Пулпити и периодонтити на временни зъби -клиника, диагностика и лечение. Проф. д-р Р.Кабакчиева

Размер: px
Започни от страница:

Download "Пулпити и периодонтити на временни зъби -клиника, диагностика и лечение. Проф. д-р Р.Кабакчиева"

Препис

1 Пулпити и периодонтити на временни зъби -клиника, диагностика и лечение. Проф. д-р Р.Кабакчиева

2 Фактори със значение за протичане на патологичните процеси при временните зъби

3 1. Особености на временните зъби Емайл Тънък слой, с по-ниска степен на минерализация Дентин По-тънък слой дентин Широки дентинови каналчета/по-ниска степен на минерализация Допълнителни дентинови канали в зона на фуркацията Пулпа Различна степен на зрялост на пулпата през различните етапи на развитие: Ембрионален Функционален Регресивен Размер на пулпната камера

4 2. Особености на ендодонта на временните зъби Kорени на временните зъби Формиране на коренови стени Формиране на апекс Грацилни корени, дивергиращи и силно закривени Цепнатиноподобен лумен на канала Физиологична резорбция Степен на кореново разграждане Реактивност на пулпата Степен на развитие на алвеоларната кост

5 Периоди в кореновото развитие:

6 Причини за увреждане на пулпата: Зъбният кариес е основна причина за увреждане на пулпата! Стимули, които провокират защитни реакции в пулпата са: Бактериите Механични стимули ( травма, кавитетна препарация) Химични стимули (кисели храни, токсични лечебни материали и дехидратация на дентина) Термичен стрес (топлина при невнимателно използване на ротиращи инструменти, температурни промени от топли или студени храни ) Защитните реакции на пулпата са едни и същи, независимо от стимулите.

7 Защитни реакции на пулподентиновия на витална пулпа! комплекс: Склерозиране на дентиновите каналчета. Образуване на реактивен и репаративен защитен дентин в зоната на развитие на процеса. Възпаление на пулпата.

8 Защитни реакции на пулподентиновия комплекс

9 1. Склеротичен (транспарентен) дентин: В зоните, ограждащи кариозния процес настъпва: - свръхминерализация на интер- и перитубуларния дентин, - минерализация на целия лумен на дентиновото каналче, - минерализация на самия одонтобластен израстък. Участъкът придобива хомогенен характер със заличаване на дентиновите структури! Намалява дентиновия пермеабилитет ограничава навлизането на киселини и бактериални токсини.

10 2. Реактивен дентин: Слой защитен/третичен дентин, разположен над пулпата в мястото на дрезненето й. Образува се като отговор и в резултат на умерени стимули при хронично дразнене на пулпата. Осигурява допълнителна защита на одонтобластите. Пулпата се ретрахира, отдръпва.

11 2.Реактивен дентин

12 3. Възпаление на пулпата Възпалението е основен отговор срещу увреждане на всички кръвоснабдени тъкани. Възпалението на пулпата се нарича ПУЛПИТ! може да бъде остро или хронично Отговорът зависи от времетраенето и интензитета на дразнителя: слаб и дълготраен стимул - хронично възпаление внезапен и силен стимул - остро възпаление

13 Възпаление на пулпата: Възпалителните реакции имат съдови и клетъчни компоненти. При хроничното възпаление преобладава клетъчният компонент с лимфоцити, плазмени клетки, моноцити и макрофаги в тъканта. с времето може да се увеличи колагеновата продукция, водеща до фиброзиране. тези промени не застрашават виталитета на зъба. При острото възпаление доминират съдовите промени - разширение на кръвоносните съдове, водещо до увеличение на кръвния приток и ексудация. по - късно този ексудат може да доведе до забавяне на кръвния ток и съдов застой; настъпва активна миграция на неутрофили; тези фактори довеждат до увеличение на налягането в тъканта. чест резултат от този процес е локализирана некроза, която с времето може да обхване цялата пулпа. Последствието от пулпната некроза е разпространение на възпалението в периапикалните тъкани (апикален периодонтит/ периостеит).

14 Етиология на пулпното възпаление ИНФЕКЦИЯ под дълбоки кариеси секундерни кариеси Причинява се от: микроорганизми техните токсини разпадни продукти от дентина

15 Етиология на пулпното възпаление МЕХАНИЧНИ ДРАЗНИТЕЛИ Травми -oткриване на пулпата при фрактури Препарацията при развитие на дълбок дентинов кариес ТЕРМИЧНИ ДРАЗНИТЕЛИ Температурни промени при високи обороти Обтурации без изолация ХИМИЧНИ ДРАЗНИТЕЛИ Ятрогенни въздействия

16 Изисквания при кавитетната препарация: Максимално щадящо оформяне на кавитета, отговарящо на принципите на микроинвазивна препарация. Да се използват подходящи по големина и остри борери. Охлаждане и минимално налягане. Без интезивно изсушаване на дентина с въздушната струя.

17 Патогенетични механизми на пулпното възпаление ПРИ КАРИЕС

18 Кавитирана кариозна лезия: След кавитация на емайла: навлизат бактерии достигат до дентиновата повърхност Настъпва: - ацидогенна бактериална инвазия на дентинадеминерализация - загиване на одонтобластните израстъци - лека възпалителна реакция в пулпата.

19 Кавитирана кариозна лезия в дентина: Бактериите първоначално са ограничени само в дентиновите каналчета; После те преодоляват дентиновите каналчета и започват да разрушават дентиновия матрикс В този стадий клетките на пулпата ( одонтобластите) вече са стимулирани и започват да отлагат реактивен дентин, а одонтоподобните клетки репаративен дентин.

20 Ако на този стадий кариозният процес в дентина се ограничи по естествен начин или чрез оперативно лечение Образуваният реактивен дентин осигурява ефективна защита на пулпата!

21 Микроорганизмите: екзотоксини и ендотоксини увреждат одонтобластните израстъци и чрез дентиновото каналче достигат до одонтобластната клетка дразнене на амиелиновите нервни рецептори Възниква рефлекторна защитна реакция Отделят се медиатори, които генерират импулси върху амиелиновите нервни влакна NB! Амиелиновите нервни влакна се дразнят и при механичното изборване по амиелиновите нервни влакна импулсите се предават на вегетативните нервни влакна, инервиращи кръвоносните съдове на пулпата настъпва ВАЗОДИЛАТАЦИЯ - АКТИВНА ХИПЕРЕМИЯ

22 АКТИВНА ХИПЕРЕМИЯ СТАЗА намалява лумена на кръвоносните съдове намалява се скоростта на кръвния ток Намалява се притока на кислород ако процесът е продължителен - води до ДЕГЕНЕРАТИВНИ промени в ПУЛПАТА, Ако импулсите (съдовото дразнене) се прекъснат, кръвоносните съдове се разширяват и обмяната на пулпата отново се възстановява

23 Първи промени в пулпата? Според едни автори възникват още при кариес в емайла. Започват по време на кариесното разрушение на дентина по пътя на дентиновите каналчета - токсините на МО предизвикват ответна реакция в пулпата.

