Резюмета на научните трудове на д-р Милена Красимирова Божкова, д.м. Главен асистент в Катедра по Микробиология и Вирусология, МУ Варна I. Moнографиче

Препис

1 Резюмета на научните трудове на д-р Милена Красимирова Божкова, д.м. Главен асистент в Катедра по Микробиология и Вирусология, МУ Варна I. Moнографичен труд: Грам-отрицателни неферментиращи бактерии клинично значение и нови възможности за терапия ISBN Университетско издателство на МУ Варна, 2018г. Сред най-важните клинично значими патогени в голямата група на неферментиращите глюкоза Грам-отрицателни бактерии (НФГБ) се нареждат Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii и Stenotrophomoas maltophilia. Всички те са типични опортюнисти, инфектиращи най-често лица с имунен дефицит, пациенти, лекувани в интензивни болнични структури, подлагани на инвазивни диагностични и/или терапевтични процедури, болни с тежки съпътстващи заболявания, лекувани продължително с широкоспектърни антибиотици, кортикостероидни препарати, химиотерапевтични средства, използвани в онкологията и т.н. Инфекциите в тези пациенти са изключително разнообразни в клиничната си презентация, като в общия случай са тежко протичащи и трудно поддаващи се на лечение. Механизмите на резистентност към антибактериални препарати сред клинично значимите представители на НФГБ са разнообразни, като те рядко действат самостоятелно и в много голяма част от случаите се комбинират помежду си. Нерядко гените, кодиращи резистентност могат да се локализират на мобилни генетични структури, което прави възможен техния трансфер не само в рамките на вида, но в някои случаи и междувидово. В резултат, резистентността сред най-често изолираните НФГБ (P. aeruginosa, A. baumanii, S. maltophilia) е много висока. Практически нерядко представителите на тези видове се характеризират като множествено-резистентни, екстензивно-резистентни и/или панрезистентни (MDR, XDR и/или PDR), макар че общоприета дефиниция за тези категории липсва и използването на подобна терминология не винаги се основава на определен профил, а по-скоро отразява

2 прогресивно нарастващата степен на резистентност. При всички случаи обаче, в основата на феномена множествена резистентност стои селекцията на устойчивост сред бактериалните патогени вследствие неконтолирана употреба най-вече на широкоспектърни антибиотични средства, предимно в болнични структури за интензивно лечение. Монографията представя актуална и систематизирана информация за комплексното въздействие на факторите на патогенност на най-важните представители на групата на НФГБ - P. aeruginosa, A. baumanii, S. maltophilia. Детайлно са описани проучените до момента механизми на резистентност към антимикробни лекарствени средства в тези бактериални видове, както и географското разпространение на кодиращите ги гени. Специално внимание е обърнато на специфичните придобити механизми на устойчивост към масово използвани в лечебната практика класове антимикробни препарати като бета лактамните антибиотици и аминогликозидните препарати. Охарактеризирана е и медиираната чрез ефлуксни механизми множествена резистентност към неродствени групи антибактериални препарати. Освен описание на водещите клинични презентации на асоциираните с P. aeruginosa, A. baumanii и S. maltophilia заболявания, в монографичния труд е отредено специално място и на възможностите за терапевтичното им повлияване. Акцентира се върху нови терапевтични възможности, като например такива, базирани на отскоро въведени в клинична експлоатация антибактериални препарати като tigecycline, ceftolozane/tazobactam и ceftazidime/avibactam и doripenem. Изяснено и мястото в съвременната терапевтична практика на отдавна въведени в употреба антибактериални препарати, които представляват интерес в момента поради съхранената си активност спрямо MDR P. aeruginosa, A. baumanii и/или S. maltophilia - полимиксини, fosfomycin, chloramphenicol, minocycline. Прилагането на съчетание от различни антибактериални препарати е честа практика в лечението на предизвиканите от НФГБ инфекции с цел по - добро клинично повлияване и избягване на развитието на резистентност. Именно поради тази причина, в настоящия монографичен труд са разгледани възможностите за коректно лабораторно определяне на ефекта от антибиотичните комбинации. На базата на литературни данни, са представени най-често демонстриралите синергистичен ефект двойни и тройни антибиотични комбинации при лечението на причинените от P. aeruginosa, A. baumanii и S. maltophilia инфекции.

