Значение на микроорганизмите в устната среда за патологичните процеси в ендодонта и значение на микроорганизмите от ендодонта за макроорганизма

Размер: px
Започни от страница:

Download "Значение на микроорганизмите в устната среда за патологичните процеси в ендодонта и значение на микроорганизмите от ендодонта за макроорганизма"

Препис

1 Аспекти на клиничната ендодонтска микробиология - ендодонтска триада, взаимовръзка макро-микроорганизъм, патогенни и непатогенни микроорганизми, микробна инвазия на виталната пулпа, микробна инвазия на некротичната зъбна пулпа, характеристика на микрофлората в некротичната зъбна пулпа, изолиране и идентифициране на микроорганизми от коренов канал индикации, методика на приложение, приложение на антибиотици за целите на ендодонтията Значение на микроорганизмите в устната среда за патологичните процеси в ендодонта и значение на микроорганизмите от ендодонта за макроорганизма Най-честият фактор за патологията на ТЗТ, пулпата и периодонциума са микроорганизмите (МО) от оралната микрофлора. С помощта на съвременни културелни техники и молекулярни микробиологични методи е установено, че инфектираната некроза на пулпата и инфекциозните периодонтити се причиняват от полимикробни асоциации, най-често организирани в биофилми, образуващи се по различни повърхности. Микробната флора е главния фактор, определящ характера на патологичния процес в ЗП и перирадикуларните тъкани. Ако нямаше бактериална инвазия и инфекция в пулпата, ендодонтското лечение би станало безпредметно. Класическият експеримент, който показва значението на попадналите в ендодонта микроорганизми е направен през 1965 г. от Кakehashi, Stenlay и Fitzerald. Предизвикано е колизио на зъбната пулпа на гнотобиотични и на развиващи се при нормални условия плъхове. След третата седмица гнотобиотичните животни остават с витална зъбна пулпа, а останалите експериментални плъхове имат некроза и впоследствие получават други усложнения. Този експеримент показва, че микроорганизмите са основната причина за патологичните процеси в зъбната пулпа. Микроорганизмите от периодонциума предизвикват патологични процеси в отдалечени тъкани, органи и системи, като се пренасят по хематогенен или лимфен път. Това е същността на теорията за фокалната инфекция, създадена от Хънтер в 1910 г. Всъщност исторически данни за излекувани болни след изваждане на болен зъб съществуват от древни времена. През 1939 г. Fish изследва зоните, формирани в инфектираните тъкани и определя 4 зони на реакция: инфектирана тъкан, гранулационна тъкан, възпалена тъкан и здрава тъкан. Инфекцията не преминава в

2 2 гранулационната тъкан, но тя непрекъснато гранулира и поддържа възпалението. Той свързал възпалението в челюстната кост с инфекцията на зъбната пулпа. Изследването на Fish е основание за успешно лечение на периодонтитите. Прецизното изучаване на микроорганизмите, причиняващи възпалителни заболявания на пулпата и периодонциума, включително пътищата на инвазия, деструктивния им потенциал, тяхното развитие, чувствителност към фармакодинамични средства, синергизма помежду им и клиничните симптоми, до които водят, са необходими за формулиране на прецизно и ефективно кореново лечение. В основата на ендодонтското лечение е отстраняването на възпалената и инфектирана пулпа от кореновия канал. С това се цели унищожаване на микроорганизмите, продуктите от техния метаболизъм и субстратите за техния растеж. В кореновия канал трябва да се осигури среда, непозволяваща развитие на нови микроорганизми. С оглед недопускане на нова контаминация ендодонтското пространство и периодонциумът трябва да бъдат изолирани от оралната среда. Проучванията сочат 95% успех при запълване на стерилни коренови канали и 84% при наличие на Грам-положителни щамове. Пътища за проникване на микроорганизмите Пулпата може да бъде увредена необратимо независимо от пътя на проникване на микроорганизмите в нея. Микроорганизмите достигат до ендодонта по различни начини, които могат да се групират на две: 1) при нарушена цялост на емайла и цимента и 2) при частично или цялостно увреждане на зъбната пулпа. Ноксите са: термични, химиотоксични и биологични фактори. 1. През открития дентин. Докато ТЗТ са здрави, микроорганизмите не проникват дори при обилно отложена бактериална плака. Интактният емайл, цимент и дентин осигуряват отлична защита на зъбната пулпа. Първичният дентин има значителна резистентност на бактериалната инвазия. При нормална жизнеспособна пулпа оралните микроорганизми не са способни да навлязат в здравия дентин и рядко достигат до пулпната тъкан. Дентин с дебелина 1 мм изолира от термично въздействие колкото 2-2,5 мм фосфат-цимент. Дентин с дебелина над 3 мм изолира пулпата от химиотоксично действие. Емайлът и циментът защитават пулпата от биологичните фактори. Разкритият дентин не е сигурна бариера срещу биологичните фактори. След като се наруши целостта им (при кариес, ерозии, пукнатини в емайла, фрактура, изпиляване, коронарна препарация) или при откриване на дентиновите тубули и аксесорните коренови канали при пародонтити, подлежащата пулпа става незащитена от инвазията на МО. Дори бързото

3 отлагане на защитен дентин не предотвратява навлизането им. Откритите дентинови каналчета стават пътища за проникване на микроорганизмите до зъбната пулпа. Откритият дентин не е непроницаема бариера за микробните клетки. В зъбната пулпа се развиват възпалителни процеси дори при наличие на здрав надпулпен дентин. Експериментални проучвания показват, че дифузията на бактериални токсини и ензими през запазения дентин предизвиква възпалителни промени в пулпата и последваща деструкция. Възпалителните промени в пулпната тъкан се предизвикват най-често от бактериалните продукти. Най-честият механизъм за проникване на микроорганизми в пулпата е зъбния кариес. В бактериалният състав на кариозния дентин доминират Грамположителни: стрептококи, лактобацили, арахния, Bifido bacterium, актиномицети. Благоприятни условия за навлизане на МО в зъбната пулпа са дълбоки кариозни лезии, замърсяване със слюнка на кавитетната препарация, неточно запечатване на кавитета с временна или постоянна обтурация (микропросмукване), пукнатини и фрактури. Силно налягане по време на препариране, промиване или от временни обтурации може да придвижи МО от повърхността на препарацията през късите дентинови каналчета до пулпата. Микроорганизмите могат да достигнат ендодонта и периапикалните тъкани, когато не е осигурено изолиране чрез трайна временна или дефинитивна обтурация, както на кореновия канал, така и на кавитета. Предпоставките за образуване на бактериални биофилми и преживяване на планктонно подвижни бактерии в кореноканалното пространство също създават риск за пулпата и периодонциума. Друг механизъм за навлизане на микроорганизми от устната кухина в пулпата е през фрактурна линия. Обикновено микробната флора е смесена, но преобладават Грам-отрицателните анаероби. 2. През sulcus gingivalis и ligamentum periodontale. Кореновият канал става достъпен за МО, когато съществуващо пародонтално заболяване прогресира значително или има фрактура на корена. Микроорганизмите могат да проникнат в пулпата чрез кръвоносните съдове през foramen apicale или допълнителните странични канали във фуркацията или в апикалната трета на зъба (ретрограден път).. Страничните коренови канали по сборен лумен надминават лумена на апикалния отвор 3. По кръвен и лимфен път. Транзитна бактериемия може да се появи дори у здрав индивид по различни причини. Микроорганизмите от кръвния ток попадат и се размножават в тъкани с нарушена морфология и смутена функция (анакореза). 3