24 Ответната реакция в пулпата: Зависи от скоростта на кариозния процес

25 Пулпно възпаление: Характеристиките на пулпното възпаление са еднакви с тези на всяка съединителна тъкан в организма. Представлява комбинация от три типа реакции, които протичат успоредно, но една от тях в даден момент преобладава : алтерация ексудация пролиферация

26 АЛТЕРАЦИЯ Настъпва първа представлява процес на загиване на клетката - клетъчна деструкция Започва в мястото на контакт между вредния агент и тъканта - в зъбната пулпа това са одонтобластите.

27 АЛТЕРАЦИЯ - промени в одонтобластите: Увеличаване на количеството на гранулите в цитоплазмата. Ядрата се преместват и отиват в периферията, към одонтобластния израстък. Те се дезориентират и се нарушава пулподентиновата граница. Променя се пермеабилитета на клетъчната мембрана, тя се разкъсва и одонтобластната клетка загива.

28 АЛТЕРАЦИЯ -други промени: Междуклетъчно вещество започва да деполимеризира Лизиране на колагеновите влакна в резултат от отделените токсини от МО протеолитичните ензими хиалуронидаза от S.Mutans Престава да бъде бариера МО навлизат в дълбочина Възникналото възпаление се характеризира като хроничен пулпит

29 В зоната, където е настъпила некроза, окислителни процеси не се извършват. В периферната зона окислителни процеси се засилват компенсаторно с активното участие на въглехидратите. Гликолиза - образуват междинни продукти млечна киселина, въглена киселина и др. Мазнините се разграждат до кетотела ацетон, ацет-оцетна киселина, β- оксимаслена киселина. Белтъците се разграждат до албомази, пептони, аминокиселини, амини. Тези недоокислени междинни продукти водят до локално увеличение на киселинността локална тъканна ацидоза.

30 Натрупват се H+, калциеви йони и разпадни продукти повишава се осмотичното налягане (хиперосмия). Привлича се водата от белтъците увеличава се онкотичното налягане. увеличаването на осмотичното и онкотичното налягане води до ОТОК. При алтерацията се разрушават и съдовите стени възникват хеморагии, които ускоряват некрозата.

31 ПРИ АЛТЕРАЦИЯ Някои участъци от пулпата некротизират некробиоза Може да се достигне до тотална некроза на пулпата особено във фазата на биоморфоза на пулпата Когато некрозата се инфектира ( от анаеробни МО) Gangrenae

32 Ако пулпата на временния зъб има все още добра защита алтерацията може да се ограничи от процесите на пролиферация.

33 ЕКСУДАЦИЯ -втората фаза на възпалението токсините на МО дразнене на нервните рецептори на кръвоносните съдове Локалното тъканно увреждане биологично активни вещества - простагландин, хистамин, брадикинин Вазодилатация Активна хиперемия зачервяване и затопляне на мястото Намалява тонусът на кръвоносните съдове Кръвта се сгъстява увеличава се вискозитета й СТАЗА - Пасивна хиперемия Затруднява се оттичането на венозната кръв Промяна в пермеабилитета на съдовите стени на ниво капиляри води до излив на ексудат диапедеза

34 ЕКСУДАЦИЯ -ДИАПЕДЕЗА Първо настъпва серумна диапедеза, водеща до серозно възпаление. Развива се картината pulp. acuta serosa. Когато стазата и пасивната хиперемия са достигнали своя максимум, започват да излизат и клекти клетъчна диапедеза първи са левкоцитите и лимфоцитите (осъществяват фагоцитоза) при загиването им се освобождават протеолитични ензими настъпва гноен разпад гноен/пурулентен ексудат развива се картината на гнойното възпаление - pulp.acuta purulenta.

35 ЕКСУДАЦИЯ - СТАЗА Стаза се наблюдава когато е сформиран foramen apicale В другите етапи на кореново развитие или резорбция не се получава стаза Процесът се хронифицира: Алтерация и пролиферация Те са започнали още в етапа на острото възпаление на пулпата

36 ЕКСУДАЦИЯ Дразнят се също и нервните окончания, които изпадат първо в състояние на неврит характеризиращ се с остра болка. При продължително дразнене нервните окончания изпадат в състояние на парабиоза. Парабиозата преминава през три фази. Уравнителна характеризира се с еднаква реакция към различни дразнители. Парадоксална слаби дразнители предизвикват силна реакция. Същинска силни дразнители предизвикват слаба реакция.

37 ЕКСУДАЦИЯ -Диапедеза - същност Чрез нея се получава: разреждане на токсините намаляване на дразненето на нервните окончания доставят се бактерицидни вещества аглутинини, преципитини, лизин. Фибринът участва във фиксирането на МО Левкоцитите действат чрез фагоцитоза макрофаги Лимфоцитите защитават по пътя на реакцията антиген антитяло.

38 ЕКСУДАЦИЯ - Особености: Ексудативни процеси в пулпата се наблюдават когато тя е във функционален стадии от завършването на кореновото развитие до началото на резорбцията Акутно ексудативно възпаление: Серозно възпаление Серумна диапедеза Гнойно възпаление Клетъчна диапедеза

39 ПРОЛИФЕРАЦИЯ Третата фаза на възпалението. Характеризира се с поява на млада гранулационна тъкан от периферията на възпалителния процес. с нови кръвоносни съдове нови фибробласти По-късно тази тъкан може да фиброзира наблюдава се при хроничните фиброзни и улцерозни пулпити Pulpitis chronica fibrosa Pulpitis chronica ulcerosa

40 ПРОЛИФЕРАЦИЯ В ранна детска възраст - свръхпродукция на гранулационна тъкан. Образува се пулпен полип pulp.chr.granulomatosa. Може да настъпи и Са дегенерация във фиброзиралата тъкан Образуват се пулпни камъни дентикли.