3 Аерозолният път на въвеждане на антибиотиците е сравнително нова терапевтична стратегия, от особено голямо значение при пациенти с хронични респираторни инфекции (муковисцидоза, бронххиектазии, ХОББ) и такива с пневмонии, следствие на механична вентилация VAP. В монографията са охарактеризирани основните параметри на този иновативен подход при лечение на причинените от НФГБ респираторни инфекции. II. Дисертационен труд: Микробиологични и молекулярно-генетични проучвания върху епидемиологията и резистентността към антимикробни лекарствени средства на клинични изолати Stenotrophomonas maltophilia Дисертационен труд за присъждане на ОНС Доктор, с научни ръководители:доц. д- р Теменуга Стоева, д.м., Проф. д-р Иван Митов, д.м.н. Публична защита: г. Напоследък заболяванията, причинени от S. maltophilia попадат във фокуса на организации, ангажирани с опазването на общественото здраве. Понастоящем СЗО отбелязва факта, че през последните десетилетия много патогенни видове са развили резистентност към един или няколко антимикробни лекарствени препарата и включва S maltophilia в групата микроорганизми, чиято резистентност е от първостепенно значение за общественото здраве. Oтредeно му е място сред най проблемните за лечение вътреболнични патогени наред с Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, множествено - устойчивите чревни патогени, като Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, продуциращи широкоспектърни бета-лактамази (ESBLs) и KPC ензими, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus.мащабни изследвания сочат, че честотата на причиняваните от Stenotrophomonas maltophilia инфекции през последните години постоянно нараства. Тази тенденция е особено изразена сред рисковите групи пациенти - имунокомпрометирани индивиди (включително пациенти с HIV или неопластични заболявания) и такива с тежки хронични заболявания (напр. муковисцидоза). Дисертационния труд обхваща общо 168 изолата S. maltophilia (166 клинични изолата и 2 изолата от болнична среда), изолирани в периода г, в четири болнични заведения в България. На базата на проведените проучвания и анализа на получените резултати се установява че чувствителността на клиничните изолати S. maltophilia е най-висока спрямо глицилциклиновия препарат tigecycline (98%). Tigecycline, следван

4 от trimethoprim/ sulfamethoxazole (96%) и doxycycline (93. %), както и комбинациите на trimethoprim/ sulfamethoxazole с ticarcillin / clavulanic acid и на levofloxacin с ceftazidime са сред най-добрите терапевтични възможности за лечение на S. maltophilia - асоциирани инфекции. Резистентността към trimethoprim/ sulfamethoxazole при S. maltophilia се асоциира с множествена резистентност към различни неродствени класове антимикробни препарати (ticarcillin/clavulanic acid, ceftazidime, полимиксини, хинолони), като вероятно този феномен е свързан с локализиране на sul 1 гена в състава на генни касети, съдържащи допълнителни гени, кодиращи резистентност към други антибиотични групи и/или свръхекспресия на някои от ефлуксните помпи, типични за вида. Не се доказа разпространение на гени, кодиращи ESBLs, а се установи присъствието единствено на гените, кодиращи вродените бета-лактамази (L1, L2), характерни за вида, като те са експресирани в различна степен. При значителен процент от изолатите S. maltophilia (над 50%) се демонстрира синергистичен ефект при комбинирането на trimethoprim/sulfametoxazole и levofloxacin с бета - лактамни препарати като ticarcillin/clavulanic acid и ceftazidime. Това дава основание тези комбинации да бъдат препоръчани за лечение на тежки инфекции, причинени от този бактериален вид. Чрез молекулярно-генетично изследване посредством RAPD-PCR се доказва голямо генетично разнообразие сред типираните изолати S. maltophilia. Не се установи доминиране на определен епидемичен клон в съответните клинични центрове през проучвания период от време.

5 III. Пълнотекстови публикации в български периодични издания: 1. Божкова. К., Стоева Т., Божкова М., Снегарова В. Haemophilus influenzae изолирани от клинични материали и чувствителността им към антимикробни лекарствени средства. Торакална медицина, 2, 2010, (2), Стоева Т., Божкова К., Снегарова В., Божкова М. Динамика в резистентността на найчестите бактериални изолати в УМБАЛ Св. Марина Варна и употребата на някои антибиотици в периода Медицински преглед, 46, 2010, (3),

6 3. Стоева Т., Божкова К., Божкова М., Снегарова В., Паскалев Д. Носно носителство на Staphylococcus aureus сред пациенти на хемодиализа и медицински персонал. Нефрология, хемодиализа и трансплантология, 16, 2010, (2),

7 4. Божкова М., Стоева Т., Божкова К. Етиологична структура на уроинфекциите и лекарствена резистентност на най-честите уропатогени в МБАЛ «Св. Марина» - Варна за периода Нефрология, хемодиализа и трансплантология, 16, 2010, (3-4),

