Р Е Ц Е Н З И Я На дисертационния труд на тема ИСТИНСКИ АРТЕИАЛНИ АНЕВРИЗМИ НА КРАЙНИЦИТЕ И ТАЗА. ДИАГНОСТИЧНИ И ХИРУРГИЧНИ ПРОБЛЕМИ представена от д-р Росен Тодоров Стойчев за присъждане на образователната и научната степен ДОКТОР по научната специалност Съдова хирургия Рецензент: Проф. д-р Васил Анастасов- ръководител Катедра по сърдечно-съдова хирургия при Медицински университет Пловдив. Представеният от д-р Стойчев труд е написан на 142 стандартни машинописни страници с прибавена библиография от 380 заглавия. Научният труд включва въведение, литературен обзор, цел и задачи, собствени проучвания, клиничен материал и методи, резултати от проучения клиничен материал, лечение на ИААКТ, резултати от хирургичното лечение, обсъждане, заключение и изводи, списък на публикациите във връзка с дисертационния труд. Във въведението обосновава сериозността на проблема периферни артериални аневризми, неговата актуалност и практическа значимост, независимо от постигнати в световен аспект резултати в диагностиката и лечението им. Литературния обзор заема 37 страници от обема на дисертацията което отговаря на класическите изисквания за съотношение. В него е направил кратък,стегнат и обхващащ жалонно историята на проблема периферни артериални аневризми от древността /Еберс 2000 г пр. н.е./ до наши дни, преминавайки през Гален, Антилус,Фелагриус, Етиус, Амброаз-Паре, Доменик Анел,Джон Хънтер, Рудолф Матас, И. Бигер, А. Карел,Дюбост, Роб, Фолмар, Палмас,Пароди и др. Споменава накратко за участието на български автори в разглеждането на проблема. Д-р Стойчев дефинира определението аневризма според заключителните исторически данни, класифицира периферните аневризми на две големи групи вродени и придобити, приема
подробната класификация според локализация, патоморфология и клиника. Спира се на етиологията и патогенезата при вродените и придобити артериални аневризми, като изтъква утвърденото становище за водеща роля на атеросклерозата и значително послаба роля на микотичните, възпалителните и постстенотичните механизми. Особено място е заделено на множествените артериални аневризми, Клиничната картина е специфична с разнообразни аспекти в зависимост от етиологията, локализацията, динамиката и усложненията на аневризмите. Приема трите стадия в протичането им асимптомен, симптомен и стадий на усложнения. Дава подборна информация по отношение на честотата, предимната локализация и особености на всяка от споменатите форми в различните артериални сегменти на горните и долни крайници. Диагностичните методи са общоприети и включват прецизна анамнеза, компетентно физикално изследване и използвунате но съвременни апаратни методи, разделени на неинвазивни и инвазивни. Подчертава изключителната роля на ехографското ултразвуково изследване, доплеровата сонография, компютърна томография и мястото на различните ангиографски техники. Отделя важно място на прогностичното значение на скоростта на нарастване на аневризмите и ролята на допълнителните фактори на настъпване на усложнения.подчертава се значително по неблагоприятната прогноза при болни с неоперирани артериални аневризми. Д-р Стойчев е проучил задълбочено развитието на учението за методите на лечение на периферните артериални аневризми, промяната им с времето и с оформените окончателни становища по отношение на показания, противопоказания, избор на оперативни техники и методи в зависимост от етиологията, локализация, размерите, усложненията и прогнозата на болни с това заболяване.приема утвърждаването на съвременното становище за стремеж към запазване живота на болния и жизнеността на неговите крайници при болни с периферни артериални аневризми.
