чрез сolor Doppler и сонохистерография [12]. БАУАГ приема предложените от IЕTA термини и определения, касаещи ехографската оценка на маточната лигавица, като в някои отношения я доразвива и представя по достъпен начин на вниманието на колегите у нас. Използването на тази терминология в гинеколичната практика няма задължителен характер, но представя принципни правила, чието спазване осигурява висококачествена специализирана гинекологична помощ. Така представената от БАУАГ терминология, касаеща ехографската оценка на ендометриума, е отворена за дискусия и подлежи на периодична преоценка, ревизия и корекция, с оглед предлагането на оптимално качество на професионалните услуги. Техника на ехографска оценка на ендометриума В повечето случаи в гинекологията ендометриумът и маточната кухина се сканират чрез трансвагинален подход. Трансабдоминален преглед може да се наложи при случаи с virgo intacta, a вагинизъм, вторична вагинална стеноза, наличие на големи миоми възли, общо уголемена матка и др. Препоръчително е изследването да бъде извършено в пролиферативната фаза на менструалния цикъл при празен пикочен мехур. Обикновено сканирането започва в сагиталната равнина, при което се визуализират маточната шийка и маточното тяло (фиг. 1а). От строго сагиталната равнина (видим е континуитетът между цервикалния канал и маточната кухина) се преминава в парасагиталните равнини, като се оглежда последователно маточното тяло от единия до другия маточен рог. Следва увеличаване на образа в сагиталната равнина, при което тялото на матката с маточната лигавица заемат поне 2/3 от екрана на монитора (фиг. 1б). Ъгълът на инсонация между ендометриума и УЗ лъч трябва да бъде максимално близък до 90 (фиг. 2) Количествената оценка на ендометриума се извършва в сагиталната равнина като се измерва максималната му дебелина в милиметри до първия десетичен знак (предно-заден размер), включваща и двата ендометриални слоя без хипоехогенната граница ендометриум-миометриум (фиг. 3). При наличие на течност в маточната кухина двете ендометриални дебелини (под и над течността) се измерват поотделно като се докладва техния сбор (фиг. 4а). Количеството интракавитарна течност се дефинира с максималния предно-заден размер в сагиталната равнина (фиг. 4б). При наличие на асиметрично удебелен ендометриум, максималните размери на предната и задната стена се измерват отделно (фиг. 4в). При наличие на интракавитарна лезия (ендометриален полип или субмукозен миомен възел) б Фиг. 1. а) Сагитално сканиране на маточната шийка и маточното тяло; б) Увеличен образ за визуализиране на корпуса на матката с маточната кухина 4 Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018

3 Ехографска оценка на ендометриума: препоръки за провеждане на изследването, термини и определения предно-задният диаметър на маточната лигавица се измерва без да включва лезията, като последната се измерва отделно (фиг. 4г). След приключване на оценката на ендометриума в сагиталната равнина, трансдюсерът се ротира на 90 о, при което маточната лигавица се сканира последователно от цервикалния канал до фундуса на матката в аксиалните равнини за пълнота на изследването. Фиг. 2. Ъгъл на инсонация Фиг. 3. Измерване на ендометриума Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018 5

4 Д. Атанасова, Д. Марков, Р. Димитров, В. Димитрова, Е. Павлова, Я. Христова, Г. Димитров, И. Маркова, П. Марков, А. Николов Фиг. 4a. Измерване на ендометриума при интракавитарна течност Фиг. 4б. Измерване размера на интракавитарната течност Фиг. 4в. Измерване на асиметрично удебелен ендометриум Фиг. 4г. Измерване на ендометриум при наличие на интракавитарна лезия Термини и понятия използвани в ехографската оценка на ендометриума Качествената ехографска оценка на ендометриума съгласно критериите предложени от IETA включва точно описание и оценка на следните структури и параметри: - Ехогенност на ендометриума - Срединна линия - Граница ендометриум-миометриум (junctional zone) - Наличие/липса на свободна течност в маточната кухина - Васкуларизация на ендометриума (степен и тип) - Интракавитарни лезии - Сонохистерография Ехогенност на ендометриума Ехогенността на ендометриума се определя като хипо-, изо- или хиперехогенна спрямо ехогенността на миометриума. Ендометриалната ехогенност се дефинира като еднородна при хомогенен вид на ендометриума със симетрична предна и задна страна. Това определение включва различните физиологични промени в ехографската характеристика на маточната лигавица в хода на нормалния менструален цикъл, както и монослоя, сканиран при повечето постменопаузални жени. Следователно, терминът еднороден ендометриум включва и трислойния вид хипер-, хипо- и изоехогенен ендометриум, наблюдаван в репродуктивна възраст. Ехогенността се дефинира като нееднородна в случай че ендометриумът изглежда хетерогенен, асиметричен или кистичен (табл. 1). 6 Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018

