Ми ши н Ми х аи л Юр ьеви ч

На правах рукописи Ми ши н Ми х аи л Юр ьеви ч РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СТРУКТУРА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ 14.00.09 пед иатрия 14.00.01 акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ Д и ссер тац и и н а сои скан и е учен ой степ ен и кан д и д ата мед и ц и н ски х н аук Москва 2005

Работа выполнена в ФГУНИИ д етской г ематологии Росзд р ава и на кафед р е акушер ства и г инекологии пед иатр ического факультета Российского г осуд ар ственного мед ицинского универ ситета Научн ые р уковод и тел и : До кто р мед иц инских на ук, проф ессор zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqpo Коколина В.Ф. Член. кор р. РАМН, д октор мед иц инских наук, проф ессор Румянцев А.Г. Офи ц и ал ьн ые оп п он ен ты: Доктор мед иц инских наук, проф ессор Доктор мед иц инских наук, проф ессор Богд анова Е.А. Делягин В.М. Вед ущ ее учр ежд ен и е: Научный ц ентр зд оровья д етей РАМН. Защита д иссертац ии состоится " " 2005 года в " " часов на засед ании д иссертационного совета Д.208.050.01 в ФГУ НИИ д етской гематологии Росзд р ава. Ад р ес: 117997, Москва, ГСП 7, Ленинский проспект, д. 117. С д иссертац ией можно ознакомиться в библиотеке НИИ д етской гематологии Фед ер ального агентства зд равоохранения и социального р азвития РФ. Автор еф ер ат р азослан " " 2005 г. Ученый секретарь д иссертационного совета д октор мед иц инских наук, проф ессор Чернов В.М.

Ml Ш ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Sf"zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCB Актуальность проблемы На совр еменном этапе не вызывает сомнений роль соматической и гинекологической патологии в нар ушении р епр од уктивного зд ор овья д евушек под ростков Репр од уктивный потенц иал совр еменных д евушек под ростков весьма низо к, вслед ствие высо ко й общ ей заболеваемости: на ка жд ую д е вушку пр их о- д ится более трех заболеваний; современные д евушки на 1 5 % более болезненны по ср авнению с юношами; 7 0 % д евушек страд ают от хр онических заболеваний (желуд очно кишечного тр акта, респираторной системы, ц ентр альной нер вной системы, серд ечно сосуд истой системы) (Ю.АХур кин, 2000; Долженко И.С., 2 0 0 4 ). Репр од уктивное зд оровье д евочек, нар яд у с мед иц инской приобрело большую соц иальную значимость, в связи с резко обостр ившейся, в послед ние год ы, проблемой качественного и количественного воспр оизвод ства населения. Реализац ия р епр од уктивной ф ункц ии женщины в совр еменных условиях показывает, что под готовка к матер инству д олжна начинаться зад олго д о наступления зрелого возраста и пр и этом вестись с учетом состояния зд ор овья в пубертатном период е, а иногд а и в д етстве (Гур кин Ю.А., 2000; Кулаков В.Н., Уварова Е.В., 2 0 0 5 ). Од ной из остр ейших пр облем современного общества ста ли пр облемы д е- тей и под ростков, как наиболее под верженных социально негативному влиянию общества и ср ед ы. Более того, ряд работ свид етельствует об особой чувствительности к их возд ействию р епр од уктивной систе мы под ростка. Распр о стр ане н- ность нар ушений р епр од уктивной системы у под ростков составляет по некотор ым д анным более 6 0 %. Состояние р епр од уктивного зд ор овья совр еменных д евочек является ф актор ом, котор ый опред елит воспроизвод ство населения и д емогр аф ическую ситуац ию в начале XXI века. По д анным Конц епц ии д емограф ического р азвития Российской Фед ер ац ии на период д о 2015 г., од обренной р аспор яжением Пр авительства РФ от 24.09.2001 г. 1270 р, д емогр аф ическая ситуац ия хар актер изуется массовым распространением малод етности (1 2 ребенка в семье), р остом внебр ачной р ожд аемости (кажд ый четвер тый ребенок в 2000 г. р ожд ался вне бр ака). Пр ичиной д епопуляц ии в Российской Фед ер ац ии является также свер х- смертность люд ей труд оспособного возраста. Пр и сохранении современного состояния зд ор овья и ур овня смер тности населения из числа р оссиян, д остигших в 2000 г. 16 лет, д оживут д о 60 лет лишь 5 8 % мужчин. Под р остковый период является кр итическим период ом постнатального р азвития и д ля него характерно множество психологических особенностей Особую роль играют психологические ситуац ии, связанные с процессами становления репрод уктивных ф ункц ий и оф ормления^ ти.'илппиш i лоппмхрциального стату I РОС НАЦНвНАЛЬНАЯ I ' Лзш\ БИБЛИОТЕКА I ' 1zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR ' '^ мчи» ф

са. В настоящее вр емя биологическое взросление под ростков происход ит раньше, чем было у пред ыд ущих поколений, но личность пр и этом не д остигает еще психологической и соц иальной зр елости. С этим связано резкое увеличение числа "сексуально активных" под ростков во всем мире. Раннее начало половой жизни, р аскованные ф ор мы сексуального повед ения явл яются пр ичинами катастр оф и- ческого роста у молод ежи заболеваний, перед ающихся половым путем, и мед иц и- нских абортов (Кулаков В.Н., Увар ова Е.В., 2005). Существующие д анные о заболеваемости под ростков по обращаемости в мед иц инские учр ежд ения показывают резкое ухуд шение ситуац ии в послед нее д есятилетие. Од нако труд но опред елить, в какой мере это ухуд шение было р е- зультатом роста заболеваемости, улучшения д иагностики, изменений в системе р егистр ац ии, стр уктур ных преобразований в системе оказания мед иц инской помощи или изменений в повед ении населения. Заф иксир ованный статистикой рост р аспр остр аненности ряд а заболеваний и патологических состояний вызывает очень большое сомнение, и не исключено, что он является ар теф актом (Увар ова Е.В., 2005; Богд анова Е.А., 2 0 0 4 ). В то же вр емя вр яд ли можно под вергнуть сомнению гигантский рост сред и под ростков так называемых "соц иально значимых" заболеваний (ИППП, тубер - кулеза, нар комании). Заболеваемость тубер кулезом у под ростков за 1990 е год ы более чем уд воилась, заболеваемость сиф илисом увеличилась во всех возрастных гр уппах населения, но наиболее интенсивно в самой млад шей. Общ е ство оказалось непод готовленным к такой д инамике, а низкая эф ф ективность системы зд равоохранения только усугубляет их (Фр олова О.Г., 2 0 0 3 ). В научной литературе имеется значительное число публикац ий посвященных изучению распространенности гинекологической патологии в популяц ии д етей, од нако эти свед ения крайне пр отивор ечивы. Так, согласно литер атур ным источникам, д оля д етей, страд ающих гинекологическими заболеваниями, колеблется от 4,3 % д о 2 6,4 % (Богд анова Е А., Долженко И.С, 2004). Еще большее несоответствие имеется в аналогичных показателях р аспр остр аненности отд ельных гинекологических заболеваний по возр астным гр уппам (Мусл и м о ва А.Р., 2000; До лже н- ко И С, 2004) Пр ивед енные д анные свид етельствуют об отсутствии ед иной метод ики оценки состояния репрод уктивного зд оровья д етей и под ростков, что не позволяет использовать их д ля сравнительного анализа. За послед ние 5 лет появились свед ения об изменении стр уктур ы заболеваемости в сторону увеличения более тяжелых ф ор м энд окр инных нар ушений, а также о тенд енц ии к хр онизац ии гинекологической патологии (Коколина В Ф, 2 0 0 3 ), что требует под твер жд ения и объяснения. Несмотр я на существующую систему оказания гинекологической помощи д евочкам и д евушкам под росткам, многие вопр осы озд ор овления д анного контингента не р ешены Эти и ряд д ругих вопросов д анной пр облемы изучены нед остаточно, что требует д альнейших углубленных исслед ований с разработкой 2