41 Pulp. сhr. fibrosa- преобладават процесите на пролиферация над процесите на алтерация Pulp. chr. ulcerosa равновесие на процесите на алтерация и пролиферация Pulp. chr. granulomatosa - свръхпродукция на млада гранулационна тъкан

42 АЛТЕРАЦИЯ и ПРОЛИФЕРАЦИЯ характерни за стадия на биоморфозата на пулпата

43 Значение на морфологията и физиологичната I. фаза в която се намира пулпата В стадии на изграждане на коренови канали и едновременно с това на развитие на коренова пулпа ембрионален период: Възпалението лесно преминава от коронковата към кореновата пулпа и ангажира формиращия се пародонт и растежен орган

44 Значение на морфологията и физиологичната фаза в която се намира пулпата II. Функционален период на развитие на пулпата: Tоксините и ензимите на МО при разграждане на дентина ще стимулират пулпата към защитна реакция изграждане на: транспарентен склеротичен защитен дентин (под кариеса в дентина) реактивен защитен дентин (в пулпната камера, под мястото на кариозното разрушение) блокира се пътя за проникване на етиологичните фактори в дълбочина

45 Значение на морфологията и физиологичната фаза в която се намира пулпата III. Период на биоморфоза на пулпата - стадия на резорбция: Слаби обменни и защитни възможности на пулпата Всички клетки, нервните влакна и кръвоносни съдове са астенични, дебилни Одонтобластите са функционално непълноценни Не се образува склеротичен и реактивен дентин Изход: некротоксичните продукти се явяват етиологичен фактор за възникване на възпалителни процеси в пулпата в стадия на резорбция/биоморфоза възпалението в пулпата бързо дава отражение в периодонциума и пародонта

46 Фактори, от които зависи степента и обратимостта на възпалителната реакция в пулпата От страна на кариозния процес Акутен или хроничен; Дълбочина на кариеса; Поддържане на богата МФ (слюнка, хранене и др); Съотношение органична /неорганична структура; Дебелина на слоевете емайл и дентин; Големина на пространството до пулпното рогче; Локализация на кариеса; Профилактично моделиране на оралната среда. От страна на самата пулпа В кой стадий от своето развитие се намира пулпата? Добра реактивност - в ембрионален и функционален; Намалена реактивност в регресивния период; Състояние на одонтобластите; Състояние на апикалния отвор: Незавършено кореново развитие; Завършено кореново развитие Резорбция на корена.

47 Класификация и диагностика на пулпитите

48 класификация на пулпитите на база на хистологичната картина : ексудация Акутно (pulpitis acuta) пролиферация Хронично (pulpitis chronica) алтерация Серозно (pulpitis acuta serosa) Гнойно (pulpitis acuta purulenta) фиброзно (pulpitis chronica fibrosa) Улцерозно pulpitis chronica ulce Грануломатозна ( pulpitis chronica granulomatosa) Ган (pulpitis

49 Класификация на пулпитите при временни зъби Остри пулпити Серозни Pulpitis acuta serosa Гнойни Pulpitis acuta purulеnta ( хистологична диагностика) NB! При врeменните зъби не можем да различим частичен от тотален пулпит Хронични пулпити Pulpitis chronica fibrosa Pulpitis chronica ulcerosa Pulpitis chronica granulomatosa Травматични пулпити Pulpitis traumatica post collisio pulpae Pulpitis traumatica post fractura coranae dentis

50 Особености: Най-честите пулпити на временните зъби са хроничните Най-често срещания хроничен пулпит е фиброзният Pulpitis chronica fibrosa При екзацербация на хроничен пулпит = Pulpitis acuta

51 Съвременна класификация и диагностика на пулпитите Основен симптом е болката: Нейният характер: - болка с периоди на ремисии и интермисии до ; - болката е спонтанна, нощна или провокирана/стимулирана (при храна, термични дразнения - от топло или студено); - теглеща или пулсираща; - ирадираща към ухото или слепоочието; - продължителност след премахване на дразнителя.

52 Съвременни тенденции Пулпата на временните зъби вече не се разглежда като сенилна и нефункционална тъкан, без възможности за защита и регенерация. В световен мащаб се търсят и представят все повече доказателства в подкрепа на твърдението, че пулпата на временните зъби по нищо не се отличава от тази на постоянните в хистологично и функционално отношение. Тя притежава всички механизми за защита срещу патологични стимули и пълен набор от клетки, способни за производство на третичен дентин (реактивен или

53 ОПОРНИ ТОЧКИ Съвременна класификация на възпалителните заболявания на пулпата. Критерии за диагностика на обратимо възпаление на пулпата. Критерии за диагностика на необратимо възпаление на пулпата. Методи за витално лечение на обратимо и необратимо пулпно възпаление. Пулпопокривни средства използвани при виталните методи. Обезболяване на пулпата.

54 Още в етап на кариес възниква каскада от ЗАЩИТНИ реакции от страна на пулпата: образува се третичен дентин

55 При слаби до умерени стимули върху пулпата (когато кариозният процес е достигнал в горната трета на дентина ) пулпата реагира с възпалителен отговор и реактивна дентиногенеза образуване на т.н. реактивен дентин!

56 При задълбочаване на кариозния процес към пулпата (достигането му до вътрешната трета от дебелината на дентина), част от одонтобластите загиват и докато възпалението все още е обратимо, нова генерация от одонтобластоподобни клетки се появяват и отговорът е репаративна дентиногенеза - образува се дентинов мост на мястото на увреждане т.н. репаративен дентин!!!

57 Ползи за лечебния процес Реактивната и реперативната дентиногенеза са два различни резултата от способността на пулпата да реагира и по този начин да завърши оздравителните процеси и да запази виталитета си. Теретичният дентин се образува локално само в мястото на увреждане и неговата функция е да протектира подлежащата пулпа.

58

59 NB! Максимално количество реактивен дентин се образува при дебелина на остатъчния дентин между 0,25 и 0,5 мм. При дебелина на остатъчния дентин под 0,25 мм количеството на образувания реактивен терциерен дентин е минимално и това е вероятно свързано със загубата на одонтобластни клетки под остатъчния дентин разчита се на образуването на репаративен дентин от одонтобластоподобни клетки.

60 Доказването на пулпните стволови клетки в пулпния паренхим показва, че пулпата на временните зъби притежава резерв от репаративни клетки.

61 Съвременна класификация на възпалителните заболявания на пулпата

62 Националната Асоциация на Детските Дентални Лекари в България, 2011г.- консенсус ПРИЕМА, че клиничните симптоми са основни критерии на пулпната диагностика. Класификация на възпалителните заболявания на зъбната пулпа: - Обратими пулпити - затворен асимптоматичен пулпит, - отворен асимптоматичен пулпит - Необратими пулпити - затворен симптоматичен пулпит, - отворен симптоматичен пулпит.

63 Американската асоциация на детските дентални лекари в обновеното си ръководство от 2014/2015 ВЪЗПРИЕМА класификацията на Американската асоциация на ендодонтистите за възпалителните заболявания на пулпа на временните зъби, описана и от Cohen & Burns, Нормална пулпа - Обратим пулпит - асимптоматичен - Необратим пулпитсимптоматичен - Пулпна некроза - Предишни лечения

64 Критерии за диагноза насочена медицинска анамнеза; ревизия на предишната и настояща дентална история и лечение, включително настоящи симптоми и оплаквания; насочена дентална анамнеза за локализация, интензивност, продължителност, спонтанна или провокирана болка, ирадиация; обективен екстраорален преглед, интраорален статус на твърдите и меките тъкани; рентгенографски анализ на промените, ангажиране на периапикалното и фуркационното пространство; клинични тестове като палпация, перкусия и патологична подвижност.

