7

Размер: px
Започни от страница:

Download "7"

Препис

1 Хранителна поддръжка при чернодробни заболявания Тема 13 Модул 13.1 Хранителна поддръжка при чернодробни заболявания Jens Kondrup Цели на обучението Метаболитните проблеми на пациентите с остра чернодробна недостатъчност; Възражения относно приложението на глюкоза и аминокиселини. Съдържание 1. Увод 2. Патофизиология 3. Метаболитен отговор 3.1 Метаболизъм на глюкозата 3.2 Метаболизъм на липидите 3.3 Метаболизъм на аминокиселините 4. Нужди от енергия и субстрати 4.1 Нужди от енергия 4.2 Нужди от протеини 4.3 Нужди от въглехидрати и липиди 4.4 Нужди от витамини и минерали 5. Подходи на хранене 6. Мониториране 7. Обобщение Ключови моменти Пациентите с остра чернодробна недостатъчност имат непоносимост към глюкоза аналогична на другите пациенти от отделенията за интензивно лечение; Пациентите с остра чернодробна недостатъчност имат тежка хипераминоацидемия водеща до хиперамонемия. Приема се, че хиперамонемията допринася за мозъчен едем; Пациентите с остра чернодробна недостатъчност имат увеличен REE.

2 1. Увод Пациентите с остра чернодробна недостатъчност най-често са с добър хранителен статус преди инфекциозният или токсичен агент да причини чернодробната недостатъчност. Тези пациенти, които обичайно се третират в условията на остра ситуация не са били субект на интервенционни проучвания, от които да може да се добият базирани на доказателства алгоритми за хранителна поддръжка. При проведен преглед сред 33 чернодробни отделения в Европа (1), става ясно, че средния прием на въглехидрати е бил 4 гр/кг/ден, на липиди - 1 гр/кг/ден и на аминокиселини гр/кг/ден при пациенти с остра чернодробна недостатъчност (средно около 28 ккал/кг/ден). Четири от тези отделения са прилагали индиректна калориметрия за изчисляване на енергийните нужди, осем са използвали предимно хранене със сонда, и 25 са използували парентерално хранене. Повечето пациенти са били третирани съгласно стандартните протоколи за хранителна поддръжка при критично болни пациенти. 14 от центровете не са използували аминокиселини,а повечето центрове които са давали аминокиселини са използували модифицирани разтвори. Половината от тях са използували разтвори с високо съдържание на аминокиселини с разклонени вериги и редуцирано съдържание на триптофан, ароматни и сяра съдържащи аминокиселини. Много центрове са използували разтвори за кома, съдържащи само аминокиселини с разклонени вериги, аргинин, но употребата на орнитин-аспартат се съобщава по-рядко и много малко центрове са използували стандартни аминокиселинни разтвори. Тези практики добити от клиничния опит формират резонна основа за лечение, модифицирано в светлината на метаболитните проблеми споменати по-долу. 2. Патофизиология Състоянието на пациентите с остра чернодробна недостатъчност се характеризира с хепатална кома и риск от фатален мозъчен оток, макар че продължителността на заболяването обикновено не е много дълга. Тя се съкращава от бърза регенерация, трансплантация или ранна смърт. Хранителното лечение е инициирано да подпомага регенерацията или да поддържа пациента докато чака за трансплантация. 3. Метаболитен отговор Мтаболитния отговор а острата чернодробна недостатъчност се характеризира с промени дължащи се на недостатъчността на черния дроб и на стрес метаболизма свързан с критичното заболяване. 3.1 Метаболизъм на глюкозата Проучване на пациенти с остра чернодробна недостатъчност (2) показва десетократно увеличение на нивата в плазмата на инсулин и концентрацията на С-пептид. Изчислената скорост на продукция на инсулин показва увеличение от 6 пъти. По време