эф ф ективных организац ионных и лечебно проф илактических мер опр иятий д ля д евочек и под р остков. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfed Цель исслед ования Опр ед елить р аспр остр аненность и стр уктур у гинекологических забо ле ваний у д евушек под ростков, научно обосновать и разработать алго р итм их д испансеризац ии в условиях д етской поликлиники. Зад ачи исслед ования 1. Опред елить распространенность и стр уктур у гинекологической заболевае мости д евушек под ростков 15 18 лет в условиях ежегод ной плановой д ис пансеризации д етей и под ростков 2. Опред елить стр уктур у гинекологических заболеваний д испансерной гр уппы в условиях специализированного кабинета д етской поликлиники и стационара 3. Изучить и систематизировать в группах наблюд ения клинические и психо логические особенности ф ункц иональных расстройств и заболеваний д еву шек под ростков, выявить ф актор ы риска гинекологической патологии 4. Разработать д ля д етских гинекологов, пед иатров и под ростковых вр ачей от д елений организованного д етства поликлиник алгоритм обслед ования под р остков д ля выявле ния гинекологической патологии в процессе д испансеризац ии 5. Обосновать и разработать метод ические рекоменд ации по своевр еменному выявлению гинекологической патологии и алгоритм пр оф илактики нар у шений р епр од уктивной системы у д евушек под ростков Научная новизна Впер вые пред ставлены д анные о распространенности и заболеваемости д е- вушек под ростков гинекологическими заболеваниями и ф ункц иональными р асстройствами в условиях мегаполиса и провед ен сравнительный анализ эф ф ективности спец иализированной гинекологической д испансеризац ии под ростков. Впер вые в России разработаны основные направления по выявлению гинекологической патологии у под ростков и метод ические материалы д ля мед иц инских р аботников по пр оф илактике гинекологической заболеваемости у д е вуше к: алгор итмы д ействия д етского гинеколога и врача педиатра по проф илактике гинекологической патологии. Впер вые в России проведено комплексное клиническое и мед ико социальное исслед ование репрод уктивного зд оровья город ских д евушек с оценкой связей межд у основными мед ико д емограф ическими показателями. Практическая значимость работы Данные о распространенности нар ушений репрод уктивного зд ор овья д евушек под ростков, выявленных при ежегод ных пр оф илактических осмотрах, могут служить основанием д ля мед ико экономических расчетов ор ганизац ии ам 3

булатор ной гинекологической помощи в условиях д етской поликлиники. Данные о стр уктур е гинекологических заболеваний спец иализир ованной д испансерной гр уппы в поликлинике и стр уктур а патологии в условиях спец иализир ованного стационара могут быть использованы д ля планир ования р аботы д етских гинекологов поликлиники и стационара. Испо льзо ва ние алгор итма обслед ования д е вуше к в пр а ктиче ско й д е яте льно сти вр ачей клиниц истов (д е тских гинекологов, врачей пед иатров и под р остковых вр ачей в молод ежных ц ентр ах) значительно оптимизир ует и улучшает р епр од уктивное зд оровье д евушек под ростков. Полученные д анные позволяют сущ е стве нно по высить во змо жно сти р анней д иагно стики гинекологических забо ле ваний, использовать лечебно р еабилитац ионные пр огр аммы с ц елью пр о- ф илактики этих заболеваний. Положения, выносимые на защиту 1. Распр остр аненность гинекологической патологии у д евушек под ростков со с- тавляет 1 4 %. Отмечается ежегод ный 3% ый прирост частоты гинекологической патологии в популяц ии д евушек под ростков за счет увеличением р аспр о- стр аненности воспалительных заболеваний внутр енних половых органов. 2.В стр уктур е гинекологической заболеваемости д евушек под ростков 15 18 лет по д анным пр оф илактических осмотров и обращаемости преоблад ают остр ые воспалительные заболевания (6 1,6 %), д исф ункц ия яичников (1 7,4 %), эктопия шейки матки (1 4,5 %). Ср ед и ИППП преоблад ают: папилломавир усная инф екц ия (2 5,5 0 %), тр ихомониаз (2 5,3 2 %), хламид иоз 1 8,2 8 %), гонорея (1 0,2 4 %). 3.Ранняя сексуальная активность изменила показатели репрод уктивного зд о- р овья д евочек за счет роста инф екц ионных и воспалительных заболеваний. 4.Научно обоснованы и сф ор мулир ованы пр инц ипы системы ор ганизац ионных и лечебно проф илактических мер по под д ержанию р епр од уктивного зд ор овья д евушек под ростков, пр ед усматр ивающая созд ание спец иализир о- ванной сети мед ико психологического озд оровления д евочек на всех этапах их р азвития. 5.Разр аботан алгоритм внед рения этой системы в под ростковую поликлиническую пр актику. Апробация работы Основные положения д иссертац ии д оложены и обсужд ены на III Российском конгрессе "Совр еменные технологии в пед иатрии и д етской хир ур гии" (Москва, 2 0 0 4 ), XI Российском Конгр ессе "Человек и лекар ство" (Москва, 2 0 0 4 ), XII Конгр ессе д етских гастроэнтерологов России (Москва, 2 0 0 5 ), Межр егиональной научно пр актической конф ер енц ии с межд унар од ным участием " 4

