СТАНОВИЩЕ от проф. д-р Божидар Димитров, д.м.н. по дисертацията ПРОФИЛ НА НЕВРОПСИХИЧНО РАЗВИТИЕ ПРИ ДЕЦА ОТ ПРЕДУЧИЛИЩНА ВЪЗРАСТ, представена от НЕЛИ

Препис

1 СТАНОВИЩЕ от проф. д-р Божидар Димитров, д.м.н. по дисертацията ПРОФИЛ НА НЕВРОПСИХИЧНО РАЗВИТИЕ ПРИ ДЕЦА ОТ ПРЕДУЧИЛИЩНА ВЪЗРАСТ, представена от НЕЛИ ВАСИЛЕВА за присъждане на научната степен доктор на науките в професионално направление 3.2. ПСИХОЛОГИЯ (МЕДИЦИНСКА ПСИХОЛОГИЯ НЕВРОПСИХОЛОГИЯ) Преди всичко впечатлява монументалния обем: 467 стр., 418 цитирани източника. Мотивите за такъв тип дисертация са изложени изключително убедително и разбираемо още от първата страница на увода: - предучилищният период е момент на неврофизиологично съзряване; - динамика и хетерохронност в степента на развитие на когнитивните функции; - необходимост от нормативни критерии за невропсихичното развитие; - възможност за ранно диагностициране на бъдещи проблеми в обучението; - разработване и апробиране на невропсихологични тестови батерии и пособия. Инструменталният набор включва както адаптирани за България утвърдени чужди методики, така и създадени лично от автора. Седемнадесет различни проби са проведени върху добре балансирани по възраст, пол и населено място групи деца (общо 365 деца). Достоверността на резултатите от 6200 изследвания се доказва чрез аргументирано използване на дисперсионен, корелационен и регресионен анализ. Резултатите от по-интересните невропсихологични тестирания показват: 1. Функционалната моторна асиметрия за лявата хемисфера е по-изразена в големите населени места. (?) 2. Фонеморазличителните фактори започват да действат от 5-годишна възраст; намерените полови разлики (по-бързо съзряване в темпоралните структури на лявата хемисфера у момичета) са притъпени в столицата. Като колатерал от изследването се отбелязва все още недоразвитата фонологична компетентност в 6-тата година при всички, което е потенциален риск за развитие на нарушения в ученето в бъдеще! 3. Доказва се ролята на проследяващите контура движения на очите при разпознаване на наложени изображения и това се обяснява с развитието на вентралната зрителна система, отговаряща за модално-специфични признаци на обектите. Усъвършенстването на този вид зрителен гнозис е възрастовозависимо. 4. Вентралната зрителна система и невронните комплекси от дорзо-латералната префронтална мозъчна кора отговорни за холистичната преработка при разпознаване на незавършени изображения започват по-бързо развитие у