8 5. Божкова К., Снегарова В., Стоева Т., Божкова М., Каменова В.. Микробиологични аспекти на инфекциите на гастроинтестиналния тракт в пациенти на МБАЛ Св. Марина Варна за периода Детски и инф. болести, 3, 2011, (1),

9 6. Божкова М., Божкова К.. Стоева Т., Маджова В. Етиология на уроинфекциите и лекарствена резистентност на най-честите уропатогени в болнични и амбулаторни условия сравнително проучване за периода Обща медицина, 13, 2011, (1), Целта на настоящото проучване е да се сравнят водещите причинители на инфекции на уринарния тракт в амбулаторни и болнични условия и да се представят различията в антибиотичната чувствителност на най-често изолираните бактериални видове. През проучвания период ( ) бяха изследвани общо проби урина, от които от хоспитализирани, и 2388 от амбулаторни пациенти. E. coli бе доминиращият бактериален патоген както в групата на хоспитализираните (34.4%), така и в групата на амбулаторните пациенти (44.2%). Честотата на уроинфекциите, причинени от Proteus spp., бе значително по-висока при амбулаторно изследваните пациенти (16.9%) в сравнение с хоспитализираните (6.1%). И в двете проучвани групи установихме в изолатите E. coli висока степен на резистентност към Аmpicillin ( %). Един от най-сериозните проблеми беше установената висока честота на ESBL продуциращи

10 щамове Klebsiella spp. (49.8%) и E. coli (18.2%), изолирани от хоспитализираните пациенти. Резистентността към Ciprofloxacin и Trimethoprim/Sulfоmethoxazole в изолатите E. coli от амбулаторни и болнични пациенти бе съответно 22.1% и 30.5% за Ciprofloxacin и 39.1% и 33.2% за Trimethoprim/Sulfоmethoxazole. 7. Божкова К., Стоева Т., Снегарова В., Божкова М. Етиологичен спектър на бактериалните менингити и антибактериална чувствителност на изолатите в Университетска болница Света Марина Варна за периода г. Детски и инфекциозни болести, 4, 2012, (2), Стоева Т., Божкова К., Божкова М. Проучване на фунгемиите в Университетска Болница: етиологичен спектър и антимикотична чувствителност. Български Медицински Журнал, 7, 2013, (2), 65-71

11 9. Стоева Т., Божкова К., Божкова М. Тенденции в развитието на проблемната антибиотична резистентност сред най-важните причинители на бактериемии в УМБАЛ Св. Марина -- Варна, за периода г. като част от Европейската мрежа за надзор над антибиотичната резистентност (ЕARS-Net). Медицински преглед, 49, 2013, (1), 41-49

12 10. Божкова М., Стоева Т. и Божкова К. Терапевтични стратегии при асоциираните със Stenotrophomonas maltophilia респираторни инфекции при хоспитализирани пациенти. Медицински преглед, 49,2013, (3), 50-56

13 11. Стоева Т., Божкова К., Божкова М. Консумация и in vitro резистентност към gentamicin при проблемни инфекции в Университетска болница. Варненски медицински форум, 3, 2014, (2), Цел на проучването е проследяване динамиката на резистентността към gentamicin в най-често изолираните Грам-отрицателни бактерии в корелация с консумация на антибиотика за период от 10 години ( ). Анализирана е резистентността на Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii към gentamicin, както и годишната консумация на този антибиотик (DDD на 100 леглодни). Употребата на gentamicin е постоянно нарастваща величина в проследявания период, което корелира с изразена тенденция за увеличаване дела на gentamicin резистентните K. pneumoniae и A. baumannii. За K. pneumoniae се установява повишаване на резистентността от 28% през 2004 г. до 39% през 2013 г., с пик през

