ДО: Председателя на Научното жури, определено със Заповед No 636 / 03.07.2013 г. на Началника на ВМА - София Р Е Ц Е Н З И Я от Доц. д-р Красимир Стефанов Василев, д.м., Началник Клиника по ендоскопска, ендокринна хирургия и колопроктология, - Военно медицинска академия София Относно: защитата на дисертационен труд за придобиване на образователна и научна степен доктор на тема - Оперативно лечение на хемороидалната болест под доплеров контрол, разработен от Д-р Владимир Васев Даскалов, началник на Операционен център в катедра спешна медицина и коремна хирургия на ВМА, по научната специалност Обща хирургия, шифър 03.01.37. Полковник д-р Владимир Даскалов е роден на 12.04.1962 г. в Асеновград. Д-р Даскалов завършва медицина през 1988 година в МУ - гр. Пловдив. За периода 1988-1989 г. е интерн във ВВМИ- София. През 1989-1991 г. е младши лекар и началник медицинска служба в Авиобаза Граф Игнатиев. От 1991 г., след успешно издържан конкурс е назначен за клиничен ординатор по Обща Хирургия в Катедра по Обща и военнополева хирургия на ВМА. През 1994 г. взема специалност по Обща 1
хирургия, след което до 1996 г. работи като ординатор в Клиника по коремна и ендоскопска хирургия. От 1996 г. след успешно издържан конкурс е назначен за асистент в Клиника по коремна и ендоскопска хирургия. До 2010 г. е съответно асистент и главен асистент в Катедра хирургия и главен асистент в Катедра спешна медицина и коремна хирургия на ВМА София. От 2011 г. е Началник на Операционен център във ВМА. През 2006 г. взема специалност по Военна хирургия, а от 2012 г, е магистър по обществено здраве и здравен мениджмънт. Владее английски и руски език. Специализира: Висш курс по поддръжка на жизнените функции при бойна травма -2007 г. Хилверсум, Холандия; Медицински мениджмънт и поддръжка при природни бедствия и производствени аварии -2008 г. Училище на НАТО, Оберамергау, Германия; SILS Master Class -2010 г. Париж, Франция. Има над 50 публикации в български и чужди периодични научни списания, и участия в научни конгреси и конференции. Член е на: Българското хирургично дружество и Българската асоциация на хирурзи, гастроентеролози и онколози; Дисертационният труд е разработен съгласно изискванията за този вид дисертации. Обхваща 160 стандартни машинописни страници разпределени в съдържанието по следния ред: 1. Титулни страници, използвани съкращения и съдържание 4 страници 2. Въведение 2 страници 3. Литературен обзор и анализ 53 страници 4. Цел и задачи 1 страница 5. Материали и методи - 14 страници 6. Резултати и обсъждане - 52 страници 7. Изводи- 1 страница 8. Приноси 2 страници 2
9. Научни публикации, с вързани с дисертационния труд - 1 страница 10.Книгопис - 17 страници 11.Приложения 13 страници Материалът е онагледен с 10 фигури и 35 снимки, а резултатите са показани в 13 диаграми и 31 таблици. Библиографската справка включва 203 заглавия (в т.ч. 78 от последните 10 години), от които 32 на кирилица и 171 на латиница, като книгописът е в съответствие с цитиранията в дисертационния труд.. За актуалността и навременността на дисертационният труд свидетелстват неoспоримите факти за увеличаващия се процент на това проктологично заболяване в световен аспект, както и често променящите се критерии по отношение тежестта и фазите на хемороидалната болест, което е и причина за различни виждания в световната хирургия по отношение включването на хирургичното лечение в общия лечебен комплекс на това социално значимо заболяване. За последните 20 години в България се наблюдава устойчива тенденция от 3% до 4% за увеличаване броя на лекувалите се в частни клиники с неясни критерии по отношение на степента и тежестта на хемороидалната болест, което налага долекуването й в специализирани клиники в по-усложнена фаза. В представения труд се разглеждат и проучват възможностите на съвременното хирургично лечение при хемороидалната болест - най-често срещаното проктологично заболяване. Подробно са разгледани двете основни направления за хирургично лечение на заболяването конвенционална и малкоинвазивна хирургия. Дисертантът изследва подробно предимствата, които дава последната, акцентуирайки върху Доплер контролираното хемороидално артериално лигиране с ректоанална мукозна реконструкция (ДХАЛ-РАР) като единственият 3