2 момичета в предучилищната възраст след 6-та година. (Нова възможност за регистриране на рискова група със слабост на деснохемисферни механизми на възприятие още в периода 4-5 годишна възраст). 5. Зрително-пространствените функции в периода 4-6 години са много по-слабо развити в сравнение с другите гнозисни функции. Те, от своя страна, са решаващи за усвояване на уменията за четене, писане и смятане причини за специфични трудности в ученето. 6. Ръкостта оказва най-голямо влияние върху формирането на механизмите на динамичния праксис. Предучилищният период е сензитивен за формиране на кинетичните механизми на серийните движения. 7. Възрастта 5-7 години е свързана с начало на интензивно формиране на междухемисферно взаимодействие на фронталните корови региони и начало на съзряване на структурите на корпус калозум. Това позволява адекватно усвояване и изпълнение на реципрочни двигателни програми показател за готовност за училищно обучение. 8. Адекватно справяне с графична задача показват само 18% от децата, на които предстои да тръгват на училище: недоразвитие на зрително-моторните координации и екзекутивните функции. Зрително-моторните координации се определят като коморбидни за дислексия и са основни при формиране и автоматизиране на уменията за писане. 9. Пространственият постурален праксис за схема на тялото, изследван с пробата на Хед, показва адекватно прекодиране едва след 6-годишна възраст. Отново, за пореден път, идеомоторният праксис се формира по-рано при момичета. Особеност тук е факта, че колкото е по-малко населеното място, толкова поизразени са разликите в невропсихичното развитие на децата от двата пола! 10. 1/3 от децата постъпват в училище със слабо развит конструктивен праксис; това предполага непълноценно усвояване на графични навици за писане и чертане, на изобразителни способности и на технически умения. На фона на по-бързо развиващите се гнозисни функции праксисните функции (динамичен праксис, реципрочна координация, пространствен постурален праксис, конструктивен праксис) имат по-късен сензитивен период на развитие и по-късно формираща се неврофизиологична организация. 11. Темпоро-окципиталните отдели на лявата хемисфера съзряват по-рано от премоторните отдели в периода на предучилищната възраст години. Степента на осъзнатост за граматични и тематични категории се формира постепенно в хода на обучението и възпитанието. Задният темпорален кортекс (за конкретни имена) се развива по-равномерно и бързо от челните дялове (за актуализиране на глаголи). Независимо от възрастта, свободните асоциации са преобладаващи при децата от столицата (!), т.е., демографските разлики имат по-голямо отражение върху вербалните асоциации в сравнение с фактора възраст. 12. Недостатъчно развити процеси както на понятийна категоризация, така и на обобщаващо понятие при столичните деца през по-ранните етапи на предучилищния период - 4 и 5 години (?). Налице е изпреварващо развитие на процесите на зрителен анализ и понятийна категоризация на предмети при деца на 4 години в сравнение с формирането на обобщаващи понятия. В края на периода - 6 години - определящо влияние има само възрастовия фактор.

3 Потвърждава се тезата за изпреварващо развитие на структурите на дясната хемисфера в периода на предучилищното детство. 13. При генериране на самостоятелен разказ по-малките деца използват по-кратки изречения (6 думи), а по-големите по-разширени (8 думи), но средния брой изречения е практически еднакъв. В същото време е налице намаление на средния брой думи (от 29 към 25 на 22) с намаляване големината на града (?). Аналогично на това, момичетата използват средно 28 думи, а момчетата Възрастовите разлики за момчетата са много по-малки от тези за момичетата, а разликите у момичетата според населено място са много по-малки от тези при момчетата. Децата от столицата, бидейки с най-висок брой използвани думи, обаче са с най-нисък бал за разбиране на сюжета (!?) несъответствие между лексикална и съдържателна страна при генериране на текст. Лексикалното кодиране, речников запас (лява хемисфера) се развива по-бързо в столицата, а съдържателното осъзнаване на идеята (дясна хемисфера) в по-малките градове. 14. Пробата за лексикална семантика (посочване на части от главата) показва - за пръв път от всички други проби - значимо влияние както на трите фактора, така и на взаимодействията им (вкл. тройното). Предполага се, че причина за това е активизирането на широк кръг от семантични, пространствени и паметови операции при изпълнението й. Потвърждава се също и че възрастта 5 години е качествен скок в развитието на мозъчните структури и невропсихичното функциониране. Тази езикова по характера си проба има и по-изразени корелации с праксисната проба за копиране на триизмерен обект (ляво-дясна ориентация). 15. Пробата за вербална памет предполага както добър фонологичен анализ, така също активно участие на екзекутивното внимание и механизми на проактивна интерференция. Когнитивен контрол се осъществява чрез двойна дисоциация между ростралните региони на левия и средния вентролатерален префронтален кортекс. Работната памет пък е свързана със структури на префронталния дорзален кортекс. Намерените замени на думи по звуково сходство (литерални парафазии) и вертикални повторения (проактивна интерференция) са зависими само от възрастовия фактор израз на слабо развити инхибиторен и когнитивен контрол. Показано е, че 33% от децата постъпват на училище с ниски показатели за работна вербална памет и екзекутивно внимание! 16. Факторът възраст е единственият, оказващ влияние върху перцептивната езикова задача за назоваване на предмети. Темпорално-париеталните структури, отговорни за генериране на конкретни названия, достигат развитие едва след 5- тата година. Предметната и глаголната номинация се владее в еднаква степен в съответните възрастови граници. Предметната лексика (точност на назоваване) обаче е по-развита у децата от по-малките населени места. Глаголната лексика не се различава според населеното място. Интересно е, че вътрехемисферните и междухемисферните връзки при децата от столицата показват по-бързо невропсихично съзряване. Разделенията по пол са твърде красноречиви: гнозисно-езиковите функции имат по-бързо развитие у момичета, а гнозисно-праксисните и праксисно-езиковите функции изпреварват при момчетата. Добре замисленият и правилно изпълнен корелационен анализ посочва силата на връзката между гнозис и език (R = 0.78, R 2 = 0.61), което означава, че лингвистичните

