Номер на пациент:... Три имена:... ДЕМОГРАФСКИ ДАННИ Отговорете на всички въпроси като отбележите с кутийката Възраст на пациента: години 1. Пол на пациент: жена мъж 2. Образование Висше магистър Бакалавър Средно Основно 3. Професионална заетост? Работещ Безработен/а Пенсионер 4. Местожителство?... 5. Дата на диагностициране? преди по-малко от 5 години между 6-7 години между 8-10 години над 10 години 6. Възраст при диагностицирането? до 20 годишна възраст между 21 40 годишна възраст между 41 65 годишна възраст над 65 годишна възраст ЕТАП 1 Визита номер: Дата: 1
7. Лекуващи лекари? (отговора може да е повече от един) GP Ревматолог Ортопед друг 8. Брой посещения при ОПЛ през изминалата година? Един път на месец Един път на три месеца Един път на шест месеца Един път на година 9. Брой посещения при специалист през изминалата година? Един път на месец Един път на три месеца Един път на шест месеца Един път на година 10. Начин на придвижване до лекарския кабинет? с автомобил с градски транспорт с междуградски транспорт (автобус, влак) с друго... В случай че пациента живее в друго населено място моля отбележете приблизителното разстояние между местоживеенето и мястото на прегледите... 11. Брои дни отсъствие от работа през последната година свързани със заболяването? до 5 дни между 6-10 дни между 11-20 дни над 20 дни друго... (посочи точен брой) 12. Брой дни лечение в болница през последната година свързани със заболяването? до 5 дни между 6-10 дни между 11-20 дни над 20 дни друго... (посочи точен брой) 13. Нужда от чужда помощ за извършване на ежедневните дейности през последната година? до 5 дни между 6-10 дни между 11-20 дни над 20 дни друго... (посочи точен брой) 14. Отсъства ли Ваш близък от работа или се налага да наемете човек, който да ви помага с ежедневните дейности през последната година? няма нужда до 5 дни между 6-10 дни между 11-20 дни над 20 дни друго... (посочи точен брой) 15. Провеждали ли сте рехабилитация през последната година? Заплатена от НОИ колко пъти... Заплатена от вас колко пъти... Заплатена от друг източник НЕ 16. Извършвано ли ви е ренгеново изследване през последната година? Заплатено от НЗОК колко пъти... Заплатено от вас колко пъти... Заплатено от друг източник НЕ 17. Извършван ли ви е ядрено магнитен резонанс през последната година? Заплатен от НЗОК колко пъти... Заплатен от вас колко пъти... Заплатен от друг източник НЕ 18. Извършвана ли ви е сцинтиграфия през последната година? Заплатена от НЗОК колко пъти... Заплатена от вас колко пъти... Заплатена от друг източник НЕ 19. Извършвана ли ви е ехография през последната година? Заплатена от НЗОК колко пъти... Заплатена от вас колко пъти... Заплатена от друг източник НЕ 20. Извършвана ли ви е термография през последната година? Заплатена от НЗОК колко пъти... Заплатена от вас колко пъти... Заплатена от друг източник НЕ 2 ЕТАП 1 ЕТАП 1 3
21. Измервана ли ви е костната плътност през последната година? Заплатено от НЗОК колко пъти... Заплатено от вас колко пъти... Заплатено от друг източник НЕ 22. Извършвана ли ви е ехо-кардиография през последната година? Заплатена от НЗОК колко пъти... Заплатена от вас колко пъти... Заплатена от друг източник НЕ 23. Моля посочете други здравни и лични разходи, свързани със заболяването ви през последната година, които може да сме пропуснали: SF-36 ВАШЕТО ЗДРАВЕ И ВАШЕТО ПСИХИЧЕСКО И ФИЗИЧЕСКО СЪСТОЯНИЕ Този въпросник цели да установи как Вие преценявате Вашето здраве. Тази информация ще помогне да се следи как се чувствате и доколко сте в състояние да изпълнявате обичайните за Вас дейности. Благодарим Ви за попълването на анкетата. Отговорете на всички въпроси като отбележите с кутийката, която е най-близо до Вашия отговор. 1. Как най-общо бихте определили здравното си състояние (посочете само един отговор)? 1 Отлично 2 Много добро 3 Добро 4 Задоволително 5 Лошо 2. Как бихте определили здравното си сътояние в момента в сравнение с това преди около една година (посочете само един отговор)? 1 Много по-добро, отколкото преди 1 година 2 По-добро, отколкото преди 1 година 3 Почти същото, както преди 1 година 4 По-лошо, отколкото преди 1 година 5 Много по-лошо, отколкото преди 1 година 3. В каква степен Ви ограничава Вашето сегашно здравно състояние по отношение на посочените дейности (посочете само един отговор на дейност)? Дейности Да, ограничава ме доста Да, малко ме ограничава Не, не ме ограничава въобще Бягане, вдигане на тежки предмети, участие в спортове с голямо физическо натоварване. [2] [3] Преместване на маса, бутане на прахосмукачка. [2] [3] Вдигане и носене на обичайни покупки. [2] [3] Изкачване на 20 и повече стъпала. [2] [3] Изкачване на 10 стъпала. [2] [3] Навеждане, коленичене. [2] [3] Ходене повече от един километър. [2] [3] 4 ЕТАП 1 ЕТАП 1 5
