Ми ши н Ми х аи л Юр ьеви ч

Размер: px
Започни от страница:

Download "Ми ши н Ми х аи л Юр ьеви ч"

Препис

1 На правах рукописи Ми ши н Ми х аи л Юр ьеви ч РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СТРУКТУРА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ пед иатрия акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ Д и ссер тац и и н а сои скан и е учен ой степ ен и кан д и д ата мед и ц и н ски х н аук Москва 2005

2 Работа выполнена в ФГУНИИ д етской г ематологии Росзд р ава и на кафед р е акушер ства и г инекологии пед иатр ического факультета Российского г осуд ар ственного мед ицинского универ ситета Научн ые р уковод и тел и : До кто р мед иц инских на ук, проф ессор zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqpo Коколина В.Ф. Член. кор р. РАМН, д октор мед иц инских наук, проф ессор Румянцев А.Г. Офи ц и ал ьн ые оп п он ен ты: Доктор мед иц инских наук, проф ессор Доктор мед иц инских наук, проф ессор Богд анова Е.А. Делягин В.М. Вед ущ ее учр ежд ен и е: Научный ц ентр зд оровья д етей РАМН. Защита д иссертац ии состоится " " 2005 года в " " часов на засед ании д иссертационного совета Д в ФГУ НИИ д етской гематологии Росзд р ава. Ад р ес: , Москва, ГСП 7, Ленинский проспект, д С д иссертац ией можно ознакомиться в библиотеке НИИ д етской гематологии Фед ер ального агентства зд равоохранения и социального р азвития РФ. Автор еф ер ат р азослан " " 2005 г. Ученый секретарь д иссертационного совета д октор мед иц инских наук, проф ессор Чернов В.М.

3 Ml Ш ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Sf"zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCB Актуальность проблемы На совр еменном этапе не вызывает сомнений роль соматической и гинекологической патологии в нар ушении р епр од уктивного зд ор овья д евушек под ростков Репр од уктивный потенц иал совр еменных д евушек под ростков весьма низо к, вслед ствие высо ко й общ ей заболеваемости: на ка жд ую д е вушку пр их о- д ится более трех заболеваний; современные д евушки на 1 5 % более болезненны по ср авнению с юношами; 7 0 % д евушек страд ают от хр онических заболеваний (желуд очно кишечного тр акта, респираторной системы, ц ентр альной нер вной системы, серд ечно сосуд истой системы) (Ю.АХур кин, 2000; Долженко И.С., ). Репр од уктивное зд оровье д евочек, нар яд у с мед иц инской приобрело большую соц иальную значимость, в связи с резко обостр ившейся, в послед ние год ы, проблемой качественного и количественного воспр оизвод ства населения. Реализац ия р епр од уктивной ф ункц ии женщины в совр еменных условиях показывает, что под готовка к матер инству д олжна начинаться зад олго д о наступления зрелого возраста и пр и этом вестись с учетом состояния зд ор овья в пубертатном период е, а иногд а и в д етстве (Гур кин Ю.А., 2000; Кулаков В.Н., Уварова Е.В., ). Од ной из остр ейших пр облем современного общества ста ли пр облемы д е- тей и под ростков, как наиболее под верженных социально негативному влиянию общества и ср ед ы. Более того, ряд работ свид етельствует об особой чувствительности к их возд ействию р епр од уктивной систе мы под ростка. Распр о стр ане н- ность нар ушений р епр од уктивной системы у под ростков составляет по некотор ым д анным более 6 0 %. Состояние р епр од уктивного зд ор овья совр еменных д евочек является ф актор ом, котор ый опред елит воспроизвод ство населения и д емогр аф ическую ситуац ию в начале XXI века. По д анным Конц епц ии д емограф ического р азвития Российской Фед ер ац ии на период д о 2015 г., од обренной р аспор яжением Пр авительства РФ от г р, д емогр аф ическая ситуац ия хар актер изуется массовым распространением малод етности (1 2 ребенка в семье), р остом внебр ачной р ожд аемости (кажд ый четвер тый ребенок в 2000 г. р ожд ался вне бр ака). Пр ичиной д епопуляц ии в Российской Фед ер ац ии является также свер х- смертность люд ей труд оспособного возраста. Пр и сохранении современного состояния зд ор овья и ур овня смер тности населения из числа р оссиян, д остигших в 2000 г. 16 лет, д оживут д о 60 лет лишь 5 8 % мужчин. Под р остковый период является кр итическим период ом постнатального р азвития и д ля него характерно множество психологических особенностей Особую роль играют психологические ситуац ии, связанные с процессами становления репрод уктивных ф ункц ий и оф ормления^ ти.'илппиш i лоппмхрциального стату I РОС НАЦНвНАЛЬНАЯ I ' Лзш\ БИБЛИОТЕКА I ' 1zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR ' '^ мчи» ф

4 са. В настоящее вр емя биологическое взросление под ростков происход ит раньше, чем было у пред ыд ущих поколений, но личность пр и этом не д остигает еще психологической и соц иальной зр елости. С этим связано резкое увеличение числа "сексуально активных" под ростков во всем мире. Раннее начало половой жизни, р аскованные ф ор мы сексуального повед ения явл яются пр ичинами катастр оф и- ческого роста у молод ежи заболеваний, перед ающихся половым путем, и мед иц и- нских абортов (Кулаков В.Н., Увар ова Е.В., 2005). Существующие д анные о заболеваемости под ростков по обращаемости в мед иц инские учр ежд ения показывают резкое ухуд шение ситуац ии в послед нее д есятилетие. Од нако труд но опред елить, в какой мере это ухуд шение было р е- зультатом роста заболеваемости, улучшения д иагностики, изменений в системе р егистр ац ии, стр уктур ных преобразований в системе оказания мед иц инской помощи или изменений в повед ении населения. Заф иксир ованный статистикой рост р аспр остр аненности ряд а заболеваний и патологических состояний вызывает очень большое сомнение, и не исключено, что он является ар теф актом (Увар ова Е.В., 2005; Богд анова Е.А., ). В то же вр емя вр яд ли можно под вергнуть сомнению гигантский рост сред и под ростков так называемых "соц иально значимых" заболеваний (ИППП, тубер - кулеза, нар комании). Заболеваемость тубер кулезом у под ростков за 1990 е год ы более чем уд воилась, заболеваемость сиф илисом увеличилась во всех возрастных гр уппах населения, но наиболее интенсивно в самой млад шей. Общ е ство оказалось непод готовленным к такой д инамике, а низкая эф ф ективность системы зд равоохранения только усугубляет их (Фр олова О.Г., ). В научной литературе имеется значительное число публикац ий посвященных изучению распространенности гинекологической патологии в популяц ии д етей, од нако эти свед ения крайне пр отивор ечивы. Так, согласно литер атур ным источникам, д оля д етей, страд ающих гинекологическими заболеваниями, колеблется от 4,3 % д о 2 6,4 % (Богд анова Е А., Долженко И.С, 2004). Еще большее несоответствие имеется в аналогичных показателях р аспр остр аненности отд ельных гинекологических заболеваний по возр астным гр уппам (Мусл и м о ва А.Р., 2000; До лже н- ко И С, 2004) Пр ивед енные д анные свид етельствуют об отсутствии ед иной метод ики оценки состояния репрод уктивного зд оровья д етей и под ростков, что не позволяет использовать их д ля сравнительного анализа. За послед ние 5 лет появились свед ения об изменении стр уктур ы заболеваемости в сторону увеличения более тяжелых ф ор м энд окр инных нар ушений, а также о тенд енц ии к хр онизац ии гинекологической патологии (Коколина В Ф, ), что требует под твер жд ения и объяснения. Несмотр я на существующую систему оказания гинекологической помощи д евочкам и д евушкам под росткам, многие вопр осы озд ор овления д анного контингента не р ешены Эти и ряд д ругих вопросов д анной пр облемы изучены нед остаточно, что требует д альнейших углубленных исслед ований с разработкой 2

5 эф ф ективных организац ионных и лечебно проф илактических мер опр иятий д ля д евочек и под р остков. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfed Цель исслед ования Опр ед елить р аспр остр аненность и стр уктур у гинекологических забо ле ваний у д евушек под ростков, научно обосновать и разработать алго р итм их д испансеризац ии в условиях д етской поликлиники. Зад ачи исслед ования 1. Опред елить распространенность и стр уктур у гинекологической заболевае мости д евушек под ростков лет в условиях ежегод ной плановой д ис пансеризации д етей и под ростков 2. Опред елить стр уктур у гинекологических заболеваний д испансерной гр уппы в условиях специализированного кабинета д етской поликлиники и стационара 3. Изучить и систематизировать в группах наблюд ения клинические и психо логические особенности ф ункц иональных расстройств и заболеваний д еву шек под ростков, выявить ф актор ы риска гинекологической патологии 4. Разработать д ля д етских гинекологов, пед иатров и под ростковых вр ачей от д елений организованного д етства поликлиник алгоритм обслед ования под р остков д ля выявле ния гинекологической патологии в процессе д испансеризац ии 5. Обосновать и разработать метод ические рекоменд ации по своевр еменному выявлению гинекологической патологии и алгоритм пр оф илактики нар у шений р епр од уктивной системы у д евушек под ростков Научная новизна Впер вые пред ставлены д анные о распространенности и заболеваемости д е- вушек под ростков гинекологическими заболеваниями и ф ункц иональными р асстройствами в условиях мегаполиса и провед ен сравнительный анализ эф ф ективности спец иализированной гинекологической д испансеризац ии под ростков. Впер вые в России разработаны основные направления по выявлению гинекологической патологии у под ростков и метод ические материалы д ля мед иц инских р аботников по пр оф илактике гинекологической заболеваемости у д е вуше к: алгор итмы д ействия д етского гинеколога и врача педиатра по проф илактике гинекологической патологии. Впер вые в России проведено комплексное клиническое и мед ико социальное исслед ование репрод уктивного зд оровья город ских д евушек с оценкой связей межд у основными мед ико д емограф ическими показателями. Практическая значимость работы Данные о распространенности нар ушений репрод уктивного зд ор овья д евушек под ростков, выявленных при ежегод ных пр оф илактических осмотрах, могут служить основанием д ля мед ико экономических расчетов ор ганизац ии ам 3

