ISSN (Print) януари март 2017 Eлектронното издание на бюлетина можете да намерите на новия ни уебсайт CO 2 лазер асистирана

Препис

1 ISSN (Print) януари март 2017 Eлектронното издание на бюлетина можете да намерите на новия ни уебсайт CO 2 лазер асистирана склеректомия ефективна, лесна за овладяване Основни предизвикателства пред офталмологията през 2017 г.: какво да следим през предстоящата година Ендоциклопластика Нова техника, използваща флеп от капсулорексис за предпазване на ендотела, показва добри резултати Торичните лещи не реализират целия си пазарен потенциал ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ

2 Ново! AcrySof IQ PanOptix Трифокална вътреочна леща Проектирана за по-добро естествено зрение AcrySof IQ PanOptix се отличава с патентована оптична технология ENLIGHTEN (Повишена светлинна енергия), която наподобява функционалната естествена човешка леща и е естествен избор и при пресбиопия: Изключително високо оползотворяване на светлината при ВОЛ, коригиращи и пресбиопия. Пропуска 88%* от светлината, за да осигури ясно и качествено зрение на всички разстояния. 1, 2 Проектирана за по-комфортен, близък до среден диапазон на зрение. Осигурява по-естествено зрение на средно разстояние от 60 см, което се предпочита за дейности от реалния живот, като работа на компютър, сравнено с другите трифокални лещи, при които средното разстояние е над 80 см. 3-5 По-малка зависимост от размера на зеницата. 4.5 мм дифрактивна зона, проектирана за отлични резултати при всякакви светлинни условия. 3 За повече информация: Представител и вносител: АЛКОН България ЕООД, София 1505, Сердика Център бул. Ситняково 48, ет. 8 тел. 02/ , факс 02/ AcrySof IQ PanOptix IOL Directions for Use. 2. Alcon Laboratory Notebook:14073: PanOptix Diffractive Optical Design. Alcon internal technical report: TDOC Effective date 19 Dec Charness N, Dijkstra K, Jastrzembski T, et al. Monitor viewing distance for younger and older workers. Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 52nd Annual Meeting, Accessed April 9, Average of American OSHA, Canadian OSHA and American Optometric Association Recommendations for Computer Monitor Distances. BG-S-023/10/2015.

3 ОФтаЛмОХирурГия CO 2 лазер асистирана склеректомия ефективна, лесна за овладяване ОФТАЛМОХИРУРГИЯ Ocular Surgery News US Edition, February 25, 2017 Ehud I. Assia, MD, каза, че CO2 laser-assisted sclerectomy surgery (CLASS) е значително по-безопасна от мануалната неперфоративна филтрационна хирургия. Основното предимство на CLASS е, че става дума за неперфоративна процедура в повечето случаи. Лазерът прави успешно това, което се струва трудно на повечето хирурзи, ползващи мануалната техника. Оставяйки тънък слой тъкан от няколко микрона, изисква голяма сръчност и опит каза Dr Assia. CLASS включва CO 2 аблация на тънки склерални слоеве за постигане на перколация на вътреочна течност и може да се извърши съчетано с катарактната хирургия. Процедурата се извършва в Европа, Азия, Южна и Централна Америка, Канада. В Америка е на ниво FDA одобрение. CLASS техниката е лесна за овладяване и се научава след само няколко случая. Всеки хирург, който може да прави флеп, може да извърши и CLASS техниката. Тя е предназначена за откритоъгълна глаукома. Има съобщения, че е прилагана и при случаи на очи с тесни ъгли продължи Dr Assia. Относно проучването Безопасността и ефикасността на техниката били тествани в проучване, чийто съавтор е Dr Assia. То включвало 108 очи на 108 пациенти, диагностицирани с първична откритоъгълна и псевдоексфолиативна глаукома. Всички пациенти били включени в анализа за безопасност и 97 в анализа за ефективност. Средната възраст на пациентите била 69.3 ±12.8 години. Средното предоперативно ВОН било 25.8±5.4 mmhg. Процедурата била определяна като абсолютно успешна, ако ВОН било снижено с 20% между 5 и 18 mmhg без зависимост от медикация на 1, 2 и 3 години след хирургията. януари март

4 По време на всяка операция било създадено 5 5 мм склерално ламбо до лимба, пропагиращо в прозрачна роговица. Хирургът неколкократно е прилагал лазер върху шлемовия канал, за да отстрани тънки слоеве от склерата. Аблацията била прекъсната в момента на поява на перколация (избиване на влага) от вътреочна течност. Перколиращият ликвор абсорбира лазерната енергия и блокира действието ù върху останалата склерална тъкан. Резултати Средното постоперативно ВОН намаляло с 13.5±3.8 mmhg, 13.5±4.1 mmhg, 13±3.1 mmhg и 14.2±2.9 mmhg на 6-я месец, 1, 2 и 3 година съответно. На същите времеви пунктове процентното снижение на ВОН било както следва: 45.8%±16.8%, 45.1%±19.5%, 46.8%±15.5% и 42.5%±14.4%. Абсолютен ефект бил постигнат при 60.2%, 57.9% и 47.8% от пациентите на 1, 2 и 3 година респективно. За същите времеви пунктове удовлетворителният ефект бил 79.6%, 91.2% и 84.8% от пациентите. По отношение на безопасността авторите маркирали пет перфорации (4.6% от пациентите) поради свръх аблацията на склерална тъкан. Авторите изтъкнали 11 различни нежелани ефекта от процедурата. Ранното изпускане на течност от блеба и инкарцерацията на ирис били сред найчестите, наблюдавани при девет от пациентите. Noah Geffen, MD, основният ръководител на проучването, представил петгодишни резултати по време на ESCRS в Barcelona през 2015 г. Неговите резултати били подобни на сегашното тригодишно изследване. Средното ВОН, измерено на петата година, било 14.3 mmhg. Удовлетворителният резултат на петата година бил малко по-висок 86.4%, в сравнение с тригодишното изследване 84.8%, E mail: assia@netvision.net.il. Основни предизвикателства пред офталмологията през 2017 г.: какво да следим през предстоящата година Ophtalmology Times Eurpoe, december 2016, vol. 12/10, стр. 5 2 Основно фокусът ще бъде върху повлияването на болестите на ретината, глаукома, както и заболяванията на роговица/преден сегмент. Пет от членовете на Ophthalmology Tim es Eurоpe Editorial Advasor board споделят своето мнение относно предизвикателствата, с които вероятно офталмолозите ще се сблъскат през 2017 г. ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ

5 VERION Image Guided System LenSx Laser with VERION Digital Marker LuxOR LX3 with Q-VUE Ophthalmic Microscope CENTURION Vision System AcrySof IQ IOLs ORA System with VerifEye+ Technology Представител и вносител за България: АЛКОН България EООД, София 1505 Сердика Център, бул. Ситняково 48, ет. 8 тел. 02/ , факс 02/ BG-S-020/10/2015

6 Роговица. Капсула. Леща. Едно оптимално решение Показан с VERION дигитален маркер Изключително прецизен в целия преден сегмент Част от катаракталния рефрактивен модел на Alcon, лазерът LenSx оптимизира хирургията в предния очен сегмент чрез: Прецизен основен и допълнителни разрези, както и роговични аркуатни надрези Пълни, повторяеми капсулотомии с правилни очертания 1 Разнообразни модели за фрагментация на ядрото Посетете LenSxLasers.com или се консултирайте с вашия представител на Alcon, за това как лазерът LenSx може да помогне за повишаване на точността на операцията на катаракта с AcrySof вътреочни лещи 1. Данни на Alcon BG-S-005/02/2015 За повече информация: Представител и вносител за България: АЛКОН България EООД, София 1505 Сердика Център, бул. Ситняково 48, ет. 8, тел. 02/ , факс 02/

7 мисли върху ретина Dr Stefansson professor and chairman of ophthalmology Univercity of Iceland, National Univercity Hospital Reykyavik, Iceland: Глобалната пандемия от диабет предизвиква епидемия от заболявания на окото, свързани с диабет, които напрягат наличните ресурси в офталмологията. Има 150 милиона пациенти с диабет в света през 2000-та година, а понастоящем те са вече 430 милиона. Две трети от тип 2 от диабетиците развиват ретинопатия и при една трета от тях тя предизвиква чувствително намаляване на зрението в рамките на живота им. Пътят, по който трябва да се върви, е скринингът и превантивното третиране, но световните ресурси не могат да се справят с годишното проследяване на такава огромна група от пациенти. Също така офталмологичните ресурси не могат да подсигурят доживотни интравитреални инжекции за десетки милиони пациенти с диабетен макулен оток. Очните клиники в световен мащаб вече изпитват товара от интравитреалните anti-vegf инжекции за влажната форма на макулната дегенерация, свързана с възрастта МДСВ. Застаряването на населението ще причини допълнително увеличаване броя на тези пациенти. Различните протоколи за третиране са компромис между ресурса на здравните системи и нуждите на пациента. Много възрастни пациенти получават по-малко инжекции, отколкото е необходимо. Докато anti-vegf инжекциите могат да бъда като манна небесна за пациентите с влажна МДСВ, диабетния макулен оток и други болести на ретината, остава фактът, че голям брой пациенти не се поддават на това лечение. Ето защо трябва да се търсят и таргетират други патофизиологични механизми, включващи цитокини и инфламаторна реакция. Трябва да се има предвид комбинирана терапия за такива пациенти, при които е установена влажна МДСВ, диабетен макулен едем, но които не откликват достатъчно на anti-vegf монотерапията. Dr Kermani CEO, surgical consultant, cataract and Refractive Surgery Augenklinik and Neumarkt, Köln, Germany: Броят на пациентите, получаващи интравитреални инжекции за влажна МДСВ, се увеличава всяка година. В моята клиника все по-често се натъквам на случаи, които не се поддават достатъчно на монотерапията. Какво ще правим с тях? Да продължаваме ли, след като вече сме направили инжекции? Какво качество на живота е това? И каква е цената на всичко това? А животът преди или след всяка следваща инжекция? Брахитерапията в комбинация с витректомията беше една алтернатива, но компанията не успя да извърши подходящите проучвания и нещата пропаднаха. Oraya? Не се получиха. Това не е добър знак. Носят се слухове, че се готви нов брахитерапевтичен подход. Този път обаче няма да е необходима витре- януари март 2017 ОФТАЛМОХИРУРГИЯ

8 ктомията. Подходът е ad externa. Нека да видим докъде ще го докарат компаниите и да се надяваме, че този път проучванията ще са извършени качествено и стриктно. Dr Augustin professor and chairman Departament of Ophthalmology Klinikum Karslue, Germany: Ние имаме алтернативи за няколко заболявания, като диабетен макулен оток, макулен оток, дължащ се на ретинална венозна оклузия, и влажна МДСВ. Това означава, че ние трябва да преценим ефекта рано в процеса на лечение и да решим дали да превключим към други подходящи подходи. Като добавка към това, има налични и комбинирани схеми на лечение, които могат да се имат предвид. Освен болестите, които могат да бъдат третирани с научно проучени стратегии, съществуват и други предизвикателства сухата дегенерация на макулата. Ние очакваме резултати от няколко проучвания за лечението на това състояние. Няколко подхода, като например автофлуоресценцията, не се оказаха надеждно средство поради многото неточности. Мисли върху образна диагностика и OCT ангиография Dr Augustin: Средствата за образна диагностика се усъвършенстват с много бърз темп. Особено подобренията в ОСТ диагностиката на задния и предния сегмент. ОСТ ангиографията (OCTA) дава допълнително информация за перфузията на различните слоеве на задния сегмент и постига много висока резолюция. Dr Hollo Director Glaucoma and Perimetry Unit, Department of Ophthalmology Semmelweis University, Hungary: ОСТА за глаукома и ретина предизвиква все по-голям интерес сред офталмолозите. От различните ОСТА системи, налични понастоящем, AngioVue OCTA доставя най-прецизно изображение, количествено определяне на плътността на перипапиларната перфузия. Предоставя също така данни за различни сектори от перипапиларната зона, както и за различни слоеве поотделно. Напоследък бе демонстрирано, че измерването е съпоставимо и че е възможно отсепарирането на глаукомни очи от нормални. Всичко това корелира с кореспондиращата дебелина на слоя на нервните влакна (RNFLT), зрителната функция и нарушения на зрителното поле. Също така се демонстрира и подобрението, което настъпва след значителното понижение на ВОН. Стойността на ОСТА съдова плътност и ранното разпознаване на глаукомната прогресия (в сравнение с тази на промените в RNFLT) е от особено голямо значение ще трябва да се направят подобни проучвания през следващите години. ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ

9 мисли върху глаукома Dr Hollo: Въпреки че ролята на фиксираните комбинации е вече установена при глаукома, се очаква тяхната употреба да нарасне значително през следващите години. Всички глаукомни пациенти имат нужда от дългосрочна терапия, потенциално могат да претърпят филтрационна операция и да развият сухо око. Ето защо още по-широката употреба на фиксираните антиглаукомни комбинации без консерванти се очаква да се увеличи значително. Очакват ни все по-интензивни дискусии относно минимално инвазивната глаукомна хирургия (MIGS) и новите импланти, които чакат да бъдат внедрени. В същото време съм сигурен, че стандартната трабекулектомия със или без митомицин ще има първостепенна роля при оперативното лечение на глаукома в следващите няколко години. Придържането на пациентите към топикална глаукомна терапия не е оптимално и трябва да се подобри. Трябва да бъдат проучени много фактори като например влияние на образованието и културната среда върху ефективността на compliance и ролята на предварителното обучение. Това е от съществено значение, тъй като много от офталмолозите не са напълно запознати с всички параметри, оказващи влияние върху този процес. Haag-Streit наскоро публикува своя нов Visual Field Digest (изцяло подновено шесто издание, което е налично като книга и безплатно може да се свали от Тази книга е много дидактична и води читателя последователно през различните стадии на разбиране и осмисляне на анализа на зрителното поле, анализа на прогресия, автоматичната кинетична периметрия, както и предлага няколко типични случаи, които да подобрят опита на читателя при използване на модерните технологии за тестване на зрителното поле. мисли върху лазерна катарактна хирургия икономическа целесъобразност Dr Alio professor and chairman, Miguel Hernandez University, Alicante, Spain: Фемтосекундната лазер-асистирана катарактна хирургия (FLACS) се превърна в една от горещите теми през последните години. Само че нейната икономическа нецелесъобразност, по-голямото време, от което се нуждае, както и нуждата от допълнително пространство се превърнаха в сериозен проблем и основание срещу по-широкото ù възприемане. Единственото предимство, което тя предлага, на практика е при етапа на капсулорексиса. Устройства като Zepto и Capsulaser са сериозно предизвикателство към фемтолазера, като предлагат същия ефект при много по-ниска цена. Ето защо е крайно време FLACS много скоро да представи реални данни за своята ефективност, за да я бъде или не изобщо. януари март 2017 ОФТАЛМОХИРУРГИЯ

10 Dr Augustin: По време на годишната среща на American Academy of Ophthalmology въпросът относно цената на FLACS беше предмет на дискусии. Основен проблем е по-дългото време на процедурата и по-високата цена, която трябва да бъде поета от пациента. Потенциалните преимущества като презицната капсулотомия и намалената загуба на ендотел не звучат достатъчно убедително за офталмолозите. Като цяло и другите така наречени преимущества са доста съмнителни. Дори метаанализ, сравнявайки FLACS с конвенционалната хирургия, показва, че т. нар. предимство на FLACS е почти нулево. Едно от последните заключения по време на този дебат е, че FLACS може да намери своето място при действително по-комплицирани случаи като нишов продукт. През настоящата 2017 година хирурзите трябва да дадат отново мнението си относно тази противоречива процедура. Мисли върху пресбиопията Dr Kermani: По мое мнение основният фокус тук ще бъде пациент, който е еметроп. Kamra не успя да убеди. Raindrop? Аз не обичам пластмаса в роговицата казва Prof. Kanellopoulos от Атина и аз се съгласявам. По-скоро бих изчакал няколко години да видя какво ще покаже този нов метод, независимо от това дали ще бъде одобрен от FDA. Така че каква е алтернативата? Prof. Waring проправя пътя. Дали става въпрос само за пресбиопия или за синдром на недостатъчност на лещата? Prof. Waring има концепция, че става въпрос именно за недостатъчност. И в това има смисъл, а и пациентите по-лесно го разбират. Ако пресбиопията е най-ранният сигнал за развитие на катаракта, то тогава въпросът не е в това дали ние ще предложим подмяна на лещата, а кога ще предложим това да стане. Защо да караме нашите пациенти да страдат, докато тяхното зрение падне под 20/40? С модерната съвременна технология и дизайн на IOL рефрактивната подмяна на лещата може да се превърне в метод на избор при еметропичния пресбиоп. Dr Alio: Пресбиопичните IOL непрекъснато прогресират със сложни мултифокални оптики, разширена дълбочина на фокуса, трифокали. Тези три технологии предоставят предимства и недостатъци. Трябва да се преценят индивидуално спрямо всеки отделен пациент. Моето лично мнение е, че трифокалите и вариофокалите превъзхождат лещите, които се базират на разширената дълбочина на фокуса. През тази година очаквам хирурзите да получат още повече информация, така че да имат независимо мнение относно тези импланти. Сред многото техники, предложени за компенсиране на пресбиопията, интрароговичните inlay винаги са били на сцената поради техния минимално инвазивен характер, реверсибилност и достъпността към техниката, тъй като не се изискват високи тех- ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ

11 По-бързо възстановяване 1,2,* Доказана ефективност 3,4 По-малко следоперативни посещения 2, ЕКСПРЕСНИЯТ ПЪТ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ОТТОКА * 1. Beltran-Agullo L, Trope GE, YaPing J, et.al. Comparison of visual recovery following EX-PRESS versus trabeculectomy: Results of a prospective randomized controlled trial. J Glaucoma Good TJ, Kahook MY. Assessment of bleb morphologic features and postoperative outcomes after EX-PRESS drainage device implantation versus trabeculectomy. Am J Ophthalmol. March 2011;151(3): el. 3. Maris P, et al. Comparison of trabeculectomy with EX-PRESS miniature glaucoma device implanted under scleral flap. J Glaucoma. 2007;16(1): DeJong L, Lafuma A, Aguadé AS, Berdeaux G. Five-year extension of a clinical trial comparing the EX-PRESS Glaucoma Filtration Device and trabeculectomy in primary open-angle glaucoma. Dove Press Journal. Clinical Ophthalmology * Възстановяване на предоперативно изходно ниво в сравнение с трабекулектомия Брой следоперативни посещения в сравнение с трабекулектомия BG-S-002/02/2015 За повече информация: Представител и вносител: АЛКОН България ЕООД, София 1505, Сердика Център бул. Ситняково 48, ет. 8 тел. 02/ , факс 02/

12 Ново! UltraSert Система за имплантиране с предварително поставена леща Създадена да повиши контрола при еднократен инжектор. 1-4 Система, съчетаваща контрола на ръчна система с предимствата на инжектор с предварително поставена леща, проектирана за: Плавно инжектиране: Буталото TensionGlide с пружинно регулиране спомага за плавно, контролирано имплантиране с една ръка. *,1-3 Запазени разрези: Ограничителят на дълбочината е проектиран за свеждане до минимум разтягането на разреза. 1-4 Плавно придвижване: Върхът на буталото на системата UltraSert с предварително поставена леща е създаден така, че да осигурява стабилна позиция на задната хаптика върху оптиката по време на имплантация. 1-4 За повече информация: UltraSert Представител и вносител: АЛКОН България ЕООД, София 1505, Сердика Център бул. Ситняково 48, ет. 8 тел. 02/ , факс 02/ * 22 от 42 хирурзи на катаракта, които са изпробвали UltraSert в изкуствени условия, спонтанно са използвали термина плавно, за да опишат движението на буталото. 1. AcrySof IQ UltraSert Preloaded Delivery System Directions for Use. 2. UltraSert Delivery System Prototype Human Factor Testing, 4 June UltraSert Message Research Results Presentation. 4. Comparative Assessment of IOL Delivery Systems. Alcon internal technical report: TDOC Effective Date 19 May BG-S-022/10/2015

13 нологии и изключително сложни оперативни техники. Въпреки тези теоретични преимущества липсата на съпоставимост, честата нетолерантност от страна на пациентите и високата честота на експлантация са прът в колелото на тези импланти. През 2017 г. се надявам нещата да се обърнат в полза на intracorneal inlays, особено Kamra, Raindrop и Flexvue, които са най-широко употребявани. Липсата на достатъчно проучвания и убедителни данни ограничава тяхното прилагане и навлизане на пазара. Това, което се твърди от компаниите, не е потвърдено от реални резултати. Сега е времето това нещо да се промени. След новопоявяващите се теми, които още на са навлезли в практиката, е и фармакологичната терапия на пресбиопията. Някои компании разработват към този момент някои топикални лечения за повишаване на акомодацията чрез реактивиране на цилиарното тяло (FOB presbydrops) или размекване на лещата (Encore Vision study), докато други компании просто използват миотици. Тези лекарства трябва да бъдат прилагани двуочно, тъй като фармакологичната моновизия не е атрактивна опция за много от рефрактивните хирурзи по мое мнение. Ако това се окаже практично решение, помагащо на ранните и умерени пресбиопи, то това направление ще бъде наистина добре дошло при лечение на пресбиопията и ще бъде обект на голям интерес. мисли върху консолидация срещу експанзия Dr Kermani: Аз съм ophthalmic CEO лекар, който е и мениджър в същото време. LAZIK пазарът през 2016 г. беше изключително добър в сравнение с предшестващите години. И всички знаем, че LAZIK изцяло зависи от търсенето. Нашият първоначален план за 2017 г. беше експанзия: инвестиране в нови технологии, нови лазери, нови терапии, наемане на повече лекари, откриване на нови офиси. След изборните резултати в САЩ през 2016 г. се прокрадва несигурност. Това може би важи и ще е добре за САЩ, но то може да се окаже лошо за Европа. Като CEO аз имам отговорността да анализирам ситуацията и да прогнозирам какво може да се случи в бъдеще. Ето защо моето заключение е да изчаквам и да наблюдавам. Ще отложа всякакви инвестиции поне за 6 месеца, за да видя откъде ще духне вятърът. Така че това ще е основното бизнес предизвикателство през 2017 г. в офталмологията. Консолидацията засега взема превес над растежа. мисли върху роговица и сухо око Dr Kermani: Дефицитът на слъзния филм отново бе фокус в нашата клиника през 2016 г. Ние инвестирахме в TearLab и научихме много за нарушенията в слъзната секреция и осмоларност. Има много различни опции от нов вид очила до светлинни им- януари март 2017 ОФТАЛМОХИРУРГИЯ 7

14 пулси. Кое е най-доброто? Имаме ли нужда от комбинации от терапии, както предлага Prof. McDonald. Хранителни добавки, локални фармакологични лечения, системни третирания с хормони? Това направление като че ли започва да се разраства като субспециалност в офталмологията. В моя град в университетската болница вече е разкрита амбулаторна секция по сухо око. Миналата седмица се опитах да назнача дата на пациент, страдащ от сухо око, неподдаващо се на досегашното лечение. Пациентката е готова и да си плати в брой, за да се прегледа. Следващата ми свободна дата за такъв тип патология е през април 2017 г. Това ще ви подскаже как се развиват нещата със сухото око. Предизвикателства и възможности. Какво се случва на полето на ектазиите? Prof. Brad Randleman добави правилото 40% към своя протокол за оценка на риска. Сборът от дебелината на флепа и дълбочината на аблацията не трябва да надвишава 40% от тоталната роговична дебелина. Въпреки че това е много полезно при оценка на риска, може ли действително да предотвратим ектазията. Една трета от случаите на ектазия са с нормални роговици преди операция. Ектазия се среща и при SMILE. ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ Какво е необходимо за предотвратяване на ектазията? Може би отговорът е LAZIK Xtra. Компанията обаче не съумява да предостави достатъчно надеждни данни и да постави дискусията на научна основа. Така че това ще бъде предизвикателство за та. Кой ще предостави научно доказателство, че LAZIK Xtra работи? Мисли върху SMILE Dr Alio: Small Incision Lenticule extraction (SMILE) се е превърнал в една от топ темите в рефрактивната хирургия. Възможността да се използва само един фемтосекунден лазер за цялата очна хирургия, избягвайки разноските по ексимерен лазер, звучи много атрактивно, като добавим към това и минималната инвазивност на процедурата. Все още обаче не е демонстрирано категорично, че SMILE превъзхожда LAZIK по отношение на резултати и безопасност. Това естествено е пречка за навлизането на тази процедура. Както и пречка за пациентите да я изберат, след като тя е по-малко известна. След иновацията, която беше самото изобретяване на SMILE, сега е време да се реши окончателно въпросът относно нейното преимущество или липса на такова. Ако се окаже последното, то тогава SMILE все пак ще има предимство по отношение на разходите. След като веднъж бъде постигната хиперметропията, един фемтосекунден лазер ще може да се справи с всички корнеални процедури, включително и рефрактивните. Dr Jorge Alio: Dr Albert J Augustin: albertjaugustin@gmail.com Dr Gabor Hollo: hgbudapest@gmail.com Dr Med Omid Kermani: o.kermani@augenportal.de Dr Einar Stefansson: einarste@landspitali.is

