Дерматологични аспекти на пандемията COVID-19. Dermatological aspects of the COVID-19 pandemic

Препис

1 Дерматологични аспекти на пандемията COVID-19 Христо Добрев Катедра по дерматология и венерология Медицински факултет, Медицински Университет, Пловдив Пловдив, Бул. Васил Априлов 15А hristo_dobrev@yahoo.com * Corresponding author Резюме: В статията се представят дерматологичните аспекти на пандемията COVID-19. Вирусът SARS-CoV-2 може да индуцира 6 основни типа кожни прояви, които показват връзка с давността и тежестта на заболяването. Наблюдават се също и кожни обриви, свързани с медикаментите, използвани за лечение на инфекцията. Боледуването от COVID-19 може да активира и влоши протичането на някои съпътстващи дерматози у болните, както и да повлияе върху избора на терапевтично поведение при тях. Продължителното използване на лични предпазни и хигиенни средства е съпроводено с развитие на кожна патология не само у здравните служители, но и всред здравото население. Пандемията оказва негативно въздействие върху дерматологичната клинична практика, образование и научна активност. За неговото преодоляване все повече се използват методите на телемедицината, в частност теледерматологията. Дерматолозите трябва да познават посочените аспекти, за да могат да бъдат полезни в борбата за овладяване на пандемията. Ключови думи: COVID-19, дерматология, кожни болести Dermatological aspects of the COVID-19 pandemic Hristo Dobrev * Department of Dermatology and Venereology Medical Faculty, Medical University 15A Vasil Aprilov Blvd., 4002 Plovdiv, Bulgaria hristo_dobrev@yahoo.com * Corresponding author Abstract: This article presents the dermatological aspects of the COVID-19 pandemic. The SARS-CoV-2 virus can induce 6 main types of skin manifestations that show an association with the duration and severity of the disease. Skin rashes associated with medications used to treat the infection have also been reported. COVID-19 disease may activate and worsen the course of some concomitant dermatoses in patients, as well as influence their choice of therapeutic behavior. Prolonged use of personal protective and hygienic means is accompanied by the development of skin pathology not only in health care workers but also among the healthy population. The pandemic has a negative impact on dermatological clinical practice, education, and scientific activity. To overcome it, the methods of telemedicine, in particular teledermatology, are increasingly used. Dermatologists need to know these aspects in order to be useful in the fight to control the pandemic. Keywords: COVID-19, dermatology, skin diseases 1

2 Въведение През декември 2019 год. в китайския град Ухан се появява първият случай на пневмония, причинена от нов патогенен за човека вирус от семейство Coronaviridae, наречен SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2). Вирусът е изолиран от проби, взети от долния респираторен тракт на инфектирани пациенти. Заболяването, което той причинява е наречено COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019). През следващите месеци то бързо се разпространява по целия свят и от 11 март 2020 год. Световната Здравна Организация (World Health Organization) го обявява за пандемия. Пандемията с COVID-19 представлява най-сериозната здравна криза, с която се среща съвременния свят, за ограничаването на която се полагат безпрецедентни усилия. Обща информация за COVID-19 [8, 14, 18, 30, 42] Етиология Coronaviruses (CoVs) принадлежат към семейство Coronaviridae, което се състои от обвити вируси съдържащи едноверижна РНК. CoVs генотипно и серологично се класифицират в 4 рода: α, β, γ и δ-covs, от които α и β CoVs са способни да инфектират хората. SARS-CoV-2 се счита за член на β-covs с геномна секвенция подобна на тази на CoVs и SARSCoV-1. Той се характеризира с наличие на специфични шипове от гликопротеини, които показват силен афинитет за свързване към рецепторите на Angiotensinogen Converting Enzyme 2 (ACE2), който е пъти по-силен от този на SARS-CoV-1. Рецептори за ACE2 има в различни части на човешкото тяло вкл. в белите дробове, тънките черва, дебелото черво, дуоденума, бъбреците, тестисите, жлъчния мехур, сърцето, хранопровода и пикочния мехур, превръщайки тези органи в потенциална мишена за SARS-CoV-2. Свързването на вируса към ACE2 рецепторите улеснява неговото навлизане в епителните клетки, на първо място в мукозата на горните респираторни пътища. Рецептори за ACE2 се открити в базалния слой на епидермиса, космените фоликули, гладкомускулните клетки, обгръщащи мастните и еккринните потни жлези и васкуларната тъкан, което може да допринася за дерматологичните находки при инфекцията със SARS-CoV-2. Счита се, че вирусът може да индуцира кожни манифестации чрез директно навлизане в ендотелните клетки посредством свързване с рецептора ACE2 и протеазата TMPRSS2 или вторично, посредством различни имунологично-медиирани механизми. Активирането на възпалителни медиатори води до т.н. цитокинова буря, която има за последствие увреждане на ендотела, активиране на коагулационната система и формиране на множествени тромби в съдовете на кожата. Начин на заразяване SARS-CoV-2 е силно контагиозно заболяване, което се характеризира с базисно репродуктивно число от 2 до 3.5, т.е. един пациент има способност да предаде заболяването на 2-3 други индивиди. Според СЗО, SARS-CoV-2 се предава от човек на човек посредством капчици, отделяни от респираторния тракт на инфектирани пациенти при дишане, говорене, кихане и кашляне по директен път (вдишване при близък контакт с инфектиран индивид или попадане в очите), по индиректен път (докосване на повърхност или предмет върху който има вирус, вкл. инструменти, използвани по време на преглед напр. дерматоскоп) или от болна майка на дете. Съобщавано е и скрито предаване от асимптомни заразоносители. 2

