ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ПРИ БОЛНИ С ОСТЪР ИСХЕМИЧЕН МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ Даниела Арабаджиева, Ара Капрелян, Александра Цукева, Здравко Славов*, Невена Радева Катедра по нервни болести и невронауки, Медицински университет Проф. д-р Параскев Стоянов -Варна, гр. Варна 9002 и *Катедра по информатика, Варненски университет Черноризец Храбър, Варна, България Е-mail: dr.arabadzhieva@abv.bg DIABETES MELLITUS IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE Daniela Arabadzhieva, Ara Kaprelyan, Alexandra Tzoukeva, Zdravko Slavov*, Nevena Radeva Department of Neurology and Neurosciences, Prof. Paraskev Stoyanov Medical University of Varna, BG-9002 Varna, *Department of Informatics, Chernorizets Hrabar Varna Free University, BG-9010 Varna, Bulgaria ABSTRACT Diabetes mellitus of type 2 (DM) represents an unfavourable prognostic factor for acute ischemic stroke (AIS). We examined 258 AIS patients at a mean age of 70,59±7,22 years during the period between 2007 and 2013. The comorbidity of DM, arterial hypertension (AH), ischemic heart disease (IHD), effort angina pectoris (AP), atrial fibrillation (AF), and ventricular tachyarrhythmia (VTA) was studied. Statistical data processing was performed by means of variation analysis. SPSS software, version 13.0 was made use of. DM was diagnosed in 95 patients (in 36,82% of the cases), more commonly in males than in females (in 39,53% versus 34,11% of the cases). There were six accompanying diseases in 56,52% but seven ones - in 58,82% of AIS patients with DM. There was DM in 91 out of a total of 95 DM patients simultaneously with AH in 155 out of a total of 163 AH patients within the contingent of AIS. Two cardiac arrythmias such as VTA and AF occurred relatively common among the patients with AIS and DM in 50,00% and in 41,46 % of the cases, respectively. The conclusion could be drawn that regular preventive measures among the patients with DM within the outpatient medical practice in Bulgaria are needed in order to warrant a successful prevention of AIS in adult and, especially, in elderly individuals. Key words: acute ischemic stroke, diabetes mellitus, cardiovascular comorbidity, cardiac arrythmias, variation analysis Въведение Острият исхемичен мозъчен инсулт (ОИМИ) е характеризира със значителна честота в развитите страни и у нас. Има все повече доказателства за това, че захарният диабет от тип 2 (ЗД) е неблагоприятен прогностичен фактор за появата и прогресивното развитие на ОИМИ (10). Налице е два пъти по-висок риск за ОИМИ при болните със ЗД в сравнение с болните без това заболяване (4). Метаболитните нарушения водят до дисфункция на мозъчното артериално кръвообращение и поради това правилното им лечение може да намали атерогенезата (16). Целта на настоящото изследване е да се анализира честотата на ЗД и на някои придружаващи сърдечно-съдови заболявания при възрастни болни с ОИМИ в качеството им на предразполагащи рискови фактори. Материали и методи Ние проследихме общо 258 болни, 129 мъже и 129 жени, с ОИМИ на средна възраст от 70,59±7,22 г., хоспитализирани през 2007-2013 г. в Катедрата по нервни болести и Medicine 122
