РУСЕНСКИ УНИВЕРСИТЕТ “АНГЕЛ КЪНЧЕВ”

Препис

1 РУСЕНСКИ УНИВЕРСИТЕТ АНГЕЛ КЪНЧЕВ ФАКУЛТЕТ ОБЩЕСТВЕНО ЗДРАВЕ И ЗДРАВНИ ГРИЖИ КАТЕДРА Обществено здраве и социални дейности ИВЕЛИНА СТЕФАНОВА СТОЯНОВА - РАЕВА ВЛИЯНИЕ НА АВТОМАТИЗИРАНИТЕ РЕХАБИЛИТАЦИОННИ СРЕДСТВА ВЪРХУ ВЪЗСТАНОВИТЕЛНИТЕ ПРОЦЕСИ В КИНЕЗИТЕРАПИЯТА А В Т О Р Е Ф Е Р А Т на дисертация за присъждане на образователна и научна степен Доктор по научната специалност / докторска програма Теория и методика на физическото възпитание и спортната тренировка (лечебна физкултура) Научни ръководители: доц. д-р Даниел Братанов доц. д-р Владимир Данов, дм Рецензенти: Русе,2014 г.

2 Дисертационният труд е с обем. страници и се състои от увод, пет глави, общи изводи, заключение, предложения за използване на резултатите и виждания за насоките на по-нататъшната работа, а също и списък на цитираната литература 104 заглавия и Интернет адреси 13 Дисертацията съдържа фигури и таблици. Приложенията към дисертацията са на брой. Номерата на включените в автореферата фигури и таблици съвпадат с тези в дисертационния труд. Докторантът работи като главен асистент към катедра Обществено здраве и социални дейности на факултет Обществено здраве и здравни грижи при Русенския университет Ангел Кънчев. Дисертацията е резултат от докторантура на самостоятелна подготовка към същата катедра. Дисертационният труд е обсъден и насочен за защита от научно звено, включващо преподаватели от катедра Обществено здраве и социални дейности и хабилитирани преподаватели от катедра Здравни грижи и пенсионирани хабилитирани преподаватели на Русенския университет Ангел Кънчев, състояло се на г. Защитата на дисертационния труд ще се състои на открито заседание пред научно жури, назначено от ректора на Русенския университет, на г. от.. часа в зала.., корпус.. на университета. Материалите на докторанта са на разположение на заинтересованите в катедра Обществено здраве и социални дейности Авторефератът е публикуван в сайта за развитие на академичния състав на университета. Изследванията, включени в дисертационния труд, са финансирани от Фонд Научни изследвания. Автор: Ивелина Стефанова Стоянова - Раева Заглавие: Влияние на автоматизираните рехабилитационни средства върху възстановителните процеси в кинезитерапията Тираж: 20 бр. Издателски център на Русенския университет Ангел Кънчев 2

3 СЪДЪРЖАНИЕ ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ДИСЕРТАЦИОННИЯ ТРУД... 4 Актуалност на проблема Обект и предмет на изследването Цел и задачи на изследването Хипотеза на изследването Методология на изследването Научна новост на изследването Приложимост и полезност Апробация Публикации Обем и структура на дисертацията СИНТЕЗИРАНО ИЗЛОЖЕНИЕ НА ДИСЕРТАЦИОННИЯ ТРУД... I ГЛАВА: Място и значение на автоматизираните системи като средство на кинезитерапията... II ГЛАВА: Цел, задачи, организация и методика на кинезитерапевтичното изследване... III ГЛАВА: Методики на прилаганата кинезитерапия... IV ГЛАВА: Анализ на резултатите... V ГЛАВА: Роботизирана система за едновременна рехабилитация на горен и долен крайник... ОБЩИ ИЗВОДИ... ПРИНОСИ... ПУБЛИКАЦИИ, СВЪРЗАНИ С ДИСЕРТАЦИОННИЯ ТРУД

4 ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ДИСЕРТАЦИОННИЯ ТРУД Актуалност на проблема В днешното бързо развиващо се техническо общество е необходимо постоянно адаптиране на кинезитерапията към технологичния прогрес. Това трябва да се прави с цел ускоряване на възстановителният процес, постигане на максимално пълно възстановяване на пациентите и облекчаване работата на специалистите. Разработването и използването на автоматизирани апарати за рехабилитация придобива все по-голяма популярност през последните години, поради тревожната тенденция от застаряване на населението и заедно с това увеличаването на хроничните заболявания на опорнодвигателния апарат и нервната система, водещи до нарушение на двигателната функция на пациентите. Необходимостта от иновации в помощните технологии за ежедневните дейности и рехабилитация се оценява много високо. На пазара се предлагат пълна серия от устройства специално проектирани за всички стави на горния и долния крайник (рамо, лакът, китка, пръсти, тазобедрена, колянна и глезена стави). Използването им се налага, поради следните положителните особености: извършват точно и ритмично повтарящи се движения в рамките на физиологичната подвижност; лесно се дозират - позволяват да се зададат параметрите за изпълнение на даденото движение (определен обем, скорост и време на изпълнение); параметрите могат да се променят по време на процедурата според комфорта на пациента; позволява по-голяма продължителност на процедурата 1 2 часа 2-3 пъти дневно или 6-8 часа на ден след операция; Обект и предмет на изследването Обект на дисертационния труд е процесът на възстановяване на пациентите с хемиплегия. Предмет е влиянието на автоматизираните рехабилитационни средства върху възстановителните процеси в кинезитерапията. Цел и задачи Целта на дисертационния труд е да се изследва влиянието на автоматизираните рехабилитационни средства за горен и долен крайник (раменна, лакътна, тазобедрена и колянна става) върху възстановителните процеси, като функции на скоростта и усилието, с които апаратът работи, и се докаже положителният ефект на движението по строго определена траектория. От целта произтичат следните задачи: 4

5 1. Да се изгради автоматизирана рехабилитационна клетка за пасивна раздвижваща терапия на горен и долен крайник, мобилизираща следните стави: раменна, лакътна, тазобедрена и колянна стави. 2. Да се изследва влиянието на скоростта и ускорението при пасивна раздвижваща терапия с автоматизирани средства върху възстановителните процеси в кинезитерапията. 3. Да се изследва влиянието на прилагането на рехабилитационни процедури по фиксирана траектория.хипотеза на изследването Включването на апарати за пасивно раздвижване в комплексната кинезитерапевтична програма, насочена към пациентите преживели мозъчен инсулт и намиращи се в първи до четвърти стадий на функционално възстановяване по Brunnstrom, може да допринесе за значително по-пълноценното им функционално възстановяване и да замести част от пасивната работа, прилагана от кинезитерапевта. Методология на изследването Методологията на изследването се основава на задълбочен анализ на съвременни лителатурни източници, разглеждащи влиянието на апаратите за пасивно раздвижване в кинезитерапевтичната практика. Изследва се ефективността на комплексното въздействие на традиционната методика, съчетана с прилагане на автоматизирани системи при рехабилитацията на пациенти след прекаран инсулт. Методи на изследване А) Теоретични методи: критичен анализ на литературни източници, интерпретация на данни, сравнителен анализ и синтез на резултатите. Б) Емпирични методи: анализ на антропометрични данни, анализ на функционални тестове. Научна новост на изследването Разработена е кинезитерапевтична методика за възстановяване на пациенти след прекаран инсулт, включваща апарати за пасивно раздвижване. Приложимост и полезност Доказан е положителният ефект от прилагането на пасивни упражнения, извършвани посредством апарат и е предложена конкретна методика при различните стадии на възстановяване по Брюмстрьом. Апробация Разработената методика е апробирана при работа с пациенти в СБАЛФРМ Медика и хоспис Медика. Резултатите от изследването са 5

6 представени и дискутирани на научни конференции на РУ А. Кънчев, ШУ Епископ Константин Преславски, НСА Васил Левски. Публикации Към дисертацията са приложени 5 научни публикации, от които 2 самостоятелни и две в съавторство с научния ръководител. Публикациите са отпечатани в научни трудове на университети и в списание на СУ-Русе. Обем и структура на дисертацията Дисертационният труд е с обем. страници и се състои от увод, пет глави, общи изводи, заключение, предложения за използване на резултатите и виждания за насоките на по-нататъшната работа, а също и списък на цитираната литература 104 заглавия и Интернет адреси 13 Дисертацията съдържа фигури и таблици. Приложенията към дисертацията са на брой. Номерата на включените в автореферата фигури и таблици съвпадат с тези в дисертационния труд. 6