3 Клинична картина Инкубационният период на COVID-19 е 2-14 дни. Клиничната картина може да варира от липса на симптоми до остър респираторен дистрес синдром (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS), мултиорганно засягане и смърт. Най-типичните клинични симптоми включват висока температура, суха кашлица, умора, задух, миалгия, главоболие, възпалено гърло, конюнктивит, загуба на вкус и обоняние, и по-рядко гадене, повръщане и диария. Клиничната симптоматика може да се категоризира в 4 категории: асимптомни пациенти (1%); леки до среднотежки случаи (80%); тежки случаи (14%) и критично болни пациенти (5%). Общата смъртност се оценява на 2.3% от случаите. Фаталният изход е свързан с развитие на изразена дихателна недостатъчност, септичен шок, венозен тромбоемболизъм или многоорганна дисфункция. Независими фактори за тежко заболяване и лоша прогноза са възраст над 65 години, мъжки пол, сърдечно-съдови нарушения и захарен диабет. Диагностициране Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата, клиничните симптоми и данните за пътувания в ендемични райони и контакт с пациенти с COVID-19. Потвърждаването се извършва чрез откриване на вирусна РНК посредством обратна транскриптаза полимеразна верижна реакция (RT-PCR) в секрет взет с назофарингеални и орофарингеални тампони или в бронхоалвеоларна течност. Около 50% от назофарингеалните тампони могат да бъдат фалшиво отрицателни. В тези случаи диагностична може да бъде находката от компютър томографското (КТ) изследване на белите дробове. За откриване на имунния отговор на човешкия организъм към вируса се използват тестове за определяне на IgM и IgG антитела. Лечение До момента липсва специфично лечение, поради което се използват средства за повлияване на клиничните симптоми, за поддържаща грижа (кислородна терапия), антибиотици, антивирусни лекарства (remdesevir), кортикостероиди за овладяване на цитокиновата буря, реконвалесцентна плазма и други. Дерматологични аспекти на COVID Кожни прояви при COVID 19 [6-11, 15, 16, 18, 20, 22, 23, 25, 30-32, 38, 42, 44] а) Честота Данните за честотата на кожните прояви при COVID-19 варират в големи граници. Първоначалните изследвания в китайския град Ухан установяват кожни симптоми само в 0.2% всред 1099 потвърдени случаи, като не се посочват повече детайли. Първото проучване в северна Италия включващо 88 пациенти с COVID-19 показва наличие на кожни симптоми при 18 (20.4%) от тях, като 8 пациенти имали симптоми още в началото на заболяването, а 10 пациенти след хоспитализацията. Авторите са наблюдавали еритемен обрив при 14, изразена уртикария при 3 и варицело-подобен обрив при 1 пациент. Обривите се локализирали предимно по тялото, били придружени рядко от лек сърбеж и преминавали след няколко дни. Не била установена корелация с тежестта на заболяването COVID-19. В проучване извършено във Франция всред 103 пациенти с потвърдена инфекция, с кожни прояви били наблюдавани 5 пациенти (4.9 %), които били с еритемен или уртикариален обрив, най-вече по лицето и гръдния кош. Всички обриви били придружени от сърбеж. 3

4 В следваща публикация от Тайланд се съобщава, че почти всички пациенти с COVID- 19 имат кожни симптоми. Обратно, кожни симптоми не са съобщавани при пациенти от COVID-19 живеещи в Тибет, при които протичането на заболяването обикновено е било леко. Видно е, че литературните данни показват големи различия, които биха могли да се обяснят с различната степен на ангажираност на дерматолозите по отношение на болните с COVID-19. С нарастване на тяхното участие в триажа и лечението на болните нараства интереса към кожните прояви и честотата на тяхното диагностициране. Друго обяснение би било мястото на лечение на пациентите пациентите с тежко протичащо заболяване настанени в интензивни отделения се преглеждат по-внимателно за всички налични симптоми в сравнение с пациентите с леко заболяване и амбулаторните пациенти. б) Класификация на кожните прояви Кожните прояви при COVID-19 могат да се разглеждат като: Индуцирани от вируса Свързани с реакции към медикаментите, използвани за лечение на инфекцията. Кожните обриви при COVID-19 се групират в 6 основни групи: Уртикариален обрив Еритемен/макулопапулозен/морбилиформен обрив Папуловезикуларен обрив Пернионо-подобен акрален обрив Ливедо ретикуларис/рацемоза-подобен обрив Пурпуричен обрив Допълнително, посочените групи кожни обриви могат да се разделят в две подгрупи: Възпалителен тип лезии, включващи първите три вида обриви, които са в резултат главно на имунен отговор към вирусните нуклеотиди, и Васкулитен тип лезии, включващи последните три вида обриви, които са свързани със системни имунологични процеси, дължащи се на васкулопатия и микротромби. в) Връзка на кожните обриви с давността и тежестта на заболяването Време на наблюдение на кожните обриви: Преди симптомите на COVID-19 6% Заедно с главните симптомите 57% След главните симптоми 37% Връзка с давността на заболяването: В началото на заболяването уртикариален, макулопапулозен, везикулозен обрив. Късно в хода на заболяването пернионо-подобен обрив, ливедо ретикуларис. Връзка с тежестта на заболяването: Лека тежест акрални пернионоподобни лезии по стъпала (84%) и ръце (32%). Хоспитализирани пациенти - 16%. Средна тежест везикулозен / уртикариален / макулопапулозен обрив по тяло и крайници. Хоспитализирани пациенти %. 4

5 Изразена тежест - мрежовидна пурпура (ливедо рацемоза) по крайници и седалище. Хоспитализирани пациенти - 100%, от които 82% с Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). От гледна точка на налично съмнение за COVID-19, пернионо-подобните и везикулозните обриви се считат полезни като индикатори на заболяването. г) Кожни обриви, индуцирани от вируса Уртикариалeн обрив В проучване върху 375 пациенти с COVID-19 в Испания, честотата на уртикариалния обрив е била 19%. В проучване върху 997 пациенти от 9 различни държави, 22% от пациентите са имали уртикариален обрив. Всред 103 френски пациенти с COVID-19, само 2 се представили с уртикариален обрив. Съобщени са случаи, както при деца (2- месечно момиче в Испания), така и при възрастни (71-годишен мъж в Белгия). Уртикариалният обрив обикновено се появява преди или едновременно с останалите симптоми на заболяването (фебрилитет, кашлица), но са съобщени и случаи на поява 6-10 дни след началото на COVID-19. Обривът най-често се локализира по тялото или е разпръснат навсякъде, с изключение на лигавиците, дланите и стъпалата (Фигура 1). Фигура 1. Уртикария при пациент положителен за COVID-19. (преди и след лечение) Наблюдават се малки или големи уртики, понякога се развива ангиоедем. В 92% от случаите уртикариалните лезии са придружени от сърбеж. Оралните антихистамини подобряват симптомите. 5