невронауки на Медицински университет Проф. д-р Параскев Стоянов -Варна. Анализирана е придружаващата заболяемост от ЗД и някои основни сърдечно-съдови заболявания - хипертонична болест (ХБ), исхемична болест на сърцето (ИБС), ангина пекторис при усилие (АП), предсърдно мъждене (ПМ) и камерна тахиаритмия (КТА). Данните са обработени статистически с помощта на вариационен анализ с програмния продукт SPSS, version 13.0. Резултати и обсъждане Ние диагностицираме ЗД при общо 95 болни с ОИМИ (при 36,82% от случаите). Както се вижда на таблица 1, това заболяване е по-често сред мъжете, отколкото сред жените. Таблица 1. Честота на ЗД при болните мъже и жени с ОИМИ Пол Болни със ЗД n % Болни с ОИМИ мъже 51 39,53 129 жени 44 34,11 129 общо 95 36,82 258 При това ЗД при болните с ОИМИ е особено чест при наличието на други пет и особено - на други седем придружаващи сърдечно-съдови заболявания (таблица 2). Таблица 2. Разпределение на болните с ОИМИ и със ЗД според броя на придружаващите сърдечно-съдови заболявания Болни с Брой на придружаващите заболявания при един болен ОИМИ 2 3 4 5 6 7 9 n 21 13 28 9 13 10 1 % 41,18 40,62 44,44 24,32 56,52 58,82 100,00 Ние анализирахме едновременното наличие на ХБ, най-честото сърдечно-съдово заболяване в нашия контингент, и на ЗД по отношение на броя на болните с различен брой на придружаващите заболявания при отделните случаи на ОИМИ. ЗД се установява при 91 от общо 95 болни заедно със 155 от общо 163 болни с ХБ. Тези резултати са систематизирани на таблица 3. Таблица 3. Брой на болните с наличие на ХБ и ЗД при ОИМИ Придружаващи Брой на болните с двете заболявания заболявания 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Общо ХБ (n=163) 26 30 18 34 28 10 7 2 0 155 ЗД (n=95) 0 21 14 24 9 13 10 0 1 91 общо 26 51 31 58 37 23 17 2 1 246 Medicine 123
Таблица 4. Честота на някои придружаващи сърдечно-съдови заболявания при болните със ЗД и с ОИМИ Болни със ЗД Придружаващи сърдечно-съдови заболявания ХБ ИБС АП ПМ КТА n 91 54 15 17 14 % 36,99 35,06 37,50 41,46 50,00 Както се вижда на таблица 4, сърдечните аритмии (КТА и ПМ) са със сравнително висока честота сред болните с ОИМИ и ЗД. При това другите три сърдечно-съдови заболявания (АП, ХБ и ИБС) също се срещат често при болните с ОИМИ и ЗД. През последните няколко години се появиха някои интересни чуждестранни публикации, посветени на значението на предиабета и ЗД при ОИМИ. Предиабетът представлява умерено изразен прогностичен фактор за ОИМИ и може да бъде модифицируема терапевтична цел при профилактиката на ОИМИ (2). При болните с ОИМИ и с предиабет се открива по-често АХ (p=0,006), а при болните със ЗД - по-често ИБС (p=0,005), отколкото при тези с предиабет (13). ЗД се диагностицира при 140 от 242 последователни болни с ОИМИ без предварителни данни за това заболяване посредством теста за глюкозен толеранс при постъпването им в болницата (17). В рамките на популационно проучване в САЩ се установява нарастване на случаите с анамнеза за ЗД сред болните с първичен ОИМИ от 28% през 1993/1994 г. до 29% през 1999 г. и до 33% през 2005 г. (5). ЗД или нарушените концентрации на глюкозата на гладно се срещат често след младите пациенти, преживели ОИМИ, и се свързват с рецидивиращи съдови разстройства (14). Поради това редовните профилактични прегледи при тези пациенти са от съществена полза за вторичната профилактика на ОИМИ. ЗД се установява при 32,2% от 482 болни с ОИМИ на средна възраст от 78,8±6,7 (18). При изследването на 526 болни със ЗД и на 1351 болни без това заболяване се установява статистически достоверна асоциация между хроничната хипергликемия, изразена чрез концентрациите на