4 4 Когато съществува предварително увреждане без разкритие на пулпната тъкан, което е предизвикано от оперативна интервенция, травма и др., се наблюдава явлението анакореза. Това означава привличане на МО от кръвния ток към увредената, некротизирала, но не разкрита пулпа. Бактериемията е честа в нашата професия: при инцизия, анестезия, травматично четкане на венците и неправилно използване на оралнохигиенни средства. 4. По съседство. Периапикална инфекция от съседни зъби може да се предаде на здрав зъб чрез кръвоносните и лимфни пътища (при периодонтити, остеомиелити, кисти). Бактериални биофилми С помощта на съвременни културелни техники и молекулярни микробиологични методи е установено, че инфектираната некроза на пулпата и инфекциозните периодонтити се причиняват от полимикробни асоциации, най-често организирани в биофилми, образуващи се по различни повърхности. Биофилмът е структура от прикрепени МО върху матрикс от екстрацелуларни полимерни субстанции. Състав на биофилма: матрикс - 85 % от обема на биофилма (протеини, въглехидрати, нуклеинови киселини, мазнини, соли Ca, Mg катиони, фосфатни и флуорни аниони; бактериални клетки 15% от обема на биофилма; образуват се бактериални кластери, които произхождат от растежа на клетъчните агрегациии или ко-агрегациии, които са се отделили от биофилма. Характеризира се с: автопоеза притежава свойството за самоорганизация; хомеостаза да устоява на промените в околната среда; синергизъм по-ефективен е, когато си взаимодействат съставящите го различни видове МО; общност отговаря на промените в околната среда като единна цялостна система от МО. Механизмът на формиране на оралните биофилми включва три основни стъпки: образуване на пеликула, бактериална колонизация, узряване на биофилма. Кариесът е мултифакторно заболяване причинено основно от бактериалния биофилм. Под дълбока кариозна лезия коронарната пулпа е изложена на въздействие на бактериалният биофилм и на планктонични бактерии от слюнката. Развива се тежък възп. процес и в последствие тя некротизира. Челната линия на инфекцията след това се придвижва в апикална посока и се локализира в радикуларната пулпа. МО проникват в ЗП, разпространяват се по протежение на КК и се прикрепват по стените му. След формирането на биофилма, микробната флора може да причини окончателна деструкция на пулпната тъкан. Инфекциозният процес прогресира с отделяне на бактериални клетки от биофилма и коагрегация в друга област.

5 5 Видове ендодонтски биофилми според локализацията. 1.Интраканални микробни биофилми. Формират се неподвижно върху дентина на КК на инфектирани зъби. Има случаи, при които биофилм се формирал върху възпалена пулпа в близост до апикалния форамен. Морфологично са съставени от няколко слоя бакт. клетки. Апикалните рамификации, латералните канали и истмусови връзки на основните КК са резервоар за бакт.биофилми. Включват полимикробни асоциации със спирохети, филаменти, коки и пръчки. 2.Екстрарадикуларни биофилми (6%). Формират се по външните коренови повърхности на зъби с инфектиран ендодонт и хр. периодонтити. Клинически са важни, защото са силно резистентни на антимикробни средства и не могат да се отстранят чрез химио-механична препарация. Екстрацелуларният матрикс предпазва МО в биофилма от защитните сили и системната антибиотична терапия. Най-честите микробни видове са: Fusobacterium nucleatum, Prevotellа gingivalis и Tannerella forsythensis. 3.Периапикални биофилми - изолирани биофилми, които се намират в периапикалната област. Наблюдават се дори при отсъствие на инфекция в КК. Най-честите бактериални видове са Actinomyces и Propionibacterium propionicum. 4.Биофилми локализирани около чуждо тяло (около каналопълнежни материали). Бактериите се прикрепват към повърхността на КПМ и формират биофилмена структура. Идентифицират се с различни методи: СЕМ, конфокална микроскопия и флуоресцентни техники. Биофилмите върху биоматериали за обтуриране на КК са интраканални и екстрарадикуларни в зависимост от това дали материалът е в рамките на ендодонтското пространство или е екструдиран отвъд foramen apicale. Микробните видове, които формират биофилми върху гута щифтове са: E. faecalis, Str. sanguinis, Str. intermedius, Str. pyogenes, Staph. аureus. Установени са микробни видове, които не формират биофилми върху гута щифтове: Fusobacterium nucleatum, Propionibacterium acnes, Prevotella gingivalis и Prevotella intermedia. Локализираните биофилми около каналопълнежно средство и екстрарадикуларните биофилми са свързани с упорити периапикални заболявания. Най-чести причинители и тяхното значение за заболяванията на пулпата и периодонциума Повече от 1000 микробни вида са регистрирани в устната кухина с помощта на културелни и молекулярни микробиологични изследвания. Повече от 400 вида и фенотипове са идентифицирани в ендодонтски образци от зъби с апикални периодонтити.

6 6 Те се откриват в полимикробни асоциации, включващи много видове или фенотипове в първичната инфекция и по-малко във вторичната и персистираща инфекция. І. Особености на ендодонтската микрофлора. Особеностите на ендодонтската микрофлора са: неспецифична предимно анаеробна флора, притежаваща способността да инвазира околните тъкани, в която протичат процеси на симбиоза и антибиоза. Особено за ендодонтската микрофлора е, че микроорганизмите, предизвикващи ендодонтско заболяване са неспецифични. Това означава, че различни бактериални видове предизвикват едно и също заболяване или взетите микроорганизми от възпалителното огнище и инокулирани на друго място не предизвикват същото заболяване. Присъствието на анаероби в ендодонтското пространство е значително % от флората в него. Инвазивност е способността на микроорганизмите да проникват в тъканите на организма. Успешната инвазия зависи от тяхната агресивност. Тя се изразява в способността на микроорганизмите да образуват вещества или приспособления, които ги предпазват от защитните механизми на макроорганизма. За инвазивност са необходими следните качества на микроорганизмите: 1) антифагоцитарни способности, за да преодолеят локалната защита на организма; 2) метаболитна адаптация към микросредата на пулпата; 3) ефективна енергийна система, която да се влияе в малка степен от факторите на средата, в която са попаднали. Фагоцитоза и антифагоцитни качества на МО. Фагоцитозата е клетъчна защитна реакция. Сравнително ограниченият брой микроорганизми, проникнали в зъбната пулпа, лесно и бързо се елиминират от фагоцитите и другите локални защитни фактори. Ако темпът на фагоцитоза е по-висок от този на делене на бактериите и образуването на антифагоцитни капсули, е вероятно излекуване. Антифагоцитните свойства на микроорганизмите се основават на възможността да се капсулират в течна среда. Капсулите защитават бактериите от фагоцитарно смилане чрез възпрепятстване адхезията на фагоцитите към микроорганизмите. Адхезията се блокира от вещества като муцини, антифагини, агресини и др, които се произвеждат от капсулите. Повърхността им става от грапава гладка и затруднява фагоцитозата. Фагоцитите обаче не са беззащитни, защото могат да произведат и други защитни механизми антикапсулни антитела. По време на лакфазата (фазата преди размножаване) бактериалните клетки без капсули се елиминират бързо от фагоцитите. Някои от изолираните от зъбната пулпа микроорганизми образуват капсули стрептококи, Bacteroides и Bac. fusiformis.