6 Продължителността на обрива е средно 6.8 дни. Той най-често е бил асоцииран с потежко протичане на заболяването (2% смъртност всред изследваните пациенти). Уртикариалните обриви не са много полезни за диагнозата на заболяването, тъй като за тях може да има много други причини. Важна и трудна диференциална диагностика са острата идиопатична уртикария и медикаментозно-индуцираният уртикариален обрив. В заключение, уртикариалният обрив в комбинация с фебрилитет би могъл да предсказва заболяване с COVID-19. Пациентите се представят уртикариални лезии в ранната фаза на инфекцията. Макулопапулозен обрив В проучване върху 375 пациенти с COVID-19 в Испания, честотата на макулопапулозния обрив е била 47%. Той бил рядък всред децата позитивни за COVID годишно момче от Барселона, Испания е развило макулопапулозен (морбилиформен) обрив около 2 седмици след първите симптоми на COVID-19. Обривът се появява обикновено едновременно с останалите симптоми на заболяването или след неговото начало. Локализира се по туловището и крайниците, като щади лигавиците и палмоплантарната кожа. Понякога лезиите имат перифоликуларно разположение и различна степен на десквамация. Някои от тях могат да наподобяват pityriasis rosea. Малък брой случаи са показали инфилтративни папули по крайниците, най-много по гърба на ръцете, които са изглеждали псевдофоликуларни или са наподобявали erythema elevatum diutinum или erythema multiforme. Понякога обривът се локализира в големите гънки. 57% от пациентите съобщават за сърбеж. Продължителността му е около 5-9 дни (средно 8.6 дни). Обривът е асоцииран с потежко протичане на инфекцията с Coronavirus (2% смъртност всред изследваните пациенти). За лечение се прилагат локални кортикостероиди и овлажняващи кремове. Макулопапулозните обриви не са много полезни за диагнозата на заболяването, тъй като те биха могли да имат много други причини. Важна и трудна диференциална диагностика са останалите вирусни екзантеми и медикаментозните реакции. В заключение, макулопапулозният обрив при COVID-19 е по-чест при възрастни и щади палмоплантарната кожа и лигавиците. Той обикновено е асоцииран с по-тежко протичане на заболяването. Папуловезикулозен/везикулозен обрив (варицело-подобен обрив) В проучване върху 375 пациенти с COVID-19 в Испания, честотата на варицелоподобният обрив е била 9%. Recalcati (2020) е наблюдавал само един случай всред 88 тежко болни италиански пациенти с COVID-19. В друго проучване всред 997 пациенти е била установена честота на везикулозния обрив 10%. Обривът се локализира главно върху тялото и по-рядко по крайниците. Представя се с малки мономорфни папуло-везикули, които се различават от полиморфните везикули при варицела. Те могат да имат хеморагично съдържимо и да станат по-големи или дифузни. Папуло-везикулозните лезии се наблюдават при пациенти в средна възраст, появяват се средно 3 дни след появата на симптомите и продължават средно 10.4 дни. Появяват се по-често (15%) преди другите симптоми и са били асоциирани със средна тежест на заболяването обикновено в пациенти на средна възраст. В 68% от пациентите е имало лек сърбеж. В диференциално-диагностичен план се имат предвид варицела и acute generalized exanthematic pustulosis, по-рядко херпес симплекс, еритема мултиформе, дерматитис херпетиформис и булозен пемфигоид. 6

7 Варицело-подобният обрив е ранна и доста специфична кожна манифестация на SARS- CoV-2 инфекцията и затова би могъл да бъде полезен ключ при асимптоматични или малко симптоматични пациенти. Акрален пернионо-подобен обрив (Псевдоперниони, COVID finger and toes ) В проучване върху 375 пациенти с COVID-19 в Испания, честотата на пернионоподобния обрив е била 19%. В друго проучване всред частнопрактикуващи френски дерматолози лезиите са били наблюдавани при 146 случая (49%) на леко протичащо заболяване от 295 случаи с кожни прояви. Пернионо-подобни лезии със същото протичане са съобщавани и при педиатрични дерматологични пациенти (средна възраст 14 год.) в Испания и Италия. Подобни лезии са съобщени и при пациент на 91 год., който бил хоспитализиран, но оздравял след 3 седмици. Обривите се локализират по-често по пръстите на краката и стъпалата, отколкото по пръстите на ръцете и ръцете. Обикновено са асиметрично разположени и се представят с еритемо-едемни лезии, понякога с везикули или пустули, и с пурпурични участъци върху тях. Цветът на лезиите е червен, пурпурен или синкав, и върху тях могат да се образуват мехури или черни крусти. Могат да наподобяват перниони, но у болшинството от пациентите липсват анамнестични данни за предишни епизоди, за перниони или феномен на Рейно, както и за излагане на студ. Пернионо-подобните лезии засягат по-млади пациенти (по-специално при деца, младежи и млади възрастни), имат продължителност средно 12.7 дни (без лечение изчезват средно след две седмици), наблюдават се по-късно в хода на COVID-19 и са асоциирани с по-малка тежест на заболяването (от гледна точка на хоспитализиране, пневмония, приемане в интензивно отделение или смъртност), т.е. наблюдават се при по-леките случаи на COVID-19 и изчезват след преминаване на инфекцията без да оставят белези. Субективно могат да бъдат асимтомни или понякога асоциирани с болка (32%) или сърбеж (30%). В проучване на 63 пациенти с пернионо-подобни лезии в Италия, възрастта им била в границите години, и най-засегнатия участък били ходилата (85.7 %), след това едновременно дланите и стъпалата (7%), и накрая само ръцете (6%). Повечето лезии били еритемоедемни, и с везикулация. Повечето от случаите били в добро общо здраве, някои пациенти били със симптоми като гастроинтестинални (11.1%), респираторни (7.9%) или фебрилитет (4.8%) преди да покажат кожните манифестации. Не било възможно да се извърши потвърдителен тест за SARS-CoV-2 при всички пациенти, но при тези при които той е направен (18 случая), 4 от тях били позитивни. Проучването заключило, че пернионо-подобните лезии биха могли да се срещат поради забавена имунна реакция към COVID-19 в генетично предразположени индивиди. Подобно проучване със сходни резултати е извършено и в Испания. Неочаквана находка при пациентите с перионоподобни лезии е ниският процент положителни PCR for SARS-CoV-2. В едно проучване на деца и подрастващи само 1 от 19 пациенти е бил с положителен тест. Това би могло да се обясни с ниската чувствителност на PCR за SARS-CoV-2 при леки случаи и у деца, възможно поради ниско вирусно натоварване. В друго отношение, пернионо-подобните лезии могат да представят късен етап на заболяването, в който тестът PCR е станал негативен при изследване. Въпреки че наличието на SARS-Cov-2 се потвърждава само при 41% от болните, счита се че тази находка е свързана с COVID-19, защото обривите се появяват в период с топло време, имат значителна честота и пациентите често имат контакти с COVID-19. Най-важната диференциална диагноза включва типичните перниони и chilblain lupus, както и локална травма, феномен на Рейно, акроцианоза, еритромелалгия. 7