65 При временните зъби: Не може да се разчита на адекватна анамнеза поради невъзможността на детето като пациент да опише симптомите. Отговорът към различни клинични тестове е невъзможен или подвеждащ. Пулпната терапия е наложителна, при наличие на всеки признак или симптом на пулпно възпаление: - при голям и/или дълбок кариес в дентина - когато кариозната лезия е обхванала маргиналния ръб при апроксимална локализация - когато на рентгенографско изследване е видимо, че кариозната лезия обхваща повече от половината от дебелината на дентина или е в непосредствена близост с пулпата.

66 Обратимият пулпит се характеризира с: - отсъствие на спонтанна болка, а при провокирана такава от студено, чувствителността преминава кратко време след премахване на дразнителя; - клинично или рентгенографски е диагностициран кариозен процес в дентина.

67 Рентгенографското изследване е задължително преди лечение на заболялата пулпа, защото дава допълнителна информация за: - дълбочината на кариозната лезия, - наличие на перирадикуларна патология, - ниво на патологична или физиологична резорбция - наличие на зародиш на постоянния зъб. Bitewing рентгенографията e най- подходяща за визуализиране на фуркационната област, където при временните зъби се появяват първите знаци за некроза на пулпата поради наличието на акцесорни канали по дъното на пулпните камери на временните молари. Зъби, показващи подобни промени, не са подходящи за витална пулпна терапия.

68 BW рентгенографии на дълбоки кариозни лезии (D3b) на временни молари. DD с асимптоматичен затворен пулпит.

69 Национална асоциация на детските дентални лекари в България, 2011 Критерии за оценка и диагностика на заболяванията на пулпата на временните зъби

70 Рентгенографско изследване - показва, че кариозната лезия е в близост до пулпата, с тънък и частично деминерализиран дентин над пулпното рогче. Изследване на виталитета - не се прилага във временно съзъбие Национална асоциация на детските дентални лекари в България, 2011 Субективни и обективни характеристики Обратимите пулпити се характеризират с: Субективно - липса на спонтанна болка, особено нощна. Допустим болков симптом - провокирана болка от сладко, студено или предизвикана от натиск на храната при дъвчене, като тя преминава почти веднага след премахване на стимула.

71 Рентгенова диагностика: А Б Кариозни лезии (А- зъб 75) и (Б- 54,74) са в близост до пулпата, имат само тънък и частично деминерализиран дентин над пулпното рогче D:CariesD3b DD: Pulp asimpt.clausa

72 Национална асоциация на детските дентални лекари в България, 20 КЛИНИЧНА нходка при ОБРАТИМИТЕ ПУЛПИТИ включва: - голяма кавитирана кариозна лезия с размекнат светъл или по-тъмен кариозен дентин без разкритие на пулпата (затворен пулпит). - кавитацията засяга близо разположените туберкули като запазената част е под ½ от разстоянието между фисурата и върха на туберкула; - неголяма кавитирана кариозна лезия, около която оцветяването на емайла е в близост до върха на най-близо разположените туберкули (под ½ от разстоянието между дъното на фисурата и върха на туберкула)-затворен пулпит; - или голяма кариозна лезия с разкритие на пулпата сред кариозния дентин (отворен пулпит).

73 Национална асоциация на детските дентални лекари в България, 2011 Лечебен подход = процес на отстраняване на кариозния дентин, който включва: - почистване до здраво на дентина в зоната на емайлодентиновата граница; - внимателно отстраняване на надпулпния кариозен дентин; - при окончателното отстраняване на този дентин( прави се много щадяшо) ще се наложи разкриване на пулпата.

74 Националната асоциация на детските дентални лекари в България, 2011 Диференциална диагноза: - с дълбок кариес - необратим пулпит. При кариес отстраняването на целия надпулпен дентин, дори и в зоната на пулпното рогче е възможно без да се разкрива пулпата. Над пулпното рогче или по дъното остава тънък, понякога оцветен, но здрав и добре минерализиран дентин.

75 Националната асоциация на детските дентални лекари в България, 2011 При необратимия пулпит се наблюдава: - спонтанна болка, нощна болка; - болка, възникнала по време на хранене, която не отзвучава веднага след отстраняване на дразнителя, а се задържа; - болката може да ирадира; - болката води до спиране на храненето; - плач, необходимост от аналгетик.

76 Националната асоциация на детските дентални лекари в България, 2011 Клинична находка включва: - наличие на голяма кариозна лезия, със или без директно пулпно разкритие; - наличието на голяма по обем обтурация, със или без дефекти. Рентгенографски находки: - наличие на деминерализиран дентин над пулпните рогчета; - пълна липса на деминерализиран дентин над пулпните рогчета.

77 Нов подход към пулпитолечението на временните зъби поради: Доказателства за защитни възможности на пулпата на временните зъби; Минималноинвазивния подход в денталната медицина; Променените възможности за лечебните методи и необходимите биологични средства;

78 Проблеми на пулпитолечението на Здравната култура у нас е на ниско ниво; временните зъби у нас Съществува огромна патология, която изисква пулпитолечение; Децата у нас в повечето случаи са с изразено безпокойство към дентаните процедури Това прави трудно до невъзможно прилагането на повечето витални методи; Средствата за прилагане на морталната ампутация са ограничени; Налага се да се усвоят алтернативни методи.

79 Диагностика Анамнеза зъбен кариес болка не може да се опише от децата Клинично изследване Оглед Сондиране Перкусия Параклинични изследвания Ro. gr.

80 Анамнеза: Възрастта, страхът и ограничените възможности за комуникация създават диагностични затруднения. Анамнестичната стойност на симптома болка при децата е незначителна. нейният характер и интензитет са ограничени от неточния изказ на децата Анамнезата е част от психологичната оценка на детето и дава насоки за поведението му при конкретното лечение.

81 Клиничен преглед: Оглед Дълбочина на кариозното разрушение Цвят на кариозния дентин Всеки апроксимален кариес, с оклузална кавитация е съмнителен за пулпит.