6 булатор ной гинекологической помощи в условиях д етской поликлиники. Данные о стр уктур е гинекологических заболеваний спец иализир ованной д испансерной гр уппы в поликлинике и стр уктур а патологии в условиях спец иализир ованного стационара могут быть использованы д ля планир ования р аботы д етских гинекологов поликлиники и стационара. Испо льзо ва ние алгор итма обслед ования д е вуше к в пр а ктиче ско й д е яте льно сти вр ачей клиниц истов (д е тских гинекологов, врачей пед иатров и под р остковых вр ачей в молод ежных ц ентр ах) значительно оптимизир ует и улучшает р епр од уктивное зд оровье д евушек под ростков. Полученные д анные позволяют сущ е стве нно по высить во змо жно сти р анней д иагно стики гинекологических забо ле ваний, использовать лечебно р еабилитац ионные пр огр аммы с ц елью пр о- ф илактики этих заболеваний. Положения, выносимые на защиту 1. Распр остр аненность гинекологической патологии у д евушек под ростков со с- тавляет 1 4 %. Отмечается ежегод ный 3% ый прирост частоты гинекологической патологии в популяц ии д евушек под ростков за счет увеличением р аспр о- стр аненности воспалительных заболеваний внутр енних половых органов. 2.В стр уктур е гинекологической заболеваемости д евушек под ростков лет по д анным пр оф илактических осмотров и обращаемости преоблад ают остр ые воспалительные заболевания (6 1,6 %), д исф ункц ия яичников (1 7,4 %), эктопия шейки матки (1 4,5 %). Ср ед и ИППП преоблад ают: папилломавир усная инф екц ия (2 5,5 0 %), тр ихомониаз (2 5,3 2 %), хламид иоз 1 8,2 8 %), гонорея (1 0,2 4 %). 3.Ранняя сексуальная активность изменила показатели репрод уктивного зд о- р овья д евочек за счет роста инф екц ионных и воспалительных заболеваний. 4.Научно обоснованы и сф ор мулир ованы пр инц ипы системы ор ганизац ионных и лечебно проф илактических мер по под д ержанию р епр од уктивного зд ор овья д евушек под ростков, пр ед усматр ивающая созд ание спец иализир о- ванной сети мед ико психологического озд оровления д евочек на всех этапах их р азвития. 5.Разр аботан алгоритм внед рения этой системы в под ростковую поликлиническую пр актику. Апробация работы Основные положения д иссертац ии д оложены и обсужд ены на III Российском конгрессе "Совр еменные технологии в пед иатрии и д етской хир ур гии" (Москва, ), XI Российском Конгр ессе "Человек и лекар ство" (Москва, ), XII Конгр ессе д етских гастроэнтерологов России (Москва, ), Межр егиональной научно пр актической конф ер енц ии с межд унар од ным участием " 4

7 Новые технологии в д иапюстике и тер апии гинекологических заболеваний и нар ушений полового р азвития у д евочек" (Москва, ). По материалам д иссертац ии опубликовано 11 научных работ. Обсужд ение д иссертац ии состоялось на совместной научно пр актической конф еренц ии отд ела упр авления НИР, лаборатории патологии и ц итологии, отд ела пед иатрии и р еабилитац ии д етей и под ростков, консультативно д иагностической поликлиники ФГУ НИИ д етской гематологии Росзд рава и каф ед р ы акушер ства и гинекологии пед иатрического ф акультета Российского госуд ар ственного мед иц инского универ ситета 17 июня 2005 г. Объем и структура д иссертации. Диссер тац ия состоит из введ ения, 4 глав, вывод ов, пр актических р екоменд ац ий, указателя литер атур ы (1 5 0 отечественных и 55 зар убежных источников) и пр ило же ний Те кст изло же н на 124 страниц ах компьютер ного те кста, сод ержит 12 таблиц и 11 д иаграмм и схем. СОД ЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и метод ы исслед ования Оц енка р епр од уктивного зд ор овья д евушек под р остков, опр ед еление р аспр остр аненности и стр уктур ы заболеваемости пр овед ены у д евушек в возр асте от 15 д о 18 лет во вр емя пр оф илактических осмотр ов. Из этой гр уппы у 1857 человек (1 1,8 %) выявлена р азличная гинекологическая патология, (8 8,2 %) зд оровые д евочки. Анализ стр уктур ы гинекологической заболеваемости д испансер ной гр уппы провед ен по обр ащаемости в гинекологические кабинеты под р остковых ц ентров 5419 д евушек в возр асте от 15 д о 18 лет. Ретр оспективно с использованием д анных Госкомстата России по г. Москве пр оанализир ована р аспр остр аненность заболеваний мочеполовой системы, инф екц ий пер ед ающихся половым путем (ИППП), свед ений о пр ер ывании бер еменно сти у д е вуше к. Го сп и та льн а я гине ко ло гиче ска я за бо ле ва е- мость 330 д евушек изучена по д анным отчетов спец иализир ованного стац ионара (коек) за 1998 и 2003 год. С ц елью изучения некоторых аспектов сексуального, р епр од уктивного и контрац ептивного повед ения под ростков провед ено анонимное анкетир ование 2000 д евушек в д етской город ской поликлинике ЮВАО. Обслед ование провод илось в период с 1998 по 2003 год на базе под ростковых центров (д етская город ская поликлиника 4 2 ЮЗАО и д етская город ская поликлиника ЮВАО) Департамента зд равоохранения г Москвы, д етской поликлиники и отд еления гинекологии д етей и под ростков РДКБ Росзд рава Оц енка репрод уктивного зд ор овья д етей провод илась на основании изуче 5

8 ния д анных анамнеза, р езультатов объективного, клинико лабораторного, нейро ф изиологических и рентгенологических метод ов исслед ования, полученных пр и д инамическом наблюд ении, а также путем изучения мед иц инской д окументац ии: амбулатор ных карт и выписок из истор ий болезни. Пр и сборе анамнеза обращалось внимание на возраст матер и к моменту р ожд ения д евочки, наличию у нее соматической и гинекологической патологии? течение антенатального период а, особенности род ов, пер енесенные и н- ф екц ии, аллер гологический анамнез, наличие д ополнительных нагр узок (занятие музыкой, танц ами, спор том). Стр уктур а и частота соматической патологии опр ед елены пр и углубленном клиническом обслед овании совместно с д р угими спец иалистами и по записям мед иц инской д окументац ии Все пац иентки консультир ованы узкими спец иалистами Оц енка полового р азвития пр овод илась по метод ике Дж. Таннер а( ). Становление менстр уальной ф ункц ии у д евушек лет оц енивалось на основании след ующих д анных: возр аста менархе, массы менархе, гинекологического возр аста, пр од олжительности менстр уального ц икла, количества д ней менстр уац ии, р итмичности менстр уац ии, интенсивности кр овопотер и, наличии болевого синд рома Гинекологическое исслед ование включало: опред еление особенностей стр о- ения нар ужных половых органов (тип и характер оволосения, р азвитие малых и больших половых губ, наличие или отсутствие пигментации, размера влагалища, выр аженности склад чатости слизистой, положение матки, ее р азмер ы, консистенц ия, состояние прид атков матки, характер выд еления из влагалища) О состоянии половых органов суд или на основании гинекологического осмотра (д вур учное р ектально абд оминальнос обслед ование), д анных эхограф и ческого иссле д о вания. Эхогр аф ическое исслед ование пр овод илось тр ансабд о- минальным д атчиком (частота 5 МГц, "COMBISON S", Гер мания). Необход имо отметить, что эхогр аф ическое исслед ование позволяет опр е- д елить четкую зависимость межд у созр еванием всего организма и р азвитием внутр енних половых органов д етей и под р остков. Для оц енки ф ункц ии яичников у д евочек использовались тесты ф ункц иона льно й д иагно стики: измер ение р е кта льно й те мпе р а тур ы, кольпоц итологическое исслед ование. Измер ение р ектальной темпер атур ы на пр отяжении нескольких месяц ев позволяет получить д анные о становлении менстр уальной ф ункц ии, пр од олжительности отд ельных ф аз ц икла, наличии или отсутствии овуляц ии. Изотер мическая кр ивая указывает на отсутствие ц иклических изменений в яичнике, а след овательно и овуляц ии. Небольшая р азниц а темпер атур ы (менее 0,4 гр ад у- са) межд у ф азами ц икла свид етельствует о неполноц енности желтого тела. Тенд енц ия изотер мической кр ивой сместится с стор ону 37 град усов указывает 6