8 В заключение, пернионо-подобните обриви са признаци за леко протичащо COVID-19 заболяване при млади пациенти. Ливедо ретикуларис / ливедо рацемоза-подобен обрив (Акрална исхемия) В проучване върху 375 пациенти с COVID-19 в Испания, честотата на ливедо ретикуларис/рацемоза е била 6%, най-вече у възрастни хора. В друго проучване честотата е била 2.3%. Тези находки обаче са били асоциирани с много по-тежко протичане на заболяването и със смъртност 10%. Ливедоидни и некротични лезии могат да се появят всякога по време на протичането на заболяването. Те са локализирани по крайниците. Рядко ливедоидните лезии могат да бъдат преходни. Свързани са с изменения в коагулацията и с увреждане на съдовете. Тежкият COVID-19 може да доведе до състояние на хиперкоагулация и дисеминирана вътресъдова коагулация с лабораторни промени като увеличени нива на D-dimer, фибриноген и фибриноген деградационни продукти, удължено протромбиново време. Тези критично болни пациенти представят акрална исхемия с цианоза на пръстите на ръцете и краката, були и суха гангрена. Диференциалната диагноза включва всички форми на ливедоидна васкулопатия, васкулит, антифосфолипиден синдром, есенциална смесена криоглобулинемия, дисеминирана вътресъдова коагулопатия и идиопатична тромбоцитопенична пурпура. Пурпуричен обрив (Петехиален обрив) За пръв път кожен обрив с петехии, първоначално диагностицирин като вирусна треска Денга, е бил наблюдаван при пациент с COVID-19 в Тайланд. В последствие са описани единични клинични случаи на пурпуричен обрив в различни държави. Пурпурични/петехиални обриви възникват по всяко време на протичането на COVID- 19, локализирани са по туловището, седалището, крайниците, като щадят дланите, стъпалата и лигавиците. Най-често се наблюдават при възрастни пациенти и могат да бъдат придружени от чувство на парене. Диференциалната диагноза включва други вирусни екзантеми и медикаментозни обриви, дължащи се на различни вирусни инфекции. В заключение, пурпуричен/петехиален обрив вероятно е симптом на леко заболяване COVID-19. Други кожни обриви Erythema multiforme-подобен обрив Среща се по-често при деца и е асоцииран с леко протичане на COVID-19. При пациентите липсват данни за херпес симплекс. Възможна е връзка с приемани медикаменти. Обривите продължават средно 10 дни. Възможни са засягане на лигавиците и системни прояви. Pityriasis rosea-подобен обрив Съобщаван е в единични случаи. Протича с типични таргетни лезии. Андрогенна алопеция В клинично изследване на 41 мъже с двустранна COVID-19 пневмония и средна възраст 58 години, 29 (71%) са имали андрогенна алопеция с Hamilton-Norwood скала >2. Счита се, че андроген-регулиращата TMPRSS2 протеаза е клетъчен ко-рецептор, необходим за инфекцията със SARS-CoV-2. Роля могат да играят и генетични фактори. 8

9 Kawasaki Disease Съобщавана е асоциация между SARS-CoV-19 и синдром на Kawasaki, която може да е свързана с увредата на ендотела, настъпваща в резултат на вирусната инфекция. Язви на сакрума Те са специална находка при COVID-19, която изисква повишено внимание. Рисковите фактори за развитието им включват обездвиженост и продължително залежаване, незадържане на урина, лошо хранене, диабет и съдово заболяване. Наблюдават се при тежко болни и многоорганно увредени пациенти с COVID-19. Клинически могат да се представят с пурпурични лезии, виолетови уплътнения, ливедоидни плаки и есхари. Патогенезата им е мултифакторна и включва комбинация от системна коагулопатия, кожна исхемия и индуцирана от натиск тъканна увреда. Лечението им може да включва механично отстраняване на девитализираната тъкан. Специална грижа трябва да се предприеме за предотвратяване на развитието на бактериална инфекция водеща до сепсис. Васкулит на малките кожни съдове Най-често е медииран от отлагане на имунни комплекси в малките съдове, последващо комплемент-медиирано възпаление и тъканна деструкция. Васкулитът обикновено е свързан с инфекция или медикаменти, представя се с палпируема пурпура и/или петехии без извънкожно органно засягане. Могат да се наблюдават допълнително уртикария, улцерации или хеморагични були. Васкулитните лезии могат да бъдат болезнени и се появяват по време на късната част на активното заболяване. Диференциалната диагноза включва васкулит, индуциран от медикаменти. Мрежовидна пурпура Тя се класифицира като по-тежка кожна находка при COVID-19. Всички пациенти, които я имат са били хоспитализирани и 82% са имали ARDS дължащ се на SARS-CoV- 2. Болезнена, мрежовидна пурпура с хеморагични мехури и белези на тромби в малките съдове и активиране на комплемента са били наблюдавани в условията на прогресивна тромбоцитопения причинена от SARS-CoV-2. Исхемични и некротични лезии Наблюдават се на пръстите на ръцете и краката при критично болни пациенти с COVID-19. Лабораторните изследвания показват дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC). Смъртността е 71%. д) Кожни обриви, свързани с лечението на заболяването В тази група се включват медикаментозни реакции, свързани с лечението на COVID-19. За лечение на пациентите се използват различни медикаменти, някои от които могат да предизвикат странични кожни ефекти или обостряне на предшестващи дерматологични състояния. Hydroxychloroquine (HCQ) В проучване върху 3578 пациенти с COVID-19 лекувани с HCQ при 21 (0.6%) от тях са съобщени дерматологични реакции, свързани с медикамента. Най-често наблюдавани са еритемен, макулопапулозен или уртикариален обрив, а по-рядко хиперпигментация, syndroma Stevens-Johnson (SJS) и Toxic epidermal necrolysis (TEN). При болни с придружаващ псориазис е било наблюдавано обостряне на заболяването с развитие на Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP). Смъртността на това усложнение е 9