HbA₁с, и смъртността на болните с ОИМИ: p=0,034 при болните със ЗД и p=0,025 - при болните без това заболяване (6). При проследяването на 43332 хоспитализирани болни с ИМИ в Тоскана, Италия, през периода от 2005 г. до 2011 г. се установява, че ЗД повишава риска от ИМИ с около 50% при мъжете и при жените (11). Този риск е по-висок при жените на възраст между 55 и 74 г., отколкото при мъжете на същата възраст (p<0,001). Изследването на 65165 хоспитализирани болни с ИМИ в Тоскана, Италия, през периода от 2004 г. до 2011 г. показва асоциация на ЗД с по-висок риск за ИМИ както при мъжете, така и при жените (12). Болните жени със ЗД са с по-висок риск от болнична смъртност поради ИМИ. Ежегодната честота на ИМИ при болните със ЗД нараства с 3% във възрастта над 70 г. При местните жители на Хавай и другите тихоокеански острови се наблюдава попродължителна хоспитализация по повод на ИМИ в сравнение с бялото население (9). Слeд стандартизиране по отношение на възрастта, пола, расата, рисковите фактори, формата на здравно осигуряване и географското положение се доказва, че ЗД е единствения прогностичен фактор за продължителния болничен престой на пациентите с ИМИ. Генният вариант C161T на пролифератор-активирания γ-рецептор на пероксизома може да намали риска за развитие на ИМИ чрез модулация на мастния метаболизъм и особено - на метаболизма на триглицеридите и ApoB при болните със ЗД (1). Ниската концентрация на холестерола на липопротеините с висока плътност корелира с появата на ОИМИ при болните със ЗД, особено във възрастта 70 г. (8). Тази концентрация е свързана статистически Medicine 124
достоверно с по-висок риск за развитие на ОИМИ в сравнение с високата концентрация (р=0,002). При болните с ОИМИ и ЗД се установява статистически значима асоциация (р=0,013) между повишените серумни концентрации на триглицеридите и лакунарния мозъчен инфаркт (15). W. Li и съавт. (2015) проследяват в продължение на средно 8,3 г. общо 29554 болни със ЗД и диагностицират 2821 случая на ИМИ. Налице е обратна асоциация между индекса на телесна маса и риска за развитие на ИМИ при тези болни. Освен това при жените се установява и повишаване на стандартизирания риск за рецидив на ИМИ през последващия период от три години независимо от възрастта им, а при мъжете това се наблюдава само във възрастта под 70 г. Интравенозната тромболиза е независимо свързана с по-малък риск за неблагоприятен изход след ОИМИ при болните със ЗД (р=0,002) (3). Поради това болните с ОИМИ и със ЗД не бива да се изключват от тази съвременна терапия. Може да се направи заключението, че са необходими системни профилактични мероприятия при болните със ЗД в системата на амбулаторната клинична практика у нас, за да може да се предотврати успешно появата на ОИМИ в зрялата и особено - в напредналата възраст. Литература 1. Chehaibi, K., S. Nouira, K. Mahdouani, S. Hamdi, M. Rouis, M. N. Slimane, 2014. Effect of the PPARγ C161T Gene Variant on Serum Lipids in Ischemic Stroke Patients with and without Type 2 Diabetes Mellitus, Journal of Molecular Neuroscience, 54, 730-738 2. Fonville, S., A. A. Zandbergen, P. J. Koudstaal, H. M. den Hertog, 2014. Prediabetes in Patients with Stroke or Transient Ischemic Attack: Prevalence, Risk and Clinical Management, Cerebrovascular Disease, 37, 393-400 3. Fuentes, B., A. Cruz-Herranz, P. Martínez-Sánchez, A. Rodríguez-Sanz, G. Ruiz Ares, D. Prefasi, et al., 2014. Acute