ДИСКИНЕЗИИ НА ЕКСТРАХЕПАТАЛНИТЕ ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА ОТ ХИПЕРТОНИЧЕН ТИП У ДЕЦА В УЧИЛИЩНА ВЪЗРАСТ

Размер: px
Започни от страница:

Download "ДИСКИНЕЗИИ НА ЕКСТРАХЕПАТАЛНИТЕ ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА ОТ ХИПЕРТОНИЧЕН ТИП У ДЕЦА В УЧИЛИЩНА ВЪЗРАСТ"

Препис

1 ДИСКИНЕЗИИ НА ЕКСТРАХЕПАТАЛНИТЕ ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА ОТ ХИПЕРТОНИЧЕН ТИП У ДЕЦА В УЧИЛИЩНА ВЪЗРАСТ Учението за функционалните разстройства на екстрахепаталните жлъчни пътища, т. нар. дискинезии, бе подробно разработено и поставено на научна основа през последните години. Това стана възможно благодарение въвеждането на нови методи на изследване, като: радиоманометрия, интралапароскопска холангиография по Ройтер, минутирано дуоденално сондиране, рентгеново изследване на жлъчните пътища, съчетано с приложение на фармакодинамични средства, и др. Подобрената диагностика даде възможност за отдиференциране на отделните форми на функционалните разстройства на ектрахепаталните жлъчни пътища, които се обособяват като отделни нозологични единици. Засега най-често се използува разделянето на дискинезиите на две основни групи: 1) хипотонично-хипокинетични, 2) хипертонично-хиперкинетични. Най-разпространени функционални смущения от първата група са холецистоатония и недостатъчност на сфинктера на Оди, от втората група холецистохипертония, хипертония на сфинктера на Люткенс и хипертония на сфинктера на Оди (7, 8). В етиопатогенезата на дискинезиите съществена роля играе нервната система. Те възникват по силата на кортико-висцералната теория под въздействие на отрицателни емоционални фактори това са първичните неврогенни дискинезии, или са последствие на патологични интероцептивни възприятия. За изясняване на етиопатогенезата на дискинезиите са работили съветските автори Биков, Курцин (2) и др. Повечето от литературните данни за дискинезии на екстрахепаталните жлъчни пътища се отнасят до възрастните. В детската възраст те са сравнително по-малко проучени. В педиатричната литература се споменава за дискинезиите на жлъчните пътища, като се изтъква тяхната честота и връзката им с ламблиазата. Заключенията се базират обаче върху клинични наблюдения и обикновеното дуоденално сондиране, което не дава възможност за прецизна диагностика. Въз основа на подобни наблюдения Смишляева прави извод, че честите оплаквания от болки в корема у децата нерядко могат да се дължат на дискинезии на жлъчните пътища (7). Според Маслов (5) дискинезиите на жлъчните пътиша играят важна роля в произхода на холецистопатиите и благоприятствуват развитието на патологични процеси в черния дроб. Тепърва през последните няколко години се прави опит за по-прецизно диагностициране на дискинезиите на жлъчните пътища у деца предимно с помощта на рентгеново изследване (3, 6, 10), в последно време и с помощта на минутираното дуоденално сондиране. В 12 Трудове на ВМИ В арна, т. V, ев. III И. А. Кръстева