10 5%. При наблюдение на посочените типове реакции при COVID-19 пациенти, дерматолозите трябва винаги да обсъждат в диференциално-диагностичен план възможните медикаментозни реакции към HCQ. Azithromycin Той се използва сам или в комбинация с HCQ в лечението на пациенти с COVID-19. Като странични ефекти от приложението му рядко могат да се наблюдават тежки реакции на кожата, асоциирани с температура, генерализиран еритемен или пурпурен обрив, ангиоедем, мехури, десквамация, парене в очите или болезненост на кожата. Противовирусни медикаменти За лечение на COVID-19 се използват няколко противовирусни медикаменти, които могат да причинят кожни медикаментозни реакции. Напр. Remdesivir може да причини сърбеж и ангиоедем, Oseltamivir може да причини SJS/TEN, ангиоедем и идиосинкразия, Ribavirin може да причини алопеция, акнеиформени, макулопапулозни и екзематозни ерупции, локализирана склеродермия, сухота на кожата. Биологични имуномодулатори За контролиране на цитокиновата буря при COVID-19 са прилагани биологични препарати от групата на инхибитори на TNF-alpha, на Janus kinase (JAK) и на IL 6. Като последица е възможно да се наблюдават системни странични ефекти като развитие на Acute respiratory distress syndrome. 2. COVID-19 и съпътстващи дерматози [1, 5, 9, 12, 19, 43] Съществуват сериозни кожни заболявания като псориазис, пемфигус, колагенози и други, върху които пандемията COVID-19 може да даде отражение в различни аспекти: Пренатоварването на здравната система, както и политиката за ограничаване на инфекцията Остани в къщи ( Stay at home ) водят до ограничаване на достъпа на кожно болните до специализирана медицинска помощ. Това може да доведе до обостряне на съществуващите случаи, докато новите случаи пропускат да бъдат диагностицирани навреме. Емоционалният стрес е друг фактор, който може да действа като катализатор за възникването или усложняването на някои психодерматози. Ограничението на социалните контакти, активностите на открито, намалението на доходите са други фактори, които увеличават стресът, безпокойството, тревожността и депресиите у пациентите, с което оказват негативно влияние върху техните дерматози. Самото заболяване COVID-19 и съпровождащите го възпалителни промени в организма, могат да се отразят негативно върху протичането на някои кожни заболявания. Използването на голям брой различни медикаменти за лечение на COVID-19 увеличава възможността някои от тях да се отразят върху състоянието на кожно болните. Съществуват голям брой кожни заболявания, при които се налага лечение с противовъзпалителни, имуномодулиращи и биологични средства. Пациентите с такива заболявания и лечение се считат за имунокомпрометирани и могат да се нуждаят от промяна в избора на медикамент, неговото дозиране и честота на приложение, или прекратяването му по време на пандемията, особено в случай на съмнително излагане на вируса или заразяване, което може да доведе до последващо влошаване на заболяването. 10

11 а) Псориазис Доказано е, че емоционалният стрес провокира възникването и обострянето на псориазис вулгарис. Наблюденията показват, че HCQ може да индуцира или агравира псориазиса, докато Azithromycin може да облекчи симптомите при хроничен плакатен псориазис. По време на COVID-19 пандемията могат да настъпят някои промени в терапията на псориазис. Ретиноидите (Acitretin) имат противовъзпалителни свойства и инхибират клетъчната пролиферация без да имат имуносупресивен ефект. Поради това те могат да бъдат предпочитано терапевтично средство по време на пандемията. Приложението на Methotrexate е свързано с повишен риск от инфекции, а това на Cyclosporin с хипертония и бъбречна недостатъчност, които благоприятстват по-тежкото протичане на COVID-19, поради което се препоръчва те да бъдат избягвани или спирани в случай на активна инфекция с COVID-19 до пълно възстановяване на пациента. По отношение на приложението на биологични средства в лечението на псориазис съществуват противоречиви мнения. Биологичните препарати инхибират имуномедиираните пътища включвайки различни цитокини с което биха могли да увеличат чувствителността към инфекции. От друга страна, те биха могли да имат благоприятно въздействие върху цитокиновата буря при COVID-19. Съществуват проучвания, които показват, че приложението на биологични средства не е съпроводено от повишена честота на инфекции, включително COVID-19, от влошаване на псориазиса или потежко протичане на COVID-19 при заразени пациенти. Ето защо, ненужното спиране на биологичната терапия може да причини влошаване на псориазиса и неблагоприятно въздействие върху качеството на живот. Още повече, последващото връщане към биологична терапия може да бъде свързано с преминаване към друг, по-скъп биологичен препарат, поради ограничената ефикасност на биологичните средства при същия пациент след прекъсване. При пациенти с псориазис рискът от хоспитализация или смърт, свързан с COVID-19, не е по-висок отколкото в нормалната популация. Обаче трябва да се има предвид, че псориазисът, особено при възрастни пациенти, може да е придружен с метаболитен синдром, захарен диабет и други заболявания, които са асоциирани с по-висока смъртност при COVID-19 инфекция. Монотерапията с имуносупресанти, таргетната терапия и липсата на придружаващи заболявания предсказват по-нисък риск от усложнения на COVID-19 при пациенти с псориазис. Неинфектираните пациенти, които не са в риск, могат да продължат лечението си както преди. При инфектирани пациенти със симптоматична COVID-19 се препоръчва спиране/отлагане на прилагането на биологична терапия и др. имуносупресивни средства. б) Пемфигус вулгарис Вирусът може да отключи рецидив или да влоши протичането на заболяването. Въпреки това се препоръчва да не се прекъсва лечението на основното заболяване, защото това може да има по-сериозни последици, отколкото заразяването с вируса и неговото по-тежко протичане. По отношение на системните кортикостероиди се препоръчва прилагане на най-ниската възможно ефективна доза, тъй като тяхното пълно прекъсване обикновено е неуместно. За разлика, при наличие на допълнителни медикаменти като цитостатици, тяхното приложение трябва да се прекъсне по време на активна COVID-19 инфекция. Ако пемфигусът се лекува с биологичен препарат като Rituximab, препоръчва се приложението му да се прекрати временно при наличие на позитивен тест за COVID-19 и симптоми на активна инфекция. При пациенти с нисък риск, включването на 11

