Оперативно лечение на хемороидалната болест под доплеров контрол

Размер: px
Започни от страница:

Download "Оперативно лечение на хемороидалната болест под доплеров контрол"

Препис

1 ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ Оперативно лечение на хемороидалната болест под доплеров контрол Клиника по коремна хирургия, ВМА-София ABSTRACT След въвеждането от Моринага на метода за лигиране на хемороидалните артерии под доплеров контрол (ДХАЛ) през 1995 г., през 2001 г. той бе допълнен с процедура за ректоанална мукозна реконструкция (РАР) за лечение на хемороидалната болест във всички клинични стадии. Представят се резултатите от лечението по този метод на 80 пациента във ВМА-София. Използва се специално конструиран проктоскоп (HAL-DOPPLER, A.M.I., Feldkirch, Austria) с вграден доплеров ултразвуков датчик, чрез който се откриват и прошивно лигират терминалните разклонения на горните хемороидални артерии и се извършва мукопексия на пролабиращата лигавица. Това води до преустановяване на кървенето и постепенно намаляване на обема на хемороидалната тъкан. Методът е успешен, малко травматичен, лесен за овладяване и свързан с нисък процент на периоперативни и късни постоперативни усложнения. Доплер-насоченото лигиране на хемороидалните артерии с ректоанална мукозна реконструкция е сигурна и ефективна алтернатива на всички други методи за лечение на хемороидалната болест. Ключови думи: хемороидална болест, лигиране на хемороидалните артерии под доплеров контрол, ректоанална мукозна реконструкция, следоперативни резултати Въведение През последното десетилетие в медицинската практика навлязоха няколко нови метода за лечение на високостепенната хемороидална болест, претендиращи за по-малка честота на усложненията и страничните ефекти в сравнение с метода, приеман за златен стандарт в леченеието на хемороиди от трети и четвърти стадий - конвенционалната хемороидектомия. Два от тях са Доплер-контролираното хемороидно артериално лигиране (ДХАЛ) и механичната хемороидопексия. Те показват определени предимства пред конвенционалната хемороидектомия, особено Адрес за кореспонденция: д-р В. Даскалов Клиника по чернодробно-панкреатична хирургия и трансплантология ВМА-София ул. Георги Софийски 3, 1431 София vldaskalov@abv.bg 216 по отношение на периоперативнитe показатели, и в по-малка степен - по отношение на далечните резултати. Независимо от това посочените два метода също притежават недостатъци, които трябва да бъдат отстранени. Механичната хемороидопексия е свързана с по-висока четота на рецидивиращ пролапс на фона на по-ниска честота на овладяване на останалите симптоми в сравнение с конвенционалните техники. Като допълнение към това се описват и някои редки, но тежки усложненния. По-честото рецидивиране на хеморидалния пролапс е валидно и за ДХАЛ метода. Този недостатък беше отстранен чрез въвеждането на техниката ректоанална мукозна реконструкция, ректоанална мукопексия (РАР) като допълнение към ДХАЛ. Имайки предвид факта, че ДХАЛ осигурява облекчение на симптомите на хемороидалната болест при незначителна честота и спектър на следоперативните усложнения, решихме да про-

2 учим ефективността на ректоаналната мукопексия по отношение на овладяването на хемороидалния пролапс. Целта на настоящето изследване е да се установят резултатите от РАР в рамките на 12 след операцията. Концепцията за Доплер-асистираното лигиране на хемороидалните артерии като метод за лечение на симптоматични хемороиди е лансирана от Моринага през 1995 г. (15). Методът се базира върху теорията за нарушен баланс между притока и отока на кръв към и от хемороидалните плексуси. За да се възстанови този баланс, Моринага предлага да се намали притокът на кръв през горните ректални артерии към хемороидалната тъкан. Теорията на Моринага за повишен приток на кръв като патогенетичен механизъм на хемороидалната болест се потвърждава и от Aigner (1,2), който открива морфологични промени в стената и калибъра на терминалните клончета на горните хемороидални съдове при пациенти с хемороиди, свидетелстващи за повишен кръвоток през тези съдове. Друго изследване (19) върху съдовата анатомия на хемороидалните плексуси установява средно 8 артерии с диаметър не по-малкък от 0,2 мм в дисталния отдел на ректума, всички започващи от горните ректални съдове и завършващи в хемороидалните плексуси. Това проучване разкрива още, че разпределението на терминалните клончета на горните ректални артерии в субмукозата на дисталния ректум далеч не съвпада с класическите разбирания за разположение на 3, 7 и 11 часа в литотомично положение. Положението на тези съдове е строго индивидуално и не подлежи на шаблонизиране. При ДХАЛ метода се използва специален проктоскоп с вграден доплеров ултразвуков датчик, посредством който се откриват локализацията и дълбочината на съдовите структури в ректалната стена на 4-6 см проксимално от линеа дентата (фиг. 1). На електронен дисплей се изобразява дълбочината на съдовете, което позволява изключването на дълбоко разположени структури (повече от 8-10 мм) (фиг. 2). Идентифицираните артерии се лигират прошивно с абсорбируем конец 2/0 на 5/8 игла. Проктоскопът се въвежда през ануса, артериите се идентифицират и се лигират прошивно. Дълбочината на въвеждане Фиг. 1. Проктоскоп с вграден доплеров ултразвуков датчик Фиг. 2. Електронен дисплей на проктоскопа на проктоскопа се запазва, като постепено и бавно се завърта само дръжката му до последователното откриване и лигиране на всички артерии по цялата циркумференция на ануса. Впоследствие проктоскопът се изтегля около 1 см и процедурата се повтаря за засичане и лигиране на пропуснати съдове. РАР методът е допълнение на ДХАЛ и представлява двуетапна процедура с първа стъпка -лигиране на хемороидалните артерии и втора - мукопексия. Описан е за първи път от Hussein през 2001 г. (11). Мукопексията фиксира хемороидалния пролапс в аналния канал. Тя се постига технически с продължителен шев, започващ проксимално и завършващ дистално на ректалната стена. След налагане на шева двата края на конеца се завързват и хемороидалният пролапс се връща обратно в аналния канал. Използваният при манипулацията проктоскоп е конструиран така, че да позволява постепенна експозиция на ректалната лигавица от проксимална към дистална посока, което осигурява безпрепятственото последващо прошиване. Началото на всеки мукопексиращ шев се поставя на около 6 см проксимално от линеа дентата (фиг. 217

