УСЛОВИЯ НА ТРУД И АТМОСФЕРНИ ЗАМЪРСИТЕЛИ КАТО РИСКОВ ФАКТОР ЗА ОСТЪР МИОКАРДЕН ИНФАРКТ

Размер: px
Започни от страница:

Download "УСЛОВИЯ НА ТРУД И АТМОСФЕРНИ ЗАМЪРСИТЕЛИ КАТО РИСКОВ ФАКТОР ЗА ОСТЪР МИОКАРДЕН ИНФАРКТ"

Препис

1 СПЕЦИАЛИЗИРАН СЪВЕТ ПО ХИГИЕНА, ПРОФЕСИОНАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И СОЦИАЛНА МЕДИЦИНА ПРИ ВАК Катедра по хигиена н медицина на бедствените ситуации Медицински университет - Варна Д-р Теодора Тодорова Димитрова УСЛОВИЯ НА ТРУД И АТМОСФЕРНИ ЗАМЪРСИТЕЛИ КАТО РИСКОВ ФАКТОР ЗА ОСТЪР МИОКАРДЕН ИНФАРКТ АВТОРЕФЕРАТ па дисертационен труд за присъждане на образователна и научна степен ДОКТОР Варна, 2008 г.

2

3 СПЕЦИАЛИЗИРАН СЪВЕТ ПО ХИГИЕНА, ПРОФЕСИОНАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И СОЦИАЛНА МЕДИЦИНА ПРИ ВАК Катедра по хигиена и медицина на бедствените ситуации Медицински университет - Варна Д-р Теодора Тодорова Димитрова УСЛОВИЯ НА ТРУД И АТМОСФЕРНИ ЗАМЪРСИТЕЛИ КАТО РИСКОВ ФАКТОР ЗА ОСТЪР М ИОКАРДЕН ИНФАРКТ АВТОРЕФЕРАТ на дисертационен труд за присъждане на образователна и научна степен ДОКТОР Научна специалност Научни ръководители: Доц. д-р Иван Златаров, дм Доц. д-р Петър Генев, дм Рецензенти: Проф. д-р Божидар Стефанов, д.м.н. Доц. д-р Емил Воденичаров, д.м. Варна, 2008 г.

4 Дисертационният труд обхваща 150 страници, 67 таблици, 39 диаграми и 24 приложения. Библиографският списък включва 537 заглавия, от които 67 на кирилица и 470 на латиница. Дисертационният труд е обсъден, приет и насочен за защита от разширен Катедрен съвет по хигиена при Медицински университет Проф.д-р Параскев Стоянов - Варна. Публичната защита ще се проведе н а...часа в аулата на МБАЛ Царица Йоанна, ул."бяло море" 8. София, на открито заседание на Специализирания научен съвет по хигиена, професионални заболявания и социална медицина при ВАК. Материалите по защитата са на разположение в Деканата на факултета по обществено здраве - IV етаж МБАЛ Царица Йоанна, ул. Бяло море 8, София.

5 ЧЕСТО ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ с с з МСБ ИБС ФА ССБ ОМИ ХБ ТП и т м ЕКГ OCX Н DL-холестерол L DL-хол естерол VLDL-холестерол КЗ АСАТ АЛАТ Гама-ГТ САН ДАН зд ФПЧ ОП NMHC ТНС ЕМП МК OR ДИ (CI) Сърдечносъдови заболявания Мозъчно-съдова болест Исхемична болест на сърцето Фамилна анамнеза Сърдечносъдова болест Остър миокарден инфаркт Хипертонична болест Тютюнопушене Индекс на телесната маса Електрокардиограма Общ серумен холестерол Холестерол в липопротеини с висока плътност Холестерол в липопротеини с ниска плътност Холестерол в липопротеини с много ниска плътност Кръвна захар Аспартатамино-трансфераза (ГОТ) Аланинамино-трансфераза (ГПТ) Гама-глутамилтранспептидаза (Гама-ГТ) Систолно артериално налягане Диастолно артериално налягане Захарен диабет Фини прахови частици Общ прах Неметанови въглеводороди Общи въглеводороди Електромагнитни полета Микроклимат Отношение на шансовете Доверителен интервал 3

6

7 СЪДЪРЖАНИЕ Въведение...7 Цел и задачи Материал и методи...12 Резултати и обсъждане Разпространение на професионални рискови фактори сред случаите с ОМИ и контролните групи работещи Разпределение по пол и възраст на случаите с ОМИ и контролните групи работещи Физични и химични професионални рискови фактори Рискови фактори, произхождащи от организацията на труда Физиологични и ергономични професионални рискови фактори Стрес на работното място Конвенционални рискови фактори Кумулативен риск от традиционни и професионални рискове Хипертония при различни професионални групи Хиперхолестеролемия при различни професионални групи Кумулация на всички проучвани рискови фактори в трудоспособна възраст Комбинирано действие на праховата експозиция на работното място с конвенционалните рискови фактори - хипертония, висок общ холестерол, начин на живот Влияние на нивата и динамиките в концентрациите на атмосферни замърсители в гр. Варна върху честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ Основни характеристики на хоспитализираните лица за изследвания период Основни характеристики на изследваните замърсители за изследвания период Влияние на нивата и динамиките в атмосферните концентрации на общ прах и ФПЧ Влияние на ФПЧ 0 върху честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ при носителство на конвенционални 5

8 рискови фактори Влияние на ФПЧ1(1върху честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ при експозиция на рискови фактори от работната среда...^ Хипокинезия... ^ OR за ОМИ според експозицията на атмосферни замърсители при лица, работили в условия на хипокинезия Предвиждане броя на хоспитализациите по повод на ОМИ сред варненски жители през Изводи...60 Справка за приносите на дисертационния труд Публикации във връзка с дисертационния труд...66 Summary Приложение

9 ВЪВЕДЕНИЕ България е на едно от първите места в света по смъртност, причинена от ИБС и мозъчно-съдова болест. Смъртността вследствие на болести на органите на кръвообращението е 67,6% за 2003 г. В структурата на смъртността в община Варна от всички причини за смърт най-голям е делът на болестите на органите на кръвообращението - 33,22% през 2003 г. В международен сравнителен материал, включващ коефициенти на смъртността от сърдечносъдови заболявания, България заема първа позиция в 30, втора - в 38, и трета - в 17 класации. Българското мъжко население има най-високия темп на нарастване на смъртността от ИБС в активна възраст сред населението на 40 страни. Статистическите данни за ИБС в Европа сочат, че почти 20% от мъжете и жените страдат от някаква форма на ИБС и близо 4500 европейци загиват всеки ден, равно на смърт на всеки 20 секунди. В допълнение 500 милиарда USD са директните и индиректни разходи по ИБС. Един от три случая на внезапна смърт или миокарден инфаркт са при асимптоматични индивиди. Това показва голямата нужда от превантивен подход чрез ранно регистриране на повишения сърдечносъдов риск и акцент върху по-ранимите популационни групи. За провеждането на такава активна профилактика с ясно установен алгоритъм е необходимо добро проучване на рисковите фактори на заболяването. Като типично мултифакторно заболяване с продължителна еволюция, темповете и степента на атеросклеротичната прогресия се повлияват от множество биологични и небиологични модификатори. Общоприетият модел, представен от комбинацията на традиционните рискови фактори, включва възраст, раса, пол, общ холестерол, HDL-холестерол, систолно артериално налягане, тютюнопушене и диабет. През последните години към него се добавят и нови 19 предикторни маркери като: С-реактивен протеин, LpPLA2 - липопротеин-асоциирана фосфолипаза А2, интерлевкин 6, тъканен инхибитор на металопротеиназа 1, матриксна металопротеиназа 1, вътреклетъчна адхезивна молекула 1, Е-селектин, D-димер, плазминоген активаторен инхибитор 1, тъканен плазминогенен активатор, плазминоген (фибриноген), разтворим тромбомодулин, лептин, хомоцистеин, фолат, витамин В6, наличие на антитела за хламидия, цитомегаловирус, херпес симплекс вирус 1. Проучванията са многобройни и въпреки това не обясняват напълно вариациите в сърдечносъдовата заболеваемост на различни популации. Според K.D. Roseman (1984) основните рискови фактори могат да се свържат само с около 50% от случаите на заболяването. 7

10 Основно направление в кардиологичната профилактика е проучването на ролята на факторите на жизнената среда в етиологията и патогенезата на сърдечносъдовите заболявания. Около 20% от всички умирания са свързани с вредни за здравето фактори на средата. Крайно неблагоприятната екологична обстановка в България, лошите комунални и трудово-медицински условия са твърде важен обективен рисков фактор за здравето на работещите. През 1989 г души са работили в опасна за здравето среда, а от тях са били изложени на въздух, замърсен с токсични газове и аерозоли. Докато за вредните навици, нездравословното хранене и застоялия стил на живот научната мисъл е относително единодушна по отношение на риска за ОМИ, данните за професионалните фактори са недостатъчни и противоречиви. За професионални рискови фактори по отношение на глобалния сърдечносъдов риск съществуващите данни досега посочват нощния труд, интензивния шум, нискочестотните обши вибрации, прегряването и някои психологични характеристики на труда. Особено място се отрежда и на отрицателното въздействие на химическите вредности с различна природа, замърсяващи околната и работната среда. Нарушения в сърдечносъдовата система могат да се наблюдават при остри и хронични интоксикации с голям брой химични вещества. Трудностите за диагностициране на сърдечносъдовите увреждания от професионални вредности произтичат от редица причини. Тези увреждания не са специфични и се изразяват с повишен риск за развитие на ОМИ, който, обаче, е многофакторно заболяване. Поради многорисковия характер на патологията доказването на ролята на професионалната експозиция е силно затруднено. Освен това неинвазивните методи за изследване, препоръчвани от СЗО за епидемиологични проучвания, не позволяват сигурно диагностициране на ИБС. Съвременният аспект на въпроса не съвпада напълно с традиционните модели поради модерните условия на труд, където липсва изолирано влияние на отделна професионална нокса. Част от оставащата необяснена вариативност в заболеваемостта от ИБС може да се асоциира именно с професионално обусловени различия в експресията на комбинирано, съчетано и комплексно действащите рискови фактори. Съществуват още много спорове и неясноти по отношение на кумулативния здравен ефект от влияние при суперпозициране на професионалните рискови фактори в мултифакторната генеза на ОМИ и глобалния сърдечносъдов риск. Приведените литературни данни доказват, че условията на труд могат да бъдат биологично-активен фактор, отключващ развитието на ОМИ. Заключенията на цитираните проучвания се отнасят до пряка функционална зависимост на реакциите на организма от интензивността и времетраенето на фактора. В действителност степента и фазата на сърдеч- 8

11 носъдовата реакция, водеща до дефинитивна или обратима временна коронарна оклузия, са в сложна зависимост от редица фактори като: комбинирано, съчетано и комплексно действие на една професионална нокса с други такива или с вредности от околната среда; изходно функционално и здравословно състояние (пълноценни или ограничени и нарушени адаптационни възможности и защитно-компенсаторни механизми); модифициращо действие на професионалните рискови фактори върху ефекта на традиционните клинични рискови фактори като хипертония, дислипидемия, затлъстяване, диабет. До каква степен основните конвенционални рискови фактори се повлияват от тези на работната среда е въпрос, който подлежи на уточняване. Единствено за пестицидите съществуват данни за утежняване протичането на дислипидемията, но за останалите характеристики на труда липсват данни за повлияване налипидния метаболизъм. Нараства броят на проучванията върху кардиотоксичния ефект на арсен и ФПЧ, но липсват такива за българските условия. Необходими са допълнителни проучвания върху влиянието на праховите частици в самостоятелен и комбиниран модел. Праховата експозиция на работното място се свързва с белодробно дразнене и възпаление, което, от една страна, е предразполагащ фактор за последваща бактериална или вирусна инфекция, а от друга - ускорява развитието на коронарната атеросклероза. Анализът и обобщението на литературните данни показват, че все още в световен мащаб значението на условията на труд и атмосферните замърсители като рисков фактор за ОМИ е недостатъчно изяснено. Това определя актуалността и перспективността на настоящия труд. 9

12 ЦЕЛ И ЗАДАЧИ Целта на дисертационния труд е да се проучи влиянието на факторите на работната среда и атмосферните замърсители върху развитието на остър мнокарден инфаркт. 10 За постигане на тази цел се поставиха следните основни задачи: 1. Да се проучи честотата на разпространение на факторите на работната среда сред случаи с ОМИ и контролна група клинично здрави работещи и да се направи сравнителен анализ на наличието на професионалните фактори, за да се отчете възможното рисково влияние по отношение на ОМИ. 2. Да се направи оценка на нивото на риска от развитие на ОМИ при някои категории работници и служители в зависимост от професионалната експозиция на физико-химични фактори: шум. вибрации (обши и локални), неблагоприятен микроклимат, ЕМП, токсични вещества и прах. 3. Да се анализира комбинираното действие на праховата експозиция в работната среда с останалите физични и химични фактори от условията на труд при всички и в активна възраст, както и в двата пола. 4. Да се проучи независимото влияние и ефекта на взаимодействие с праховата работна експозиция на рисковите фактори, произхождащи от организацията на работното време: сменен, ношен, извънреден труд, удължен работен ден и работна седмица в цялата извадка, в трудоспособна възраст и при двата пола поотделно. 5. Да се потърси силата на изолираното и съчетано с прахова експозиция влияние на психо-физиологичните и ергономични фактори на работната среда: хипокинезия на цялото тяло и на малки мускулни групи, седяща работна поза, ниско физическо натоварване, статични мускулни усилия и нервно-психическо напрежение върху вероятността от развитие на ОМИ в активна възраст и при двата пола. 6. Да се изследва комбинираното и съчетано действие на конвенционалните - биологични фактори (възраст, пол, хипертония, диабет, лабораторни показатели - холестерол, триглицериди, кръвна захар и чернодробни ензими, наднормена телесна маса, наследствена обремененост), от една страна, и фактори на жизнената среда (начин на живот -физическа активност в свободното време, рискови навици), обуславящи различна индивидуална чувствителност - от друга. 7. Да се установи модифициращият ефект на организационни,

13 ергономични, физични, химични и психологични фактори иа работната среда върху риска от ОМИ при наличие на основните рискови фактори - хипертония и хиперхолестеролемия. 8. Да се сравни изолираното влияние и ефекгьт на взаимодействие на праховата експозиция на работното място с други фактори на средата при контролиране на трудовия стаж, пола и възрастта за комбинирано действие с елементите от начина на живот, придружаващи заболявания по отношение на рисковите фактори за развитие на миокарден инфаркт - наднормено тегло, дислипидемия, хипертония, диабет. 9. Да се изследва връзката на нивата на атмосферните замърсители с честотата на хоспитализациите по повод остър миокарден инфаркт в град Варна и да се създаде подходящ модел за описване на изолираното и комбинирано с останалите атмосферни замърсители и съчетано с метеопараметри влияние на нивата на фини прахови частици върху честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ. 10. Да се отчете възможната връзка на атмосферни прахови нива с честотата на ОМИ при контролиране на факторите на средата, обуславящи различна индивидуална чувствителност (професионална експозиция, носителство на рискови фактори - пол, възраст, рискови навици, придружаващи хронични заболявания, наследственост и т.н.). Да се оцени значението на повишените прахови нива в атмосферния въздух за развитие на остър миокарден инфаркт, за да се препоръчат евентуални профилактични мерки при професионална експозиция. 11. Да се разработят многофакторни математически модели за развитие на остър миокарден инфаркт с оглед установяване на предикторната роля на отделните фактори на средата и да се оцени прогностичното значение на свързаните с труда фактори, определящи сърдечносъдовия статус. 12. Да се изчисли предвижданият брой хоспитализации по повод на ОМИ в гр.варна за 2008 г. при запазване тенденциите в качеството на атмосферния въздух и разпространение на професионални рискови фактори.

14 МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ Постановка на проучването Изследвани са 591 пациенти от постъпилите на лечение в Интензивна клиника на УМБАЛ Св.Марина - Варна, с диагноза остър миокарден инфаркт (ОМИ) през периода от г. до г. Контролната група е от 2455 работещи, преминали периодичен профилактичен преглед, без кардиологична анамнеза и симптоматика, на които е проведено насочено скринингово изследване за сърдечносъдов риск. Тяхното разпределение по отрасли е както следва: морски транспорт (31,61%), администрация (15,15%), хотелиерство (14,09%), здравеопазване (14,09%), образование (10,87%), кораборемонт (8,59%), химическо производство 91(3,7%) и строителство - 46 (1,87%). За същия период от г. до г. е проучена връзката между качеството на атмосферния въздух и честотата на хоспитализациите за ОМИ. Анализирани са данни на РИОСВ и РИОКОЗ гр. Варна за среднодневните стойности на концентрациите на атмосферните замърсители и данни на Интензивна кардиологична клиника МБАЛ Света Марина" - гр. Варна, за регистрираните новоприети болни по дни. Пробонабирането е от четири стационарни пункта (три с ръчно и един с автоматично пробовземане) на територията на град Варна като част от система за мониторинг на качеството на въздуха. Постоянните мониторингови пунктове на Регионалната инспекция по околната среда и водите (РИОСВ) са разположени в районите на ул. Ян Падах (автоматичен анализ) и ул. Батак", а на Регионалната инспекция за опазване и контрол на общественото здраве (РИОКОЗ) - хотел Черно Море и кв. Владислав Варненчик. Мониторирани са следните атмосферни замърсители: общ прах и фини прахови частици с диаметър до 10 jig/m3(фпч 0), озон, азотен оксид, диоксид и общо азотни оксиди, серен диоксид, въглероден оксид, олово, метанови, неметанови и тотални въглеводороди, амоняк и сероводород. Отчитани са средноденонощните стойности на метеопараметрнте на атмосферния въздух: температура, относителна влажност, скорост и посока на движение на въздуха, слънчева радиация, атмосферно налягане. Анализирани са общо 5257 броя средноденонощни проби, разпределени както следва: 506 (9,10%) проби за фини прахови частици, 529 (9,51%) общ прах, 409 (7,36%) озон, 350 (6,29%) азотен оксид, 1013 (18,22%) азотен диоксид, 218 (3,92%) тотални азотни оксиди, 842 (15,14%) серен диоксид, 83 (1.49%) оловни аерозоли, 296 (5,32) въглероден оксид, 59 (1,06) метанови въглеводороди, 375 (6,74%) неметанови въглеводороди, 344 (6,19%) тотални въглеводороди, 251 (4,51%) амоняк 12