7 СИНТЕЗИРАНО ИЗЛОЖЕНИЕ НА ДИСЕРТАЦИОННИЯ ТРУД I ПЪРВА ГЛАВА: МЯСТО И ЗНАЧЕНИЕ НА АВТОМАТИЗИРАНИТЕ СИСТЕМИ КАТО СРЕДСТВО НА КИНЕЗИТЕРАПИЯТА І.1 Средствата в кинезитерапията и тяхното приложение Разгледани са основни групи терапевтични средства на Кинезитерапията, като вниманието е насочено към пасивните лечебни упражнения. Направен е сравнителен анализ и са изведени предимства и недостатъци при автоасистираното изпълнение на пасивни упражнения, съпоставено с изпълнението на упражнения с помощтта на кинезитерапевт или апарат за пасивно раздвижване. І.2 Ставна структура и функция Изяснени са анатомо-физиологичните особености на ставите, както и физиологичният и функционален ефект на ставните движения. І.3 Имобилизация / инактивитет Проучен е характерът, особеностите и ефектът, който има имобилизацията в периода на възстановяване на пациентите. І.3.1.Патологични промени в структурите на опорно двигателния апарат при имобилизация и инактивитет Разгледани са негативните ефекти от имобилизацията върху структурата и функцията на костите, ставите, мускулите, съединителната тъкан и нервната система. І.4 Автоматизирани средства в кинезитерапията Направен е обстоен исторически преглед, като е проследено развитието на механотерапията. Обзорирани са използваните в практиката съвременни апарати за пасивно раздвижване на горен и долен крайник: апарати за пасивно раздвижване на раменна става, пасивно раздвижване на раменна става от легнало положение, апарати за пасивно раздвижване на лакътна става, преносим апарат за пасивно раздвижване на палеца на ръката, комбиниран апарат за флексия в тазобедрена става, комбиниран апарат за абдукция (0 до 30 ) и външна ротация (0 до 20 ), апарат за пасивно раздвижване на тазобедрена и колянна стави, апарати за пасивно раздвижване на глезенна става, апарат за раздвижване на цялата кинетична верига в сагитална равнина, апарат за пасивно раздвижване на глезен при деца, устройство за пациенти с наднормено тегло и други. Проучен е ефектът от прилагането на апаратите за пасивно раздвижване в съвременната рехабилитационна практика. 7

8 І.5 Характеристика, място и роля на кинезитерапията при възстановяването на пациенти, преживяли мозъчен инсулт натрупан опит и съвременни тенденции Откроено е значението на неврологичната рехабилитация и приносът на кинезитерапията през последните десетилетия. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализът на литературата показва, че в световен мащаб са налице голям брой разработки по проблема в областта на ортопедията и травматологията. Те дискутират най-много въпроса за влиянието на апаратите за пасивно раздвижване прилагани в ранния следоперативен период след колянна артропластика. Налице са противоречиви данни по отношение на методиката на приложение времетраене, обем и скорост на движение. Няма публикации за ефекта на апаратите прилагани при тежки многофрагментни фрактури в по-късен етап. Публикациите, касаещи ефекта на тези апарати в неврорехабилитацията са по-малко на брой. Информацията в тях е недостатъчна: по отношение на етапа на възстановяване на изследвания контингент (колко време след инсулт); продължителността на работа; скоростта на движение. От направения обзор става ясно, че за България няма достатъчно публикации относно ефекта от прилагане на апаратите за пасивно раздвижване. Липсват данни и по отношение на методиката на приложение. Въпреки литературните данни за съществуване на новости, рехабилитацията у нас все още използва предимно традиционните методи, забавя се навлизането на съвременни методи и средства за възстановяване на увредената двигателната функция при редица заболявания и травми. Все още не e проведено целенасочено изследване, касаещо въздействието на тези апарати в неврорехабилитацията и в частност при едно от най-често срещаното за България заболяване мозъчен инсулт. Дори в условия на оптимално спешно лечение, включително тромболиза, едва по-малко от една трета от пациентите се възстановяват напълно след прекаран инсулт [Hacke W., et al.2004]. Според СЗО (2001) задачата на рехабилитацията е да помогне на хора с инвалидизация да достигнат и подържат оптимална физическа, интелектуална и психо-социална активност. Методите на рехабилитация могат да варират от начално въведение за намаляване на увредата, до посложни интервенции, насочени към поощряване на активното участие. ИЗВОДИ 1. От направения обзор е видно, че преобладават изследвания за ефективността на автоматизираните средства при случаи свързани с ортопедични и травматологични увреди. В литературата е недостатъчна 8

9 информацията за ефекта, който автоматизираните рехабилитационни средства оказват върху възстановителните процеси в кинезитерапията. 2. Съществуват множество автоматизирани рехабилитационни средства, предвидени за терапия на горен и долен крайник, но тяхното приложение не е равномерно застъпено в рехабилитационната практика. 3. В паспортните данни на рехабилитационните средства липсва информация за влиянието на различните режими, при които те работят, върху възстановителния процес. 4. Липсва статистическа информация какъв обем от рехабилитационните процедури в световен мащаб се изпълняват от автоматизирани средства. ІІ ВТОРА ГЛАВА: ЦЕЛ, ЗАДАЧИ, ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКА НА КИНЕЗИТЕРАПЕВТИЧНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ ІІ.1 Цел и задачи кинезитерапевтичното изследване Целта на изследването е проучване на влиянието на автоматизираните рехабилитационни средства, в частност апарати за пасивно раздвижване върху възстановяването на пациенти, преживяли мозъчен инсулт; проследяване на ефекта от комплексното въздействие на апарат за пасивно раздвижване (артромот/cpm) в съчетание със стандартна кинезитерапевтична (КТ) програма върху възстановяването на пациенти с хемиплегия на горни и долни крайници след преживян мозъчен инсулт. За да бъде постигната поставената цел се решават следните задачи: 1. Да се изследва влиянието на автоматизираните рехабилитационни средства за горен и долен крайник при пациенти с хемиплегия. 2. Да се определи зависимостта между скоростите, с които работи апарата и влиянието им върху качеството на възстановителния процес. 3. Да се докаже положителния ефект на движение на крайника с константна скорост, чрез многократно преминаване по строго определена траектория върху качеството на възстановителния процес. Опорни точки в методиката на изследването: 1. Да се изгради автоматизирана рехабилитационна клетка за пасивна раздвижваща терапия на горен и долен крайник, мобилизираща следните стави: раменна, лакътна, тазобедрена и колянна стави. 2. Да се изследва влиянието на скоростта при пасивна раздвижваща терапия с автоматизирани средства върху възстановителните процеси при хемиплегици. 3. Да се изследва влиянието на многократното прилагане на рехабилитационни процедури по константна траектория. ІІ.2. Организация на изследването За периода юни 2012 септември 2014 год. са проследени 51 пациенти с хемиплегия/ хемипареза на горен и долен крайник след прекаран 9