82 Цвят на кариозния дентин Тъмният цвят насочва за хронично протичане на процеса

83 Цвят на кариозния дентин Светлият цвят насочва за остро протичащ процес Размерът и разположението на кариозния дефект също подсказват диагнозата

84 При сондиране Консистенция на кариозния дентин мека, кашева Дебелина на кариозния дентин относително дебела. Няма комуникация с пулпата, но топографски тя е в непосредствена близост. Комуникация с пулпната камера: болка, кървене

85 Параклинични изследвания Рентгенография Да се оцени близостта на пулпата Да се оцени степента на резорбция Електровъзбудимост НЕ! при временни зъби

86 Рентгенова диагностика: Обхвата на кариозния процес Близостта на големи обтурации до проекцията на пулпното рогче За успешно проведено или компрометирано пулпно лечение За пулпни изменения като пулпни калцификати и облитерирне на пулпата Наличие на патологична коренова резорбция, вътрешна (вътре в канала) - индикатор за възпаление на витална пулпа външна (засягаща корена или обграждащата го кост) демонстрира невитална пулпа с екстензивно възпаление, включващо и резорбция на прилежащата кост. Наличието на зародиш

87 Диагноза поставя се: Предварителна диагноза предполагаемата, най-вероятна диагноза. Диференциална диагноза Една или две най-вероятни диагнози Окончателна диагноза - поставя се в хода на работата. NB! Може да съществуват различни диагнози в различните каналите на един временен зъб пулпит или периодонтит NB! Винаги приемаме по-тежката диагноза.

88 Клинична находка обратими пулпити Голяма кавитирана кариозна лезия с размекнат светъл или твърд по-тъмен кариозен дентин без разкритие на пулпата - затворен пулпит. кавитацията засяга близо разположените туберкули, като запазената част е под ½ от разстоянието между фисурата и върха на туберкула; Неголяма кавитирана кариозна лезия около която оцветяването на емайла е в близост до върха на найблизо разположените туберкули под ½ от разстоянието между дъното на фисурата и върха на туберкула - затворен пулпит Голяма кариозна лезия с разкритие на пулпата сред кариозния дентин - отворен пулпит;

89 Болкова симптоматика: Липса на болкови симптоми: липса на нощна болка; липса на спонтанна болка; Допустими болкови симптоми болки от студено, сладко и натиск при хранене, които изчезват след премахване на дразнението;

90 Диференциална диагноза: С кариес: отстраняването на целия надпулпен дентин, дори и в зоната на пулпното рогче е възможно без да се разкрива пулпата. над пулпното рогче или по пулпната стена остава тънък, понякога оцветен, но здрав и добре минерализиран дентин. С необратим пулпит Морфологичните белези са същите както при дълбок кариес (D3b) има спонтанна болка, нощна болка болката възникнала по време на хранене не отзвучава веднага след отстраняване на дразнителя, а се задържа и води до спиране на храненето Води до плач, необходимост от аналгетик.

91 Клинична находка необратим пулпит: Голяма кариозна лезия със или без разкритие на пулпата; Голяма обтурация със или без дефекти.

92 Болкова симптоматика: Има спонтанна болка, нощна болка. Болка при дъвчене, от сладко и студено, която не преминава веднага след отстраняване на дразнителя. Необходимост от даване на аналгетично средство.

93 Рентгенова находка: Частично или напълно деминерализиран дентин над пулпата; Липса на дентин над пулпното рогче.

94 Ситуация, налагаща спешност на лечение Детето плаче Събуждало се е през нощта Има или няма подуване? Спешно лечение в същия ден Голям кариозен дефект

95 Философия на лечението Най голямо значение за ефективна пулпна терапия има поставянето на вярна диагноза. Представлява последователност от терапевтични интервенции използвани: за да се постигне адаптивен биологичен отговор в пулподентиния комплекс на лекувания зъб да се оптимизира останалия физиологичен престой на зъба до смяна с постоянния зъб Най-голям проблем пред пулпната терапия при временно съзъбие е липсата на висок биологичен потенциал на пулпата. До днес, няма общоприета техника за лечение на пулпитите на временните зъби

96 Философия на лечението Има различни протоколи и медикаменти за лечение на симптомите и запазване на зъба. За съжаление, няма обективни и дефинитивни тестове за определяне на здравето на пулпнодентинния и на временните зъби.

97 Аспекти на съвременното пулпитолечение провеждане на безболезнено лечение след повлияване на болката - аналгезия медикаментите поставени върху пулпата да бъдат биологично съвместими и биоиндуктивни запазване на живата пулпа

98 Пулпитолечение без обезболяване! Да останат в миналото Девитализация на пулпата чрез арсен! Мортална пулпотомия Използване на формалдехид отделящи медикаменти?

99 Методи за лечение във временното съзъбие Методи и средства Индиректно покритие Директно Покритие??? Пулпотомия Пулпектомия Частична Тотална Калциев хидроксид Калциев хидроксид МТА, Биодентин Витална Девитализационна ZnO eugenol Трудности в диагностиката Ограничено приложение При колизио или минимална комуникация

100 ПУЛПОТОМИЯ А.Витална пулпотомия Б.Девитализационна пулпотомия В.Невитална пулпотомия Девитализационни техники -формокрезол -електрохирургичен Консервиращи техники -глутаралдехид -железен сулфат Двуетапна техника -парафоралдехидна паста -метод на Странски -резорцин формалинов метод Beechwood creosote - разтвор Регенериращи техники Калциев хидроксид МТА Биодентин

101 Методите на лечение на пулпана на временните зъби: Биологични методи идиректно пулпно покритие директно пулпно покритие? - Витална Пулпотомия Мортални методи - Пулпотомия - Пулпектомия

102 Kое доведе до революция в лечението на пулпитите на временните зъби? 1. Новите, съвременни разбирания за процесите в пулпата. 2. Наличие на биологично съвместими и биоиндуктивни медикаменти за пулпата.

103 Факти базирани на доказателства: пулпата на временните зъби има добри защитни възможности; с редукцията на кариогенните микроорганизми в дентина настъпва ограничаване прогресията на кариеса ; надпулпния деминерализиран дентин може да бъде частично реминерализиран; под реминерализирания дентин се образува реактивен/репаративен защитен дентин;

104 Важно! Клиницистът трябва да избере възможно найподходящия лечебен метод В хода на лечението върху избора на лечениеto ще повлияе: - наличието на надпулпен дентин, - големината на комуникацията със зъбната пулпа, - характера на кървенето й

105 1 Индиректно пулпно покритие /ИПП/ Подходът придобива все по-голяма световна популярност в последните години

106 Най-голям е делът на затворените, асимптоматични пулпити Методът на ИПП печели много привърженици и у нас!