Ходене до около 500 метра. [2] [3] Ходене до около 200 метра. [2] [3] Къпане и обличане. [2] [3] 4. Имали ли сте някои от посочените проблеми при изпълнение на професионалната и/или ежедневна дейност през последните 4 седмици (посочете по един отговор на всеки проблем)? Дейности Да Не Ограничаване на времето, за работа или друга дейност. [2] Да свършите по-малко, отколкото бихте желали. [2] Ограничаване по отношение на вида работа или друга дейност. [2] Затруднение при изпълнение на работата си или друга дейност (напр. отнело Ви е повече време). [2] 5. Имали ли сте някой от посочените проблеми при изпълнение на професионална и/или ежедневна дейност през последните четири седмици, поради емоционални причини депресия, тревожност, други подобни (посочете по един отговор на проблем)? Дейности Да Не Съкращаване на времето за работа или друга дейност. [2] Да свършите по-малко, отколкото бихте желали. [2] Неспособност за работа или извършване на друга дейност така внимателно, както обикновено. [2] 6. В какво степен проблеми с физическото или емоционалното Ви здраве са възпрепятствали изпълнението на обичайната дейност и взаимодействие в семейството, с приятели, със съседите или други лица и групи хора по местоживеене през последните 4 седмици (посочете само един отговор)? 1 Никак 2 Леко 3 Средно 4 Много 5 Извънредно много 7. Колко силна телесна болка сте имали през последните 4 седмици (посочете само един отговор)? 1 Никаква (премини към 9) 2 Много лека 3 Лека 4 Средна 5 Остра 6 Много остра 8. Доколко тази болка попречи на обичайната Ви дейност през последните 4 седмици (посочете само един отговор)? 1 Никак 2 Много малко 3 Средно 4 Много 5 Извънредно много 9. Какви чувства изпитвахте през последните 4 седмици (посочете по един отговор за всеки вид)? Чувства През цялото време Повечето време Доста от времето Известно време Малко време По никое време Чувство на непълноценност [2] [3] [4] [5] [6] Нервност [2] [3] [4] [5] [6] 6 ЕТАП 1 ЕТАП 1 7
Така депресиран, че нищо не е могло да Ви развесели [2] [3] [4] [5] [6] Спокойствие [2] [3] [4] [5] [6] Голяма енергичност [2] [3] [4] [5] [6] Разстроеност и апатия [2] [3] [4] [5] [6] Изтощеност [2] [3] [4] [5] [6] Чувство за щастие [2] [3] [4] [5] [6] Умора [2] [3] [4] [5] [6] 10. Колко продължително попречиха проблеми на физическото или емоционалното Ви здраве при изпълнение на обичайните дейности среща с приятели, роднини, други познати през последните 4 седмици (посочете само един отговор)? 1 През цялото време 2 През повечето време 3 Известно време 4 Малко време 5 Никакво време 11. Доколко ВЯРНО или НЕВЯРНО за Вас е всяко от твърденията? Твърдение Изглежда се разболявам малко полесно от другите хора. Абсолютно вярно До голяма степен вярно Не мога да определя До голяма степен невярно Определено невярно [2] [3] [4] [5] Здрав съм колкото и всеки, когото познавам. [2] [3] [4] [5] Очаквам здравето ми да се влошава. [2] [3] [4] [5] В отлично здраве съм. [2] [3] [4] [5] Благодарим Ви, че отговорихте на тези въпроси! ВЪПРОСНИК ЗА ОЦЕНКА НА ЗДРАВЕТО В този раздел ние бихме желали да научим как Вашето заболяване влияе върху Вашата способност да извършвате ежедневни дейности. Моля, отбележете отговора, които най добре описва способността да извършвате обичайните си дейности ПРЕЗ ИЗМИНАЛАТА СЕДМИЦА: ОБЛИЧАНЕ И ТОАЛЕТ - Да се обличате,включително да връзвате връзките на обувките си и да закопчавате копчетата си? -да измиете косата си? СТАВАНЕ БЕЗ НИКАКВО ЗАТРУДНЕНИЕ С ИЗВЕСТНО ЗАТРУДНЕНИЕ С ГОЛЯМО ЗАТРУДНЕНИЕ НЕ МОГА ДА ГО НАПРАВЯ -да ставате от обикновен стол? -да лягате и да ставате от леглото? 8 ЕТАП 1 ЕТАП 1 9