5 Ехографска оценка на ендометриума: препоръки за провеждане на изследването, термини и определения Табл. 1. Ехогенност на ендометриума Трислоен вид Хипоехогенен Изоехогенен Хиперехогенен Еднородна Хомогенен вид Нехомогенен вид с правилни кистични участъци с неправилни кистични участъци без кистични участъци с правилни кистични участъци с неправилни кистични участъци Нееднородна Срединна линия на ендометриума Срединната линия на ендометриума може да бъде линеарна, нелинеарна и неправилна (табл. 2). При линеарната срединна линия в лигавицата има права хиперехогенна граница между предна и задна маточна стена. Нелинеарната граница Табл. 2. Срединна линия на ендометриума Линеарна Неправилна Нелинеарна Хиперехогенен контур Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018 7

6 Д. Атанасова, Д. Марков, Р. Димитров, В. Димитрова, Е. Павлова, Я. Христова, Г. Димитров, И. Маркова, П. Марков, А. Николов Неправилна Синехии представлява вълнообразно нагъната, непрекъсната хиперехогенна линия. Неправилната хиперехогенна граница е тази, която не може да бъде различена ясно. Хиперехогенен контур представлява хиперехогенното ехо, формирано на границата между дадена интракавитарна лезия и ендометриума. Срединната линия може да бъде прекъсната от вътрематочни сраствания (синехии) между миометриума на предна и задна маточна стена (табл. 2). Граница ендометриум-миометриум (junctional zone) Ехографската характеристика на границата ендометриум-миометриум подлежи на подробно описание. Тази граница може да бъде правилна, неправилна, прекъсната, а в някои случаи не може да бъде определена (табл. 3). Табл. 3. Граница ендометриум-миометриум Правилна Прекъсната Неправилна Не може да се определи Табл. 4. Течност в кухината на матката Ан-/хипоехогенна Тип матово стъкло Смесена ехогенност 8 Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018

7 Ехографска оценка на ендометриума: препоръки за провеждане на изследването, термини и определения Интракавитарна течност В някои случаи в маточната кухина се установява наличие на свободна течност, ехографската характеристика на която следва да бъде описана. Интракавитарната течност може да бъде ан-/хипоехогенна, тип матово стъкло или да има смесена (разнородна) ехогенност (табл. 4). Наличието на ан-/хипоехогенна течност в маточната кухина е типична ехографска находка при постменопаузални жени. Въпреки това не бива да се подценява морфологичната оценка и измерването на околния ендометриум, тъй като неговата характеристика е по-определяща за очакваната хистологична находка [9]. Васкуларизация на ендометриума Ехографската оценка на васкуларизацията на ендометриума и околния миометриум налага допълнително изследване чрез сolor и/или рower Doppler. Предвид спецификата на кръвообращението в тази област е необходим внимателен подбор на настройките на апарата. Ехографският образ трябва да бъде максимално увеличен, честотата на сканиране да бъде поне 5. 0 MHz, PRF khz, а усилването (Gain) да бъде намалено (с цел изчезване на артефактите). Количествената оценка на кодираните в цвят сигнали в областта на ендометриума, т. нар. цветен скор се градира в четири степени. Подходът е аналогичен на този, използван за оценката на васкуларизацията на овариалните формации (International Ovarian Tumor Analysis, IOTA) [18]. Цветният скор на практика представлява полуколичествено оценяване на наличния кръвоток в ендометриума: степен 1 отразява отсъствие на цветни сигнали в ендометриума, 2 наличие на минимално количество цвят, 3 умерено количество и 4 обилно количество (табл. 5). Табл. 5. Васкуларизация на ендометриума чрез сolor/рower Doppler количествена оценка в степени 1 липсва 2 минимално количество 3 умерено количество 4 обилно количество Освен количествена оценка на степента на васкуларизация, следва да се опише и типът кръвоснабдяване на ендометриума. Доминантните съдове се дефинират като един или повече отделни кръвоносни съда (артериални или венозни), които пресичат границата ендометриум-миометриум. Самият доминантен съд може да има разклонения в ендометриума, които да са правилни или неправилни/хаотични. Доминантните съдове могат да представляват единичен кръвоносен съд (преди известен като признак артерия на педикула ) или множествени [19]. Множествените доминантни съдове могат да имат фокално начало на границата ендометриум-миометриум или мултифокален произход. Другите типове ендометриална васкуларизация включват т. нар. пръснати съдове (кодиране на цветни сигнали в ендометриума, без видим произход от границата ендометриум-миометриум), както и т. нар. циркулярна васкуларизация (табл. 6). Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018 9