7 Метаболитна адаптация на микроорганизмите към микросредата означава те да приспособяват и променят метаболизма си към новата среда, в която са проникнали. Метаболитната адаптация се определя от наличието на ензими, които позволяват на МО да използват средата за растеж и репродукция. В началото на проникването в нова среда (първите няколко часа) микроорганизмите са особено чувствителни на противомикробните фактори. Бактериите, които не образуват сами необходимите им ензими загиват или ги получават чрез симбиоза с други бактериални щамове. Симбиозата е взаимодействие, при което едни микроорганизми произвеждат вещества, които се използват от други микробни видове. Известни са няколко щама стрептококи, стафилококи, лактобацили, които могат да инфектират пулпата и да установят симбиоза помежду си. Това са Streptococcus/Enterococcus faecalis и Lactobacilus arabinosis, които отделят съответно фенилаланин и фолиева киселина и са симбионтни един за друг. Те продуцират млечна киселина за коменсалиста Veillonella. Щамове на Corynebacterium секретират вит.к за Вact. мelaninogenicus. Микробиологичните изследвания показват, че ендопатогените се намират в специфични комбинации. Съществуват зависимости между Prevotella intermedia и Peptostreptococcus micros, Actinomyces оdontolyticus и Peptostreptococcus micros, Bifidobacterium spp. и Veillonella spp. Така попретенциозни бактерии могат да се развиват при неблагоприятни условия като част от мултибактериалната инфекция. Тези взаимооотношения между микробните видове изясняват клиничното изискване ендодонтското пространство да не остава отворено. Причините са: да не навлиза полимикробна флора, да не се увеличава броя на микроорганизмите и да не се допусне симбиоза помежду им. Антибиозата е противодействие между микроорганизмите чрез отделяне на ензими и други обменни продукти. С антибиоза се обяснява подобряването на състоянието след трепаниране и оставяне на зъба отворен. Ефективните енергийни механизми на микроорганизмите, в основата на които е аеробният метаболизъм, имат голямо значение за инвазията. Факторите на околната среда влияят ограничено, когато бактериите имат ефективна енергийна система. Аеробите имат поефективна енергийна система от анаеробите. Последните обаче компенсират с останалите си две качества (антифагоцитни свойства и метаболитен синергизъм). ІІ. Видова характеристика на ендодонтската микрофлора. По времето, когато не е било възможно използване на методи за диференциране на анаеробните микроорганизми, при изследване на ендодонтски материал са установявани само аеробни микроорганизми. С 7

8 8 напредъка на микробиологията се установява, че в ендодонта се развиват предимно анаеробни микроорганизми. В ендодонта преобладава смесена анаеробна инфекция. Факултативните и облигатните анаероби са водещи за патологичните процеси в ендодонта и периодонциума. Най-характерните групи са: Грамположителни и Грам-отрицателни микроорганизми; факултативни и облигатни анаероби; коки, пръчици, спирили, спирохети и спори. Ендодонтските МО принадлежат към 15 рода, от които най-често представените видове принадлежат към родовете: Pirmicutes, Bacteroides, Actinobacteria, Fusobacteria, Proteobacteria, Spirochaetes и Synergistetes. Най-често изолираните МО в инфектираните КК са: Prevotella, Porphyromonas, Peptococcus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus, Enterococcuus (основно Enterococcus faecalis) и Staphylococcus (предимно Staphylococcus aureus). На практика са важни всички видове/типове, които присъстват в инфектираните КК, дори тези членове на бактериалната общност, които се откриват в малки количества. Периапикалните възп. заболявания (периодонтити и кисти) са приемат за биофилм асоциирани заболявания. Установено е, че мултибактериалната инфекция на зъбната пулпа предизвиква по-силен възпалителен отговор от нея и периапикалните тъкани, в сравнение с възпалението, причинено от един микробен вид. Ключов фактор за съществуване на микроорганизмите в околната среда е кислородът. Той е смъртоносен за бактериите, които не могат да се справят с образуваните в негово присъствие вещества. Аеробните микроорганизми продуцират три ензима, които разграждат водородния пероксид или инактивират хипероксидните радикали, които след това реагират с вода и образуват хидроксидни йони. Тези ензими са: каталаза, пероксидаза и дисмутаза. В зависимост от наличието на тези ензими микроорганизмите се разпределят в следните групи: - облигатни аероби (Bacillus pseudomonas, Bac. tuberculosis), които се нуждаят от кислород за развитието си и съдържат каталаза и дисмутаза; - микроаерофили (Streptococcus, Lactobacillus), живеещи в кислородна среда, но извличащи необходимата им енергия от ферментативни процеси, които стават в отсъствие на кислород; те имат дисмутаза и нямат каталаза; - факултативни анаероби (Грам-положителните Staphylococcus, Streptococcus, Lactobacillus, Corynebacterium и Грамотрицателните Enterococcus, Campylobacter), които се развиват при наличие или в отсъствие на кислород и съдържат каталаза и дисмутаза;

9 - облигатни анаероби (Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Bifidobacterium, Eubacterium, Propionibacterium), които се развиват само в анаеробна среда и нямат дисмутаза или каталаза. С напредване на кариозния процес относителният брой на аеробите се намалява за сметка на облигатните анаероби. Когато кариозната маса или зъбната плака се увеличат, кислородната дифузия се затруднява и се стимулира отделяне на киселини. Така се благоприятства развитие на анаеробите. Анаеробите не се развиват в кислородна среда при наличие на водороден пероксид или хипероксидни радикали. Такива молекули се образуват в лизозомите на фагоцитите и не позволяват на анаеробите да се развиват. Аеробите ги разграждат и така устояват на фагоцитозата. При стареене на кариозната лезия и инфектиране на ендодонта относителният дял на облигатните анаероби се увеличава за сметка на аеробите. Ензимните процеси са с малък енергиен дебит. Анаеробните бактерии не са силно инвазивни, дори притежаващите капсули и вредят на тъканите предимно чрез секреторните се продукти. Зъбната пулпа може да бъде витална или некротизирала. Единични анаероби са открити и във витална пулпа по пътя на дентиновите канали. Те не оцеляват за дълго време, защото в тъканите има макрофаги, превръщащи се във фагоцити с мощни хипероксидни радикали в рибозомите. Виталните тъкани поддържат анаеробното развитие чрез наличието на каталаза, която разгражда наличните кислород-съдържащи вещества. Когато анаеробни микроорганизми попаднат в некротизирала пулпа, намират отлична среда за развитие, която е бедна на кислород, липсват оксиредукционни радикали, увеличено е съдържанието на органични киселини, увеличени са редукторите цистеин и метионин. Некротичната пулпа и възпалените периапикални тъкани имат нисък оксиредукционен потенциал, защото са бедни на кислород и са подходяща среда за развитие на анаероби. Уврежданията се причиняват от техните секреторни продукти. Тази некротична тъкан може да е разположена в отворен или в затворен ендодонт. При отворен ендодонт образуваният от белтъчния разпад метан излита и не алкализира средата. Бактериалната инвазия в пулпната тъкан предизвиква възпаление и некроза. След това бактериите слизат по кореновия канал в периапикалните тъкани. Факултативните анаеробни стрептококи, пръчици и облигатните анаероби са най-честата причина за периодонтити. Като основен причинител на ендодонтските инфекции се считат Грам-отрицателните анаероби. Не всички инвазиращи ендодонта микроорганизми са патогенни. Много непатогенни видове, обитаващи устната кухина стават агресивни при условията в кореновия канал, продуцират токсини, ензими, 9

10 10 предизвикват тъканна некроза и разпад. Присъствието на разнообразни микроорганизми се характеризира със синергичен характер на съществуване. Синергизмът между всички бактериални видове в устната кухина допринася за възпалителния процес. Безкислородната среда, специфичните растежни фактори, вирулентността и влиянието на същинските нашественици в ендодонта - Грам-положителните аероби - допринасят за възникване и клинична проява на възпалителния процес. 1. Факултативни анаеробни микроорганизми и тяхното значение. Предишни експериментални и клинични изследвания сочат стрептококите като най-често срещаните при възпалителните заболявания на зъбната пулпа, особено алфа-хемолитичния стрептокок, Str. мitis и Str. salivarius. Str. mitis е причинител на бактериален ендокардит. Голямо е значението на стрептококите, поради устойчивата им бактериална стена. Тази структурна устойчивост на клетъчната стена се дължи на пептидогликаните и липотейхоевите киселини. В резултат от действието на пептидогликаните се образуват лимфокини - фактор активиращ остеокластите и простагландини. Тези медиатори благоприятстват патогенността. Пептидогликаните активират и стимулират В-лимфоцитите. Липотейхоевите киселини подпомагат костната деструкция и активират комплемент-антитяло реакцията. Ентерококите са обичаен обитател на храносмилателния тракт и често се срещат в ендодонтски култури. Str. faecalis се изолира трудно от инфектирани коренови канали и е много устойчив към антимикробните средства. Той е един от най-резистентните видове и може да предизвика трудно повлияващи се периапикални възпалителни процеси. Често е причина за прелекуване на невитални ендодонтски третирани зъби. Използват се като тест-бактерии за експериментални проучвания на пропускливостта на каналните заплънки и ефективността на антисептичните средства. Факултативните анаероби имат значение за екзацербациите и за неуспехите след ендодонтско лечение. 2. Облигатно анаеробни микроорганизми и тяхното значение. Строго анаеробните видове са 87% от ендодонтската микрофлора. Ендодонтските патогени не се срещат случайно, а се намират в специфични комбинации. Особено важно за определяне на ролята на анаеробите в ендодонтските инфекции има публикуваната през 1976 г. в Швеция дисертация на Sundqvist. Според нея всички зъби с рентгенологично установими периапикални изменения са инфектирани и обратно. Sundqvist (1989) свързва клиничните симптоми на пулпната некроза (путридна миризма, болка, подуване, образуване на фистула) с черно пигментираните Bacteroides.