15 п 233 (4,19%) сероводород и бензол 52(0,94%). Използвани са вътрешни унифицирани за страната фирмени методики за газов анализ. Средноденонощните концентрации са изчислени на базата на 48 половинчасови средни стойности при автоматичния анализ и на 4 кратни ръчни пробонабирания. За някои от променливите след проучвателен анализ отделихме рязко отличаващите се значения на концентрациите на атмосферни замърсители. Понеже е трудно да се прецени дали някои от тях се дължат на грешки от измерването или регистрацията, то използвахме като критерий биологичната или медицинска правдоподобност на тези значения и се реши, че те са правдоподобни. Тези значения не бяха отстранени от по-нататъшния анализ. В анализа е включена хоспитализацията само на жители на гр.варна. Обект на проучването - случаи - болни с остър инфаркт на миокарда. - контроли - клинично здрави лица без сърдечносъдови заболявания. - качество на атмосферния въздух - атмосферни концентрации на общ прах, фини прахови частици, озон, азотни оксиди, серен диоксид, въглероден оксид, метанови, неметанови и общи въглеводороди, оловни аерозоли, амоняк, сероводород, бензол и метеопараиетри - температура, относителна влажност, атмосферно налягане, слънчева радиация, скорост на движение на въздуха. - средноденощен брой на хоспитализациите по повод на ОМИ Критерии за включване в проучването Случаи - болни с ОМИ, пролежали в Интензивна кардиологична клиника на МБАЛ Света Марина гр. Варна през разглеждания период, с наличие на поне два от МОНИКА критериите за диагноза на ОМИ: централна гръдна болка с продължителност повече от 30 мин., шок, синкоп или белодробен отток, предполагащи наличието на ОМИ; типични промени в серумните нива на трансаминазите и/или на креатинин фосфокиназата, т.е. наличие на патологична ензимна констелация за ОМИ; типични ЕКГ промени, характеризиращи се с проява на патологичен Q (QS) зъбец в две или повече съседни отвеждания и/или локализирана ST елевация, персистираща продължително време. Контроли - лица без ССЗ, липсата на които е доказана с анамнеза, клиничен преглед, лабораторни изследвания и електрокардиограма. Критерии за изключване от проучването В проучването не са включени лица с: онкологично заболяване; бъбречна недостатъчност; предхождаща анамнеза за аортокоронарен байпас; сърдечен арест или коронарна ангиопластика и мозъчен инсулт. 13

16 В анализа на влиянието на атмосферните замърсители върху честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ не са включени приетите за лечение жители на други населени места освен тези на град Варна. Логическа единица на наблюдение Всяко лице с диагноза ОМИ, пролежало в Интензивната кардиологична клиника при МБАЛ Света Марина гр. Варна и съответната му контрола от 18 предприятия на 8 отрасъла на територията на гр. Варна, гр. Пловдив и гр. Силистра. Всяка от ежедневните концентрации на мониторираните 15 атмосферни замърсители и 5 метеопараметъра от четирите пункта за пробонабиране, които са 48 кратни при автоматичния анализ и ежедневни 4 кратни в непразнични дни ръчни пробонабирания. Техническа единица на наблюдение За случаи-интензивната кардиологична клиника за периода от г г. на територията на Варна. За контроли - 18 предприятия от 8 отрасъла на територията на гр. Варна, гр. Пловдив и гр. Силистра за периода от г г. За атмосферно замърсяване - четирите пункта за пробонабиране на територията на град Варна за периода от г г. Признаци на наблюдение: описателни (категорийни) и количествено измерими (вариационни): Биологични: количествени: възраст; индекс на телесна маса; артериално налягане; серумен обш холестерол; серумен HDL-холестерол; серумни триглицериди; кръвна захар; чернодробни ензими: GOT/ASAT, GPT/ ALAT, y-gt; пикочна киселина; фибриноген; качествени: пол; електрокардиограма; АХ със и без медикаментозен контрол; захарен диабет (ЗД); наследствена обремененост с ранен ОМИ, късен ОМИ, АХ, ЗД, МСБ; Поведенчески: количествени: тютюнопушене; алкохолна консумация за концентрирани и слабоалкохолни напитки; хранителни навици; двигателна активност в свободното време; Трудово-професионални: количествени: образование; експозиция на физични и токсични фактори - шум, вибрации, охлаждаш, прегряващ микроклимат, ЕМП, токсични агенти и прах; фактори на организацията на работното време - сменен, нощен, извънреден труд, удължен работен ден, удължена работна седмица; психо-физиологични и ергономични фактори - седяща работна поза, ниско физическо натовар- 14

17 ване, статични мускулни усилия, хипокинезия, ограничени движения в малките мускулни групи; психо-емоционално напрежение; Продължителност на проучването - от г, до г. Органи на наблюдението дисертантът; обучени за целта на проучването клинични лаборанти от катедрата, от която се проведе изследването. Успоредно с провеждането на интервюто и скрининга, изследваното лице се наблюдаваше и през цялото време на интервюирането, за да се постигне висока достоверност на първичната информация. Въпросникът се попълваше в спокойна обстановка, като за всеки респондент се отделяше около минути. Методи на проучването За събиране на информацията и за нейната обработка и анализ са използвани следните методи: Регистрационен метод Регистрирани са всички лица с ОМИ от болничните записи на посоченото отделение. За всеки участник в проучването в компютърна база данни са включени следните данни: трите имена, дата на раждане, ЕГН, местожителство, начало на заболяването, наличие на други заболявания, данните от проведения клиничен преглед, намерени лабораторни стойности и професия. Към всеки въпросник на случаите с ОМИ е прикрепена ЕКГ. Аналогично на създадената база данни на случаите и тяхното разпределението по пол и възраст е създадена и база данни на контролите със същата информация. Метод на пряко индивидуално интервю - за оценка на сърдечносъдовия риск в зависимост от пол, възраст, фамилна обремененост и професионална принадлежност. Приложен е структуриран собствен въпросник, включващ въпроси относно: клинични, социално-икономически, трудово-професионални, семейни, поведенчески и психологически показатели. Интервюто е с приблизителна продължителност един час. Използван е вариант на анонимен въпросник с 62 въпроса (отворен и затворен тип въпроси). При провеждането на проучването е проведено интервю лице в лице, като 521 случая са интервюирани в болницата, а 2455 контроли са посетени по работните им места. Апробацията на използвания въпросник е реализирана предварително върху микроизвадка от 25 пациенти с ОМИ и 25 контроли. Пилотното проучване установи времетраенето на попълването на въпросника, яснотата, 15

18 разбираемостта и др. характеристики на въпросите и възможните отговори. С цел получаване на обективна информация разпитваните лица не са информирани за проверяваната хипотеза. Въпросникът е разработен от докторанта, като подборът на въпросите е съобразен с литературни данни от подобни изследвания, с мненията на различни специалисти - трудови медици, кардиолози, комунални хигиенисти, еколози, професионални патолози, психолози, социалмедици и др. Проучването е ретроспективно за социологическата си част, като детайлно се разглеждат рискови фактори, характерни за условията на труд. Основен момент в социологическата част е възможността интервюираните сами да преценят силата (интензитета) на въздействие на дадения вид професионален фактор. Това позволява по-добре да се представя степента на проявление на всеки рисков фактор и да се използва рангов анализ за мястото и значението му в рисковата констелация. Самооценяването като методика се прие в контекста на това, че влиянието на професионалните стресогени се пречупва през личното възприятие, оценка и преживяване на индивида и едва тогава факторите могат да предизвикат патологични последици. Субективната оценка освен това позволява стандартизиране и по различната индивидуална чувствителност на отделните лица, зависеща от тяхната моментна кондиция. оценъчен сравнителен метод за анализ на получените от медицинската документация данни за лабораторни и инструментални изследвания спрямо зададените референтни стойности на: биохимични показатели в серум за общ холестерол и триглицериди, кръвна захар и чернодробни ензими на хоспитализираните пациенти с диагноза ОМИ клинико-инструменталнн методи: а) основни физикалнп методи: всички контролни лица бяха изследвани по класическите правила с основните диагностични методи: разказ и разпит за целите на анамнезата и за целите на анкетата относно професионален маршрут, условия на труд и начин на живот, както и с оглед, перкусия, палпация, аускултация и антропометрия при установяване на сегашното състояние и някои антропометрични показатели (ръст, тегло, обиколка на талията). Измерено е двукратно артериалното налягане (по стандартизирана методика на СЗО с анероиден сфигмоманометър - F. Gross et al, 1984). Отбелязано е нивото на медикаментозен контрол на артериалната хипертония. Степента на артериална хипертония е определена по класификациите на Американската кардиологична асоциация (1984) и СЗО (1984). б) лабораторни методи: всички лица от контролната група бяха подложени на следните лабораторни и инструментални изследвания: о биохимични показатели в серум (реактиви Human - Germany изработени на биохимичен анализатор Humalyzer 3000) по стандартни методики (J Clin Chem Clin Biochem 14 (1976), 421) за: 16

19 общ холестерол (1867 лица) ензимен колориметричен тест (дължина на вълната 500 шп) с липидоизчистващ фактор (LCF) HDL - холестерол (349 лица) - ензимен колориметричен тест (дължина на вълната 593 шп) с липидоизчистващ фактор (LCF) триглицериди (1510 лица) - ензимен колориметричен тест (дължина на вълната 500 шп) с липидоизчистващ фактор (LCF) кръвна захар (1688 лица) - ензимен колориметричен тест (дължина на вълната 500 шп) пикочна киселина (357 лица) - ензимен колориметричен тест (дължина на вълната 520 шп) с липидоизчистващ фактор (LCF) чернодробни ензими: J GOT/ASAT (1276 лица) - кинетичен метод за определяне на активността на ASAT съгласно препоръките на Експертния съвет на IFCC (Международна федерация по клинична химия) GPT/ALAT (1066 лица) - кинетичен метод за определяне на активността на ASAT съгласно препоръките на Експертния съвет на IFCC (Международна федерация по клинична химия) S L-y-GT (1011 лица) - кинетичен метод за определяне на активността на y-gt съгласно препоръките на Persijn&van der Slik) о коагулометричен показател: фибриноген (209 лица); в) инструментални методи о електрокардиографски (ЕКГ) - запис, регистриран след 10-минутен покой в легнало положение, на триканален апарат Cardioline - Italy при 2455 контролни лица с разчитане па Minnesota code. определяне на BMI по стандартна формула BMI = тегло (kg) / (ръст (ш) 2; метод на пряко съпоставяне на нивата на атмосферните замърсители и честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ; метод за наслагане на епохите за откриване и математическа оценка на достоверността на връзките между честотата на ОМИ-хоспитализациите и дните с повишени прахови нива от респирабилна и обща фракция в атмосферния въздух; метод на градиента за откриване и математическа оценка на достоверността на връзките между честотата на ОМИ-хоспитализациите и динамиките в общите и фино-праховите атмосферни концентрации; Статистически методи Приложени са методи, доказали своята пригодност за анализ в епидемиологични проучвания: 17

20 1. Дескриптивен анализ: Едномерни таблици на честотното разпределение (определяне на структурата чрез относителни дялове) и на разновидността на признаците, характеризиращи разглежданите явления (в случая разновидностите за възможните отговори на всеки поставен въпрос) Двумерни таблици на честотното разпределение (крос-табулация) за търсене на връзка между две категорийни променливи. Алтернативен анализ на честотното разпределение 2. Вариационен анализ по метода на Т-критерия на Стюдент- Фишер за количествените показатели при нормално разпределение, доказано чрез теста на Колмогороф-Смирнов - определяне на показателите средна аритметична (Mean), репрезентативна грешка (Std. Error) и стандартно отклонение (Std Deviation). 3. Непараметричен метод - търсене на статистическа зависимост между два признака, номинално или ординално скалирани, чрез използване на х2 (хи-квадрат метода). При някои признаци с различно от нормалното разпределение се наложи извършване на анализ при сложни и комбинационни таблици поради потребността от доказване на работната хипотеза. За оценка на хипотези са използвани (критерият на съгласие на Пирсън (х2-хи-квадрат), точен тест на Фишер за достоверност на резултата при стойности < 0,05, за различие на независими извадки (критерий на Ман-Уитни). 4. Логистично-регресионен анализ Основна цел на статистическия анализ на данните от проучването е определяне на величината на риска от развитие на заболяване в зависимост от експозицията на изследвания рисков фактор чрез изчисляване на отношението на шансовете (Odds Ratio - OR): Количествената оценка на вероятността за възникване на разглежданото заболяване (у) в зависимост от експонирането на изследвания фактор (х) се получава чрез приложението на еднофакторен и многофакторен логистично-регресионен анализ. Независимите рискови фактори бяха установени с използавания многофакторен логистично-регресионен анализ. Анализът позволява и контрол на действието на замъгляващите променливи чрез включване на предполагаемия замъгляващ фактор в регресионния модел. При анализите на проучването случай-контрола е оценено коригираното отношение на шансовете (adjusted OR) и неговия 95% доверителен интервал за разглежданите модели. 5. Логистично-регресионен анализ - за проучване на комбинираното и съчетано взаимодействие на професионалните рискови фактори.

21 Получената количествена оценка на рисковото действие на произведението от професионални фактори се подлага на по-нататъшен сравнителен анализ със същата за всеки от факторите поотделно. 6. Корелационен анализ - за разкриване на причинно-следствената връзка между отделните признаци: коефициент на Пирсън, коефициент на рангова корелация на Спирман. 7. Линеен регресионен анализ за непрекъснати променливи 8. Графичен анализ - за онагледяване на процесите и явленията. Статистическата достоверност е оценена при най-висок уровен на значимост р < 0,05. При статистическата обработка на материала е използван лицензиран софтуерен статистически пакет SPSS PC, версия 13 от 2004 година. 19

22 РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ 1. РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА ПРОФЕСИОНАЛНИ РИСКОВИ ФАКТОРИ СРЕД СЛУЧАИТЕ С ОМИ И КОНТРОЛНИТЕ ГРУПИ РАБОТЕЩИ 1.1. Разпределение по пол и възраст на случаите с ОМИ и контролните групи работещи Полово разпределение Половото разпределение в групата на случаите с ОМИ показва, че мъжете (67,2%) са значимо повече от жените (32,8% р < 0,05), като в трудоспособна възраст (табл.1) тази диспропорция се задълбочава. Данните съответстват на установените тенденции в последните години, проявяващи се в намаляване на разликата между двата пола (по данни на НСИ за 1985 г. съотношението мъже:жени е било 4.3:1, за 1994 г :1 и за 2005 г :1). Тази полова неравностойност се запазва и в контролната група, с почти същите относителни честоти (64,5% мъже и 35,5% жени при Pearson Chi- Square 1,519 Fisher s Exact Test > 0.05), което е основание да приемем, че дизайнът на изследването е спазен. Повече от V* от случаите с ОМИ в трудоспособна възраст (78.6%) са при мъже. Този резултат доказва по-високия риск за това заболяване при мъжкия пол в активна възраст, където отношението на шансовете за ОМИ при мъже е 1,832 (95%С1 1,376-2,439, р < 0,001). В пенсионна възраст пациентите с ОМИ са равномерно разпределени в двата пола. Между половите различия в честота на ОМИ изчезват над 65-годишна възраст. Таблица 1. Разпределение на случаите в трудоспособна и пенсионна възраст по пол Случаи с ОМИ пол Жени Мъже Общо Трудоспособна възраст Брой X2 = 100,571 при р < 0,001 % трудоспособни 21,4% 78,6% 100% Пенсионна възраст Брой X2= 2,578 при р > 0,05 % пенсионери 45,2% 54,8% 100% Общо Брой % от всички случаи 32,8% 67,2% 100% 20

23 Възрастови характеристики Възрастта на лицата е ОМИ е различна в двата пола. Мъжете получават ОМИ в статистически достоверно по-ранна възраст - 62,05±0,6 г. спрямо 67,77±0,8 г. при жените, р < 0,001. При сравнение на същия показател само сред трудоспособните лица с ОМИ междуполовата разлика не е статистически значима. възр.гр. Фигура 1. Разпределение на случаите с ОМИ по пол и възрастови групи (в%) Средната възраст на случаите 63,93±0,48 години и контролите 43,71 ±0,34 години е статистически достоверно различна (р < 0,001), поради което при проучване влиянието на всеки от рисковите фактори е наложително да се отчита факторът възраст. При лицата в активна възраст (до 65 г.) това явление се запазва, а в пенсионна възраст случаите и контролите се изравняват по фактора възраст Физични и химични професионални рискови фактори Относителният дял експонирани на физични и химични фактори сред контролните лица е статистически достоверно по-голям от този сред случаите. Изолираното самостоятелно въздействие на всички физични и химични рискови професионални фактори с изключение единствено на праха недостоверно повлиява вероятността от развитие на ОМИ в трудоспособна възраст (Таблица 2). 21

24 Таблица 2. Разпространение на физични и химични производствени рискове и техните отношения на шансовете на изолирано самостоятелно действие в двете групи Показател I група Случаи с ОМИ (п = 521) II група Контроли (п = 2355) у.2 Fisher s Exact Test Шум (259/2168) 54(20,8%) 1019(47,0%) 0,000 Вибрации (259/2164) 40(15,4%) 1061(49,0%) 0,000 Неблагоприятен микроклимат (259/2167) 46(17,8%) 787(36,3%) 0,000 ЕМП (259/2159) 5(1,9%) 159(7,4%) 0,000 Токсични вещества (259/2169) 33(12,7%) 637(29,4%) 0,000 Прах (254/2152) 49(19,3%) 496(23,0%) 0,100 При отчитане на възраст, продължителност на работен ден, работна седмица, специализиран стаж и основните конвенционални рискови фактори като хипертония, диабет и наднормени стойности на серумен холестерол се установява рисковото действие единствено на праховата експозиция (OR 2,250 (95% ДИ 1,262-4,012). В общото уравнение за вероятността един човек да има ОМИ Р(ОМИ)= 1 /(1 + е г), Z ще има вида Z = -6, ,811* прахова експозиция в работната среда. Когато за определено лице се замести стойността на прахова експозиция в работната среда (0 или 1) в уравнението, от него се намира вероятността лицето да има ОМИ. Когато тази вероятност е по-малка от 0.5, лицето се класифицира в групата на клинично здравите лица (дава му се код 0), а при вероятност по-голяма или равна на 0.5, лицето се отнася към групата на хората с ОМИ (дава му се код 1). Отношението на шансовете е: OR = 2,250 с 95% ДИ от 1,262 до 4,012. То означава, че наличието на прахова експозиция увеличава риска за ОМИ от 1 на 2,25. Рискът при прахово експонирани спрямо неекспонирани е статистически достоверно значим както в цялата проучвана група, така и отделно в трудоспособна възраст и при двата пола. Резултатите показват, че той е найвисок при жени в трудоспособна възраст, където експонираните са 14,249 (95% CI 1, ,05) пъти по-застрашени. При мъжете в активна възраст работата в прахова среда увеличава повече от двукратно вероятността от ОМИ (OR 2,301 (95% CI 1,204-4,398)). 22

25 всички изследвани лица мъже трудоспособна възраст Ш жени Фигура 2. OR за ОМИ при професионална прахова експозиция Комбинираното въздействие на праха с останалите физични и химични рискови фактори от работната среда е взаимно потенциращо, като статистически достоверен риск установяваме при комбинираната експозиция с шум и с вибрации на работното място. Най-висок риск установяваме при мъжете в трудоспособна възраст. Стойностите на отношението на шансовете за поява на ОМИ при комбинираното въздействие на прах и шум нарастват над тези, установени при самостоятелна прахова експозиция при всички лица в трудоспособна възраст и при мъжете в активна възраст. От друга страна, при изолираното самостоятелно проучване действието на шумовата експозиция не се установяват достоверни данни за увеличаване на шансовете за развитие на ОМИ. Това дава основание да предположим взаимно потенциращо влияние на тези два фактора. Профилактиката и прогнозирането на риска обаче не позволяват изолираното разглеждане на шумовия фактор. Той би следвало да се оцени като професионален рисков фактор при едновременното действие и на други потенциращи атерогенезата фактори както на трудовата, така и на жилищната среда. 23