8 Д. Атанасова, Д. Марков, Р. Димитров, В. Димитрова, Е. Павлова, Я. Христова, Г. Димитров, И. Маркова, П. Марков, А. Николов Табл. 6. Типове васкуларизация на ендометриума Единичен доминантен съд Без разклонения С разклонения Множество съдове Фокално начало Мулти-фокално начало Циркулярна Други типове Пръснати съдове a Интракавитарна лезия При наличие на интракавитарна лезия се налага отдиференциране на нейния произход ендометриален или миометрален. Разпространението на интракавитарната лезия се определя субективно от изследващия въз основа на процента засегната ендометриална повърхност. Ендометриалната лезия се дефинира като локализирана, когато обхваща < 25% от повърхността на маточната лигавица и разпространена при ангажиране на >25% (фиг. 5). Типът на локализираната интракавитарна лезия зависи от съотношението между широчината на основата й на ниво ендометриум (a) и максималния напречен диаметър на лезията (b). Лезията се дефинира като на краче (педункулизирана) присъотношение a/b<1 и на широка основа при а/b 1 (фиг. 6). При диагностициране на субмукозни миомни възли тяхното градиране е в три степени: G0 миомен възел изцяло в кухината на матката, G1 миомен възел на широка основа с ендокавитарна част 50% и G2 - <50% от обема на миомния възел е в маточната кухина [13,14] (фиг. 7). б Фиг. 5. Разпространение на интракавитарните лезии: a) локализирана, б) разпространена 10 Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018

9 Ехографска оценка на ендометриума: препоръки за провеждане на изследването, термини и определения a б Фиг. 6. Типове локализирани интракавитарни лезии: а) на краче, б) на широка основа Фиг. 7. Градиране на субмукозните миомни възли Заключение Целта на гореизложеното е да предложи термини и определения за описание на находките в ендометриума и маточната кухина. Към момента е трудно да се сравняват резултатите от различни Литература 1. Димитров Р. За Българската асоциация по ултразвук в акушерството и гинекологията (БАУ- АГ). Бълг спис ултразвук акуш гинекол, 2008;1: Чернев Т. От главния редактор (обръщение към читателите). Бълг спис ултразвук акуш гинекол, 2008;1: ACOG Committee. ACOG Committee Opinion No. 426: the role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 2009;113: Dijkhuizen F, Brolman H, Potters A, Bongers M, Heinz A. The accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol996;87: Dueholm M, Jensen ML, Laursen H, Kracht P. Can the endometrial thickness as measured by transvaginal sonography be used to exclude polyps or hyperplasia in pre-menopausal patients with проучвания, тъй като всеки колектив използва различни термини, описвайки едни и същи находки, или патология. Стандартизиране на терминологията ще улесни разбирането и сравняването на резултатите. abnormal uterine bleeding? Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80: Epstein E, Skoog L, Isberg P, De Smet F, De Moor B, Olofsson P, Gudmundsson S, Valentin L. An algorithm including results of gray-scale and Power Doppler ultrasound examination to predict endometrial malignancy in women with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20: Epstein E, Valentin L. Gray-scale ultrasound morphology in the presence or absence of intrauterine fluid and vascularity as assessed by Color Doppler for discrimination between benign and malignant endometrium in women with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28: Ferrazzi E, Torri V, Trio D, Zannoni E, Filiberto S, Dordoni D. Sonographic endometrial thickness: a useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding. An Italian multicenter Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/