Новые технологии в д иапюстике и тер апии гинекологических заболеваний и нар ушений полового р азвития у д евочек" (Москва, 2 0 0 5 ). По материалам д иссертац ии опубликовано 11 научных работ. Обсужд ение д иссертац ии состоялось на совместной научно пр актической конф еренц ии отд ела упр авления НИР, лаборатории патологии и ц итологии, отд ела пед иатрии и р еабилитац ии д етей и под ростков, консультативно д иагностической поликлиники ФГУ НИИ д етской гематологии Росзд рава и каф ед р ы акушер ства и гинекологии пед иатрического ф акультета Российского госуд ар ственного мед иц инского универ ситета 17 июня 2005 г. Объем и структура д иссертации. Диссер тац ия состоит из введ ения, 4 глав, вывод ов, пр актических р екоменд ац ий, указателя литер атур ы (1 5 0 отечественных и 55 зар убежных источников) и пр ило же ний Те кст изло же н на 124 страниц ах компьютер ного те кста, сод ержит 12 таблиц и 11 д иаграмм и схем. СОД ЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и метод ы исслед ования Оц енка р епр од уктивного зд ор овья д евушек под р остков, опр ед еление р аспр остр аненности и стр уктур ы заболеваемости пр овед ены у 15672 д евушек в возр асте от 15 д о 18 лет во вр емя пр оф илактических осмотр ов. Из этой гр уппы у 1857 человек (1 1,8 %) выявлена р азличная гинекологическая патология, 13815 (8 8,2 %) зд оровые д евочки. Анализ стр уктур ы гинекологической заболеваемости д испансер ной гр уппы провед ен по обр ащаемости в гинекологические кабинеты под р остковых ц ентров 5419 д евушек в возр асте от 15 д о 18 лет. Ретр оспективно с использованием д анных Госкомстата России по г. Москве пр оанализир ована р аспр остр аненность заболеваний мочеполовой системы, инф екц ий пер ед ающихся половым путем (ИППП), свед ений о пр ер ывании бер еменно сти у 300000 д е вуше к. Го сп и та льн а я гине ко ло гиче ска я за бо ле ва е- мость 330 д евушек изучена по д анным отчетов спец иализир ованного стац ионара (коек) за 1998 и 2003 год. С ц елью изучения некоторых аспектов сексуального, р епр од уктивного и контрац ептивного повед ения под ростков провед ено анонимное анкетир ование 2000 д евушек в д етской город ской поликлинике 1 4 8 ЮВАО. Обслед ование провод илось в период с 1998 по 2003 год на базе под ростковых центров (д етская город ская поликлиника 4 2 ЮЗАО и д етская город ская поликлиника 1 4 8 ЮВАО) Департамента зд равоохранения г Москвы, д етской поликлиники и отд еления гинекологии д етей и под ростков РДКБ Росзд рава Оц енка репрод уктивного зд ор овья д етей провод илась на основании изуче 5

ния д анных анамнеза, р езультатов объективного, клинико лабораторного, нейро ф изиологических и рентгенологических метод ов исслед ования, полученных пр и д инамическом наблюд ении, а также путем изучения мед иц инской д окументац ии: амбулатор ных карт и выписок из истор ий болезни. Пр и сборе анамнеза обращалось внимание на возраст матер и к моменту р ожд ения д евочки, наличию у нее соматической и гинекологической патологии? течение антенатального период а, особенности род ов, пер енесенные и н- ф екц ии, аллер гологический анамнез, наличие д ополнительных нагр узок (занятие музыкой, танц ами, спор том). Стр уктур а и частота соматической патологии опр ед елены пр и углубленном клиническом обслед овании совместно с д р угими спец иалистами и по записям мед иц инской д окументац ии Все пац иентки консультир ованы узкими спец иалистами Оц енка полового р азвития пр овод илась по метод ике Дж. Таннер а(1 9 6 9 ). Становление менстр уальной ф ункц ии у д евушек 10 18 лет оц енивалось на основании след ующих д анных: возр аста менархе, массы менархе, гинекологического возр аста, пр од олжительности менстр уального ц икла, количества д ней менстр уац ии, р итмичности менстр уац ии, интенсивности кр овопотер и, наличии болевого синд рома Гинекологическое исслед ование включало: опред еление особенностей стр о- ения нар ужных половых органов (тип и характер оволосения, р азвитие малых и больших половых губ, наличие или отсутствие пигментации, размера влагалища, выр аженности склад чатости слизистой, положение матки, ее р азмер ы, консистенц ия, состояние прид атков матки, характер выд еления из влагалища) О состоянии половых органов суд или на основании гинекологического осмотра (д вур учное р ектально абд оминальнос обслед ование), д анных эхограф и ческого иссле д о вания. Эхогр аф ическое исслед ование пр овод илось тр ансабд о- минальным д атчиком (частота 5 МГц, "COMBISON 3 2 0 S", Гер мания). Необход имо отметить, что эхогр аф ическое исслед ование позволяет опр е- д елить четкую зависимость межд у созр еванием всего организма и р азвитием внутр енних половых органов д етей и под р остков. Для оц енки ф ункц ии яичников у д евочек использовались тесты ф ункц иона льно й д иагно стики: измер ение р е кта льно й те мпе р а тур ы, кольпоц итологическое исслед ование. Измер ение р ектальной темпер атур ы на пр отяжении нескольких месяц ев позволяет получить д анные о становлении менстр уальной ф ункц ии, пр од олжительности отд ельных ф аз ц икла, наличии или отсутствии овуляц ии. Изотер мическая кр ивая указывает на отсутствие ц иклических изменений в яичнике, а след овательно и овуляц ии. Небольшая р азниц а темпер атур ы (менее 0,4 гр ад у- са) межд у ф азами ц икла свид етельствует о неполноц енности желтого тела. Тенд енц ия изотер мической кр ивой сместится с стор ону 37 град усов указывает 6

на гипоэстр огенный ф он организма; в то же вр емя смещение се к отметке 36,2 36,4 свид етельствует, возможно, об избыточном эстр огеииом ф оне Темпер а- тур ная кр ивая начинает пр иобр етать д вухф азный характер после 14 15 лет (овулятор ный ц икл). Для д иагностики нейр оэнд окр инных заболеваний, а также выявления зад ер жки или отсутствии полового р азвития использовали р ентгенологическое исслед ование ф ор мы, р азмеров и контур ов тур ец кого сед ла. На общей кр аниограмме измер яют его сагиттальный и вер тикальный р азмер, соотношение высоты и д линны тур ец кого сед ла, т.н. инд екс сед ла, котор ый в процессе р оста организма меняется В д етстве он больше или р авен 1. В период е полового созр е ва ния меньше 1. Опух о ль гипоф иза по исте че нии некотор ого вр е ме ни м о- жет вызвать локальный или тотальный остеопороз стенок сед ла, истончение и нер овность контур ов костей стенки сед ла и ряд а д р угих изменений. Пр и оц енке кр аниогр аммы след ует обращать внимание на количество и выр аженность "пальц евых" вд авлений на костях свод а черепа, котор ые свид етельствуют о повышении внутр ичер епного д авления хар актер ном пр изнаке нар ушения ф ункц ии д иэнц еф альных стр уктур мозга. Рентгенологическое исслед ование черепа использовалось как скр ининговое обслед ование пр и всех ф ор мах нар у- шения менстр уальной ф ункц ии и нар ушений полового р азвития. Всего было исслед овано 236 кр аниогр ам. Пр и под озрении на опухоль гипоф иза использовался метод магнитно р езонансной томогр аф ии головного мозга Всего было произвед ено 22 исслед ований. Д л я опр ед еления костного возр аста испо льзо валась р ентгеногр аф ия ки с- тей р ук. Костный возр аст хар актеризует биологическую зр елость ор ганизма. Основными показателями возр астной д иф ф ер енц ир овки костей скелета являются яд ра окостенения и обр азования синостозов. По мнению исслед ователей (Жуковский М.А.) костный возраст больше, чем какой либо д р угой показатель коррелир ует с пар аметр ами зр елости организма (д лина тела, темпы р оста, стад ия полового созр евания) Пр и нар ушениях полового р азвития д инамика оссиф икац ии нар ушается, что учитывается как в д иагностике, так и пр и опр ед елении полового р азвития. Вместе с тем степень опред еления (или отставания) костного возраста созр евания од ин из кр итер иев ц елесообр азности и пер спективы мед икаментозного лечения. Ускор ение костного созр евания отмечается пр и р а зличных ф ор мах прежд евременного полового со зр е ва ния, о тста ва ние пр и гипогонад изме. Для опр ед еления костного возр аста д евочек полученные р ентгеногр аммы ср авнивали с нор мативами костного созр евания по спец иальным р ентгенологическим таблиц ам (Жуковский МА., 1980 г.). В качестве скр ининг теста во всех случаях аменор еи, нар ушения полового р азвития использовалось опр ед еление полового хр оматина. У 32 больных было пр овед ено кар иотипир ование. Показаниями к исслед ованию кар иотипа явилось отклонение в ко 7