15

16 МОЯТ ПЪРВИ ПЪТ... Б Е Ш Е МН О ГО П О - Л ЕС Н О ОТ КОЛ КОТО О Ч АК В А Х М и с л и ш д а п р о б в а ш к о н т а к т н и л е щ и з а п ъ р в и п ъ т? Т о г а в а п р о б в а й D a i l i e s Aq u a C o m f o r t P l u s. 8 о т 10 к лиенти, използващи за първи път D AILIE S Aq u ac o m f o r t P L U S, и з п и в а т к о м ф о р т 1 - н е е и з н е н а д а, ч е е н а й - п р е д п о ч и т а н а т а м а р к а в Е в р о п а. 2 P E R FO R M A N C E D R I V E N BY S C I E N C E *Възможно е да е необходим платен тест на зрението. 1. In a randomized, parallel group clinical study with 291 neophytes who were masked to the sponsor at 26 sites; Alcon data on file, Independent 3rd party market audit, Full Year 2014 EU5 - Value: UK, Germany, France, Italy, Spain. DAILIES, the DAILIES AquaComfort Plus logo and the Alcon logo are trademarks of the Novartis company. BG-VC-033/11/2015

17 МОЯТ ПЪРВИ ПЪТ... Б Е Ш Е МН О ГО П О - Л ЕС Н О ОТ КОЛ КОТО О Ч АК В А Х *High oxygen transmissible lenses. AIR OPTIX contact lenses: Dk/t = 138@ -3.00D. Other factors may impact eye health. ** Възможно е да е необходим платен тест на зрението. 1. Eiden SB, Davis R, Bergenske P. Prospective study of lotrafilcon B lenses comparing 2 versus 4 weeks of wear for objective and subjective measures of health, comfort, and vision. Eye & Contact Lens. 2013; 39(4): Based on a survey in Europe of 433 wearers of AIR OPTIX brand contact lenses; Alcon data on file, Independent 3rd party market audit, Full Year 2014 EU5 - Value - Amongst monthly contact lens wearers: UK, Germany, France, Italy, Spain. AIR OPTIX, the AIR OPTIX AQUA logo and the Alcon logo are trademarks of the Novartis company. BG-VC-034/11/2015

18 В Л Ю Б И С Е В Вашите очи биха обикнали тези контактни лещи. DAILIES TOTAL 1, са първите и единствени контактни лещи с воден градиент, които носите без да ги усещате 1*. Само след 5 дни ще се убедите, че тези лещи са точно за Вас. PERFORMANCE DRIVEN BY SCIENCE TM BG-VC-005/03/ In a clinical study with 80 subjects Alcon, data on file, 2011 * Данни към март 2016

19 Ендоциклопластика Eurotimes September 2016, Vol 21, Issue 9, стр. 24 Howard Larkin репортаж ОФТАЛМОХИРУРГИЯ При пациенти със закритоъгълна глаукома, дължаща се на plateau iris, ендоциклопластиката (ECPL) може да отвори ъгъла и да намали налягането, когато периферната иридотомия и гониосинехиолизата след катарактната хирургия се окажат недостатъчни. Това заяви Ramesh Ayyala, MD, FRCS, по време на Glaucoma Day 2016 ASCRS/ASOA Symposium&Congress, New Orleans, USA. В своята клиника в Tulane School of Medicine, New Orleans, Dr Ayyala се среща често с plateau iris синдром сред местното Cajun население. Предпочитаният от него метод е ECPL пред филтрационната хирургия. Като самостоятелно средство може и да не успее при всички пациенти някои от тях може да имат нужда от глаукомна хирургия на по-късен етап. Но ECPL e страхотна процедура и никога на такъв пациент не бих започнал с трабекулектомия каза той. ECPL произхожда от ендоциклофотокоагулацията (ECP), която снижава ВОН посредством унищожаването на цилиарните израстъци с лазерна енергия и по такъв начин намалява секрецията на вътреочна течност. Но докато ECPL използва същия E2 диодно лазерна ендоскопична система (Endo Optiks), то техниката и механизмът на действие се различават от ECP. Закриването на ъгъла при iris plateau най-често се причинява от извъртяните напред предни израстъци на цилиарното тяло. Последните избутват ириса напред, така че той задръства преднокамерния ъгъл и блокира оттока. Целта на ECPL e да контрахира цилиарните израстъци назад, което би довело до отдръпване на ириса, обясни Dr Ayyala. Той предлага техника тип пароструйка с лазера с параметри 0.3W и третиране на възможно най-много израстъци. Диагнозата iris plateau се прави гониоскопски и с ултразвукова биомикроскопия. Тъй като почти винаги е наличен зеничен блок, трябва да се извърши периферна иридотомия. Миотици като януари март 2017