14 2010 г. (48%). В периода г. A. baumannii се характеризира с рязък скок в развитието на резистентност към gentamicin: от 58% през 2009г. до 78% през 2011 г. Резистентността на E. coli към gentamicin показва тенденция за непрекъснато увеличение само в първата половина на проучвания период ( ), достигайки ниво от 30%; във втората половина на периода ( ) въпреки повишената консумация на антибиотика се установява стабилизиране на нивата на резистентност в диапазона 16-19%. Ясна зависимост в годините увеличена консумация - нарастваща резистентност не се установява и за P. aeruginosa, макар общата тенденция в този дълъг период от време да е по посока на увеличаване на резистентността (от 25 до 35%). 12. Божкова М., Стоева Т., Марковска Р., Божкова К. и Митов И. In vitro активност на антибиотични комбинации срещу клинични изолати Stenotrophomonas maltophilia. Медицински преглед, 51,2015, (5), Цел: Да се проучи чувствителността на клинични изолати Stenotrophomonas maltophilia към антибактериални препарати и да се определи ефектa от комбинираното им прилагане. Материал и методи: Проучени са 27 недублиращи се клинични изолата S. maltophilia, изолирани в периода г. от пациенти на МБАЛ Света Марина Варна. Минималната потискаща концентрация на десет антимикробни лекарствени средства беше определенa чрез Е-тест. Ефектът от 5 различни антибиотични комбинации (levofloxacin + ceftazidime, ticarcillin/clavulanic acid + trimethoprim/sulfamethoxazole, ciprofloxacin + tigecycline, doxycycline + colistin и chloramphenicol + polymyxin B) бе изпитан чрез Е-тест-базиран метод. Резултати: Найактивният препарат беше tigecycline (96.3% чувствителност), следван от polymyxin B, doxycycline и trimethoprim/sulfamethoxazole (85.1%). В групата на β-лактамните антибиотици ограничена in vitro активност бе установена за ticarcillin/clavulanic acid (25.9%) и ceftazidime (37%). При две от антибиотичните комбинации (levofloxacin + ceftazidime и ticarcillin/clavulanic acid + trimethoprime/sulfamethoxazole) бе доказан ефект на синергизъм в над 50% ( %). Комбинирането на полимиксиновите антибиотици с doxycycine и chloramphenicol, както и комбинацията tygecycline + ciprofloxacin се асоциираха предимно с индиферентен ефект ( %). Изводи: Настоящото проучване демонстрира добрата активност на trimethoprim/sulfametoxazole

15 и levofloxacin и установява in vitro синергичен ефект при комбинирането им с β- лактамните препарати ticarcillin/clavulanic acid и ceftazidime. 13. Божкова М., Стоева T. и Божкова К. Вътреболнични инфекции, причинени от Stenotrophomonas maltophilia. Медицински преглед, 51, 2015, (4), 5-11 Stenotrophomonas maltophilia е един от най-важните и проблемни за лечение множествено резистентни вътреболнични патогени. Той заема трето място сред стриктно аеробните грам-отрицателни бактерии по честота на изолиране от клинични материали след Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii. Рискова група за развитие на инфекции, причинени от S. maltophilia, са увредени и имунокомпрометирани пациенти, както и такива с муковисцидоза. Като опортюнистичен патоген, този бактериален вид причинява разнообразни инфекции с различна степен на тежест. Най- чести са инфекциите на респираторната система (пневмонии, асоциирани с изкуствена вентилация) и бактериемиите. Макар и по-редки, други характерни за вида заболявания са ендокардити, кожни и мекотъканни инфекции, уроинфекции, менингити, интраабдоминални и очни инфекции, септични артрити и др. В обзора е представена информация за естественото местообитание на S. maltophilia и разпространението му в болничните екосистеми, както и за спектъра и клиничния ход на вътреболничните инфекции, асоциирани с този вид. Коментирани са рисковите фактори за развитие на S. maltophilia-свързани инфекции. 14. Божкова М., Стоева Т., Божкова К. Stenotrophomonas maltophilia : Механизми на резистентност към антибиотици. Български медицински журнал, 9, 2015, (3), Stenotrophomonas maltophilia е сред най-важните и проблемни за лечение вътреболнични патогени. Този бактериален вид може да причини разнообразни инфекции предимно в имунокомпрометирани пациенти. Една от най-важните видови характеристики на S. maltophilia е вродената му резистентност към множество антибактериални препарати. През последните години, микробиологичният и клиничният интерес към този микроорганизъм се засилват успоредно с тенденцията на увеличаване нивата на придобита резистентност към някои утвърдени в клиничната практика препарати. Инфекциите, причинени от такива изолати S. maltophilia, са едни от най-трудните за лечение. В настоящата обзорна статия са представени специфичните механизми на резистентност в S. maltophilia към различни антибиотични групи.