2 178 И. А. Кръстева българската педиатрична литература обръщат внимание на този въпрос Ангьозова (1), Хайтов (9). В настоящата работа си поставихме за задача да установим връзката между абдоминалния болков синдром, придружен с хепатомегалия и хипертоничната дискинезия на екстрахепаталните жлъчни пътища \ деца в училищна възраст. Материал и методика От месец октомври 1965 г. до месец април 1966 г. бяха изследвани 19 деца на възраст от 7 до 12 г., постъпили в Детската клиника на ВМИ - Варна поради абдоминален болков синдром и в различна степен изразена хепатомегалия. При някои от тях бяха налице и явленията на абдоминален дисконфорт, неврастеннчен синдром, две имаха увеличена слезка. Разпределение по пол: 8 момичета и 11 момчета. Използувахме минутираното дуоденално сондиране, съчетано с приложение на фармакодинамични средства Amylum nitrosum и 1% разтвор на новокаин (4), и холецистохолангиография с билиграфин, рентгеново изследване на стомаха и дуоденума, стомашно сондиране с кофеинова проба. При всички деца бяха направени биохимични изследвания за изясняване функционалното състояние на черния дроб, паразитологично изследване и микроскопско изследване на жлъчката. Резултати У 13 от всичко изследвани 19 деца беше установена дискинезия на жлъчните пътища. У 6 от децата дискинезия не се установи, като при 2 от тях се касаеше за жлъчно-чернодробна форма на ламблиаза, а при останалите задруги странични заболявания. От 13 деца с установена дискинезия на жлъчните пътища при 12 тя бе от хипертонично-хиперкинетичен тип и само у едно дете от хипотонично-хипокинетичен тип. Интересно е да се види разпределението по основните диагнози в първата група. От 12 деца с хипертонична дискинезия в 50% от случаите се касае за първична неврогенна форма. В останалите 50% бяха установени органични заболявания,довели до вторична дискинезия (два пъти ламблиаза и по веднъж хроничен гастрит, дуоденална язва, хо.пелитиаза и състояние след инфекциозен хепатит). По пол децата се разпределят, както следва: 7 момчета и 5 момичета. От 6 първични неврогенни дис кинезии 4 са момчета на възраст от 8 до 10 години. Най-ценни данни за уточняване вида на дискинезията получихме от минутираното дуоденално сондиране, съпоставено с клиничната и рентгеновата находка. Установихме, че в един случай има данни за хипертония на жлъчния мехур, в 6 случая се касае за хипертония на сфинктера на Оди и в 4 случая за комбинирана форма с хипертония на сфинктера на Оди и сфинктера на Люткенс. При едно от децата подчертаният спазъм на сфинктера на Люткенс е довел до вторична хипотония на жлъчния мехур. При едно от децата не успяхме да определим точно формата на дискинезията поради затруднения в изследването.

3 3 Дискинезии на екстрахепаталиите жлъчни пътища От изложения материал се вижда, че най-често се среща хипертония на сфинктера на Оди. По литературни данни, отнасящи се до възрастните (8, 9, 12), този тип дискинезия може да протече клинично под четири форми: а) иктерична форма характеризираща се с интермитиращ иктер, придружен от болков синдром; б) бол кова форма характеризираща се с пристъпни болки в дясното подребрие; в) фебрилна форма, която се обуславя от задръжка на инфектирана жлъчка; г) латентна форма. При всички наблюдавани от нас болни се касаеше за болкова форма. Направи ни впечатление хепатомегалията, която бе налице при всички болни, включително и тези с първична неврогенна хипертония на сфинктера. Характерна за хепатомегалията бе нейната променчивост, що се касае до големината и консистенцията на черния дроб. Това може да се обясни с богатото кръвоснабдяване на черния дроб и слабо развитата съединителна тъкан при децата, така че черният дроб при тях реагира бързо и при функционални смущения, довеждащи до повишено налягане в жлъчните пътища. За илюстрация ще опиша един от наблюдаваните от нас случаи с хипертония на сфинктера на ОДИ: Болна Л. И. С., на 10 г., и. з от 12. XI г. Из анамнезата, една година е с лабилно настроение и с подчертана раздразнителност. Има склонност към ортостатичен колапс. Налице е неврастеничен синдром. Четири месеца покъсно се появяват интензивни пристъпни болки в дясното подребрие, провокирани често от нервна възбуда. Има непостоянен запек. Из статуса. Емоционална лабилност. Данни за невро-вегетативна дистония блед триъгълник около устата, подкръжени очи, червен дермографизъм, изпотяване. Черният дроб е на 3 см под ребрената дъга, с плътно-еластична консистенция, заоблен ръб и гладка повърхност. Пъпковидни гърди. От изследванията. Кръвна картина няма данни за анемия. Лимфоцити 62%. Урина албумин, опалесценция; сед левкоцита. Урина, взета с катетер без особености. Жлъчни пигменти билирубин и уробилиноген не се откриха. Флокулационни проби при постъпването: Велтман 8 епр., Маклаган 17 Е. Фибриноген 92 мг %, холестерин 113 мг %. Останалите биохимични показатели с нормални стойности. Двойно обременяване с гликоза отрицателен ефект на Щаубе при нормално ниво на кръвната захар. ЕКГ амплитуда на Q R S - k omплекси е по-малка в право положение от тази в легнало. Кръвното налягане показва леко понижаване вместо покачване в право положение. След физическо натоварване остава на изходното ниво. Кофеинова проба намалено количество стомашен сок при леко повишена киселинност. Рентгеново изследване на стомаха и дуоденума леко намален секреторен слой. При билиграфията не се откриха патологични изменения в областта на жлъчния мехур. Микроскопско, бактериологично и паразитологично изследване на жлъчка А, В, С без особености, минутирано дуоденално сондиране данни за хипертония на сфинктера на Оди: болезнено I време с намален дебит и изтичане на прекъсване на жлъчка A. II време силно удължено. След 30 мин затворен сфинктер на Оди се приложи новокаин 1% дуоденално, който премахна спазъма. IV време също болезнено, жлъчката слабо концентрирана. През време на престоя си в клиниката, особено преди приложеното лечение, детето даваше променливи оплаквания главоболие, стягане на гърлото, пристъпни болки в епигастриума и дясното подребрие. Размерите на черния дроб варираха от 3 до 5 см под ребрената дъга, варираше и консистенцията му. При увеличаване на черния дроб до 5 см под ребрената дъга детето получаваше болки, симулиращи интеркостална невралгия. Черният дроб ставаше силно болезнен. Демонстративно бе бързото намаляване на размерите му, промяна в консистенцията и из