9 на гипоэстр огенный ф он организма; в то же вр емя смещение се к отметке 36,2 36,4 свид етельствует, возможно, об избыточном эстр огеииом ф оне Темпер а- тур ная кр ивая начинает пр иобр етать д вухф азный характер после лет (овулятор ный ц икл). Для д иагностики нейр оэнд окр инных заболеваний, а также выявления зад ер жки или отсутствии полового р азвития использовали р ентгенологическое исслед ование ф ор мы, р азмеров и контур ов тур ец кого сед ла. На общей кр аниограмме измер яют его сагиттальный и вер тикальный р азмер, соотношение высоты и д линны тур ец кого сед ла, т.н. инд екс сед ла, котор ый в процессе р оста организма меняется В д етстве он больше или р авен 1. В период е полового созр е ва ния меньше 1. Опух о ль гипоф иза по исте че нии некотор ого вр е ме ни м о- жет вызвать локальный или тотальный остеопороз стенок сед ла, истончение и нер овность контур ов костей стенки сед ла и ряд а д р угих изменений. Пр и оц енке кр аниогр аммы след ует обращать внимание на количество и выр аженность "пальц евых" вд авлений на костях свод а черепа, котор ые свид етельствуют о повышении внутр ичер епного д авления хар актер ном пр изнаке нар ушения ф ункц ии д иэнц еф альных стр уктур мозга. Рентгенологическое исслед ование черепа использовалось как скр ининговое обслед ование пр и всех ф ор мах нар у- шения менстр уальной ф ункц ии и нар ушений полового р азвития. Всего было исслед овано 236 кр аниогр ам. Пр и под озрении на опухоль гипоф иза использовался метод магнитно р езонансной томогр аф ии головного мозга Всего было произвед ено 22 исслед ований. Д л я опр ед еления костного возр аста испо льзо валась р ентгеногр аф ия ки с- тей р ук. Костный возр аст хар актеризует биологическую зр елость ор ганизма. Основными показателями возр астной д иф ф ер енц ир овки костей скелета являются яд ра окостенения и обр азования синостозов. По мнению исслед ователей (Жуковский М.А.) костный возраст больше, чем какой либо д р угой показатель коррелир ует с пар аметр ами зр елости организма (д лина тела, темпы р оста, стад ия полового созр евания) Пр и нар ушениях полового р азвития д инамика оссиф икац ии нар ушается, что учитывается как в д иагностике, так и пр и опр ед елении полового р азвития. Вместе с тем степень опред еления (или отставания) костного возраста созр евания од ин из кр итер иев ц елесообр азности и пер спективы мед икаментозного лечения. Ускор ение костного созр евания отмечается пр и р а зличных ф ор мах прежд евременного полового со зр е ва ния, о тста ва ние пр и гипогонад изме. Для опр ед еления костного возр аста д евочек полученные р ентгеногр аммы ср авнивали с нор мативами костного созр евания по спец иальным р ентгенологическим таблиц ам (Жуковский МА., 1980 г.). В качестве скр ининг теста во всех случаях аменор еи, нар ушения полового р азвития использовалось опр ед еление полового хр оматина. У 32 больных было пр овед ено кар иотипир ование. Показаниями к исслед ованию кар иотипа явилось отклонение в ко 7

10 личестве полового хр оматина, наличие у пац иенток клинической кар тины синд р ома Шер ешевского Тер нер а, низкого р оста, множественных стигм д и зэмбр иогенеза. Для изучения некоторых аспектов сексуального, репрод уктивного и контр а- ц ептивного повед ения под ростков была разработана анкета Анкета включала вопр осы, касающиеся мед ико социальных хар актер истик обслед ованных, некотор ых аспектов сексуального повед ения под р остков, ур о в- ня знаний по контр ац епц ии, а также репрод уктивного повед ению. Для д иагностики ур огенитальных инф екц ий использовались метод ы ПЦРд иапюстики. Матер иалом д ля ПЦР анализа служил соскоб с пораженных оболо че к. По ло жите льный р езультат ПЦР иссле д о ва ния выр а жа лся по четырехбальной шкале от од ного д о четырех плюсов. К д остоинствам ПЦР относится универ сальность процед уры выявления р азличных возбуд ителей; высокая скор ость получения р езультата анализа; возможность д иагностики некультивир уемых и труд но культивир уемых ф орм микр оорганизмов. Пр и этом в отличие от культур ального метода не происход ит накопления патогенных микр оорганизмов, что особенно важно пр и исслед овании высоко вир улентных штаммов возбуд ителей. Д л я д иагностики бактер иального вагиноза использовались д ополнительные тесты: метод Ph метр ии влагалищного сод ержимого, аминотест. В рамках р ешения поставленных зад ач, опир аясь на клинический опыт в отд елении гинекологии д етского и под росткового возраста, нами был провед ен анализ заболеваемости д евушек по д анным пр оф илактических осмотров в под ростковых центрах г. Москвы, д анных оф иц иальной статистки Госкомстата России по г. Москве, а также отд еления д етской и под ростковой гинекологии Российской д етской р еспубликанской больниц ы. В след ующих разд елах пред ставлены полученные д анные. В нашем исслед овании привед ены д анные за 1998 и 2003 год а, что позволяет оценить заболеваемость не только по год ам, но и д инамику ее изменений по возр астным гр уппам и нозологическим ф ормам. Работа вып ол н ял ась п о сл ед ующ и м п яти н ап р авл ен и ям: 1. Изучение структуры гинекологической заболеваемости по д анным проф и- лактических осмотров в под ростковых центрах (д етская город ская поликлиника 4 2 ЮЗАО и д етская город ская поликлиника ЮВАО) Депар тамента зд равоохранения г. Москвы. 2. Изучение стр уктур ы гинекологической заболеваемости по обращаемости в под ростковые ц ентр ы (д етская город ская поликлиника 4 2 ЮЗАО и д етская город ская поликлиника ЮВАО) Департамента зд равоохранения г. Москвы и д етскую поликлинику. 3. Изучение гинекологической заболеваемости в отд елении д етской и под ростковой гинекологии РДКБ Розд рава. 8

11 А.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Изуче ние р аспр остр аненности заболеваний мочеполовой систе мы, инф е к- ц ий перед ающихся половым путем и свед ений о пр ер ывании беременности у д евушек в г Москве по д анным Госкомстата России 5 С ц елью изучения некоторых аспектов сексуального, р епр од уктивного и контр ац ептивного повед ения под ростков провед ено анонимное анкетир ование 2000 д евушек. Пр и обр аботке и анализе полученных д анных пр именяли совр еменные метод ы математической статистики с пр именением пер сонального компьютера и пр огр амм "Биостат" и "Statistika" (вер сия 5.5). Все составляющие "кар ты" и "анкеты" были ф ор мализованы д ля обр аботки ЭВМ Разр аботка матер иалов пр овод илась с пр именением пр огр аммы "SOCQIQ ". Циф р о- вые д анные обр аботаны метод ом вар иац ионной статистки с опр ед елением ср ед ней ар иф метической величины (М) и ср ед ней ошибки ср ед ней ар иф метической (т) Достовер ность р азниц ы р езультата оц енивалась по кр итер ию Стьюд ента. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕД ОВАНИЯ Анализ распространенности гинекологических заболеваний у д евушек под ростков Нами провед ен анализ распространенности заболеваний мочеполовой системы в 1998 г и 2003 гг по д анным пр оф илактических осмотров жительниц московского региона (та бл. 1 ). Распр остр аненность заболеваний в 1998 год у составила 94,1%о, в 2003 год у 140%о. Выявлено увеличение в абсолютном выр ажении частоты встр ечаемости нар ушений менструального ц икла на 21,37% и уменьшение частоты встречаемости сальпингитов и ооф оритов на 3 2,3 5 % Вместе с тем, сред и всех заболеваний д евушек под ростков, д оля заболеваний мочеполовой системы снизилась на 7% Отмечается увеличение частоты гинекологической патологии в популяц ии д евочек под ростков лет в 2003 году в ср авнении с 1998 год ом в 1,49 раза (1 4 % и 9,4 1 % соответственно при Р< 0,0 1 ) В группе д евушек под ростков в возрасте лет отмечено д остоверное увеличение распространенности воспаления внутр енних половых органов с 6,9%о В 1998 году д о 16,3%о в 2003 году и вульвовагинитов с 10,1%о в 1998 году до 49,5%о в 2003 год у соответственно пр и Р< 0,0 1. В тоже вр емя показатели р аспространенности нар ушений менстр уальной ф ункц ии не имеют д остоверной р азниц ы и не отличаются по год ам 9

12 Таблица 1.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Распр остр аненность гинекологических заболеваний у д епочек под ростков по д анным проф илактических осмотров за 1998 и 2003 год ы (на 1000 соответствующего населения). Щт9 т*щ «$ wm Шй ЩШШ^ ШЩШ тт^ Шт^ Ш&ж^ ШШШ 1998 год в %о п 7347 п 1 5 вга 2003 год в %о п 8325 Нар ушения менстр уального ц икла из них: 44,9 37,6 Маточные кр овотечения 14,9 11,2 Аменорея I 6,4 5,5 Аменор ея II 10,1 8,1 Олигоопсоменорея 13,6 12,8 Дисменор ея 25,4 30,9 Зад ер жка полового р азвтия 5,6 6,6 Воспаление внутр енних половых органов 6,9 16,3 Вульвовагиниты 10,1 49,5 Опухоли половых органов 3,1 2,9 Пороки развития гениталий 0,19 0,4 Таким образом, увеличение частоты гинекологической заболеваемости в популяц ии д евочек под ростков лет обусловлено р остом воспалительных заболеваний, отмеченных по д анным скр ининговых исслед ований в 1998 и 2003 годах. След ует отменить, что полученные д анные совпад ают с р езультатами научн ых исслед ований, д оказывающих уве личе ние ур о вн я гине ко ло гиче ско й заболеваемости д евочек за послед ние 5 7 лет (Кулаков В.Н., Увар ова Е.В., 2005). Полученные в ходе провед енного исслед ования д анные свид етельствуют об изменении д оли некоторых гр упп заболеваний в стр уктур е гинекологической заболеваемости. Та к, по стр уктур е гинекологических забо ле ваний по обр ащаемости (табл. 2 ) отмечено снижение частоты выявляемое всех заболеваний, 1 0

13 кроме д исф ункц ии яичников с 15%о в 1998 году д о 23%о в 2003 году и эктопии шейки матки соотв. 15%о и 19%о. В стр уктур е же гинекологической патологии, пр оизошло снижение д оли всех заболеваний, за исключением д исф укц ии яичников рост на 1 0 1,6 %, эктопии шейки матки рост на 6 8 %, остр ых воспалительных заболеваний рост на 9,9 %. Табл и ц а 2. Структура гинекологической заболеваемости по обращаемости девочекпод ростков лет в 1998 и 2003 годах на 1000 обслед ованных. Нозология Острые воспалительные заболевания Дисфунция яичников Эктопия шейки матки Ад некситы ЗПР Кистозное изменение яичников Полип д евственной плевы Прочие ЮМК ИТОГО 1998 год в %о 100,0 15,0 15,0 6,0 4,0 4,0 4,0 3,0 2,0 153, год в %о 81,0 23,0 19,0 1,0 1,0 2,0 2,0 2,0 2,0 132,0 Полученные д анные д емонстр ир уют выр аженное снижение частоты встр е- чаемости всех ИППП, за исключением роста частоты встр ечаемости ИППП вызваных ур огенитальным герпесом на 2 1,4 3 % и папилломавир усом на 9,4 1 % (д иагр. 1 ). Отмечена положительная д инамика снижения числа всех вид ов прерываний беременности в возрастной группе лет. Выр аженно е увеличение часто ты кр и- минальных прерываний беременности может свид етельствовать об улучшении учета, т.к. ранее указанная группа относилась к группе неутонченных прерываний беременности. 1 1