16 Коментирани са основните проблеми, свързани с изпитване чувствителността на този бактериален вид към антимикробни лекарствени средства, както и препоръките за терапия на S. maltophilia свързани инфекции. 15. Божкова М., Стоева Т. In vitro чувствителност на клинични изолати Stenotrophomonas maltophilia към антимикробни препарати. Варненски медицински форум, 5, 2016, (2), Цел на настоящата работа е да се проучи чувствителността на 96 клинични изолата S. maltophilia към набор от антимикробни лекарствени препарати. Изолатите са получени от пациенти, хоспитализирани в две университетски болници в България: УМБАЛ Св. Марина - Варна (n=78) и УМБАЛ Д-р Георги Странски - Плевен (n=18) в периода г. Чувствителността към десетте изпитвани антибиотика е определена чрез Е-тест, а резултатите са интерпретирани според EUCAST. Антибиотиците с най-добра активност срещу S. maltophilia, респективно с най-ниско ниво на резистентност, са tigecycline (97.92%), trimethoprim/sulfametoxazole (95.84%) и doxycycline (92.71%). Найвисоко ниво на резистентност се установява към ticarcillin / clavulanic acid (61.46%), следван от cefatzidime (56.25%) и chloramphenicol (55.21%). 16. Стоева Т., Марковска Р., Божкова М., Димитрова Д., Божкова К., Митов И. Детекция на продуценти на карбапенемази сред клинични изолати Klebsiella pneumoniае чрез използване на фенотипни методи.медицински преглед, 52, 2016, (1), Цел: Сравнително проучване на фенотипни методи за детекция на продуценти на карбапенемази, приложени върху клинични изолати K. pneumoniae, продуциращи карбапенемази, предварително охарактеризирани чрез молекулярно-генетични методи. Материал и методи: Тествани бяха общо 46 карбапенем-резистентни изолата K. pneumoniae, продуценти на три типа карбапенемази: KPC-2 (n = 42), VIM-1 (n = 3) и OXA-48 (n = 1). Чувствителността на изолатите към imipenem и meropenem беше определена чрез дисково-дифузионен метод и чрез автоматизираната система Phoenix (BD), а резултатите интерпретирани според препоръките на CLSI Извършени бяха следните фенотипни тестове за доказване продукция на карбапенемази:

17 модифициран тест на Hodge, двойнодисков тест за синергизъм (ДДТС) с boronic acid, dipicolinic acid и EDTA и дискове imipenem и meropenem, както и комбиниран дисков метод (КДМ) с дискове ertapenem/cloxacillin и imipenem/cloxacillin, като резултатите бяха интерпретирани според препоръките на CLSI-2014 и EUCAST Резултати: Минималната потискаща концентрация (МПК) на imipenem и meropenem за тестваните изолати варираше между 4 mg/l и > 16 mg/l. Тестът на Hodge беше положителен при всички изолати. Двойно-дисковите тестове за синергизъм с boronic acid, dipicolonic acid и EDTA идентифицираха всички KPC-2 и VIM-1 продуценти, но останаха негативни за ОХА-48 продуциращия щам K. pneumoniae. При нито един от изолатите не се установи увеличаване на зоната на задръжка на бактериалния растеж с > 4 mm около дисковете ertapenem/cloxacillin и imipenem/cloxacillin в сравнение със зоните на задръжка около дисковете, натоварени само с ertapenem и imipenem. Заключение: Методът, базиращ се на инхибиране на карбапенем-хидролизиращи ензими от специфичен инхибитор (ДДТС, КДМ), е точен метод за идентификация на ензимите от класове А и В, но не и за клас D. В тези случаи в рутинната практика трябва да се разчита на модифицирания тест на Hodge за детекция на ОХА-48 продуцентите. Комбинираното приложение на тестваните методи в рутинната лабораторна практика осигурява надеждна детекция на изолати K. pneumoniae, продуциращи различни типове карабапенемази. 17. Стоева Т., Божкова М., Марковска Р. и Божкова К. Етиологичен спектър и антимикробна лекарствена резистентност на най-честите причинители на инфекции на кръвта при пациенти с онкохематологични заболявания. Медицински преглед, 52, 2016, (2),

18

19 18. Стоева T., Божкова М., Марковска Р., Каменова В., Божкова К. Проблемна антибиотична резистентност сред най-важните причинители на бактериемии в Университетска болница. Medicart, 2016, (1), 24-33, 19. Божкова М., Стоева Т., Марковска Р., Митов И. Резистентност към trimethoprim/sulfamethoxazole в клинични изолати Stenotrophomonas maltophillia. Медицински преглед, 52, 2016, (6),

20 20. Стоева Т.,Божкова М., Димитрова Д., Куюмджиева Г., Снегарова В., Марковска Р. Eтиологичен спектър на инфекциите на гастроинтестиналния тракт при пациенти, хоспитализирани в УМБАЛ Света Марина Варна. Варненски медицински форум, 6, 2017, (2), Цел: да се проучи етиологичният спектър и антибиотичната резистентност на найчестите причинители на инфекции на гастроинтестиналния тракт (ГИТ) в пациенти, хоспитализирани в инфекциозните и неинфекциозни клиники на МБАЛ Света Марина - Варна в периода юли февруари 2017г. Материали и методи: изследвани са общо 2165 фекални проби за най-честите бактериални и вирусни инфекциозни агенти: Salmonella spp., Shigella spp., Y. enterocolitica, V. cholerae (брой изследвани проби, n=2047), E. coli (n=1311), Campylobacter spp. (n=50), C. difficile (n=428), Rotavirus, Norovirus, Adenovirus и