10 Д. Атанасова, Д. Марков, Р. Димитров, В. Димитрова, Е. Павлова, Я. Христова, Г. Димитров, И. Маркова, П. Марков, А. Николов study. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7: Goldstein S. Postmenopausal endometrial fluid collections revisited: look at the doughnut rather than the hole. Obstet Gynecol 1994;83: Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Can ultrasound replace dilation and curettage? A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2003;188: Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylostalo P, Torvid K, Marsal K, Valentin L. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding a Nordic multicenter study. Am J Obstet Gynecol 1995;172: Leone F, Timmerman D, Bourne T, Valentin L, Epstein E, S. R. Goldstein S, Marret H, Parsons A, Gull B, Istre O, Sepulveda W, Ferrazzi E, Van den Bosch T. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35: Leone FP, Bignardi T, Marciante C, Ferrazzi E. Sonohysterography in the preoperative grading of submucous myomas: considerations on threedimensional methodology. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: Leone FP, Lanzani C, Ferrazzi E. Use of strict sonohysterographic methods for preoperative assessment of submucous myomas. Fertil Steril 2003; 79: ; 15. Opolskiene G, Sladkevicius P, Valentin L. Two- and three- dimensional saline contrast sonohysterography: interobserver agreement, agreement with hysteroscopy and diagnosis of endometrial malignancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33: Opolskiene G, Sladkevicius P, Valentin L. Ultrasound assessment of endometrial morphology and vascularity to predict endometrial malignancy in women with postmenopausal bleeding and sonographic endometrial thickness > or = 4. 5 mm. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30: Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein V, Subak L, Scheidler J, Segal M, Brand R, Gracy D. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 1998;280: Timmerman D, Valentin L, Bourne T, Collins W, Verrelst H, Vergote I; International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: Timmerman D, Verguts J, Konstantinovic ML, Moerman P, Van Schoubroeck D, Deprest J, Van Huffel S. The pedicle artery sign based on sonography with Color Doppler imaging can replace second-stage tests in women with abnormal vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: Van den Bosch T, Van Schoubroeck D, Domali E, Vergote I, Moerman P, Amant F, Timmerman D. A thin and regular endometrium on ultrasound is very unlikely in patients with endometrial malignancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29: Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018

Феталната медицина – сигурност за здравето на бебето още в корема на мама

Феталната медицина –  сигурност за здравето на бебето още в корема на мама Ултразвуково изследване и доплер Какво проследява акушер-гинекологът в женската консултация и как си партнира със специалиста по фетална медицина Д-р Петя Чавеева, Отделение по фетална медицина, Медицински

Подробно

Ултразвуково изпитване Номер Наименование Статус БДС 8241:1985 Заменя/ще замени Контрол без разрушаване. Методи ултразвукови. Термини и определения Де

Ултразвуково изпитване Номер Наименование Статус БДС 8241:1985 Заменя/ще замени Контрол без разрушаване. Методи ултразвукови. Термини и определения Де Ултразвуково изпитване 8241:1985 Контрол без разрушаване. Методи ултразвукови. Термини и определения 8241:1970 1330-4:2010 Изпитване (контрол) без разрушаване. Терминология. Част 4: Термини, използвани

Подробно

Деструктивно лечение на доброкачествени и предракови изменения на влагалището и вулвата Работна група: Д-р Илия Карагьозов дм Проф. Стефан Ковачев дмн

Деструктивно лечение на доброкачествени и предракови изменения на влагалището и вулвата Работна група: Д-р Илия Карагьозов дм Проф. Стефан Ковачев дмн Деструктивно лечение на доброкачествени и предракови изменения на влагалището и вулвата Работна група: Д-р Илия Карагьозов дм Проф. Стефан Ковачев дмн I. Общи положения и постулати 1. Общи положения Диагностиката

Подробно

ProgramA 2.indd

ProgramA 2.indd XXI НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ НА ТЕМА: ОНКОГИНЕКОЛОГИЯТА ПРЕЗ XXI ВИ ВЕК ПРОГРАМА 4-7 октомври 2018 ГЕНЕРАЛЕН СПОНСОР: СРЕБЪРНИ СПОНСОРИ: СПОНСОРИ: XXI НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ

Подробно

Microsoft Word - Doklad_Diabetes_Reg_2015.doc

Microsoft Word - Doklad_Diabetes_Reg_2015.doc ДАННИ ОТ РЕГИСТЪРА НА БОЛНИТЕ ОТ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ (актуални към 01.01.2015 г.) 1. Начални данни, предоставени от НЗОК Анализирани са общо 39166527 амбулаторни листове, касаещи 5 190

Подробно

ОТДЕЛ МАРКЕТИНГ ИЛАН

ОТДЕЛ МАРКЕТИНГ ИЛАН ДКЦ Св. Георги Победоносец - гр. Бургас Ехографията в ежедневната доболнична помощ Д-р Горица Жечева Специалист по образна диагностика Лаборатория за образна диагностика ЕХОГРАФИЯТА В МЕДИЦИНСКАТА ПРАКТИКА