4 180 И. А. Кръстева чезване на субективните оплаквания след дуоденално приложение на новокаин. За едно денонощие черният дроб се прибра с 3 4 см. Въз основа на изложените данни приехме, че се касае до пубертет с добре изразен невро-вегетативен синдром, включващ и първична неврогенна дискинезия на жлъчните пътища от хипертоничен тип хипертония на сфинктера на Оди (болкова форма). Детето се изписа след престой от 1 1/2 месеца в клиниката без субективни оплаквания, с черен дроб на ребрената дъга, с нормални флокулационни проби. Приложено лечение транквилан, белергамин, карлсбадска сол и липовитан. На второ място по честота при наблюдаваните от нас болни следва хипертонията на сфинктера на Люткенс, която се придружава от по-слабо или по-силно изразена хипертония на сфинктера на Оди. Клинично този вид дискинезия протича с периодично появяваща се жлъчна колика, която може напълно да наподоби холелитиаза. Болен П. П. П., 8 г., момче, и. з от 25. X г. Из анамнезата. След конфликт в семейството (развод), който детето изживяло тежко, започнало да се оплаква от пристъпни, много силни болки в дясното подребрие, които траели няколко часа до две-три денонощия (начало около 7 мес. преди постъпването в клиниката). Болките били свързани най-често с нервна възбуда и по-рядко с приемане на тлъста храна. По-тежките кризи били придружени от гадене и повръщане и пораждали съмнение за холелитиаза и остър апендицит. При зачестяване на кризите черният дроб се увеличил. При смяна на обстановката (курорт) детето било без оплаквания и черният дроб се прибрал. Из статуса. Добро общо състояние. Черен дроб на Зсм под ребрената дъга, мек, слабоболезнен при натиск. Палпаторна болезненост в областта на жлъчния мехур, който се опипва увеличен. От изследванията. Кръвна картина няма данни за анемия. Левкоцити (щаб 6 %, сегм. 66%, ео 2%, лимфо 16%, моно 10%). РУ Е - 16/26 мм. Биохимичните показатели в границите на нормалните стойности. Урина без особености. Изследване на жлъчка без данни за възпалителен процес. Паразитологично изследване отрицателна находка. Минутирано дуоденално сондиране данни за хипертония на сфинктера на Люткенс и хипотония на жлъчния мехур: I време придружено от болки, намален дебит на жлъчка А. Интензивните болки и прекъсване изтичането на жлъчка А наложи даване на Amylum nitrosum. Въпреки това II време бе леко удължено 10 мин. III време бе придружено със силни болки, наподобяващи жлъчна колика. След прилагане на Am\ lum nitrosum болките спират и изтича оскъдно количество жлъчка A. IV време болезнено и удължено. Отдели се силно концентрирана, почти черна жлъчка в умерено количество. Холангиохолецистография без данни за конкременти. Намери се голям, отпуснат, ниско разположен жлъчен мехур, показващ слаба контракция след пробната закуска. Контракцията на мехура, получена след пробната закуска, също бе съпроводена със силни болки, които се повлияха бързо от спазмолитик. Посочените данни ни дадоха основание да приемем, че се касае за първична, неврогенна хипертонична дискинезия на екстрахепаталните жлъчни пътища с преобладаване на хипертония на сфинктера на Люткенс, която е довела до вторична хипотония на жлъчния мехур. През време на престоя си в клиниката детето бе без оплаквания извън изследванията. Черният дроб се прибра на 1/2 см под ребрената дъга. Приложено лечение: диета, бром, луминал. Изводи 1. Дискинезиите на жлъчните пътища от хипертоничен тип се срещат често у децата от училищната възраст. Те са честа причина на пристъпната коремна болка, придружена с хепатомегалия.

