Хранителна поддръжка при чернодробни заболявания Тема 13 Модул 13.1 Хранителна поддръжка при чернодробни заболявания Jens Kondrup Цели на обучението Метаболитните проблеми на пациентите с остра чернодробна недостатъчност; Възражения относно приложението на глюкоза и аминокиселини. Съдържание 1. Увод 2. Патофизиология 3. Метаболитен отговор 3.1 Метаболизъм на глюкозата 3.2 Метаболизъм на липидите 3.3 Метаболизъм на аминокиселините 4. Нужди от енергия и субстрати 4.1 Нужди от енергия 4.2 Нужди от протеини 4.3 Нужди от въглехидрати и липиди 4.4 Нужди от витамини и минерали 5. Подходи на хранене 6. Мониториране 7. Обобщение Ключови моменти Пациентите с остра чернодробна недостатъчност имат непоносимост към глюкоза аналогична на другите пациенти от отделенията за интензивно лечение; Пациентите с остра чернодробна недостатъчност имат тежка хипераминоацидемия водеща до хиперамонемия. Приема се, че хиперамонемията допринася за мозъчен едем; Пациентите с остра чернодробна недостатъчност имат увеличен REE.
1. Увод Пациентите с остра чернодробна недостатъчност най-често са с добър хранителен статус преди инфекциозният или токсичен агент да причини чернодробната недостатъчност. Тези пациенти, които обичайно се третират в условията на остра ситуация не са били субект на интервенционни проучвания, от които да може да се добият базирани на доказателства алгоритми за хранителна поддръжка. При проведен преглед сред 33 чернодробни отделения в Европа (1), става ясно, че средния прием на въглехидрати е бил 4 гр/кг/ден, на липиди - 1 гр/кг/ден и на аминокиселини - 0.9 гр/кг/ден при пациенти с остра чернодробна недостатъчност (средно около 28 ккал/кг/ден). Четири от тези отделения са прилагали индиректна калориметрия за изчисляване на енергийните нужди, осем са използвали предимно хранене със сонда, и 25 са използували парентерално хранене. Повечето пациенти са били третирани съгласно стандартните протоколи за хранителна поддръжка при критично болни пациенти. 14 от центровете не са използували аминокиселини,а повечето центрове които са давали аминокиселини са използували модифицирани разтвори. Половината от тях са използували разтвори с високо съдържание на аминокиселини с разклонени вериги и редуцирано съдържание на триптофан, ароматни и сяра съдържащи аминокиселини. Много центрове са използували разтвори за кома, съдържащи само аминокиселини с разклонени вериги, аргинин, но употребата на орнитин-аспартат се съобщава по-рядко и много малко центрове са използували стандартни аминокиселинни разтвори. Тези практики добити от клиничния опит формират резонна основа за лечение, модифицирано в светлината на метаболитните проблеми споменати по-долу. 2. Патофизиология Състоянието на пациентите с остра чернодробна недостатъчност се характеризира с хепатална кома и риск от фатален мозъчен оток, макар че продължителността на заболяването обикновено не е много дълга. Тя се съкращава от бърза регенерация, трансплантация или ранна смърт. Хранителното лечение е инициирано да подпомага регенерацията или да поддържа пациента докато чака за трансплантация. 3. Метаболитен отговор Мтаболитния отговор а острата чернодробна недостатъчност се характеризира с промени дължащи се на недостатъчността на черния дроб и на стрес метаболизма свързан с критичното заболяване. 3.1 Метаболизъм на глюкозата Проучване на пациенти с остра чернодробна недостатъчност (2) показва десетократно увеличение на нивата в плазмата на инсулин и концентрацията на С-пептид. Изчислената скорост на продукция на инсулин показва увеличение от 6 пъти. По време