3 Оперативно лечение на хемороидалната болест под доплеров контрол Табл. 1. Разпределение на пациентите по пол Пол на болните n % жени 34 42,5 мъже 46 57,5 Табл. 2. Разпределение на пациентите по стадий на заболяването Стадий n % 3 та степен 59 73,7 4 та степен 21 26,3 Фиг. 3. Схема на мукопексиращия шев 3). Продължителният шев завършва от 5 до 8 мм над линеа дентата, което обуславя ниските нива на болка през следоперативния период. Наложеният шев се завързва, като възелът се избутва проксимално, плицирайки пролабиралата лигавица. В зависимост от степента на пролапс могат да се поставят няколко мукопексиращи шева. След около 6 седмици конците на тези шевове се резорбират и биват заместени от съединителна тъкан, която предпазава от нов пролапс на хемороидалния плексус. Лигирайки хемороидалните съдове при ДХАЛ-процедурата и последващата мукопексия ликвидират двата основни патогенетични механизма на хемороидалната болест - повишения приток на кръв към хемороидалните плексуси и недостатъчността на съединителната тъкан в тези структури. В същото време хемороидалната тъкан се запазва и осъществява основната си функция - фино затваряне на ануса и предпазване на аналния канал от травмиране по време на дефекация. Материал и методи РАР беше извършена при 80 пациенти между октомври 2010 г. и октомври 2012 г. (табл. 1). Понастоящем в продължение на 12 са проследени 51 пациенти. Следоперативните контролни прегледи при тях се извършиха на първата седмица, на първия, третия, шестия и дванадесетия месец. Проведе се анкетно проучване относно ефекта на операцията върху симптомите на хемороидалната болест и върху пролапса, както и относно силата на болката на всеки етап от контролата. При всяка визита се записа степента на удоволетвореност на пациента от претърпяната операция. Проучването включи само пациенти с трети и четвърти стадий на хемороиди (табл. 2). Операцията се извърши под обща или спинална анестезия в литотомично положение на болния на операционната маса (табл. 3). Табл. 3. Използвана анестезия Анестезия n % обща спинална Резултати Периоперативни данни Броят на лигатурите според стадия на заболяването се вижда на табл. 4, а броят на мукопексиите - на табл. 5. Средната продължителност на операцията не се различава между пациентите със спинална анестезия (35 мин.) и между тези с обща анестезия (38 мин.). Подобна е и корелацията между степените на болка в двете групи. Като цяло нивото на болка след РАР е ниско. В нашата серия 25% от пациентите нямат нужда от аналгетици след деня на операцията, 49% приемат обезболяващи до 5-ия ден, 22% се нуждаят от обезболяване от 6 до 10 дни и само 4% имат нужда от обезболяване за повече от 10 дни. При последната група болката се дължи на тромбозиране на хемороидалните възли. 87% от пациентите са хоспитализирани за три дни, 10% от оперира- 218