26 Фигура 3. OR за ОМИ при самостоятелно и съчетано действие на прах и шум в работната среда при трудоспособни мъже Въпреки съществуващите данни за разглеждане на вибрациите в работната среда като фактор, участващ в процесите на еднотелна дисфункция и вазоконстрикция, в нашите резултати не се установява рисково действие при самостоятелното разглеждане на фактора. Комбинираният ефект на праха и вибрациите по отношение шансовете за поява на ОМИ е по-висок от изолираното въздействие на праха при мъжете в трудоспособна възраст. Самостоятелно вибрациите нито локални (рамо-ръка), нито общи, не повишават шанса от поява на ОМИ. При мъжкия пол прахът и вибрациите имат еднопосочно потенциращо взаимодействие за риска от ОМИ. 24

27 Фигура 4. OR за ОМИ при самостоятелно и съчетано действие на прах и вибрации в работната среда при трудоспособни мъже При трудоспособни мъже (до 65 г.) уравнението, описващо вероятността от поява на ОМИ, има следния вид при едновременно отчитане влиянието на прах и вибрации: Z = -5, ,975*прах - 0,454*вибрации + 0,893*висок холестерол + 0,862*ХБ + 0,546*ЗД -0,007*възраст + 0,110*специализпран стаж + 0,183*работен ден -0,034*работна седмица В същата възрастова група мъже взаимодействието на тези два професионални рискови фактора води до промяна в нивото на риска, различна от простото сумиране на двата ефекта поотделно. Z = -4, ,024*(прах*вибрации) + 0,823*ХБ + 0,797*висок холестерол + 0,741 *3Д - 0,016*възраст + 0,122*специализиран стаж + 0,210*работен ден - 0,041 *работна седмица След стандартизиране по основните конвенционални (хипертония, диабет и наднормен холестерол) и професионалните физико-химични фактори (шум, вибрации, прегряващ МК, ЕМП и токсични вещества) относителният риск сред работещите в запрашена среда лица нараства. Най-високи стойности на отношението на шансовете за развитие на ОМИ установяваме при жените до 65-годишна възраст, където праховата експозиция се приближава 25

28 по рисково влияние до хипертонията и вероятността тези жени да направят ОМИ е 16,784 пъти по-висока спрямо неекспонираните на прах. (Фиг. 5) жени мъже трудоспособна възраст всички изследвани лица Фигура 5. OR за прогнозиране на ОМИ при прахова експозиция след стандартизация по професионалните физико-химични фактори 1.3. Рискови фактори, произхождащи от организацията на труда При рисковите фактори, произтичащи от организация на труда, също се установяват междугрупови различия в разпространението. Достоверно повисок относителен дял на случаите с ОМИ в сравнение с контролната група е с удължен работен ден повече от 8 часа, удължена работна седмица над 40 часа, сменен, нощен и извънреден труд през последния месец преди хоспитализацията при трудоспособните лица. Като самостоятелно действащи фактори всички те са с висок относителен риск. В трудоспособна възраст найвисоки стойности на отношението на шансовете за развитие на ОМИ при самостоятелното им действие след стандартизиране по продължителност на работен ден, работна седмица, специализиран стаж, възраст и конвенционални рискове (хипертония, диабет, наднормен холестерол, кръвна захар, триглицериди, BMI, фамилна обремененост и тютюнопушене) притежават удълженият работен ден (OR 8,231 ДИ 3,762-18,01) и удължената работна седмица (OR 7,952 ДИ 3,608-17,53). В модела на съчетаното с праха действие удълженият над 8 часа работен ден и удължената работна седмица повече от 40 ч/седмично се явяват рисков фактор, повишаващ статистически достоверно вероятността от развитие на ОМИ. Такава организация на работното време, която удължава експозицията, увеличава рисковия ефект на праха във всички възрастово-полови групи. 26

29 (Таблица 3). Този модел включва освен праховата експозиция и три от конвенционалните фактори: Z = 9,746+4,545*Хипертония +3,271*Диабет +2,925* Прахова експозиция +2,479*Висок холестерол Таблица 3. Регресионни коефициенти за прогнозиране на ОМИ на комбинирано действащи рискове при лицата в трудоспособна възраст Прах и удълж раб ден > 8 ч. трудосп възр Прах и удълж. раб седм. над 40 ч трудосп. възр В S.E. Sig. Ехр(В) 95,0% C.I.for ЕХР(В) Lower Upper 0,824 0,408 0,044 2,279 1,023 5,073 0,818 0,362 0,024 2,265 1,115 4, Физиологични и ергономични професионални рискови фактори Физиологичните и ергономични рискови фактори са по-широко застъпени сред пациентната спрямо контролната група. Единствено тежкият физически труд и статичните мускулни усилия се срещат при по-висок относителен дял от лицата в контролната група. С хипокинезия и ограничени движения на малки мускулни групи са значимо по-голям процент от лицата, хоспитализирани по повод на ОМИ. Хипокинезията (OR 4,538 ДИ 2,620-7,858) и обездвижването на малките мускулни групи (OR 7,952 ДИ 3,608-17,53) доказват рисковата си роля за развитие на ОМИ в трудоспособна възраст. Съчетаното действие на праха с хипокинезията усилва ефекта на всеки от рисковите фактори, разгледани поотделно. При професионалните групи, експонирани на тези два фактора едновременно, рискът от развитие на ОМИ е 7,4 (95%ДИ 2,5-21,8) спрямо неекспонираните. Статичните мускулни усилия като самостоятелен фактор на работната среда не повлияват разпространението на ОМИ, но при едновременното му влияние с прах в работната среда води до усилване вредното действие на праха. Отношенията на шансовете при прахово експонирани спрямо неекспонирани в трудоспособна възраст е 2,301 (95%ДИ 1,204-4,398), а при съчетание с ръчна работа с тежести (статични мускулни усилия) се удвоява до 4,256 (95%ДИ 1,798-10,074). При отчитането на едновременно действащите физиологични и основни конвенционални рискови фактори рисковият ефект на праховата експозиция се усилва до 3,472 (95%ДИ 1,798-6,706). 27

30 1.5. Стрес на работното място Самостоятелното значение на стреса на работното място като рисков фактор за развитие на ОМИ не се доказва от намерените резултати за разпространението му сред изследваната и контролната група. При жените и мъжете в трудоспособна възраст субективната оценка за напрежение на работното място е по-разпространена сред контролната група. След изравняване по възраст, специализиран стаж, продължителност на работното време и основните доказани рискови фактори (АХ, ЗД, повишени стойности на холестерол, триглицериди, кръвна захар, ИТМ, тютюнопушене и ФА), тази характеристика на трудовата задача не повлиява достоверно риска от развитие на ОМИ. Повишени шансове от развитие на ОМИ при прахово експонирани спрямо неекспонирани се установяват и след включване едновременно в модела на всички групи професионални и основните конвенционални рискове-or (95%ДИ 1,225-58,249) Конвенционални рискови фактори Самостоятелно действие на конвенционалните рискови фактори Разглеждайки ОМИ като резултат от изолираното действие на всеки от конвенционалните фактори, намираме водеща роля на хипертонията, захарния диабет и липсата на спортни занимания. АХ II ст. се свързва с 14 пъти увеличен риск. Лицата с висока кръвна захар развиват ОМИ 6 пъти по-често. Неспортуващите са 4 пъти по-застрашени от ОМИ спрямо ежедневно занимаващите се с някакъв вид спорт. Наднорменият общ холестерол и фамилната обремененост с МИ според нашите резултати също са със самостоятелно значение за сърдечносъдов инцидент, като увеличават риска от това събитие съответно 1,9 и 2,7 пъти. Установяваме рискова роля и на наднормените стойности на лабораторните показатели триглицериди, както и на ежедневната консумация на концентриран алкохол над 100 мл и неконцентриран над 500 мл. На последно място по рисковата си роля сред конвенционалните рискови фактори сред цялата проучвана група е тютюнопушенето, което увеличава шанса за ОМИ с OR от 1,622 (95% CI 1,072-2,454). В съчетания модел на въздействие на всички професионални и основните конвенционални рискови фактори водещо е значението на запрашеността на работната среда, високата кръвна захар, обездвижването на цялото тяло по време на работа, хипертонията, тютюнопушенето и наднормения серумен холестерол. В трудоспособна възраст тази тенденция се запазва. 28

31 Таблица 4. Достоверни отношения на шансовете за ОМИ при комбинирано действие на професионални и основните традиционни рискове сред всички изследвани (Модел 1) В S.E. Sig. OR 95,0% C.I.for ЕХР(В) Прах в работната среда 2,480 0,820 0,002 11,936 2,393-59,539 Висока кръвна захар 2,379 0,672 0,000 10,793 2,891-40,296 Хипокинезия на работното място 2,190 0,789 0,006 8,938 1,904-41,962 Хипертония 2,099 0,708 0,003 8,155 2,035-32,682 Тютюнопушене 2,000 0,730 0,006 7,387 1,766-30,905 Висок холестерол 1,366 0,598 0,022 3,918 1,215-12,639 Възраст 0,097 0,033 0,004 1,102 1,032-1,177 Constant -1,701 2,804 0,544 0,183 Уравнението на множествения модел от комбинираното действие на професионални и конвенционални рискови фактори има вида: Z = -1, ,480* прахова експозиция + 2,379*висока кръвна захар + 2,190*хипокинезия + 2,099*ХБ + 2*тютюнопушене + 1,366*висок холестерол + 0,097*възраст 1.7. Кумулативен риск от традиционни и професионални рискове Литературните данни показват, че повишеното артериално налягане над 130/85 мм Hg, след изравняване по останалите 5 показателя (възраст, диабет, тютюнопушене, обш и LDL-холестерол), обяснява 28% от случаите на ОМИ при мъжете и 29% при жените. Нашите резултати намират, че хипертониците са с 4,589 (С1 95% 3,086-6,825) пъти по-висок риск за развитие на ОМИ в сравнение с лицата с нормално артериално налягане. В трудоспособна възраст хипертонията I степен повишава риска 4,005 (С1 95% 2,503-6,410), при жените 9,713 (CI 95% 2,991-31,543), а при мъжете - 3,056 пъти (CI 95% 1,784-5,238). Хипертонична болест II ст. е със значително по-високо рисково влияние, но поради малкия брой лица, носители на това заболяване в трудоспособна възраст, при половото разпределение резултатите са статистически недостоверни. Видно е, че значимостта на този рисков фактор варира в зависимост от възрастово-половия състав на лицата Хипертония при различни професионални групи Достоверните отношения на шансовете за прогнозиране на ОМИ при хипертоници спрямо нормотоници от различни професионални групи, експонирани на рискове от работната среда, след стандартизиране по възраст, про 29

32 дължителност на работния ден, работната седмица и специалния стаж, както и останалите доказани рискове - диабет, наднормени стойности на общ холестерол, триглицериди, кръвна захар, BMI, тютюнопушене и фамилна обременост за ОМИ. са представени на Фиг.6. Най-висок риск хипертонията да се усложни с ОМИ в трудоспособна възраст намираме при работещи в условия на физически инактивитет, при които инфарктът е с 6,991 пъти по-висока честота в сравнение с колегите им без хипертония (CI 95% 2,205-22,170). При липса на експозиция на физико-химични фактори ХБ води до 5,302(1,844-15,250) увеличен риск. Спрямо факторите от организацията на работното време хипертонията е най-опасна при удължена работна седмица, при което лицата с това заболяване са 6,737(2,107-21,543) пъти по-уязвими от ОМИ. Фигура 6. Ниво на относителния риск за развитие на ОМИ при хипертоници сред различни професионални групи в трудоспособна възраст Хиперхолестеролемия при различни професионални групи Рискът от наличието на всеки един от конвенционалните фактори показва разлики в зависимост от вида на упражняваната професия. Така например мъжете с дислипидемия развиват ОМИ 4,126 (1,249-13,626) пъти по-често при прахова експозиция и 4,213 (1,133-15,667) пъти при ниска физическа активност на работното място, а при нервно-психическо напрежение OR е 5,559 (1,554-19,881). Високият серумен холестерол при еспозиция на физико-химични рискови фактори на работната среда увеличава най-силно риска от ОМИ при мъже 30

33 в трудоспособна възраст. Сред тях рискът при наднормен спрямо нормален холестерол варира при едновременно въздействие с професионални рискове от 3,979 (CI 95% 1,214-13,038) при експозиция на ЕМП до 4,645 (CI 95% 1,365-15,809) при впбровъздействпе. Отношението на шансовете за прогнозиране на ОМИ при висок спрямо нормален серумен холестерол от различни професионални групи, експонирани на физико-химични рискове от работната среда, стандартизирани по възраст, продължителност на работния ден, работната седмица и специализирания стаж, както и останалите доказани рискове - диабет, хипертония, триглицериди, кръвна захар, BMI, тютюнопушене и фамилна обременост за ОМИ, е представено на Фигура 7. От характеристиките на работната поза и тежестта на труда в комбиниран модел на въздействие с хиперхолестеролемията най-високо OR за ОМИ се установява за ниската физическа активност и седящата работна поза при мъже до 65 г. - 4,213 (CI 95% 1,133-15,667) и 3,798 (CI 95% 1,150-12,547). Сред трудоспособни мъже вероятността за ОМИ при хиперхолестеролемия е 4,124 (95% С1 1, ,251), а при комбинирано действие с нервно-психическо напрежение нараства до 5,559 (95% CI 1,554-19,881) > ,3>2 4,213 4,1 >6 l_sb d 1_Е1 Е Фигура 7. Ниво на относителния риск за развитие на ОМИ при хиперхолестеролемия при трудоспособни мъже, работещи в рискови условия на труд Кумулация па всички проучвани рискови фактори в трудоспособна възраст Включването в модела на въздействие на всички традиционни и професионални рискови фактори показва липса на статистическа достоверност на влиянието на физическата активност на работното място и спортните занимания в свободното време. Това е основание те да бъдат изключени от цялостната формула. Значими стойности на регресионните коефициенти в 31

34 множествения стъпков модел установяваме за част от професионалните и непрофесионалните рискове. Таблица 5. OR за прогнозиране на ОМИ при въздействие на всички традиционни и професионални рискови фактори Рискови фактори при трудоспособни лица, действайки едновременно (36/397) В S.E. Sig. Ехр(В) 95,0% C.I. Lower Upper Удължен работен ден 2,744 0,835 0,001 15,544 3,028 79,797 Употреба на концентрат повече от ЮОтд/дневно 2,146 0,973 0,027 8,553 1,270 57,582 Наднормена кръвна захар 1,825 0,573 0,001 6,200 2,016 19,074 Хипокинезия на работното място 1,752 0,646 0,007 5,766 1,626 20,440 Хипертонична болест 1,727 0,649 0,008 5,623 1,575 20,081 Прах в работната среда 1,506 0,720 0,037 4,508 1,099 18,494 Наднормен общ холестерол 1,273 0,574 0,026 3,572 1,161 10,991 Тютюнопушене 1,195 0,638 0,061 3,303 0,946 11,531 Специализиран трудов стаж (количествена променлива) 0,076 0,028 0,006 1,079 1,022 1,139 Constant -6,517 1,572 0,000 0,001 Приемайки, че ролята на високите стойности на кръвна захар по време на коронарния инцидент се нуждае от прецизиране, единствено хипертоничната болест и високият серумен холестерол от традиционните рискови фактори се включват в множествения модел според извадката. Всички останали рискови фактори, заемащи челните позиции при ранжиране, спадат към т.нар. модифицируем риск. Удълженият работен ден повлиява риска от появата на ОМИ, участвайки в модификацията на експозицията на факторите на работната среда. Обездвижването и праховите частици на работното място заемат ключова роля при множественото моделиране на риска от ОМИ в трудоспособна възраст при отчитането на всички обсъждани рискови фактори от ендогенен и екзогенен произход Комбинирано действие на праховата експозиция па работното място с конвенционалните рискови фактори - хипертония, висок общ холестерол, начин на живот Резултатите показват, че отношението на шансовете за поява на ОМИ при едновременно наличие на хипертония и професионална прахова експозиция е различно в зависимост от възрастта и пола. Едновременното действие на праховата експозиция с хипертонията усилва ефекта на всеки от факторите, действащ самостоятелно. Съчетанието на тези два фактора при мъже в трудоспособна възраст например води до повишаване на риска от ОМИ (OR 4,426 32

35 ДИ 2,037-9,613) над този при изолираното действие на всеки от факторите (за прах OR 2,301 ДИ 1,204-4,398 и за хипертония OR 2,377 ДИ 1,265-4,467). Праховата експозиция п хиперхолестеролемията също увеличават рисковото си въздействие помежду си. Стойностите на кумулативният риск надвишават тези на всеки от факторите при самостоятелно действие. Чрез логистична стъпкова регресия са изчислени отношенията на шансовете за развитие на ОМИ при самостоятелно и комбинирано с елементите от начина на живот действие на праха. В цялата група проучвани лица тютюнопушенето, действайки самостоятелно, носи OR 1,622 (95% CI 1,072-2,454). При комбинирано действие с праха стойността на относителния риск нараствало 5,494 (95% С1 1,672-18,057). Достоверни стойности на отношението на шансовете за поява на ОМИ установяваме и при комбиниране на праховата експозиция с липса на спортна активност в свободното време в цялата извадка 3,271 (95% CI 1,076-9,942), в трудоспособна възраст 4,617 (95% CI 1,458-14,625) и при мъжете в активна възраст 3,956 (95% CI 1,064-14,706) след стандартизиране по възраст, продължителност на работния ден, работната седмица, специализиран стаж и основните конвенционални рискове (БМИ, ЗД, ХБ, хипергликемия, хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия и фамилна анамнеза). Описаните значения за влиянието на рисковите фактори трябва да се разглеждат като резултат от съвкупното им действие. Внимание заслужават оставащите статистически достоверни рискови фактори в множествените логистични модели с презумпцията, че в реалния живот обикновено тези фактори действат едновременно и съчетано с различна степен и различна посока на влияние. В трудоспособна възраст комбинираното въздействие на всички потенциално обсъждани и познати конвенционални рискови фактори от биологично естество и начин на живот демонстрира рисковата роля на фамилната обремененост с ОМИ, хипертонията и високите стойности на холестерол и кръвна захар. Отчитайки обаче и едновременното наличие на рискови експозиции в работната среда рискът от наличието на всеки един от тези фактори нараства значително. В същото време от условията на труд в модела със значително по изразеност рисково действие се включва прахът. Факторите на работната среда модифицират рисковото въздействие на конвенционалните рискови фактори по отношение на риска за развитие на ОМИ. При хипертоници в трудоспособна възраст най-важна от характеристиките на труда е ниската физическа активност, следвана от удължените работен ден и съответно работна седмица. При мъжете хипертоници по-засилено внимание заслужават работещите на смени и тези с нервно-психическо напрежение на работното място. Високият серумен холестерол сред работещата популация е в синергично о -t