личестве полового хр оматина, наличие у пац иенток клинической кар тины синд р ома Шер ешевского Тер нер а, низкого р оста, множественных стигм д и зэмбр иогенеза. Для изучения некоторых аспектов сексуального, репрод уктивного и контр а- ц ептивного повед ения под ростков была разработана анкета Анкета включала вопр осы, касающиеся мед ико социальных хар актер истик обслед ованных, некотор ых аспектов сексуального повед ения под р остков, ур о в- ня знаний по контр ац епц ии, а также репрод уктивного повед ению. Для д иагностики ур огенитальных инф екц ий использовались метод ы ПЦРд иапюстики. Матер иалом д ля ПЦР анализа служил соскоб с пораженных оболо че к. По ло жите льный р езультат ПЦР иссле д о ва ния выр а жа лся по четырехбальной шкале от од ного д о четырех плюсов. К д остоинствам ПЦР относится универ сальность процед уры выявления р азличных возбуд ителей; высокая скор ость получения р езультата анализа; возможность д иагностики некультивир уемых и труд но культивир уемых ф орм микр оорганизмов. Пр и этом в отличие от культур ального метода не происход ит накопления патогенных микр оорганизмов, что особенно важно пр и исслед овании высоко вир улентных штаммов возбуд ителей. Д л я д иагностики бактер иального вагиноза использовались д ополнительные тесты: метод Ph метр ии влагалищного сод ержимого, аминотест. В рамках р ешения поставленных зад ач, опир аясь на клинический опыт в отд елении гинекологии д етского и под росткового возраста, нами был провед ен анализ заболеваемости д евушек по д анным пр оф илактических осмотров в под ростковых центрах г. Москвы, д анных оф иц иальной статистки Госкомстата России по г. Москве, а также отд еления д етской и под ростковой гинекологии Российской д етской р еспубликанской больниц ы. В след ующих разд елах пред ставлены полученные д анные. В нашем исслед овании привед ены д анные за 1998 и 2003 год а, что позволяет оценить заболеваемость не только по год ам, но и д инамику ее изменений по возр астным гр уппам и нозологическим ф ормам. Работа вып ол н ял ась п о сл ед ующ и м п яти н ап р авл ен и ям: 1. Изучение структуры гинекологической заболеваемости по д анным проф и- лактических осмотров в под ростковых центрах (д етская город ская поликлиника 4 2 ЮЗАО и д етская город ская поликлиника 1 4 8 ЮВАО) Депар тамента зд равоохранения г. Москвы. 2. Изучение стр уктур ы гинекологической заболеваемости по обращаемости в под ростковые ц ентр ы (д етская город ская поликлиника 4 2 ЮЗАО и д етская город ская поликлиника 1 4 8 ЮВАО) Департамента зд равоохранения г. Москвы и д етскую поликлинику. 3. Изучение гинекологической заболеваемости в отд елении д етской и под ростковой гинекологии РДКБ Розд рава. 8

А.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Изуче ние р аспр остр аненности заболеваний мочеполовой систе мы, инф е к- ц ий перед ающихся половым путем и свед ений о пр ер ывании беременности у д евушек в г Москве по д анным Госкомстата России 5 С ц елью изучения некоторых аспектов сексуального, р епр од уктивного и контр ац ептивного повед ения под ростков провед ено анонимное анкетир ование 2000 д евушек. Пр и обр аботке и анализе полученных д анных пр именяли совр еменные метод ы математической статистики с пр именением пер сонального компьютера и пр огр амм "Биостат" и "Statistika" (вер сия 5.5). Все составляющие "кар ты" и "анкеты" были ф ор мализованы д ля обр аботки ЭВМ Разр аботка матер иалов пр овод илась с пр именением пр огр аммы "SOCQIQ. 5 0 0 ". Циф р о- вые д анные обр аботаны метод ом вар иац ионной статистки с опр ед елением ср ед ней ар иф метической величины (М) и ср ед ней ошибки ср ед ней ар иф метической (т) Достовер ность р азниц ы р езультата оц енивалась по кр итер ию Стьюд ента. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕД ОВАНИЯ Анализ распространенности гинекологических заболеваний у д евушек под ростков Нами провед ен анализ распространенности заболеваний мочеполовой системы в 1998 г и 2003 гг по д анным пр оф илактических осмотров жительниц московского региона (та бл. 1 ). Распр остр аненность заболеваний в 1998 год у составила 94,1%о, в 2003 год у 140%о. Выявлено увеличение в абсолютном выр ажении частоты встр ечаемости нар ушений менструального ц икла на 21,37% и уменьшение частоты встречаемости сальпингитов и ооф оритов на 3 2,3 5 % Вместе с тем, сред и всех заболеваний д евушек под ростков, д оля заболеваний мочеполовой системы снизилась на 7% Отмечается увеличение частоты гинекологической патологии в популяц ии д евочек под ростков 15 18 лет в 2003 году в ср авнении с 1998 год ом в 1,49 раза (1 4 % и 9,4 1 % соответственно при Р< 0,0 1 ) В группе д евушек под ростков в возрасте 15 18 лет отмечено д остоверное увеличение распространенности воспаления внутр енних половых органов с 6,9%о В 1998 году д о 16,3%о в 2003 году и вульвовагинитов с 10,1%о в 1998 году до 49,5%о в 2003 год у соответственно пр и Р< 0,0 1. В тоже вр емя показатели р аспространенности нар ушений менстр уальной ф ункц ии не имеют д остоверной р азниц ы и не отличаются по год ам 9

Таблица 1.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Распр остр аненность гинекологических заболеваний у д епочек под ростков по д анным проф илактических осмотров за 1998 и 2003 год ы (на 1000 соответствующего населения). Щт9 т*щ «$ wm Шй ЩШШ^ ШЩШ тт^ Шт^ Ш&ж^ ШШШ 1998 год в %о п 7347 п 1 5 вга 2003 год в %о п 8325 Нар ушения менстр уального ц икла из них: 44,9 37,6 Маточные кр овотечения 14,9 11,2 Аменорея I 6,4 5,5 Аменор ея II 10,1 8,1 Олигоопсоменорея 13,6 12,8 Дисменор ея 25,4 30,9 Зад ер жка полового р азвтия 5,6 6,6 Воспаление внутр енних половых органов 6,9 16,3 Вульвовагиниты 10,1 49,5 Опухоли половых органов 3,1 2,9 Пороки развития гениталий 0,19 0,4 Таким образом, увеличение частоты гинекологической заболеваемости в популяц ии д евочек под ростков 15 18 лет обусловлено р остом воспалительных заболеваний, отмеченных по д анным скр ининговых исслед ований в 1998 и 2003 годах. След ует отменить, что полученные д анные совпад ают с р езультатами научн ых исслед ований, д оказывающих уве личе ние ур о вн я гине ко ло гиче ско й заболеваемости д евочек за послед ние 5 7 лет (Кулаков В.Н., Увар ова Е.В., 2005). Полученные в ходе провед енного исслед ования д анные свид етельствуют об изменении д оли некоторых гр упп заболеваний в стр уктур е гинекологической заболеваемости. Та к, по стр уктур е гинекологических забо ле ваний по обр ащаемости (табл. 2 ) отмечено снижение частоты выявляемое всех заболеваний, 1 0