107 Индиректно пулпно покритие Цел Да се прекрати кариозния процес; Да се предоставят условия за образуване на реактивен дентин под деминерализирания дентин; Реминерализация на останалия деминерализиран дентин; Да се предизвика оздравяване на пулпата; Подържане на виталитета на пулпната

108 ИНДИРЕКТНО ПОКРИТИЕ В ДВА СЕАНСА ИНДИКАЦИЯ: *обратимо възпаление на пулпата на временни зъби /асимптоматичен затворен пулпит/ ЛЕЧЕБЕН ПРОТОКОЛ 1. Поставя се анестезия, ако е необходимо - Ubistesin, 3M ESPE. 2. Изолира се зъба с памучни ролки. 3. Почиства се кариозния дентин от стените на кавитета и най-стриктно от емайло -дентиновата граница с кръгъл стоманен борер/ ръчен екскаватор до здрав дентин (Caries Detector, свети в зелено) с изключение на пулпната стена, където оставяме тънък слой от деминерализиран (афектиран) дентин (Caries Detector, свети в бледо червено).

109 4. Кавитетът се почиства с физиологичен разтвор и деминерализрания дентин се покрива с калциевохидроксиден цимент- Dycal 5. Обтурираме кавитета за период от 6-8 седмици с ZnOE. 6. На второто посещение, след 6-8 седмици, кавитетът се отваря повторно, премахва се повърхностно част от оставеното количество деминерализан дентин и се запазва вторично реминерализирания дентин. Дентинът се контролира с кариес детектор, които свети в зелено. 7. Върху пулпната стена се поставя калциевохидроксиден цимент Dycal, 8. Кавитета се обтурира с адхезивна система и компомер - Dyract

110 Кабакчиева Рентгенография за контрол на надпулпния дентин реминерализиране на деминерализирания дентин и образуване на репаративен дентин; Кабакчиева

111 КОНТРОЛНИ ПРЕГЛЕДИ И ПРОСЛЕДЯВАНЕ Контролните прегледи се правят на 6 месеца, 1 година и 2 години след началото на лечението.

112 Индиректно пулпно лечение Клиничен резултат Изследвания показват успешен резултат без наличие на симптоми и патология във повече от 90% след 3 години проследяване. Успешните резултата са по- високи при втори временни молари в сравнение с първи временни молари; Успехът на техниката е много по-висок, когато е постигнато добро външно запечатване - ефективно е отрязана доставката на хранителни вещества за всички останали бактерии в дентина и предотвратява последващото бактериално микропротичане; Адхезивни обтурации показват по-голям % на успешно лечение тъй като дават максимална протекция срещу маргинално просмукване.

113 Критерии за успех на проведеното лечение: 1. Липса на болка. 2. Липса на фрактури на обтурацията или вторични кариеси по ръбовете й. 3. Липса на подуване, зачервяване, фистула или абсцес в меките тъкани, в областта на апекса. 4. Липса на повишена/патологична подвижност на зъба.

114 Критерии за успех от проведеното лечение според рентгенографското изследване: 1. Наличие на образуван реактивен дентин * ако рентгенографски не се вижда третичен дентин клиничният случай не се приема за неуспешен. 2. Нормално протичаща и напредваща физиологична коренова резорбция. 3. Липса на патологична вътрешна/външна коренова резорбция. 4. Липса на патологични изменения на костта в периапикалното и/или фуркационното пространства.

115

116 Първи сеанс от индиректна пулпна терапия при 4 временни молара с асимптоматичен затворен пулпит

117 ИПП чрез Stepwise техника Дълбок кариес асимптоматичен пулпит ИПП с ГЙЦ 2 месеца след GICC 16 месеца след лечението

118 Дискусии дали частично запазения инфектиран надпулпен дентин, след няколко месеца на асимптоматичен престой трябва да бъде премахнат или не??? дали зъбът трябва да бъде повторно отворен, за допълнително екскохлеиране или може лечението да се проведе в един сеанс?

119 Новите изследвания Микробиологични изследвания показват, че бактериалното число в оставения афектиран дентин на дъното на кавитета при двустъпковата методика след 2 месеца на асимптоматичен престой, е сравнимо с това, на слоя деминерализиран дентин при едносеансовия подход. Не се наблюдава разлика в прогресията на кариеса независимо от техниката на изпълнение.

120 Методът на Индиректното пулпно покритие целенасочено се стреми да избегне разкритието на пулпата. Методът печели много привърженици и у нас

121 Отстраняване на кариозен дентин Постъпково отстраняване Конвенционално отстраняване приблизително до 18% разкритие на пулпата : приблизително до 40% разкритие на пулпата

122 Витална пулпотомия ИНДИКАЦИЯ: *необратимо възпаление на пулпата на временни зъби /симптоматичен пулпит/ кариозно или механично откриване на жива коронарна пулпа

123 Пулпотомия Цел Премахване на коронарната пулпа, която е диагностицирана като необратимо възпалена и запазване на вероятно здравата или обратимо възпалена радикуларна пулпа.

124 ЛЕЧЕБЕН ПРОТОКОЛ 1. Поставя се локална анестезия - Ubistesin. 2. Изолиране на зъба с памучни ролки. 3. Почиства се кариозния дентин от стените на кавитета и най-стриктно от емайло-дентиновата граница с кръгъл стоманен борер/ръчен екскаватор до здрав дентин (Caries Detector, свети в зелено). 4. Пълно премахване на покрива на пулпната камера е препоръчително да се направи с борче, което не реже в края.

125 5. Коронарната пулпна тъкан се премахва със стерилен остър ръчен екскаватор или голямо кръгло борче на бавни обороти. 6. Следва хемостаза на радикуларната пулпа чрез внимателно притискане на стерилен памучен тупфер напоен с физиологичен разтвор до 4 мин. 7. Пулпната рана се покрива с МТА. 8. Пулпопокривното средство се покрива с подложка от гласйономерен цимент. 9. Зъбът се обтурира с компомер.

126 ПУЛПОТОМИЯ на временен молар с МТА Дълбок кариес на зъб 74 След почистване на кариозния дентин ампутация на пулпата - пулпотомия Почистване на пулп. камера Отворена пулпна камера и коренови канали Поставяне на МТА/PC в пулпната камера

127 Пулпотомия с МТА В.С., 5-6 г. Предоперативна Rö.gr.- дълбока кариозна лезия на зъб 54 Контролна Rö.gr. на зъб 54 след 6 месеца Контролна Rö.gr. на зъб 54 след 12 м.

128 Пулпотомия Клинични резултати Наличните доказателства предполагат, че пулпотомията с: - формокрезол; железен сулфат, електрокаутер имат еднакъв шанс за успех. Изследвания докладват добър резултат при използване на МТА ( сив или бял). Дълготрайният успех при използването на Ca (OH)2 при пулпотомия на временни молари е по малък от другите използвани методи.