36 рисково действие с нервно-психическото напрежение на работното място, ниската физическа активност и вибрациите. Най-важните рискови фактори от работната среда за развитие и на ОМ И сред мъжете с наднормен общ холестерол е стресът, вибрациите и удължената работна седмица. Подобно на нашите резултати и в достъпната литература липсват достоверни данни за директно влияние на нервно-психическото напрежение на работното място върху развитието на ОМИ след изравняване по главните рискови фактори като хиперхолестеролемия, хипертония, висока кръвна захар, както и по възраст и продължителност на работното време (Heslop Р, 2002). Намерено е най-изразено агравиращо действие на този фактор по отношение рисковия ефект на хиперхолестеролемията. Прахът в работна среда е с висока прогностична стойност за развитие на ОМИ при експонираните спрямо неекспонираните лица след отчитане на всички познати традиционни и професионални рискове както сред всички проучвани лица, така и в трудоспособна възраст. При цялостното разглеждане на анализираната група неговото значение дори изпреварва по сила такъв традиционно признат риск като високия серумен холестерол. Според част от авторите е налице слаб директен ефект на праха, а индиректно чрез повишената респираторна заболяемост се ускорява развитието на ИБС. Предполагаемият механизъм, доказан при животни, е алвеоларно възпаление, отговорно за промяна в коагулационния статус (Sjogren В ). Базирана на редица епидемиологични проучвания през 1995 г. възниква хипотезата, че инхалирането на фини прахови частици от атмосферния въздух предизвиква белодробна възпалителна реакция с освобождаване на медиатори, повлияващи коагулационния статус (Seaton А. 1995). Две години по-късно е посочен един от възможните патогенетични механизми, при който интерлевкин-6. освободен от клетките на бронхиалната лигавица, стимулира продукцията на фибриноген от хепатоцитите (Sjogren В., 1997). През 1998 г. мета-анализ върху повече от 18 проучвания установява причинно-следствена връзка между фибриногеновите нива и вероятността от коронарни инциденти (Danesh J, 1998). Тъй като повишената фибриногенова концентрация повишава кръвния вискозитет, това може би е част от патогенетичната основа на факта, че работещите при експозиция на прах или други дразнещи газове имат повишен риск от ОМИ. (Engholm G, 1995, Hilt В. 1999, Sjogren В. 1999). Както в нашето проучване, полови различия в чувствителността с повисока уязвимост на жените са установени сред експонирани на хартиен прах (Jappinen Р, 1990, Jappinen Р. 1987, Kjellberg А., Langseth Н, Matanoski GM. 1998, Milham S, 1984), на тежки метали (Vahter М, 2007). Данните от нашата извадка потвърждават необходимостта от отчитането на пола при оценката на рисковото влияния на факторите на работната среда. По-високите стойности на отношението на шансовете сред трудоспособните жени 34

37 биха могли да се свържат с различната експозиция при тях поради редица модифициращи фактори - антропометрични данни, несъвпадащи с размерите на ЛПС, размери на тялото, длъжностни характеристики и т.н. Възможни са и полови различия в самопреценката на рисковите фактори в работната среда. Скандинавски автори установяват, че жените по-често спрямо колегите си мъже посочват като опасни условията на труд (Hooftman WE, 2005). Установява се съчетано действие на праха с останалите характеристики на работната среда в трудоспособна възраст след изравняване по основните доказани рискове като хипертония, диабет, висок холестерол и отчитане на възрастта. Синергично по отношение риска от ОМИ той действа най-изразено с хипокинезията и статичните мускулни усилия (ръчна работа с тежести). По-слабо увеличаване коефицента на прогнозиран риск за праховата експозиция е налице при съчетанието му с шум, вибрации, удължен работен ден и работна седмица. Шумът в работна среда в извадката не проявява статистически достоверно рисково влияние в мултифакторната генеза на ОМИ. Въпреки наличието на литературни данни за ролята му като основен рисков фактор след тютюнопушенето при лица в активна възраст (Davies HW, 2005, Ising Н, 1999, McNamee R, 2006, Willich SN, 2006), в епидемиологичното проучване липсата на достоверни резултати най-вероятно се дължи на субективната оценка за наличието му в работната среда и липсата на данни относно интензитета. В комбиниран модел с праховата експозиция той обаче увеличава риска повече спрямо изолираното разглеждане само на праховия фактор. Необходимо е допълнително интердисциплинарно проучване върху комбираното действие на праха със стресорите в работна среда, включително и обективен и/или субективен шум. Съществуват единични проучвания върху риска от развитие на ОМИ при вибрационна експозиция (Bjor В., 2006, Gobbato F, 1981, Idzior-Walus В., 1987). Експериментално се доказва, че вибрациите повишават кръвното налягане, променят вариативността в пулса и влияят на периферния съдов контрактилитет (Митрев Н., 2006). Изолираното разглеждане на вибрациите не намира достоверни резултати за рисково действие. В комбиниран модел с праха обаче при трудоспособни мъже отношението на шансовете е с повисока стойност спрямо това на изолирано прахово влияние. Липсата на данни за рисков ефект на професионалната експозиция на ЕМП върху развитието на ОМИ в нашето проучване се потвърждава и от литературните данни (Ahlbom А, 2004). От характеристиките на организацията на работното време категорична рискова роля за развитие на ОМИ се установява за удължения работен ден и удължената работна седмица във всички възрастово-полови групи. Литературните данни също са относително единодушни по този въпрос и 35

38 потвърждават установената рискова роля както в изолиран модел, така и в комбинация с останалите фактори на работната среда. Удълженото работно време се свързва с нарастваща експозиция на физико-химични, психологични и др. фактори. Работата на смени проявява рисков за развитието на ОМИ ефект скоро след нейното начало и с времето интензитетът на риска намалява (Virkkunen Н, 2006). Недоказването на сменния и нощен труд като потенцираш развитието на ОМИ фактор в изолирано и комбинирано действие свързваме с липсата на точна информация относно продължителността в години трудов стаж на такава организация на трудовото време. Субективните данни са свързани с преобладаващата част от трудовия стаж, а не за начина и условията на труд през последния месец преди коронарния инцидент. Анализирани са данните за дългосрочното хронично влияние на факторите на средата, базирайки се на факта, че болшинството от традиционно доказаните рискови фактори са относително устойчиви във времето показатели, демонстриращи липса на месечни динамики (общ холестерол, хипертонична болест, тютюнопушене, индекс на телесната маса и т.н.). Резултатите потвърждават протективното влияние на аеробните физически усилия и движението на цялото тяло повече от половината от работното време. Интерес представлява потенциращото риска на праховата експозиция действие на статичните мускулни усилия (ръчна работа с тежести). Литературните данни посочват относителен риск от 1,10 до 1,57 за изометричните мускулни съкращения на работното място (Fransson Е, 2004). Установяваме и синергично взаимно-потенциращо действие на хипокинезията на работното място и праховата експозиция. В трудоспособна възраст отношението на шансовете за развитие на ОМИ при едновременното действие на тези рискове надхвърля по стойност сумата от отношенията на шансовете при изолирано действие на двата фактора, разглеждани поотделно. Необходими са допълнителни задълбочени проучвания за оценка на биологичния и химичен синергизъм между отделните рискови фактори. Независимо от това. налице са данни за нарастване на риска от развитие на ОМИ при лица, прахово експонирани на работното място. Наложителни са превантивни мерки не само относно начина на живот, контрола на хроничните заболявания и доклиничните прояви на болестта. Задължително е отдиференцирането на рисковите групи сред работещата популация. Проучването на връзката между ОМИ и факторите на работната среда е важна част от интегрираната превенционна стратегия на следващото десетилетие. Заключение Половото разпределение в групата на случаите с ОМИ показва, че мъжете са значимо повече от жените, като в трудоспособна възраст тази диспропорция се задълбочава. 36

39 Мъжете получават ОМИ в статистически достоверно по-ранна възраст - 62,05±0,6 г. спрямо 67,77±0,8 г. при жените (р<0,001). Относителният дял експонирани на физични и химични фактори сред контролните лица е статистически достоверно ио-голям от този сред случаите. При отчитане на възраст, продължителност на работен ден, работна седмица, специализиран стаж и основните конвенционални рискови фактори като хипертония, диабет и наднормени стойности на серумен холестерол се установява рисковото действие единствено на праховата експозиция. Останалите характеристики на работната среда модулират въздействието му. Рискът при прахово експонирани спрямо неекспонирани е статистически достоверно значим както в цялата проучвана група, така и отделно в трудоспособна възраст и при двата пола. При жените в трудоспособна възраст праховата експозиция е с най-сериозен прогностичен риск за развитие на ОМИ. При мъжете в активна възраст работата в прахова среда увеличава повече от двукратно вероятността от ОМИ (OR 2,301 (95% CI 1,204-4,398)). Комбинираното въздействие на праха с останалите физични и химични рискови фактори от работната среда е взаимно потенцирашо, като статистически достоверен риск установяваме при комбинираната експозиция с шум и с вибрации на работното място. Въпреки съществуващите данни за разглеждане на вибрациите в работната среда като фактор, участващ в процесите на еднотелна дисфункция и вазоконстрикция, според нашите резултати не се установява рисково действие при самостоятелното разглеждане на фактора. Комбинираният ефект на праха и вибрациите по отношение шансовете за поява на ОМИ е по-висок от изолираното въздействие на праха при мъжете в трудоспособна възраст. След стандартизиране по основните конвенционални (хипертония, диабет и наднормен холестерол) и професионалните физико-химични фактори (шум, вибрации, прегряващ МК, ЕМП и токсични в-ва) относителният риск сред работещите в запрашена среда лица нараства. Най-високи стойности на отношението на шансовете за развитие на ОМИ установяваме при жените до 65-годишна възраст, където праховата експозиция се приближава по рисково влияние до хипертонията. При факторите, произтичащи от организация на труда, също се установяват рискови стойности на отношението на шансовете за развитие на ОМИ. Организация на работното време, която удължава експозицията, увеличава рисковия ефект на праха във всички възрастово-полови групи. Физиологичните и ергономични рискови фактори са по-широко застъпени сред пациентната спрямо контролната група. Единствено тежкият физически труд и статичните мускулни усилия се срешат при по-висок относителен дял от лицата в контролната група. С хипокинезия и ограничени движения на малки мускулни групи са значимо по-голям процент от лицата. 37

40 хоспитализирани по повод на ОМИ както сред всички възрастови групи, така и в работоспособна възраст. Ограничената двигателна активност по време на изпълнение на трудовите задачи води до повишен риск от развитие на ОМИ в различна степен в зависимост от пола и възрастта. Най-силно влияние на тази трудова характеристика за непосредственото развитие на заболяването установяваме в цялата група, като относителният риск е 5,435 (95% CI 3,198-9,236). Съчетаното действие на праха с хипокинезията усилва ефекта на всеки от рисковите фактори, разгледани поотделно. При професионалните групи, експонирани на тези два фактора едновременно, рискът от развитие на ОМИ е 7,4 (2,5-21,8) спрямо неекспонираните. Статичните мускулни усилия като самостоятелен фактор на работната среда не повлиява разпространението на ОМИ, но при едновременното му влияние с прах в работната среда води до усилване вредното действие на праха. При отчитането на едновременно действащите физиологични и основни конвенционални рискови фактори рисковият ефект на праховата експозиция се усилва. Връзката на хипокинезията на работното място с развитието на ОМИ се потвърждава освен в цялата група, така и при мъжете в трудоспособна възраст. Самостоятелното значение на стреса на работното място като рисков фактор за развитие на ОМИ не се доказва от намерените резултати за разпространението му сред изследваната и контролната група. След стандартизиране по възраст, специализиран стаж, продължителност на работното време и основните доказани рискови фактори (АХ, ЗД, повишени стойности на холестерол, триглицериди, кръвна захар, ИТМ, тютюнопушене и ФА) тази характеристика на трудовата задача не повлиява достоверно риска от развитие на ОМИ. Повишени шансове от развитие на ОМИ при прахово експонирани спрямо неекспонирани се установяват и след включване едновременно в модела на всички групи професионални и основните конвенционални рискове. Сред трудоспособната част от населението се установява широко разпространение на рискови за ОМИ фактори: рискова консумация на концентриран (66,8%) и неконцентриран (71,2%) алкохол, наднормено тегло (58,1%), тютюнопушене (54,8%), липса на всякакви спортни занимания в свободното време (38.8%), с рискови нива на общ холестерол (37,3%), триглицериди (31,3%) и хипертонична болест (19,6%). Разглеждайки традиционните рискове като изолирано действащи, на първо място по значимост в трудоспособна възраст е хипертонията, следвана от високата кръвна захар, злоупотребата с концентрирани алкохолни напитки, фамилната обремененост с ранен (преди 60-годишна възраст) ОМИ и диабетът. 38

41 Рисковата констелация от едновременно действащи непрофесионални фактори в трудоспособна възраст включва наднормени стойности на холестерол и кръвна захар, хипертония, наследственост и чернодробни ензими. При едновременното отчитане на намерените от данните значими конвенционални рискове с праховата експозиция на работното място, въпреки че нейното влияние е недостоверно, установяваме промяна в ранжирането на рисковете. Водещо е значението на хипертонията. Факторите на работната среда модифицират рисковото въздействие на конвенционалните рискови фактори по отношение на риска за развитие на ОМИ. Хипертонията като самостоятелен рисков фактор за ИБС и респективно ОМИ е с най-високо прогностично значение при жените в трудоспособна възраст. Най-висок риск хипертонията да се усложни с ОМИ в трудоспособна възраст се установява при работещи в условия на физически инактивитет и прах, а при мъжете в активна възраст - в условия на прегряващ микроклимат. Дислипидемията при мъже в трудоспособна възраст завишава по-силно риска от ОМИ при нервно-психическо напрежение, въздействие на вибрации и ниска физическа активност. Праховата експозиция и хиперхолестеролемията взаимно увеличават рисковото си въздействие, като кумулативният риск надвишава този на всеки от факторите, действащ изолирано. В трудоспособна възраст всички рискови фактори, заемащи челните позиции при ранжиране, спадат към т.нар. модифицируем риск. Удълженият работен ден повлиява риска от появата на ОМИ, участвайки в модификацията на експозицията на факторите на работната среда. Обездвижването и праховите частици на работното място заемат ключова роля при множественото моделиране на риска от ОМИ в трудоспособна възраст при отчитането на всички обсъждани рискови фактори от ендогенен и ексзогенен произход. Комбинираното действие на праховата експозиция и хипертонията усилва ефекта на всеки от факторите, действащ самостоятелно. Кумулацията на тези два фактора води до повишаване на риска от ОМИ. Праховата експозиция и хиперхолестеролемията също взаимно увеличават рисковото си въздействие. Единствено при жени в активна възраст комбинацията на тези фактори води до статистически недостоверно OR. Кумулативният риск надвишава този на всеки от факторите, действащ изолирано. Отношенията на шансовете за развитие на ОМИ при самостоятелно и комбинирано с елементите от начина на живот действие на праха се променят. В цялата група проучвани лица тютюнопушенето, действайки самостоятелно, носи OR 1,622 (95%С1 1,072-2,454). При комбинирано действие с праха стойността на относителния риск нараства до 5,494 (95%С1 1,672-18,057). 39

42 Достоверни стойности на отношението на шансовете за поява на ОМИ установяваме и при комбиниране на праховата експозиция с липса на спортна активност в свободното време в цялата извадка, в трудоспособна възраст и при жените в активна възраст. В съчетания модел на въздействие на всички професионални и основните конвенционални рискови фактори водещо е значението на запрашеността на работната среда, високата кръвна захар, обездвижването на цялото тяло по време на работа, хипертонията, тютюнопушенето и наднормения серумен холестерол. В трудоспособна възраст тази тенденция се запазва. 2. ВЛИЯНИЕ НА НИВАТА И ДИНАМИКИТЕ В КОНЦЕНТРАЦИИТЕ НА АТМОСФЕРНИ ЗАМЪРСИТЕЛИ В ГР. ВАРНА ВЪРХУ ЧЕСТОТАТА НА ХОСПИТАЛИЗАЦИИТЕ ПО ПОВОД НА ОМИ 2.1. Основни характеристики на хоспитализираните лица за изследвания период През изследвания период от г. до г. за лечение в ИКК с диагноза ОМИ са постъпили общо 591 лица, от които 397 (67,2%) мъже и 194 (32,8%) жени. Средната възраст на контингента е 63,93 ± 0,49 години (от 18 до 93г.). Тази на мъжете е достоверно по-ниска спрямо жените и влиза в рамките на трудоспособната възраст за мъжки пол според нормативната база на Република България. За да оценим рисковото влияние на нивата на атмосферните замърсители за развитие на ОМИ, използвахме корелационен анализ, както и самостоятелна и множествена линейна регресия. Наличието на умерена и положителна корелация (стойности от 0,51 до 0,70 на корелационния коефициент) между двете променливи - в случая средноденонощен брой ОМИ и средноденонощни концентрации на атмосферни замърсители, е основание да се очаква, че при стойности на концентрациите по-големи от съответната средна стойност е вероятно да са свързани със стойности на хоспитализациите също по-големи от средната стойност. Линейната регресия на базата на корелациите и правата линия предполага предвиждането на едната променлива (зависима променлива) - в случая средноденонощен брой хоспитализации с диагноза ОМИ, на базата на наблюдаваните концентрации на атмосферните замърсители - другата (измерена и позната) независима променлива. Предвиждането в статистически смисъл е процес на оценяване на измерванията на една променлива, като се знаят стойностите на друга променлива, свързана по определен начин с първата. За предвиждане на ОМИ изчислихме няколко регресионни уравнения от вида на математическото уравнение на правата линия: 40 Y = А + В*Х.