20 пилокарпин също могат да отворят ъгъла, както и периферната лазерна иридопластика. Отстраняването на лещата също може да спомогне за отваряне на ъгъла. Dr Ayyala също прилага гониосинехиолиза, ако се налага да се отсепарира ирисът, последвана от факоемулсификация. Това може да причини известно кървене, което е леко и бързо преминаващо. Но ако проблемът са анатомично предно разположени цилиарни израстъци, то тогава това може да се окаже недостатъчно. Dr Ayyala препоръчва да се направи гониоскопия след отстраняване на лещата и имплантиране на IOL. Ако ирисът е все още избутан напред и затваря ъгъла, трябва да влезе в съображение ECPL, за да се контрахират израстъците. След отмиване на вискоеластика, използван по време на катарактната хирургия, Dr Ayyala отново инжектира виско за задълбочаване на предната камера, както и в цилиарния сулкус за създаване на пространство за ендоскопа. След това той въвежда последния през основния разрез и третира колкото се може най-много израстъци. Следва отмиване на вискосубстанцията и инжектиране на разреден trimcinolone acetonide (Kenalog), за да се овладее възпалителната реакция в цилиарното пространство, която може да бъде силно изразена, особено при пациенти с африканско потекло. Dr Ayyala представи случай, при който третира пациент с едно око с ВОН 35 mmhg предоперативно на три вида капки по повод на iris plateau. Той извършил факоемулсификация с имплантация на IOL и гониосинехиолиза за отваряне на ъгъла, но въпреки това той останал затворен. Последвала ECPL за свиване на цилиарните израстъци. Ирисът се отдръпнал, ъгълът се отворил, оттокът се възстановил. Четири години след процедурата ВОН на пациента било 15 mmhg с накапване на фиксирана комбинация dorzolamide hydrochloride-timolol maleate. От своя опит Dr Ayyala изтъква, че ECPL в повечето случаи обезсмисля извършването на филтрационна хирургия, което спестява и произтичащите от нея възможни странични ефекти. Винаги отстранете катарактата, декомпресирайте камерата, извършете гониосинехиолизата, после, ако трябва, и ECPL. Вече ако трябва, извършете и трабекулектомия, но на по-късен етап каза в заключение Dr Ayyala. Ramash Ayyala: 10 ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ

21 BG- VC - 016/05/2106

22 ОВЛАЖНЯВАЩИ МОЛЕКУЛИ, АКТИВИРАЩИ СЕ ЧРЕЗ МИГАНЕ ЕТО ЗАЩО всяко мигане осигурява освежаващ комфорт без значение какво ще ви донесе деня PERFORMANCE DRIVEN BY SCIENCE Алкон България ЕООД, София 1505, Сердика Център, бул. Ситняково 48, ет.8, тел. 02/ , факс 02/ VC 0 15/05/2016

23 нова техника, използваща флеп от капсулорексис за предпазване на ендотела, показва добри резултати OSN Europe ESCRS Winter Meeting, February 17, 2017 Michela Cimberle, репортаж ОФТАЛМОХИРУРГИЯ Maastricht, Netherlands. Нова техника, използваща ламбо от капсулорексиса за протекция на ендотела, се оказала успешна според проучване. Техниката за първи път била описана от Giorgio La Roca, MD, през 2015 г., който я кръщава ендотелиална протекция чрез репозициониране на предна капсула в условия на затворено око - или EPAC (endothelial protection by closed eye repositioning of anterior capsule). По време на зимната среща на ESCRS Oliver Findl, MD, представи предварителни резултати от тяхно собствено проучване относно предимствата, успеваемостта и достъпността на техниката. Проучването досега включва 50 пациенти, които били рандомизирани 2:1 за хирургия със или без съответно капсулна протекция. В EPAC групата флепът от капсулорексиса бил избутан към ендотела с високо дисперсивен вискоеластик (EyefillHD, Bausch +Lomb). Ние използвахме интраоперативен OCT скен (Rescan700, CarlZeiss Meditec) за верифициране позицията на флепа и за измерване големината на лещените фрагменти, както и тяхната позиция, зона и време на контакт. По време на факоемулсификация фрагментите се удряли във флепа, но никога в роговицата каза Sahand Amir-Asgari, MD. За усвояване на техниката се изисква време най-вече да се поддържа нужната позиция на ламбото. Въпреки че всички операции били извършвани от опитни хирурзи, изгубване на флепа било установено при осем пациенти при шест по време на инжектиране на вискоеластика и позиционирането. При два случая това се случило по време на хидродисекция и факоемулсификация. В случаите, при които флепът бил добре поддържан, се наблюдавали преимущества. Макар и да не е статистически значима, наблюдавана е тенденция към по-малка загуба на ендотел в EPAC групата. Разликата в централната роговична дебелина предоперативно и първия час, както предоперативно и втория месец била подчертано статистически значима каза в заключение Dr Amir-Asgari. януари март

24 Торичните лещи не реализират целия си пазарен потенциал Eurotimes stores Posted: Februuary 1, Торичните IOL са предсказуем и безопасен метод за коригиране на предварителния корнеален астигматизъм при пациенти с катаракта. Защо обаче те се имплантират в много малък процент от очите, които биха се възползвали от техните качества? Няколко фактора са отговорни за неуспеха на торичните лещи да достигнат своя пълен пазарен потенциал. Цената определено има съществена роля, тъй като лещите са по-скъпи от традиционните сферични монофокални IOL и само частично (ако изобщо) се реимбурсират от националните здравни системи. Но това не е цялата история, според Rudy Nuijts, MD, PhD, Professor of Ophthalmology University Eye Clinic Maastricht, Netherland. Ние сме малко разочаровани и загрижени от не дотам очакваното разпространение на торичните лещи. Дори и според най-консервативните прогнози поне 20% от катарактните пациенти са подходящи за торични лещи. Половината от тези пациенти не желаят да платят допълнително за торична леща, но това пак прави 10%, които са подходящи кандидати. При все това честотата на торичните имплантации в Холандия е между 3,5% 4% сподели Dr Nuijts пред EuroTimes. Истинската причина за това идва от съпротивата на много хирурзи да предлагат торични IOL на своите пациенти. Наскорошно проучване относно честотата на IOL имплантациите в европейските страни разкри, че само един на трима офталмолози изразява интерес относно предлагането на торични IOL. Много хирурзи просто не искат да се занимават и да извършват допълнителни манипулации като маркиране на окото, напасване и т. н. Винаги съществува и възможността лещата да се измести така, че като цяло е по-добре да не се предприема такъв риск изобщо продължи той. Единственият начин да се противопоставим на това колебание е посредством информация и образование. ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ

25 От рандомизираните проучвания е очевидно, че хирургията на лещата е много по-добър вариант от инцизионните процедури, дори когато става дума и за фемтосекундни лазерни инцизии. Ние трябва да работим поупорито, за да убедим нашите колеги в преимуществото на тези лещи каза той. Привържениците на торичните IOL могат да посочат огромен брой проучвания в научната литература, които потвърждават тяхната прецизност по отношение на зрителната острота и тяхната ротационна стабилност, какъвто е случаят с последното поколение на такива лещи. Подобрение се осъществява във всички области: дизайн на лещите, материал, от който са направени вземат се предвид такива фактори като задна кривина на роговицата и хирургичноиндуцирания астигматизъм. Но може би най-важната стъпка е развитието на интраоперативни технологии, предназначени да отстранят някои от оставащите потенциални източници на грешка като маркиране на роговицата, напасване на оста и центрирането на лещата. Аз считам, че сега ние сме много по-уверени при имплантиране на торични лещи при ниски нива на астигматизъм. Всичко това е свързано с по-добрата предсказуемост на измерванията и по-точното поставяне на лещата по време на хирургията каза Erik Mertens, MD, FEBO, частно практикуващ офталмолог в Antwerpen, Belgium. В неговата практика делът на торичните лещи е около 22% това отразява увереността му и палитрата от технологии, които той използва за фината настройка на своите резултати с торичните IOL. За предоперативно измерване на предната и задната роговица Dr Mertens използва Sirius System (CSO), комбинираща Scheimpflug камера и диск на Plasido. Освен топография и роговична аберометрия, Sirius предоставя К-данни и способи за оптичното поставяне на IOL. К-стойности се придобиват и посредством ръчния Javal-Schiotz кератометър и swept-source OCT (SS-OCD IOL Master 700, Zeis). За довършване на предоперативния анализ Dr Mertens прави и spectraldomain OCT (SD-OCT, Optovue) с акцент върху дебелината на епителния слой. Когато епителът не е равномерно разпределен върху роговицата, той може да индуцира астигматизъм. Това обикновено произтича от проблем в слъзния филм и трябва да се следи много внимателно, за да не компрометира имплантираната premium IOL каза той. В стремежа към по-голяма точност с торичните лещи SS-OCT все повече се налага като неоценим помощник, според Nino Hirschall, MD, PhD, Vienna Institute for Research in Ocular surgery, Austria. С SS-OCT ние придобиваме по-добри изображения на цялата роговица, дълбочината на предната камера и дебелината на лещата. Цялата тази информация може да бъде използвана януари март 2017 ОФТАЛМОХИРУРГИЯ 13

26 14 за по-добър постоперативен рефрактивен резултат каза той. Dr Mertens е съгласен с това становище. SS-OCT е станало неотменимо в моята практика. Предлага много точни и предвидими стойности, показва дали пациентът е фиксирал правилно и може да посочи дали има тилт или децентрация на естествената леща. Това е много важно, за да се избегнат постоперативни рефрактивни изненади с тези торични лещи каза той. Измерването на задната повърхност на роговицата е също така много важно. Използвайки само Scheimplfug измервания за предсказване на остатъчния астигматизъм след имплантиране на торична леща, може да има за резултат голямо стандартно отклонение и заради това не е много точно. Определено постигаме най-добри резултати, с най-малко стандартно отклонение, ако използваме OCT technology. Ние сме посочили това в проучване, изследващо процента грешка, произтичаща от измерване с различни апарати. Най-зле се е представил Scheimplfug с оценка 44,6%, следван от кератометрията с 30%, топографията с 29,2% и накрая SS- OCT с 22,7%. OCT и кератометрията комбинирани дават най-малка грешка 18,8%. Ако комбинираме различни апарати, които измерват различни аспекти от роговицата както задни, така и предни, все още може да подобрим крайния изход каза Dr Hirnschall. Нови високотехнологични средства са налични за дигитално напасване ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ и центриране на торичните IOL. Те предлагат някои преимущества пред традиционното маркиране и центриране. В наскорошно сравнително проучване между дигитално и мануално маркиране, извършено в University Hospital of Bordeaux, France, по-добро центриране било установено при 25 пациенти, на които била приложена VERION Image Guided System (Alcon). Докато по-доброто напасване чрез дигитално маркиране не било свързано с по-добър зрителен резултат, Cedric Schweitzer каза пред EuroTimes, че няколко фактора могат да обяснят това подобие между двата метода. Резултатите може би биха били статистически значими, ако бяха включени по-високи нива на среден предоперативен астигматизъм. Колкото по-висок е астигматизмът, толкова е по-голям ефектът от разместването на торичната IOL продължи DR Schweitzer, Departament of Ophthalmology CHU Pellegrin, Bordeaux, France. Друг фактор, който си заслужава да бъде споменат, е значението на тоталната роговична сила при крайния рефрактивен резултат, като се вземат предвид предната и задната роговични повърхности и хирургично индуцираният астигматизъм. Друго наскорошно проучване с Verion платформата, проведено в University Eye Clinic. Maastricht, общо взето достига до същото заключение като екипа на DR Schweitzer. Въпреки че дигиталното маркиране е намалило с близо 50% неточното напасване спря-

27 ВЗЕМИ НАЙ-ДОБРОТО О Т Т В О И Т Е К О Н ТА К Т Н И Л Е Щ И A I R O P T I X. ВСЕКИ ДЕН ЦЯЛ ДЕН» К О М Ф О Р Т П Р Е З Ц Е Л И Я Д Е Н AIR OPTIX препоръчва многофункционалния дезинфектиращ разтвор OPTI-FREE PureMoist съдържащ патентованата HydraGlyde овлажняваща матрица, която спомага да се чувствате комфортно с Вашите лещи през целия ден. 1 PER FO R M ANCE D R I V EN BY SCIEN CE