кроме д исф ункц ии яичников с 15%о в 1998 году д о 23%о в 2003 году и эктопии шейки матки соотв. 15%о и 19%о. В стр уктур е же гинекологической патологии, пр оизошло снижение д оли всех заболеваний, за исключением д исф укц ии яичников рост на 1 0 1,6 %, эктопии шейки матки рост на 6 8 %, остр ых воспалительных заболеваний рост на 9,9 %. Табл и ц а 2. Структура гинекологической заболеваемости по обращаемости девочекпод ростков 15 17 лет в 1998 и 2003 годах на 1000 обслед ованных. Нозология Острые воспалительные заболевания Дисфунция яичников Эктопия шейки матки Ад некситы ЗПР Кистозное изменение яичников Полип д евственной плевы Прочие ЮМК ИТОГО 1998 год в %о 100,0 15,0 15,0 6,0 4,0 4,0 4,0 3,0 2,0 153,0 2003 год в %о 81,0 23,0 19,0 1,0 1,0 2,0 2,0 2,0 2,0 132,0 Полученные д анные д емонстр ир уют выр аженное снижение частоты встр е- чаемости всех ИППП, за исключением роста частоты встр ечаемости ИППП вызваных ур огенитальным герпесом на 2 1,4 3 % и папилломавир усом на 9,4 1 % (д иагр. 1 ). Отмечена положительная д инамика снижения числа всех вид ов прерываний беременности в возрастной группе 15 18 лет. Выр аженно е увеличение часто ты кр и- минальных прерываний беременности может свид етельствовать об улучшении учета, т.к. ранее указанная группа относилась к группе неутонченных прерываний беременности. 1 1

Диагр аммаzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponml 1. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfedcba Динамика изменения выявлемости инф екц ий перед аваемых половым путем у д евочек под ростков 15 17 лет в 1998 и 2003 годах 3 0,0 0 % 2 0,0 0 % ~ 1 0,0 0 % ~ 0,0 0 % 1 0,0 0 % 2 0,0 0 % 3 0,0 0 % 4 0,0 0 % 5 0,0 0 % fifl 0 0 % 70 0 0 % "Г ' ' V» * t i 1 Ш Сиф илис (все ф ор мы) из них: ^zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrq t <, пер вичный D втор ичный р анний скр ытый В Гонор ея Тр ихомониаз Хламид иоз Герпес ур огенитальный Остр оконечные конд илломы Всего всех ИППП 80 0 0 % Been > И П1 ГТПу; хетей и под р остков 15 17 лет Анализ госпитализированной заболеваемости В системе гинекологической помощи д етям показания к госпитализац ии могут быть тр ад иц ионными обслед ование и лечение (в т.ч. хир ур гическое) наиболее тяжелого контингента больных, а также д ля пр овед ения д иагностических и лечебных мер опр иятий, д евочкам из отд аленных р айонов, особенно из сельской местности, с более легкой ф ормой заболевания. Допускается госпитализац ия в стац ионар д евочек, не имеющих по месту жительства спец иализир о- ванной помощи, но тр ебующих особых манипуляц ий, что особенно часто встр е- чается у д евочек млад шего возраста. 1 2

Основное место в стр уктур е госпитализированной заболеваемости в 1998 год у занимали остр ые воспалительные заболевания (2 2,1 2 %), д алее: кистозное изменение яичников (1 5,9 3 %), д исф ункц ия яичников (1 3,2 7 %), Аменор ея II (8,8 5 %) и ЗПР (8,8 5 %), прочие заболевания (7,0 8 %). Основное место в стр уктур е госпитализир ованной заболеваемости в 2003 год у занимала д исф ункц ия яичников (2 5,8 1 %), д алее: аменорея II (1 2,9 0 %), ЮМК (9,6 8 %), прочие заболевания (9,2 2 %), пороки (9,2 2 %) и острые воспалительные заболевания (8,7 6 %) (табл. 3 ). Таблиц а 3. Структура заболеваемости девушек подростков 15 18 лет по данным стационара в 1998 и 2003 гг. Нозологические формы Острые воспалительные заболевания Кистозное изменение яичников Дисфункция яичников Число госпитализированных в 1 9 9 8 г од у 25 18 15 В процентах к итогу 2 2,1 2 % 1 5,9 3 % 13,27% Число госпитализированных в 2 0 0 3 г од у 19 15 56 В процентах к итогу 8,76% 6,9 1 % 2 5,8 1 % Аменорея II 10 8,8 5 % 28 12,90% ЗПР 10 8,8 5 % 10 4,6 1 % Прочее 8 7,08% 20 9,2 2 % ЮМК 7 6,19% 21 9,68% Пороки 7 6,1 9 % 20 9,2 2 % ППР 6 5,3 1 % 0 0,00% Опухолевид ные образования Поликистоэ яичников 3 3 2,6 5 % 2,6 5 % 6 3 2,76% 1,38% Аменорея I 1 0,88% 18 8,29% Опухоли яичников ИТОГО 0 из 0,00% 100,00% 1 217 0,46% 100,00% 1 3

Полученные д анные свид етельствуют о том, что структура гинекологическо й заболеваемости по д анным спец иализир ованных кабинетов значите льно о т- личается от таковой по д анным стационара, что связано с отбором наиболее сложным больных д ля госпитального этапа лечения. В тоже вр емя высокий пр о- цент госпитализированных по повод у острых воспалительных заболеваний в 1998 году, а также по повод у д исф ункц ии яичников в 2003 год у, объясняется в пер вую очеред ь необход имостью д ополнительного обслед ования (вагиноскопия, кольпоскопия, УЗИ, ПЦР д иагностика) или спец иальных манипуляц ий, а не тяжестью состояния д евушек под ростков. Основной ф ормой нар ушения менструального ц икла у д евушек под ростков и в 1998 и в 2003 году была Аменор ея II соотв. 8,8 5 % и 12,90%, затем ЮМК 6,19% и 9,68% и Аменор ея I 0,88% и 8,29%. (д иагр. 2 ). Д и агр амма 2. Структура госпитализированной заболеваемости пациенток различными формами нарушений менструального цикла за 1998 и 2003 год ы. ЮМК Аменор ея! Аменорея II Пр ед ставленные д анные свид етельствуют о том, что большая часть госпитализир ованных больных страд ают нар ушениями менстр уального ц икла, в частности менор р агиями, котор ые являются ед инственной ф ор мой нар ушения менстр уального ц икла угр ожающей жизни д евушки под р остка. Показание к госпитализац ии помимо маточного кр овотечения является совокупность клинико лабораторных д анных, свид етельствующих об анемизац ии, сопутствующих заболеваниях, а также необход имостью уточнения генеза кр о- вотечения. 1 4