11 Bacteroides са облигатни анаероби, Грам-отрицателни неподвижни пръчковидни МО. Произвеждат ендотоксин. Притежават капсула, която е основният патогенен фактор. Те са силно вирулентни и предизвикват обширна тъканна деструкция, защото имат голяма протеолитична активност. Предизвикват абсцеси в зъбната пулпа и периодонциума, силна болка и фетор. Много активно въздействат върху противовъзпалителните фактори (алфа-макроглобулини, имуноглобулини, алфа-трипсин, С3 и С5 комплемент). Чувствителни са към кислород и пеницилини. Разделят се на 4 групи: - жлъчкоустойчиви силно вирулентни, рн диапазона им е твърде широк, рядко се намират в устната кухина; - пигментообразуващи нормални обитатели на устната кухина и гастроинтестиналния тракт, основни представители на черно пигментираните бактероидес са Bacteroides melaninogenicus; - жлъчконеустойчиви непигментообразуващи захаролитични (Bacteroides buccae); - жлъчкоустойчиви непигментообразуващи азахаролитични бактероидес (Bacteroides assacharolyticus). Черно пигментираните Грам-отр. анаероби се изолират в 30-50% от случаите с ендодонтска инфекция. Bacteroides melaninogenicus е нормален обитател на устната кухина, фаринкса, външните и вътрешни полови органи и червата. Участва в острите възпалителни процеси на периапикалния периодонциум. Въпреки че няма точна зависимост между бактериалния вид и етиологията на пулпното или периодонтално възпаление, е очевидно, че черно пигментираните Грам-отр. пръчковидни анаероби са основни причинители на острите периапикални възпаления, протичащи с болка, подуване, ексудация и втрисане. Bacteroides melaninogenicus са диференцирани биохимично в два рода: азахаролитични Porphyromonas и захаролитични Prevotella (общо 9 вида). Симптоми като болка, миризма, чувствителност при перкусия и оток в значителна част от случаите се свързват с присъствие на Bacteroides. Гнойното подуване с лош дъх сочи наличие на анаероби, продуциращи амоняк, урея, индол и аминокиселини. Porphyromonas endodontalis е един от микробните видове, изолиран при ендодонтски инфекции. Отличава се от другите Porphyromonas intermedius и Porphyromonas gingivalis с по-слабите си протеолитични свойства и по-висока чувствителност към кислород. Честа находка при ендодонтски инфекции е Prevotella intermedia. Многобройни проучвания доказват, че видовете Bacteroides са най-чести обитатели на инфектираните коренови канали и в смесена флора предизвикват периапикални абсцеси. Чернопигментиращите Грам-отр. бактерии са честа причина за остри перирадикуларни възпаления, протичащи с болка и оток. 11

12 12 Fusobacterium nucleatum се свързва с острите възпалителни процеси в ЛЧО. Пептококи и пептострептококи се свързват с подостро протичане на възпалението. Анаероби като Fusobacterium, Prevotella, Peptococcus и Porphyromonas образуват ензимите колагеназа, хондроитиназа и хиалуронидаза. Грам-отр. анаероби образуват ендотоксини, които представляват липозахаридни комплекси на клетъчната стена. Ендотоксинът се освобождава след разрушаване на бактериалната клетка и предизвиква различни имунобиологични ефекти, включително треска, вазомоторен шок, стимулация на лимфоцитната активност и костната резорбция. Тяхното директно или индиректно влияние причинява възпаление, костна деструкция, подуване, треска, стимулиране на В-лимфоцитите. Ендотоксинът улеснява вирулентността чрез освобождаване на колагеназа, предизвиква треска чрез освобождаване на интерлевкин от макрофагите и провокира болка чрез образуване на болковите медиатори (брадикинини, хистамин, простагландини). Костната деструкция е резултат на сложно взаимодействие между организма и бактериите, при което се натрупват ендотоксини и чрез освобождаване на простагландини се активират остеокластите. Actinomyces също са изолирани от кореновите канали и периапикални изменения. Те са анаеробни или микроаерофилни Грамположителни филаменти. Често са непатогенни обитатели на устната кухина и назофаринкса. Актиномикотичната инфекция води до образуване на гноен ексудат, в който под форма на гранули се намират колониите актиномицети. Микроскопското изследване лесно открива киселинно позитивните им форми. Честа анаходка е Actinomyces odontolyticus. Трудно се лекуват, изискват хирургично лечение и продължителна антибиотикотерапия. Към ендодонтската микрофлора се прибавят и гъбички от вида Candida albicans, които се свързват с вторична или персистираща канална инфекция, някои от видовете Aspergillus (най-често Aspergillus fumigatus), имащи отношение към максиларните синуити, особено такива причинени от препресване на каналопълнежни средства на евгенолова основа в синуса. Изолиран е HIV-вируса от фибробласти на невъзпалена зъбна пулпа на болни от СПИН. Персистирането на микроорганизми в апикалните части на обтурирани коренови канали е най-честата причина за периапикални хронични възпаления. Доминират Грам-положителни факултативни анаероби. Като такива се посочват: Enterococcus faecalis, Actinomyces radicis dentis, Candida albicans.

13 13 Изолираните микроорганизми от отворени коренови канали, оставени да се отдренира ексудата, наподобяват оралната микрофлора. Затворените, изолирани инфектирани коренови канали съдържат предимно анаероби. Механизми за микробиологично увреждане на пулпата и периодонциума Механизмите за микробно увреждане на пулпата и периодонциума са: 1) чрез директно действие от ензими, метаболити и токсини или 2) чрез подтискане на защитата на макроорганизма. Важно условие е да е достигнато критично микробно число. Микроорганизмите произвеждат разнообразни ензими: колагеназа (разгражда колагена на съединителната тъкан), хиалуронидаза и хондроитинсулфатаза (разграждат и втечняват основното вещество на съединителната тъкан), протеази, левкоцитин (атакува левкоцитите), хемолизин (атакува еритроцитите) и др. Вредните метаболитни продукти, отделяни от микроорганизмите са киселини и алкохоли, с които не само денатурират белтъчната материя, но я втечняват и благоприятстват инвазията. Микроорганизмите отделят екзо- и ендотоксини. Най-вредни са ендотоксините, които се отделят от Грам-отрицателните анаероби. Те се освобождават чрез дегранулация на клетъчната стена или чрез лизиране на самата бактериална клетка. Ендотоксините са липополизахариди от външната мембрана на Грам-отрицателните микроорганизми и се състоят от липидна част и полизахаридна част. Те са биологично активни: активират макрофагите, смущават вазомоториката, предизвикват възпаление, костна резорбция, индуцират синтеза на Ig G, активират комплемента, активират Т-клетките и се получава имунокомпетентен отговор, подтискат защитата на макроорганизма. Нямат химичната активност на бактериите. Ендотоксините са най-патогенното оръжие на микроорганизмите. Изолиране и идентифициране на микроорганизми от кореновите канали Изолирането и идентифицирането на микроорганизми от инфектирани коренови канали и прилежащите твърди и меки тъкани има важно значение за ендодонтското лечение. Това обаче не е честа клинична практика, защото добри клинични резултати се получават и без да се провери степента на замърсяване на кореновите канали чрез микробиологични тестове. За масовата клинична практика е неудобно и почти невъзможно прецизно изолиране и култивиране на ендодонтската микрофлора.