Проучените литературни данни, дългогодишния собствен опит в диагностиката и хирургичното лечение на ИААКТ му дава основание да оформи целта на своя труд, а именно: Да извърши анализ на собствения клиничен опит с ИААКТ с цел подобряване на диагностичните възможности и на резултатите от оперативното лечение. За реализирането на тази цел си е поставил следните задачи: 1. Проучване на честотата и разпространението на ИААКТ у нас и тяхното съчетание с аневризми на аортата. 2. Определяне възможностите на клиничните и инструменталните методи в диагностиката на ИААКТ и утвърждаване на най-подходящи от тях. 3. Прецизиране на показанията за операция. 4. Определяне и диференциране на тактиката и избора на хирургичен метод при пациентите с асимтпоматични, симптоматични, усложнени и съчетани ИАА. 5. Извършване на оценка на различните оперативни методи,прилагани при лечението на ИАА. 6. Проучване на ранните и късни резултати от хирургичното лечение на ИААКТ и определяне на влиянията на съпътствуващата съдова патология и други рискови фактори за резултатите от оперативното лечение. 7. Създаване на алгоритми за оптимална диагностика и лечение при различните видове ИААКТ. Собствените проучвания на автора включват клиничен материал от 134 болни, носители на 241истински артериални аневризми на крайниците и таза оперирани и проследени в периода 01.11.1982 г. до 31.03.2012 г. Този факт позволява на автора лично да проследи динамиката на развитието на учението за аневризмите в нашата страна, както и динамиката на прилаганите диагностични методи и оперативни техники. В групата са включени 89 болни с единични и 45 с множествени аневризми / съчетание на аневризми на артерии на крайници с аневризми на аортата или други нейни клонове.
Като статистическа единица на изследването авторът приема отделния засегнат кръвоносен съд. Болните са оперирани в клиниката по съдова хирургия в Национална кардиологична болница, в отделението по съдова хирургия на МБАЛ Св. София, отделението по съдова хирургия на УМБАЛСМ Н.И.Пирогов. Само 6 от болните са оперирани в други болници извън София. Д-р Стойчев е бил оператор в 80% от болните, асистент в над 14% и е ползвал данни за оперирани болни само в 6%. Ползвайки приетата работна класификация разпределя болните си на вродени 1 болен, придобити 131 / от които 116 с атеросклеротични, 12 с медионекротични и 5 с възпалителни причини. Разпределя болните също според формата/ 84,3% фузиформени, 15,7% сакциформени/, според броя на аневризмите /89 болни единични, 45 болни с множествени /, според локализацията /13 болни горен крайник, 114 болни долен крайник, 7 долни тазова област / и според клиничната картина /асимптоматични 16 болни, симптоматични 118, усложнени 63. При поставяне на диагнозата се опира на щателна анамнеза по отношение на самата аневризма, придружаващите минали заболявания на болния, фамилна обремененост и вредни навици. Физикалното изследване на болния включва подробен ангиологичен статус с ударение върху резултатите от палпацията и аускултацията на кръвоносните съдове. Резултатите от тях маркира на приетата схема. Широко са застъпени неинвазивните методи на изследване като ултразвуковата ехография, използвана при 76,9% от болните, Доплер сонографията - при 91,8% от болните, компютърната томография при 7,% от болните, транскраниален Доплер при 8,9% от болните, ядрено-магнитен резонанс при 4,5%, тест за реактивна хиперемия- при 58,2%. Ангиографско изследване е било извършено при 79,1% от болните. Прилагани са трансфеморална аортоартериография /45,2% от артериографиите/, транслумбална аортоартериография /8,55%/, трансаксиларна аортоартериография /18%/, трансрадиална аортоартериография/ 11,3/, дигитална