12 биологична терапия трябва да стане след оценка на съотношението риск спрямо полза. При пациенти с висок риск (възраст над 60 год. и съпътстващи заболявания) се препоръчва да не се започва биологична терапия. В случай на спешни нужди, имуноглобулиновите препарати (IVIG) могат да бъдат подходяща безопасна и ефикасна терапевтична опция с бърз отговор за лечение на пациенти с пемфигус, незаразени или с активен COVID-19 инфекция (тази терапия е ефективна и за двете състояния). в) Други съпътстващи дерматози Атопичен дерматит При пациенти на системна терапия и без активен или с асимптоматичен или лек COVID-19 лечението продължава без промяна. При пациенти с активен симптомен и налагащ хоспитализация COVID-19 трябва да се прекъсне или намали дозировката на системната терапия. Акне Акне е най-честото заболяване всред пациентите търсещи дерматологичен преглед след началото на пандемията COVID-19. Това може да се дължи на факта, че акне се среща по-често у подрастващите, които са по-малко податливи на COVID-19 и на използването на изотретиноин, който изисква периодично проследяване. Мнението за приложение на системните ретиноиди по време на пандемия е противоречиво, тъй като те причиняват повишена ранимост на лигавиците, с което могат да повишат податливостта към coronavirus инфекция и дори получаване на повисок вирусен товар по лигавичната повърхност. От друга страна isotretinoine (Roaccutane) няма имуносупресивно действие. Счита се, че при пациенти с акне вулгарис на системна терапия с изотретиноин не се налага промяна в терапията, свързана с пандемията COVID-19. Допълнителен аспект, който трябва да се има предвид е увеличаващият се брой случаи на acne mechanica ( mask acne ) по време на пандемията, което е свързано с използването на лицеви маски за защита срещу инфектиране. Ревматологични кожни заболявания Счита се, че пациентите с тези заболявания могат да имат повишен риск за COVID-19 дължащ както на самото заболяване, така и на неговото лечение. От друга страна инфектирането с вируса може да доведе до екзацербация на основното заболяване. Болести предавани по полов път Въвеждането на карантина и социалната дистанция могат да намалят възможността за случаен секс, което съответно води до намаляване на честотата на полово-предаваните болести като сифилис, гонорея и хламидиална инфекция. г) Възникване на нови дерматози По време на пандемията може да се наблюдава възникване на нови остри дерматози, някои от които дължащи се на стрес като херпес симплекс, алопеция ареата, лихен планус, псориазис вулгарис и други, дължащи се на външни физикални фактори като остър елергичен или иритантен дерматит или остра уртикария. Усложнение на предшестващи кожни заболявания, като розацея (Фигура 2), екзема, атопичен дерматит и невродермит, също е било наблюдавано при някои пациенти с Covid-19. Акнето на лицето и розацеята могат допълнително да се провокират или обострят вследствие носенето на предпазни маски по време на пандемията. Честата 12

13 употреба на дезинфектанти увеличават случаите на контактен дерматит, не само у здравните работници, но и у здрави индивиди. От друга страна, във връзка със спазване на превантивните мерки Дисциплина, Дезинфекция, Дистанция намалява разпространението на кожни заразни заболявания като бактериални, вирусни и микотични инфекции на кожата. Фигура 2. Розацея, обострена след боледуван от COVID-19 и от носенето на предпазна маска. 3. Кожни изменения, свързани с използването на лични предпазни и хигиенни средства [4, 10, 13, 14, 17, 21, 22, 24, 32, 33, 37, 39] Важен проблем по време на пандемията COVID-19 са наблюдаваните професионални дерматологични заболявания. Съгласно данни от Китай, 74% от здравните работници (n = 280/376) съобщават за странични кожни реакции, свързани с използването на лични предпазни средства (респираторни лицеви маски, защитни очила и шлемове, ръкавици, защитно облекло) и на средства за хигиена на ръцете (детергенти и дезинфектанти). Сърбеж, индуцирани от лицевата маска Сърбежът е най-лекото оплакване, което се среща по-често при индивиди с чувствителна кожа и атопичен дерматит. Препоръчва се употреба на нежна козметика за почистване на кожата на лицето. Маскне При индивиди със склонна към развитие на акне кожа, продължителното носене на маска може да провокира поява на т.н. маскне, което се представя с папули, пустули и микрокомедони, разположени на брадичката и симетрично по челюстта. Подобен обрив може да се получи и от определени модели шлемове. (Фигура 3) За предотвратяването му трябва да се използват подходящи козметични продукти за почистване и хидратиране на кожата на лицето. 13

14 Фигура 3. Шлем-акне Иритативен контактен дерматит Представлява остра възпалителна реакция на кожата, протичаща по неалергичен механизъм. Предизвиква се от физични и химични дразнители. Иритативен дерматит от физични фактори. Използването на някои типове лицеви маски, очила и шлемове може да провокира развитието на механично увреждане на кожата екхимози, вдлъбнатини, ерозии и язви на местата на натиск и триене по челото, носа, бузите и ушите. За тяхното предотвратяване се препоръчва да се поставят хидроколоидни превръзки върху изложените участъци, както и да се ограничи продължителността на употреба на личните предпазни средства, когато това е възможно. Могат също да се употребяват овлажняващи кремове и емолиенти. При добавяне на вторична инфекция се прилагат локални антибиотици. Много рядко може да се наблюдава развитие на уртикария от натиск, която се повлиява от системни антихистамини (Cetirizine и Loratadine). Иритативен дерматит от химични фактори. Хигиената на ръцете представлява отличителен белег на предпазването от предаване на инфекцията със SARS-CoV-2. Увеличената честота на миене и дезинфекциране на ръцете със сурфактантсъдържащи детергенти и алкохол-съдържащи дезинфектанти причинява локална дисфункция на епидермалната бариера и увреждане на кератиноцитите. В резултат на това кожата става суха, еритемна и податлива на физични и химични агенти. Развива се иритативен дерматит локализиран върху пръстите, китките, дорзалната или вентралната повърхност на ръката. Допълнителен увреждащ фактор е продължителното и/или честото използване на оклузивни ръкавици, което може понататък да обостри дерматита на ръцете. За предотвратяване на измененията се препоръчва приложението на овлажняващи средства, емолиенти и бариерни кремове, които могат да облекчат симптомите. Приложението на дезинфектанти на лицевите маски може да се асоциира с ретроаурикуларен иритативен контактен дерматит. (Фигура 4) 14