10 исхемичен мозъчен инсулт. Пациентите разделихме в две групи 26 в работна група (15 мъже и 11 жени) на средна възраст 62,4 години и 25 в контролна (13 мъже и 12 жени) на средна възраст 63 години. В работната група 14 пациента са в ранен стадий (до 3-ти месец след инсулта), а 12 са в хроничен стадий на заболяването (повече от 3 месеца от заболяването). При контролната група 15 пациенти са в ранен стадий на възстановяване и 10 в хроничен стадий. Двама пациенти от работната група двама са с реинсулт, един с инфаркт, трима с гонартроза и един с кокартроза. Един от пациентите има проведени два курса по един месец рехабилитация. От пациентите в контролната група един е с реинсулт, един с фрактура на бедрената шийка, двама с гонартроза и двама с коксартроза. Изследването на контролната група проведохме в Отделението по физикална и рехабилитационна медицина в МБАЛ Русе АД. При тази група прилагахме само стандартна кинезитерапевтична програма. Методиката е описана в главата за прилагана кинезитерапия. При работната група добавихме апарат за пасивно раздвижване за горен и долен крайник към стандартната кинезитерапевтична програма. С тази група работихме в стационарите на СБАЛРФМ Медика" ООД и Хоспис Медика. Продължителността на работата ни с пациентите беше между дни. В изследването включихме само пациенти, които имаха възможност да си позволят престой повече от предвиденият от НЗОК 7 дни, тъй като за този кратък период не може да се отчете ефекта от рехабилитационната процедура. В таблица 2.1 са отразени данните за разпределението по пол и възраст на пациентите от работната и контролната групи. на показателя Табл.2.1 Характеристика на контингента на изследване работна контролна ОБЩО брой % брой % брой % ПАЦИЕНТИ % % % Жени 11 42,31% 12 48% 23 45,1% Мъже 15 57,69% 13 52% 28 54,9% Средна възраст 62, , години 1 3,85% - % 1 3,85% години 3 11,54% 3 12% 6 11,76% години 4 15,39% 5 20% 9 17,65% години 10 38,46% 9 36% 19 37,25% години 8 30,77% 8 32% 16 31,37% Болните са изследвани двукратно - в началото и в края на лечението като са използвани следните тестове: - тест за ДЕЖ по Бартел 10

11 -Функционално мускулно изследване при увреждания на централния двигателен неврон (ФМИ) - ъглометрия по SFTR метод [по O.Russe,1972] активен и пасивен обем на движение в ставите на горния и долния крайник - тест за спастичност по Ashworth - анализ на походка част от теста на Бартел (изминато разстояние, качване на стъпала) - визуално аналогова скала за болката (ВАС) Критерии за подбор на пациентите: 1. Наблюдаваните болни да са от 1-ви до 4-ти стадий по Брюнстрьом; 2. С оценка до 3 за спастичност на мускулите, оценена по скалата на Ashworth; 3. Със значителен дефицит в ДЕЖ хранене, обличане, тоалет, ходене по равен терен, качване и слизане по стълби; 4. Без сериозен ментален дефицит. ІІ.2.1 Методи за отчитане на резултатите Правилното определянето на рехабилитационния потенциал на болния е изключително важно, тъй като дава възможност да се установи кои движения, степенувани по сложност и значимост за ежедневната практика са увредени и до каква степен, и как се възстановяват след проведеното лечение. За установяване на двигателното функционалното състояние и обективизиране на лечебните резултати, приложихме следните методи за изследване: 1. Оценка на функционалната независимост по Brunnstrom за глобална представа на възстановяването на болните с увреждане на централния двигателен неврон. Този тест е за бърза ориентация на състоянието, отнасящ се главно до възможностите за движение. Авторът свързва стадиите с наличната спастичност, но вялостта и спастичността на са винаги закономерни по своята поява и промени. Според автора болните преминават през 6 стадия на функционално възстановяване и оценката се извършва в 6 степени [Каранешев Г. и кол., 1991]. В изследването пациентите се оценяваха по стадий на възстановяване. 2. Тест за изследване дейностите от ежедневния живот по Бартел. Оценяват се възможностите за самостоятелно извършване на конкретни дейности от ежедневието и промените им в хода на кинезитерапевтичния курс. Увеличаването на точките се свързва с подобряване във функционалното състояние и независимост на болния. Тестът съдържа 10 показателя, максималния брой точки от изследването е 100 [Mahoney F.I., Barthel D. 1965] 3. Ъглометрия по SFTR метода [по O.Russe,1972]. Измерването на обема на движение в ставите е основен метод за оценка на тяхната функция. Позволява отчитането както на активния, така и на пасивния обем. 11

12 Измерването на физиологичния обем на движение извършихме с универсален двураменен ъгломер. Отчитаме пасивния обем на движение с оглед адекватна преценка на евентуална болкова симптоматика вследствие на дегенеративно ставно заболяване или функционален дефицит в резултат на друго заболяване. Измерваме флексия и абдукция за да направим преценка на параметрите, с които работи апарата за пасивно раздвижване. Отчитаме и активния обем, за да проследим до каква степен се обогатяват двигателните схеми. 4. Скала на Ashworth за оценка на спастичността - Използва се за определяне на промените в мускулния тонус само за крайниците. Оценява се в 5 степени от 0 до 4 [Любенова Д. 2011] 5. Изследване на походката използва се частта от теста на Бартел за оценка на придвижването по равна повърхност и изкачване и слизане по стълби. 6. Визуално аналогова скала за болката (ВАС) за отчитане степента на болка, при която пациента сам определя степента, като 0 е липса на болка, 1-2 минимална болка, 3-4 лека болка, 5-6 умерена болка, 7-8 силна болка, 9-10 нетърпима болка. [Желев В. 2011] 7. Функционално мускулно изследване при увреждания на централния двигателен неврон [Милчева Д., 1991] отчитат се промените в глобалните движения на горен и долен крайник и походката при увреда на централния двигателен неврон. Оценява се в 4 степени (0 невъзможност за извършване на движението; 1 - частично извършване; 2 - извършва се, но не достатъчно за приложение в практиката; 3 извършва се адекватно за ежедневия живот). ІІ.2.2 Методика на кинезитерапевтичното изследване ІІ Техническа характеристика на апаратите По проект на РУ финансиран от Фонд научни изследвания през 2012г. бяха закупени апарати за пасивно раздвижване за горен и долен крайник. Апаратът за горен крайник (фиг.2.1) е подвижен, с регулируема височина, с обем на движение Разполага с контролен панел, голям LCD цифров дисплей и микропроцесорно управление; ръчно програмиране на параметрите на устройството (екстензия, флексия, пауза, сила и скорост). Предназначен е за раменна и лакътна стави. Извършва движения в раменна става в сагитална равнина (флексия и екстензия) и във фронтална (абдукция и аддукдия), за лява и дясна ръка. Използва се в тилен лег или седеж. Основните параметри на апарата са обем на движение, скорост, време, режим на управление и мощност. Скоростта на движение се променя от 1 до 9 степен, като следва: - на първа скорост движението се извършва с ~ 0,5 /s, т.е. от се изпълнява за 5 минути и 15 секунди; - на втора ~ 0,9 /s, за 2 минути и 45 секунди; - трета ~1,45 /s, за 1 минута и 55 секунди; 12

13 - четвърта ~1,75 /s, за 1 минута и 25 секунди; - пета ~2,15 /s, за 1 минута и 10 секунди - шеста ~ 2,5 /s, за 1 минута; - седма ~ 2,9 /s, за 52 секунди - осма ~ 3,3 /s, за 45 секунди - девета 3,75 /s. за 40 секунди Фиг.2.1 Апарат за пасивно раздвижване на горен крайник Апаратът има три режима на управление: normal/ нормален показва, че машината работи според данните от настройката; angle/ ъгъл при този режим ъгълът на сгъване автоматично се увеличава с 3 /s на всеки минути; speed/ скорост скоростта се увеличава автоматично с едно ниво след всеки минути работа. Устройството има функция въртящ момент, която показва мощността на работа: 1) голям двигателя работи със 100% мощност. Системата следи единствено траекторията на движението и се стреми да преодолее всяко съпротивление възникнало при движение. При тази настройка, ако се получи спазъм в процеса на терапия, системата няма да реагира и ще се стреми да преодолее промяната в съпротивлението. Това може да доведе до травма. 2) среден двигателя работи със 65% от капацитета си и е в състояние да спре и обърне посоката на движение, когато възникне съпротивление по-голямо от мощността на двигателя. 3) малък най-малката мощност, представлява 35% от капацитета на двигателя. Когато възникне съпротивление, по-голямо от мощността на апарата, той ще спре движението. Този тип настройка е най-чувствителен и гарантира безопасността на терапия при пациенти с контрактури, повишен мускулен тонус. 13