След ует особо обратить внимание на рост всех ф орм нар ушений менстр у- ального ц икла в период с 1998 по 2003 год а в стр уктур е госпитализированной заболеваемости. Таким образом, д анные по госпитализац ии свид етельствуют об изменении стр уктур ы гинекологической заболеваемости сред и д евушек под ростков в сторону увеличения д оли р азличных нар ушений менструального цикла и уменьшения д оли воспалительных заболеваний. Анализ заболеваемости у д евушек, имеющих сексуальный опыт По р езультатам пр оф илактических осмотров в под ростковых центрах в 1998 и 2003 годах нами провед ен анализ гинекологической заболеваемости в гр уппе д евушек под ростков 15 18 лет имеющих сексуальный опыт и не жи вущих половой жизнью. Таблиц а 4. Гинекологическая заболеваемость у девушек подростков с ранним сексуальным дебютом Нарушения менструального цикла Зад ержка полового развития 1 9 9 8 юд Девушки, Девушки, Девушки, Девушки, не живущие имеющие не живущие имеющие половой сексуальный половой сексуальный Щт ш&zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfedcba Ґ ^ # 8 ЩтЩф. жизнью опыт жизнью опыт 5 1 % 19% 24% 0% 49% 2 1 % 2 0 0 3 г од 27% 0% Воспалительные заболевания половых органов 18% 64% 17% 6 5 % Пороки развития гениталий 3,50% 0% 4,10% 0% Другие заболевания 8,50% 12% 8,90% 8% ИТОГО заболеваемость 3 3 % 67% 3 1 % 69% 1 5

Полученные д анные свид етельствуют о том, стр уктур а гинекологической заболеваемости в д вух группах отличается В группе д евушек под ростков 15 18 лет, не живущих половой жизнью преоблад ают нар ушения менстр уального ц икла (в 1998 году 5 1 %, в 2003 году 4 9 %), д алее след уют зад ержка полового р азвития (в 1998 году 1 9 %, в 2003 году 2 1 %), воспалительные заболевания половых органов (в 1998 году 1 8 %, в 2003 году 1 7 %), пороки р азвития гениталий (в 1998 году 3,5 %, в 2003 году 4,1 %) и д ругие заболевания (в 1998 год у 8,5 %, в 2003 год у 8,9 %). В группе д евушек под ростков 15 18 лет, имеющих сексуальный опыт пр е- облад ают воспалительные заболевания половых органов (в 1998 год у 6 4 %, в 2003 году 6 5 %), д алее след уют нар ушения менстр уального ц икла (в 1998 год у 2 4 %, в 2003 году 2 7 %) и д р угие заболевания (в 1998 год у 1 2 %, в 2003 год у 8 %). След ует обратить внимание, что на д евушек под ростков 15 18 лет не живущих половой жизнью приход ится примерно треть всех гинекологических заболеваний в этой группе (в 1998 году 3 3 %, в 2003 году 3 1 %), в том вр емя как на д евушек под ростков 15 18 лет имеющих сексуальный опыт пр иход ится д ве тр е- ти всех гинекологических заболеваний в этой группе (в 1998 году 6 7 %, в 2003 году 6 9 %). Учитывая высокий ур овень заболеваний ИППП, беременностей и абортов сред и д евутнек подростков 15 18 лет, след ует сд елать вывод, что у под р остков, имеющих се ксуа льный опыт, частота во спалительных заболеваний по ло вых о р - ганов в 3 раза выше, чем у сверстниц, не вступавших в сексуальные отношения Ранее начало половой жизни привело к увеличению частоты беременности в юном возрасте. Анализ результатов анонимного анкетирования под ростков С помощью анонимного анкетир ования изуче ны некотор ые а спе кты се ксуального, репрод уктивного и контр ац ептивного повед ения 2000 д евушек под р о- стков 15 18 лет, учащихся школ, сред них спец иальных завед ений и ВУЗов г. Москвы. В школе учились 6 5 % всех опрошенных, 1 9 % учились в коллед же, 1 6 % в ВУЗе. Из них лишь 6 7 % воспитывались в условиях полной семьи. Опыт половой жизни имела кажд ая пятая д евушка (2 1 %). Анализ сексуального повед ения под ростков показал его зависимость от возраста число д евушек, имевших опыт половой жизни, закономерно увеличивается с 1 4 % у 15 16 летних, д о 2 5 % у 17 18 летних (Диагр амма 3 1.4.1). Вер оятно, это связано не только с более стар шим возрастом, но также и с менее стр огим контролем со стороны род ителей и учителей. Сред ний возраст начала половой жизни составил 14,2+ 0,6 года, что свид е- тельствует о сексуальной либерализац ии молод ежи. Из живших половой жизнь 1 6

3 5 %, то есть кажд ая тр етья, имела д вух и более половых партнеров. Девушки под р остки в возрасте 15 18 лет являются группой риска по наступлению псплапир уемой беременности, что привод ит к росту ар тиф иц иальиых абортов у под ростков в условиях их биологической, психологической и соц иальной незр елости. Изучение репрод уктивного анамнеза сексуально активных под - р остков показало, что 19 (0,9 5 %) обслед уемых д евушек имели в анамнезе беременность, из них у пятнад ц ати она закончилась мед иц инским абортом, у трех самопр оизвольным абортом, в 1 случае пр оизошли род ы. Из д евушек под ростков, имевших в анамнезе аборт, 2 3 % сообщили о воспалительных заболеваниях матки и прид атков после операции. Эти д анные д остаточно субъективны, т.к. получены при опросе д евушек, а не из мед ицинской д о- кументац ии. Од нако они нагляд но д емонстрируют необход имость мед иц инской помощи под р осткам по пред упрежд ению нежелательной беременности. Отн о- шение к аборту при первой беременности у 8 6 % опрошенных было негативным, 7% высказали неопред еленное отношение к нему. 6 6 % д евушек под ростков считают аборт убийством, 2 2 % боятся аборта, 5 % д евушек считает, что в провед ении аборта нет ничего особенного и угрожающего зд оровью (д иагр. 3 ). Диаг р амма 3. Отношение к аборту при первой беременности 6 0 % 5 0 % 4 0 % 222 В Аборт это убийство В Боятся аборта 3 0 % 2 0 % 1 0 % '. ««. 'л.. ^ ^ ^ И чф^0,ф, И^ЙИ щ шт В аборте нет ничего страшного 0 % 1 «*&Сш ^ ^ ^ нн 1 Отношение к аборту при первой беременности Изучение контрацептивного повед ения под ростков выявило нед остаточное использование эф ф ективных метод ов пред упрежд ения беременности Лишь 11 % живущих половой жизнью д евушек под ростков использовали современные метод ы пред охранения оральные контр ац ептивы, остальные 8 9 % пр именяли р азличные метод ы трад иционной контрац епц ии: ритм метод (3 2 %), пр езервативы (5 4,3 %), спермиц ид ы (0,7 %). 1 7