4 Табл. 4. Брой на лигатурите според стадия на заболяването Брой лигатури 3 та степен 4 та степен Табл. 5. Брой на мукопексиите според стадия на заболяването Брой 3 та степен 4 та степен мукопексии Симптоми Табл. 6. Симптоми на оперираните болни при проследяването им Проследяване на болните I седмица (n=80) I месец (n-76) III месец (n-70) VI месец (n-57) XII месец (n-51) ра, един случай на следоперативно кървене (дължащо се на синхронна дивертикулоза), тромбоза на външни хемороидални възли при двама пациенти, два случая с уринарна ретенция, налагаща катетеризация и един случай с фебрилитет до 38 0, отзвучал за 24 часа. И двата случая на уринарна ретенция бяха при пациенти, оперирани под спинална анестезия. При двама от последни- Предоперативно Непосредствено следоперативно сърбеж 23% 0% 3% 2% 1% 1% 4% парене 25% 9% 10% 1% 3% 3% 0% зацапване 54% 1% 1% 4% 3% 3% 0% кървене 73% 3% 3% 3% 8% 11% 10% пролапс 100% 0% 6% 9% 7% 7% 11% удовлетвореност (4-5) 95% 94% 93% 91% 91% ните са изписани на втория следоперативен ден, а двама пациенти остават повече от четири дни. Налагани са средно по 6-7 лигатури на пациент, последвани от мукопексии средно на три-четири позиции. Нашите резултати по отношение на позициите на лигатурите потвърждават фактите, изнесени от Schuurman и Aigner за разнообразното разположение на хемороидалните съдове при отделните пациенти. Понякога се налага лигиране на всяка от дванадесетте позиции по циферблата. Резултатите от нашето проучване показват по-голяма честота на пролапса на три позиции - на 3 часа, на 11/12 часа и на 8/9 часа. Визуалният ефект от мукопексията е моментален, за разлика от този от ДХАЛ, при който ефектът настъпва 4-6 седмици след операцията. Реалният резултат от мукопексията обаче също настъпва в рамките на 4-6 до 8 седмици след процедурата. Всички оперирани пациенти страдат от хемороиди от трета и четвърта степен. В този смисъл при 100% от изследваните пролапсът на хемороидите е наличен на практика. Само 55% от болните обаче съобщават този факт като оплакване. Най-честите субективни оплквания са кървене (73%), зацапване на бельото (54%), парене (25%) и сърбеж (23%). Облекчаването на симптомите с времето доказва ефективността на ректоаналната мукопексия. Кървенето е най-често рецидивиращия симптом след тази операция (табл. 6). При 80 РАР процедури настъпиха следните усложнения - една остра анална фису- 219

5 Оперативно лечение на хемороидалната болест под доплеров контрол Табл. 7. Резултати от проследяването на болните след различни оперативни методи Операция n Механична хемороидектомия Конвенционална хемороидектомия RAR-Theodoropoulos RAR-Zagryadskiy RAR-наши данни Сърбеж Болка Тенезми Проследяване Персистираща симптоматика Кървене Пролапс Реoперации 22,4% 14,9% 8,0% 8,7% 10,2% 10,2% 7,3% 14,1% 11,7% 11,1% 10,4% 10,7% 2,2% 3,2% 4,0% 1,4% ,2% 2,7% 9,4% 3,6% 0% 0% 0% 1,2% % 4% - 0% 11% 2,3% те ни пациенти настъпиха перианални абсцеси (16 дни и 5 седмици след операцията), което наложи въвеждането на предоперативна антибиотична профилактика. Особен интерес представляват резултатите по отношение на пролапса. Рецидив на пролапса се установява при 5 пациента на 12, като степента на пролапса и местата на най-изявен пролапс се различават съществено от данните, записани преди операцията. При трима пациента се наблюдава пролапс на ново място по аналната циркумференция, а при останалите двама пролапсът настъпва на място, третирано хирургически. При всички пациенти пролапсът е значително по-малък в сравнение с предоперативното състояние. Удовлетвореността на пациетите от операцията се оценява при всеки преглед с число от 1 до 5. Както се вижда от табл. 6, високите нива на удоволетвореност остават през целия период на проследяване. 220 Обсъждане Ректоаналната мукозна реконструкция третира двата основни патогенетични механизма за развитие на хемороидалната болест. Методът е лесен за овладяване и минимално инвазивен. В нашата серия, кървенето от ануса 12 след операцията е по-често в сравнение с проучванията на други автори - 3,5% (22) и 1,4% (26). Ние поставяме значително по-малък брой лигатури при всеки отделен пациент. Кървенето, за което съобщават нашите пациенти, в много случаи е минимално. Няма нито един пациент с редовно изтичане на капки ясна кръв от ануса след извършване на ректоанална мукопексия. Като цяло РАР значително намалява честотата на остатъчния пролапс в сравнение със самостоятелното лигиране на хемороидалните съдове. Нашите данни показват, че разположението на хемороидалните съдове е непредсказуемо, което прави използването на доплеровия датчик незаменимо. При 80- те лекувани болни не се потвърждават нито традиционното схващане за разположение на терминалните клонове на горните ректални съдове на 3, 7 и 11 часа, нито препоръчваното от някои автори лигиране на нечетните позиции по циферблата на 1, 3, 5 и т. н. часа. Вместо това се потвърждават данните от топографо-анатомичното изследване на Schuurman (19). В нашата серия най-силно изразен е пролапсът на 3, 8/9 и 11/12 часа. Не се установява корелация между позицията на лигираните артерии и местата на най-силно изразен пролапс (Табл. 7). Сравняване на отделните методи за лечение на хемороиди Понастоящем хемороидектомията все още се приема за златен стандарт при лечението на високостепенната хеморидална болест. Недостатъците на този метод стимулират въвеждането на нови по-щадящи техники, сред които е и РАР. До този момент има сравнително ограничен брой публикации по отношение на резултатите от ректоаналната мукопексия. През 2008 г. Theodoropoulos (22) за първи път публикува данните от свое проучване върху пациенти след ректоанална мукопексия, наблюдавани в продължение на 15 след операцията. По-късно