14 Цел на микробиологичното изследване да се установи груповата и видова принадлежност на изолираните микроорганизми и да се установи чувствителността им към антибиотици. Основните индикации за изолиране и култивиране на микроорганизми от ендодонтското пространство са две: 1) при недобър клиничен резултат за целенасочено противомикробно лечение - да се изолира микрофлора за резистентност и антибиограма в случаите на персистираща инфекция от ендодонтски произход или да се определи бактериостатичния статус на кореновите канали преди обтурирането им; 2) при общи заболявания (ендокардит, ревматизъм, сърдечни протези) за предварително установяване на микробния състав на ендодонта. В този случай се цели добре прицелено и насочено антибиотично лечение или впоследствие даденото предписание на противовъзпалителни средства да е съобразено с чувствителността на ендодонтската микрофлора. За да се проведе успешно микробиологично изследване са необходими подходящи средства и материали: стерилни щифтове, тупфери, епруветки, спиртна лампа, хранителна среда, средства за подготовка на операционното поле (кислородна вода, йодбензин и антидотът му 10% натриев тиосулфат). За култивиране на МО се подбира подходяща среда, осигуряваща нормален растеж, както на анаеробите, така и на аеробите. Няма среда, даваща оптимални условия на живот на всички микробни видове, които се изолират от ендодонта. Подходяща е средата на Bremer, която създава условия за развитие на аероби и някои непретенциозни анаеробни видове. Култивирането на анаероби изисква различна среда, хранителни вещества и отсъствие на кислород. Използва се кръвен агар, подсилен с дефибринирана кръв, хемин, натриев лактат, вит. К. За прецизно изолиране на анаероби е необходимо въвеждане на азот в ендодонта. Над орифициума на кореновия канал се осигурява безкислородна среда с почти чист въглероден диоксид или смес от газове без кислород: 80% азот, 10% водород и 10% въглероден диоксид. Материал за изследване се взема при специално подготвени условия и материали. Важно условие е кореновият канал да не е обработван с антисептични средства. Операционното поле се изолира и почиства с четка и паста. Тушира се с йодбензин или алкохол. Отстранява се кариозната маса. Йодбензинът се дезактивира с натриев тиосулфат. Със стерилни борчета се открива пулпната камера. Находката в кореновия канал е ексудат или суха материя. Ако е ексудат с помощта на стерилни абсорбиращи щифтчета бързо се прехвърля материал от канала в средата. Ако няма ексудат, в кореновия канал се вкарват няколко капки от 14

15 15 транспортната среда с помощта на стерилна игла и спринцовка. След това се остъргва със стерилна пила от дентина на каналните стени. Сместа от отпилки и хранителна среда се взема от кореновия канал със стерилни щифтчета. Сложното анатомично устройство и наличието на замърсяващ слой в корено-каналната система на зъба допринасят за грешки, когато се взема материал за изследване. При абсцес се взема ексудат от най-подутата област. След предварително почистване на лигавицата с алкохол се аспирира с помощта на стерилна игла и спринцовка. Спринцовката веднага се запушва с предпазителя и се изпраща в микробиологична лаборатория незабавно. Надписва се искане за микробиологично изследване: име на пациента, вид на изпращания материал, вид на изследването. От лабораторното изследване се очаква определяне на МО и тяхната чувствителност към антибиотици. Други микробиологични методи за идентифициране на МО са индиректната имунофлуоресценция и определянето на ДНК. За индиректна имунофлуоресценция се използва пулпна тъкан и специфични моно- или поликлонални антитела. Получените конюгати се тестуват за Грам-пол. или Грам-отрицателни МО. Изследването на ДНК чрез анализ на генетичния код на МО е най-точният метод. Въпреки че техниката е скъпа, но се очаква да се усъвършенства и да стане найефикасния метод за бактериална идентификация. Въздействие на ендодонтското лечение върху микрофлората в ендодонта Наличието на микроорганизми не означава неуспех на ендодонтското лечение, нито отсъствието им гарантира 100% успех. Организмът трябва да преодолее микробното дразнене. Затова контролът на микрофлората и условията за нейното развитие е цел на всяко ендодонтско лечение. Прецизното почистване и оформяне на кореновия канал комбинирано с антибактериални средства все още е най-добрият метод за успешно кореново лечение. Асептиката осигурява успеха на ендодонтското лечение. Колкото и да е точно механичното почистване на ендодонта, винаги остават МО и трябва да се използват антисептици за отстраняване на остатъчната микрофлора. Когато се промива с физиологичен разтвор или дестилирана вода само 20-30% от кореновите канали стават стерилни. Те обаче намаляват броя на микробните клетки. Използват се различни концентрации на натриев хипохлорид от 0,25% до 6,5% разтвор. Отделяният хлор е силно окисляващ агент, който

16 16 инхибира СН-групи на важни ензими и протеини, нарушава метаболитната активност и унищожава бактериалната клетка. Чрез щателно почистване и промиване с натриев хипохлорид се отстраняват не само бактериите, но и субстратите за тяхната обмяна. Особено чувствителни към него са пептококи, пептострептококи и бактероидес. За съжаление хипохлоридът не е безвреден. Той има силен цитотоксичен ефект, причинява хемолиза на еритроцитите, едем, остра възпалителна реакция, тежка некроза и силна болка в живата тъкан. Оксигениране на ендодонта става чрез отварянето му и промиване с оксидиращи средства като 3% водороден пероксид, gly-oxide. Пероксидът е летален за анаеробите. Хлорхексидин-глюконат 0,2% е широкоспектърно антибактериално повърхностно активно вещество с незначителна токсичност. Липофилните му групи дезориентират липопротеинните мембрани на бактериалните клетъчни стени, променят осмотичното равновесие и цитоплазмата преципитира % EDTA и 10% лимонена киселина отстраняват замърсяващия слой и показват антибактериално действие срещу някои факултативни и облигатни анаероби. Механичното почистване и промиването осигуряват отстраняване на микроорганизмите от ендодонта в 50% от случаите. Няма толкова голямо значение с какво средство се промива, важно е неговото количество. Всяка клинична процедура може да наруши деликатния баланс между микроорганизмите, което е определящо за заболяването. За отстраняване на микроорганизмите, инвазирали дентиновите тубули на инфектирани коренови канали се аплицират медикаментозни вложки за по-дълготрайно повлияване с цел: да се елиминират оставащите микроорганизми в канала след препарация, повлияване на каналното съдържимо и улесняване на механичното му отстраняване, преминаване на възпалението в периапикалните тъкани, подпомагане на подсушаването при персистираща ексудация. Използват се антибактериални средства за временна апликация в пулпната камера (хлорфенол-камфор, съдържащи трикрезол, формалин, тимол) или в канала (калциев хидроксид, йодоформ, хлорфенолкамфор, хлорхексидин, йод-калиев йодид и др.). Ефективността на калциевият хидроксид се дължи на неговия противомикробен, противовъзпалителен и остеогенен потенциал. Действието му се проявява по три механизма: хигроскопично действие и абсорбция на възпалителен ексудат; формиране на калциево-протеинни мостове в резултат на свързването на Са-йони с интерцелуларните протеини на ендотелните клетки, което води до уплътняване на съдовата стена и ограничение на излива на ексудат; активиране на фосфолипазата, която инхибира клетъчния разпад и освобождаването на простагландини, които са медиатори на възпалението противовъзпалителен ефект. Комбинирането