129 УСПЕХ на индиректното пулпно покритие 90%-95% - независимо от техниката, медикамента и периода от време дълготраен успех 3-4 години надминава пулпотомията с изключение на пулпотомия с МТА

130 Пулпотомията с МТА показва висок и дълготраен резултат над 90% успех

131 Пулпопокривни средства

132 1 Стимулиране на пулпата към излекуване чрез използване на: калциев хидроксид Ca(OH) 2 или mineral trioxide aggregate (МТA) формиране на реактивен дентин при индиректно пулпно покритие Формиране на репаративен дентин/ фиброзен мост който може да калцифицира при директно пулпно покритие по Rodd H

133 Медикаменти прилагани върху коронкова и кореновата пулпа Формокрезол Железен сулфат Калциев хидроксид Цинков окис евгенол Минерал триоксид агрегат (МТА) Портланд цимент Калциев хидроксид- йодоформена паста Костни морфогенетични протеини(bmr-2/4) Трансформиращ растежен фактор (TGF-β1) Емайлови протеини (Emdogain- Switzerland) Α-трикалциев фосфат Дентин-свързващи системи

134 Минерал- триоксид агрегат - МТА цимент Поставя се в/у радикуларната пулпа със специален инструмент Има чудесни биоактивни качества - стимулира освобождаването на цитокини от пулпните фибробласти, което от своя страна стимулира формирането на твърда тъкан Размесва се със стерилна вода до образуване на пясъчна консистенция, която нежно се поставя в/у остатъка на радикуларната пулпа Материалът е хидрофилен и 4 часа са необходими, за да се втвърди напълно

135 от 90-те години MTA се използва успешно за ендодонтски процедури при постоянни зъби добри резултати има и при използване на МТА- (сив и бял) при пулпотомия на временни молари. 100% ефективност Състав на МТА: трикалциев силикат, дикалциев силикат, трикалциев алуминат, тетракалциев алуминоферит, калциев сулфат, бисмутов оксид

136

137 MTA-Angelus (Solucoes Odontologicas, Londrina, Brazil) Апликатори за МТА

138 Клинични изследвания с МТА доказват: Високи нива на успех на МТА като пулпопокривно средство при пулпотомия на временни зъби; МТА може да замести формокрезола или Ca(OH)2, като пулпопокривно средство при временни зъби; МТА не предизвиква вътрешна коренова резорбция;

139 Клинични изследвания с МТА доказват: MTA няма мутагенни или цитотоксични качества; МТА стимулира образуването на твърда тъкан - освобождава калций под формата на калциев хидроксид; МТА стимулира образуването на дентинов мост и запазва виталитета на останалата пулпна тъкан.

140 Реакции на МТА с други дентални материали Гласйономерните цименти могат да бъдат напластявани върху частично втвърден МТА при едносеансова процедура и по този начин втвърдяването на МТА протича необезпокоявано отдолу.

141 Калциев хидроксид Слой от Ca(OH )₂ се поставя върху остатъка от радикуларната пулпа Предизвиква вътрешна коренова резорбция - дължи се на наличието на екстраваскуларен съсирек Подложка : модифициран със смола ГЙ, подсилен ZnO евгенол цимент Постоянна обтурация ( адхезивна обтурация или преформирана метална корона)

142 Заключения: ИПП или пулпотомия? ИПП показва по-висок успех в дългосрочен план, при зъби с обратим пулпит отколкото която и да е друга пулпотомия, освен тази с МТА. ИПП е по-евтино, има по-малък риск от допълнителни инфекции на пулпата

143 Десензитиращо лечение на пулпата Цел Да намали пулпното възпаление и симптоми, за да улесни последваща пулпотомия или пулпектомия.

144 Десензитиращо пулпата лечение Индикации Дете трудно подаващо се на лечение - ( страх от болка, безпокойство, дентофобия) Хиперсензитивна пулпа, при която не може да бъде постигната адекватна аналгезия.

145 Ledermix Успех при пулпотомия около 79%. Съдържаща: triamcinalone acetonide - ( стероид) demeclocycline - (антибиотик) Най-широко е използван при ендодонски процедури ; Противовъзпалителни и аналгетични качества ; Редуцира пулпното възпаление и

146 Пулпотомия (ампутация): Предпочитан метод за лечение на възпалителните заболявания на пулпата Същност: отстраняване на възпалената или инфектирана коронкова част от пулпата, с цел запазване (виталитета) на радикуларната част от нея. Индикации: кариозно разкритие на пулпата с знаци и симптоми на пулпит (необратим пулпит) радикуларната пулпа е витална с частично повърхностно възпаление възпаление (кървене след ампутацията до 1 мин.) ако хеморагията от ампутираната радикуларна част на пулпата е профузна и неконтролируема - възпалителният процес е обхванал и радикуларните участъци и съответно на това терапията се променя.

147 Пулпотомия: Ако пулпата е некротична няма индикации за пулпотомия. Съвременната пулпотомия началото е от техники от 19 век за мумификация на болезнени и възпалени пулпни тъкани. През 20 век, пулпотомията като техника се променя с по-малко стъпки намалено времетраенето на апликациите и концентрациите на медикаментите. Фокусът е върху запазването на здрава радикуларна пулпа, а не върху мумификацията.

148 Пулпотомия: Лекуваният зъб напълно премахнати кариозно увредените структури, преди да се предприеме пулпотомия. Достъпът до коронковата пулпа изисква пълното отстраняване на покрива на пулпната камера. Ампутацията на коронковата пулпа изисква точно изрязване на нивото на пулпния под (орифициуми). Остатъчна тъкан ще създаде проблеми при хемостазата. Високоскоростни ротационни инструменти с непрекъснат воден спрейиригация - оптималното изрязване. При перфорация на пода на пулпната камера - зъбът се екстрахира.

149 Пулпотомия: Хемостазата при мястото на пулпотомията трябва да се постигне преди нанасянето на медикаментозната превръзка. Постига се чрез продължителна иригация или нежно поставяне на тупфер - трябва да стане до 5 минути. Ако кървенето не може да бъде спряно, възпалението на пулпата се смята за напреднало към кореновите канали и се свързва с по-неблагоприятна прогноза. нарича се знак на кървенето. При такива случаи - пулпектомия или екстракция.