43 където Y е предвидената стойност за брой ОМ И, А - свободен член и В - ъглов (регресионен) коефициент, a X е рисковият фактор (независимата променлива, в случая определен атмосферен замърсител). При множественото предвиждане имаме отново една зависима променлива (брой ОМИ) и повече от една независими (повече от един атмосферни замърсители), които заедно дават информация за предвиждане на стойността на първата променлива. Уравнението придобива следния вид: Y = А + В,*X, + В,*Х,+...+ В *Х n п С цел осигуряване на съпоставнмост и удобство при тълкуване на резултатите се използват стандартизирани бета регресионни коефициенти, които се изчисляват по формула на базата на гореспоменатите регресионни коефициенти. Те показват с колко стандартизирани единици средно се изменят средноденонощните хоспитализации по повод на ОМИ при промяна на факторните променливи с една стандартизирана единица Основни характеристики на изследваните замърсители за изследвания период Основните характеристики на мониторираните атмосферни замърсители и стойностите на метеопараметрите за анализирания период са представени на Приложение 1 от дисертационния труд. Средната стойност на концентрациите на общ прах в пункт Черно море надвишава ПДК. Максималните отчетени стойности на този замърсител са наднормени във всички пунктове за пробонабиране на територията на града. Средноаритметично концентрациите на ФПЧ10 за периода са в допустимите граници. Нивата са по-високи в пункт Батак най-вероятно заради по-оживения транспортен трафик в централната част на града. В тази част на града максималната отчетена стойност на атмосферен респирабилен прах е двукратно надвишаваща нормативно определените за безвредни нива. Серният диоксид, азотният диоксид и оксид са без надвишаване на пределно-допустимите норми за човешкото здраве като средна стойност. Дни с превишаването им установяваме в централната част на града - пункт Черно море. Концентрациите на озон, амоняк, сероводород и въглероден оксид не надвишават нормите за атмосферно замърсяване като средна стойност, както и не са наблюдавани дни с наднормени стойности на тези атмосферни замърсители за анализирания период. 41

44 Фигура 8. Достоверни корелационни зависимости между честотата на ОМИ и средноденонощните концентрации на атмосферно замърсяване (корелационни коефициенти на Спирмън при р < 0,05) Честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ (брой случаи за денонощие) показват статистически значими корелационни зависимости с почти всички изследвани атмосферни замърсители (Приложение 5-13 на Дисертацията). Най-високи корелационни коефициенти за целия проучван период на честотата на ОМИ на варненски жители установяваме с ФПЧ 0 (0,433). Хоспитализациите сред трудоспособното население корелират значимо с почти всички проучвани атмосферни замърсители: с динамиката на концентрацията на ФПЧЦ спрямо предишния ден (делта ФПЧ 0при жени октомври 2004 г. 0,756), с озона (0,577 през февруари 2005г.), с азотния оксид (0,112 за мъже през целия период и 0,452 за двата пола през август 2005г.), със серния диоксид (жени през октомври 2004 г. 0,548, както и общо двата пола през ноември ,930 и декември ,840), с въглеродния оксид (жените през август ,386), с метановите въглеводороди (жени 0,257). Чувстви 42

45 телни са и хората в пенсионна възраст. Тяхната чувствителност е най-висока през студените месеци на годината, когато се откриват положителни корелации с нивата на всички атмосферни замърсители с изключение на амоняка. Фигура 9. Достоверни корелационни зависимости между честотата на ОМИ и средноденонощните концентрации на озоново и ФПЧ10 замърсяване (корелационни коефициенти на Спирмън при р < 0,05) Хоспитализациите в трудоспособна възраст показват положителни корелационни зависимости с концентрациите на атмосферните замърсители, като силата на тези връзки варира в зависимост от вида на професионалната експозиция. Така например честотата на ОМИ при лица, работили в условия 43

46 па хипокинезия, корелира с: азотен диоксид (0,202* за целия период, 0,701 през април 2005 г.), серен диоксид (-0,258* през летен полупериод), въглероден оксид (-0,385 през г.), с ФПЧ 0(0,139 за целия период, 0,163 през зимно полугодие, 0,595* два дни по-рано през септември 2005 г). Отново най-силните коефициенти са с праховите нива. Хоспитализациите при лица на умствения труд най-силно корелират с концентрациите на фини прахови частици с диаметър до 10 микрона (0,481 * през юли 05 г. и 0,207* през лятно полугодие с концентрациите от предишния ден), озон (0,422* през декември 2005 г.), серен диоксид (0,750* SO,4M през ноември 04 г.и 0,629* БО,ЯП през април 2005г.), азотен диоксид (1чЮ,Вл 0,317 през зимно полугодие и N 0,5 0,436* през ноември 2004 г.), като тези връзки варират през отделните месеци, най-вероятно поради съчетаното влияние с метеопараметрите и останалите атмосферни замърсители. Честотата на ОМИ при лица. експонирани на шум на работното място, корелират с концентрациите на серен диоксид (S 02B -0,165* лятно полугодие и SO,4M 0,643* ноември 2005 г.) и озон (0,392* през февруари 2005 г.), а при експонираните на вибрации - с ФПЧ п (0,120* обши вибрации) и с озона (от предишния ден 0.412* през февруари 2005 г. и 0,379* през април 2005 г.). ОМИ при работилите в прегряваш микроклимат са в корелационна зависимост с концентрациите на озон (0,367* от предходния ден през декември 2005 г. и 0,420* от преди 2 дни през октомври 2004 г.), на ФПЧ 0 (-0,602* предходния ден през октомври 2004 г. и на въглероден оксид (-0,122* за целия период, -0,170* през лятото и * през септември 2005 г.) Влияние на нивата и динамиките в атмосферните концентрации на общ прах и ФПЧ Дните с повишаване на концентрацията на ФПЧ о с 5 pg/m3 крият опасност за населението от поява на ОМИ. В повече от 2/3 от тези дни за наблюдавания период (76,9%) и само в 56,6% от останалите дни са регистрирани хоспитализации за ОМИ (р<0,05). Същата зависимост установяваме и при по-резки динамики в концентрациите на ФПЧ (). В 81,3% от дните с повишаване с 10 и повече pg/m3 и едва в 57,2% от останалите дни са постъпили за лечение лица от Варна с диагноза ОМИ (р<0,05). Във възрастовата група от 45 до 55 години поне един случай на ОМИ установяваме в 23,1% от дните с нарастване на замърсяването на въздуха с 5 и повече pg/m' спрямо 8,8% от останалите дни (х2=5,065 р<0,05). Рискът от поява на поне един ОМИ на жители на гр. Варна в тази възрастова група в ден с положителна динамика на ФПЧ 0, надвишаваща 5 pg/m3от предходния ден, е OR 3,117 (95%С1 1,110-8,753) спрямо останалите дни. 44

47 Чрез метода на прякото съпоставяне анализирахме средната честота на хоспитализациите при наднормени концентрации спрямо тази в останалите дни от проследявания период. В дните с превишаване на праговите концентрации на общ прах в атмосферния въздух се наблюдава по-висока средна честота на броя ОМИ сред работещи, експонирани на някои от рисковите фактори на работната среда. При дни с надпрагови прахови концентрации с ОМИ се хоспитализира средно по едно лице, работило при шум, напрежение натерморегулацията, нервно-психическо напрежение, с нощен и извънреден труд. Достоверно по-рядко са хоспитализираните ОМИ при тези професионални групи в останалите дни от наблюдавания период - съответно средни честоти от 0,09±0,02 за работещите с нощен труд, 0,15±0,02 за работилите извънреден труд, 0,13±0,02 за експонираните на шум, 0,12±0,02 за изложените на неблагоприятен микроклимат и 0,16±0,03 за работещите с нервно-психическо напрежение. Въпреки малкия брой дни с надпрагови концентрации, разликите се доказват статистически. Прякото съпоставяне на двата вариационни реда - концентрации на атмосферен замърсител и честота на хоспитализациите за ОМИ, не всякога позволява да се определи наличието на връзката между тях. Причина за това могат да бъдат случайните вариации или наслагването на изменения, предизвикани от сезонни, регионални или социални фактори, с което се деформира изследваната корелация. Методът на наслагане на епохите е удобен и адекватен начин за откриване на връзки при анализ на съвкупност от явления за продължителен период от време. Неговото прилагане позволява да се премахне случайният информационен шум (влиянието на голям брой слабодействащи фактори) и да се усили амплитудата на изучаваните показатели. По този начин се увеличава възможността да се открие пространственно-временната зависимост между явленията, която само при прякото съпоставяне на вариационните редове може да остане незабелязана. Фините прахови частици при надпрагови концентрации проявяват своя ефект в рамките на същия ден. Нивото на относителния риск намалява и се изравнява с изходното след края на първото денонощие. Резките динамики в концентрациите на ФПЧ1Пувеличават риска от развитие на ОМИ. При приложение на метода на епохите с нулев ден на епохата ден с повишаване нивата с 10 и повече pg/m3ce доказва повишен шанс за ОМИ в такива дни спрямо 4-я ден след завишението с OR 2,946( ,372) при лица, работещи в условия на пренапрежение на терморегулацията. Отношението на шансовете за поява на ОМИ при лице, работило при пренапрежение на терморегулацията в ден с динамика във ФПЧ-концентрациите с 10 и повече pg/m\ е 9,375 (95%С 11,144-76,834) спрямо следващия ден. Установява се тенденция за по-висок риск в нулевия спрямо първия и спрямо последния (четвърти) ден от епохата при професионално експони 45

48 раните на шум, смесени вибрации, хипокинезия и ниска физическа активност. За прилагане на метод на групиране на резултатите на базата на персентилите за всеки наблюдаван атмосферен замърсител дните от наблюдавания период разделихме на 3 групи: Irpyna-д н и с ниски концентрации (до 25 персентил) II група-дни с умерени концентрации (от 25 'до 75 персентил) III група - дни с високи концентрации (над 75' персентил). При сравняване на средните честоти на хоспитализации за ОМИ между I и II група се установява статистически достоверно повече ОМИ при лицата, работили извънреден труд (0,24±0,07 във II спрямо 0.03±0.03 в I р<0,05) и в условията на нервно-психическо напрежение (0,18±0,05 във II група спрямо 0,03±0,03 в I р<0,05) за концентрациите на обш прах пункт Черно море. Повишаването на нивата на общо-прахово замърсяване над 0,08 pg/m3(над 25 персентил) в централните части на град Варна повишава риска от хоспитализацията на поне един ОМИ при работещите извънредно и при стрес. Отношението на шансовете за поява на поне един ОМИ сред жител на гр.варна в дни с атмосферно замърсяване от ФПЧ1о над 18,92 pg/m3спрямо дните с нива на този замърсител по-ниски от 0,01 pg/m3е 4,000(1,299-12,315). При отчитане на съчетаното действие на метеопараметрите влажност, скорост на движение на въздуха и атмосферно налягане отношението на вероятностите нараства и рискът се увеличава до 4,235(1,347-13,054). Комбинираното влияние на ФПЧ]о с останалите атмосферни замърсители също повлиява риска от ОМИ. Така например при отчитане на нивата на азотен (или серен) диоксид отношението на вероятностите за ОМИ сред варненски жители нараства до 9,881(1,234-79,131) в дни с концентрация на респирабилен прах над 18,92 pg/m3спрямо дните с нива до 0,01 pg/m3. При концентрации на съшия замърсител от 0,01 до 18.92pg/m3 отношението на шансовете за поява на ОМИ е 2,807 (1,166-6,756) спрямо дните с концентрации под 0,01 pg/m3. Включването на озоновите концентрации в модела на взаимодействие не променя рисковия ефект на ФПЧ. Отношение на шансовете за хоспитализация на жител на гр.варна с диагноза ОМИ от 2,807(1,166-6,756) установяваме в дни с концентрации на ФПЧ над 0,01 спрямо дните с концентрации под 0.01 pg/m3. При ФПЧ концентрации над 18,92 спрямо под 0,01 pg/m3шансовете за поява на ОМИ са по-големи след включването в модела на взаимодействие на серен и/или азотен диоксид. При едновременното отчитане на метеопараметрите и нивата на серен диоксид, въглероден оксид, неметанови и тотални въглеводороди, опасността от ОМИ в такива дни достига OR 11,000 (1,290-93,771). Най-висок числен израз на праховото въздействие установяваме при комбинирано с останалите атмосферни замърсители и съчетано с метеопараметрите разглеждане. 46

49 групи ФПЧ 3/1, влажност, атм налягане, скорост де на въздуха групи ФПЧ 2/1, влажност, атм, налягане, скорост дв. на въздуха групи ФПЧ 3/1, неметанови въглеводороди групи ФПЧ 3/1, тотални въглеводороди групи ФПЧ 3/1, въглероден оксид групи ФПЧ 3/1, серен (азотен) диоксид групи ФПЧ 2/1, серен (азотен) диоксид групи ФПЧ 3/1, озон групи ФПЧ 3/1, влажност, атм,налягане, скорост дв. на въздуха групи ФПЧ 3/1 Фигура 10. OR за ОМИ според експозицията на атм. замърсители сред жители на гр Варна Чрез метода на граднента се установиха корелационни зависимости с нивото на промяна в средноденонощните концентрации на респирабилна фракция прахови частици (делта ФПЧ). Всички коефициенти са с високи стойности и варират от 0,729 спрямо ОМИ при жени от Варна до за ОМИ при лица до 65 г. с нормални стойности на общ холестерол Влияние на ФПЧ10 върху честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ при носителство на конвенционални рискови фактори Изолираното самостоятелно влияние на ФПЧ () върху честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ се описва най-добре от линейния регресионен модел. Уравнението, описващо зависимостта на средноденонощната честота на ОМИ от средноденонощната концентрация на ФПЧ 0в атмосферен въздух има следния вид: Y = 0, ,01596 х ФПЧ П(pg/m3) 47

50 Силата на влияние на концентрациите на ФПЧ в атмосферен въздух върху честотата на хоспитализациите по повод на ОМ И на жители на гр. Варна варира при съчетано действие с метеопараметри и при комбинирано въздействие с останалите атмосферни замърсители. Най-високи регресионни коефициенти установяваме при съчетание с метеопараметрите, като статистически достоверни са регресионните коефициенти за ФПЧ и скоростта на движение на въздуха. От останалите контролирани атмосферни замърсители ефектът на ФПЧ замърсяването върху честотата на ОМИ се повлиява от озона, азотния диоксид, въглеродния оксид, неметановите и тоталните въглеводороди както заедно, така и поотделно. Във всички комбинирани модели стандартизираният коефициент Beta, описваш регресионната зависимост, е по-висок спрямо този на самостоятелно действие. В съчетания модел с метеопараметрите силата на действие на ФПЧ се усилва (В 0,01626 Beta 0,174, р < 0,01), а скоростта на движение на въздуха проявява протективно действие (В -0,2323 Beta -0,127, р < 0,047). Комбинираното разглеждане на ФПЧ действие с останалите атмосферни замърсители повишава значението на праховото атмосферно замърсяване в следната градация с озон (Beta 0,177, р < 0,01), с неметанови въглеводороди (Beta 0,179, р < 0,01), с азотен диоксид (Beta 0,195, р < 0,01), с тотални въглеводороди (Beta 0,217, р < 0,01), с въглероден оксид (Beta 0,229, р < 0,01). С най-висок дял ФПЧ 0 участват в модела за прогнозиране на ОМИ при едновременното отчитане на озон, азотен диоксид, въглероден оксид, неметанови и тотални въглеводороди, относителна влажност и скорост на движение на въздуха (Beta 0,236. р < 0,01). 48

51 ФПЧ, озон, азотен диоксид. въглероден оксид, неметанови и тотални въглеводороди, влажност J 0, ,236 ФПЧ, въглероден оксид 0,0142) 0.2:9 ФПЧ, тотални въглеводороди 0.017! 7 10,217 ФПЧ, азотен диоксид ФПЧ, неметанови въглеводороди ФПЧ, озон ФПЧ, температура, движ.въздуха, атм.налягане I g 016i6 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 В(ФПЧЮ) И Stand Beta (ФПЧ) Фигура 11. Регресионни коефициенти на линейна зависимост между честотата на хоспитализации по повод на ОМИ сред жители на гр.варна и фина прахова атмосферна концентрация в пункт на ул Ян Палах (средноденонощни стойности) в различни модели на комбинирано и съчетано действие Освен от съчетаното действие с метеопараметрите и от комбинираното действие с останалите атмосферни замърсители силата на връзката между праховото атмосферно замърсяване и честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ се повлиява и от индивидуалната чувствителност на експонираните лица. Различни регресионни коефициенти установяваме в зависимост от възрастово-половите характеристики на лицата с ОМИ, от носителството на конвенционални рискови фактори (хипертония, диабет, хиперхолестеролемия, наднормено тегло, тютюнопушене), както и в зависимост от характеристиките на работната среда. Най-високи регресионни коефициенти на влиянието на концентрацията на ФПЧ в атмосферен въздух върху хоспитализациите по повод на ОМИ установяваме при мъже над 65 г. възраст (В 0,011 Beta 0,247 р < 0,001). (Фиг. 12) Достоверни линейни регресионни зависимости освен с ОМИ при лицата в пенсионна възраст установяваме и за тези в най-младата възрастова група - до 49

52 35 години (В 0,001 Beta 0,163, р < 0,01). Линейна е зависимостта на концентрациите на ФПЧ ( и с хоспитализациите за ОМИ при недиабетици (В 0,010 Beta 0,132, р < 0,05), пенсионери с нормални стойности на обш холестерол (В 0,006 Beta 0,170, р < 0,01), триглицериди (В 0,007 Beta 0,156, р < 0,01), както и при пушачи (В 0,00655 Beta 0,128, р < 0,05). пушачи лица без ЗД лица на възраст от 65 до 75 г. пенсионери с нормални триглицериди лица до 35 г възраст пенсионери с нормален общ холестерол мъже пенсионери 0 0,05 0,1 0, , I В (ФПЧ10) И Stand Beta (ФПЧ)~ Фигура 12. Регресионни коефициенти на линейна зависимост между честотата на хоспитализации по повод на ОМИ сред лица, носители на конвенционални рискови фактори и фина прахова атмосферна концентрация в пункт на ул. Ян Палах 2.5. Влияние на ФПЧ () върху честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ при експозиция на рискови фактори от работната среда Хипокипетя Честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ на лица, работили в условия на хипокинезия, е в статистически достоверни линейни зависимости с нивата на атмосферно замърсяване с ФПЧ. Освен със самите стойности 50

53 на замърсяването, честота на инфарктите при обездвижени на работното си място лица е в линейна зависимост и с динамиката на атмосферното замърсяване. Коефициентите, описващи взаимовръзката, варират при включването в модела на взаимодействие на стойностите на метеопараметрите и на концентрациите на някои от останалите мониторирани атмосферни замърсители като озон, серен диоксид, азотен оксид и диоксид, неметанови и общи въглеводороди. Увеличаването на респирабилната фракция прах в атмосферния въздух води до увеличаване дневния брой на хоспитализациите по повод на ОМИ на лица, работили в условия на хипокинезия (В 0,01387 Beta 0,152. р < 0,05), като зависимостта се усилва през зимния полупериод (В 0,01359 Beta 0,162, р < 0,05). Участието на респирабилните прахови частици в модела, описващ зависимостта с броя хоспитализации ОМИ, е с по-висок относителен дял при отчитане на метеопараметрите - температура, относителна влажност, скорост на движение на въздуха и атмосферно налягане (В 0,01398 Beta 0,153, р < 0,05). То е по-изразено през зимния полупериод (В 0,01368 Beta 0,162, р < 0,05) и най-вече през месец февруари 2005 г. при помесечно разглеждане (В 0,03598 Beta 0,528, р < 0,01). Достоверни линейни регресионни зависимости се установяват и при комбинираното влияние на ФПЧ 0 с озон (В 0,01403 Beta 0,154, р < 0,05), серен диоксид (В 0,016 Beta 0.160, р < 0.05). азотен оксид (В 0,01667 Beta 0,188, р < 0,05), неметанови въглеводороди (В 0,01439 Beta 0,160, р < 0,05), тотални въглеводороди (В 0,01528 Beta 0,181, р < 0,01). При комбинирания и съчетан модел, както всички описани атмосферни замърсители и метеопараметри действат на практика, линейната регресионна зависимост се запазва. Освен това влиянието на ФПЧ () се усилва (В 0,01824 Beta 0,204, р < 0,05). Най-силна зависимост установяваме с динамиката в атмосферните нива на респирабилна фракция прах (В 0,05755 Beta 0,696, р<0,01) OR за ОМИ според експозицията па атмосферни замърсители при лица, работили в условия на хипокинезия Чрез логистична регресия установяваме, че увеличаването на атмосферните концентрации на ФПЧ 0 с 1 pg/m1 води до нарастване опасността от ОМИ при лица, работили при хипокинезия, с 1,031 (1,002-1,061, р<0,055). Рискът нараства при включване в модела и на влажността на въздуха и в дните с нарастване на замърсяването с респирабилен прах с 1 pg/m:i шансовете за поява на поне един ОМИ сред лица от обездвижени професионални групи нараствало 1,034 (1,004-1,064). 51