ХРАНЕНЕ -да си нарежете месото в чиния? -да вдигнете пълна купа или чаша до устата си? -да отворите картонена кутия прясно мляко? ХОДЕНЕ -да се разходите навън по равен терен? -да изкачите пет стъпала? Моля отбележете онези ПОМАГАЛА ИЛИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, които обикновено използвате при всяка от гореизброените дейности: Бастун Проходилка (за хора с двигателни трудности) Патерици Инвалиден стол Приспособления използвани при обличане (кука за закопчаване, удължител на копчета или на цип, обувалка с дълга дръжка и др. Специално пригодени прибори (за готвене или ядене) Специално пригоден стол други (уточнете...) Моля отбележете онези категории, за които обикновено се нуждаете от помощта на друг човек: Обличане и тоалет Ставане Хранене Ходене Моля, отбележете отговора, които най добре описва способността да извършвате обичайните си дейности ПРЕЗ ИЗМИНАЛАТА СЕДМИЦА: ЛИЧНА ХИГЕНА -да измиете и подсушите тялото си? -да се изкъпете във ваната? -да седнете и да станете от тоалетната чиния? ДОСТИГАНЕ НА ПРЕДМЕТ -да достигнете и смъкнете предмет тежащ 2,5 килограма (например торба картофи) над главата си? -да се наведете, за да вдигнете дрехи от пода? ХВАЩАНЕ -да отворите врата на кола? -да отворите буркани, които вече са били отворени? -да отвиете и завиете кранчетата на чешмата? ДЕЙНОСТИ -да вършите неща (да ходите до пощата и банката и др.) и да пазарувате? -да се качвате и слизате от кола? -да вършите домакинска работа -Като чистене с прахосмукачка или работа в градината? БЕЗ НИКАКВО ЗАТРУДНЕНИЕ С ИЗВЕСТНО ЗАТРУДНЕНИЕ С ГОЛЯМО ЗАТРУДНЕНИЕ НЕ МОГА ДА ГО НАПРАВЯ 10 ЕТАП 1 ЕТАП 1 11
Моля отбележете онези ПОМАГАЛА ИЛИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, които обикновено използвате при всяка от гореизброените дейности: Издигната тоалетна чиния Седалка във вана Отварачка за буркани (за буркани отваряни преди това) Дръжка до ваната Приспособления с дълга дръжка за достигане на предмети Приспособления с дълга дръжка за баня (като четка за миене на гърба) Други (уточнете...) Моля отбележете онези категории, за които обикновено се нуждаете от ПОМОЩТА НА ДРУГ ЧОВЕК: Лична хигиена Достигане на предмети Хващане и отваряне на различни неща Пазаруване и домакинска работа Ние също така бихме желали да научим дали изпитвате болка поради Вашето заболяване. Колко силна болка, причинена от Вашето заболяване, имахте през изминалата седмица: Поставете ВЕРТИКАЛНА (I) върху линията за да посочите силата на болката. никаква болка силна болка (0) (100) ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА ПРЕДИ ЕДНА ГОДИНА (Моля отбележете търговското наименование на лекарството, дозовия режим и продължителността лечение в съответната група) Лечение с кортизонови препарати през последната година? Лечение с болест модифициращи препарати през последната година? Лечение с биологични препарати преди една година? 12 ЕТАП 1 ЕТАП 1 13
Лечение с препарати инжектирани вътреставно през последната година? Лечение с препарати за намалена костна плътност през последната година? Лечение с нестероидни противовъзпалителни лекарства през последната година? Лечение с лекарства, предпазващи стомашната лигавица през последната година? Лечение с други лекарствени продукти по лекарско предписание и хранителни добавки? ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА ПО ВРЕМЕ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО (Моля отбележете търговското наименование, дозовия режим ипродължителността лечение в съответната група) Лечение с кортизонови препарати? Лечение с биологични препарати? Лечение с препарати инжектирани вътреставно? 14 ЕТАП 1 ЕТАП 1 15
Лечение с препарати за намалена костна плътност? Лечение с нестероидни противовъзпалителни лекарства? Лечение с лекарства, предпазващи стомашната лигавица? Лечение с други лекарствени продукти по лекарско предписание и хранителни добавки? Име на изследванията 16 ЕТАП 1 ЕТАП 1 17 СУЕ ПКК 22 показателя WBC LY% MO% EOS% BASO% NEU% LY# MO# EOS# BASO# NEU# RBC Hgb Hct ХЕМАТОЛОГИЯ Резултат Име на изследванията MCV MCH MCHC RDW Plt MPV Pct PDW ЧЕРНОДРОБНИ ЕНЗИМИ АсАТ(GOT; ASAT ) АлАТ(GPT; ALAT ) ГАМА ГТ(GGT ) RF(Ревма Фактор) ИМУНОЛОГИЯ С- реактивен Протеин(CRP) Anti CCP Резултат
DAS 28 Рентгенография засегнати стави Ехография /Доплер/ - засегнати стави 18 ЕТАП 1