6 са публикувани и данните на Zagryadskiy (26) от 10-месечно проследяване на пациенти, претърпели РАР. Както нашето проучване, така и тези две изследвания засягат само пациенти с високостепенни хемороиди (от трета и четвърта 4та степен), което позволява групирането техните резултати и сравняването им с резултатите от конвенционалната хемороидектомия и от механичната хемороидопексия в базата данни Cochrane (12). На табл. 7 се вижда, че овладяването на симптомите на хемороидалната болест (кървене, сърбеж и болка) е значително по-високо след РАР в сравнение с конвенционалната хемороидектомия и операцията на Лонго. Този ефект може да бъде отдаден на лигирането на съдовете, носещи кръв към хемороидалните плексуси. Честотата на рецидвиране на пролапса след РАР е съпоставима с тази при конвенционалните методи. Резултатите от нашето проучване са поблизки до тези от механичната хемороидопексия на Лонго (13), докато резултатите от другите две проучвания наподобяват тези при ексцизионната хемороидектомия. Несъмнен интерес представляват публикациите на редица други автори през последните години (3-10,14,16-18,20,21,23-25 и др.). Заключение Настоящето проучване потвърждава високата ефективност на ректоаналната мукопексия за лечение на високостепенни хемороиди. РАР предлага много предимства пред останалите методи за лечение на това заболяване - сигурно облекчаване на симптомите, по-ниски нива на болка, по-кратък болничен престой, по-бързо възстановена работоспособност и високо ниво на удовлетвореност на пациентите. Освен това до сега в литературата няма докладвано нито едно сериозно усложнение при повече от 4000 пациента след ДХАЛ +РАР. Литература 1. Aigner, F., G. Bodner, F. Conrad, G. Mbaka, A. Kreczy, H. Fritsch. The superior rectal artery and its branching pattern with regard to its clinical influence on ligation techniques for internal hemorrhoids.- Am. J. Surg., 187, 2004, Aigner, F., G. Bodner, H. Gruber, F. Conrad, H. Fritsch, R. Margreiter, et al. The vascular nature of hemorrhoids.- J. Gastrointest. Surg., 10, 2006, Arnold, S., E. Antonietti, G. Rollinger, M. Scheyer. Dopplersonographisch unterstützte Hämorrhoidenarterienligatur. Eine neue Therapie bei symptomatischen Hämorrhoiden.- Chirurg, 73, 2002, Bursics, A., K. Morvay, P. Kupcsulik, L. Flautner. Comparison of early and 1-year follow-up results of conventional hemorrhoidectomy and hemorrhoid artery ligation: a randomized study.- Int. J. Colorectal Dis., 19, 2004, Cantero, R., J. M. Balibrea, C. Ferrigni, M. Sanz, J. C. García Pérez, R. Pérez, et al. Doppler-guided transanal hemorrhoidal dearterialisation. An alternative treatment for hemorrhoids.- Cir. Esp., 83, 2008, (in Spanish). 6. Cirocco, W. C. Life threatening sepsis and mortality following stapled hemorrhoidopexy.- Surgery, 143, 2008, p Dal Monte, P. P., C. Tagariello, M. Sarago, P. Giordano, A. Shafi, E. Cudazzo, et al. Transanal hemorrhoidal dearterialisation: nonexcisional surgery for the treatment of hemorrhoidal disease.- Tech. Coloproctol., 11, 2007, Dorn, H. U., M. Mory. 5 Jahre HAL: Erfahrungen und Langzeitergebnisse. Eine prospektive Studie.- Coloproctology, 29, 2007, Faucheron, J. L., Y. Gangner. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation for the treatment of symptomatic hemorrhoids: early and three-year followup results in 100 consecutive patients.- Dis. Colon Rectum, 51, 2008, Greenberg, R., E. Karin, S. Avital, Y. Skornick, N. Werbin. First 100 cases with Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation.- Dis. Colon Rectum, 49, 2006, Hussein, A. M. Ligation-anopexy for treatment of advanced hemorrhoidal disease.- Dis. Colon Rectum, 44, 2001, Jayaraman, S., P. H. Colquhoun, R. Malthaner. Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids.- Cochrane Database Syst. Rev., 4, CD Longo, A. Treatment of haemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular stapling device: a new procedure.- In: Proceedings of 6 th World Congress of Endo- 221