54 Таблица 6. OR за ОМИ сред лица, работили в условия на хипокинезия в зависимост от средноденонощната атмосферна концентрация на ФПЧ10 в пункт на ул. Ян Палах при самостоятелно, комбинирано с озон и серен диоксид и съчетано с относителната влажност действие Хипокинезия (137/101) Хипокинезия (130(100) Хипокинезия (130(100) Хипокинезия (93/64) Хипокинезия (136(101) В SE Sig. Ехр(В) 95% СМ. for Ехр >(В) Lower Upper ФПЧ10 0,031 0,015 0,035 1,031 1,002 1,061 ФПЧ,0 контролирано за отн. влажност ФПЧ10 съчетано с отн. влажност ФПЧ10, серен диоксид ,015 0,025 1,034 1,004 1,064 0,000 0,000 0,027 1,000 1,000 1,001 0,067 0,028 0,018 1,069 1,012 1,129 ФПЧ10, озон 0,031 0,015 0,034 1,031 1,002 1,061 При контролиране за съдържанието на серен диоксид в атмосферния въздух отношението на шансовете за ОМИ при лица с хипокинезия на работното място е 1,069 (1,012-1,129) при завишаване на финото прахово замърсяване с 1 pg/m3. При изравняване по озоновите концентрации рискът в такива дни е 1,031(1,002-1,061) спрямо дните с по-малко от 1 pg/m3или липсващо повишаване на ФПЧ п концентрациите. Установената потенциално свързана токсичност на озона и серния диоксид с праховата експозиция е обект на активни проучвания и от други автори. Наличието например на тези два замърсителя се приема за важен детерминант на описваните връзки между хоспитализации по повод на белодробна и сърдечна патология сред възрастни и деца. Експериментални проучвания при плъхове и зайци демонстрират смесени резултати, по-често потенциращи (135, 235, 491) и по-рядко антагонистични. Разглеждани цялостно, проучванията цитират увеличаване честотата на хоспитализациите с 0,8 до 3,4% при повишаване на ФПЧ 0 замърсяването с 10pg/m3. (Schwartz ( )). При лицата, работили в условия на хипокинезия на работното място, повишаването с 1 pg/m3в концентрациите на ФПЧ 0 при изолирано разглеждаме свързваме с увеличаване шансовете за поне един ОМИ с 31(2-61)%. Литературни данни от други страни: Гърция (Touloumi G, 1994), Германия (Spix С, 1996), Бразилия (Saldiva РН, 1995), Холандия (Verhoeff АР, 1996) и САЩ (Franklin М, 2008, Schwartz J, 1992) за динамиката с 10pg/m3 върху цялото население варират от 0,5(0,00-1,00)% до 1,3(0,7-1,9)%. При опита да 52

55 се отчете действието и на останалите замърсители нарастването на риска при лицата с обездвижване на работното място нараства до 69( %) при включване в модела на серния диоксид. Подобно комбинирано действие е проучвано от други автори, според които при включване на серния диоксид рискът намалява, но остава достоверно по-висок, единствено в проучването от Sao Paolo 1995 г. има слабо нарастване риска. Повишената честота на хоспитализациите при нас, както и при повечего от литературните данни продължава в рамките на същия до 5 дни след повишаването на концентрациите ФПЧ (). Относно механизмите, описващи връзката между праховото замърсяване и ОМИ, на този етап предположенията варират (Таблица 6) (Bates DV., 1974, Chen G. 2008, Dockery DW, 1993). Болшинството от работещите по проблема автори приемат повишаването на праховите атмосферни концентрации като допълнителен създаван от околната среда стрес за организма, подобно на действието на екстремно високите или ниски температури. Възможна е и разнообразна варираща във времето комбинация на всички описани механизми. Всички те са описани по време на контролирани експерименти с доброволци и лица с хронични кардио-пулмонални заболявания (Samet J, 1998, Samet JM, 2000, Seaton A, 1995, Utell MJ.,2000). Основен интерес представлява механизмът за индукция на алвеоларно възпаление, описано за: ултрафнните прахови частици <0,02 pm (Oberdoster 1996); повърхностно активните прахови частици, съдържащи метални йони (Террег 1994); аерозолната киселинност - праховите частици с киселинно съдържание, напр. H,S04 (Amdur and Chen 1989). Таблица 7. Обсъждани механизми за описване връзката между праховото замърсяване и смъртността Обсъждани механизми за описване връзката между праховото замърсяване и смъртността - повишен белодробен пермеабилитет - белодробен оток - нарушен неспецифичен имунитет - повишена податливост на инфекции - алвеоларно възпаление - нарушен газообмен с хипоксия и освобождаване на медиатори за повишена коагулационна готовност на кръвта - изостряне на хронично белодробно или сърдечно заболяване - специфична токсичност Въпреки, че биологичните механизми остават недостатъчно изяснени, резултатите за острата и подостра експозиция са достоверни. В повечето цитирани епидемиологични проучвания съществува разбирането, че 53

56 в намираната взаимовръзка участват замъгляващи фактори, т.е. рискови фактори, корелираши поотделно и със замърсяването, и с честотата на заболеваемостта. Един от потенциалните замъгляващи фактори е например различната професионална експозиция, която обаче не може да се разглежда при проучванията от типа денонощни времеви серии, тъй като факторите на работната среда не се изменят в денонощието в корелация с денонощната динамика на атмосферното замърсяване. Тази група фактори е необходимо да се отчитат като причина за различната чувствителност сред експонираната популация и евентуално като комбинирано потенциращо или антагонистично действащ модифициращ елемент. Съществуващите до момента две мащабни проспективни кохортни проучвания Harvard six-cities (Dockery DW, 1993) и American cancer Society 151-city study (Pope CA, 1995, Pope CA III, 2004) освен потвърждаването на линейната зависимост между нивата на ФПЧ и и сърдечносъдовата смъртност, намират и достоверно значение на професионалната експозиция. Модифициращата сила на някои от факторите на работната среда и най-вече на праховата експозиция според нашите резултати е близка до тази на доказаните биологични фактори като хипертония. хиперхолестеролемия и висока кръвна захар. Фактът, че и двата типа проучвания - денонощни времеви серии и срезови анализи поотделно намират качествено съвпадащи връзки между респирабилна фракция прахови частици и сърдечносъдова заболяемост и смъртност още веднъж подкрепя хипотезата, че този атмосферен замърсител е фактор за този вид заболяемост. Атмосферното замърсяване с фини прахови частици с респирабилен диаметър при обичайни за много урбанизирани райони нива допринасят за заболеваемостта сред популацията, като в условията на остра експозиция изострят съществуващи хронични заболявания или предизвикват симптоматика у клинично здрави лица и повишават честотата на лицата, развиващи ОМИ. Моделът на взаимодействие на атмосферното замърсяване с честотата на ОМИ е най-силен при участието на ФПЧ 0. За първи път е направен опит да се избегне едно от основните ограничения на епидемиологичните проучвания върху здравния ефект на атмосферните замърсители, а именно включването в анализа на лица, живеещи в неконтролирани условия на външната среда, експонирани на комплекс от замърсители от средата на живот и работната среда. Недостатък остава разнообразният характер на праховото съдържание, което най-вероятно варира в динамика на времето, а също и в различните райони на населеното място. За изясняването на биологичните механизми на взаимодействието са необходими още проучвания в тази насока за анализ на относителния здравен ефект на различните съставни елементи на респирабилния прах. Такива изследвания са желателни и за установяване на т.нар. рискови групи от населението - възрастово-полови и/или професионално обусловени популационни групи. 54

57 Повишената честота на респираторни възпалителни заболявания през зимния полупериод приемаме като замъгляващ фактор единствено по отношение на сезонността в честотната динамика на ОМИ, но не и по отношение на денонощните корелационни зависимости на честотата на заболяването с концентрациите на атмосферните замърсители Предвиждане броя на хоспитализациите по повод на ОМИ сред варненски жители през 2008 г. На базата на направената извадка е изчислен предвижданият брой хоспитализации по повод на ОМИ за 2008 г. Установява се тенденция за увеличаване хоспитализациите с диагноза ОМИ за 2008 г. с 4,6% спрямо тези за 2005 г. при запазване качеството на въздуха и разпределението на видовете труд. За 2005 г. са регистрирани 349 хоспитализации с ОМИ, а през 2008 г. се очакват 365 (95%С ) такива. 55

58 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Сравняването на настоящото състояние на въздуха в Община Варна с нормите от променената нормативна уредба показва, че в бъдеще дори да няма нарастване на замърсяването, ще се наблюдава увеличаване на броя на случаите с наднормена концентрация на замърсители - серен диоксид, азотен диоксид, фини прахови частици, в сравнения с констатираното досега превишаване на нормите. Средната стойност на концентрациите на общ прах в пункт Черно море надвишава ПДК. Максималните отчетени стойности на този замърсител са наднормени във всички пунктове за пробонабиране на територията на града. Между нивата на атмосферните замърсители и честота на ОМИ сред варненски жители съществува корелационна зависимост с най-високи коефициенти при респирабилната фракция прахови частици. В трудоспособна възраст силата на взаимовръзката зависи от вида на професионалната експозиция. Най-чувствителни на атмосферното прахово замърсяване са работещите при хипокинезия (движение на цялото тяло до 2 часа или по-малко от '/г от работното време) и ниска физическа активност. Хоспитализациите в трудоспособна възраст показват положителни корелационни зависимости с концентрациите на атмосферните замърсители, като силата на тези връзки варира в зависимост от вида на професионалната експозиция. Вижда се, че нарастването на атмосферното замърсяване с ФПЧ корелира с увеличаване на броя на хоспитализациите по повод на ОМИ на същия и на следващия ден. Помесечното разглеждане на ефекта на атмосферното замърсяване върху честотата на хоспитализациите за ОМИ показва силни корелационни зависимости през м. октомври 2004 г. Влиянието на респирабилната фракция на ФПЧ се описва от значителни корелационни коефициенти при трудоспособните жители на Варна от двата пола, носители на конвенционални и професионални рискови фактори за ОМИ. Дните с повишаване на концентрацията на ФПЧ 0 с 5 pg/m3 крият опасност за населението от поява на ОМИ. По-интензивните замърсявания на въздуха с ФПЧ 0 и по-резките промени в нивата водят до подобни кардиологични ефекти. Отношението на шансовете за поне един ОМИ е при повишение с 5 pg/m e 3,117 (1,110-8,753) спрямо останалите дни. Средната честота на хоспитализациите по повод на ОМИ в дните с положителна динимика на праховите концентрации е статистически по-висока в 56

59 сравнение със средната честота през останалите дни на изследвания период. ОМИ сред лица, работили с ниска физическа активност и хипокинезия в дните с повишаване на запрашеността е достоверно по-висока спрямо останалите дни от наблюдавания период. В дните с превишаване на праговите концентрации на общ прах в атмосферния въздух се наблюдава по-висока средна честота на броя ОМИ сред работещи, експонирани на някои от рисковите фактори на работната среда: сред работещи нощен, извънреден труд, при шум, нервно-психическо и терморегулатор но напрежение. Атмосферното замърсяване с фини прахови частици проявява своя ефект в рамките на същото денонощие. Нивото на относителния риск намалява и се изравнява с изходното след края на първия ден. Отношението на шансовете за поява на ОМИ нараства в нулевия и спада до изходното или по-ниско ниво след първия ден. Рискът от хоспитализация на лице в трудоспособна възраст с диагноза ОМИ в ден с превишаващи нормите концентрации на ФПЧ е (95% доверителен интервал 1,027-12,617) спрямо предишния ден. Средната честота на хоспитализации с диагноза ОМИ при лица. работили в условията на хипокинезия и при ниска физическа активност в деня със завишаване концентрациите на ФПЧ с 10 и повече pg/m1. е достоверно по-висока спрямо тази в четвъртия пореден ден след такава положителна динамика. Отношението на шансовете за поява на ОМИ при лице, работило при пренапрежение на терморегулацията в ден с динамика във ФПЧ-концентрациите с 10 и повече pg/m3, е 9,375 (95%CI 1,144-76,834) спрямо следващия ден. Установява се тенденция за по-висок риск в нулевия спрямо първия и спрямо последния (четвърти) ден от епохата при професионално експонираните на шум, смесени вибрации, хипокинезия и ниска физическа активност. Установява се тенденция за нарастване средноденонощните честоти на ОМИ сред трудоспособни мъже, както и при работилите извънреден труд в условия на нервно-психическо напрежение, а съшо и в прахова среда в дните с умерени спрямо дните с ниски концентрации на общ прах при групиране на базата на персентилите за всеки наблюдаван атмосферен замърсител дните от наблюдавания период. Подобно е прогресивното учестяване на ОМИ сред лицата на умствения труд и работилите нощни смени с нарастването концентрациите на ФПЧ10 от до 25-ия, между 2-5ия и 75-ия и над 75-ия персентил от пункта на ул. Батак. Същата тенденция повтарят честотите на ОМИ сред лица на умствения труд и на професиите с хипокинезия спрямо концентрациите на ФПЧ 0 от пункта на ул. Ян Палах. Отношението на шансовете за поява на поне един ОМИ сред жител на гр. Варна в дни с атмосферно замърсяване ФПЧ 10 над 18,92 pg/m 'спрямо дните 57

60 с нива на този замърсител по-ниски от 0,01 pg/m^e 4,000 (1,299-12,3 15). При отчитане на съчетаното действие на метеопараметрите влажност, скорост на движение на въздуха и атмосферно налягане отношението на вероятностите нараства и рискът се увеличава до 4,235(1,347-13,054). Корелационни зависимости с нивото на промяна в средноденонощните концентрации на респирабилна фракция прахови частици (делта ФПЧ) се установяват през месец октомври 2004 г. Всички коефициенти са с високи стойности и варират от 0,729 спрямо ОМИ при жени от Варна до 0,866 за ОМИ при лица до 65 г. с нормални стойности на общ холестерол. Силата на влияние на концентрациите на ФПЧ в атмосферен въздух върху честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ на жители на гр. Варна варира при съчетано действие с метеопараметри и при комбинирано въздействие с останалите атмосферни замърсители. Най-високи регресионни коефициенти установяваме при съчетание с метеопараметрите, като статистически достоверни са регресионните коефициенти за ФПЧ и скоростта на движение на въздуха. С най-висок дял ФПЧ участват в модела за прогнозиране на ОМИ при едновременното отчитане на озон, азотен диоксид, въглероден оксид, неметанови и тотални въглеводороди, относителна влажност и скорост на движение на въздуха. Честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ на жители на гр.варна (Y) е в линейна зависимост с нивата на респирабилен прах, описвана от уравнението: Y = 0, ,01596 х ФПЧ10(ц / т 3) Коефициентите на линейна регресионна зависимост между хоспитализациите за ОМИ и праховото атмосферно замърсяване варират при съчетаното му действие с метеопараметри и при комбинирано му действие с останалите атмосферни замърсители. Връзката между праховото атмосферно замърсяване и честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ се повлиява и от индивидуалната чувствителност на експонираните лица. Различни регресионни коефициенти установяваме в зависимост от възрастово-половите характеристики на лицата с ОМИ, от носителството на конвенционални рискови фактори (хипертония, диабет, хиперхолестеролемия, наднормено тегло, тютюнопушене), както и в зависимост от характеристиките на работната среда. Достоверни линейни регресионни зависимости освен с ОМИ при лицата в пенсионна възраст установяваме и за тези в най-младата възрастова група - до 35 години. Линейна е зависимостта на концентрациите на ФПЧИ1 и с хоспитализациите за ОМИ при недиабетици, пенсионери с нормални стойности на общ холестерол, триглицериди, както и при пушачи. 58

61 Средноденонощната честота на хоспитализирани по повод на ОМИ, лица, работили при експозиция на общи вибрации, са в линейна регресионна зависимост с нивата на прахово атмосферно замърсяване. При професионалните групи с хипокпнезия на работното място най-рисково за развитие на ОМИ е комбинираното влияние на прахово атмосферно замърсяване с озон и азотен оксид и съчетаното му действие с влажността на въздуха. При комбинирания и съчетан модел, както всички описани атмосферни замърсители и метеопараметри действат на практика, линейната регресионна зависимост се запазва. Средноденонощната честота на ОМИ при лица, вибрационно експонирани на работното място, е в линейна зависимост от средноденонощните концентрации на ФПЧ в централната част на град Варна. Зависимостта се описва с още по-високи коефициенти при едновременното отчитане на сезона, най вероятно поради съчетаното влияние с метеопараметрите на атмосферния въздух Увеличаването на атмосферните концентрации на ФПЧ 0 с 1 pg/m1 води до нарастване опасността от ОМИ при лица, работили при хипокпнезия, с 1,031 (1,002-1,061 р 0,035). Рискът нараства при включване в модела и на влажността на въздуха и в дните с нарастване на замърсяването с респирабилен прах с 1 pg/m1шансовете за поява на поне един ОМИ сред лица от обездвижени професионални групи нараства до 1,034 (1,004-1,064). На базата на направената извадка е изчислен предвижданият брой хоспитализации по повод на ОМИ за 2008 г. Установява се тенденция за увеличаване хоспитализациите с диагноза ОМИ за 2008 г. с 4,6% спрямо тези за 2005 г. при запазване качеството на въздуха и разпределението на видовете труд. За 2005 г. са регистрирани 349 хоспитализации с ОМИ. а през 2008 г. се очакват 365 (95%С ) такива. 59

62 изводи Ключова роля в превенцията на най-широко разпространената сред българската популация причина за смърт - ОМИ, е отредена на мониторинга на факторите на околната среда - комунална и работна. В мултифакторната генеза на заболяването не бива да се пропуска ролята на факторите на работната и жилищна среда. 2. Праховата експозиция както от атмосферен въздух, така и в работна среда, увеличава риска от развитие на ОМИ. Рисковото влияние зависи от възрастово-половите различия и се модифицира (варира) при комбинирано, съчетано и комплексно действие с останалите ендо- и екзогенни рискови фактори. 3. Прахът в работна среда има по-изразена рискова роля по отношение на ОМИ в трудоспособна възраст (от 20 до 65г.) и при жените. 4. Комбинираното въздействие на праха с останалите физични и химични рискови фактори от работната среда е взаимно потенциращо. 5. Ограничената двигателна активност по време на изпълнение на трудовите задачи води до повишен риск от развитие на ОМИ в различна степен в зависимост от пола и възрастта. Статичните мускулни усилия като самостоятелен фактор на работната среда не повлияват разпространението на ОМИ, но при едновременното му влияние с прах в работната среда води до усилване вредното действие на праха. 6. Сред трудоспособната част от населението се установява широко разпространение на традиционните рискови за ОМИ-фактори. Разглеждайки ги като изолирано действащи, на първо място по значимост в трудоспособна възраст е хипертонията, следвана от високата кръвна захар, злоупотребата с концентрирани алкохолни напитки, фамилната обремененост с ранен (преди 60-годишна възраст) ОМИ и диабетът. Рисковата констелация от едновременно действащи непрофесионални фактори в трудоспособна възраст включва наднормени стойности на холестерол и кръвна захар, хипертония, наследственост и чернодробни ензими. 7. Факторите на работната среда модифицират рисковото въздействие на конвенционалните рискови фактори по отношение на риска за развитие на ОМИ. Най-висок риск хипертонията да се усложни с ОМИ в трудоспособна възраст се установява при работещи в условия на физически инактивитет и прах, а при мъжете в активна възраст - в условия на прегряващ микроклимат. Дислипидемията

63 при мъже в трудоспособна възраст завишава по-силно риска от ОМИ при нервно-психическо напрежение, въздействие на вибрации и ниска физическа активност. Праховата експозиция и хиперхолестеролемията взаимно увеличават рисковото си въздействие като кумулативният риск надвишава този на всеки от факторите, действаш изолирано. 8. Отношенията на шансовете за развитие на ОМИ при самостоятелно и комбинирано с елементите от начина на живот действие на праха се променят. 9. Очертана е тенденция за непрекъснато нарастващи нива на ФПЧ с респирабилни размери в атмосферния въздух на гр. Варна. 10. Силата на влияние на концентрациите на ФПЧ в атмосферен въздух върху честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ на жители на гр. Варна варира при съчетано действие с метеопараметри и при комбинирано въздействие с останалите атмосферни замърсители. 11. Връзката между праховото атмосферно замърсяване и честотата на хоспитализациите по повод на ОМИ се повлиява и от индивидуалната чувствителност на експонираните лица - от носителството на конвенционални рискови фактори (хипертония, диабет, хиперхолестеролемия, наднормено тегло, тютюнопушене), както и в зависимост от характеристиките на работната среда. 12. Установява се тенденция за увеличаване на хоспитализациите с диагноза ОМИ за 2008 г. с 4,6% спрямо тези за 2005 г. при запазване качеството на въздуха и разпределението на видовете труд. 61