Шир окое использование низкоэф ф ективных метод ов контр ац епц ии пр ивело к тому, что 6,3 % д евушек под ростков, живущих половой жизнью, уже имели в анамнезе но кр айней мере од ну беременность. Источниками инф ормац ии по вопросам сексуального воспитания и способам пред охранения от нежелательной бер еменности д ля 7 2 % под р остков явл я- ются д р узья, под руги и д ругие лиц а без специального мед ицинского обр азования. Нед остаточна роль препод авателей (1 4,5 %) и учителей (6,7 %) в половом просвещении под ростков. Оставшиеся 6,8% процентов получают инф ормац ию из молод ежных сред ств массовой инф ормац ии (СМИ). Большинство под ростков никогд а не получали советов от акушера гинеколога по вопросам пред упрежд ения беременности. Лишь 13,6% опр ошенных обращались к вр ачам. Половая распущенность, низкий ур овень знаний по вопр осам сексуального воспитания ведет к росту ИППП, сохранению высочайших циф р пр ер ываний беременности у несовершеннолетних, что, безусловно, требует пр истального внимания Необход имо безотлагательно пр инимать мер ы по сексуального во с- питанию под ростков в учебных завед ениях в ц елях сохранения р епр од уктивного зд оровья. Отвечая на вопрос "От кого бы ты хотела получить необход имую инф ор мац ию?" около половины респонд ентов (4 7 %) ответили от вр ача, 1 5 % хотели бы получить под робную инф ормац ию в ходе спец иальных обр азовательных программ в учебных учр ежд ениях, и лишь небольшая часть (5 %) готовы д о- вер ятьzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfedcba СМИ. Система организационных и лечебно профилактических мероприятий ПаzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA п ер вом этап е д оклиническом вед ущая р оль в пр оф илактике и р аннем выявлении гинекологических заболеваний пр инад лежит пед иатр ам, нсонаталогам, вр ачам д о шко льных, шко льных и ср ед не спец иальных учр е жд е- ний. Провед ение ежегод ных пр оф илактических осмотр ов д ает возможность выявить д евочек "гр упп р иска" по возникновению гинекологической патологии. В этот этап включен и осмотр новор ожд енных д евочек д етским гинекологом. Пр и этом важное значении пр ид ается санитар но пр осветительской р аботе с р од ителями, пед агогами, сред и персонала д етских учр ежд ений и с д етьми с учетом их возр аста. С р од ителями санитар но пр осветительскую р аботу пр о- вод ят начиная с р ожд ения д евочеки в условиях р од ильного д ома в вид е инд и- вид уальных бесед и р азд ачи памяток, в котор ых отр ажены анатомо ф изиологические особенности организма д евочки, пр авила гигиены, мер ы пр оф илактики гинекологических заболеваний у д евочки и необход имость пр оф илактических осмотров в кр итические возр астные пер иод ы. На этом же этапе пр овод ится скр ининг экстр агенитальных заболеваний и по показаниям осуществляется напр авление к р айонному д етскому или под р остковому гинекологу на втор ой этап. 1 8

Зад ачаzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfedcba втор ого этап а р айонных кабинетов д етской и под р остковой гинекологии активное выявление гинекологической патологии путем пр овед е- н и я пр о ф ила ктиче ских осмотр ов в р азличных д етских и под р остковых ко л- лективах, обслед ование и лечение в условиях поликлиник, напр авление в стац ио нар, д ина миче ско е наблюд ение после вып и ски из стац ионар а, коор д инац ия р аботы I этана, консультир ование д евушек под р остков по вопр осам контр ац епц ии, провед ение контр ац епц ии. В случае выявления нежеланной беременности напр авление в стац ионар, р еабилитац ия под р остков после пр ер ы- вания бер еменности. Тр е ти й этап консультативно д иагностический кабинет д етской и под ростковой гинекологии в под ростковых центрах г. Москвы. Он является организац ионно метод ическим и коорд инир ующим центром д ля районных д етских и под р остковых гинекологов и интегр ир ует д еятельность гинекологической сл ужбы с пед иатр ической, под ростковой, учр ежд ениями народного образования, санитарного пр освещения и д р угими учр ежд ениями города, работающими с д етьми и под ростками. Четвер тый этап стац ионар ная помощь, котор ая оказывается в отд елении д етской и под ростковой гинекологии в стационарах г. Москвы (РДКБ, ДКБ 3, Научный центр акушер ства, гинекологии и перинаталогии). Пятый этап р еабилитац ия в усло виях санаториев и д етских озд ор овительных лагерей. Пр еимущество пред ставленной мод ели заключается в том, что в ед иную систему объед инены служба оказания гинекологической помощи всем категор и- ям пац иентов, и д евочкам с вр ожд енными и пр иобр етенными заболеваниями р епр од уктивной системы, и д евушкам, заболевания которых связаны с р анним началом половой жизни. Действующие в России службы, оказывающие гинекологическую помощь д евочкам и д евушкам под росткам, в основном, разд елены на кабинеты д етской гинекологии и молод ежные ц ентр ы, работающие с сексуально активными под ростками. Др угое пр еимущество пред ставленной мод ели заключается в том, что коорд инир ующее и интегрирующее звено кабинет д етской и под ростковой гинекологии наход ится в тесной связи с р од ильными д омами города, и таким образом появляется возможность отслед ить и активно влиять на р епр од уктивную цепь: женщина д евочка д евушка под росток женщина. Таким образом, пред ставленная пятиур овневая система организационных и лечебно пр оф илактических мер опр иятий привед ет к снижению гинекологической патологии у д евочек и д евушек под ростков, улучшению репрод уктивного потенц иала без д ополнительных экономических затрат и может быть пред ложена к внед рению в пр актическое зд равоохранение. 1 9

вывод ы 1.По д анным проф илактических осмотров д евушек под ростков в возрасте 15 18 лет выявлено, что распространенность нарушений ф ункц ии репрод уктивной системы составляет 1 4 %, увеличившись за последние пять лет в полтора раза; 2.В стр уктур е гинекологической заболеваемости д евушек под ростков 15 18 лет по д анным пр оф илактических осмотров и обращаемости преоблад ают остр ые воспалительные заболевания (6 1,6 %), д исф ункц ия яичников (1 7,4 %), эктопия шейки матки (1 4,5 %). Сред и ИППП преоблад ают: папилломавир усная инф екц ия (2 5,5 0 %), тр ихомониаз (2 5,3 2 %), хламид иоз 1 8,2 8 %), гонорея (1 0,2 4 %). З.В группе д евушек под ростков в возрасте 15 18 лет отмечено д остоверное увеличение распространенности воспаления внутр енних половых органов с 6,9%о в 1998 году до 16,3%о в 2003 году и вульвовагинитов с 10,1 %о в 1998 год у до 49,5%о в 2003 году соответственно пр и Р< 0,0 1. В тоже вр емя показатели распространенности нарушений менструальной функции не имеют достоверной р азниц ы и не отличаются по год ам. Полученные д анные свид етельствуют о положительной д инамике заболеваемости ИППП снижении часто ты встр ечаемости всех И П П П, за исключе ние м р оста ча сто ты встр е ча е- мости ИППП вызванных ур огенитальным герпесом на 2 1,4 3 % и папилломавир усом на 9,4 1 %. 4.Основное место в стр уктур е госпитализир ованной заболеваемости в 2003 год у занимала д исф ункц ия яичттиков (2 5,8 1 %), д алее: аменорея II (1 2,9 0 %), ЮМК (9,6 8 %), прочие заболевания (9,2 2 %), пороки (9,2 2 %) и остр ые воспалительные заболевания (8,7 6 %). 5.Провед енное анонимное анкетир ование выявило что д оля имеющих се ксуальный опыт д евушек в группе 15 16 лет составляет 1 4 %, в группе 15 18 лет 2 5 %. Ср ед ний возраст начала половой жизни составил 14,2± 0,6 года. Изучение репрод уктивного анамнеза сексуально активных под ростков показало, 0,95% обслед уемых д евушек имели в анамнезе беременность, лишь 1 1 % живущих половой жизнью д евушек под ростков использовали современные метод ы контрац епц ии. 6.В группе д евушек под ростков 15 18 лет, не живущих половой жизнью пр е- облад ают нар ушения менструального ц икла (в 1998 год у 5 1 %, в 2003 год у 4 9 %). В группе д евушек под ростков 15 18 лет, имеющих сексуальный опыт, преоблад ают воспалительные заболевания половых органов. На д евушекпод ростков 15 18 лет имеющих сексуальный опыт пр иход ится д ве тр ети всех гинекологических заболеваний в этой группе. 7.Внед рение систе мы ор ганизац ионных и лечебно пр оф илактических ме р о п- р иятий д ля д евочек и д евушек под ростков с гинекологическими заболеваниям и д олжна пр ед усматр ивать расширение се ти спец иализир ованной по 2 0