15 Фигура 4. Иритативен дерматит на ръцете. Алергичен контактен дерматит Представлява възпалителна имунна реакция, която се развива на мястото на повторен контакт на кожата с химически алергени. Може да се локализира на кожата на лицето или ръцете. Материалът, от който са изработени маските, може да съдържа различни контактни сенсибилизатори, които да са в основата на индуциране на алергичен контактен дерматит на лицето. Острият дерматит се манифестира със сърбящи еритемни плаки с папули, везикули и подмокряне, а хроничният дерматит има склонност към залющване, фисури или лихенификацио на кожата. Измененията се локализират по носа, зигоматичните и ретроаурикуларните области. Алергичен дерматит може да се развие и в областта на ръцете. Неговото диагностициране става посредством извършване на епикутанно тестуване. Препоръчва се избягване на контакт с установената провокираща субстанция. Лечението може да изисква локални и системни кортикостероиди в зависимост от клиничната тежест. При необходимост от по-дълго лечение се използват локални калциневринови инхибитори (tacrolimus и pimecrolimus). С профилактична цел се препоръчва използването на овлажняващи средства и емолиенти в комбинация с бариерни кремове. Допълнително се предлага въздържане от измиване на ръцете с извънредно топла вода, слагане на памучни ръкавици под защитните ръкавици, често приложение на богати на липиди емулсии по време на работния ден и специално след работа и през нощта. За измиване и дезинфекция на ръцете се предпочита използването на сапуни несъдържащи ароматизатори и консерванти, както и на дезинфектанти, съдържащи 60% етанол или 70% изопропилов алкохол, които се считат за по-малко иритиращи, но с достатъчна ефективност. Трябва да се допълни, че повишена честота на дерматит на ръцете се установява не само всред здравните работници, а и сред общата популация. Това е свързано със страха от заразяване с COVID-19 и прекомерните понякога хигиенни мерки за ръцете. Увредената от тях кожа също може да предразполага към инфектиране с вируса. Ето 15

16 защо, дерматолозите би трябвало да обучават хората как правилно да поддържат своите ръце здрави. Обостряне на съществуващи дерматози Това най-често се наблюдава при индивиди с акне, себореен дерматит и розацея. При тях настъпва обостряне на състоянието в резултат на продължителното носене на лицеви маски и очила. Възникване на нови дерматози Продължителното носене на защитни ръкавици, облекло и калцуни е съпроводено с повишено изпотяване, овлажняване и запарване на кожата, което може да доведе до развитие на дисхидрозиформена екзема на ръцете, дерматит и фоликулит по тялото и микотични инфекции по стъпалата. 4. Влияние на COVID-19 върху дерматологичната практика [2, 3, 10, 14, 26-29, 33, 34, 35, 36, 40, 41] а) Потенциален риск от инфектиране на пациенти и лекари Здравата кожа действа като преграда срещу различни фактори на околната среда. Нарушението на нейната цялост от нараняване, разчесване, убождане, предшестващи инфекции или кожни заболявания, рани и изгаряния, може да улесни инвазията на микроорганизми. Поради това дерматологичните пациенти могат да имат повишен риск от заразяване с SARS-CoV-2 дължащ се на загуба на локален кожен интегритет или на имуносупресивна терапия, използвана за лечение на някои заболявания. От друга страна, дерматологичните пациенти и лекарите - дерматолози са изложени на риск от заразяване в ежедневния си живот, както всички останали хора. Ето защо, също като тях те трябва да спазват принципите на дисциплина, дистанция и дезинфекция, и да носят лични предпазни средства. б) Въздействие върху клиничната практика С началото на пандемията COVID-19 са предприемат много мерки с цел ограничаване на риска от разпространяване на инфекцията. В този смисъл настъпват промени в работата на дерматологичните практики, като: Редуциране на обема на дейност на амбулаторните кабинети и на кожните стационари. При контакта си с пациентите лекарите са изложени на риск от заразяване. Болшинството от дерматологичните състояния позволяват изборност, поради което е възможно да се откажат всички неспешни визити. По време на пандемията COVID-19 средният брой на прегледаните и хоспитализираните пациенти, и броят на извършените диагностични изследвания (биопсии, тестувания и други) спада драстично, а броят на отложените и неосъществени визити се увеличава. Ефектът на политиката Stay at home също допринася за намаление на броя на амбулаторните пациенти. Извършване само на спешни амбулаторни прегледи и манипулации, включващи хирургични интервенции за инвазивни малигнени тумори, като се спазват адекватни защитни мероприятия. При възможност се препоръчва предварително изследване за SARS-CoV-2 преди визитата, за тези пациенти, които изискват извършването на процедура, която не може да бъде отложена. Хоспитализации се извършват само на пациенти със спешни състояния и тежки кожни заболявания, неотговарящи на амбулаторното лечение. 16

17 Скриниране на пациентите на входа на кабинетите/клиниките за фебрилитет, анамнеза за пътуване в ендемични области и наличие на симптоматика. Трябва все пак да се има предвид съществуването на асимптомна вирусна трансмисия и удължен инкубационен период. В действителност повишена температура е била налице само при 43.9% от 7736 пациенти в Китай в момента на хоспитализирането. Носене на предпазни маски от всички пациенти. Трябва да се спомене, че понякога употребата на маски от пациентите може да бъде затруднено поради наличие на заболяване в областта на лицето. Носене от лекарите на маски, очила, защитно облекло, шапки за главата и ръкавици. Тъй като дерматологичният преглед изисква близък оглед и често палпация, избягването на контакт по време на прегледа, поддържането на адекватна дистанция от пациента, използването на алкохол-базирани дезинфектанти, еднократни ръкавици, често миене на ръцете със сапун, периодична дезинфекция на помещенията трябва да се използват от дерматолозите. Изследвания, извършвани при леглото на болния като дерматоскопия е по-добре да бъдат избягвани или извършвани с предпазливост. Стандартните кръвни лабораторни изследвания продължават да се изпълняват както обикновено. По време на карантина, някои пациенти могат да пожелаят да направят козметични (естетични) процедури, считайки, че този период е подходяща възможност за оздравяване и възстановяване на кожата. Съществува обаче голям шанс за заразяване поради близкото разстояние, поддържано по време на извършване на лазерни и дерматологични процедури или инжектиране на токсини или пълнители. Използването на подходящи очила, маски, предпазни маски, ръкавици и евакуатори на дим са от съществено значение в настоящата клинична практика. Трябва също да се има предвид, че някои козметични процедури, напр. фракционен лазер, микроигли и др., могат да имат за резултат увреждане на целостта на кожата, което да е съпроводено с висок риск от инфектиране и вирусна автоинокулация. Неспешни дерматохирургични процедури като трансплантация на коса, лазер терапия, естетични процедури могат да бъдат прекратени почти напълно. Същото се отнася и за фототерапията, тъй като използваната камера може да се превърне в източник на инфекция, въпреки приложената дезинфекция. Практикуващите дерматолози с повишен риск от заразяване с COVID-19 като възрастни над 60 год., имунокомпрометирани, с придружаващи заболявания и бременни, би трябвало да избягват контакт с пациенти. Излагането на обучаващи се лекари по специалността на контакти с пациенти също се ограничава. Пандемията е свързана и с икономическа рецесия, която неминуемо се отразява и на дерматологичните здравни заведения, особено на дерматолозите на частна практика. В тази ситуация е необходимо да се балансират дейностите за генериране на доходи, като същевременно се гарантира безопасността на пациентите. При ограничено наличие на медицински работници, дерматолозите и специализантите по дерматология могат да бъдат призовани да лекуват пациенти с COVID-19. в) Теледерматология Една от медицинските технологии, която придобива все по-голям интерес и популярност по време на настоящата пандемия, е телемедицината, и в частност теледерматологията, която позволява на дерматолозите да консултират пациенти дистанционно и да предписват подходящо лечение без риск от инфекция, т.е. да 17