150 Мортална пулпотомия: Възрастта на детето не е подходяща за канални инструменти Корените са в резорбция Опасност за увреждане на зародиша на постоянния зъб Методът е лесен за приложение Достатъчно надежден до времето за физиологична смяна на зъба Метод при лечението на пулпитите на временните зъби е морталната пулпотомия/ампутация. Недостатък - използването на арсеникови препарати отричат се и са изоставени от съвременната дентална медицина

151 Използват се две методики: Бакелитизация по Странски - 3 сеанса ( остана в историята) Формалин-резорцинов метод - 2 сеанса

152 Резорцин-формалинова методика: Индикации: зъби със знаци и симптоми за ангажиране във възпалителен процес на коронковата и части от кореновата пулпа във временното съзъбие Понякога асимптоматични пулпити затворени и отворени ако детето е неспокоино за ИПП асимптоматични пулпити затворени и отворени

153 Резорцин-формалинова методика 2 сеанса В ПЪРВОТО ПОСЕЩЕНИЕ: Поставяне на диагнозата Частично отстраняване на кариозната маса, до създаване на комуникация с пулпата. Важно! апроксимална локализация - почистване на кариозната маса от гингивалната основа и апроксималните стени предотвратява се дифундирането на девитализиращото средство, което може да увреди гингивата и пародонта. Девитализиращото средство (арсен) - апликацията в мястото на комуникацията с пулпата devitalisatio pulpae Зъбът се затваря с временна обтурация, за период съобразно времето за действие на девитализиращия препарат.

154 Резорцин-формалинова методика 2 сеанса ВТОРО ПОСЕЩЕНИЕ Отстранява се девитализиращото средство Окончателно се почиства кариозната маса Оформяне на кавитета и изработване на ретенции. Премахва се тектума на пулпната камера, и се оформя ендодонски кавитет Ампутира (amputatio pulpae) се коронковата част на пулпата с помощта на стерилен кръгъл борер до нивото на орифициите. Не се изисква да се навлиза в тях и да се разширяват. Внимава се да не се перфорира пода на пулпната камера.

155 Резорцин-формалинова методика 2 сеанса ВТОРО ПОСЕЩЕНИЕ върху стерилна плочка се приготвя преситен разтвор от кристали резорцин в 40% разтвор на формалин почистване с кислородна вода със стерилен памучен тупфер се аплицира преситен разтвор в пулпната камера за 2-5 минути към остатъка от преситения разтвор се добавя прах от цинков окис до получаване на твърда паста пастата се поставя на входа на орифициумите и дъното на пулпната камера поставя се подложка от фосфат цимент зъбът се обтурира окончателно

156 Медикаменти в методиката: Резорцин на кристали 40% разтвор на формалин

157 Фармакодинамика на медикаментите: Формалинът - денатурира протеините на микроорганизмите има бактерицидно, вироцидно и спороцидно действие. При смесването на формалина и резорцина се отделя формалдехид газ антисептично действие в микроканалите на дентина на пулпната камера и кореновите канали. Образуват се и резорцин формалдехидни смоли, в които се включва остатъчната пулпа и се спира токсичния разпад. Липсата на катализатор - по-бавното образуване на бакелит излъчването на формалдехидния газ е по-продължително позволява по-дългото му въздействие и като цяло по-надежден лечебен резултат на самата методика. Пастата от резорцин, формалин и ZnO е временен източник на формалдехид газ дезинфекцира кореновите канали, отдалечени от депото подсилва ефекта и осигурява действието на защитата за дълъг период от време.

158 Резултати от приложението на формалинрезорциновите методики у нас: Осигуряват лесно и бързо овладяване на проблема. Лесно приложими при малки деца. Лесно приложими при деца с тревожност. Осигуряват успешно лечение. Преждевременната екстракция на временни зъби като следствие от методиките е сведена до минимум. Осигуряват адекватно лечение спрямо патологията, социалния статус и здравната култура на децата у нас.

159 В последните години в световен мащаб формалиновите методи са подложени на сериозни критики, отнасящи се до ограничаване на формалдехид - излъчващите средства тъй като е доказана тяхната мутагенност и канцерогенност. В същото време се обсъждат и предлагат клинични протоколи на алтернативни витални методи и техники за лечение на пулпата на временните зъби.

160 край

161 Пулпна гангрена и периодонтити при временните зъби При временните зъби пулпната гангрена винаги е комплицирана със засягане на периодонциума (хроничен дифузен периодонтит)

162 Пулпна гангрена инфектирана некроза на пулпата Тя бива проста/simplex само в пулпата Сложна/ complicata със засягане на периодонциума периодонтити Периодонтитите биват : Акутни Серозни и гнойни (в периодонтална, ендостална, субпериостална и субмукозна фаза); Хронични Грануломатозни дифузни (с и без фистула) Грануломатозни локализирани Фиброзни Екзацербирали При временните зъби се среща грануломатозният дифузен периодонтит

163 Причините за това: отвореният апекс процесите преминават в периапекса и гангрената се усложнява с периодонтит; процесите на резорбция в периапекса; повишена остеокластна активност; невъзможност за ограничаване на възпалението.

164 Пулпна гангрена Кариес Пулпит Инфекция bact.putrificus bact.perfringens bact.coli bact.fusiformis staph.aureus

165 Класификация Gangrenae simplex Gangrenae complicata Periodontitis acuta serosa Periodontitsi acuta purulenta Periodontitis chronica granulomatosa diffusa Periodontitis chronica exacerbata

166 Пeриодонтити на временни зъби Преобладават хроничните процеси; Развиват се предимно резорбтивни периодонтити; Почти не се наблюдават пролиферативни форми; Всяка екзацербация е свързана с бурно ексудативно възпаление и абсцедиране; Лесно хронифициране с фистулен ход.

167 Клинично изследване - оглед: Екстраорален лимфаденит??? Vestibulum oris в областта над апекса и фуркацията: зачервяване на периапикалната лигавица? фистула, фистулен ход? Дълбочина на кариозното разрушение открито пулпно рогче? Цвят на кариозния дентин Миризма от кариозния дефект?

168 Клиничен оглед: Vestibulum oris в областта над апекса и фуркацията: Зачервена периапикална лигавица Наличие на оток, подуване Фистула, фистулен ход

169 Лечение на периодонтити с методите на бакелитизазция

170 Лечение при екзацербация Задължително антибиотично лечение. Хидратиране. Витаминотерапия. Механична и химична обработка на зъба: Осигуряване на отток и време за хронифициране.

171 При наличен фистулен ход Освен лечението на зъба се лекува и фистулата. Обработва се за премахване на епителната покривка на фистулния ход; Обработка на фистулата със AgNO 3 Стимулира се затварянето й.

172 Лечение на периодонтити и гангрена: Използва се формалин-резорциновата методика: Първи сеанс Почистване на кариозната маса Оформяне на ендодонтски кавитет Механична и химична обработка на кавума Вложка от формалин-резорцин преситен разтвор; Зъбът се затваря с временна вложка за 48 ч. Втори сеанс Поставя се ампутационна паста от формалин-резорцин и ZnO Прави се подложка и обтурация.

173 LEDERMIX При периодонтити или при ендодонтско лечение след екстирпация. Вложка с тази паста бързо овладява болката и действа мощно на анаеробната микрофлора в канала и дентиновите тубули. Като временна вложка в каналите след механичната и химичната им обработка След 1 седмица премахване и запълване на каналите.

174 Ендодонтско лечение на временни молари