органосъхраняващ метод и в същото време постигащ висока удовлетвореност и минимално травматично въздействие върху индивида с нисък процент рецидиви. Предимствата на метода са ясно дефинирани при обсъждането на ранните постоперативни резултати. Тези резултати са особено значими при лечението на пациенти с изразен мукозен пролапс вследствие на хемороидалната болест. Литературният обзор е разположен на 53 страници, като са цитирани 203 автора (32 на кирилица и 171 чужди). Той е построен напълно целенасочено и отразява проблема многостранно и цялостно. Обхванати са данни от последните години, което е белег, че обзора отразява съвременните научни схващания по проблема. Подробно и насочено са разгледани историческите аспекти и еволюцията на хирургичните методи, ембрионално-анатомичните и физиологични данни, етиологията, патогенезата и класификацията на хемороидалната болест и терапевтичните алтернативи. Направен е критичен анализ по отношение на двата хирургични метода - конвенционална хирургична ексцизия и Доплер контролираното хемороидално артериално лигиране с ректоанална мукозна реконструкция (ДХАЛ-РАР). Важно място в литературния обзор заемат подглавите: II.2 Ембрионално-анатомични и физиологични данни, II.2.2 Кръвоснабдяване и лимфен дренаж, II.2.3 Инервация, I I.3 Патологична анатомия и класификация. В раздела класификации е направен анализ на различните класификации на хемороидалната болест, както е и оценена стойността им и възможностите за приложение в практиката. По-нататък в подглави II.8.1 Консервативно лечение, II.8.2 Хирургично лечение подробно са представени всички съществуващи методи за лечение, възможностите за 4
комбинирано лечение, изучени са предимствата и недостатъците, като особено внимание е обърнато на миниинвазивното лечение на хемороидалната болест с подробно оценяване на всички малкоинвазивни техники. Анализът на литературния обзор с основание довежда автора до целта на своя труд, основание за това ми дават изводите на автора в подглава III. Анализ на литературния обзор, че водещи фактори в развитието на хемороидалната болест са дисциркулаторните нарушения в хемороидалната тъкан и дистрофичните процеси в фиброзно-мускулния апарат, удържащ вътрешните хемороидални възли в аналния канал. Именно тук се поставя акцента на търсенето на принципно нов миниинвазивен подход за лечение. Авторът си поставя следната цел: Да се въведе в практиката и да се направи оценка на клиничната ефективност, функционалните резултати и безопасността на лечение на доплер-контролирано хемороидално артериално легиране с ректоанална мукозна рекострукция при лечението на хронична хемороидална болест. Целта е просто и ясно формулирана, като за постигането й дисертантът си поставя 6 конкретни задачи, очертаващи дизайна на проучването. Проучването обхваща период от три години (2007-2010 г.), като обект на проучването са 202-ма пациента, разделени в 2 терапевтични групи, в зависимост от хирургичния метод на лечение: 100 пациенти, лекувани с конвенционална хирургична ексцизия и 102 пациенти, лекувани с ДХАЛ-РАР. Общо са 111 мъже и 91 жени, проследени за 39- месечен период - от октомври 2007 до декември 2010 година. Ясно са очертани включващите и изключващи критерии, което е допринесло впоследствие за качествотото на извършеното обсъждане. 5
Прави впечатление възрастта на пациентите, в 82% те са в активна възраст, което подчертава социалната значимост на заболяванието и подкрепя усилията на дисертанта за приложение и оценка на миниинвазивен метод за лечение с кратък възстановителен период. Подобряването на критериите за класификация на хемороидалната болест дисертантът се постарал да въведе в практиката при всички проучвани пациенти обективни диагностични методи, които да очертаят критерийте за определяне стадия на хемороидалната болест и избора на правилен метод за лечението й. Така например въведена е ендосонографията както пред- така и следоперативно. Сравняването на данните дава възможност да се направят изводи за смущенията на сфинктерната функция, като включването на доплерометрия в обема на това изследване устновява броя, локализацията и звуковият интензитет от пулсациите на терминалните клончета на a. rectalis superior. Тук е намерила място и доплерографията извършена при 25 пациента от основната група където графично се изобразява качествената характеристика на терминалните съдове в региона. Изхождайки от целта и задачите на проучването, както и от обема и вида на данните от изследването са използвани описателни методи и методи за оценка: 1. Вариационен анализ на количествени променливи. Резултатите са представени чрез средна аритметична стойност, стандартна грешка и стандартно отклонение и Т-критерий за сравняване на средни величини. 2. Критерий χ 2 на Pearson за установяване на зависимост между две променливи 3. Честотен анализ на качествени променливи (нормални и рангови), който включва абсолютни честоти и относителни честоти (в проценти), кумулативни относителни честоти (в проценти). 4. За сравняването на средни величини е използван критерия за нормално разпределение u критерии. Различията се приемат за статистически значими, когато превишават критична стойност на u за б=0.05. 5. За онагледяване на явленията са използвани възможностите на графичния анализ. 6