7 Оперативно лечение на хемороидалната болест под доплеров контрол scopic Surgery. Rome, 3-6.VI Bologna, Monduzzi Editore, 1998, Meintjes, D. Doppler guided hemorrhoidal artery ligation (HAL) for the treatment of hemorrhoids. Results in 1415 patients. Patients studies Morinaga, K., K. Hasuda, T. Ikeda. A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter.- Am. J. Gastroenterol., 90, 1995, Pescatori, M., F. Aigner. Stapled transanal rectal mucosectomy ten years after.- Tech. Coloproctol., 11, 2007, Pescatori, M., G. Gagliardi. Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures.- Tech. Coloproctol., 12, 2008, Scheyer, M., E. Antonietti, G. Rollinger, H. Mall, S. Arnold. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation.- Am. J. Surg., 191, 2006, Schuurman, J. P., P. M. Go, R. L. Bleys. Anatomical branches of the superior rectal artery in the distal rectum.- Colorectal Dis., 11, 2009, No 9, Shalaby, R., A. Desoky. Randomised clinical trial of stapled versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy.- Br. J. Surg., 88, 2001, Sohn, N., J. S. Aronoff, F. S. Cohen, M. A. Weinstein. Transanal hemorrhoidal dearterialization is an alternative to operative hemorrhoidectomy.- Am. J. Surg., 182, 2001, Theodoropoulos, G. E., N. Sevrisarianos, J. Papaconstantinou, S. G. Panoussopoulos, D. Dardamanis, P. Stamopoulos, et al. Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation, rectoanal repair, sutured haemorrhoidopexy and minimal mucocutaneous excision for grades III-IV haemorrhoids: a multicenter prospective study of safety and efficacy.- Colorectal Dis., 12, 2010, No 2, Walega, P., M. Scheyer, J. Kenig, R. M. Herman, S. Arnold, M. Nowak, et al. Two-center experience in the treatment of hemorrhoidal disease using Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation: functional results after 1-year follow-up.- Surg. Endosc., 22, 2008, Wallis de Vries, B. M., E. S. van der Beek, L. R. de Wijkerslooth, W. C. van der Zwet, J. A. van der Hoeven, M. Eeftinck Schattenkerk, et al. Treatment of grade 2 and 3 hemorrhoids with Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation.- Dig. Surg., 24, 2007, Wilkerson, P. M., M. Strbac, H. Reece-Smith, S. B. Middleton. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation: long-term outcome and patient satisfaction.- Colorectal Dis., 11, 2009, No 4, Zagryadskiy, E. A., S. I. Gorelov. Transanal Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation/recto anal repair (HAL-RAR) for treatment of Grade 3-4 hemorrhoids: a new mini-invasive technology.- Pelviperineology, 27, 2008,

ВОЕННОМЕДИЦИНСКАMILITARY MEDICAL

ВОЕННОМЕДИЦИНСКАMILITARY   MEDICAL ДО: Председателя на Научното жури, определено със Заповед No 636 / 03.07.2013 г. на Началника на ВМА - София Р Е Ц Е Н З И Я от Доц. д-р Красимир Стефанов Василев, д.м., Началник Клиника по ендоскопска,

Подробно

Радиотермоаблация

Радиотермоаблация Какво представлява радиотермоаблацията? та (РТА) е метод за унищожаване на чернодробните тумори първичен рак или чернодробни метастази, който се прилага в случаите, в които туморите не могат да бъдат отстранени

Подробно

Clinique du poids Idéal

Clinique du poids Idéal Мултидисциплинарен подход в бариатричната хирургия: начален опит за българската здравна система Константин Гроздев, Теодора Ханджиева- Дърленска, Здравко Каменов, Елена Иванова, Огнян Георгиев, Георги

Подробно

Folie 1

Folie 1 Превенция на здравето - скрининг и ранна диагноза при белодробен карцином ЦЕНТЪР ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА ЗДРАВЕТО Доц. Д-р Г. Присадов, доц. д-р Г.Хаджидеков ЦЕНТЪР ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА ЗДРАВЕТО ПРОЕКТ ПО ИДЕЯ НА АИКБ

Подробно

КП_2016 КП 1 СТАЦИОНАРНИ ГРИЖИ ПРИ БРЕМЕННОСТ С ПОВИШЕН РИСК КП 2 ПРЕНАТАЛНА ИНВАЗИВНА ДИАГНОСТИКА НА БРЕМЕННОСТТА И ИНТЕНЗИВНИ ГРИЖИ ПРИ БРЕМЕННОСТ С

КП_2016 КП 1 СТАЦИОНАРНИ ГРИЖИ ПРИ БРЕМЕННОСТ С ПОВИШЕН РИСК КП 2 ПРЕНАТАЛНА ИНВАЗИВНА ДИАГНОСТИКА НА БРЕМЕННОСТТА И ИНТЕНЗИВНИ ГРИЖИ ПРИ БРЕМЕННОСТ С КП 1 СТАЦИОНАРНИ ГРИЖИ ПРИ БРЕМЕННОСТ С ПОВИШЕН РИСК КП 2 ПРЕНАТАЛНА ИНВАЗИВНА ДИАГНОСТИКА НА БРЕМЕННОСТТА И ИНТЕНЗИВНИ ГРИЖИ ПРИ БРЕМЕННОСТ С РЕАЛИЗИРАН РИСК КП 3 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ ЗА ЗАДЪРЖАНЕ НА