Подробно

Microsoft Word - Doklad_Diabetes_Reg_2016_.doc

Microsoft Word - Doklad_Diabetes_Reg_2016_.doc ДАННИ ОТ РЕГИСТЪРА НА БОЛНИТЕ ОТ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ (актуални към 01.01.2016 г.) 1. Начални данни, предоставени от НЗОК Анализирани са общо 38 458 379 амбулаторни листове, касаещи 5 198

Подробно

АВТОМАТИЗИРАН КОМПЛЕКС ЗА СИТОПЕЧАТ ВЪРХУ ЦИЛИНДРИЧНИ ПОВЪРХНИНИ

АВТОМАТИЗИРАН КОМПЛЕКС ЗА СИТОПЕЧАТ ВЪРХУ ЦИЛИНДРИЧНИ ПОВЪРХНИНИ ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЗЪБНА ПРЕДАВКА ОТ ВОДНИ СЪОРЪЖЕНИЯ В СРЕДА НА САЕ СИСТЕМА Милчо Ташев Резюме: В настоящата статия са представени получените резултати от изследване в среда на САЕ система една конкретна зъбна

Подробно

Stoikov stanovishte za Tomov

Stoikov stanovishte za Tomov С Т А Н О В И Щ Е От Доц. д-р Светлозар Николов Стойков, д.м., Ръководител-катедра Акушерски грижи, Факултет Здравни грижи, Медицински университет, гр. Плевен ОТНОСНО: Защита на дисертационен труд от Доц.

Подробно

НАУЧНИ ТРУДОВЕ НА РУСЕНСКИЯ УНИВЕРСИТЕТ , том 51, серия 4 Параметрично 3D проектиране на елемент от ръчен винтов крик Ахмед Али Ахмед Parametric

НАУЧНИ ТРУДОВЕ НА РУСЕНСКИЯ УНИВЕРСИТЕТ , том 51, серия 4 Параметрично 3D проектиране на елемент от ръчен винтов крик Ахмед Али Ахмед Parametric Параметрично 3D проектиране на елемент от ръчен винтов крик Ахмед Али Ахмед Parametric 3D construction of a jack-screw s part: The paper describes a method for a parametric construction of the nut, which

Подробно

Гайдлайн за хирургично лечение на епителен рак на яйчника Изработено от работна група на БЪЛГАРСКАТА АСОЦИАЦИЯ ПО ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ (БАОГ) Тези препорък

Гайдлайн за хирургично лечение на епителен рак на яйчника Изработено от работна група на БЪЛГАРСКАТА АСОЦИАЦИЯ ПО ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ (БАОГ) Тези препорък Гайдлайн за хирургично лечение на епителен рак на яйчника Изработено от работна група на БЪЛГАРСКАТА АСОЦИАЦИЯ ПО ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ (БАОГ) Тези препоръки бяха изработени като най-добрата практика, основана

Подробно

Предоставяне на стойност към здравни специалисти във връзка с образователна подкрупа за участие в научни срещи и посещения на място Компания: Категори

Предоставяне на стойност към здравни специалисти във връзка с образователна подкрупа за участие в научни срещи и посещения на място Компания: Категори Предоставяне на стойност към здравни специалисти във връзка с образователна подкрупа за участие в научни срещи и посещения на място Компания: Категория ТП Гедеон Рихтер АД Дата на оповестяване: 30.06.2018

Подробно

Национален семинар по проблеми на образованието по стохастика Тестово оценяване на базата на шаблона на тестовия отговор Д. Атанасов 1, В. Стоименова

Национален семинар по проблеми на образованието по стохастика Тестово оценяване на базата на шаблона на тестовия отговор Д. Атанасов 1, В. Стоименова Национален семинар по проблеми на образованието по стохастика Тестово оценяване на базата на шаблона на тестовия отговор Д. Атанасов 1, В. Стоименова 2, Д. Димитров 3 1. Нов български университет 2. СУ

Подробно

Инструменти за еднократна употреба Еднократни остриета Еднократни скалпели Кат. Продукт Цена Острие 10 0, О

Инструменти за еднократна употреба Еднократни остриета Еднократни скалпели Кат. Продукт Цена Острие 10 0, О Еднократни остриета Еднократни скалпели 10 11 12 15 20 21 22 23 24 403010 Острие 10 0,28 403011 Острие 11 0,28 403012 Острие 12 0,28 403013 Острие 15 0,28 403014 Острие 20 0,28 403015 Острие 21 0,28 403016

Подробно

Microsoft Word - MONO_UARD_2018_final version

Microsoft Word - MONO_UARD_2018_final version Influence of financial incentives on the quality of the offered medical service Влияние на финансовото стимулиране върху качеството на предлаганата медицинска услуга Цел Цел на изследването е да определи