Ischemic Stroke Patients with Diabetes Should Not Be Excluded from Intravenous Thrombolysis, Journal of Thrombosis and Thrombolysis, 38, 522-527 4. Hill, M, D., 2014. Stroke and Diabetes Mellitus, Handbook of Clinical Neurology, 126, 167-174 5. Khoury, J. C., D. Kleindorfer, K. Alwell, C. J. Moomaw, D. Woo, O. Adeoye, et al., 2013. Diabetes Mellitus: a Risk Factor for Ischemic Stroke in a Large Biracial Population, Stroke, 44,1500-1504 6. Lei, C., B. Wu, M. Liu, Y. Chen, 2015. Association Between Hemoglobin A₁C Levels and Clinical Outcome in Ischemic Stroke Patients with or without Diabetes, Journal of Clinical Neuroscience, 22, 498-503 7. Li, W., P. T. Katzmarzyk, R. Horswell, Y. Zhang, W. Zhao, Y. Wang, et al., 2015. Body Mass Index and Stroke Risk among Patients with Type 2 Diabetes Mellitus, Stroke, 46, 164-169 8. Luo, Y., J. Li, J. Zhang, Y. Xu, 2014. Low HDL Cholesterol Is Correlated to the Acute Ischemic Stroke with Diabetes Mellitus, Lipids in Health and Disease, doi: 10.1186/1476-511X-13-171 9. Nakagawa, K., M. A. Vento, M. M. Ing, S. M. Asai, 2014. Impact of Diabetes on Prolonged Hospital Stay among Native Hawaiians and Other Pacific Islanders with Ischemic Stroke, Hawai i Journal of Medicine & Public Health, 73, Suppl 3, 4-7 10. Palacio, S., L. A. McClure, O. R. Benavente, C. Bazan 3 rd, P. Pergola, R. G. Hart, 2014. Lacunar Strokes in Patients with Diabetes Mellitus: Risk Factors, Infarct Location, and Prognosis: the Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Study, Stroke, 45, 2689-2694 Medicine 125
11. Policardo, L., G. Seghieri, P. Francesconi, R. Anichini, F. Franconi, C. Seghieri, et al., 2014. Gender Difference in Diabetes-Associated Risk of First-Ever and Recurrent Ischemic Stroke, Journal of Diabetes Complications, doi: 10.1016/j.jdiacomp.2014.12.008 12. Policardo, L., G. Seghieri, R. Anichini, A. De Bellis, F. Franconi, P. Francesconi, et al., 2015. Effect of Diabetes on Hospitalization for Ischemic Stroke and Related In-Hospital Mortality: a Study in Tuscany, Italy, Over Years 2004-2011, Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 31, 280-286 13. Roquer, J., A. Rodríguez-Campello, E. Cuadrado-Godia, E. Giralt-Steinhauer, J. Jiménez- Conde, I. R. Dégano, et al., 2014. Ischemic Stroke in Prediabetic Patients, Journal of Neurology, 261, 1866-1870 14. Rutten-Jacobs, L. C., P. A. Keurlings, R. M. Arntz, N. A. Maaijwee, H. C. Schoonderwaldt, L. D. Dorresteijn, et al., 2014. High Incidence of Diabetes After Stroke in Young Adults and Risk of Recurrent Vascular Events: the FUTURE Study, PLoS One, 9, e87171 15. Shin, D. W., K. B. Lee, J. Y. Seo, J. S. Kim, H. Roh, M. Y. Ahn, et al., 2015. Association Between Hypertriglyceridemia and Lacunar Infarction in Type 2 Diabetes Mellitus, Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.04.030 16. Shindo, A., H. Tomimoto, 2014. Diabetes and Ischemic Stroke, Brain and Nerve, 66, 107-119 (in Japanese) 17. Tanaka, R., Y. Ueno, N. Miyamoto, K. Yamashiro, Y. Tanaka, H. Shimura, et al., 2013. Impact of Diabetes and Prediabetes on the Short-Term Prognosis in Patients with Acute Ischemic Stroke, Journal of the Neurological Sciences, 332, 45-50 18. Tziomalos, K., M. Spanou, S. D. Bouziana, M. Papadopoulou, V. Giampatzis, S. Kostaki, et al., 2014. Type 2 Diabetes is Associated with a Worse Functional Outcome of Ischemic Stroke, World Journal of Diabetes, 5, 939-944 Medicine 126