3 на инфузиите с глюкоза, елеминационната скорост на глюкозата от тялото е намалена с около 50% (5гр/кг/24 часа) и чувствителността към инсулин е намалена до около 15% от контролните нива. Концентрацията на глюкагон е увеличена 50 пъти и не се подтиска от инфузия с глюкоза. Поради това пациентите с остра чернодробна недостатъчност имат непоносимост към глюкоза. Тя не е по - различна от тази при други критично болни пациенти, макар че не е ясно дали подлежащите биохимични абнормалитети допринасящи за това състояние, са точно същите. 3.2 Метаболизъм на липидите Пациентите с остра чернодробна недостатъчност имат ниска плазмена концентрация на свободни мастни киселини и много ниска концентрация на кетонови тела, отразяващо липсващата чернодробна кетогенеза (3). Няма проучвания изследващи елиминационната кинетика на интравенозните липидни емулсии, които са прилагани в около 2/3 от проучваните отделения, в повечето случаи смеси LCT/MCT, и са мониторирани плазмените триглицериди. Това подсказва, че те се толерират добре от много пациенти. 3.3 Метаболизъм на аминокиселините Плазмените нива на аминокиселините са увеличени три до четири пъти и техният състав е променен с относителна редукция на с разклоненоверижните аминокиселини и относително увеличение на триптофан, аминокиселини с ароматно ядро и сяра съдържащи аминокиселини (4,5). Няма неттна елиминация на аминокиселини в зоната на спланхникуса, но има високо ниво на глутаминова конверсия към амоняк и аланин (5). Липсва продукция на урея. В мозъка и мускулите амонякът се реконвертира към глутамин, като и мускулите, и мозъкът продуцират повече глутамин отколкото може да се приема за вноса им на амоняк и аминокиселини, което е индикатор за тежък белтъчен катаболитен статус (5, 6). Смята се, че хиперамонемията причинява енцефалопатия при остра чернодробна недостатъчност, за разлика от хроничната чернодробна недостатъчност (5), дължаща се на оток на астроцитите и потенциално фатален мозъчен едем. Акумулацията на глутамин в мозъка може би също допринася за това (7). Поради това има тревога от вливането на стандартни аминокиселинни разтвори при пациенти с остра чернодробна недостатъчност, макар че стандартните аминокиселинни смеси могат частично да нормализират състава на аминокиселинте на пациента. Изглежда по логично да се прилагат разтвори специфични за заболяването с висока концентрация на разклоненоверижни аминокиселини.

4 4. Нужди от енергия и субстрати 4.1 Нужди от енергия Базалната основна обмяна (REE) е увеличена с 20 25% в сравнение с тази изчислена по формулата на Harris-Benedict (8-10). 4.2 Нужди от белтъци Както е отбелязано по-горе има корелация относно използуването на протеини/аминокиселини при тези пациенти. Потенциалните ползи от приложението само на аминокиселини с разклонени вериги предстои все още да бъде доказано. 4.3 Нужди от въглехидрати и липиди Разтвори на въглехидрати/глюкоза и мазнини/липидни емулсии трябва да се внасят за покриване на енергийните нужди. 4.4 Нужди от витамини и минерали Няма основа за специфични препоръки за витамини и минерали. Трябва да се покриват нормалните дневни нужди. 5.Алгоритми на хранене Няма основа за специфични препоръки относно пътя на хранене. Общите препоръки за ентерално хранене за запазване на имунната функция вероятно също са приложими към пациентите с остра чернодробна недостатъчност. 6. Мониториране Обичайното мониториране на субстратите и електролитите при изкуствено хранене на пациенти в отделения за интензивно лечение, изисква проследяване плазмените нива на амоняк за превенция на свръхприложението на аминокиселини. Това се прави в повечето отделения, където се прилагат аминокиселини (1), а също така и мониторирането елиминацията на венозните липидни емулсии чрез проследяване на плазмените триглицериди, (1). 7. Обобщение Пациентите с остра чернодробна недостатъчност имат доста краткотраен ход на заболяването поради бърза чернодробна регенерация, трансплантация или ранна смърт. Хранителната поддръжка е индицирана да подпомогне регенерацията или да поддържа пациентите докато изчакват за трансплантация.

5 Основните проблеми са в справянето с глюкозната непоносимост и избягването на понататъшно увеличение в плазмените нива на амоняка чрез вноса на подходящи аминокиселини. Използвана литература 1. Schutz T, Bechstein WO, Neuhaus P et al. Clinical practice of nutrition in acute liver failure - a European survey. Clin Nutr 2004;23(5): Vilstrup H, Iversen J, Tygstrup N. Glucoregulation in acute liver failure. Eur J Clin Invest 1986;16(3): Clemmesen JO, Hoy CE, Kondrup J et al. Splanchnic metabolism of fuel substrates in acute liver failure. J Hepatol 2000;33(6): Record CO, Buxton B, Chase RA et al. Plasma and brain amino acids in fulminant hepatic failure and their relationship to hepatic encephalopathy. Eur J Clin Invest 1976;6(5): Clemmesen JO, Kondrup J, Ott P. Splanchnic and leg exchange of amino acids and ammonia in acute liver failure. Gastroenterology 2000;118(6): Strauss GI, Knudsen GM, Kondrup J et al. Cerebral metabolism of ammonia and amino acids in patients with fulminant hepatic failure. Gastroenterology 2001;121(5): Albrecht J, Norenberg MD. Glutamine: a Trojan horse in ammonia neurotoxicity. Hepatology 2006;44(4): Schneeweiss B, Graninger W, Ferenci P et al. Energy metabolism in patients with acute and chronic liver disease. Hepatology 1990;11: Schneeweiss B, Pammer J, Ratheiser K et al. Energy metabolism in acute hepatic failure. Gastroenterology 1993;105(5): Walsh TS, Wigmore SJ, Hopton P et al. Energy expenditure in acetaminophen-induced fulminant hepatic failure. Crit Care Med 2000;28(3):