64 ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ПРЕПОРЪКИ Изхождайки от конкретните резултати на проведеното проучване, считаме, че съществуват пътища за ограничаване на епидемията от сърдечносъдови заболявания (в частност ОИМ) в страната ни. За постигане на възможно най-голяма ефективност на икономическите, социалните и здравни мероприятия за провеждането на ефективна сърдечносъдова профилактика, терапия и рехабилитация, разработихме следните препоръки: I. Препоръки за профилактика на ОМИ от гледна точка на трудовата медицина (ранжирани по приоритет според данните от настоящото проучване за относителния риск) II. Уравнение за вероятността един човек в трудоспособна възраст да има ОМИ Р(ОМИ) = 1 / (1 + e z), където Z ще има вида: Z = -1, ,765*хипергликемия + 2,054*хнперхолестеролемия + 1,898*прахова експозиция + 1,621 *хипертония + 0,059*специалнзиран трудов стаж III. При хипертоници в трудоспособна възраст - препоръки за профилактика на ОМИ в условията на трудовата медицина (ранжирани по приоритет според данните от настоящото проучване за относителния риск) IV. При лица с наднормени стойности на общия холестерол в трудоспособна възраст - препоръки за профилактика на ОМИ в условията на трудовата медицина (ранжирани по приоритет според данните от настоящото проучване за относителния риск) V. Уравнение за вероятността един човек без значение от възраст и пол да има ОМИ Вероятността от поява на ОМИ сред всички лица се определя от уравнението Р(ОМИ) = 1 / (1 + e z), където Z ще има вида: Z = -1,70! +2,480*прахова експозиция+2,379*хипергликемия +2,190*хипокинезия +2,099*хипертония +2*тютюнопушене +1,366*хиперхолестеролемия +0,097*възрастта 62

65 VI. Приоритетни насоки в дейността на Службите но трудова медицина за профилактиката на ОМИ сред лица, експонирани на прах в работната среда VII. На базата на направената извадка е изчислен предвижданият брой хоспитализации по повод на ОМИ за 2008 г. Установява се тенденция за увеличаване хоспитализациите с диагноза ОМИ за 2008 г. с 4,6% спрямо тези за 2005 г. при запазване качеството на въздуха и разпределението на видовете труд. За 2005 г. са регистрирани 349 хоспитализации с ОМИ, а през 2008 г. се очакват 365 (95%С ) такива. 63

66 СПРАВКА ЗА ПРИНОСИТЕ НА ДИСЕРТАЦИОННИЯ ТРУД НАУЧНИ ПРИНОСИ С ОРИГИНАЛЕН ХАРАКТЕР 1. Получени са конкретни данни за разпространението на рисковите фактори за ОМИ и са уточнени рисковите фактори за поява на ОМИ от условията на труд. 2. Оценено е рисковото значение за поява на ОМИ на фактори на работната среда (праховата експозиция, шум, вибрации) и фактори на неправилната организация на трудовия процес (удължено работно време, хипокинезия). 3. С конкретни данни е установено, че комбинираното действие на редица традиционни рискови фактори и прах е синергично. 4. Направен е математически модел за честотата на ОМИ в зависимост от концентрацията на фини прахови частици в атмосферния въздух. 5. Определен е повишен риск от ОМИ сред варненските жители при положителна динамика в концентрациите на атмосферното замърсяване с обш прах и респирабилна фракция фини прахови частици. НАУЧНИ ПРИНОСИ С ПОТВЪРДИТЕЛЕН ХАРАКТЕР 1. Потвърждават се литературните данни, че болните от ОМИ по-често са мъже в трудоспособна възраст, неспортуващи и с вредни навици. 2. Определени са водещите рискови фактори за поява на ОМИ у лица в трудоспособна възраст: хипокинезия, ниска физическа активност, седяща работна поза, удължен работен ден и работна седмица, нервно-психическо напрежение, статични мускулни усилия, шум, прах и нощен труд. 3. Доказва се, че факторите на работната среда модифицират рисковото въздействие на конвенционалните рискови фактори по отношение развитието на ОМИ. 4. Проучването показва, че концентрациите на атмосферните замърсители повлияват риска от развитие на ОМИ. 5. Анализът демонстрира тенденция за влошаване качеството на атмосферния въздух в гр. Варна. 64

67 НАУЧНИ ПРИНОСИ С ПРИЛОЖНА с т о й н о с т 1. Предложена е програма за трудово-медицинска профилактика на ОМИ. 2. Предложени са конкретни формули за идентификация на рискови за развитие на ОМИ групи работещи в зависимост от оценката на риска на работното място и в зависимост от конвенционални фактори от начина на живот и такива от условията на труд. 3. Изведено е уравнение за прогноза на средноденонощната честота на ОМИ в зависимост от концентрациите на атмосферно замърсяване с фини прахови частици. 4. Направена е прогноза за предвиждания брой хоспитализации по повод на ОМИ сред жители на град Варна за 2008 г. 65

68 ПУБЛИКАЦИИ ВЪВ ВРЪЗКА С ДИСЕРТАЦИОННИЯ ТРУД Научим публикации 1. Т. Dimitrova, A.Penev, I. Zlatarov, Working time organization and myocardial infarction, Journal ofimabann Proc, 2005, 1, T.Dimitrova, A. Penev, I. Zlatarov, Tendencies of dynamic ambient pollution and resulting hospitalization due to Acute Cardio-vascular diseases in Varna region, Journal of IMAB Ann Proc, 2006, 3, T. Димитрова, Е. Караславова, Прах и фини прахови частици в работната среда и остър миокарден инфаркт, Наука кардиология, 2008, 5, Т. Димитрова, Б.Кавалджиева, Сравнително проучване на риска и клиничните прояви при лица от различни професионални групи, преболедували от остър миокарден инфаркт, Сборник на докладите от шестата Национална научно-техническа конференция с международно участие Екология и здраве 2006, Научни съобщения 1. Т. Dimitrova, В. Kavaldzhieva, Risk factor incidence rate in individuals of different professional groups suffered from acute myocardial infarction, 29th Balkan Medical Week Ecology, Man, Health, Varna September T. Димитрова, Б. Кавалджиева, Рискови фактори за сърдечно-съдова патология сред лица, работещи в контакт с йонизиращи лъчения Юбилейна научна сесия МУ - Варна, гр. Варна, г. 3. Т. Димитрова, Б. Кавалджиева, Риск от сърдечносъдови заболявания сред медицински кадри, работещи с източници на йонизиращи лъчения, Юбилейна научна конференция 25 г. МФ, ТУ, гр. Стара Загора, септември 2007г. 4. Т. Димитрова, М. Атанасова, Скрининг на сърдечносъдова заболяемост и степен на тревожност при работещи в морския транспорт, Юбилейна научна конференция 25 г. МФ. ТУ, гр. Стара Загора, септември 2007 г. 5. Т. Димитрова, Б. Юстиниянова, Негативни поведенчески фактори на здравно поведение при наследствено обременени със сърдечносъдови заболявания. Юбилейна научна конференция 55 г. МБАЛ Пловдив, Новотел Пловдив" ноември 2007 г., 66

69 6. Т. Димитрова, М. Атанасова, Степен на тревожност при работещи в морския транспорт - поведенчески и здравни промени, VII Национална научно-техническа конференция с международно участие Екология и здраве 2008 гр. Пловдив, г. 7. Т. Димитрова, И. Златаров, Н. Дончев, А. Пенев, Е. Цанкова, Влияние на атмосферното замърсяване в урбанизиран район върху сърдечносъдовите заболявания (Първо съобщение). Научна сесия Здравна профилактика - актуални проблеми и перспективи, гр. Варна, май 2008г. 8. Т. Димитрова, И. Златаров. Н. Дончев, А. Пенев, Е. Цанкова, Влияние на атмосферното замърсяване с озон и прахови частици в гр. Варна върху сърдечносъдовите заболявания (Второ съобщение), Научна сесия Здравна профилактика - актуални проблеми и перспективи, гр. Варна, май 2008 г. 9. Т. Димитрова, М. Атанасова, Условия на труд, ниво на тревожност и метаболитни отклонения при работещи в морския транспорт, (Второ съобщение), Международна научна конференция Българската наука и Европейското изследователско пространство, Стара Загора, 5-6 юни 2008 г. 67

70 SUMMARY A main tendency in the prophylaxis of cardiovascular diseases is the study of the role of the environment factors in their etiology and pathogenesis. About 20% of all deaths are associated with environment factors that are dangerous for the health. While health professionals are almost unanimous as to the risk of acute myocardial infarction (AMI) brought by harmful habits, unhealthy nutrition and sedentary way of life, the data on professional factors are insufficient and controversial. The aim of the thesis is to study the effect of the factors of the environment and the atmospheric pollutants on the development of acute myocardial infarction. Five hundred and ninety-one patients, who were admitted to the Intensive Clinic of St. Marina University Hospital in Varna with a diagnosis of acute myocardial infarction (AMI) in the period from October 2004 to December 2005, were studied. The control group consisted of 2,455 workers who had a prophylactic check-up and a screening test for cardiovascular risk. They did not have a history of cardiac disease or clinical manifestations, but were of a similar age and sex as the studied group. For the same period of October 2004 to December 2005 the relation between the quality of the atmospheric air and the frequency of hospitalizations from AMI was also studied. Results: Men suffer from AMI at a statistically reliable earlier age of 62.05±0.6 years as compared to 67.77±0.8 years for women p< Risk factors in the working conditions prove to be: V Exposure to dust ^ Extended working day and working week V Hypokinesia The combined effect of dust and the other risk factors of the working environment is reciprocally potentiating, and a statistically reliable risk is established at the combined exposure to noise, vibrations, extended working day and working week, hypokinesia and static muscular exertion at the working place. In the combined model of influence of all professional and main conventional risk factors, leading is the significance dust in the working environment, high blood sugar, sedentariness of the whole body during work, hypertension, smoking and increased serum cholesterol. I he highest risk for hypertension to progress to AMI in working age is found in people who work in conditions of physical inactivity, extended working time 68

71 and night shifts. The risk from the presence of each one of the conventional factors shows differences depending on the type of profession. For example the ratio of the chances for prognosing AMI at high as compared to normal serum cholesterol is with the highest value in people working under psychological stress. Sedentariness and dust particles at the working place play a crucial role in the multiple modeling of the risk for AMI in working age when accounting for all discussed risk factors of endogenous and exogenous origin alongside with hypertension, high serum cholesterol and harmful habits. The frequency of hospitalizations from AMI (number of cases per day) shows statistically significant correlational dependencies with almost all studied atmospheric pollutants. The highest correlational coefficients for the whole studied period of AMI frequency for Varna citizens is established with PM (1. The isolated independent influence of PM n on the frequency of hospitalizations from AMI is described best by the linear regression model. The equation that describes the dependency of the mean day/night frequency from AMI on the mean day/night concentration of PM 0 in atmospheric air is as follows: Y = x PM 0 (pg/mj) The power of influence of PM 0 concentrations in atmospheric air on the frequency of hospitalizations from AMI of Varna citizens varies when there is combined action with meteoparameters and they are in combined influence with the other atmospheric pollutants, as well as when due to different individual sensitivity of the exposed persons (age and sex characteristics, carriage of conventional and professional risk factors). Conclusions: 1. A key role in the prevention of the most common among the Bulgarian population cause of death, AMI, is given to the monitoring of the factors of the environment, working and communal. The role of the factors of the working and living environment should not be overlooked in the multifactor genesis of the disease. 2. The dust exposure both in atmospheric air and in the working environment increases the risk of AMI development. The risk influence depends on the age and sex differences and is modified (varies) in combined and complex action with the other endo- and exogenous risk factors. 69

72 П р и л о ж е н и е 1 АНКЕТНА КАРТА 1 П о л... (м/ж) 2. Възраст... (год ) 3 Ръст... (cm) 4 Телесна м а са... (kg) 5. Обиколка на талия... (cm) 6. Обиколка на х а н ш... (cm) 7. ПросЬесия...Предприятие Общ то стаж... Специализиран тр стаж:... 9 Фактори и условия на работната сред и професионалната дейност: 9.1 Продължителността на работния д е н :...раб. седм ица Работех предимно: прав седнал 9.3. Работех в условията на производствени вредности шум, вибрации, неблагоприятен микроклимат, ЕМП, токсични в-ва (... ), д р уги : Физическата активност по време на работа беше: много висока висока умерена ниска (с обездвижване) предимно статична (изометрична) предимно динамична 9 5. Налагаше се да движа цялото си тяло: до 2 часа дневно до 4 часа дневно повече от половината от раб време 9.6. Налагаше се да движа малки мускулни групи: о до 2 часа дневно о до 4 часа дневно о повече от половината от раб време 9 7 Работа на смени да не 9 8 Работа с нощен труд да не 9.9 Полагане на извънреден труд да не 9 10 Нервно-психическо напрежение на раб място Начин на живот, навици, хранене да не 10.1 Пушите ли? да не 70

73 10.2 Колко години пушите? не до 5 ц./дн до 10 ц./дн. пдо20ц/дн > 20 ц./дн а отказал цигарите от год 10.3 Употреба на алкохол ежедневно о 1-2 пъти седмично епизодично не употребявам концентриран алкохол до 100 мл дневно повече не бира, вино и др. до 500 мл дневно повече не Физическа активност: висока (ежедневно) средна (нередовна) Спортувате ли? умерена (2-3 пъти седмично) незадоволителна Всеки ден 2-3 пъти седмично о Рядко Никога Ако не спортувате, колко пъти имате над 30 мин забързано ходене Всеки ден 2-3 пъти седмично Рядко Никога 11. Имате ли кръвни родственици (баща, майка, сестра, брат) със следните заболявания: 1. Хипертония о д а о не 2 Прекаран сърдечен инфаркт до 60 год. възраст, след 60 год възр 3 Прекаран мозъчен инсулт ода не 4 Захарен диабет да не 71

АНАЛИЗ НА СЪСТОЯНИЕТО НА АТМОСФЕРНИЯ ВЪЗДУХ В ГРАД СОФИЯ ПРЕЗ 1999 ГОДИНА

АНАЛИЗ НА СЪСТОЯНИЕТО НА АТМОСФЕРНИЯ ВЪЗДУХ В ГРАД СОФИЯ  ПРЕЗ 1999 ГОДИНА СЪСТОЯНИЕ НА АТМОСФЕРНИЯ ВЪЗДУХ В СОФИЯ ПО ДАННИ ОТ ПУНКТОВЕТЕ НА СТОЛИЧНА РИОКОЗ ПРЕЗ 2009 ГОДИНА Общи данни Столичната регионална инспекция за опазване и контрол на общественото здраве продължи наблюдението

Подробно

generated pdf

generated pdf 2009 Екобюлетин брой 1: 28 декември 2009 г. - 3 януари 2010 г. На територията на Община Бургас за периода са действали 1 пункт с ръчно пробонабиране, 2 автоматични станции и 1 азотен диоксид, азотен оксид,,

Подробно

Възраст Вид на прегледа Z00.0 Общ медицински преглед Периодичност на прегледите Медикодиагностични изследвания (МДИ) Периодичност на МДИ Консултативни

Възраст Вид на прегледа Z00.0 Общ медицински преглед Периодичност на прегледите Медикодиагностични изследвания (МДИ) Периодичност на МДИ Консултативни Възраст Вид на прегледа Z00.0 Общ медицински преглед Периодичност на прегледите Медикодиагностични изследвания (МДИ) Периодичност на МДИ Консултативни прегледи Периодичност на консултативните прегледи

Подробно

Р Е Ц Е Н З И Я От доц. д-р Соня Тотева Женкова, дм Медицински университет - София, Катедра по психиатрия Директор на Държавна психиатрична болница за

Р Е Ц Е Н З И Я От доц. д-р Соня Тотева Женкова, дм Медицински университет - София, Катедра по психиатрия Директор на Държавна психиатрична болница за Р Е Ц Е Н З И Я От доц. д-р Соня Тотева Женкова, дм Медицински университет - София, Катедра по психиатрия Директор на Държавна психиатрична болница за лечение на наркомании и алкохолизъм на дисертационен

Подробно

СТАНОВИЩЕ за дисертациионен труд на тема ЛИЧНОСТНИ ПРОМЕНИ ПРИ ИНСУЛТНА БОЛЕСТ на Красимира Иванова Маникатова за присъждане на образователна и научна

СТАНОВИЩЕ за дисертациионен труд на тема ЛИЧНОСТНИ ПРОМЕНИ ПРИ ИНСУЛТНА БОЛЕСТ на Красимира Иванова Маникатова за присъждане на образователна и научна СТАНОВИЩЕ за дисертациионен труд на тема ЛИЧНОСТНИ ПРОМЕНИ ПРИ ИНСУЛТНА БОЛЕСТ на Красимира Иванова Маникатова за присъждане на образователна и научна степен доктор по Педагогическа и възрастова психология

Подробно

LEPTIN AND ADIPONECTIN – DIAGNOSTIC MARKERS FOR POLYCYSTIC OVARY SINDROME IN ADOLESCENCE

LEPTIN AND ADIPONECTIN – DIAGNOSTIC MARKERS FOR POLYCYSTIC OVARY SINDROME IN ADOLESCENCE ВЛИЯНИЕ НА НАДНОРМЕНОТО ТЕГЛО ВЪРХУ ГИНЕКОЛОГИЧНОТО ЗДРАВЕ В ПУБЕРТЕТА Д-р С.Кедикова МУ-СОФИЯ СБАЛАГ Майчин дом ЕАД - София Наднормено тегло Наднорменото тегло и затлъстяване представляват световен проблем,

Подробно

Р Е Ц Е Н З И Я от доц. д-р Антонина Тодорова Гегова, дм Катедра анатомия и хистология, патология и съдебна медицина Софийски университет Св. Климент

Р Е Ц Е Н З И Я от доц. д-р Антонина Тодорова Гегова, дм Катедра анатомия и хистология, патология и съдебна медицина Софийски университет Св. Климент Р Е Ц Е Н З И Я от доц. д-р Антонина Тодорова Гегова, дм Катедра анатомия и хистология, патология и съдебна медицина Софийски университет Св. Климент Охридски, Медицински факултет/уб Лозенец Относно Процедура

Подробно

Folie 1

Folie 1 Превенция на здравето - скрининг и ранна диагноза при белодробен карцином ЦЕНТЪР ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА ЗДРАВЕТО Доц. Д-р Г. Присадов, доц. д-р Г.Хаджидеков ЦЕНТЪР ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА ЗДРАВЕТО ПРОЕКТ ПО ИДЕЯ НА АИКБ

Подробно

От Проф. д-р Виктория Цветанова Дойчева, дм, Катедра Епидемиология", Медицински университет- София Относно дисертационен труд за придобиване на образо

От Проф. д-р Виктория Цветанова Дойчева, дм, Катедра Епидемиология, Медицински университет- София Относно дисертационен труд за придобиване на образо От Проф. д-р Виктория Цветанова Дойчева, дм, Катедра Епидемиология", Медицински университет- София Относно дисертационен труд за придобиване на образователна и научна степен ДОКТОР" по научната специалност

Подробно

ТЕРИТОРИАЛНО СТАТИСТИЧЕСКО БЮРО СЕВЕРОИЗТОК ОТДЕЛ СТАТИСТИЧЕСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ДОБРИЧ" НАСЕЛЕНИЕ И ДЕМОГРАФСКИ ПРОЦЕСИ В ОБЛАСТ ДОБРИЧ ПРЕЗ 2017 ГОДИНА (

ТЕРИТОРИАЛНО СТАТИСТИЧЕСКО БЮРО СЕВЕРОИЗТОК ОТДЕЛ СТАТИСТИЧЕСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ДОБРИЧ НАСЕЛЕНИЕ И ДЕМОГРАФСКИ ПРОЦЕСИ В ОБЛАСТ ДОБРИЧ ПРЕЗ 2017 ГОДИНА ( НАСЕЛЕНИЕ И ДЕМОГРАФСКИ ПРОЦЕСИ В ОБЛАСТ ДОБРИЧ ПРЕЗ 2017 ГОДИНА (ОКОНЧАТЕЛНИ ДАННИ) Брой и структури на населението Към 31 декември 2017 г. населението на област Добрич е 176 145 души, което представлява

Подробно

СТОПАНСКА АКАДЕМИЯ „Д

СТОПАНСКА АКАДЕМИЯ „Д Основи на статистиката (Учебник) Проф. д-р Поля Ангелова автор Проф. д-р Петър Банчев рецензент Доц. д-р Величко Петров рецензент Академично издателство Ценов Свищов 4 СЪДЪРЖАНИЕ Предговор... 11 Тема първа.