14 Диагр аммаzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponml 1. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfedcba Динамика изменения выявлемости инф екц ий перед аваемых половым путем у д евочек под ростков лет в 1998 и 2003 годах 3 0,0 0 % 2 0,0 0 % ~ 1 0,0 0 % ~ 0,0 0 % 1 0,0 0 % 2 0,0 0 % 3 0,0 0 % 4 0,0 0 % 5 0,0 0 % fifl 0 0 % % "Г ' ' V» * t i 1 Ш Сиф илис (все ф ор мы) из них: ^zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrq t <, пер вичный D втор ичный р анний скр ытый В Гонор ея Тр ихомониаз Хламид иоз Герпес ур огенитальный Остр оконечные конд илломы Всего всех ИППП % Been > И П1 ГТПу; хетей и под р остков лет Анализ госпитализированной заболеваемости В системе гинекологической помощи д етям показания к госпитализац ии могут быть тр ад иц ионными обслед ование и лечение (в т.ч. хир ур гическое) наиболее тяжелого контингента больных, а также д ля пр овед ения д иагностических и лечебных мер опр иятий, д евочкам из отд аленных р айонов, особенно из сельской местности, с более легкой ф ормой заболевания. Допускается госпитализац ия в стац ионар д евочек, не имеющих по месту жительства спец иализир о- ванной помощи, но тр ебующих особых манипуляц ий, что особенно часто встр е- чается у д евочек млад шего возраста. 1 2

15 Основное место в стр уктур е госпитализированной заболеваемости в 1998 год у занимали остр ые воспалительные заболевания (2 2,1 2 %), д алее: кистозное изменение яичников (1 5,9 3 %), д исф ункц ия яичников (1 3,2 7 %), Аменор ея II (8,8 5 %) и ЗПР (8,8 5 %), прочие заболевания (7,0 8 %). Основное место в стр уктур е госпитализир ованной заболеваемости в 2003 год у занимала д исф ункц ия яичников (2 5,8 1 %), д алее: аменорея II (1 2,9 0 %), ЮМК (9,6 8 %), прочие заболевания (9,2 2 %), пороки (9,2 2 %) и острые воспалительные заболевания (8,7 6 %) (табл. 3 ). Таблиц а 3. Структура заболеваемости девушек подростков лет по данным стационара в 1998 и 2003 гг. Нозологические формы Острые воспалительные заболевания Кистозное изменение яичников Дисфункция яичников Число госпитализированных в г од у В процентах к итогу 2 2,1 2 % 1 5,9 3 % 13,27% Число госпитализированных в г од у В процентах к итогу 8,76% 6,9 1 % 2 5,8 1 % Аменорея II 10 8,8 5 % 28 12,90% ЗПР 10 8,8 5 % 10 4,6 1 % Прочее 8 7,08% 20 9,2 2 % ЮМК 7 6,19% 21 9,68% Пороки 7 6,1 9 % 20 9,2 2 % ППР 6 5,3 1 % 0 0,00% Опухолевид ные образования Поликистоэ яичников 3 3 2,6 5 % 2,6 5 % 6 3 2,76% 1,38% Аменорея I 1 0,88% 18 8,29% Опухоли яичников ИТОГО 0 из 0,00% 100,00% ,46% 100,00% 1 3

16 Полученные д анные свид етельствуют о том, что структура гинекологическо й заболеваемости по д анным спец иализир ованных кабинетов значите льно о т- личается от таковой по д анным стационара, что связано с отбором наиболее сложным больных д ля госпитального этапа лечения. В тоже вр емя высокий пр о- цент госпитализированных по повод у острых воспалительных заболеваний в 1998 году, а также по повод у д исф ункц ии яичников в 2003 год у, объясняется в пер вую очеред ь необход имостью д ополнительного обслед ования (вагиноскопия, кольпоскопия, УЗИ, ПЦР д иагностика) или спец иальных манипуляц ий, а не тяжестью состояния д евушек под ростков. Основной ф ормой нар ушения менструального ц икла у д евушек под ростков и в 1998 и в 2003 году была Аменор ея II соотв. 8,8 5 % и 12,90%, затем ЮМК 6,19% и 9,68% и Аменор ея I 0,88% и 8,29%. (д иагр. 2 ). Д и агр амма 2. Структура госпитализированной заболеваемости пациенток различными формами нарушений менструального цикла за 1998 и 2003 год ы. ЮМК Аменор ея! Аменорея II Пр ед ставленные д анные свид етельствуют о том, что большая часть госпитализир ованных больных страд ают нар ушениями менстр уального ц икла, в частности менор р агиями, котор ые являются ед инственной ф ор мой нар ушения менстр уального ц икла угр ожающей жизни д евушки под р остка. Показание к госпитализац ии помимо маточного кр овотечения является совокупность клинико лабораторных д анных, свид етельствующих об анемизац ии, сопутствующих заболеваниях, а также необход имостью уточнения генеза кр о- вотечения. 1 4

17 След ует особо обратить внимание на рост всех ф орм нар ушений менстр у- ального ц икла в период с 1998 по 2003 год а в стр уктур е госпитализированной заболеваемости. Таким образом, д анные по госпитализац ии свид етельствуют об изменении стр уктур ы гинекологической заболеваемости сред и д евушек под ростков в сторону увеличения д оли р азличных нар ушений менструального цикла и уменьшения д оли воспалительных заболеваний. Анализ заболеваемости у д евушек, имеющих сексуальный опыт По р езультатам пр оф илактических осмотров в под ростковых центрах в 1998 и 2003 годах нами провед ен анализ гинекологической заболеваемости в гр уппе д евушек под ростков лет имеющих сексуальный опыт и не жи вущих половой жизнью. Таблиц а 4. Гинекологическая заболеваемость у девушек подростков с ранним сексуальным дебютом Нарушения менструального цикла Зад ержка полового развития юд Девушки, Девушки, Девушки, Девушки, не живущие имеющие не живущие имеющие половой сексуальный половой сексуальный Щт ш&zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfedcba Ґ ^ # 8 ЩтЩф. жизнью опыт жизнью опыт 5 1 % 19% 24% 0% 49% 2 1 % г од 27% 0% Воспалительные заболевания половых органов 18% 64% 17% 6 5 % Пороки развития гениталий 3,50% 0% 4,10% 0% Другие заболевания 8,50% 12% 8,90% 8% ИТОГО заболеваемость 3 3 % 67% 3 1 % 69% 1 5

18 Полученные д анные свид етельствуют о том, стр уктур а гинекологической заболеваемости в д вух группах отличается В группе д евушек под ростков лет, не живущих половой жизнью преоблад ают нар ушения менстр уального ц икла (в 1998 году 5 1 %, в 2003 году 4 9 %), д алее след уют зад ержка полового р азвития (в 1998 году 1 9 %, в 2003 году 2 1 %), воспалительные заболевания половых органов (в 1998 году 1 8 %, в 2003 году 1 7 %), пороки р азвития гениталий (в 1998 году 3,5 %, в 2003 году 4,1 %) и д ругие заболевания (в 1998 год у 8,5 %, в 2003 год у 8,9 %). В группе д евушек под ростков лет, имеющих сексуальный опыт пр е- облад ают воспалительные заболевания половых органов (в 1998 год у 6 4 %, в 2003 году 6 5 %), д алее след уют нар ушения менстр уального ц икла (в 1998 год у 2 4 %, в 2003 году 2 7 %) и д р угие заболевания (в 1998 год у 1 2 %, в 2003 год у 8 %). След ует обратить внимание, что на д евушек под ростков лет не живущих половой жизнью приход ится примерно треть всех гинекологических заболеваний в этой группе (в 1998 году 3 3 %, в 2003 году 3 1 %), в том вр емя как на д евушек под ростков лет имеющих сексуальный опыт пр иход ится д ве тр е- ти всех гинекологических заболеваний в этой группе (в 1998 году 6 7 %, в 2003 году 6 9 %). Учитывая высокий ур овень заболеваний ИППП, беременностей и абортов сред и д евутнек подростков лет, след ует сд елать вывод, что у под р остков, имеющих се ксуа льный опыт, частота во спалительных заболеваний по ло вых о р - ганов в 3 раза выше, чем у сверстниц, не вступавших в сексуальные отношения Ранее начало половой жизни привело к увеличению частоты беременности в юном возрасте. Анализ результатов анонимного анкетирования под ростков С помощью анонимного анкетир ования изуче ны некотор ые а спе кты се ксуального, репрод уктивного и контр ац ептивного повед ения 2000 д евушек под р о- стков лет, учащихся школ, сред них спец иальных завед ений и ВУЗов г. Москвы. В школе учились 6 5 % всех опрошенных, 1 9 % учились в коллед же, 1 6 % в ВУЗе. Из них лишь 6 7 % воспитывались в условиях полной семьи. Опыт половой жизни имела кажд ая пятая д евушка (2 1 %). Анализ сексуального повед ения под ростков показал его зависимость от возраста число д евушек, имевших опыт половой жизни, закономерно увеличивается с 1 4 % у летних, д о 2 5 % у летних (Диагр амма ). Вер оятно, это связано не только с более стар шим возрастом, но также и с менее стр огим контролем со стороны род ителей и учителей. Сред ний возраст начала половой жизни составил 14,2+ 0,6 года, что свид е- тельствует о сексуальной либерализац ии молод ежи. Из живших половой жизнь 1 6