субстракционна артериография 9,4%, интраоперативна артериография 7,6%. При обсъждането на апаратните методи на изследване авторът с основание дава превес на ехографията и доплерсонографията като най-лесно изпълними и високо информативни, както и на артериографските методи. Недостатъчно обосновано е ограничаването на контрастната компютърна томография, както и на дигиталната субстракционна ангиография при изследването на болните с истински артериални аневризми на периферните съдове. За изучаване патоморфологията на артериалните промени са изследвани хистологично части от отстранените аневризмални стени. Те са установили атеросклеротични промени при 99,06% от единичните, при 90,56% от множествените аневризми на долните крайници, при 69,24% от аневризмите на горните крайници. Бактериален ендокардит, медионекроза, лупус ериматодес и синдром на Елер-Данлос са били причина за аневризми на горните крайници при 7,69% от случаите. Общо атеросклерозата има решаваща роля за развитието на ИААКТ 83,67% от всички болни. При определяне на лечебната тактика автора са обосновава на богатата литературна справка и натрупания собствен опит. Разделя индикации на абсолютни и относителни. При това разпределение не са напълно ясно и категорично отчетени използваните критерии /за размерите на аневризмите, понятието заплашваща и започваща руптура и т.н./. При 41% от случаите беше проведено спешно оперативно лечение, при 5,97% - с отсрочена спешност, а при 52,99% от болните планово оперативно лечение. Едноактно са били оперирани 104 болни /77,6%/ - 89 с едностранни, 4 - последователни и 11 с множествени аневризми/, двукратно 21 болни /15,67%/ - 14 двустранно, 7 множествени/ и на три акта 9 болни /6,7%/ - болни с множествени аневризми/. От оперираните болни, 63 са били с усложнени ИАА като 37 /58,7% от усложнените/ са били с остра артериална исхемия дължаща се на тромбоза на аневризмата. С дистална емболизация от аневризмални тромби са били 15 болни /23,8/, а
11 болни /11,46%/ са били със заплашваща или настъпила руптура. При определяне сроковете за плановите оперативни интервенции авторът се е водил освен от размера и локализацията на аневризмата и от скоростта на нейното нарастване. При 4 болни с аневризми и остра периферна оклузия авторът е приложил локално тромболитично лечение с урокиназа за повишаване шанса за успех на оперативното лечение. При провеждане на оперативното лечение д-р Стойчев се е придържал към използване на най-адекватните оперативни достъпи и хирурически техники за различните локализации на аневризмите. При операции за аневризми на задколянната артерии предпочитан негов достъп е медиалният. Във всички случаи д-р Стойчев се е старал към хирургически методи, запазващи артериалната ос, което е осъществено при 173 от 225 аневризми /91,5%/. Използувани са резекция на аневризмата и възстановяване на артериалната ос при 96,5% от операциите с използване на синтетични протези и автовенозно заместване и реконструктивна ендоаневризморафия /при 3,47%/. При няколко от болните с използване на автовенозен трансплантат в колянната област авторът е приложил армирането му с рингова протеза.хирургични методи,прекъсващи артериалната ос са използвани при 16 пациенти /11,9%/ и при 16 операции /8,47% от всички операции/. Като интраоперативни критерии за верифициране проходимостта на артериалните реконструкции са използвани наличието на палпаторен пулс под дисталната анастомоза или по хода на автовенозния графт, доплерсонографски данни за проходимост на байпаса, повишаване на подбедрично-брахиалния индикс с повече от 0,1 спрямо предоперативните данни и контролна интраоперативна ангиография. При част от болните са били наложени допълнителни оперативни методи с цел подобряване на реваскуларизацията на оперирания крайник. Ампутации са осъществени при 11 болни /8,2%/ В изложението си авторът се спира подробно на техническите особености и прйоми при осъществяването на оперативните