21 Astrovirus (n=560), чрез културелни методи за бактериалните причинители и имунохроматографски за вирусните, C. difficile и Campylobacter spp. Резултати: положителните фекални проби от общия брой изследвани материали са 19.9% (n=430). Вирусна етиология на инфекцията бе доказана в 66.7% от всички положителни материали (Rotavirus, 50%; Norovirus, 7.4%; Adenovirus, 7%; Astrovirus, 2.3%); делът на изолатите Salmonella spp., Shigella spp., ентеропатогенни E. coli и Campylobacter spp. от положителните фекални проби бе съответно 10.9%, 1.4%, 1.6% и 1.6%. От изследваните общо 428 материала за C. difficile токсигенни щамове бяха идентифицирани в 17.8%, като съответно 16.6% (n=64) от фекалните проби от неинфекциозни клиники (n=385) бяха положителни и 27.9% (n=12) от тези, получени от пациенти, хоспитализирани в Инфекциозните клиники на МБАЛ Света Марина (n=43). При 14 от пациентите във възрастта до 5 г. бяха доказани случаи на коинфекции (Adenovirus + Astrovirus + Rotavirus + Norovirus; Astrovirus + C. difficilae + S. enteritidis; Rotavirus + Adenovirus + S. enteritidis и др.). Сред изолатите Salmonella spp. най-честият серотип бе S. enteritidis (n=29), следван от S. typhimurium (n=14). Резистентността на изолатите Salmonella spp. към антибиотици е съответно: pefloxacin - 4%; trimethoprim/ sulfаmethoxazole - 8.5%; ampicillin - 40%. Заключение: с най-голямо етиологично значение за инфекциите на ГИТ са вирусните агенти, с водещото значение на Rotavirus за възрастта до 5 г., следвани от C. difficile и Salmonella spp. Хинолоните и trimethoprim/sulfаmethoxazole са със съхранена активност срещу Salmonella spp. 21. Lisnichkov A., Bozhkova M., Stoeva T., Bozhkov V.,Plachkov I., Chernopolsky P., Ivanov T., Nedelcheva G., Snegarova V., Dimitrova D., Madjov R. Pyogenic liver abscess etiological spectrum and antimicrobial susceptibility. Scripta Scientifica Medica, 2017;49(4), Pyogenic liver abscess (PLA) is a serious challenge in modern medical practice. The aim of this study was to investigate the etiology and antimicrobial susceptibility of PLA-associated microbial pathogens, diagnosed in hospitalized patients at St. Marina University Hospital of Varna during the period between 2001 and MATERIALS AND METHODS: A total of 84 clinical samples (pus aspirates, n=72, bile samples, n=7, and blood cultures, n=5), collected from PLA patients, hospitalized in the Second Surgery Clinic were analyzed. Species identification was performed by conventional methods. Antimicrobial susceptibility was studied by disk diffusion method and Phoenix 100 (BD). The results were interpreted