19 3 5 %, то есть кажд ая тр етья, имела д вух и более половых партнеров. Девушки под р остки в возрасте лет являются группой риска по наступлению псплапир уемой беременности, что привод ит к росту ар тиф иц иальиых абортов у под ростков в условиях их биологической, психологической и соц иальной незр елости. Изучение репрод уктивного анамнеза сексуально активных под - р остков показало, что 19 (0,9 5 %) обслед уемых д евушек имели в анамнезе беременность, из них у пятнад ц ати она закончилась мед иц инским абортом, у трех самопр оизвольным абортом, в 1 случае пр оизошли род ы. Из д евушек под ростков, имевших в анамнезе аборт, 2 3 % сообщили о воспалительных заболеваниях матки и прид атков после операции. Эти д анные д остаточно субъективны, т.к. получены при опросе д евушек, а не из мед ицинской д о- кументац ии. Од нако они нагляд но д емонстрируют необход имость мед иц инской помощи под р осткам по пред упрежд ению нежелательной беременности. Отн о- шение к аборту при первой беременности у 8 6 % опрошенных было негативным, 7% высказали неопред еленное отношение к нему. 6 6 % д евушек под ростков считают аборт убийством, 2 2 % боятся аборта, 5 % д евушек считает, что в провед ении аборта нет ничего особенного и угрожающего зд оровью (д иагр. 3 ). Диаг р амма 3. Отношение к аборту при первой беременности 6 0 % 5 0 % 4 0 % 222 В Аборт это убийство В Боятся аборта 3 0 % 2 0 % 1 0 % '. ««. 'л.. ^ ^ ^ И чф^0,ф, И^ЙИ щ шт В аборте нет ничего страшного 0 % 1 «*&Сш ^ ^ ^ нн 1 Отношение к аборту при первой беременности Изучение контрацептивного повед ения под ростков выявило нед остаточное использование эф ф ективных метод ов пред упрежд ения беременности Лишь 11 % живущих половой жизнью д евушек под ростков использовали современные метод ы пред охранения оральные контр ац ептивы, остальные 8 9 % пр именяли р азличные метод ы трад иционной контрац епц ии: ритм метод (3 2 %), пр езервативы (5 4,3 %), спермиц ид ы (0,7 %). 1 7

20 Шир окое использование низкоэф ф ективных метод ов контр ац епц ии пр ивело к тому, что 6,3 % д евушек под ростков, живущих половой жизнью, уже имели в анамнезе но кр айней мере од ну беременность. Источниками инф ормац ии по вопросам сексуального воспитания и способам пред охранения от нежелательной бер еменности д ля 7 2 % под р остков явл я- ются д р узья, под руги и д ругие лиц а без специального мед ицинского обр азования. Нед остаточна роль препод авателей (1 4,5 %) и учителей (6,7 %) в половом просвещении под ростков. Оставшиеся 6,8% процентов получают инф ормац ию из молод ежных сред ств массовой инф ормац ии (СМИ). Большинство под ростков никогд а не получали советов от акушера гинеколога по вопросам пред упрежд ения беременности. Лишь 13,6% опр ошенных обращались к вр ачам. Половая распущенность, низкий ур овень знаний по вопр осам сексуального воспитания ведет к росту ИППП, сохранению высочайших циф р пр ер ываний беременности у несовершеннолетних, что, безусловно, требует пр истального внимания Необход имо безотлагательно пр инимать мер ы по сексуального во с- питанию под ростков в учебных завед ениях в ц елях сохранения р епр од уктивного зд оровья. Отвечая на вопрос "От кого бы ты хотела получить необход имую инф ор мац ию?" около половины респонд ентов (4 7 %) ответили от вр ача, 1 5 % хотели бы получить под робную инф ормац ию в ходе спец иальных обр азовательных программ в учебных учр ежд ениях, и лишь небольшая часть (5 %) готовы д о- вер ятьzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfedcba СМИ. Система организационных и лечебно профилактических мероприятий ПаzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA п ер вом этап е д оклиническом вед ущая р оль в пр оф илактике и р аннем выявлении гинекологических заболеваний пр инад лежит пед иатр ам, нсонаталогам, вр ачам д о шко льных, шко льных и ср ед не спец иальных учр е жд е- ний. Провед ение ежегод ных пр оф илактических осмотр ов д ает возможность выявить д евочек "гр упп р иска" по возникновению гинекологической патологии. В этот этап включен и осмотр новор ожд енных д евочек д етским гинекологом. Пр и этом важное значении пр ид ается санитар но пр осветительской р аботе с р од ителями, пед агогами, сред и персонала д етских учр ежд ений и с д етьми с учетом их возр аста. С р од ителями санитар но пр осветительскую р аботу пр о- вод ят начиная с р ожд ения д евочеки в условиях р од ильного д ома в вид е инд и- вид уальных бесед и р азд ачи памяток, в котор ых отр ажены анатомо ф изиологические особенности организма д евочки, пр авила гигиены, мер ы пр оф илактики гинекологических заболеваний у д евочки и необход имость пр оф илактических осмотров в кр итические возр астные пер иод ы. На этом же этапе пр овод ится скр ининг экстр агенитальных заболеваний и по показаниям осуществляется напр авление к р айонному д етскому или под р остковому гинекологу на втор ой этап. 1 8

21 Зад ачаzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfedcba втор ого этап а р айонных кабинетов д етской и под р остковой гинекологии активное выявление гинекологической патологии путем пр овед е- н и я пр о ф ила ктиче ских осмотр ов в р азличных д етских и под р остковых ко л- лективах, обслед ование и лечение в условиях поликлиник, напр авление в стац ио нар, д ина миче ско е наблюд ение после вып и ски из стац ионар а, коор д инац ия р аботы I этана, консультир ование д евушек под р остков по вопр осам контр ац епц ии, провед ение контр ац епц ии. В случае выявления нежеланной беременности напр авление в стац ионар, р еабилитац ия под р остков после пр ер ы- вания бер еменности. Тр е ти й этап консультативно д иагностический кабинет д етской и под ростковой гинекологии в под ростковых центрах г. Москвы. Он является организац ионно метод ическим и коорд инир ующим центром д ля районных д етских и под р остковых гинекологов и интегр ир ует д еятельность гинекологической сл ужбы с пед иатр ической, под ростковой, учр ежд ениями народного образования, санитарного пр освещения и д р угими учр ежд ениями города, работающими с д етьми и под ростками. Четвер тый этап стац ионар ная помощь, котор ая оказывается в отд елении д етской и под ростковой гинекологии в стационарах г. Москвы (РДКБ, ДКБ 3, Научный центр акушер ства, гинекологии и перинаталогии). Пятый этап р еабилитац ия в усло виях санаториев и д етских озд ор овительных лагерей. Пр еимущество пред ставленной мод ели заключается в том, что в ед иную систему объед инены служба оказания гинекологической помощи всем категор и- ям пац иентов, и д евочкам с вр ожд енными и пр иобр етенными заболеваниями р епр од уктивной системы, и д евушкам, заболевания которых связаны с р анним началом половой жизни. Действующие в России службы, оказывающие гинекологическую помощь д евочкам и д евушкам под росткам, в основном, разд елены на кабинеты д етской гинекологии и молод ежные ц ентр ы, работающие с сексуально активными под ростками. Др угое пр еимущество пред ставленной мод ели заключается в том, что коорд инир ующее и интегрирующее звено кабинет д етской и под ростковой гинекологии наход ится в тесной связи с р од ильными д омами города, и таким образом появляется возможность отслед ить и активно влиять на р епр од уктивную цепь: женщина д евочка д евушка под росток женщина. Таким образом, пред ставленная пятиур овневая система организационных и лечебно пр оф илактических мер опр иятий привед ет к снижению гинекологической патологии у д евочек и д евушек под ростков, улучшению репрод уктивного потенц иала без д ополнительных экономических затрат и может быть пред ложена к внед рению в пр актическое зд равоохранение. 1 9

22 вывод ы 1.По д анным проф илактических осмотров д евушек под ростков в возрасте лет выявлено, что распространенность нарушений ф ункц ии репрод уктивной системы составляет 1 4 %, увеличившись за последние пять лет в полтора раза; 2.В стр уктур е гинекологической заболеваемости д евушек под ростков лет по д анным пр оф илактических осмотров и обращаемости преоблад ают остр ые воспалительные заболевания (6 1,6 %), д исф ункц ия яичников (1 7,4 %), эктопия шейки матки (1 4,5 %). Сред и ИППП преоблад ают: папилломавир усная инф екц ия (2 5,5 0 %), тр ихомониаз (2 5,3 2 %), хламид иоз 1 8,2 8 %), гонорея (1 0,2 4 %). З.В группе д евушек под ростков в возрасте лет отмечено д остоверное увеличение распространенности воспаления внутр енних половых органов с 6,9%о в 1998 году до 16,3%о в 2003 году и вульвовагинитов с 10,1 %о в 1998 год у до 49,5%о в 2003 году соответственно пр и Р< 0,0 1. В тоже вр емя показатели распространенности нарушений менструальной функции не имеют достоверной р азниц ы и не отличаются по год ам. Полученные д анные свид етельствуют о положительной д инамике заболеваемости ИППП снижении часто ты встр ечаемости всех И П П П, за исключе ние м р оста ча сто ты встр е ча е- мости ИППП вызванных ур огенитальным герпесом на 2 1,4 3 % и папилломавир усом на 9,4 1 %. 4.Основное место в стр уктур е госпитализир ованной заболеваемости в 2003 год у занимала д исф ункц ия яичттиков (2 5,8 1 %), д алее: аменорея II (1 2,9 0 %), ЮМК (9,6 8 %), прочие заболевания (9,2 2 %), пороки (9,2 2 %) и остр ые воспалительные заболевания (8,7 6 %). 5.Провед енное анонимное анкетир ование выявило что д оля имеющих се ксуальный опыт д евушек в группе лет составляет 1 4 %, в группе лет 2 5 %. Ср ед ний возраст начала половой жизни составил 14,2± 0,6 года. Изучение репрод уктивного анамнеза сексуально активных под ростков показало, 0,95% обслед уемых д евушек имели в анамнезе беременность, лишь 1 1 % живущих половой жизнью д евушек под ростков использовали современные метод ы контрац епц ии. 6.В группе д евушек под ростков лет, не живущих половой жизнью пр е- облад ают нар ушения менструального ц икла (в 1998 год у 5 1 %, в 2003 год у 4 9 %). В группе д евушек под ростков лет, имеющих сексуальный опыт, преоблад ают воспалительные заболевания половых органов. На д евушекпод ростков лет имеющих сексуальный опыт пр иход ится д ве тр ети всех гинекологических заболеваний в этой группе. 7.Внед рение систе мы ор ганизац ионных и лечебно пр оф илактических ме р о п- р иятий д ля д евочек и д евушек под ростков с гинекологическими заболеваниям и д олжна пр ед усматр ивать расширение се ти спец иализир ованной по 2 0