Подробно

Списание за наука Ново знание ISSN (Online) Академично издателство Талант Висше училище по агробизнес и развитие на регионите - Пловдив New

Списание за наука Ново знание ISSN (Online) Академично издателство Талант Висше училище по агробизнес и развитие на регионите - Пловдив New Списание за наука Ново знание ISSN 2367-4598 (Online) Висше училище по агробизнес и развитие на регионите - Пловдив New Knowledge Journal of Science ISSN 2367-4598 (Online) Academic Publishing House Talent

Подробно

ИНСТРУКЦИИ ЗА КОНТРОЛ НА МЕТМА. И ОЦЕНКА НА ТЕХНИqЕСКОТО CЪCТORНUE НА ЕАЕМЕНТИ И СИСТЕМИ ОТ котли. ПР6ИНИ и тp'ыюрово.пи в ТЕЦ ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Изuсk6анuа

ИНСТРУКЦИИ ЗА КОНТРОЛ НА МЕТМА. И ОЦЕНКА НА ТЕХНИqЕСКОТО CЪCТORНUE НА ЕАЕМЕНТИ И СИСТЕМИ ОТ котли. ПР6ИНИ и тp'ыюрово.пи в ТЕЦ ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Изuсk6анuа ИНСТРУКЦИИ ЗА КОНТРОЛ НА МЕТМА. И ОЦЕНКА НА ТЕХНИqЕСКОТО CЪCТORНUE НА ЕАЕМЕНТИ И СИСТЕМИ ОТ котли. ПР6ИНИ и тp'ыюрово.пи в ТЕЦ ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Изuсk6анuа kьм пробнuте тела u uзраз8ането на kohffipdl\hu участъцu

Подробно

Slide 1

Slide 1 ДВУЛЪЧЕВА ИНТЕРФЕРЕНЦИЯ ЧРЕЗ ДЕЛЕНЕ АМПЛИТУДАТА НА ВЪЛНАТА Лектор: проф. д-р Т. Йовчева 1. Делене на амплитудата на вълната. Когато падащият лъч частично се отразява и частично се пречупва се наблюдава

Подробно

Folie 1

Folie 1 Превенция на здравето - скрининг и ранна диагноза при белодробен карцином ЦЕНТЪР ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА ЗДРАВЕТО Доц. Д-р Г. Присадов, доц. д-р Г.Хаджидеков ЦЕНТЪР ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА ЗДРАВЕТО ПРОЕКТ ПО ИДЕЯ НА АИКБ

Подробно

Rev.1/Add. 106/Amend.2 Стр.1 14 Октомври 2002 г. СПОГОДБА ЗА ПРИЕМАНЕ НА ЕДНАКВИ ТЕХНИЧЕСКИ ПРЕДПИСАНИЯ ЗА КОЛЕСНИ ПРЕВОЗНИ СРЕДСТВА, ОБОРУДВАНЕ И ЧАС

Rev.1/Add. 106/Amend.2 Стр.1 14 Октомври 2002 г. СПОГОДБА ЗА ПРИЕМАНЕ НА ЕДНАКВИ ТЕХНИЧЕСКИ ПРЕДПИСАНИЯ ЗА КОЛЕСНИ ПРЕВОЗНИ СРЕДСТВА, ОБОРУДВАНЕ И ЧАС Стр.1 14 Октомври 2002 г. СПОГОДБА ЗА ПРИЕМАНЕ НА ЕДНАКВИ ТЕХНИЧЕСКИ ПРЕДПИСАНИЯ ЗА КОЛЕСНИ ПРЕВОЗНИ СРЕДСТВА, ОБОРУДВАНЕ И ЧАСТИ, КОИТО МОГАТ ДА БЪДАТ МОНТИРАНИ И/ИЛИ ИЗПОЛЗВАНИ НА КОЛЕСНИ ПРЕВОЗНИ СРЕДСТВА

Подробно

Microsoft Word - 2.Kruvotechenia_1.doc

Microsoft Word - 2.Kruvotechenia_1.doc 1 КРЪВОТЕЧЕНИЯ ОТ ГЕНИТАЛИИТЕ В ДЕТСКО-ЮНОШЕСКАТА ВЪЗРАСТ - АЛГОРИТЪМ ЗА ПОВЕДЕНИЕ. Проф. М. Сираков, СБАЛАГ Майчин дом ЕАД Поведението се определя до голяма степен от възрастта на пациента, съобразно