Подробно

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ – ВАРНА

МЕДИЦИНСКИ  УНИВЕРСИТЕТ – ВАРНА МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ВАРНА ФАКУЛТЕТ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА Катедра по Орална и лицево челюстна хирургия К О Н С П Е К Т ПО КЛИНИКА НА ОРАЛНАТА И ЛИЦЕВО ЧЕЛЮСТНА ХИРУРГИЯ за V курс ЗА УЧЕБНАТА 2018/2019

Подробно

ПРИЛОЖЕНИЕ С П И С Ъ К НА НАУЧНИТЕ СПЕЦИАЛНОСТИ/ДОКТОРСКИ ПРОГРАМИ ЗА ОБУЧЕНИЕ В РЕДОВНА И ЗАДОЧНА ФОРМА НА ДОКТОРАНТУРА ВЪВ ВОЕННИТЕ АКАДЕМИИ, ВИСШИТ

ПРИЛОЖЕНИЕ С П И С Ъ К НА НАУЧНИТЕ СПЕЦИАЛНОСТИ/ДОКТОРСКИ ПРОГРАМИ ЗА ОБУЧЕНИЕ В РЕДОВНА И ЗАДОЧНА ФОРМА НА ДОКТОРАНТУРА ВЪВ ВОЕННИТЕ АКАДЕМИИ, ВИСШИТ ПРИЛОЖЕНИЕ С П И С Ъ К НА НАУЧНИТЕ СПЕЦИАЛНОСТИ/ДОКТОРСКИ ПРОГРАМИ ЗА ОБУЧЕНИЕ В РЕДОВНА И ЗАДОЧНА ФОРМА НА ДОКТОРАНТУРА ВЪВ ВОЕННИТЕ АКАДЕМИИ, ВИСШИТЕ ВОЕННИ УЧИЛИЩА И ИНСТИТУТА ПО ОТБРАНА ПРОФЕСОР ЦВЕТАН

Подробно

Microsoft Word - Doklad_Diabetes_Reg_2016_.doc

Microsoft Word - Doklad_Diabetes_Reg_2016_.doc ДАННИ ОТ РЕГИСТЪРА НА БОЛНИТЕ ОТ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ (актуални към 01.01.2016 г.) 1. Начални данни, предоставени от НЗОК Анализирани са общо 38 458 379 амбулаторни листове, касаещи 5 198

Подробно

СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО ОНКОЛОГИЯ ЕАД - СОФИЯ д-р Кирил Георгиев Киров ОПТИМИЗИРАНЕ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ПРИ КОНВЕНЦИОНАЛНИ И ЛАПАРОСКОПСКИ КОЛОРЕКТАЛНИ РЕЗЕКЦИИ АВТОРЕФЕРАТ за присъждане

Подробно

-.docx

-.docx СТАНОВИЩЕ от проф. д-р Христина Костадинова Лалабонова, дмн, Ръководител катедрa Лицево-челюстна хирургия при МУ- ФДМ- Пловдив, специалист по Орална хирургия, Лицево-челюстна хирургия, Обща дентална медицина,

Подробно

NSI

NSI ОСНОВНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ НАБЛЮДЕНИЕТО НА РАБОТНАТА СИЛА ПРЕЗ ЧЕТВЪРТОТО ТРИМЕСЕЧИЕ НА 2008 ГОДИНА 1. Основни показатели за икономическата активност и заетостта на населението на възраст 15-64 навършени години

Подробно

СТАНОВИЩЕ От Проф. д-р Гено Киров Киров, дмн Относно конкурс за заемане на Академична длъжност Доцент в област на висшето образование 7. здравеопазван

СТАНОВИЩЕ От Проф. д-р Гено Киров Киров, дмн Относно конкурс за заемане на Академична длъжност Доцент в област на висшето образование 7. здравеопазван СТАНОВИЩЕ От Проф. д-р Гено Киров Киров, дмн Относно конкурс за заемане на Академична длъжност Доцент в област на висшето образование 7. здравеопазване и спорт от професионално направление 7.1. медицина

Подробно

Microsoft Word - Doklad_Diabetes_Reg_2015.doc

Microsoft Word - Doklad_Diabetes_Reg_2015.doc ДАННИ ОТ РЕГИСТЪРА НА БОЛНИТЕ ОТ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ (актуални към 01.01.2015 г.) 1. Начални данни, предоставени от НЗОК Анализирани са общо 39166527 амбулаторни листове, касаещи 5 190

Подробно

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ВАРНА ФАКУЛТЕТ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА Катедра по Детска дентална медицина К О Н С П Е К Т ПО ДЕТСКА ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА за държавен

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ВАРНА ФАКУЛТЕТ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА Катедра по Детска дентална медицина К О Н С П Е К Т ПО ДЕТСКА ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА за държавен МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ВАРНА ФАКУЛТЕТ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА Катедра по Детска дентална медицина К О Н С П Е К Т ПО ДЕТСКА ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА за държавен изпит за учебната 2017/2018г. ПЪРВА ЧАСТ- ТЕСТ 1.