17 17 му с парамонохлорфенол-камфор (ПМХФК) ограничава токсичното действие на последния. ПМХФК има по-силно антибактериално действие. Поставянето на парамонохлорфенол-камфор в пулпната камера предизвиква по-изразена инхибиция на тест-микрокултури, отколкото калциев хидроксид, поставен в кореновия канал или 0,12% хлорхексидинова промивка на кореновия канал. Друго оръжие за борба с микроорганизмите са антибиотиците. Те се използват за контрол на микроорганизмите. Механизъм на действие: подтискат синтеза на бактериалната стена, променят пропускливостта на клетъчната мембрана, подтискат синтеза на рибозомните протеини, нуклеиновите киселини, фолиевата киселина, и др. Пероралният прием не осигурява повлияване на микроорганизмите в кореновите канали, а на преминалите в околните тъкани. Антибиотиците се предписват обикновено емпирично за ендодонтски цели. При липса на резултат вторият антибиотик се назначава след антибиограма. В такъв случай е препоръчителен ежедневен контрол на болния. Приложение на антибиотици за целите на ендодонтията Във всеки случай трябва да се претегля ползата от антибиотично лечение срещу риска от създаване на устойчиви бактериални форми. Резистентността към антибиотиците е задълбочаващ се проблем. Резистентността се дължи на прекалено честата употреба на антибиотици и настъпващите промени в световната микрофлора (хромозомни мутации прехвърляне на сегменти ДНК от една върху друга част на хромозомата или върху друга хромозома, получаване на чужда ДНК от бактериофаги, при контакт между бактериите и обмяна на плазмиди свободно движещи се пръстени от ДНК или образуване на ензими срещу антибиотиците). Единственият начин да се избегне е да се ограничи използването на антибиотици, да се спазват точно индикациите, дозировките, интервалите на прием и продължителността на лечение. Общовъзприето е, че антибиотиците имат понижена локална активност в инфектираната пулпа или възпалените перирадикуларни тъкани. Прякото им действие в гнойни възпалителни огнища е затруднено, заради: съдържанието на многобройни микроорганизми, които не се влияят от антибиотика; ниското рн и ниско кислородно налягане, които инхибират активността на антибиотиците и левкоцитите; наличието на бета-лактамази, които инактивират антибиотиците; ограниченият приток на кръв подтиска естествените защитни реакции и достъпа на антибиотик. Затова антибиотичното лечение не отменя необходимостта от инцизия и дренаж. Особено важно е да се реши дали да се използва антибиотик и какъв да бъде. 60% от възпаленията преминават без антибиотично лечение. Това

18 18 е изкуство, основано на науката. Комбинираното лечение с антибиотици увеличава токсичните и алергични реакции, понякога намалява клиничната ефикасност чрез антагонизъм на антибиотиците при неподходящ избор, увеличава резистентните форми и води до суперинфекция. Показание за комбиниране на антибиотици е острата одонтогенна инфекция в ЛЧО с неизвестен причинител, за да се изпреварят усложнения преди да са ясни резултатите от антибиограмата. Естествената микробна резистентност определя клиничния спектър на антибиотика. Бактериостатичните средства са подходящи за лечение на пациенти със запазена имунна система. Те не са успешни средства за лечение на хронични възпаления, поради бързо изграждане на резистентност. Антибиотиците с бактерицидно действие се назначават на пациенти с недобра обща защита. Винаги трябва да се има предвид, че те действат едновременно върху организма (токсичност, странични влияния, алергия) и бактериите (изграждане на резистентност). Тенденцията е да се използват оптимални дози за кратко време, съобразено с клиничната ситуация. Инфекциите в ЛЧО се нуждаят от натоварваща доза антибиотик в начало на лечението. Значение за дозиравката имат възрастта, теглото, липидоразтворимостта, свързването на плазмените белтъци, бъбречната и чернодробна функция. Продължителността на лечение трябва да се съобразява с клиничното състояние и подобрение на пациента. Антибактериалният спектър на бета-лактамите - пеницилини (особено пеницилините с широк спектър ampicillin=omnipen, amoxycillin=amoxil, широкоспектърни с бета-лактамазни инхибитори - Augmentin, антистафилококовите пеницилини methicillin=celbenin, oxacillin=bactocil) и цефалоспорини (cephalexin=keflex, Cephadroxil, cefaclor=ceclor, парентералния Monocid) е най-широк. Предпочитат се ампицилин, амоксицилин, цефалексин, цефаклор, цефадроксил при перорално приемане. Цефалоспорините имат широк спектър и малко странични ефекти. Макролидите (Erythromycin, Spiramycin, Oleandomycin, Azithromycin, Clarithromycin) имат широк спектър, ниска токсичност, дълго последействие, приемат се на гладно. Подходящи са за слабо и средно изразени възпалителни процеси. Тетрациклините са широкоспектърни антибиотици с бактериостатично действие, чиято абсорбция се намалява от млечни продукти, Са, Мg, Al, сода бикарбонат. Широко разпространена е микробната резистентност към тетрациклини (стрептококи, стафилококи, вибрио и др.). Представители: с кратко действие Tetracyclin, Oxytetracyclin (Terramycin), Chlortetracyclin (Aureomycin), със средна продължителност Methacyclin (Rondomycin), с дълго действие са Doxycyclin (Vibramycin) и

19 Minocyclin (Minocin). Те са контраиндицирани при: бременност и лактация, деца под 8 г., бъбречни заболявания, алергия. Представители на линкозамидите са Clindamycin и Lincomycin. Клиндамицинът е един от най-използваните антибиотици при възпаления в ЛЧО, защото има широк спектър и афинитет към костните структури. Антибактериалният му спектър включва: стрептококи, стафилококи, пептококи, вейлонела, актиномицети, фузобактерии. Задържа се до 5 дни в дебелото черво, инхибира чревната флора, може да предизвика дисбаланс и да доведе до сериозни усложнения като улцерозен колит. Подходящ е за лечение на остри инфекции в ЛЧО при следните условия: направена антибиограма, безуспешно лечение или алергия към други антибиотици, информирано съгласие на пациента. За остри възпалителни процеси от одонтогенен произход се използват пеницилин, ампицилин, амоксицилин, цефалоспорини, а за алергичните към тях пациенти еритромицин и клиндамицин. Zyvox е нов американски антибиотик, ефективен при лечение на инфекции, причинени от Грам-пол.бактерии, резистентни към други антибиотици: към Methicillin-резистентни Staphylococcus aureus и Vancomycin-резистентни Enterococcus faecalis. Той атакува бактериите като прекъсва белтъчната синтеза през ранния жизнен цикъл на микроорганизмите, което го отличава от другите антибиотици. При бременни са противопоказани хлорамфеникол, тетрациклини и еритромицин, метронидазол се избягва от І-ви до ІІІ-ти месец. Пациентите подложени на антибиотикотерапия трябва периодично да се проследяват за странични ефекти. Methronidazol (Flagyl) е нитроимидазолов препарат с антибактериален спектър срещу анаероби (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium), микроаерофили, анаеробни Protozoa. Бързо се усвоява в гастро-интестиналния тракт и има добра проницаемост в костите. Поради засягане на ДНК синтеза има мутагенен, канцерогенен и тератогенен ефект. В комбинация с алкохол води до образуване на токсичен ацеталдехид, предизвикващ повръщане, тремор и конвулсии. Хинолоните са синтетични антимикробни агенти с представител Ciprofloxacin. Индикации при аеробни Грам-отр. бактерии и коки. Всички анаероби са резистентни към хинолоните. Те имат мутагенен, тератогенен и канцерогенен потенциал. Прилагат се двукратно дневно. Антибиотична профилактика се прилага при здравно компрометирани пациенти за предотвратяване на евентуално бактериално усложнение, предизвикано чрез ендодонтско лечение. Ако по време на рутинно кореново лечение се изтласкат канално съдържимо и микроорганизми в периодонциума, те могат да навлязат и в кръвната циркулация. Такава бактериемия е имедиатна и транзиторна. Денталното лечение носи отговорност за 4% от случаите с бактериален ендокардит. 19