5 Дискинезш ia екстрахепата.лните жлъчни пътища Срещат се по-често у момчета. Преобладаването у момчетата е подобре изразено при първичните неврогенни дискинезии. Броят на наблюдаваните болни обаче е малък за категорични изводи. Л. Най-често се установява хипертония на сфинктера на Оди, следвана ло-чеетота от хипертония на сфинктера на Люткенс. 4. Хипертонията на сфинктера на Оди при децата протича като болков синдром, който е винаги придружен с по-слабо или по-силно изразена хепатомегалия. За хепатомегалнята е характерна нейната променлнвост по отношение размерите и консистенцията на черния дроб. 5. В наблюдавания от нас материал 50% от хипертоничните дискпнезии са от първично неврогенно естество. 6. Минутираното дуоденално сондиране в съчетание с клиничните и рентгеновите данни е ценен метод на изследване, който значително улеснява диагностиката на функционалните разстройства на жлъчните пътища у децата. ЛИТЕРАТУРА 1. Ангьозова, Д., Д. Дянков. Съвременна медицина, 1964, 10, Б н ков, К- М. И. Т. Курцин. Кортико-висцеральная патология Леви, А. Р., И. С. Петрова. Пед., акуш.. гинек., 1965, 1, Маждра ков. Г., В. Ян че в. Основна диагностична и терапевтична техника С.. Мед. и физ., 1965, М ас лов, М. С. Болезни печени и желчнмх путей у детей. М., Мирзаев, Т. М. Педиатрия (съв.), 1957, 5, Смншляева, А. Ф. Заболевания желчного пузьфя и желчн. путей v детей, М Ташев, Т. Клинични наблюдения. С., Мед. и физ., 1964, Т а ш е в Т., Г. Ма ж д р а ков. Болести на черния дроб и жлъчните пътища. С., Мед и физ., 1959, Ф и л и п п к и н, М. А. Педиатрия (съв.), 1965, 11, Хайтов, А., П. Помаков. Педиатрия, 1965, 3, Scherlo k, S. Н. Diseases of the liver and biliary system. Oxford, ДИСКИНЕЗИИ ЗКСТРАГЕПАТАЛЬНЬ1Х ЖЕЛЧНЬ1Х ПУТЕЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО ТИПА У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА И. А. Крмстева РЕЗЮМЕ Автор наблюдал 19 детей школьного возраста с болями в животе и гепатомегалией, вьфаженной в различной степени У 12 из них бьппа установлена дискинезия зкстрагепатальнмх желчнььх путей гипертонического типа. Чаще всего наблюдалась гипертония сфинктера Одди болевая форма. Наблюдения указьшают на тесную зависимость между гипертонией сфинктера Одди и гепатомегалией, для которой характерна изменчивость. Подчеркивается частота первичннх неврогенньгх дискпнезий.

6 182 И. А. Кръстева 6 DYSKINESIAE of extrahepatic biliary ducts of hypertonic type IN CHILDREN OF SCHOOL AGE /. Krasleva SUMMARY The author observed 19 children in school age with abdominal pains and variable degree manifested hepatomegalia. In twelve of the series, dyskinesia was established of the extrahepatic biliary ducts of hypertonic type. Most frequently met was the hypertony of Oddi s sphincter its painful form. The observations prove the close relationship between hypertony of the Oddi s sphincter and hepatomegalia; characteristic feature for the latter is its variability. The high incidence of primary neurogenic dyskinesiae is stressed.