22 according to CLSI and EUCAST standards. RESULTS: Causative bacterial agents belonging to 15 different species were isolated in 59 cases (in 70%). E. coli (23.7%), K. pneumoniae (20%), E. cloacae (13.5%), E. faecalis (8.5%), P. mirabilis (5%) and P. aeruginosa (5%) dominated in the etiological spectrum. E. coli demonstrated the following levels of antimicrobial susceptibility: imipenem, amikacin, piperacillin/tazobactam, 100%; ceftazidime, cefepime, 90.9%; cefuroxime, 83.3%; amoxicillin/clavulanic acid, 77.8%; gentamicin, 75%; levofloxacin, cefalothin, 66.6%; ciprofloxacin, 63.6%; piperacillin, 58.3%; ampicillin, 45.5%. The following antimicrobial susceptibility rates were determined for K. pneumoniae: imipenem, 100%; amikacin, 92.3%; ceftazidime, cefepime, 80%; cefalothin, cefuroxime, 75%; levofloxacin, gentamicin, 66.6%; ciprofloxacin, 62.5%; piperacillin/tazobactam, 57.1%; piperacillin, 25% and amoxicillin/clavulanic acid, 22.2%. CONCLUSIONS: E. coli and K. pneumoniе are the predominant pathogens in PLA patients. Carbapenems are the most active antimicrobial agents followed by ceftazidime and cefepime. In the aminoglycoside group, amikacin demonstrates the best in vitro activity. 22. Dimitrova D., Stoeva T., Markovska R., Stankova P., Bozhkova M., Nedelcheva G., Mitov I. Antimicrobial susceptibility of clinically significant isolates Enterobacter spp., obtained from patients, hospitalized in Varna University hospital during the period Journal of IMAB. 2017;23; 1828 Purpose: Rapidly increasing antimicrobial resistance in medically important bacterial species from family Enterobacteriaceae is one of the most significant microbiological, clinical and epidemiological issues of modern medicine. The aim of this study is to investigate the antibiotic susceptibility of clinically significant isolates of Enterobacter spp., obtained from patients, hospitalized in University Hospital Saint Marina Varna during the period Material and methods: a total of 433 clinical isolates of Enterobacter spp. from blood cultures, urine and wound secretions were studied. The species identification was made by conventional, semautomated (Crystal, BD) and automated systems (Phoenix, BD). The susceptibility to piperacillin/tazobactam (TZP), ceftazidime (CAZ), meropenem (MEM), gentamicin (Gm), amikacin (Ak), ciprofloxacin (CIP), levofloxacin (LVX), trimethoprim/ sulfamethoxazole (SXT) and tetracycline (Tet) was tested by disc-diffusion method and / or automated system Phoenix 100, BD. The results were interpreted according to EUCAST 2016 guidelines. Results: The resistance in the studied collection of isolates, shown in increasing order is as follows: Ak, 4.2%< LVF, 25.4% < TZP, 37.4% < Tet, 38.7% < SXT, 40% <CIP,

23 44.1% < Gm, 49.7% < CAZ, 57%. Meropenem demonstrated fully preserved activity. In the group of CAZ resistant isolates, the levels of antimicrobial resistance are: Ak, 5.7% < LVF, 42.9% < Tet, 52.4% < SXT, 60.3% < TZP, 64.4% < CIP, 84.6% < Gm, 86.2%. The rate of CAZ resistant Enterobacter spp. was 66.9% among the urine isolates, 61.9% - among those from blood culture and 46.3% - in the group of isolates from wound secretions. In the three mentioned groups of isolates, the lowest level of resistance was detected to Ak (1.6%; 4%; 6.9%). The isolates from wound and blood cultures demonstrated the highest level of resistance to Gm (60.3%, 42.9%) and the urine isolates to Tet (60%) and CIP (56.9%). Conclusions: CAZ resistant Enterobacter spp. Demonstrated significantly higher levels of resistance in comparison to the whole studied group especially to quinolones and aminoglycosides. The highest level of CAZ resistant Enterobacter spp. was detected in the group of urine isolates. 23. Божкова М., Стоева Т., Божков В., Попова-Костадинова Ц., Маджов Р. Етиологичен спектър и чувствителност към антибиотици на водещите бактериални причинители на остър холангит. Варненски медицински форум, 7, 2018, (1), Комплексният подход към диагностиката и лечението на заболяването остър холангит изисква познаване на спектъра на бактериалните причинители и тяхната чувствителност към антибактериални лекарствени средства. Настоящото проучване представя данни за бактериалните патогени, изолирани от жлъчка на пациенти с остър холангит (ОХ) и тяхната антибиотична чувствителност. Водещи причинители на заболяването са Грам-отрицателни бактерии - основно E. coli, изолирани в 26.8% от всички изследвани материали. Сред грам-положителните патогени най-висок е относителният дял на ентерококите (E. feacalis и E. faecium). Най-висока е резистентността на изпитаните бактерии към аминопеницилини 63.5%. Най-висока in vitro активност демонстрират imipenem, piperacillin / tazobactam, ciprofloxacin и gentamicin с нива на резистентност съответно 2.8%, 14.8%, 14.6% и 15.7%. 24. Bozhkova M., Stoeva T., Marinska B., Kaleva V., Dzhenkov D., Resnik I. Cutaneous Aspergillosis In A Boy With Acute Leukemia: The Lessons From A Simple Case. Scripta Scientifica Medica,50,2018,(2), online first