14 Снимка 2.2. Апарат за пасивно раздвижване на горен крайник За удобство и безопасност на пациента апаратът разполага с дистанционно управление, с което може да се спира и пуска апарата по всяко време. Апаратът за долен крайник е предназначен за раздвижване на колянна и тазобедрена стави в сагитална равнина (фиг.2.3). Фиг.2.3. Апарат за пасивно раздвижване на долен крайник Глезена се фиксира в удобна за пациента позиция. Обемът на движение е от флексия. В едната част на апарата се намира контролния панел, с дисплей, бутони за ръчна настройка на параметрите обем на движение (флексия, екстензия), време, скорост, мощност и режим на управление. Дължината на корпуса на апарата може да се променя според ръста на пациента от 140 см до 195 см. Крайникът се фиксира в анатомична позиция с помощта на колани. Движението се извършва от изходна позиция тилен лег. 14

15 Снимка 2.4. Апарат за пасивно раздвижване на долен крайник В този апарат степените за скоростта са също 9, но обемът на движение е по-малък, и съответно времето за изпълнение на един цикъл е по-малко: - на първа скорост от градуса движението се изминава за 4 минути и 20 секунди (0,5 0 /s); - втора скорост за 2 минути и 15 секунди (0,9 /s); - трета скорост - за 1 минута и 35 секунди (1,3 /s); - четвърта скорост за 1 минута и 10 секунди (1,8 /s); - пета скорост за 58 секунди (2,15 /s); - шеста скорост за 48 секунди (2,6 /s); - седма скорост за 43 секунди (2,9 /s); - осма скорост 38 секунди (3,3 /s); - девета скорост 33 секунди (3,8 /s); Режимите за управление (нормален, ъгъл и скорост) и функцията въртящ момент (голям, среден и малък) са както при апарата за горен крайник. ІІ Методика за работа с апарати за пасивно раздвижване след оперативно лечение на горен и долен крайник (най-често прилагана в практиката) Методика за работа с апарат за пасивно раздвижване на раменна става Приоритетно се тренира елевация на мишницата в равнината на скапулата позволяваща безболезнено движение в по-голям обем, без създаване на стрес в областта на травмата, поради позицията на ставна релаксация. В следващите дни се работи за движенията в сагитална и фронтална равнина. - прилагането започва в първите часа след операцията; - продължителност на прилагане 6 8 седмици; - процедурата стартира с времетраене от 5 10 минути с редукция от 5 на установения безболезнен пасивен обем или постигнатия от предходна процедура; 15

16 - постепенно се увеличава обема с 1 2 на всеки минути в зависимост от индивидуалната поносимост на пациента; - ежедневно времето се увеличава с минути; - използване 4 6 часа дневно. Методика за работа с апарат за пасивно раздвижване на колянна става - прилагането започва в първите 6 48 часа след операцията; - първоначалните настройки на апарата са следните: екстензия 0 или безболезнена позиция; флексия или до усещане на болка; - обема се увеличава с 5 10 на ден, като трябва да бъде съобразен с прага на болката; - целта е постигане на функционален обем на движение пълна екстензия и 95 флексия; - използва се в продължение на минимум 4 седмици по 6 8 часа на ден. ОБЩИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Остро възпаление на ставите, освен ако изрично не се препоръчва от лекар; спастична парализа 3-4 степен по Ashworth; нестабилни фрактури. ІІ Мотивация за провеждане на изследването Двата апарата за пасивно раздвижване на горен и долен крайник се използват в СБАЛРМ-Медика" ООД и Хоспис Медика при пациенти с фрактури на раменната кост, руптура на ротаторния маншон, фрактури на бедрена кост и подбедрица, алопластика на колянна и тазобедрена става, мекотъканни увреди на колянна става, травматични увреди на периферен нерв, хемиплегия, параплегия, множествена склероза и др. При прилагането на апаратите се отчете подобряване на общата функция на засегнатия крайник - при горен крайник отчетохме увеличаване на пасивния и активния обем на движение, намаляване на болката и страха от движението, извършване на повече дейности от ежедневния живот (хранене, обличане, тоалет). При долен крайник положителното въздействие е по отношение на подобряване на общата флексия, спомагане резорбирането на отока при пациентите с травми и операции, подобряване на походката. При работа с двата апарата болните съобщават, че понасят добре процедурата, не се провокира болка, чувстват крайника по-свободен. Това ни даде основание да приложим тези апарати при пациенти с неврологични заболявания. Като най-често срещана в лечебното заведение беше диагнозата хемипареза/ хемиплегия след прекаран мозъчен инсулт. Това ни подтикна да заменим мануалните пасивни упражнения прилагани от кинезитерапевт с движения извършвани от артромод. Кинезитерапевта регулира обема и скоростта на движение до стойности, които не причиняват болка и дискомфорт. 16

17 III ТРЕТА ГЛАВА: МЕТОДИКИ НА ПРИЛАГАНАТА КИНЕЗИТЕРАПИЯ ІІІ.1 Особености на прилаганата от нас кинезитерапевтична методика при работната група Като допълнение към стандартната кинезитерапевтична програма използвахме артромод за горен и долен крайник, с които извършвахме пасивните движения в анатомичните равнини, с помощта на които пациентът може да изпълнява повече повторения в правилната траектория, без умора, болка и дискомфорт. Прилагахме го за раменна става в сагитална и фронтална равнина (за движенията флексия и абдукция), за лакътна сагиталната равнина (флексия/екстензия), за долен крайник в сагиталната равнина (флексия и екстензия в тазобедрена и колянна стави). Апарата се поставяше след предварително мануално изследване всеки ден. Задаваните стойности на движение (обем, скорост, времетраене) се променяха, според комфорта на пациента. Като начало използвахме найниската скорост, тъй като при нея нямаше болка и дискомфорт от движението (за сравнение един цикъл от движение от 0-90 и обратно се извършва за 3 минути, докато на най-високата скорост това движение се извършва един път и половина за 1 минута). Започвахме с движение на горния крайник (раменната става флексия и продължавахме с абдукция) за по минути. След това процедурата продължаваше със стандартната КТ програма. Апарата за горен крайник има приспособление за работа в лакътна става. Тази възможност използвахме при пациенти с плегия на ръката. Апарата за долен крайник прилагахме през втората половина на деня, за да има възможност с болният да се работи индивидуално, за да се затвърдят постигнатите резултати най-вече по отношение на самообслужване хранене, обличане, ходене. Пациентите се окуражаваха и стимулираха да използват активно постигнатия с апарата обем на движение. Имаха възможност със снимков материал да сравнят техните постижения. За целите на проучването са подбирани болни от I IV стадий на функционалното възстановяване по Brunnstrom. От получените резултати се определяха параметрите за работа с апаратите. ІІІ.1.1 Методика за работа с апарат за пасивно раздвижване за горен крайник при пациенти с хемиплегия/ хемипареза При пациентите в I-ви стадий по Брюмстрьом за горен крайник прилагахме апарата от легнало положение, тъй като при тях крайниците са вяли, опуснати при пасивни движения и липсват активни движения. Задавания обем на флексия в раменната става зависи от пасивния обем на пациента. Началният зададен обем е между и повече градуса, на 8-9 скорост (апаратът извършва движението с ъглова скорост 3,75 /s като за 17

18 1 минута се извършва един цикъл и половина). Избрахме режим на управление, при който ъгълът на сгъване автоматично се увеличава с по 3 градуса на всеки 15 минути. Продължителността на процедурата е между минути. Пациентите във II-ри стадий поставяхме в тилен лег или седнали на стол. При тях има слабо до умерено изразена спастичност. Наличните начални движения са неизползваеми в практиката и не се улеснява обслужването на пациента. Задаваният обем на движение се определяше за всеки болен предварително и средно беше между , но намалявахме скоростта на 4 5 степен, заради повишаващия се мускулен тонус. Някои от пациентите имаха болка по време на движение 2 3 степен по ВАС. Избрахме средна мощност на работа (65%). При този режим ако по време на работа апарата срещне съпротивление (мускулен спазъм), спира и започва движението в обратна посока. Продължителността на работа е по 30 минути за флексия и абдукция. При пациентите от III-ти стадий намалявахме скоростта на 1 2 степен (апаратът работи с ъглова скорост 0,5 /s), заради покачването на тонуса (оценка 2 3 по Ashworth) и болката (между 4-5 степен по ВАС). Болният може да извърши частично някои движения, но те са все още неизползваеми и той се самообслужва с помощта на здравите крайници и е все още зависим от грижите на околните. Параметрите за деня се настройваха въз основа на болковия толеранс и състоянието на пациента. Използвахме режим на работа, при който апаратът работи със зададените от нас параметри (обем и скорост). Избрахме малък въртящ момент (35%), защото ако се получи мускулен спазъм, апаратът ще спре да работи. Това предпазва болния от травма по време на процедурата. Снимка 3.1 Пасивно раздвижване на раменна става с апарат за флексия и абдукция При пациентите в IV стадий на функционално възстановяване на горния крайник спастичността постепенно намалява, появяват се нови движения. Затова параметрите за работа с апарата се подбират в зависимост от резултатите от функционалната диагностика скоростта и 18