18 извършват виртуални прегледи без физикален контакт с пациента. Дерматолозите могат да овладеят и използват това средство по-добре отколкото другите специалности главно поради предимството, че поставяне на диагноза по снимка е възможно при много дерматологични заболявания. Съществуват два типа консултации в теледерматологията синхронна (която включва общуване в реално време между пациенти и лекар) и асинхронна (при която данните на пациента се съхраняват и след това по-късно се преглеждат от лекаря). Предизвикателствата, които стоят зад тази технология, включват технически проблеми (лоша интернет връзка) и възможността за погрешна диагноза, поради непълно снемане на анамнеза, некачествени снимки и невъзможност за извършване на обичайни диагностични процедури. Пациентите се съветват да правят снимки с добри условия на осветление и различни ъгли една снимка, показваща лезиите спрямо цялото тяло, и друга снимка в близък план, показваща морфологията на лезията. В болшинството от случаите, качествените снимки са достатъчно информативни за поставяне на правилна диагноза и определяне на лечение. Не трябва да се забравя и друг аспект на телеконсултациите сигурността на информацията в онлайн платформите. Поверителността на пациентите трябва да бъде най-важният приоритет в теледерматологията. Липсата на оборудване за теледерматология може да бъде преодоляна с наличието на smart phone технологията. Днес съществуват разработени приложения за смартфони, които позволяват виртуални контакти между пациентите и лекарите. Смартфонните технологиите разширяват кръга на ползващите се от тях. Използването на телемедицината е по-разпространено всред по-младите дерматолози и работещите в университетските и държавните здравни заведения, отколкото всред частно практикуващите дерматолози. Виртуалните визити могат да заместят значително личните визити, но те не могат да се отразят на отложените биопсии и други диагностични и терапевтични процедури. Трябва да се има предвид, че не всички пациенти имат умения, технология и желание за да се заемат с теледерматология или могат да имат дерматологични проблеми, които не са податливи на телемедицина. Независимо от тези ограничения, теледерматологията е полезно средство за осигуряване на адекватна амбулаторна грижа за много пациенти по време на пандемията. 5. Влияние на COVID-19 върху дерматологичното образование и научната дейност [2, 3, 29, 34] Пандемията COVID-19 оказва огромно въздействие върху дерматологичното обучение и научната активност. Образователната система претърпява бърза трансформация с преминаване към дистанционно обучение в електронна среда на студентите по медицина посредством онлайн лекции, упражнения и изпити. Работата на специализантите и на докторантите по дерматология продължава да се извършва в клиничните звена при стриктно спазване на методите и средствата за индивидуална защита. Обаче промененият работен процес в клиниките се отразява върху качеството на обучението. В някои институции методите на теледерматологията се използват за извършване на виртуални видео визити и консултации, в които активно се включват специализантите участвайки в снемането на анамнезата, прегледа на пациента, дискутирането на диагностичния и терапевтичния план. Други онлайн източници като онлайн лекции и уебинари могат също да допълнят обучителния процес. Теледерматологията вероятно ще се превърне в траен метод на бъдещата обучителна практика. Въпреки, че тя е полезна, не трябва да се забравя, че има елементи от дерматологичното образование, които не могат да се заместят 18

19 виртуално, такива като напр. палпаторно изследване, извършване на биопсии, директно микологично изследване, използване на лампа на Wood и други. Социалните ограничения по време на пандемията стават причина националните и интернационалните дерматологични организации да отложат провеждането на своите редовни конгреси и конференции. Провеждането на някои от тях се организира виртуално чрез използване на различни онлайн платформи. Други научни събития, мултидисцплинарни срещи, обучителни мероприятия и конференции се провеждат с помощта на видеоконферентна връзка и уебинари. Научната общност бързо възприема новите технологии и ги оценява като добър начин за общуване дори и след прекратяване на пандемията, защото спестяват време и разходи при оптимална полезност. В резултат на пандемията е отбелязано нарастване на ръкописите изпращани в някои научни списания, най-вероятно поради повечето време с което разполагат дерматолозите по време на локдауна. От друга страна това натоварва редколегиите на списанията с администрирането на ръкописите. Заключение Пандемията COVID-19 оказва значително влияние върху световната медицинска практика и в частност върху отделните клинични специалности. Дерматолозите, със своите познания за кожните прояви на заболяването, могат да бъдат полезни при неговото диагностициране и лечение. Те трябва също да имат изграден правилен подход към пациентите, боледуващи от хронични кожни заболявания и лекуващи се с имуномодулаторни и имуносупресивни агенти, по отношение на тяхното контролиране без да съществува риск от инфектиране с COVID-19 и без да настъпва влошаване на основното им заболяване. Необходимо е овладяване и все по-широко използване на новите технологии, като теледерматология, онлайн преподаване и дистанционно общуване. Преминаването към новото нормално е най-добрият начин да се справим с настоящата ситуация. Литература 1. Абаджиева Ц, Желязкова Ж. (2020). Лечение на пациенти с pemphigus по време на пандемия COVID-19. Мединфо, 11, Ali F, Al-Niaimi F. (2020). Noncutaneous considerations of COVID-19 for dermatology practices. Br J Dermatol, 183, Bhat Y, Aslam A, Hassan I, Dogra S. (2020). Impact of COVID-19 Pandemic on Dermatologists and Dermatology Practice. Indian Dermatol Online J, 11 (3): Blicharz L, Czuwara J, Samochocki Z. et al. (2020). Hand eczema a growing dermatological concern during the COVID-19 pandemic and possible treatments. Dermatol Ther, May 8 : e Camela E, Fabbrocini G, Cinelli E. et al. (2020). Biologic Therapies, Psoriasis, and COVID-19: Our Experience at the Psoriasis Unit of the University of Naples Federico II. Dermatology. Dec 9; 1-2. doi: / Online ahead of print. 6. Casas C, Catala A, Carretero Hernandez G. et al. (2020). Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol, 183 (1), Catala Gonzalo A, Galvan Casas C. (2020). COVID-19 and the Skin. Actas Dermosifiliogr, 111 (6),