24 Fungal infections are among the most serious infectious complications in immunosuppressed patients. Primary cutaneous aspergillosis is a relatively rare manifestation and is usually described in patients with underlying malignant hematological diseases, AIDS, allogenic stem cell transplantation, solid organ transplantation, etc. We present a clinical case of a 12-yearold boy with acute lymphoblastic leukemia initially diagnosed as primary cutaneous aspergillosis caused by Aspergillus flavus. The retrospective analysis demonstrates that a small solitary pulmonary nodule could be a possible portal of entry. This means that we could consider the disease as an early stage invasive aspergillosis, which is successfully treated with voriconazole. IV. Пълнотекстови публикации в чуждестранни периодични издания: 25. Bojkova M, Markovska R, Stoeva T, Strateva T, Ivanova D, Popova V, Mitov I. Molecular epidemiology and antimicrobial susceptibility of Stenotrophomonas maltophilia in a Bulgarian university hospital over a 5-year period ( ) Infectious Diseases, 47, 2015, (12), (IF ) The aim of this study was to explore the molecular epidemiology, antimicrobial susceptibility, and β -lactamase production of clinical isolates of S. maltophilia obtained from patients hospitalized in intensive care units (ICUs) and non- ICUs of Varna University Hospital during the period The presence of extended-spectrum β - lactamase (ESBL)-encoding genes bla TEM, bla SHV, and bla CTX-M in these isolates was also studied. Minimal inhibitory concentrations (MICs) for ceftazidime, ticarcillin/clavulanic acid, levofloxacin, and trimethoprim/sulfamethoxazole were determined by E-test. The results were interpreted according to the current CLSI guidelines. All isolates were susceptible to trimethoprim/sulfamethoxazole.the activity of levofloxacin in this study was high, with a susceptibility level of 98.1%. In the group of β -lactam antibiotics, limited in vitro activity of ticarcillin/clavulanic acid (37.5% resistance) and ceftazidime (49.1% resistance) was detected. All S. maltophilia isolates were genotyped by RAPD, using primer 5 -CAGGCGGCGT-3 This method generated well-defined profiles, consisting of 5 to 19 bands for all isolates included in this study; 81 isolates (76.5%) demonstrated unique RAPD profiles. The environmental isolate, as well as the isolate obtained from the hospital personnel, also exhibited unique RAPD profiles. The IEF results in the present study demonstrated that the expression levels of L1 and L2 differed between the tested clinical isolates. We did not detect production of other β -lactamases except the chromosomally encoded L1 and L2.

25 PCR performed with primers specifi c for the ESBL-encoding genes bla CTX-M, bla SHV, and bla TEM was negative for all 106 isolates, which is in concordance with the IEF results. V. Публикации в реферирани сборници и монографии: 26. Божков В., Арнаудов П., Георгиев К., Чернополски П., Божкова М., Маджов Р. Постоперативни раневи инфекции в спешната хирургия рискови фактории и етиологична структура Публикуван в: Сборник доклади от ІІ - ра Национална хирургична среща Свиленград г.: Раневи инфекции инфектирани и атонични рани, принципи на хирургичното лечение. стр ; ISBN , Изд.: Съюз на учените в България. Под ред. на Д. Дамянов

26 27. Божков В, Чернополски П., Иванов Т., Божкова М., Маджов Р. Тежък остър холангит. Спешна хирургия при болни с висок оперативен риск. Сборник доклади от XII-ти национален конгрес по хирургия с международно участие. ISSN: под ред. Д. Дамянов; София 2010г. т. І; стр

27 VI. Научни съобщения oт международни научни форуми: 28. Bojkova M.; Stoeva T.; Markovska R.; Ivanova D; Bojkova K; Mitov I. Molecular epidemiology of Stenotrophomonas maltophilia in abulgarian hospital over a 5- year period ( ) Presented on the 24-th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases in Barcelona (ECCMID), Spain May, Session: Antimicrobials: Epidemiology of MDR-Gram-negatives, Abstract R203 Objectives: The aim of this study was to investigate the molecular epidemiology of clinical isolates of Stenotrophomonas maltophilia, obtained from patients, hospitalized in the University Hospital in Varna, Bulgaria during the period The dissemination of ESBL encoding genes blatem, blashv and blactx-m in these isolates was also studied. Methods: A total of 106 clinical isolates of S. maltophilia (incl. one from hospital environment) were collected during the period Species identification was done by BBL Crystal E/NF panels

28 (BD). The isolates were genotyped by RAPD - PCR. Their β-lactamase production was characterized by double-disc synergy test, isoelectric focusing, bioassay and group specific PCR. Results: Seventy four isolates (70%) were considered sporadic showing unique RAPD profiles. The environmental isolate and an isolate obtained from a hospital personnel also demonstrated unique profiles. Thirty isolates (28%) defined 12 small clusters, containing two or three identical or closely related isolates. The clusters were detected in intensive and non-intensive care units. Except the chromosomally encoded L1 and L2 enzymes, no additional β-lactamases were found in the studied isolates. Conclusions: Our study revealed a high genetic diversity among 106 clinical isolates of S. maltophilia, isolated from a single hospital. No domination of a particular clone was found in the hospital during the studied period.