19 обема на движение се увеличават, избира се подходящ режим на работа (със константни параметри или с увеличаване на ъгъла и скоростта) и малка до средна мощност. Апаратите се използват за да се възстанови максимално пасивния обем на пациента, без да се провокира болка. Снимка 3.2 Пасивно раздвижване на лакътна става флексия ІІІ.1.2. Методика за работа с апарат за пасивно раздвижване за долен крайник при пациенти с хемиплегия/ хемипареза: Апарата за долен крайник поставяхме в болничното легло, пациента е в тилен лег или полулег. Обема и скоростта съобразявахме със съпътстващите дегенеративни ставни проблеми и стадия на функционално възстановяване. Пациентите в I-ви стадий по Брюмстрьом работихме в болничното легло. Апарата се поставяше на 9 скорост за 30 минути до 1 час. Режима на работа и обема се съобразяваха с дегенеративните изменения в колянна и тазобедрена става. Снимка 3.3 Пасивно раздвижване на тазобедрена и колянна стави При пациентите от II-ри и III-ти стадий се работеше с ниска скорост, за да не се провокира повишаване на мускулния тонус по време движение и с малка мощност, в случай че се появи спазъм апаратът да спре. 19

20 При пациентите от IV стадий на функционално възстановяване през първата седмица поставяхме апарата на 3 4 скорост (с ъглова скорост 1,3 1,8 /s ). В следващата седмица параметрите за работа с апарата се подбираха в зависимост от резултатите от функционалната диагностика обема и скоростта на движение се увеличават, избира се подходящ режим на работа (със константни параметри или с увеличаване на ъгъла и скоростта) и малка до средна мощност. Снимка 3.4 Пациенти в III - IV стадий на функционално възстановяване ІІІ.2 Обща схема на кинезитерапията при работната група След приключване на работата с апарата за пасивно раздвижване пациентите от работната група изпълняваха стандартната за здравното заведение кинезитерапевтична програма. Тя следва класическата схема от три части: подготвителна, основна и заключителна. Средствата, които се използват в разработването на всяка програма зависят от тежестта на двигателния дефицит. За улесняване на работата ни групирахме пациентите според стадия на възстановяване по Brunnstrom. 1. Пациенти с тежък двигателен дефицит, при които липсва волева двигателна активност, изразена спастичност и значителен проприоцептивен дефицит. Тук се включват болните от I, II и III възстановителен стадий по Brunnstrom. При тези болни двигателната активност е изцяло доминирана от примитивните схеми, движенията не са достатъчни за ежедневното обслужване. Задачи на кинезитерапията: 1. Профилактика на усложненията от страна на сърдечно съдова и дихателна система; 2. Запазване на пасивните ставни амплитуди на движение на засегнатите крайници; 3. Стимулиране и закрепване на синкинетичните двигателни схеми и тяхното подчинение на волевия контрол; 4. Поетапна вертикализация; 20

21 5. Обучение в дейности от ежедневието за сметка на незасегнатите крайници. Средства на кинезитерапията: - Дихателни упражнения за стимулиране на отслабеното дишане чрез оказване на съпротивление при вдишване, вибрационен масаж, прилагане на активни дихателни упражнения в ритъма на дишане; - Лечение чрез положение крайниците се поставят в удобно физиологично положение, за да се предпазят паретичните мускули от контрактури. Прилагат се инхибиращи пози; - Мобилизация на раменния пояс (сн. 3.5); Снимка 3.5 Мобилизация на раменен пояс - Пасивни упражнения за засегнатите крайници се извършват в пълен обем, голяма дозировка 30 минути като се следват анатомичните оси на движение на съответната става. Работи се в низходяща посока от проксималните към дисталните стави. Извършват се с апарат за пасивно движение, който се настройва индивидуално за всеки болен (сн.3.6). Снимка 3.6 Пасивни упражнения извършвани от апарат 21

22 - релаксиращи масажни похвати приложени изборно върху спастичните мускулни групи (сн. 3.7); - Идеомоторни упражнения мислено изпълняване на упражненията, целта им е да поддържат нервните пътища; - Реципрочна инервация изпълняване на упражнения със здравия крайник, а паретичния се стреми да извършва същото движение с помощ; - Релаксиращи техники за спастичните мускулни групи - прилагане на техниките за релаксация от ПНМУ смяна на антагонистите (при пациентите от III възстановителен стадий по Brunnstrom); Снимка 3.7 Масажна процедура на мускулите с повишен тонус - - Улесняващи и стимулиращи техники използване на рефлекси при I и II възстановителен стадий по Brunnstrom; - Диагонали на Кабат за главата и шията, за горната част на тялото и за крайниците. Извършваха се пасивно и активно-асистирано в тилен лег (сн. 3.8); Снимка 3.8 Диагонали на Кабат за горен крайник пасивно - Активни упражнения и упражнения срещу съпротивление за незасегнатите крайници; - Трениране на дейности от ежедневието започва в леглото, използват се запазените движения за да се обучи болния да се обръща в 22

23 леглото самостоятелно, да сяда, да се храни и да извършва личния си тоалет. Обучава се в ходене с помощно средство. Снимка 3.9 Обучение в изправяне и ходене по равен терен 2. Пациенти с умерен двигателен дефицит, при които двигателната активност носи белези на волеви контрол над примитивните двигателни схеми, разкъсване на примитивните синергии и комбиниране на техните съставки. Включва пациенти в IV възстановителен стадий, чиято двигателна активност позволява функционално приложение в ежедневието. Задачи: 1. Извеждане на болните от примитивните двигателни схеми; 2. Изграждане на сложни двигателни модели с правилна траектория и значителна функционална стойност; 3. Обучение в автоматична двигателна дейност (ходене по равен терен, слизане по стълби и адаптация към препятствия, трениране на дисталната хватателна функция на ръката); 4. Самообслужване с включване на засегнатата ръка. Средства на кинезитерапията: - Релаксиращи техники за спастичните мускулни групи - Улесняващи и стимулиращи техники - Упражняване от отбременено изходно положение суспензионна терапия, по плоскост, използване на гравитацията - Диагонали на Кабат активно асистирано и активно, като се използват неврофизиологичните феномени сукцесивна индукция, смяна на антагонистите, ирадиация на възбуждението. - Активни упражнения и упражнения срещу съпротивление за незасегнатите крайници; - Трениране на фазите на ходене; - Трениране на ДЕЖ; 23

24 Снимка 3.10 Авто-асистирани и активно-асистирани упражнения 3. Пациенти с лек двигателен дефицит, при които страдат фините и автоматичните движения. Двигателната дейност е богата и разнообразна без примитивни синергии. Спастичността е незначителна. Включва пациенти в V и VI възстановителен стадий по Brunnstrom. Задачи на кинезитерапията: 1. Да се доусъвършенстват, закрепят и автоматизират активните волеви движения; 2. Правилните двигателни схеми да се вградят в ежедневната двигателна функция на болния; 3. Да се усъвършенства силата и координацията на активните волеви движения. Средства на кинезитерапията: - Активни упражнения срещу съпротивление; - Диагонали на Кабат изпълнявани срещу съпротивление, в сежеж или стоеж; - Приложни упражнения; - Упражнения за равновесие и координация; - Трениране слизане и качване по стъпала; - Упражняване на дейности от ежедневния живот (Любенова Д. 2011; Иванова, Е. и кол. 1983) Процедурите се извършват в рамките на мин. Основни принципи за провеждане на кинезитерапия: нормализиране на мускулния тонус; търсене на волеви двигателни отговори чрез улесняващи прийоми и позиции; активните движения се извършват само след като болният е усвоил статичния контрол на позата; укрепване на постигнатите активни движения; 24