Подробно

ТЕМАТИЧНО РАЗПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ОБРАЗОВАТЕЛНО НАПРАВЛЕНИЕ МАТЕМАТИКА JUMP MATH ЧЕТВЪРТА Б ГРУПА четири педагогически ситуации седмично месец седмица ядро т

ТЕМАТИЧНО РАЗПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ОБРАЗОВАТЕЛНО НАПРАВЛЕНИЕ МАТЕМАТИКА JUMP MATH ЧЕТВЪРТА Б ГРУПА четири педагогически ситуации седмично месец седмица ядро т ТЕМАТИЧНО РАЗПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ОБРАЗОВАТЕЛНО НАПРАВЛЕНИЕ МАТЕМАТИКА JUMP MATH ЧЕТВЪРТА Б ГРУПА четири педагогически ситуации седмично месец седмица ядро тема очаквани резултати забележка ІХ 1 Броене / 2 /

Подробно

НАУЧНОИЗСЛЕДОВАТЕЛСКА И РАЗВОЙНА ДЕЙНОСТ ПРЕЗ 2011 ГОДИНА (ПРЕДВАРИТЕЛНИ ДАННИ)

НАУЧНОИЗСЛЕДОВАТЕЛСКА И РАЗВОЙНА ДЕЙНОСТ ПРЕЗ 2011 ГОДИНА (ПРЕДВАРИТЕЛНИ ДАННИ) НАУЧНОИЗСЛЕДОВАТЕЛСКА И РАЗВОЙНА ДЕЙНОСТ ПРЕЗ 2011 ГОДИНА (ПРЕДВАРИТЕЛНИ ДАННИ) През 2011 г. разходите за научноизследователска и развойна дейност (НИРД) са 429.6 млн. лв., или с 1.9% повече в сравнение

Подробно

Доклад за оценка на здравната технология съгласно чл. 17, ал. 5 от Наредба 9 от на МЗ

Доклад за оценка на здравната технология съгласно чл. 17, ал. 5 от Наредба 9 от на МЗ Доклад за оценка на здравната технология съгласно чл. 17, ал. 5 от Наредба 9 от 1.12.2015 на МЗ I. Анализ на здравния проблем. 1. Анализът на здравния проблем включва: 1.1. Описание на здравния проблем,

Подробно

ВТОРИ ТРАНСДЮСЕР НА ПОЛОВИН ЦЕНА ïðîìîöèÿ Value Beyond Imaging

ВТОРИ ТРАНСДЮСЕР НА ПОЛОВИН ЦЕНА ïðîìîöèÿ Value Beyond Imaging ВТОРИ ТРАНСДЮСЕР НА ПОЛОВИН ЦЕНА ïðîìîöèÿ Value Beyond Imaging НАЙ-ИЗГОДНИ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ВХОДЯЩО НИВО 3 856 лв. с един 4 410 лв. 2 205 лв. линеарен трансдюсер 7M-L 5 320 лв. 2 660 лв. ендокавитарен трансдюсер

Подробно

Airport_orazm_nast_2_1.doc

Airport_orazm_nast_2_1.doc 3. Твърди настилки Твърдите настилки за летища се изпълняват от плоча от портландциментов бетон, положена върху подосновен пласт от несортиран минерален материал или от стабилизиран материал, който лежи

Подробно

Техническа спецификация на предвиденoтo за закупуване оборудване по процедурата Доставка, монтаж и въвеждане в експлоатация на 9 броя ДМА: 1. Линия за

Техническа спецификация на предвиденoтo за закупуване оборудване по процедурата Доставка, монтаж и въвеждане в експлоатация на 9 броя ДМА: 1. Линия за Техническа спецификация на предвиденoтo за закупуване оборудване по процедурата Доставка, монтаж и въвеждане в експлоатация на 9 броя ДМА: 1. Линия за производство на летви. 2. Линия за разкрояване,огъване,

Подробно

4

4 Метод и машина за многооперационно обработване на стъпални ротационни детайли Част Технология за синхронизирано обработване на два патронникови детайла доц. д-р Л. Ж. Стоев, ТУ-София, lstoev@tu-sofia.bg,

Подробно

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Методика за разработване на Ръководство за добра медицинска практика основано на доказателства Доц. Златица Петрова Експерт -БЛС Мотиви Многообразието на практиките и лекарите налагат изготвянето, освен

Подробно

НАРЕДБА за опаковките, използвани като съдове за измерване на обема на затворените в тях течности Приета с ПМС 41 от г., обн., ДВ, бр. 19 о

НАРЕДБА за опаковките, използвани като съдове за измерване на обема на затворените в тях течности Приета с ПМС 41 от г., обн., ДВ, бр. 19 о НАРЕДБА за опаковките, използвани като съдове за измерване на обема на затворените в тях течности Приета с ПМС 41 от 19.02.2003 г., обн., ДВ, бр. 19 от 28.02.2003 г., в сила от 8.05.2003 г., изм., бр.