Подробно

Nimesulide - Annex I_IV_bg

Nimesulide - Annex I_IV_bg Приложение II Научни заключения и основания за измененията на кратката характеристика на продукта и листовката, представени от Европейската агенция по лекарствата 45 Научни заключения Цялостно обобщение

Подробно

Microsoft Word - Recenzia- prof. V.Anastasov.doc

Microsoft Word - Recenzia- prof. V.Anastasov.doc Р Е Ц Е Н З И Я На дисертационния труд на тема ИСТИНСКИ АРТЕИАЛНИ АНЕВРИЗМИ НА КРАЙНИЦИТЕ И ТАЗА. ДИАГНОСТИЧНИ И ХИРУРГИЧНИ ПРОБЛЕМИ представена от д-р Росен Тодоров Стойчев за присъждане на образователната

Подробно

ОТДЕЛ МАРКЕТИНГ ИЛАН

ОТДЕЛ МАРКЕТИНГ ИЛАН ДКЦ Св. Георги Победоносец - гр. Бургас Ехографията в ежедневната доболнична помощ Д-р Горица Жечева Специалист по образна диагностика Лаборатория за образна диагностика ЕХОГРАФИЯТА В МЕДИЦИНСКАТА ПРАКТИКА

Подробно

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ПЛОВДИВ ФАКУЛТЕТ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА КАТЕДРА ОРАЛНА ХИРУРГИЯ КОНСПЕКТ ЗА ДЪРЖАВЕН ИЗПИТ ПО ОРАЛНА И ЛИЦЕВО-ЧЕЛЮСТНА ХИРУРГИЯ 1

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ПЛОВДИВ ФАКУЛТЕТ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА КАТЕДРА ОРАЛНА ХИРУРГИЯ КОНСПЕКТ ЗА ДЪРЖАВЕН ИЗПИТ ПО ОРАЛНА И ЛИЦЕВО-ЧЕЛЮСТНА ХИРУРГИЯ 1 МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ПЛОВДИВ ФАКУЛТЕТ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА КАТЕДРА ОРАЛНА ХИРУРГИЯ КОНСПЕКТ ЗА ДЪРЖАВЕН ИЗПИТ ПО ОРАЛНА И ЛИЦЕВО-ЧЕЛЮСТНА ХИРУРГИЯ 1. Възникване и развитие на оралната и лицево-челюстна

Подробно

Основни резултати от наблюдението на работната сила през първото тримесечие на 2019 година

Основни резултати от наблюдението на работната сила през първото тримесечие на 2019 година ОСНОВНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ НАБЛЮДЕНИЕТО НА РАБОТНАТА СИЛА ПРЕЗ ПЪРВОТО ТРИМЕСЕЧИЕ НА ГОДИНА Основни показатели за икономическата активност на населението през първото на година Коефициентът на икономическа активност

Подробно

New product information wording - Dec BG

New product information wording - Dec BG 17 December 2015 EMA/PRAC/835769/2015 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) Нов текст в продуктовата информация Извадки от препоръките на PRAC относно сигнали Приет от PRAC на 30 ноември 3

Подробно

ПРОГРАМА 28 септември 2017 г., четвъртък 14:00 18:00 ч. Pегистрация и настаняване в хотела 19:30 22:00 ч. Посрещане Добре дошли 29 септември 2017 г.,

ПРОГРАМА 28 септември 2017 г., четвъртък 14:00 18:00 ч. Pегистрация и настаняване в хотела 19:30 22:00 ч. Посрещане Добре дошли 29 септември 2017 г., ПРОГРАМА 28 септември 2017 г., четвъртък 14:00 18:00 ч. Pегистрация и настаняване в хотела 19:30 22:00 ч. Посрещане Добре дошли 29 септември 2017 г., петък 8:00 8:20 ч. Откриване на Конференцията 8:20

Подробно

Основни резултати от наблюдението на работната сила през второто тримесечие на 2019 година

Основни резултати от наблюдението на работната сила през второто тримесечие на 2019 година ОСНОВНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ НАБЛЮДЕНИЕТО НА РАБОТНАТА СИЛА ПРЕЗ ВТОРОТО ТРИМЕСЕЧИЕ НА ГОДИНА Основни показатели за икономическата активност на населението през второто на година Коефициентът на икономическа активност

Подробно

Р Е Ц Е Н З И Я на дисертационен труд на тема: СЪВРЕМЕНЕН ПОДХОД ПРИ ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ХИАТАЛНИ ХЕРНИИ на д-р Щерю Николаев Щерев, асистент към Ка