23 мощи д евочкам на всех этапах. Использование пятизтапного алгоритма оказания помощи д евочкам и д евушкам с гинекологическими заболеваниями позволит максимально интегр ир овать работу д етского гинеколога и пед иатра, а также значительно улучшить качество оказания мед иц инской помощи без существенных матер иальных затрат. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНД АЦИИ 1. Анализ распространенности и заболеваемости гинекологических заболеваний д ает основание д ля включения д етского гинеколога в состав врачей обеспечивающих провед ение ежегод ных проф илактических осмотров с 10 лет. 2.Пр и провед ении ежегод ных пр оф илактических осмотров врачам пед иатрам и д е тским гинекологам след ует ор иентир оваться на ц иф р ы распространенности 14 17% д евочек, нужд ающихся в д испансерном наблюд ении в условиях специализированного кабинета поликлиники и/ или стационарного лечения. 3. Пр о провед ении ежегод ных пр оф илактических осмотров вр ачам пед иатрам и д е тским гинекологам необход имо обр атить пр истальное внимание на в ы- явление наиболее часто встр ечающейся патологии репрод уктивной системы д евушек под р остков: остр ых воспалительных заболеваний, д исф ункц ии яичников, эктопии шейки матки. 4.Необход имо обратить особое внимание на гр уппу д евушек под ростков, имеющих сексуальный опыт, в связи с изменением стр уктур ы гинекологической заболеваемости в это й гр уппе в стор ону преоблад ания воспалительных заболеваний гениталий, в значительной степени снижающих р епр од уктивный потенц иал молод ого поколения. 5.У д евушек под ростков, имеющих сексуальный опыт, врач пед иатр д олжен в пер вую очеред ь выявл ять наиболее часто встр ечаемые в этом возрасте и н- ф екц ии перед аваемые половым путем: папилломавир усную инф екц ию, трихомониаз, хламид иоз и гонорею. 6.В спец иализир ованном стационаре в отд елении д етской гинекологии необход имо обеспечить возможность оказания мед иц инской помощи д евушкампод росткам с наиболее часто встр ечающейся патологией: д исф ункц ией яичников, аменореей II, ЮМК, пороками р азвития женских половых органов и остр ыми воспалительными заболеваниями. 7.В своей работе вр ачам пед иатрам и д етским гинекологам след ует р уковод - ствоваться разработанной схемой "Алгор итм оказания помощи д евочкам и д евушкам под росткам с гинекологическими заболеваниями" (Схема 1 ). 2 1

24 Схема 1.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Алгор итм оказания помощи д евочкам и д евушкам под р осткам гинекологическими заболеваниями с I этап (вр ачи д етских поликлиник, женских консультац ий, под р остковых кабинетов, вр ачи д ошкольных, сред не спец иальных учр ежд ений, школ, неонаталоги) Под р остковые и молод ежные ц ентр ы II этап (р айонные д етские и под р остковые гинекологи) Центр мед иц инской пр оф илактики III этап (спец иализир ованный консультативный кабинет гинекологии д етского возр аста) IV этап (спец иализир ованное отд еление гинекологии д етей и под р остков) ГУНО и РОНО Соц иальные р аботники и пед агоги школ ср ед не спец иальных учр ежд ений и коллед жей V этап (р еабилитац ионное лечение в санатор ных условиях) Комиссия по д елам несовер шеннолет них 2 2

25 СПИСОК РАБОТ, ПО ТЕМЕ Д ИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАННЫХ 1. М.Ю.Митин,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA В.Ф.Ко ко лина, А.Г Румянц ев Стр уктур а соматической и гинекологической заболеваемости у д евушек под ростков / / IX Конгресс педиатров Ро с- сии. М, г., с В Ф.Ко ко лина, С.П.Синчихин, А Г.Румянц ев, М.Ю.Митин. Течение беременности и род ов у повторно и первобеременных подростков / / IX Конгресс педиатров России. М г., с Kokolina V.F., Sintchichin S.P., Mitin M.Y Pregnancy and delivery at juvenile / / 14th Congress on Pediatric & Adolescent Gynecology. Athens, Greece. P М.Ю.Митин, В Ф.Коколина, А Г.Румянц ев Соматическое и репродуктивное зд о- ровье девочек подростков / / Матер иалы XI Конгресса д етских гастроэнтерологов России "Актуальные проблемы абд оминальной патологии у д етей". М., 2004 г., с В.Ф.Коколина, А.Г.Румянц ев, С П.Синчихин, М.Ю.Митин. Беременность и роды у несовершеннолетних / / XI Российский Конгресс "Человек и лекарство". М , с М.Ю.Митин, В.Ф. Коколина, А.Г. Румянц ев. Стр уктур а гинекологической и соматической патологии у под ростков / / III Российский конгресс современные технологии в пед иатрии и д етской хирургии Матер иалы конгресса Москва г. с Сшпгахин СП., Коколина В Ф, Митин М.Ю. Раннее прогнозирование состояния д етей, рожд енным несовершеннолетними / / X съезд педиатров России, с 484. Февр аль 2005 г. 8. Митин М.Ю., Коколина В Ф, Румянц ев А Г Гинекологическое здоровье д евушек подростков в современных условиях / / Материалы XII Конгресса д етских гастроэнтерологов России Всероссийское совещание "Актуальные проблемы абд оминальной патологии у д етей", ИД Мед практика М, Москва 2005, с Синчихин СП, Коколина В Ф., Митин М.Ю. Оценка степени риска развития перинатальной патологии при ювенильной беременности "Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового р азвити я у д евочек" Сборник труд ов межрегиональной научно практической конф е- ренции с межд ународным участием апреля 2005, Москва, Россия с Коколина В Ф., Митин М.Ю Состояние зд оровья д евочек и д евушек подростков в современных условиях / / Российский вестник акушера гинеколога, том 5, 3/ 2005, с Сгагчихин С П, Коколина В Ф, Митин М.Ю. Особенности течения беременности и родов у подростков / / XII Российский Нац иональный Конгресс "Человек и Лекар ство" Тезисы д окладов апреля 2005, Москва, Россия с

ЛО Медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, в

ЛО Медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, в ЛО-86-01 -003366 территории инновационного центра "Сколково") Согласно приложению (ям) к лицензии бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Югорская городская больница» БУ «Югорская

Подробно

Ф Г У П «В С Е Р О С С И Й С К И Й Н А У Ч Н О - И С С Л Е Д О В А Т Е Л Ь С К И Й И Н С Т И Т У Т М Е Т Р О Л О Г И Ч Е С К О Й С Л У Ж Б Ы» Ф Г У П

Ф Г У П «В С Е Р О С С И Й С К И Й Н А У Ч Н О - И С С Л Е Д О В А Т Е Л Ь С К И Й И Н С Т И Т У Т М Е Т Р О Л О Г И Ч Е С К О Й С Л У Ж Б Ы» Ф Г У П Ф Г У П «В С Е Р О С С И Й С К И Й Н А У Ч Н О - И С С Л Е Д О В А Т Е Л Ь С К И Й И Н С Т И Т У Т М Е Т Р О Л О Г И Ч Е С К О Й С Л У Ж Б Ы» Ф Г У П «В Н И И М С» У Т В Е Р Ж Д А Ю п о ка ч е с т в у

Подробно

Исследование процесса истечения кипящей воды через диафрагмы и цилиндрические насадки

Исследование процесса истечения кипящей воды через диафрагмы и цилиндрические насадки ИЗВЕСТИЯ ТОМСКОГО ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ПОЛИТЕХНИЧЕСКОГО ИНСТИТУТА имени С. М. КИРОВА Т о м 17, в. 1964 К РАСЧЕТУ ПРОСТЫХ Ш А Р Н И Р Н ЫХ О Т К Л О Н И Т Е Л Е Й Б. И. С П И Р И Д О Н О В

Подробно

Приложение к жалобе Сводная таблица по делам об административных правонарушениях! д ел а В ы я в л е н н о е от j :! o r 1 9

Приложение к жалобе Сводная таблица по делам об административных правонарушениях! д ел а В ы я в л е н н о е от j :! o r 1 9 Приложение к жалобе Сводная таблица по делам об административных правонарушениях д ел а В ы я в л е н н о е 3 8 1 8 2 от j : o r r 3 8 2 3 5 о; ; 1.0 7.2 0 4 н а р у ш е н и е Н а р у ш е н и е п.6.2.1,

Подробно

1 М ИНИСТЕ РС ТВ О НА ЗЕМ Е ДЕ ЛИ ЕТО, ХРА НИТЕ И ГОРИТЕ,, СЕВ ЕР ОИЗТОЧНО ДЪ РЖ АВ НО ПРЕ ДП РИЯ ТИ Е ДП ТП,,ДЪ РЖ АВ НО ГО РСК О СТОП А НСТВ О ШУ М

1 М ИНИСТЕ РС ТВ О НА ЗЕМ Е ДЕ ЛИ ЕТО, ХРА НИТЕ И ГОРИТЕ,, СЕВ ЕР ОИЗТОЧНО ДЪ РЖ АВ НО ПРЕ ДП РИЯ ТИ Е ДП ТП,,ДЪ РЖ АВ НО ГО РСК О СТОП А НСТВ О ШУ М 1 М ИНИСТЕ РС ТВ О НА ЗЕМ Е ДЕ ЛИ ЕТО, ХРА НИТЕ И ГОРИТЕ,, СЕВ ЕР ОИЗТОЧНО ДЪ РЖ АВ НО ПРЕ ДП РИЯ ТИ Е ДП ТП,,ДЪ РЖ АВ НО ГО РСК О СТОП А НСТВ О ШУ М ЕН у л. П е т р а 1, е т. 5, г р. Ш у м е н, о б щ.