Цинк капки

Цинк капки Zn ПРОФИЛАКТИКА НА ЦИНКОВИЯ ДЕФИЦИТ Цинк Biominerali Цинкът (Zn) е незаменим Биоминерал за биохимичните функции на живите организми. Поддържа ензимната система, клетките и синтеза на белтъчините. Командва

Подробно

The Cell

The Cell Клетка 1.Клетката основна структурна и функционална единица на живия организъм 2.Прокариотни и еукариотни клетки 3.Клетъчна организация: външна морфология на клетката големина, форма и цвят на клетките

Подробно

Хранителна поддръжка при пациенти в интензивни отделения (ICU) Тема18 Модул 18.1 Метаболитен отговор при стрес, енергийни нужди Jean-Charles Preiser R

Хранителна поддръжка при пациенти в интензивни отделения (ICU) Тема18 Модул 18.1 Метаболитен отговор при стрес, енергийни нужди Jean-Charles Preiser R Хранителна поддръжка при пациенти в интензивни отделения (ICU) Тема18 Модул 18.1 Метаболитен отговор при стрес, енергийни нужди Jean-Charles Preiser René Chioléro Pierre Singer Задачи на обучението Да

Подробно

Numeta: CMDh scientific conclusions and grounds for the variation, amendments to the product information and timetable for the implementation - PSR-S-

Numeta: CMDh scientific conclusions and grounds for the variation, amendments to the product information and timetable for the implementation - PSR-S- Приложение I Научни заключения и основания за промяна на условията на разрешението(ята) за употреба Научни заключения Предвид оценъчния доклад на PRAC относно окончателния доклад от наложеното неинтервенционално

Подробно

Humalog, INN-insulin lispro

Humalog, INN-insulin lispro ПРИЛОЖЕНИЕ I КРАТКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА 1 1. ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ Humalog 100 U/ml инжекционен разтвор във флакон 2. КАЧЕСТВЕН И КОЛИЧЕСТВЕН СЪСТАВ 2.1 Общо описание Humalog е стерилен, бистър,

Подробно

Folie 1

Folie 1 Превенция на здравето - скрининг и ранна диагноза при белодробен карцином ЦЕНТЪР ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА ЗДРАВЕТО Доц. Д-р Г. Присадов, доц. д-р Г.Хаджидеков ЦЕНТЪР ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА ЗДРАВЕТО ПРОЕКТ ПО ИДЕЯ НА АИКБ

Подробно

Тема 17

Тема 17 Нутритивен съпорт в периоперативния период Тема 17 Модул 17.2 Инсулинова резистентност и глюкозен контрол Olle Ljungqvist Цели на обучението Да се разберат механизмите, стоящи зад инсулиновата резистентност(ir)

Подробно

Ammonaps, INN- sodium phenylbutyrate

Ammonaps, INN- sodium phenylbutyrate ПРИЛОЖЕНИЕ I КРАТКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА 1 1. ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ AMMONAPS 500 mg таблетки 2. КАЧЕСТВЕН И КОЛИЧЕСТВЕН СЪСТАВ Всяка таблетка съдържа 500 mg натриев фенилбутират. Всяка таблетка

Подробно

New product information wording - Jan BG

New product information wording - Jan BG 25 January 2018 EMA/PRAC/35613/2018 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) Нов текст в продуктовата информация извадки от препоръките на PRAC относно сигнали Приети от PRAC на 8 11 януари 2018

Подробно

Hospital food should always represent the first line dietary measure for patients who are able to eat in order to prevent or c

Hospital food should always represent the first line dietary measure for patients who are able to eat in order to prevent or c Подходи към орално и ентерално хранене (ЕN) при възрастни Тема 8 Модул 8.2 Орално хранене и хранене с течни храни Kristina Norman Задачи за обучение Да се разбира важността от оптимално хранене при хоспитализирани