Подробно

РЕЦЕНЗИЯ на дисертационна работа за придобиване на ОНС Доктор по докторантска програма от професионално направление 5.4 Енергетика, специалност Промиш

РЕЦЕНЗИЯ на дисертационна работа за придобиване на ОНС Доктор по докторантска програма от професионално направление 5.4 Енергетика, специалност Промиш РЕЦЕНЗИЯ на дисертационна работа за придобиване на ОНС Доктор по докторантска програма от професионално направление 5.4 Енергетика, специалност Промишлена топлотехника с автор: инж. Андрей Христов Андреев

Подробно

-.docx

-.docx СТАНОВИЩЕ от проф. д-р Христина Костадинова Лалабонова, дмн, Ръководител катедрa Лицево-челюстна хирургия при МУ- ФДМ- Пловдив, специалист по Орална хирургия, Лицево-челюстна хирургия, Обща дентална медицина,

Подробно

4 Aπριλίου 2003

4 Aπριλίου 2003 НАСЕЛЕНИЕ И ДЕМОГРАФСКИ ПРОЦЕСИ ПРЕЗ 2016 ГОДИНА В ОБЛАСТ ГАБРОВО Текуща демографска ситуация в област Габрово през 2016 година: Населението на областта продължава да намалява и застарява; Задълбочава

Подробно

РЕЦЕНЗИЯ от професор Георги Стоянов Карастоянов, д.пс.н., за дисертационния труд на Татяна Георгиева Предова на тема ЛИДЕРЪТ В ЮНОШЕСКА ВЪЗРАСТ В КОНТ

РЕЦЕНЗИЯ от професор Георги Стоянов Карастоянов, д.пс.н., за дисертационния труд на Татяна Георгиева Предова на тема ЛИДЕРЪТ В ЮНОШЕСКА ВЪЗРАСТ В КОНТ РЕЦЕНЗИЯ от професор Георги Стоянов Карастоянов, д.пс.н., за дисертационния труд на Татяна Георгиева Предова на тема ЛИДЕРЪТ В ЮНОШЕСКА ВЪЗРАСТ В КОНТЕКСТА НА УЧИЛИЩНАТА СРЕДА представен за придобиване

Подробно

ИНДУСТРИЯ ЕНЕРГЕТИКА И ОКОЛНА СРЕДА 12 ЮНИ 2014 Г., ГР. СОФИЯ

ИНДУСТРИЯ ЕНЕРГЕТИКА И ОКОЛНА СРЕДА 12 ЮНИ 2014 Г., ГР. СОФИЯ ИНДУСТРИЯ, ЕНЕРГЕТИКА И ОКОЛНА СРЕДА 12 ЮНИ 2014 Г., ГР. СОФИЯ Мониторингът на качеството на атмосферния въздух и контролът на емисии на вредни вещества като част от интегрирания подход, насочен към превенция

Подробно

ТЕРИТОРИАЛНО СТАТИСТИЧЕСКО БЮРО СЕВЕРОИЗТОК ОТДЕЛ СТАТИСТИЧЕСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ДОБРИЧ" НАСЕЛЕНИЕ И ДЕМОГРАФСКИ ПРОЦЕСИ В ОБЛАСТ ДОБРИЧ ПРЕЗ 2018 ГОДИНА (

ТЕРИТОРИАЛНО СТАТИСТИЧЕСКО БЮРО СЕВЕРОИЗТОК ОТДЕЛ СТАТИСТИЧЕСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ДОБРИЧ НАСЕЛЕНИЕ И ДЕМОГРАФСКИ ПРОЦЕСИ В ОБЛАСТ ДОБРИЧ ПРЕЗ 2018 ГОДИНА ( НАСЕЛЕНИЕ И ДЕМОГРАФСКИ ПРОЦЕСИ В ОБЛАСТ ДОБРИЧ ПРЕЗ 2018 ГОДИНА (ОКОНЧАТЕЛНИ ДАННИ) Брой и структури на населението Към 31 декември 2018 г. населението на област Добрич е 173 831 души, което представлява

Подробно

РЕЦЕНЗИЯ на дисертационен труд за присъждане на образователна и научна степен ДОКТОР Автор на дисертационния труд: инж. Елена Михайлова Кинджакова Тем

РЕЦЕНЗИЯ на дисертационен труд за присъждане на образователна и научна степен ДОКТОР Автор на дисертационния труд: инж. Елена Михайлова Кинджакова Тем РЕЦЕНЗИЯ на дисертационен труд за присъждане на образователна и научна степен ДОКТОР Автор на дисертационния труд: инж. Елена Михайлова Кинджакова Тема на дисертационния труд: Интегрирана система за управление

Подробно

Национална Спортна Академия София, България

Национална Спортна Академия София, България Национална Спортна Академия София, България Физическо развитие и физическа подготовка при подрастващи гимнастици Илия Кючуков, Стефан Колимечков, Илия Янев, Албена Александрова, Диляна Зайкова, Емил Стоименов,

Подробно

Microsoft Word - MONO_UARD_2018_final version

Microsoft Word - MONO_UARD_2018_final version Influence of financial incentives on the quality of the offered medical service Влияние на финансовото стимулиране върху качеството на предлаганата медицинска услуга Цел Цел на изследването е да определи

Подробно

Microsoft Word - Preliminary_program_26_July

Microsoft Word - Preliminary_program_26_July ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ В МЛАДА И ЗРЯЛА ВЪЗРАСТ ПРИОРИТЕТИ НА СЪВРЕМЕННОТО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ ЗДРАВНАТА СИСТЕМА ЗА 15+ И 59-11 14 октомври 2018, Сол Луна Бей Ризорт, Обзор 18.00 18.30 Откриване

Подробно

ТЕРИТОРИАЛНО СТАТИСТИЧЕСКО БЮРО СЕВЕРОИЗТОК ОТДЕЛ СТАТИСТИЧЕСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ДОБРИЧ НАСЕЛЕНИЕ И ДЕМОГРАФСКИ ПРОЦЕСИ ПРЕЗ 2015 ГОДИНА В ОБЛАСТ ДОБРИЧ (О

ТЕРИТОРИАЛНО СТАТИСТИЧЕСКО БЮРО СЕВЕРОИЗТОК ОТДЕЛ СТАТИСТИЧЕСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ДОБРИЧ НАСЕЛЕНИЕ И ДЕМОГРАФСКИ ПРОЦЕСИ ПРЕЗ 2015 ГОДИНА В ОБЛАСТ ДОБРИЧ (О НАСЕЛЕНИЕ И ДЕМОГРАФСКИ ПРОЦЕСИ ПРЕЗ 2015 ГОДИНА В ОБЛАСТ ДОБРИЧ (ОКОНЧАТЕЛНИ ДАННИ) Брой и структури на населението Към 31 декември 2015 г. населението на област Добрич е 180 601 души, което представлява

Подробно

Методично ръководство Съдържание Мита Георгиева по Статистика с приложение Магдалена Каменарова на SPSS 1. Статистиката като наука 1.1. Обща характери

Методично ръководство Съдържание Мита Георгиева по Статистика с приложение Магдалена Каменарова на SPSS 1. Статистиката като наука 1.1. Обща характери 1. Статистиката като наука 1.1. Обща характеристика 1.2. Методически указания Статистически (съвкупностен) подход Форми на проявление Закономерности Статистическа информационна система 1.3. Решени задачи

Подробно

4 Aπριλίου 2003

4 Aπριλίου 2003 НАСЕЛЕНИЕ И ДЕМОГРАФСКИ ПРОЦЕСИ ПРЕЗ 2018 ГОДИНА В ОБЛАСТ ГАБРОВО Демографска ситуация в областта през 2018 година: Продължава процесът на намаляване и застаряване на населението; Задълбочава се дисбалансът

Подробно

4 Aπριλίου 2003

4 Aπριλίου 2003 НАСЕЛЕНИЕ И ДЕМОГРАФСКИ ПРОЦЕСИ В ОБЛАСТ ПЕРНИК ПРЕЗ 2018 ГОДИНА Текуща демографска ситуация в областта през 2018 година: Населението на областта продължава да намалява и застарява. Увеличава се абсолютният

Подробно

Microsoft Word - Doklad_Diabetes_Reg_2015.doc

Microsoft Word - Doklad_Diabetes_Reg_2015.doc ДАННИ ОТ РЕГИСТЪРА НА БОЛНИТЕ ОТ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ (актуални към 01.01.2015 г.) 1. Начални данни, предоставени от НЗОК Анализирани са общо 39166527 амбулаторни листове, касаещи 5 190

Подробно

АНАЛИЗ ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ ДИАБЕТ ТИП 2 НА СЛУЖИТЕЛИ ОТ РАЙОННА АДМИНИСТРАЦИЯ В СТОЛИЧНА ОБЩИНА 2019 Думата диабет е с гръцки произход и означава пр

АНАЛИЗ ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ ДИАБЕТ ТИП 2 НА СЛУЖИТЕЛИ ОТ РАЙОННА АДМИНИСТРАЦИЯ В СТОЛИЧНА ОБЩИНА 2019 Думата диабет е с гръцки произход и означава пр АНАЛИЗ ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ ДИАБЕТ ТИП 2 НА СЛУЖИТЕЛИ ОТ РАЙОННА АДМИНИСТРАЦИЯ В СТОЛИЧНА ОБЩИНА 2019 Думата диабет е с гръцки произход и означава преминавам. Асоциира се със затрудненото преминаване

Подробно

РЕЗЕНЦИЯ На дисертационен труд на тема: Техника на безопасността на труда на аварийните екипи в базовите GSM станции представен от Осман Тургут доктор

РЕЗЕНЦИЯ На дисертационен труд на тема: Техника на безопасността на труда на аварийните екипи в базовите GSM станции представен от Осман Тургут доктор РЕЗЕНЦИЯ На дисертационен труд на тема: Техника на безопасността на труда на аварийните екипи в базовите GSM станции представен от Осман Тургут докторант на самостоятелна подготовка към катедра Строителство

Подробно

4 Aπριλίου 2003

4 Aπριλίου 2003 НАСЕЛЕНИЕ И ДЕМОГРАФСКИ ПРОЦЕСИ В ОБЛАСТ КЪРДЖАЛИ ПРЕЗ 2015 ГОДИНА В демографското развитие на област Кърджали се наблюдават идентични с тези за страната, тенденции: продължаващо намаление и застаряване

Подробно

S.Staneva

S.Staneva Епидемиологични особености на листериозата в България Станева, Св., Константинов, Р., Христова, И., Кунчев, А. Медицински университет Варна, НЦЗПБ, МЗ Листериозата е инфекция с множествен механизъм на

Подробно

generated pdf

generated pdf 2008 Екобюлетин брой 52: 22-28 декември 2008 г. На територията на Община Бургас за периода са действали 1 пункт с ръчно пробонабиране, 2 количествата на замърсителите серен диоксид, азотен диоксид, азотен

Подробно

Microsoft Word - Doklad_Diabetes_Reg_2016_.doc

Microsoft Word - Doklad_Diabetes_Reg_2016_.doc ДАННИ ОТ РЕГИСТЪРА НА БОЛНИТЕ ОТ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ (актуални към 01.01.2016 г.) 1. Начални данни, предоставени от НЗОК Анализирани са общо 38 458 379 амбулаторни листове, касаещи 5 198

Подробно

NSI

NSI ОСНОВНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ НАБЛЮДЕНИЕТО НА РАБОТНАТА СИЛА ПРЕЗ ЧЕТВЪРТОТО ТРИМЕСЕЧИЕ НА 2008 ГОДИНА 1. Основни показатели за икономическата активност и заетостта на населението на възраст 15-64 навършени години

Подробно

Microsoft Word - Stanovishte_Bozukov_official.docx

Microsoft Word - Stanovishte_Bozukov_official.docx СТАНОВИЩЕ От: Доц. д-р Ани Божидарова Белчева дм, Катедра по детска дентална медицина, ФДМ, МУ Пловдив, член на научно жури, включена със заповед P-109-372 / 30.12.2015г. на Ректора на МУ-Варна. Относно:

Подробно

4 Aπριλίου 2003

4 Aπριλίου 2003 НАСЕЛЕНИЕ И ДЕМОГРАФСКИ ПРОЦЕСИ ПРЕЗ 2018 ГОДИНА В ОБЛАСТ СОФИЯ (СТОЛИЦА) Към 31 декември 2018 г. населението на област София (столица) е 1 328 120 души, което представлява 19.0% от населението на България.

Подробно

4 Aπριλίου 2003

4 Aπριλίου 2003 ДЕМОГРАФСКИ ПРОЦЕСИ ПРЕЗ 2015 ГОДИНА В ОБЛАСТ ПЕРНИК Текуща демографска ситуация в областта през 2015 година: Населението на областта продължава да намалява и застарява. Намалява абсолютният брой на живородените

Подробно

С Т А Н О В И Щ Е за дисертационен труд и автореферат на тема РОЛЯ НА КОМОРБИДИТЕТА И НЯКОИ БИОХИМИЧНИ МАРКЕРИ В ОПРЕДЕЛЯНЕ ТЕЖЕСТТА И ПРОГНОЗАТА НА П

С Т А Н О В И Щ Е за дисертационен труд и автореферат на тема РОЛЯ НА КОМОРБИДИТЕТА И НЯКОИ БИОХИМИЧНИ МАРКЕРИ В ОПРЕДЕЛЯНЕ ТЕЖЕСТТА И ПРОГНОЗАТА НА П С Т А Н О В И Щ Е за дисертационен труд и автореферат на тема РОЛЯ НА КОМОРБИДИТЕТА И НЯКОИ БИОХИМИЧНИ МАРКЕРИ В ОПРЕДЕЛЯНЕ ТЕЖЕСТТА И ПРОГНОЗАТА НА ПНЕВМОНИЯ ПРИДОБИТА В ОБЩЕСТВОТО, представен за публична

Подробно

Факторът магнезий 1

Факторът магнезий 1 СЪДЪРЖАНИЕ МАГНЕЗИЙ - МИНЕРАЛЪТ, КОЙТО СЕ БОРИ СЪС СЪРДЕЧНИТЕ БОЛЕСТИ И ПАЗИ ЗДРАВИ КРЪВОНОСНИТЕ СЪДОВЕ... з Една типична история... 4 Сърдечното заболяване - епидемията на двадесети век 5 Храненето и

Подробно

4 Aπριλίου 2003

4 Aπριλίου 2003 НАСЕЛЕНИЕ И ДЕМОГРАФСКИ ПРОЦЕСИ В ОБЛАСТ ХАСКОВО ПРЕЗ 208 ГОДИНА Динамиката в развитието на демографските процеси и измененията в структурите на населението през последните десетилетия оказват силно влияние

Подробно

1 РЕЦЕНЗИЯ върху дисертационен труд за придобиване на образователна и научна степен доктор Автор на дисертационния труд: маг. инж. Любомира Илиева Дим

1 РЕЦЕНЗИЯ върху дисертационен труд за придобиване на образователна и научна степен доктор Автор на дисертационния труд: маг. инж. Любомира Илиева Дим 1 РЕЦЕНЗИЯ върху дисертационен труд за придобиване на образователна и научна степен доктор Автор на дисертационния труд: маг. инж. Любомира Илиева Димитрова Тема на дисертационния труд: Създаване и изследване

Подробно

Доклад за оценка на здравната технология съгласно чл. 17, ал. 5 от Наредба 9 от на МЗ

Доклад за оценка на здравната технология съгласно чл. 17, ал. 5 от Наредба 9 от на МЗ Доклад за оценка на здравната технология съгласно чл. 17, ал. 5 от Наредба 9 от 1.12.2015 на МЗ I. Анализ на здравния проблем. 1. Анализът на здравния проблем включва: 1.1. Описание на здравния проблем,

Подробно

РЕЦЕНЗИЯ от доц. дпн Милен Замфиров Относно представен дисертационен труд и автореферат Докторант: Константинос Евангелос Сотиру Тема: Развитие на соц

РЕЦЕНЗИЯ от доц. дпн Милен Замфиров Относно представен дисертационен труд и автореферат Докторант: Константинос Евангелос Сотиру Тема: Развитие на соц РЕЦЕНЗИЯ от доц. дпн Милен Замфиров Относно представен дисертационен труд и автореферат Докторант: Константинос Евангелос Сотиру Тема: Развитие на социални компетенции у зрително затруднени ученици Научен

Подробно

МИНИСТЕРСТВО НА ЗЕМЕДЕЛИЕТО, ХРАНИТЕ И ГОРИТЕ ЦЕНТЪР ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ПО ХРАНИТЕЛНАТА ВЕРИГА Употреба на макролиди и развитие на антимикробна резист

МИНИСТЕРСТВО НА ЗЕМЕДЕЛИЕТО, ХРАНИТЕ И ГОРИТЕ ЦЕНТЪР ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ПО ХРАНИТЕЛНАТА ВЕРИГА Употреба на макролиди и развитие на антимикробна резист МИНИСТЕРСТВО НА ЗЕМЕДЕЛИЕТО, ХРАНИТЕ И ГОРИТЕ ЦЕНТЪР ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ПО ХРАНИТЕЛНАТА ВЕРИГА Употреба на макролиди и развитие на антимикробна резистентност към тях 9.1. Потребление на макролиди по държави

Подробно

РЕЦЕНЗИЯ от проф. Регина С. Комса-Пенкова, д.б.н. Катедра Химия и биохимия, сектор Биохимия, Медицински университет - Плевен Oтносно: Дисертационен тр

РЕЦЕНЗИЯ от проф. Регина С. Комса-Пенкова, д.б.н. Катедра Химия и биохимия, сектор Биохимия, Медицински университет - Плевен Oтносно: Дисертационен тр РЕЦЕНЗИЯ от проф. Регина С. Комса-Пенкова, д.б.н. Катедра Химия и биохимия, сектор Биохимия, Медицински университет - Плевен Oтносно: Дисертационен труд за присъждане на научната степен Доктор по научна

Подробно