Подробно

1 До Председателя на научното жури, назначено със заповед на Ректора на МУ - Плевен РЕЦЕНЗИЯ От проф д-р Ангел Николов Димитров, дмн, външен член на Н

1 До Председателя на научното жури, назначено със заповед на Ректора на МУ - Плевен РЕЦЕНЗИЯ От проф д-р Ангел Николов Димитров, дмн, външен член на Н 1 До Председателя на научното жури, назначено със заповед на Ректора на МУ - Плевен РЕЦЕНЗИЯ От проф д-р Ангел Николов Димитров, дмн, външен член на Научното жури; Репуликански консултант по Акушерство

Подробно

14

14 ЩЕ ИЗЧЕЗНЕ ЛИ БЪЛГАРСКАТА НАЦИЯ ПРЕЗ XXI ВЕК? Доц. д-р Стефан Стефанов катедра "Математика и статистика" СА "Д. А. Ценов" - Свищов (Продължение от брой 1/003) Резюме: В работата се разглеждат измененията

Подробно

Компютърна Графика и Презентации - Алгоритми за Визуализация

Компютърна Графика и Презентации - Алгоритми за Визуализация Компютърна Графика и Презентации Алгоритми за Визуализация гл. ас. д-р А. Пенев Визуализация Построяване на изображение съответстващо на модел. Операция по преобразуване на представяне на двумерни/тримерни

Подробно

Shuttle УЛТРАЗВУКОВИ НИВОМЕРИ BROCHURE BG 2.10 SHUTTLE BROCHURE 1401

Shuttle УЛТРАЗВУКОВИ НИВОМЕРИ BROCHURE BG 2.10 SHUTTLE BROCHURE 1401 Shuttle УЛТРАЗВУКОВИ НИВОМЕРИ BROCHURE BG 2.10 SHUTTLE BROCHURE 1401 АДАПТИВНИ, КЪДЕТО И ДА СЕ НАЛАГА ИЗМЕРВАНЕ MJK Shuttle притежава висока функционалност, която позволява стабилно и надеждно измерване

Подробно

Акушерство

Акушерство АКУШЕРСТВО УЧЕБНА ПРОГРАМА ИЗВАДКИ ОТ УЧЕБНИЯ ПЛАН Код на дисциплината VM 11.02 Вид занятие Семестър Хорариум /часове/ Седмична заетост /часове Краен контрол Кредити от аудиторна заетост Кредити от извънаудиторна

Подробно

Microsoft Word - VypBIOL-01-kinematika.doc

Microsoft Word - VypBIOL-01-kinematika.doc ВЪПРОС 1 КИНЕМАТИКА НА МАТЕРИАЛНА ТОЧКА ОСНОВНИ ПОНЯТИЯ И ВЕЛИЧИНИ Във въпроса Кинематика на материална точка основни понятия и величини вие ще се запознаете със следните величини, понятия и закони, както

Подробно

Ezinc Superline

Ezinc Superline ИНСТРУКЦИЯ за монтаж и експлоатация на слънчеви колектори EZINC www.erato.bg 2 Основни характеристики Слънчевите системи за битова гореща вода и отопление отговарят на всички изисквания на европейското

Подробно

САКРОКОКЦИГЕАЛЕН ТЕРАТОМ - ПРЕДСТАВЯНЕ НА КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ С ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА Налбански Бож. 1, Марков Д. 1, Бранков О. 2 1 СБАЛАГ "Майчин дом",

САКРОКОКЦИГЕАЛЕН ТЕРАТОМ - ПРЕДСТАВЯНЕ НА КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ С ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА Налбански Бож. 1, Марков Д. 1, Бранков О. 2 1 СБАЛАГ Майчин дом, САКРОКОКЦИГЕАЛЕН ТЕРАТОМ - ПРЕДСТАВЯНЕ НА КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ С ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА Налбански Бож. 1, Марков Д. 1, Бранков О. 2 1 СБАЛАГ "Майчин дом", 2 МБАЛСМ Пирогов Налбански Б., Марков Д., Бранков

Подробно