Подробно

Ñ÷¸ò

Ñ÷¸ò Большая библиотека технической документации каталоги, инструкции, сервисные мануалы, схемы. К о н д ицио не ры CHIGO м о де л ь ны й р я д НАС ТЕ ННЫ Е СПЛИТСИСТЕМЫ СИСТЕМЫ СЕРИЯ CLASSIC NEW м о де л ит

Подробно

When I was a boy, the cry of the church was, “Jesus is coming

When I was a boy, the cry of the church was, “Jesus is coming ТУК ИМА ЕДИН ПО-ВЕЛИК ОТ СОЛОМОН Дейвид Уилкерсън 12 Юли 2004 Според И С д де е до де ед пе е де е о о е пред р е о до е о ре о по о е е С р е е е де е о о о д е е о : Юж р е е д о по о е е е го о д о

Подробно

О О О " П О Л И М А С Т Е Р " Г с н с р а д ь и ы н д и р е к т о р П О II 5 _ Л М - Б у р ы й У # / ' '! & *. / г. У Т В Е Р Ж Д А Ю

О О О  П О Л И М А С Т Е Р  Г с н с р а д ь и ы н д и р е к т о р П О II 5 _ Л М - Б у р ы й У # / ' '! & *. / г. У Т В Е Р Ж Д А Ю О О О " П О Л И М А С Т Е Р " Г с н с р а д ь и ы н д и р е к т о р 0 0 0 4 П О II 5 _ Л М - Б у р ы й У # / ' '! & *. / 2 0 1 5 г. У Т В Е Р Ж Д А Ю Б е л Г И М Л. Г у р е в и ч 20 15 г. Д О З И М Е Т

Подробно

УТВЕРЖДАЮ И Н С Т Р У К Ц И Я Государственная система обеспечения единства измерений У с т а н о в к а п о в е р о ч н а я т р у б о п о р ш н е в а я

УТВЕРЖДАЮ И Н С Т Р У К Ц И Я Государственная система обеспечения единства измерений У с т а н о в к а п о в е р о ч н а я т р у б о п о р ш н е в а я УТВЕРЖДАЮ И Н С Т Р У К Ц И Я Государственная система обеспечения единства измерений У с т а н о в к а п о в е р о ч н а я т р у б о п о р ш н е в а я С а п ф и р Н Г И - 1 1 0 0 Методика поверки м п О

Подробно

Вопросы алгоритмизации составления временной сетки расписания учебных занятий

Вопросы алгоритмизации составления временной сетки расписания учебных занятий И ЗВЕС ТИ Я 4 ТО М СКОГО О РД іен А О К Т Я Б Р Ь С К О Й Р Е В О Л Ю Ц И И И О РД Е Н А ТРУДОВОГО КРАСН О ГО ЗН А М Е Н И П О Л И Т Е Х Н И Ч Е С К О Г О И Н С Т И Т У Т А им. С. М. К И Р О В А Том 3

Подробно

ÿÿÿÿÿ ПЛАН РЕАЛИЗАЦИИ ОТРАСЛЕВОГО ТАРИФНОГО СОГЛАШЕНИЯ В ЖИЛИЩНО- КОММУНАЛЬНОМ ХОЗЯЙСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ГОДЫ п /п М е р о

ÿÿÿÿÿ ПЛАН РЕАЛИЗАЦИИ ОТРАСЛЕВОГО ТАРИФНОГО СОГЛАШЕНИЯ В ЖИЛИЩНО- КОММУНАЛЬНОМ ХОЗЯЙСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ГОДЫ п /п М е р о ÿÿÿÿÿ 14 03 7 7 ПЛАН РЕАЛИЗАЦИИ ОТРАСЛЕВОГО ТАРИФНОГО СОГЛАШЕНИЯ В ЖИЛИЩНО- КОММУНАЛЬНОМ ХОЗЯЙСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА 2017-2019 ГОДЫ п /п М е р п р я т я п р еал за ц Ф р м а р е а л за ц С р к в

Подробно

Скачать КТ Механизированная подача керамзитового гравия на покрытие промышленного здания

Скачать КТ Механизированная подача керамзитового гравия на покрытие промышленного здания КАРТЫ ТРУДОВЫХ ПРОЦЕССОВ КРОВЕЛЬНЫЕ РАБОТЫ НЗкарты) ВНИПИ труда в строительстве Бюро внедрения ЦНИИОМТП разработка ту М О С К В А -974 65 У Д К 69.02. К Т - 7. 0 -.4-6 8 К а р т а т р у д о в о г о п р

Подробно

Образовательный портал «РЕШУ ОГЭ» ( Вариант На каком ри сун ке изоб ра же но мно же ство ре ше ний си сте мы не

Образовательный портал «РЕШУ ОГЭ» (  Вариант На каком ри сун ке изоб ра же но мно же ство ре ше ний си сте мы не Вариант 5902065 1. На каком ри сун ке изоб ра же но мно же ство ре ше ний си сте мы не ра венств 2. Ре ши те си сте му не ра венств За да ние 8 340973 На каком ри сун ке изоб ра же но мно же ство её ре

Подробно

и и в в ия и ии Е Е Ы Е Е ЩЕ Я Ч ь I ч ь щ в и в щ в и в

и и в в ия и ии Е Е Ы Е Е ЩЕ Я Ч ь I ч ь щ в и в щ в и в и и в в ия и ии Е Е Ы Е Е ЩЕ Я Ч ь I ч ь щ в и в щ в и в 2004 1 К 74.202 68 Ф -. Ч I... / М Ф. М. 2004. 221. В Ф -, - Ф (. 7) К 2010, Ф 1756-29 2001.; М - 23 2003. 21/12; - М «-, ( )» 5 2004. 1089. И в

Подробно

ПРОЕКТНАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ Многоквартирный жилой дом 22 (по генплану) в застройке по адресу Нижегородская область, г. Н. Новгород, Приокский район, в районе

ПРОЕКТНАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ Многоквартирный жилой дом 22 (по генплану) в застройке по адресу Нижегородская область, г. Н. Новгород, Приокский район, в районе ПРОЕКТНАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ Многоквартирный жилой дом 22 (по генплану) в застройке по адресу Нижегородская область, г. Н. Новгород, Приокский район, в районе пос. Дубенки (участок 3) 52-000429 по состоянию на

Подробно

списък С КЛАСИРАНИТЕ КАНДИДАТИ ЗА ПРО Д АЖ БА НА ЦВЕТЯ ЗА 8-М И МАРТ, 2018 г. по ред Вх. Заяви те л А д р е с 1 Р М Л 1 8 -Г Р /

списък С КЛАСИРАНИТЕ КАНДИДАТИ ЗА ПРО Д АЖ БА НА ЦВЕТЯ ЗА 8-М И МАРТ, 2018 г. по ред Вх. Заяви те л А д р е с 1 Р М Л 1 8 -Г Р / списък С КЛАСИРАНИТЕ КАНДИДАТИ ЗА ПРО Д АЖ БА НА ЦВЕТЯ ЗА 8-М И МАРТ, 2018 г. по ред Вх. Заяви те л А д р е с 1 5 4 3 /1 3.0 2.2018г. А к с е н и я М е то д и е в а С а н д о в а ж к "М л а д о с т 1",

Подробно

Автоматизация поиска неисправностей с самонастройкой на оптимальный способ поиска

Автоматизация поиска неисправностей с самонастройкой на оптимальный способ поиска И 3 В E С '1 И Я ТОМСКОГО ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ПОЛИТЕХНИЧЕСКОГО ИНСТИТУТА имени С. M КИРОВА Том 152 1966 П РИ М ЕН ЕН И Е Н ИЗКОЧАСТОТНО ГО И НД УКТИ ВН О ГО П А РА MFTPOHA б е з п о д м а

Подробно

Автоматизация поиска неисправностей с самонастройкой на оптимальный способ поиска

Автоматизация поиска неисправностей с самонастройкой на оптимальный способ поиска ИЗВЕСТИЯ ТОМСКОГО О Р Д Е Н А ТРУ Д О В О ГО К РА С Н О Г О З Н А М Е Н И П О Л И Т Е Х Н И Ч Е С К О Г О И НС ТИТУ ТА имени С. М. К И Р О В А 967 Т ом 7 2 МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ВЛИЯНИЯ ЗАЩИТЫ И АВАРИЙНЫХ

Подробно

Туристичка Агенција ``ТЕРРА ТРАВЕЛ СКАЈ `` ул. Луј Пастер Бр:9- Палата Македонија Скопје Тел: / Лиценца А Рег.Број: /2

Туристичка Агенција ``ТЕРРА ТРАВЕЛ СКАЈ `` ул. Луј Пастер Бр:9- Палата Македонија Скопје Тел: / Лиценца А Рег.Број: /2 СПЕЦИЈАЛН И ПОНУДИ Regnum Apart Hotel 5*-Банско 2 деца до 10,99 год.-гратис Период на престој: 18.01-21.01/18-3 ноќи:226 Це н ат а е да де н а по лиц е за 3 ноќи во E XE CU TI VE S UI T E МО U NTA I N

Подробно

Расписание занятий внеурочной деятель в общеобразовательных кла на учебный год 1 "А"класс Н азван и е круж ка П реп о д авател ь К оличество

Расписание занятий внеурочной деятель в общеобразовательных кла на учебный год 1 Акласс Н азван и е круж ка П реп о д авател ь К оличество Расписание занятий внеурочной деятель в общеобразовательных кла на 2017-2018 учебный год 1 "А"класс Н азван и е круж ка П реп о д авател ь К оличество «Зан и м ат ел ьн ая В ремя А р ти со ва Н.В. 1 П

Подробно

1 М ИНИСТЕРСТВ О НА ЗЕМ ЕДЕЛИЕТО, ХРАНИТЕ И ГОРИТЕ,, СЕВ ЕРОИЗТОЧНО ДЪРЖ АВ НО ПРЕДПРИЯТИЕ ДП ТП,,ДЪРЖ АВ НО ГОРСКО СТОПАНСТВ О ШУ М ЕН у л. П е т р а

1 М ИНИСТЕРСТВ О НА ЗЕМ ЕДЕЛИЕТО, ХРАНИТЕ И ГОРИТЕ,, СЕВ ЕРОИЗТОЧНО ДЪРЖ АВ НО ПРЕДПРИЯТИЕ ДП ТП,,ДЪРЖ АВ НО ГОРСКО СТОПАНСТВ О ШУ М ЕН у л. П е т р а 1 М ИНИСТЕРСТВ О НА ЗЕМ ЕДЕЛИЕТО, ХРАНИТЕ И ГОРИТЕ,, СЕВ ЕРОИЗТОЧНО ДЪРЖ АВ НО ПРЕДПРИЯТИЕ ДП ТП,,ДЪРЖ АВ НО ГОРСКО СТОПАНСТВ О ШУ М ЕН у л. П е т р а 1, е т. 5, г р. Ш у м е н, о б щ. Ш у м е н, о б л.