20 Антибиотичната профилактика се назначава за предотвратяване на бактериемия при дентално лечение на рисков контингент. Пациентите с рискови заболявания, нуждаещи се от интервенции, при които може да се провокира кървене, трябва да се профилактират с антибиотик. Пациентите от рискови групи трябва да се консултират с лекуващия лекар. Целта е да се предотврати бактериален ендокардит при пациенти с: прекаран инфекциозен ендокардит, изкуствени сърдечни клапи, катетър в лявата сърдечна половина, придобити заболявания на сърдечните клапи, вродени сърдечни заболявания, до 6 месеца след сърдечни операции (според Британското общество по антимикробна химиотерапия), ревматизъм, ортопедични протези и изкуствени стави, церебро-спинален шънт, при централни венозни катетри за парентерално хранене, хемодиализа, имуносупресия. Препоръчва се антибиотичната профилактика да стане рутинна при ендодонтска хирургия с насоченост на антибиотика срещу ендодонтската микрофлора. Не е нужна антибиотична профилактика при нисък риск от бактериемия: прекаран инфаркт, атесклероза, митрален пролапс, коронарно заболяване, коронарен байпас, пейсмейкър, когато са изминали повече от 6 месеца след хирургична намеса. При конвенционални случаи с ендокардит, ревматоидно заболяване и др., се предписват per os 2 г ампицилин или пеницилин В 2 часа преди лечение и 1 г 6 часа след ендодонтското лечение. При подобни случаи с усложнения се въвежда парентерално 2 г пеницилин с 1 г гентамицин половин час преди лечение и 2 г пеницилин 6 часа след интервенцията. Друг режим на антибиотична профилактика при локална анестезия: перорално 1 час преди манипулация 3 г амоксицилин при неалергични или 600 мг клиндамицин при алергични към пеницилин пациенти. При пациенти с повишен риск и необходимост от обща анестезия се прилагат: при неалергични пациенти - 1 г амоксицилин и 120 мг гентамицин венозно преди манипулация и 500 мг амоксицилин след 6 ч.; при алергични към пеницилин пациенти венозно 300 мг клиндамицин преди операция и 150 мг след 6 ч. или 1 г венозно ванкомицин и 120 мг гентамицин преди операция. Възможни са и други комбинации. Пациентите със СПИН не получават антибиотици преди ендодонтско лечение, защото опортюнистичните инфекции не се поддават на обичайните антибиотици. Пациенти с имунна недостатъчност се лекуват с антибиотици, ако левкоцитите им са над

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ВАРНА ФАКУЛТЕТ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА Катедра по Детска дентална медицина К О Н С П Е К Т ПО ДЕТСКА ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА за държавен

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ВАРНА ФАКУЛТЕТ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА Катедра по Детска дентална медицина К О Н С П Е К Т ПО ДЕТСКА ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА за държавен МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ВАРНА ФАКУЛТЕТ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА Катедра по Детска дентална медицина К О Н С П Е К Т ПО ДЕТСКА ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА за държавен изпит за учебната 2017/2018г. ПЪРВА ЧАСТ- ТЕСТ 1.

Подробно

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ПЛОВДИВ ФАКУЛТЕТ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА КАТЕДРА ОРАЛНА ХИРУРГИЯ КОНСПЕКТ ЗА ДЪРЖАВЕН ИЗПИТ ПО ОРАЛНА И ЛИЦЕВО-ЧЕЛЮСТНА ХИРУРГИЯ 1

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ПЛОВДИВ ФАКУЛТЕТ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА КАТЕДРА ОРАЛНА ХИРУРГИЯ КОНСПЕКТ ЗА ДЪРЖАВЕН ИЗПИТ ПО ОРАЛНА И ЛИЦЕВО-ЧЕЛЮСТНА ХИРУРГИЯ 1 МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ПЛОВДИВ ФАКУЛТЕТ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА КАТЕДРА ОРАЛНА ХИРУРГИЯ КОНСПЕКТ ЗА ДЪРЖАВЕН ИЗПИТ ПО ОРАЛНА И ЛИЦЕВО-ЧЕЛЮСТНА ХИРУРГИЯ 1. Възникване и развитие на оралната и лицево-челюстна

Подробно

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ – ВАРНА

МЕДИЦИНСКИ  УНИВЕРСИТЕТ – ВАРНА МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ВАРНА ФАКУЛТЕТ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА Катедра по Орална и лицево челюстна хирургия К О Н С П Е К Т ПО КЛИНИКА НА ОРАЛНАТА И ЛИЦЕВО ЧЕЛЮСТНА ХИРУРГИЯ за V курс ЗА УЧЕБНАТА 2018/2019

Подробно

Microsoft Word - Septolete Apple PIL.doc

Microsoft Word - Septolete Apple PIL.doc Листовка за пациента Прочетете всичко от тази листовка внимателно, защото тя съдържа важна за вас информация. Този лекарствен продукт се продава без лекарско предписание. Независимо от това, Вие трябва

Подробно

The Cell

The Cell Клетка 1.Клетката основна структурна и функционална единица на живия организъм 2.Прокариотни и еукариотни клетки 3.Клетъчна организация: външна морфология на клетката големина, форма и цвят на клетките

Подробно

Радиотермоаблация

Радиотермоаблация Какво представлява радиотермоаблацията? та (РТА) е метод за унищожаване на чернодробните тумори първичен рак или чернодробни метастази, който се прилага в случаите, в които туморите не могат да бъдат отстранени

Подробно

РЕЦЕНЗИЯ

РЕЦЕНЗИЯ До Секцията по Обща микробиология към Институт по микробиология Стефан Ангелов при Българската Академия на Науките Р Е Ц Е Н З И Я на дисертационен труд Ко-агрегация между щамове Bacillus subtilis и Escherichia

Подробно

Microsoft Word - BG-SPC-Imazol-Plus-final.doc

Microsoft Word - BG-SPC-Imazol-Plus-final.doc КРАТКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА 1. ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ Imazol Cream plus Имазол Крем плюс 2. КАЧЕСТВЕН И КОЛИЧЕСТВЕН СЪСТАВ 1 g крем съдържа 10 mg клотримазол и 2.5 mg хексамидинов диизетионат

Подробно

Prevora Annex I-II-III - H-A BG

Prevora Annex I-II-III - H-A BG ПРИЛОЖЕНИЕ II НАУЧНИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ И ОСНОВАНИЯ ЗА ПОЛОЖИТЕЛНО СТАНОВИЩЕ И ИЗМЕНЕНИЕ НА КРАТКАТА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА, ОЗНАЧЕНИЯТА ВЪРХУ ОПАКОВКАТА И ЛИСТОВКАТА, ПРЕДСТАВЕНИ ОТ ЕВРОПЕЙСКАТА АГЕНЦИЯ ПО

Подробно

Microsoft Word - RETZENZIA_Anna_Kujumdjieva.doc

Microsoft Word - RETZENZIA_Anna_Kujumdjieva.doc Р Е Ц Е Н З И Я от доц. д-р Анна Вангелова Куюмджиева, Софийски университет Св. Климент Охридски Дисертационен труд на тема: Биосинтеза и свойства на супероксид дисмутаза от термофилни бактерии, изолирани

Подробно

Цинк капки

Цинк капки Zn ПРОФИЛАКТИКА НА ЦИНКОВИЯ ДЕФИЦИТ Цинк Biominerali Цинкът (Zn) е незаменим Биоминерал за биохимичните функции на живите организми. Поддържа ензимната система, клетките и синтеза на белтъчините. Командва

Подробно

Механизми за натрупване на СО 2 при водораслите. Ролята на RUBISCO. Фотореспирация. Типове транспортни протеини. Типове въглеродни анхидрази и клетъчн

Механизми за натрупване на СО 2 при водораслите. Ролята на RUBISCO. Фотореспирация. Типове транспортни протеини. Типове въглеродни анхидрази и клетъчн Механизми за натрупване на СО 2 при водораслите. Ролята на RUBISCO. Фотореспирация. Типове транспортни протеини. Типове въглеродни анхидрази и клетъчна локализация. Ролята на карбоксизомите и пиреноида.