28 ЕТО ЗАЩО усещате комфорт с ВАШИТЕ КОНТАКТНИ ЛЕЩИ за 16 часа. 1 ПРИКРЕПЯ СЕ И ФОРМИРА ХИДРОФИЛНА СРЕДА по повърхността на лещата1,2 Патентована СЪЗДАВА УНИКАЛНА БАРИЕРА, която спомага за намаляване отлагането на депозити и премахването на замърсяванията3 HydraGlyde овлажняваща матрица ЗАДЪРЖА ВЛАГАТА за повече от 16 часа4 OPTI-FREE PureMoist Попитайте Вашия очен специалист за многофункционалния дезинфектиращ разтвор OPTI-FREE PureMoist и изпитайте комфорт с контактните си лещи от сутринта до вечерта.1,3 Референции: 1. Lally J, et al. A new lens care solution provides moisture and comfort with today s contact lenses. Optician 4/1/2011, Vol 241 Issue 6296, Senchyna M, et al. Characterization of a Multi-Purpose Lens Solution Designed for Silicone Hydrogel Materials. Poster presented at: ARVO; May 2010; Fort Lauderdale, FL. 3. Campbell R, et al. Clinical benefits of a new multi-purpose disinfecting solution in silicone hydrogel and soft contact lens users. Eye & Contact Lens 2012:38(2); Davis J, et al. A lens care solution designed for wetting silicone hydrogel materials. Poster presented at: ARVO; May 2010; Fort Lauderdale, FL. За повече информация: АЛКОН България ЕООД, София 1505, Сердика Център, бул. Ситняково 48, ет. 8, тел. 02/ , факс 02/ BG-VC-023/06/2016

29 мо мануалните методи, това автоматично не означава по-добър клиничен резултат. DR Nuijts предполага няколко възможни причини за това, включително факта, че проучването е използвало първо поколение калкулатори, които не взимат предвид задния астигматизъм. Също така била използвана ранна версия на VERION, която е била ъпгрейдвана оттогава, за да вземе под внимание ефективната позиция на лещата и задния роговичен астигматизъм. Ние знаем, че е много по-важно да имаме минимално отклонение при пациенти с висок астигматизъм, отколкото когато имплантираме торична леща 1.0D 1.5D. Това е така, защото оптичната система толерира до 5 градуса отклонение и нищо драматично няма да се случи клинично с 0.3 или 0.4D остатъчен астигматизъм каза тай. Интраоперативната аберометрия в катарактната хирургия също така напоследък става все по-полулярна и особено полезна при имплантиране на торични IOL. Dr Metrens използва Optiwave Refractive Analysis (ORA System) intraoperative wavefront aberrometer (Alcon) през последните 5 години и го смята за важно допълнение за своята практика. Използвам го единствено за торични лещи при първи очи или при очи, претърпели вече рефрактивна хирургия. Методът е лесен за използване и работи добре. Нужен е обаче период за овладяване на техниката, тъй като повлияването на ВОН по време на ORA измерванията е от съществено значение за точния резултат. Също така е много важно състоянието на очната повърхност. Ето защо хирургът трябва да е много внимателен при налагане на блефаростата и да е сигурен, че няма външни фактори, които могат да повлияят очното налягане каза той. Dr Nuijts първоначално е бил много скептичен към концепцията за интраоперативна аберометрия. Последните нововъведения на ORA System обаче значително са подобрили точността и надеждността на измерванията. Наблюдава се прогрес в областта и резултатите се подобряват, особено при пациенти с по-висока степен на астигматизъм допълни той. Не всички хирурзи обаче са убедени в достойнството на хирургичната аберометрия. George Beiko, BM, Bch, FRCSC, St. Catharines, Canada, частно практикуващ офталмолог, смята, че досегашните резултати са доста неубедителни и тромави, за да се оправдае инвестицията в интраоперативен аберометър. Настоящите данни и публикации показват, че няма съществен ефект върху определянето на силата на астигматизма, който трябва да бъде коригиран, но може би има някакъв неясен ефект върху напасването на торичната IOL в рамките на 2 градуса подобрение в точността. Но цената на тази платформа е огромна и аз смятам, че прилагането на торични лещи, които са по-толерантни към малки отклонения, като Precizon януари март 2017 ОФТАЛМОХИРУРГИЯ 15

30 (Ophtec) и TECNIS Symfony (Abbott), е финансово по-целесъобразно каза той. Въпреки прогреса през последните години има място за още, според Dr Beiko. Смятам, че все още предизвикателството е в определяне на диоптричната сила на торичната IOL понастоящем може да постигнем +/- 0.05D от таргетната рефракция при само около 80% от пациентите. Лещи с разширен диапазон за дълбочина на фокус ще ни помогнат да подобрим този резултат каза той. За Dr Nuijs следващото предизвикателство е да се намери начин за персонализиране на хирургично индуцирания астигматизъм и задния астигматизъм за всеки пациент. Сега използваме средни стойности, базирани на емпирични данни, големи бази данни и т. н., но за роговици с високи стойности на предната кератометрия индуцираният астигматизъм ще бъде също по-висок. При задния астигматизъм при малък процент от роговиците с 5.0D 6.0D ние използваме средно ниво от 0.3 в калкулаторите. А фактически става дума за висока степен от сорта на 1.2D 1.5 D. За такива специални случаи ние трябва да разработим персонализирана номограма, а не да разчитаме само на средни стойности, които работят добре при средностатистическия катарактен пациент каза той в заключение. Rudy MMA Nuijs: Erik Mertens: Nino Hirnschall: com Cedric Schweitzer: Georgi Beiko: ISSN (Print) Съставител д-р Георги Ранков Коректор Димитринка Енева Издателска къща СТЕНО 16 ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ

31

32 Най-ценното за мен? Контактни лещи, които дори не усещам 1 PERFORMANCE DRIVEN BY SCIENCE *Възможно е да е необходим платен тест на зрението. Само Вашият очен специалист може да определи, дали контактната леща е подходяща за Вас. 1. В клинични проучвания с 80 пациента. Данни на Алкон, За повече информация: Алкон България ЕООД, София 1505, Сердика Център, бул. Ситняково 48, ет. 8, тел. 02/ , факс 02/ BG-VC-010/04/2016