25 редуване на активното волево усилие с връщане в пасивна потискаща позиция; автоматизиране на постигнатите активни движения чрез многократно повторение, включени в цялостни двигателни модели с практическа стойност; стимулиране координацията на грубата моторика трупна мускулатура, раменен пояс, тазов пояс. ІІІ.3 Методика на кинезитерапията при контролната група ІІІ.3.1 Рехабилитационен алгоритъм за поведение при мозъчни инсулти, според Международния класификатор на болестите [МКБ -10] След подробен кинезиологичен анализ и оценка на рехабилитационния потенциал на пациента, на базата на които се формулират задачите на рехабилитацията и съставя конкретна индивидуално - съобразена рехабилитационна програма. Основно място в рехабилитационната програма на пациентите заема кинезитерапията. След прецизно функционално тестуване се определя към коя от основните групи се причислява болния и конкретизира диференцирания лечебен подход. Според МКБ 10 болните се разделят на три групи: I група болни с тежка степен на двигателен дефицит, при които липсва самостоятелна волева двигателна активност и/или походка или тя е възможна само с придружител и помощно средство: Задачи: запазване на пасивните ставни амплитуди на движение на засегнатите крайници; стимулиране и закрепване на наличните двигателни схеми и тяхното подчинение на волевия контрол; вертикализация и обучение в ходене по равно; обучение в дейности от ежедневието за сметка на незасегнатите крайници. Снимка 3.11 Пасивна мобилизация на крайниците 25

26 Фигура 3.1 Рехабилитационен алгоритъм при мозъчни инсулти Национален консенсус за профилактика, диагноза, лечение и рехабилитация на мозъчносъдовите заболявания

27 Снимка Суспенсионна терапия за долен крайник Средства: коригиращи статични позиции, които са различни в зависимост от положението на пациента в леглото; пасивна мобилизация на засегнатите крайници; суспенсионна терапия; улесняване чрез рефлекси и двустранни синкинезии; ходене по равен терен с помощни средства и визуален контрол; обучение в дейности от ежедневния живот (ДЕЖ). II група болни с умерена степен на двигателен дефицит и/или дискоординационен синдром, при които двигателната активност носи белези на волеви контрол и има налични (но трудно осъществими) активни волеви движения, походка и самообслужване; наблюдава се средно-тежка степен на статична и/или локомоторна и/или динамична атаксия. Снимка 3.13 Упражняване в ходене с помощно средство по равен терен Задачи: извеждане на болните от примитивните двигателни схеми; изграждане на сложни двигателни модели с правилна траектория и значителна функционална стойност; 27

28 обучение в автоматична двигателна дейност (слизане по стълби и адаптация към препятствия, трениране на дисталната хватателна функция на ръката); трениране на походката и самообслужването с включване на засегнатата ръка. Средства: подтискане на патологичния постурален тонус инхибиращи позиции; суспенсионна терапия; активни упражнения по съответните методики; вкл. упражнения за стабилизиране на походката по равен терен и трениране на ходенето по стълби и срещу препятствия (по съответни методики, вкл. Albert); упражнения за равновесие; трениране на координацията; механотерапия; трудотерапия. III група болни с по-леки степени на двигателен дефицит и/или координационни нарушения, при които страдат фините и сложните движения. Двигателната дейност е богата и разнообразна без примитивни синергии. Спастичността е незначителна. Задачи: да се доусъвършенстват, закрепят и автоматизират активните волеви движения; правилните двигателни схеми да се вградят в ежедневната двигателна функция на болния; да се усъвършенства координацията на активните волеви движения. Средства: аналитична гимнастика, вкл. за фините движения; упражнения за равновесие и трениране на координацията; слизане по стълби (IV и V последователност по Albert); ходене с препятствия; трудотерапия. ІІІ.4. Сравнителен анализ на използваните средства при работната и контролна групи Контролната група пациенти е лекувана по рутинно прилаганата в ОФТР на МБАЛ Русе кинезитерапевтична методика. Основната разлика между тази методика и прилаганата от нас е: 1. При работната група стартирахме подготвителната част с пасивни упражнения, които се извършваха с помощта апарат за продължително пасивно раздвижване за раменна, лакътна става и колянна стави в сагитална равнина. 28

29 2. Пасивните упражнения се извършваха в рамките на 30 минути за всяка става и в подходящите за всеки болен обем и скорост на движение. При контролната група тези упражнения се извършваха мануално от кинезитерапевт в две серии по 10 повторения за всяка става на горен и долен крайник. 3. При пациентите от II и III стадий с повишен мускулен тонус се използваше най-ниската скорост - 0,5 /s, която при мануално изпълнение е трудно достижима. Тази скорост не предизвиква покачване на мускулния тонус по време на движение. 4. При работната група допълнително беше приложено релаксиращ масаж за мускулите с повишен тонус и тонизиращ - за антагонистите. 5. Кинезитерапевтичната програма на работната група включва още мобилизация на раменния пояс и идеомоторни упражнения, които при контролната група липсват. 6. Програмата е допълнена от диагонали на Кабат за главата и шията и горната част на тялото. 7. Прилагането на активни упражнения и упражнения срещу съпротивление за незасегнатите крайници при пациентите от I и II стадий по Brunnstrom допринесе за подобряването на глобалните функции на крайниците и тялото. ІV ЧЕТВЪРТА ГЛАВА: АНАЛИЗ НА РЕЗУЛТАТИТЕ Изследваните показатели са проследени при двете групи при постъпване и изписване от здравното заведение. За да се установи ефекта от прилагането на автоматизирани рехабилитационни средства включени в стандартната КТ програма при пациенти с мозъчен инсулт, се анализират разликите в средните стойности на изследваните показатели между двете групи. Фигура 4.1 Разпределение на пациентите по пол и възраст Обект на клиничното проучване бяха 51 болни с хемипареза/хемиплегия след прекаран исхемичен мозъчен инсулт, 29

30 разпределени в две групи: контролна, състояща се от 25 болни, работени по рутинната за здравното заведение методика (методиката на МКБ-10 КП 237 Физикална терапия и рехабилитация на болести на ЦНС), и работна 26 болни, при които пасивните упражнения в стандартната кинезитерапевтична методика бяха изпълнявани с апарат за продължително пасивно раздвижване за горен и долен крайник. Разпределението по пол и възраст на болните е представено с фигура 4.1. Най-младият пациент в работната група беше на 37 години, а найвъзрастния на 75 години. При контролната група най-младия беше на 49 години, а най-възрастния на 73 години. Давността на инсулта при наблюдаваните болни беше от 15 дни до 10 години. По-голям беше броя на болните с давност до 1 година. Болните бяха подробно изследвани, като бяха тестувани двигателните способности по отношение на възможността за извършване на дейностите от ежедневието, мускулния тонус, пасивния и активния обем преди и след завършване на рехабилитационния курс. Сравняването на крайните резултатите на пациентите от двете групи извършихме спрямо приблизително еднородни начални показатели за функционалните им възможности. За целта използвахме теста на Brunnstrom, с който проследихме динамиката във функционалното възстановяване. Табл Разпределение на пациентите според стадии на възстановяване по Brunnstrom контролна група начало край стадий по Brunnstrom горен крайник долен крайник двата крайника горен крайник долен крайник двата крайника I стадий 6 3 II стадий III стадий IV стадий 6 2 В таблица 4.1. и фигура 4.2. е представено разпределението на болните от контролната група в началото на рехабилитационния курс и резултатите в края на лечението. 30