Важно място в труда е направената оценка на непосредствените и далечните резултати от проведениете операции, като тук са включени: Оценка на броя и вида на постоперативните усложнения Оценка на интензивността на постоперативния болеви синдром Продължителност на болничния престой Срок за въстановяване на трудоспосбността на пациентите Оценка качеството на живот Представен е детайлно методът на Доплер контролираното хемороидално артериално лигиране и ректоанална мукозна реконструкция, проследен в хронологичен план. Ясно са дефинирани показанията, предоперативната подготовка и следоперативните грижи. Показана е техниката на ДХАЛ-РАР в подробности. Обърнато е специално внимание на собствени препоръки към описната оперативна техника въз основа на натрупания опит. Като резултат от тези проучвания, обосновано са изтъкнати предимствата на метода Доплер контролирано хемороидално артериално лигиране с ректоанална мукозна реконструкция. Резултатите са обективно отчетени и коректни в научната си обоснованост. Усложненията са регистрирани и докладвани на различни научни форуми, като не превишават допустимите параметри на световната статистика. Приложението на методиката е богато илюстрирано с 14 фигури и снимки илюстриращо личното участие на дисертанта при въвеждането на метода и извършването на операциите. Резултатите са представени на 15 страници, онагледени са с 6 диаграми, 5 снимки и 12 таблици, които са обстойно и детайлно анализирани и изключително пространно статистически обработени. Данните са представени в табличен вид и графично изобразени за онагледяване. Прави впечатление подробния анализ на усложненията, който обхваща почти всички влияещи фактори (възраст, коморбидитет, анестезиологичен риск, кръвозагуба и хемотрансфузия, стадий на заболяването). Влиянието на тези фактори върху усложненията са разгледани и при двете групи пациенти. Обсъждането е развито на 22 страници и следва последователността от анализа на литературните данни и резултатите от проведените собствени изследвания на дисертанта. На дискусия е поставен натрупания опит в медицината за лечението на хемороидите и точно е определна качествената характеристика на доплеровия миниинвазивен метод 7
внедрен в практиката от дисертанта. На базата на изводите от тази дискусия е създаден и разработен от дисертанта диагностичен алгоритъм за определяне стадия на заболяването, модифицирана е класификацията на Goligher, с акцент върху степента на мукозния хемороидален пролапс както по дължина, така и по циркумференцията на аналния канал от които произтича и съответен алгоритъм за терапевтично поведение, също заслуга на дисертанта. Така д-р Даскалов е покрил основно изискване за една научна разработка тя да е приложима широко в практичната ежедневна хирургична работа. Изготвена е и документация за регистрация и оперативно протоколиране, както и информирано съгласие за пациенти, лекувани чрез ДХАЛ-РАР. Обсъждането на резултатите е направено на базата на собствените проучвания и данните от литературата. Изводите са ясни, точни и доказетелствено обосновани. Те са формулирани на основата на изпълнените задачи и подкрепят напълно поставената цел. Изводи 1,2 са тривиални, но важни определящи диапазона на приложението на метода. Важни изводи са 3,4 насочени към качествата на методиката и са от съществено значение за пациентите. От съществено значение са изводите 8 и 9, които определят методиката като качествено нова процедура в хирургията със значимо място в съвременната хирургия на хемороидалната болест. Авторът извежда 5 приноса с научно-теоретичен характер и 11 приноса с научно-практичен характер. Смятам за значим принос обобщаването на опита от хирургичното лечение на пациенти с хемороиди и изработването на алгоритъм за хирургическо поведение при тези болни, който се базира нa миниинвазивно лечение като основен метод. 8
Във връзка с изискванията на дисертационния труд авторът представя 4 (четири) реални публикации. В дисертационния си труд д-р Владимир Даскалов проучва и налага хирургична техника, нова за България и неизползвана досега във ВМА. Към автора имам една критична бележка: Считам, че литературният обзор е с твърде голям обем за този дисертационен труд, но е подходящ за монографичен труд по проблема. Би могъл да бъде съкратен обема на главата съдържаща ембриология, анатомия и хистология на аналния канал, достатъчни са патоанатомичните представи. Така направената критична бележка, не омаловажава приносите и значимостта на рецензирания от мен научен труд. В заключение считам, че представеният труд е съвременна разработка на един много важен проблем и отговаря напълно на изискванията на ВМА София за придобиване на образователната и научна степен Доктор. Получените резултати, направените изводи, както и предложените подходи имат теоретична и практическа стойност за хирургичната наука. Не на последно място дисертационният труд е написан на разбираем литературен български език, въпреки невъзможността да се избегнат латинските термини и наименованията на оперативните техники. 9
Всичко това ми дава основание да препоръчам убедено на членовете на почитаемото научно жури да присъдят образователната и научна степен Доктор на Д-р Владимир Васев Даскалов. гр. София 10.08.13г. РЕЦЕНЗЕНТ: /Доц.Д-Р КРАСИМИР ВАСИЛЕВ/ 10