Подробно

Факторът магнезий 1

Факторът магнезий 1 СЪДЪРЖАНИЕ МАГНЕЗИЙ - МИНЕРАЛЪТ, КОЙТО СЕ БОРИ СЪС СЪРДЕЧНИТЕ БОЛЕСТИ И ПАЗИ ЗДРАВИ КРЪВОНОСНИТЕ СЪДОВЕ... з Една типична история... 4 Сърдечното заболяване - епидемията на двадесети век 5 Храненето и

Подробно

Slide 1

Slide 1 НЕМСКО КАЧЕСТВО И ТРАДИЦИЯ ОТ 1897 ГОДИНА Как да запазим здравето и красотата по време на бременността и кърменето? Какво е красотата? Външната красота в традиционния си смисъл е отражение на вътрешната

Подробно

Microsoft Word - H-1028-annexIII-bg

Microsoft Word - H-1028-annexIII-bg ПРИЛОЖЕНИЕ III ИЗМЕНЕНИЯ КЪМ КРАТКАТА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА И ЛИСТОВКАТА ЗА ПАЦИЕНТА 1 ИЗМЕНЕНИЯ, КОИТО ТРЯБВА ДА СЕ ВКЛЮЧАТ В СЪОТВЕТНИТЕ ТОЧКИ НА КРАТКИТЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ПРОДУКТИТЕ НА МОКСИФЛОКСАЦИН-

Подробно

Nimesulide - Annex I_IV_bg

Nimesulide - Annex I_IV_bg Приложение II Научни заключения и основания за измененията на кратката характеристика на продукта и листовката, представени от Европейската агенция по лекарствата 45 Научни заключения Цялостно обобщение

Подробно

Радиотермоаблация

Радиотермоаблация Какво представлява радиотермоаблацията? та (РТА) е метод за унищожаване на чернодробните тумори първичен рак или чернодробни метастази, който се прилага в случаите, в които туморите не могат да бъдат отстранени

Подробно

Pheburane, INN-sodium phenylbutyrate

Pheburane, INN-sodium phenylbutyrate ПРИЛОЖЕНИЕ I КРАТКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА 1 1. ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ PHEBURANE 483 mg/g гранули 2. КАЧЕСТВЕН И КОЛИЧЕСТВЕН СЪСТАВ Един грам гранули съдържа 483 mg натриев фенилбутират (sodium

Подробно

Prandin, INN-repaglinide

Prandin, INN-repaglinide ПРИЛОЖЕНИЕ I КРАТКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА 1 1. ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ Prandin 0,5 mg таблетки 2. КАЧЕСТВЕН И КОЛИЧЕСТВЕН СЪСТАВ Всяка таблетка съдържа: 0,5 mg репаглинид (repaglinide). За пълния

Подробно

PSUSA variation - atorvastatin

PSUSA variation - atorvastatin Приложение I Научни заключения и основания за промяна на условията на разрешението(ята) за употреба 1 Научни заключения Предвид оценъчния доклад на PRAC относно ПАДБ за аторвастатин, научните заключения

Подробно

:;,..._--~- Листовка: информация за п требителя.у Проставазив 20 микрограма прах за ИЗПЪЛНIПЕЛШ\ АГЕНЦИЯ ПО ЛЕК.r'\РСТВАТА ~~8~~а~-~П~р~и~~о~ж=е~н~ие~

:;,..._--~- Листовка: информация за п требителя.у Проставазив 20 микрограма прах за ИЗПЪЛНIПЕЛШ\ АГЕНЦИЯ ПО ЛЕК.r'\РСТВАТА ~~8~~а~-~П~р~и~~о~ж=е~н~ие~ :;,..._--~- Листовка: информация за п требителя.у Проставазив 20 микрограма прах за ИЗПЪЛНIПЕЛШ\ АГЕНЦИЯ ПО ЛЕК.r'\РСТВАТА ~~8~~а~-~П~р~и~~о~ж=е~н~ие~2~------------------~ Към Рег. N9... В..P..f.... tf!..y.y.':.t?.....

Подробно

Trazec, INN-nateglinide

Trazec, INN-nateglinide ПРИЛОЖЕНИЕ I КРАТКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА 1 1. ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ TRAZEC 60 mg филмирани таблетки 2. КАЧЕСТВЕН И КОЛИЧЕСТВЕН СЪСТАВ Всяка филмирана таблетка съдържа 60 mg натеглинид (nateglinide).