Подробно

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software For evaluation only г. ДИУРЕТИЦИ 1. Сулфонамидни производни Карб

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software   For evaluation only г. ДИУРЕТИЦИ 1. Сулфонамидни производни Карб ДИУРЕТИЦИ 1. Сулфонамидни производни Карбоанхидразни инхибитори Салуретици 2. Производни с друг строеж Диуретиците действат пряко върху бъбреците. Увеличават скороста на образуване на урина чрез повлияване

Подробно

Untitled-1

Untitled-1 GT Chemicals U.S.A Продуктова технология LEDRA LTD AGROCHEMICALS ТАНГРА БЪЛГАРИЯ Блу Стар са кристални водоразтворими торове с аминокиселини и витамини, произведени по американска технология, разработени

Подробно

+КРАТКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА 1. НАИМЕНОВАНИЕ НА ВЕТЕРИНАРНОМЕДИЦИНСКИЯ ПРОДУКТ ЦЕФТИОМАКС 50 mg/ml инжекционна суспензия за едри преживни животн

+КРАТКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА 1. НАИМЕНОВАНИЕ НА ВЕТЕРИНАРНОМЕДИЦИНСКИЯ ПРОДУКТ ЦЕФТИОМАКС 50 mg/ml инжекционна суспензия за едри преживни животн +КРАТКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА 1. НАИМЕНОВАНИЕ НА ВЕТЕРИНАРНОМЕДИЦИНСКИЯ ПРОДУКТ ЦЕФТИОМАКС 50 mg/ml инжекционна суспензия за едри преживни животни и свине Ceftiofur hydrochloride CEFTIOMAX 50 mg/ml

Подробно

Факторът магнезий 1

Факторът магнезий 1 СЪДЪРЖАНИЕ МАГНЕЗИЙ - МИНЕРАЛЪТ, КОЙТО СЕ БОРИ СЪС СЪРДЕЧНИТЕ БОЛЕСТИ И ПАЗИ ЗДРАВИ КРЪВОНОСНИТЕ СЪДОВЕ... з Една типична история... 4 Сърдечното заболяване - епидемията на двадесети век 5 Храненето и

Подробно

15 февруари – ПРЕВЕНЦИЯ НА ОСТРИ ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

15 февруари – ПРЕВЕНЦИЯ НА ОСТРИ ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ 15 февруари ПРЕВЕНЦИЯ НА ОСТРИ ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ ГРИП ИЛИ НАСТИНКА Симптомите на грипа са причина да се обадите на лекар, защото това заболяване е опасно заради усложненията си. Настинките обикновено протичат

Подробно

ТЕМА 1. Въведение в ендодонтията обект, цел и задачи на ендодонтията. Топографска анатомия на ендодонта пулпна кухина, апикален отвор, периодонциум, а

ТЕМА 1. Въведение в ендодонтията обект, цел и задачи на ендодонтията. Топографска анатомия на ендодонта пулпна кухина, апикален отвор, периодонциум, а ТЕМА 1. Въведение в ендодонтията обект, цел и задачи на ендодонтията. Топографска анатомия на ендодонта пулпна кухина, апикален отвор, периодонциум, алвеоларен израстък. Анатомия на пулпната кухина при

Подробно

Slide 1

Slide 1 Човешкият организъм започва своето индивидуално развитие от оплодена яицеклетка наречена зигота. Тя се дели многократно, образуват се множество клетки, които се специалират да изпълняват определени функции

Подробно

PowerPoint-Präsentation

PowerPoint-Präsentation Полимерен комплекс с радиационно-защитни свойства Виолета Митова, Кольо Троев Институт по полимери - БАН Основни проблеми в хуманната медицина - странични ефекти на лекарствените вещества върху нормалните

Подробно

УТВЪРДИЛ: /П/ КИРИЛ АНАНИЕВ МИНИСТЪР НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО Дата: г. УЧЕБНА ПРОГРАМА ЗА СПЕЦИАЛНОСТ ОБЩА ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА 2018г. 1

УТВЪРДИЛ: /П/ КИРИЛ АНАНИЕВ МИНИСТЪР НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО Дата: г. УЧЕБНА ПРОГРАМА ЗА СПЕЦИАЛНОСТ ОБЩА ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА 2018г. 1 УТВЪРДИЛ: /П/ КИРИЛ АНАНИЕВ МИНИСТЪР НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО Дата: 03.12.2018г. УЧЕБНА ПРОГРАМА ЗА СПЕЦИАЛНОСТ ОБЩА ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА 2018г. 1 1. ВЪВЕДЕНИЕ 1.1. Наименование на специалността Обща дентална

Подробно

PSUSA variation - atorvastatin

PSUSA variation - atorvastatin Приложение I Научни заключения и основания за промяна на условията на разрешението(ята) за употреба 1 Научни заключения Предвид оценъчния доклад на PRAC относно ПАДБ за аторвастатин, научните заключения

Подробно

Microsoft Word - H-1028-annexIII-bg

Microsoft Word - H-1028-annexIII-bg ПРИЛОЖЕНИЕ III ИЗМЕНЕНИЯ КЪМ КРАТКАТА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА И ЛИСТОВКАТА ЗА ПАЦИЕНТА 1 ИЗМЕНЕНИЯ, КОИТО ТРЯБВА ДА СЕ ВКЛЮЧАТ В СЪОТВЕТНИТЕ ТОЧКИ НА КРАТКИТЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ПРОДУКТИТЕ НА МОКСИФЛОКСАЦИН-

Подробно

Folie 1

Folie 1 Превенция на здравето - скрининг и ранна диагноза при белодробен карцином ЦЕНТЪР ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА ЗДРАВЕТО Доц. Д-р Г. Присадов, доц. д-р Г.Хаджидеков ЦЕНТЪР ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА ЗДРАВЕТО ПРОЕКТ ПО ИДЕЯ НА АИКБ

Подробно

КП_2016 КП 1 СТАЦИОНАРНИ ГРИЖИ ПРИ БРЕМЕННОСТ С ПОВИШЕН РИСК КП 2 ПРЕНАТАЛНА ИНВАЗИВНА ДИАГНОСТИКА НА БРЕМЕННОСТТА И ИНТЕНЗИВНИ ГРИЖИ ПРИ БРЕМЕННОСТ С

КП_2016 КП 1 СТАЦИОНАРНИ ГРИЖИ ПРИ БРЕМЕННОСТ С ПОВИШЕН РИСК КП 2 ПРЕНАТАЛНА ИНВАЗИВНА ДИАГНОСТИКА НА БРЕМЕННОСТТА И ИНТЕНЗИВНИ ГРИЖИ ПРИ БРЕМЕННОСТ С КП 1 СТАЦИОНАРНИ ГРИЖИ ПРИ БРЕМЕННОСТ С ПОВИШЕН РИСК КП 2 ПРЕНАТАЛНА ИНВАЗИВНА ДИАГНОСТИКА НА БРЕМЕННОСТТА И ИНТЕНЗИВНИ ГРИЖИ ПРИ БРЕМЕННОСТ С РЕАЛИЗИРАН РИСК КП 3 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ ЗА ЗАДЪРЖАНЕ НА

Подробно

U-PVC Водопроводни системи под налягане

U-PVC Водопроводни системи под налягане U-PVC Водопроводни системи под налягане U-PVC Водопроводни системи под налягане пречистена вода PVC-U са произведени в съответствие със стандартите EN 1452-2. ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ Тръбите U-PVC (непластифициран

Подробно

TWE AP01 Videolux

TWE AP01 Videolux Кухненски ФПЧ 2,5 Прах Дим миризми Акари Отходни миризми Мухъл Химикали ЛОС Микроби Филтрира Разгражда Убива Овлажнява Механични замърсители Химични замърсители 化学污染 Биологични замърсители Помага при сух

Подробно

Склеродермия Версия на РАЗЛИЧНИТЕ ВИДОВЕ СКЛЕРОДЕРМИЯ 2.1 Локализирана склеродермия 2.1.

Склеродермия Версия на РАЗЛИЧНИТЕ ВИДОВЕ СКЛЕРОДЕРМИЯ 2.1 Локализирана склеродермия 2.1. https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/bg/intro Склеродермия Версия на 2016 2. РАЗЛИЧНИТЕ ВИДОВЕ СКЛЕРОДЕРМИЯ 2.1 Локализирана склеродермия 2.1.1 Как се диагностицира локализирана склеродермия? Появата

Подробно