4 способности се влияят от състоянието и динамиката на гнозисните. Тази връзка между двата когнитивни показатели има определящо влияние върху речевото развитие в ранна детска възраст. Потвърждава се идеята за хетерохронност в развитието на висшите психични функции с критичен възрастов период на петата година. Не съм съгласен с предположението на дисертанта, че алфа-ритъма съдейства за подобряване на имитационните мануални движения (стр. 243) и че той се явява като основен ЕЕГ-ритъм към 6-7 годишна възраст (стр. 247). Обратно, има депресия на честотите 8-12 Hz центропариетално (известни като µ-ритъм) при волеви движения, а ЕЕГ съзрява с оформянe на ритмовата констелация едва към десетата година. Представените публикации са 12 в сборници и годишници, 1 в българско и 1 - в международно списание, което е някак си твърде скромно за такъв вид дисертация. Не се споменава и за никакви цитирания. Предвид изказаните досега от мен мнения обаче, съм склонен да отмина снизходително тази констатация... Красиво оформеният автореферат от цели 76 страници (!) и с цветни фигури е достатъчен сам по себе си да оформи мнението и на най-критичния рецензент. Трябва да отбележа, че от никоя дисертация досега аз не съм научавал толкова много полезни неща, стройно подредени и аргументирано анализирани. В първите 140 страници майсторски са преплетени факти от анатомия, неврофизиология, психофизиология и невропсихология и това четиво след известна допълнителна обработка би могло да се представи като отделно пособие за любознателни читатели. След това данните от 17 различни тестови изследвания, освен че подпомагат разбирането за работата на мозъка в динамиката на индивидуалното развитие, са и предпоставка за създаване на нови тестове, прилагани за оценка на психопатология и дефицит на съзряването. Генералната оценка на така описаните резултати е направена вещо и с умерено чувство за иновативност. Трябва да се подчертае специално сдържаността в описанието на достатъчно малкото, а в същото време извънредно показателни приноси с теоретичен и практически характер. И, накрая, нещо много забавно, което особено ме впечатли: авторката е въвела употребата на съставни думи, които обикновено не се срещат, но пък съответстват на понятията, които се използват в невропсихологията. Приветствам този подход, въпреки че формалисти езиковеди биха го отрекли... напр.: невроразвитийна симптомологична системообразуващ неврокогнитивен морфофункционална псевдопроцесуална широкоскални фонеморазличителни Ядрено-магнитен резонанс би трябвало да е: магнитно-резонансно изобразяване. Не е ясно кой прибави в българския термин за MRI несъществуващата и ненужна добавка ядрено- (в края на краищата всичко в света е с ядро), та стана ЯМР?

5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ: С най-голямо задоволство и пълна убеденост приканвам всички членове на високо компетентното и твърде уважавано научно жури да присъдят единодушно на НЕЛИ ВАСИЛЕВА научната степен доктор на науките в професионално направление 3.2. Психология (Медицинска психология Невропсихология). София, 20 ноември 2015 проф. д-р Божидар Димитров, д.м.н.