мощи д евочкам на всех этапах. Использование пятизтапного алгоритма оказания помощи д евочкам и д евушкам с гинекологическими заболеваниями позволит максимально интегр ир овать работу д етского гинеколога и пед иатра, а также значительно улучшить качество оказания мед иц инской помощи без существенных матер иальных затрат. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНД АЦИИ 1. Анализ распространенности и заболеваемости гинекологических заболеваний д ает основание д ля включения д етского гинеколога в состав врачей обеспечивающих провед ение ежегод ных проф илактических осмотров с 10 лет. 2.Пр и провед ении ежегод ных пр оф илактических осмотров врачам пед иатрам и д е тским гинекологам след ует ор иентир оваться на ц иф р ы распространенности 14 17% д евочек, нужд ающихся в д испансерном наблюд ении в условиях специализированного кабинета поликлиники и/ или стационарного лечения. 3. Пр о провед ении ежегод ных пр оф илактических осмотров вр ачам пед иатрам и д е тским гинекологам необход имо обр атить пр истальное внимание на в ы- явление наиболее часто встр ечающейся патологии репрод уктивной системы д евушек под р остков: остр ых воспалительных заболеваний, д исф ункц ии яичников, эктопии шейки матки. 4.Необход имо обратить особое внимание на гр уппу д евушек под ростков, имеющих сексуальный опыт, в связи с изменением стр уктур ы гинекологической заболеваемости в это й гр уппе в стор ону преоблад ания воспалительных заболеваний гениталий, в значительной степени снижающих р епр од уктивный потенц иал молод ого поколения. 5.У д евушек под ростков, имеющих сексуальный опыт, врач пед иатр д олжен в пер вую очеред ь выявл ять наиболее часто встр ечаемые в этом возрасте и н- ф екц ии перед аваемые половым путем: папилломавир усную инф екц ию, трихомониаз, хламид иоз и гонорею. 6.В спец иализир ованном стационаре в отд елении д етской гинекологии необход имо обеспечить возможность оказания мед иц инской помощи д евушкампод росткам с наиболее часто встр ечающейся патологией: д исф ункц ией яичников, аменореей II, ЮМК, пороками р азвития женских половых органов и остр ыми воспалительными заболеваниями. 7.В своей работе вр ачам пед иатрам и д етским гинекологам след ует р уковод - ствоваться разработанной схемой "Алгор итм оказания помощи д евочкам и д евушкам под росткам с гинекологическими заболеваниями" (Схема 1 ). 2 1

Схема 1.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Алгор итм оказания помощи д евочкам и д евушкам под р осткам гинекологическими заболеваниями с I этап (вр ачи д етских поликлиник, женских консультац ий, под р остковых кабинетов, вр ачи д ошкольных, сред не спец иальных учр ежд ений, школ, неонаталоги) Под р остковые и молод ежные ц ентр ы II этап (р айонные д етские и под р остковые гинекологи) Центр мед иц инской пр оф илактики III этап (спец иализир ованный консультативный кабинет гинекологии д етского возр аста) IV этап (спец иализир ованное отд еление гинекологии д етей и под р остков) ГУНО и РОНО Соц иальные р аботники и пед агоги школ ср ед не спец иальных учр ежд ений и коллед жей V этап (р еабилитац ионное лечение в санатор ных условиях) Комиссия по д елам несовер шеннолет них 2 2

СПИСОК РАБОТ, ПО ТЕМЕ Д ИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАННЫХ 1. М.Ю.Митин,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA В.Ф.Ко ко лина, А.Г Румянц ев Стр уктур а соматической и гинекологической заболеваемости у д евушек под ростков / / IX Конгресс педиатров Ро с- сии. М, 10 12.02.2004 г., с. 287 2. В Ф.Ко ко лина, С.П.Синчихин, А Г.Румянц ев, М.Ю.Митин. Течение беременности и род ов у повторно и первобеременных подростков / / IX Конгресс педиатров России. М 10 12 02.2004 г., с. 207. 3. Kokolina V.F., Sintchichin S.P., Mitin M.Y Pregnancy and delivery at juvenile / / 14th Congress on Pediatric & Adolescent Gynecology. Athens, Greece. P. 317. 4. М.Ю.Митин, В Ф.Коколина, А Г.Румянц ев Соматическое и репродуктивное зд о- ровье девочек подростков / / Матер иалы XI Конгресса д етских гастроэнтерологов России "Актуальные проблемы абд оминальной патологии у д етей". М., 2004 г., с. 427 428. 5. В.Ф.Коколина, А.Г.Румянц ев, С П.Синчихин, М.Ю.Митин. Беременность и роды у несовершеннолетних / / XI Российский Конгресс "Человек и лекарство". М. 19 23.04.2004, с. 669 670. 6. М.Ю.Митин, В.Ф. Коколина, А.Г. Румянц ев. Стр уктур а гинекологической и соматической патологии у под ростков / / III Российский конгресс современные технологии в пед иатрии и д етской хирургии Матер иалы конгресса Москва 26 28.10.2004 г. с.362. 7. Сшпгахин СП., Коколина В Ф, Митин М.Ю. Раннее прогнозирование состояния д етей, рожд енным несовершеннолетними / / X съезд педиатров России, с 484. Февр аль 2005 г. 8. Митин М.Ю., Коколина В Ф, Румянц ев А Г Гинекологическое здоровье д евушек подростков в современных условиях / / Материалы XII Конгресса д етских гастроэнтерологов России Всероссийское совещание "Актуальные проблемы абд оминальной патологии у д етей", ИД Мед практика М, Москва 2005, с 392 396. 9. Синчихин СП, Коколина В Ф., Митин М.Ю. Оценка степени риска развития перинатальной патологии при ювенильной беременности "Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового р азвити я у д евочек" Сборник труд ов межрегиональной научно практической конф е- ренции с межд ународным участием. 12 14 апреля 2005, Москва, Россия с. 333 334 10. Коколина В Ф., Митин М.Ю Состояние зд оровья д евочек и д евушек подростков в современных условиях / / Российский вестник акушера гинеколога, том 5, 3/ 2005, с. 19 23 11 Сгагчихин С П, Коколина В Ф, Митин М.Ю. Особенности течения беременности и родов у подростков / / XII Российский Нац иональный Конгресс "Человек и Лекар ство" Тезисы д окладов 18 22 апреля 2005, Москва, Россия с. 239 2 3