интервенции върху различните артериални сегменти на горните и долни крайници, както и при съчетанията с аортни аневризми. Резултатите от оперативното лечение са поставени в три групи добри, задоволителни и незадоволителни. Като критерии за тях са използвани динамиката на болковия, компресионен и неврологичен синдроми, степента на възстановената периферна артериална циркулации, настъпилите усложнения и крайната прогноза. За период средно 86 месеца са проследени 71,4% от болните. За целта са използвани специално съставени анкетни карти,съдържащи важни показатели. Ранни следоперативни усложнения са отчетени при 29 пациенти, а при други двама е настъпил летален изход в ранния следоперативен период /масивен миокарден инфаркт и стволов мозъчен инсулт/. По описателните данни на автора става ясно, че след 5 годишен период проходимостта на артериалните съдове е запазена в 71,2% от асимптоматичните аневризми, при 50,72% при симптоматичните и само 17,4% от болните след операция по повод усложнени аневризми са запазили проходимостта на артериалните си съдове след 10 годишен период. При статистическата обработка на данните са приложени следните метод:дискриптивен анализ, кростабулация, вариационен анализ, графичен анализ, тест х2, екзактен тест на Фишер,едноизвадков метод на Колмогоров-Смирнов, параметричен Т-тест на Стюдент, непараметричен тест на Ман- Уитни, корелационен анализ, метод на Каплан-Майер, метод на Лок Ранг, Бреслов и Тарон-Уеа и коксрегресия. Статистическите методи са приложени при обработката на материала от статистик. Различните статистическите методи са приложени по отношение на честотата, етиологията и разпределението на аневризмите, пола и възрастта на болните, формата и сегментната локализация на аневризмата, единственост и множественост на аневризмите, по отношение на рискови фактори и придружаващи заболявания, както и по разпределението по клинични форми /асимптоматични, симптоматични и усложнени/
Използвайки резултатите от набдюденията си д-р Стойчев предлага алгоритъм за диагностика и лечение на истинска артериална /аортна/ аневризма. Въз основа на цялостното си проучване авторът оформя 9 основни извода. От тях проличава, че истинските артериални аневризми на крайниците са три пъти по-редки от аневризмите на коремната аорта и са 2% от болните с ХАНК и 0,8% от цялата съдова патология. Водещ етиологичен фактор при болните с аневризми у нас е атеросклерозата, като съчетанието на дилатативна и обструктивна форма е 65,13% и е доста по-високо от данните на други автори. Относително висок е процентът на усложнените, асимптомно протичащи аневризми на фона на общо високия процент усложнени аневризми. Някои от изводите почти се покриват /например 2 и 9, 3 и 7 и др./ Д-р Стойчев посочва в 8 точки приносите на дисертационния си труд. Повечето от посочените приноси /1,2,4,6/ имат потвърдителен характер в национален мащаб, други /5,7,8/са нововъведение в нашата наука. Към така представения дисертационен труд на д-р Стойчев бих могъл да посоча и някои забележки, като например: авторът посочва като основна статистическа единица използването на артериален сегмент, като при по-нататъшното боравене с данните този факт остава като, че ли настрани, което не допринася за достатъчна яснота при показването на някои табл. 18, табл. 19, табл. 13 и др,. На стр. 21 дигиталната субстракционна ангиография е посочена в групата на неинвазивните изследвания, на стр. 64 при критериите за клиничната картина е пропусната ролята на локализацията на аневризмите, пропуснати са някои ежедневни фуннкционални тестове за изследване на артериалните съдове, не е ясно изяснено понятието заплашваща руптура, не намерих данни за починалите болни в късния следоперативен период и др. Тези забележки не биха могли да се отразят на стойността на представения дисертационен труд. Библиографската справка включва 380 заглавия, от които 20 от последните 10 години. Авторът е представил списък от 12 научни публикации във връзка с дисертационния труд в 10, от които е първи автор.
Освен с представената си научна продукция, с публикациите си и с настоящия дисертационен труд, познавам д-р Росен Стойчев, като един от водещите съдови хирурзи в нашата страна потвърдил го в своята ежедневна практика и оперативна работа. В заключение считам, представения от д-р Стойчев дисертационен труд на тема: ИСТИНСКИ АРТЕРИАЛНИ АНЕВРИЗМИ НА КРАЙНИЦИТЕ И ТАЗА. ДИАГНОСТИЧНИ И ХИРУРГИЧНИ ПРОБЛЕМИ е навременен, цялостно оформен и задълбочен труд, който има всички достойнства на дисертация за присъждане на образователната и научна степен ДОКТОР по научната специалност съдова хирургия, за което убедено подканям уважаемото научно жури да гласува ЗА. 15.11.2012 г. РЕЦЕНЗЕНТ: Пловив /Проф. д-р В. Анастасов/