31 Фигура 4.2. Разпределение на пациентите според стадии на възстановяване по Brunnstrom контролна група Представените данни показват, че в контролната група преобладават пациентите с тежко засягане на горния и долния крайник. По-голяма част от групата са във втори стадий. Трима от пациентите са първи стадий на възстановяване по Brunnstrom на двата крайника, а шест само на горен крайник. Девет пациента са втори стадий за двата крайника, четири за горен и пет за долен крайник. Пациентите в трети стадий са по-малко трима за двата крайника и пет за долния крайник. След проведените кинезитерапевтични процедури при болните от контролната група (средно 17,4 дни) се установяват положителни промени във функционалните възможности. Част от болните са преминали в следващ стадий на функционално възстановяване. При началното изследване пациентите от работната група са с сходни показатели като на контролната група. (табл. 4.2 и фиг. 4.3). Таблица Разпределение на пациентите според стадии на възстановяване по Brunnstrom работна група начало край стадий по Brunnstrom горен крайник долен крайник двата крайника горен крайник долен крайник двата крайника I стадий 3 7 II стадий III стадий IV стадий V стадий 3 31

32 Седем пациенти са с по-тежко засягане на двата крайника. Те са в първи стадий, а при трима ограниченията са само на горен крайник. Трима пациенти от групата са във втори стадий за двата крайника, а пет за горен крайник. В тази група седем пациента са в трети стадий за горен и долен крайник, един за горен и седем за долен крайник. Двама пациенти са в подобро функционално възстановяване за долен крайник (четвърти стадий). След проведените кинезитерапевтични процедури при работната група (средно 18,5 дни) се отчетоха положителни резултати по стадиите на функционално възстановяване по Brunnstrom. С тежка степен на засягане в края на лечението остават трима болни - във втори стадий за горен крайник, шестима са преминали в трети стадий за горен и долен крайник. Фигура 4.3. Разпределение на пациентите според стадии на възстановяване по Brunnstrom работна група При осем болни възстановяването на горния крайник е преминало в трети стадий. В тази група пациентите са подобрили показателите като шест от тях са в четвърти стадий за двата крайника, единадесет са подобрили функцията на долния крайник, трима на горния крайник. Най-добро е възстановяването при трима пациенти, които са в пети стадий. При отчитане на двигателните способности по отношение на възможността за извършване на дейностите от ежедневието използвахме теста на Бартел и Функционално мускулно изследване при увреда на централен двигателен неврон. Според индекса на Бартел болните от двете групи са със сходни показатели в началото. Данните от изследвания показват почти пълната зависимост на болните, при максимални 100 точки получените резултати са съответно 34,4 точки за работната група и 35,2 точки за контролната. (фиг. 4.4) Възможностите за самообслужване са предимно за сметка на здравите крайници и са в зависимост от двигателната активност преди заболяването, съпътстващите заболявания и възрастта на пациентите. 32

33 Фигура 4.4. Оценка на динамиката на средните стойностите по Индекс на Бартел И при двете групи горните крайници са по-тежко засегнати в сравнение с долните, и възстановяването на долния крайник съответно изпреварва горния. Това се обуславя от по-сложните за координация движения на горния крайник и по-голямата вариация на двигателния стереотип по комбинираните оси. При долния крайник липсва тази сложност на движенията и чрез компенсаторно-приспособителни механизми възстановяването се осъществява по-лесно от това на горните крайници. Затова отчетеното подобрение в резултатите от теста е повече за сметка на по-бързото възстановяване на крака. Пациентите се обучиха в ходене с или без помощно средство, увеличиха изминаваното от тях разстояние, обучиха се в изкачване и слизане по стълби. Фигура 4.5 Изследване на придвижването по равна повърхност и изкачването и слизането по стълби При първото изследване на работната група оценките за придвижване по равна повърхност варираха между 0, 5 и 10 точки (средно 7,1 точки от максимални 15 точки), за изкачване и слизане по стълби - между 0 и 5 точки (средно 3,5 точки при максимални 10 точки). При крайното изследване за същите дейности бяха 11,5 за придвижване и 8,8 точки за изкачване и слизане по стълби. При пациентите от I-ви стадий установихме по-бързо възстановяване на активните движения, макар и в малка степен. Болните се изправяха от леглото самостоятелно и правеха няколко крачки (между

34 м) с помощно средство. При болните от II - III стадий се увеличи изминаваното разстояние между м, а при пациентите от IV-V стадий - на 50 м и повече и изкачваха стълби. При пациентите от контролната група в началото имаха средно 6 точки за ходене по равна повърхност и 3 за изкачване по стълби, а в края 7,6 за ходене и 6,6 за изкачване и слизане по стълби. Стойностите при двете групи са близки, но при работната са малко подобри с 10 точки повече. Това се дължи според нас на намаляването на мускулния тонус. Фигура 4.6. Динамика на мускулния тонус - средни стойности При извършване на пасивните движения с много малка скорост (0,5 /s) с помощта на апарат за пасивно раздвижване при пациентите от III и IV по Brunnstrom, установихме понижаване на мускулния тонус чрез теста на Ashworth. (фиг. 4.6) При тази скорост движението се извършва бавно, без да се провокира миотатичния рефлекс, а многократното повторение на движението улеснява последващото изпълнение. На фигура 4.7 и 4.8 са представени средните стойности на пасивния обем за двете групи. При началните измервания при всички пациенти установяваме ограничение на пасивния обем, което ние считаме, че се дължи невъзможността за движение и тежкото състояние при пациентите от първи стадий (7 пациента от работната група са в първи стадий за двата крайника). При пациентите от втори и трети стадий по Brunnstrom ограничението се дължи на повишения мускулен тонус, болка от инактивитета и дегенеративните ставни промени (средна възраст 63 години). След проведената рехабилитация подобрението по този показател е средно между 6-9 за изследваните стави на пациентите от контролната група и между 6 14 за работната група. Няма голяма разлика от началните резултати, поради факта че пасивния обем е ограничен в края на дъгата на движение. По-високият резултат се получи при ставите, които сме поставяли на апарат раменна, лакътна, тазобедрена и колянна. Според 34

35 нас това потвърждава тезата, че апаратното лечение може да се постигне същия резултат като отмени/замести част от трудоемкия мануален труд полаган от специалиста. Фигура 4.7. Сравняване на началните и крайните средни стойности на пасивния обем при пациентите от контролната група Фигура 4.8. Сравняване на началните и крайните средни стойности на пасивния обем при пациентите от работната група Средните стойности за активния обем на изследвания контингент е представен на фигури 4.9 (за контролна) и 4.10 (за работна група). При стартиране на изследването отчитаме ниски стойности на активния обем при двете групи. Това се дължи на парезата на засегнатата страна, слабостта и нетренираността на мускулите в резултат на хипокинетичния синдром. В края на курса отбелязваме подобряване на обема и при двете групи, който съвсем не е достатъчен за независимостта на пациента. Найголямо подобрение има в активния обем на големите стави в сагитална равнина на горния и долния крайник при работна група, средно с 25 о за тазобедрена и раменна стави, 21 о за лакътна и колянна стави. Близки стойности, но малко по-ниски се получават при контролната група. Повишаването на обема е средна с о и смятаме, че се дължи на общоразвиващия характер на упражненията и наблягане предимно на компенсаторните движения. 35

36 Фигура 4.9. Сравняване на началните и крайните средни стойности на активен обем при пациентите от контролната група Фигура Сравняване на началните и крайните средни стойности на активен обем при пациентите от работната група От направеното функционално мускулно изследване в началото става видно, че пациентите са с намалени функционални възможности. (фиг. 4.11) Трудно изпълними са движенията за горния крайник, сядането от легнало положение, страничните наклони. След проведения рехабилитационен курс се вижда подобрението в двете групи, като резултатите са в полза на работната група. Увеличените стойности са при движенията на горния крайник присягане нагоре, поднасяне на ръката до устата, а при долния повдигане на петата до срещуположно коляно от седнало положение, ставане от седнало положение, екстензиране на крака от стоеж. За глобалните движения на тялото подобрение има в сядането от легнало положение, наклоните на тялото, балансиране на тежестта на един крак, в равновесните реакции. 36