Р Е Ц Е Н З И Я на дисертационен труд на тема: СЪВРЕМЕНЕН ПОДХОД ПРИ ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ХИАТАЛНИ ХЕРНИИ на д-р Щерю Николаев Щерев, асистент към Ка Р Е Ц Е Н З И Я на дисертационен труд на тема: СЪВРЕМЕНЕН ПОДХОД ПРИ ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ХИАТАЛНИ ХЕРНИИ на д-р Щерю Николаев Щерев, асистент към Катедра Обща и Оперативна хирургия към Медицински Университет

Подробно

РЕЦЕНЗИЯ от проф. д-р Красимир Димитров Иванов, д.м.н. РЕКТОР на Медицински Университет Проф. д-р Параскев Стоянов" - Варна ОТНОСНО Обявен конкурс за

РЕЦЕНЗИЯ от проф. д-р Красимир Димитров Иванов, д.м.н. РЕКТОР на Медицински Университет Проф. д-р Параскев Стоянов - Варна ОТНОСНО Обявен конкурс за РЕЦЕНЗИЯ от проф. д-р Красимир Димитров Иванов, д.м.н. РЕКТОР на Медицински Университет Проф. д-р Параскев Стоянов" - Варна ОТНОСНО Обявен конкурс за заемане на академична длъжност: ДОЦЕНТ" в област на

Подробно

15 февруари – ПРЕВЕНЦИЯ НА ОСТРИ ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

15 февруари – ПРЕВЕНЦИЯ НА ОСТРИ ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ 15 февруари ПРЕВЕНЦИЯ НА ОСТРИ ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ ГРИП ИЛИ НАСТИНКА Симптомите на грипа са причина да се обадите на лекар, защото това заболяване е опасно заради усложненията си. Настинките обикновено протичат

Подробно

РЕЦЕНЗИЯ

РЕЦЕНЗИЯ РЕЦЕНЗИЯ От проф.д-р Петър Тивчев, ортопед -травматолог Относно: научния труд на Д-р Неделчо Цачев на тема ФИКСАЦИЯ НА НЕСТАБИЛНИТЕ ПЕРТРОХАНТЕРНИ ФРАКТУРИ С ЦЕФАЛОМЕДУЛАРНИ ПИРОНИ за придобиване на образователната

Подробно

ВОЕННОМЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ МББАЛ СОФИЯ София 1606 бул. Св.Георги Софийски 3 Тел.: , , Факс: , M

ВОЕННОМЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ МББАЛ СОФИЯ София 1606 бул. Св.Георги Софийски 3 Тел.: , , Факс: ,   M ВОЕННОМЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ МББАЛ СОФИЯ София 1606 бул. Св.Георги Софийски 3 Тел.: 92 26 000, 92 25 422, 952 14 51 Факс: 952 65 36, e-mail: vma@vma.bg MILITARY MEDICAL ACADEMY MHAT SOFIA Sofia 1606 3 St.Georgi

Подробно

НАУЧНА ПРОГРАМА 4 юли 2019 (четвъртък) Официално откриване Научна сесия Какво знаем и не знаем за профилактиката и диагностика

НАУЧНА ПРОГРАМА 4 юли 2019 (четвъртък) Официално откриване Научна сесия Какво знаем и не знаем за профилактиката и диагностика НАУЧНА ПРОГРАМА 4 юли 2019 (четвъртък) 18.30 18.45 Официално откриване 18.45 19.30 Научна сесия Какво знаем и не знаем за профилактиката и диагностиката? 18.45 19.00 Фибрите в храненето при болест и здраве

Подробно

lay-summary_bulgarian

lay-summary_bulgarian Ефект на линаглиптин върху сърдечно-съдовото здраве и бъбречната функция при пациенти с диабет тип 2 със сърдечно-съдов риск (проучването CARMELINA, 1218.22) Хората с диабет тип 2 са с 2 до 4 пъти пъти

Подробно

HIV_leaflet_10x21

HIV_leaflet_10x21 ЗНАМ ЛИ ВСИЧКО ЗА ХИВ? ХИВ се предава при гей мъжете чрез: Анален секс без презерватив. Анален секс без презерватив и без да се приема PrEP (предекспозиционна профилактика). PrEP не се осигурява безплатно

Подробно

Р Е Ц Е Н З И Я от доц. д-р Антонина Тодорова Гегова, дм Катедра анатомия и хистология, патология и съдебна медицина Софийски университет Св. Климент

Р Е Ц Е Н З И Я от доц. д-р Антонина Тодорова Гегова, дм Катедра анатомия и хистология, патология и съдебна медицина Софийски университет Св. Климент Р Е Ц Е Н З И Я от доц. д-р Антонина Тодорова Гегова, дм Катедра анатомия и хистология, патология и съдебна медицина Софийски университет Св. Климент Охридски, Медицински факултет/уб Лозенец Относно Процедура

Подробно