Подробно

Автоматизация поиска неисправностей с самонастройкой на оптимальный способ поиска

Автоматизация поиска неисправностей с самонастройкой на оптимальный способ поиска ИЗВЕСТИЯ ТОМСКОГО ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ПОЛИТЕХНИЧЕСКОГО ИНСТИТУТА имени С. М. КИРОВА Том 1966 9 РЕКО НСТРУКЦ И Я УСТАНО ВКИ ВЕН ТИ Л ЬН Ы Х Т И П А P В С -2 2 0 РАЗРЯД Н И КО В И. И. К А Л

Подробно

28 Ис Послушайте Меня.mus

28 Ис Послушайте Меня.mus 142 Послушайте Меня Исайя 51: 1-11 танслав Маген опрано льт Умеренно М=130 1 енор ас 1 По - слу-ша-йте Ме - ня, стре - мя-щ - е - ся к пра - вде, - щу - щ - е Го - спо - да! Взгля - н - те на ска - лу,

Подробно

Печатная форма плана-графика размещения заказов Page 1 of 7 План-график размещения заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для о

Печатная форма плана-графика размещения заказов Page 1 of 7 План-график размещения заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для о Печатная форма плана-графика размещения заказов Page 1 of 7 План-график размещения заказов на поставку выполнение работ, оказание услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд на 2016 год

Подробно

9 февраля́ 2014

9 февраля́ 2014 9 2014 Н Н П Т Г 8 С Р й С НО НО НИ К НО Н ПЕСНЬ 1: К НО Н ОСКР СН Й, ГЛ С 8: Ирмо с Кол сн ц он т ля ф р о ня по ру / чудот оря й но д / Мо - с йск й ж л, кр стоо р но пор,/ р д л мо р,/ И р ля ж л ц,

Подробно

Автоматизация поиска неисправностей с самонастройкой на оптимальный способ поиска

Автоматизация поиска неисправностей с самонастройкой на оптимальный способ поиска ИЗВЕСТИЯ ТОМСКОГО ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ПОЛИТЕХНИЧЕСКОГО ИНСТИТУТА им. С. М. КИРОВА Том 11..1966 ЭЛ ЕК ТР ОФ АР Ф ОРО ВЫ Е МАССЫ НА ОСНОВЕ АЛГУЙСКОГО ТАЛЬКА П. Г. УСОВ, Г. Н. ПОПОВА (Представлена

Подробно

100 <0441><043F><043E><0441><043E><0431><043E><0432> <043F><0443><0442><0435><0448><0435><0441><0442><0432><043E><0432><0430><0442><044C> <0434><0435>

100 <0441><043F><043E><0441><043E><0431><043E><0432> <043F><0443><0442><0435><0448><0435><0441><0442><0432><043E><0432><0430><0442><044C> <0434><0435> УДК 379.85 ББК 65.433 К16 о в е е офо е о ова а : Altana8, everything possible, Igor Zakowski, In-Finity, Juan Nel, Ken Benner, Kutsyi Bohdan, mariblackhair, Meowu, Niakris6, owatta, Phant, polygraphus,

Подробно

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1.pdf

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1.pdf ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Обект: Интегриран воден проект на агломерация град Смолян РЕГИСТЪР НА ЗАСЕГНАТИТЕ ИМОТИ В СЕРВИТУТА НА КАНАЛИЗАЦИОННИЯ КЛОН ЗА гр.смолян Част: План - схема кв. Устово 927.1 4 5 у л.в аси л

Подробно

ВЫПУСК 2 ОГБПОУ "Ивановский колледж легкой промышленности" ВЕСТНИК КОЛЛЕДЖА ОКТЯБРЬ 2017

ВЫПУСК 2 ОГБПОУ Ивановский колледж легкой промышленности ВЕСТНИК КОЛЛЕДЖА ОКТЯБРЬ 2017 ЫПУК 2 ОГБПОУ "Иакй колледж легкой омышленнт" ЕТИК КОЛЛЕДЖА ОКТЯБРЬ 2017 Е ЕГ ГО ОД Д Я Я О МЕ ЕР РЕ Е...... д дн з зо ол ло то ой й о е ен м м р р о тм ме еч ча ае т о од д н н з з а ам мы ых х е тл лы

Подробно

ПРОЕКТНАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ Многоэтажный жилой дом по ул. Восточно-Кругликовской в г. Краснодаре. Литер 2.5 (2-й этап строительства) по состоянию н

ПРОЕКТНАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ Многоэтажный жилой дом по ул. Восточно-Кругликовской в г. Краснодаре. Литер 2.5 (2-й этап строительства) по состоянию н ПРОЕКТНАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ Многоэтажный жилой дом по ул. Восточно-Кругликовской в г. Краснодаре. Литер 2.5 (2-й этап строительства) 23-001371 по состоянию на 19.09.2019 Дата подачи декларации: 16.11.2018 01

Подробно

q = 120 S A T B 1. Канонарх. Альт - Ве - ли - чит ду - ша мо - я Го Величит душа моя-г Господа - спо - да. Хор Н.Озеров И И И воз - ра - до - ва - ся

q = 120 S A T B 1. Канонарх. Альт - Ве - ли - чит ду - ша мо - я Го Величит душа моя-г Господа - спо - да. Хор Н.Озеров И И И воз - ра - до - ва - ся q = 120 S A T B 1. Канонарх. Альт Ве л чт ду ша мо я Го Велчт душа мояг Господа спо да. Хор Н.Озеров И И И воз ра до ва ся дух мой воз ра до ва ся дух мой воз ра до ва ся дух мой о о о 5 зе Спа зе Спа

Подробно

Автоматизация поиска неисправностей с самонастройкой на оптимальный способ поиска

Автоматизация поиска неисправностей с самонастройкой на оптимальный способ поиска ИЗВЕСТИЯ ТОМСКОГО ОРДЕН А ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ПОЛИТЕХНИЧЕСКОГО ИНСТИТУТА имени С. М. КИРОВА И С С Л ЕД О В А Н И Е СТАТИЧЕСКОЙ С И Н Х РО Н Н Ы Х УСТОЙЧИВОСТИ РЕА К ТИ В Н Ы Х М А Ш И Н Е. В. КОНОНЕНКО

Подробно

<4D F736F F D20D4CFCFE8D1CD202D203120F1E5ECE5F1F2F0202D F31375FD3D2C2C5D0C6C4C5CD5F30342E31302E31365FE8E7EC>

<4D F736F F D20D4CFCFE8D1CD202D203120F1E5ECE5F1F2F0202D F31375FD3D2C2C5D0C6C4C5CD5F30342E31302E31365FE8E7EC> Дни Часы 15НПД1 ПР метод обуч и восп (физ-ра) доц. Хабарова С.М. 12-339 ЛБ Иност язык (немецкий) ст.пр. Телегина А.Т. 12-410 ЛК Педагогикаидоц. Груздова О.Г. 12-342 КУРАТОРСКИЙ ЧАС 12-334 ПР дошк педагог

Подробно

-FS10

-FS10 О НЕ ЗА КОН НОМ ОБО РО ТЕ НАР КО ТИ КОВ КАК ОБ УГ РО ЗЕ НА ЦИ О НАЛЬ НОЙ БЕ ЗО ПАС НО СТИ РОССИИ З А М Е С Т И Т Е Л Ь П Р Е Д С Е Д А Т Е Л Я К О М И Т Е Т А Г О С Д У М Ы Р Ф П О Б Е З О П А С Н О С

Подробно

Автоматизация поиска неисправностей с самонастройкой на оптимальный способ поиска

Автоматизация поиска неисправностей с самонастройкой на оптимальный способ поиска И З В Е С Т И Я Т О М С К О Г О О Р Д Е Н А Т Р У Д О В О Г О K p A C H O lo З Н А М Е Н И П О Л И Т Е Х Н И Ч Е С К О Г О И Н С Т И Т У Т А имени С. М. К И Р О В А Том 161 1967 РЕЖ И М П Р Е Р Ы В И С

Подробно

Автоматизация поиска неисправностей с самонастройкой на оптимальный способ поиска

Автоматизация поиска неисправностей с самонастройкой на оптимальный способ поиска И З В Е С Т И Я ТОМСКОГО ОРДЕНА ТРУДОВОГО ПОЛИТЕХНИЧЕСКОГО КРАСНОГО ИНСТИТУТА им. С. М. ЗН АМ ЕНИ КИРОВА Том 148 1967 А М А Л Ь Г А М Н О -П О Л Я Р О Г Р А Ф И Ч Е С К О Е ПОВЕДЕНИЕ ГАЛЛИ Я О. С. СТЕПАНОВА,

Подробно

НА НАИМЕНОВАНИЕ НА ПАРАГРАФИТЕ Преходен остатък от 2018 г. Бю дж ет 2019г. Всичко за бюджет 2019г. ( к.з+к.4 ) Запл и възн. на перс. н

НА НАИМЕНОВАНИЕ НА ПАРАГРАФИТЕ Преходен остатък от 2018 г. Бю дж ет 2019г. Всичко за бюджет 2019г. ( к.з+к.4 ) Запл и възн. на перс. н НА НАИМЕНОВАНИЕ НА ПАРАГРАФИТЕ Преходен остатък от 2018 г. Бю дж ет Всичко за бюджет ( к.з+к.4 ) 01 00 Запл и възн. перс. ет по тр. и сл. правоотн. 42 000 446 425 488 425 01 01 за пя. и в ъ зн. перс. н

Подробно