37 Фигура 4.11 Средни стойности от функционално мускулното изследване При пациентите с хемипареза двигателната активност се доминира от примитивните схеми за флексия и екстензия, бедна на двигателни модели и в повечето случаи без практическо значение. Затова основния показател за възстановяване на болия е преди всичко обогатяването на двигателните схеми и не толкова увеличаването на обема и силата. Спастичността също води до обедняване на движенията, като ги прави по-сковани и забавени. По отношение на показателя болка в началото при изследване на работната група 5 пациента се оплакваха от болка в горния крайник, оценена по ВАС като умерена 5-6 степен. При контролната група 6 пациента съобщаваха за болезнено рамо. След проведения курс болката при работната група намаля до 2-3 степен (минимална до лека болка), а при контролната остана без промяна. V ПЕТА ГЛАВА: РОБОТИЗИРАНА СИСТЕМА ЗА ЕДНОВРЕМЕННА РЕХАБИЛИТАЦИЯ НА ГОРЕН И ДОЛЕН КРАЙНИК Въз основа на проведеното изследване за влиянието на автоматизираните рехабилитационни средства върху възстановителните процеси в кинезитерапията, по проект на НИС е разработена цялостна роботизирана система за едновременна раздвижваща терапия на горен и долен крайник, която включва: диагностика и упражняване на крайниците. Устройството може прецизно да диагностицира обема на работното пространство на крайниците, да осъществи пасивно раздвижване под интелигентен контрол, трениране на движенията на крайника при волеви упражнения и извършване на оценка на резултатите от терапията. Известни са множество патенти за раздвижване на крайниците при пациенти с невро-моторни увреждания, при които се мобилизира повече от една става в горен и долен крайник. Необходимо е да се комбинират съществуващите средства за отделна терапия на горен и долен крайник в единна система, като към тях се добавят и уреди за диагностика в процеса на терапия. Има необходимост от едновременно раздвижване на повече от една става на крайник и провеждане на непрекъсната, последователна и циклично-редувана 37

38 терапия на горен и долен крайник, за да се намали спастицитета и да се повиши мобилността. Техническа същност на роботизираната клетка за рехабилитация Направеното клинично изследване заключава, че може да се предложи система от роботи за рехабилитация, които да са в състояние да контролират последователно движенията в горен крайник (рамо и лакът) и долен крайник (таз, коляно и глезен), с което се постига ефективна рехабилитация на пациенти след мозъчно увреждане и то въз основа на прилагането на следните възможности: 1. Уникални диагностични възможности за всеки пациент, в това число информация кои стави и степени на подвижност са засегнати, какви са нарушенията в кинематичните двойки. 2. На базата на получената предварителна диагноза, чрез изследване на мускулите на увредения крайник посредством силово-моментни сензори, да се извършват прецизни движения, осъществявани под интелигентен контрол от страна на предлаганата система с цел намаляване спазъма; 3. С намаляване на мускулния спазъм, пациентът да извършва целенасочени активни упражнения с цел да подобри възможностите за контрол на движенията. 4. Изходът от терапията да може да се оцени количествено на ниво една става, множество стави, и на ниво крайник (цяла кинетична верига). Така формираната задача се решава посредством техники за роботизирана рехабилитация чрез използване на комбинация между апарат (робот) за пасивна терапия на горен крайник, апарат (робот) за пасивна терапия на долен крайник и система от сило-моментни сензори и ортези, позволяващи управление и мониторинг на процеса на терапия. Това се осъществява чрез интегриран подход за управление, в основата но който стои предварителна диагноза на спастицитета, интелигентно контролирана терапия и последваща оценка на промяната в състоянието на пациента. Роботизираната система за едновременна рехабилитация на горен и долен крайник се характеризира с това, че се състои от два блока, като първият блок е предназначен за последователно пасивна, раздвижваща терапия на горен и след това на долен крайник, при което процедурите са за определен брой цикли. Вторият блок е предназначен за активна раздвижваща терапия, при което пациентът е асистиран или резистиран от роботизираната система за рехабилитация, като всеки от двата блока е снабден с подсистема за оценка на статуса на пациента и сравнение на данните му от края с тези от началото на терапията, а на пациента предварително са поставени ортези на мишница и предмишница, както и коленно глезенна ортеза. 38

39 Основна роля в раздвижващата процедура на раменна става на пациента има роботът, свързан с предмишницата. Роботът, който е свързан с мишница, има поддържаща роля. Процедурите, свързани с пасивната раздвижваща терапия на долен крайник се осъществяват от третия робот. Роботите, обслужващи мишница и долен крайник са монтирани подово, а роботът, предназначен за рехабилитация на предмишница е монтиран таванно. Всеки един от роботите е снабден със силово-моментен сензор за контрол на натоварването на крайника по време на рехабилитационната процедура, при което всички сензори са обединени в подсистема за контрол на правилното протичане на рехабилитационната процедура, контрол на статуса на пациента преди и по време на процедурите и предотвратяване настъпването на спазми в процеса на рехабилитация. Вторичната роля на силово-моментните сензори, включени в подсистемата за контрол е да осъществяват обективно, качествено и количествено измерване на статуса на пациента преди терапията, в процеса на терапията и след прекратяване на терапевтичните процедури. По този начин се реализират индивидуалните за всеки пациент с хемипареза действия, които са предписани от терапевта. Разликата между първи и втори блок е в типа на терапията, която прилагат. В първи блок фокусът е върху осъществяването на пасивни терапевтични упражнения, които се осъществяват по предварително зададена схема, последователно за горен и долен крайник. При първия етап на терапията роботите осъществяват определена пасивна терапевтична процедура с предварително зададена от терапевта траектория на движение на крайника и натоварвания в ставите. Натоварванията се явяват функция на ставните ъгли в крайника на пациента. Операторът може да въведе променливи скорости и ускорения на движение на роботите като функция на броя на съответния цикъл. Операторът не може да променя траекторията на движение на крайника в процеса на изпълнение на дадено рехабилитационно упражнение. Предписаните процедури се повтарят по задание на терапевта в определен брой цикли, и след приключването им като втори етап започват процедури на пасивни движения с долен крайник, осъществени от предназначения за тази цел робот. Процедурите на пасивни движения с долен крайник като втори етап от процеса на рехабилитация се повтарят определен брой цикли по предварително зададени от терапевта траектории и натоварвания. За процедурите с долен крайник отново операторът може да въведе променливи скорости и ускорения на движение на роботите като функция на броя на съответния цикъл и не може да променя траекторията на движение на крайника в процеса на изпълнение на зададено рехабилитационно упражнение. 39

40 Системата позволява при необходимост, след прекратяване на процедурите от втория етап, да се повторят процедурите от първи етап, като по усмотрение на терапевта етапите на рехабилитация се планират и осъществяват циклично. Целта на ортезите е да разпределят натоварването на роботите в точката на контакт върху по-голяма повърхност. Колянно - глезенната ортеза цели и предпазване на коляното и глезена от настъпване на сингулярност в процеса на терапията. Вторият блок, който е предназначен за активна раздвижваща терапия, при което пациентът е асистиран или резистиран от роботизираната система за рехабилитация, използва същият технически инструментариум както първи блок, но се основава на различен принцип в терапията и позволява: свободни активни движения в горен и долен крайник, с оказване на съпротивление от страна на роботите; асистиране на пациента, да осъществи активни движения по строго определена траектория. За разлика от първи, във втори блок роботите могат да работят едновременно и кооперирано, ако съответната рехабилитационна процедура го изисква. Тук водеща роля има пациентът. Той активно изпълнява раздвижващи упражнения по схема и методика, която му е задал терапевтът. Ролята на роботизираната система за рехабилитация е да затрудни пациента, с цел той да приложи по-големи усилия при изпълнение на траекторните движения както с горен, така и с долен крайник. Примерно изпълнение на роботизирана система за рехабилитация на горен и долен крайник Системата се състои от Фиг : 1. Двойка кооперирани промишлени роботи 2 и 3 с по шест степени на подвижност, адаптирани за манипулиране на горен крайник; 2. Промишлен робот 4 с шест степени на подвижност, адаптиран за манипулиране на долен крайник; 3. Подсистема от силово-моментни сензори 5, осъществяващи диагностика и контрол на рехабилитационните процедури 40

41 Фигура 5.1 Фронтален поглед върху роботизирана система за рехабилитация на горен и долен крайник и относителното положение на пациента в нея Фигура 5.2 Разположение на компонентите в роботизирана система за рехабилитация на горен и долен крайник спрямо равнината на пода Фигура 5.3 Разположение на компонентите на роботизирана система за рехабилитация на горен и долен крайник спрямо вертикална равнина 41