Подробно

KÉP! (vmilyen folyadékos)

KÉP! (vmilyen folyadékos) ТЕЧНО ЗДРАВЕ! НОВ ЧЛЕН НА ГРУПАТА АНТИОКСИДАНТНИ ПРОДУКТИ АКТИВНИ СЪСТАВКИ Екстракт от цитрусови биофлавоноиди Барбадоска череша Екстракт от шипки ДОБРИЯТ СТАР ПРИЯТЕЛ: Витамин C ПОЛЗИТЕ ОТ ВИТАМИН C Благодарение

Подробно

Доклад за оценка на здравната технология съгласно чл. 17, ал. 5 от Наредба 9 от на МЗ

Доклад за оценка на здравната технология съгласно чл. 17, ал. 5 от Наредба 9 от на МЗ Доклад за оценка на здравната технология съгласно чл. 17, ал. 5 от Наредба 9 от 1.12.2015 на МЗ I. Анализ на здравния проблем. 1. Анализът на здравния проблем включва: 1.1. Описание на здравния проблем,

Подробно

Информация за финансиран проект Наименование на конкурса: Конкурс за финансиране на фундаментални научни изследвания 2018 г. Основна научна областили

Информация за финансиран проект Наименование на конкурса: Конкурс за финансиране на фундаментални научни изследвания 2018 г. Основна научна областили Информация за финансиран проект Наименование на конкурса: Конкурс за финансиране на фундаментални научни изследвания 2018 г. Основна научна областили обществен приоритет: СЕЛСКОСТОПАНСКИ НАУКИ Входящ на

Подробно

X юбилейна Научна конференция Съвременни акценти в сърдечната и съдовата патология ноември 2019 зала 6, НДК, гр. София

X юбилейна Научна конференция Съвременни акценти в сърдечната и съдовата патология ноември 2019 зала 6, НДК, гр. София X юбилейна Научна конференция Съвременни акценти в сърдечната и съдовата патология 29 30 ноември 2019 зала 6, НДК, гр. София ПРЕДВАРИТЕЛНА НАУЧНА ПРОГРАМА 13.00 13.50 Регистрация 13.50 14.00 Откриване

Подробно

Microsoft PowerPoint - lecture 1_8.ppt

Microsoft PowerPoint - lecture 1_8.ppt Фармакокинетика първа лекция Въведение фармакодинамика фармакокинетика φάρµακο лекарство κίνηση движение Фармакокинетикатаизучаваиописва количествено движението и съдбата на лекарството в организма. Основател:

Подробно

Untitled-1

Untitled-1 GT Chemicals U.S.A Продуктова технология LEDRA LTD AGROCHEMICALS ТАНГРА БЪЛГАРИЯ Блу Стар са кристални водоразтворими торове с аминокиселини и витамини, произведени по американска технология, разработени

Подробно

Регистър на лечебните заведения за болнична помощ, центровете за психично здраве, центровете за кожно-венерически заболявания, комплексните онкологичн

Регистър на лечебните заведения за болнична помощ, центровете за психично здраве, центровете за кожно-венерически заболявания, комплексните онкологичн Регистър на лечебните заведения за болнична помощ, центровете за психично здраве, центровете за кожно-венерически заболявания, комплексните онкологични центрове, домовете за медико-социални грижи и диализните

Подробно

Repaglinide Accord,INN-Repaglinide

Repaglinide Accord,INN-Repaglinide ПРИЛОЖЕНИЕ I КРАТКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА 1 1. ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ Repaglinide Accord 0,5 mg таблетки 2. КАЧЕСТВЕН И КОЛИЧЕСТВЕН СЪСТАВ Всяка таблетка съдържа 0,5 mg репаглинид (repaglinide)

Подробно

Регулиране на кръвната глюкоза В период, когато не сте яли нищо, цялата ви кръв съдържа средно само около 5 грама глюкоза (1 бучка захар). Ако все още

Регулиране на кръвната глюкоза В период, когато не сте яли нищо, цялата ви кръв съдържа средно само около 5 грама глюкоза (1 бучка захар). Ако все още Регулиране на кръвната глюкоза В период, когато не сте яли нищо, цялата ви кръв съдържа средно само около 5 грама глюкоза (1 бучка захар). Ако все още растете, това количество ще бъде още по-малко. Същевременно

Подробно

VMF_2016_pril 3.pdf

VMF_2016_pril 3.pdf Варненски медицински форум, т. 5, 2016, приложение 3 МУ-Варна ОРГАНИЗАЦИЯ НА ЛЕЧЕБНОТО ХРАНЕНЕ В БОЛНИЧНО ОТДЕЛЕНИЕ Живка Маргосян, Мариана Желязкова, Иван Димитров, Иван Александров Медицински университет

Подробно