на инфузиите с глюкоза, елеминационната скорост на глюкозата от тялото е намалена с около 50% (5гр/кг/24 часа) и чувствителността към инсулин е намалена до около 15% от контролните нива. Концентрацията на глюкагон е увеличена 50 пъти и не се подтиска от инфузия с глюкоза. Поради това пациентите с остра чернодробна недостатъчност имат непоносимост към глюкоза. Тя не е по - различна от тази при други критично болни пациенти, макар че не е ясно дали подлежащите биохимични абнормалитети допринасящи за това състояние, са точно същите. 3.2 Метаболизъм на липидите Пациентите с остра чернодробна недостатъчност имат ниска плазмена концентрация на свободни мастни киселини и много ниска концентрация на кетонови тела, отразяващо липсващата чернодробна кетогенеза (3). Няма проучвания изследващи елиминационната кинетика на интравенозните липидни емулсии, които са прилагани в около 2/3 от проучваните отделения, в повечето случаи смеси LCT/MCT, и са мониторирани плазмените триглицериди. Това подсказва, че те се толерират добре от много пациенти. 3.3 Метаболизъм на аминокиселините Плазмените нива на аминокиселините са увеличени три до четири пъти и техният състав е променен с относителна редукция на с разклоненоверижните аминокиселини и относително увеличение на триптофан, аминокиселини с ароматно ядро и сяра съдържащи аминокиселини (4,5). Няма неттна елиминация на аминокиселини в зоната на спланхникуса, но има високо ниво на глутаминова конверсия към амоняк и аланин (5). Липсва продукция на урея. В мозъка и мускулите амонякът се реконвертира към глутамин, като и мускулите, и мозъкът продуцират повече глутамин отколкото може да се приема за вноса им на амоняк и аминокиселини, което е индикатор за тежък белтъчен катаболитен статус (5, 6). Смята се, че хиперамонемията причинява енцефалопатия при остра чернодробна недостатъчност, за разлика от хроничната чернодробна недостатъчност (5), дължаща се на оток на астроцитите и потенциално фатален мозъчен едем. Акумулацията на глутамин в мозъка може би също допринася за това (7). Поради това има тревога от вливането на стандартни аминокиселинни разтвори при пациенти с остра чернодробна недостатъчност, макар че стандартните аминокиселинни смеси могат частично да нормализират състава на аминокиселинте на пациента. Изглежда по логично да се прилагат разтвори специфични за заболяването с висока концентрация на разклоненоверижни аминокиселини.
4. Нужди от енергия и субстрати 4.1 Нужди от енергия Базалната основна обмяна (REE) е увеличена с 20 25% в сравнение с тази изчислена по формулата на Harris-Benedict (8-10). 4.2 Нужди от белтъци Както е отбелязано по-горе има корелация относно използуването на протеини/аминокиселини при тези пациенти. Потенциалните ползи от приложението само на аминокиселини с разклонени вериги предстои все още да бъде доказано. 4.3 Нужди от въглехидрати и липиди Разтвори на въглехидрати/глюкоза и мазнини/липидни емулсии трябва да се внасят за покриване на енергийните нужди. 4.4 Нужди от витамини и минерали Няма основа за специфични препоръки за витамини и минерали. Трябва да се покриват нормалните дневни нужди. 5.Алгоритми на хранене Няма основа за специфични препоръки относно пътя на хранене. Общите препоръки за ентерално хранене за запазване на имунната функция вероятно също са приложими към пациентите с остра чернодробна недостатъчност. 6. Мониториране Обичайното мониториране на субстратите и електролитите при изкуствено хранене на пациенти в отделения за интензивно лечение, изисква проследяване плазмените нива на амоняк за превенция на свръхприложението на аминокиселини. Това се прави в повечето отделения, където се прилагат аминокиселини (1), а също така и мониторирането елиминацията на венозните липидни емулсии чрез проследяване на плазмените триглицериди, (1). 7. Обобщение Пациентите с остра чернодробна недостатъчност имат доста краткотраен ход на заболяването поради бърза чернодробна регенерация, трансплантация или ранна смърт. Хранителната поддръжка е индицирана да подпомогне регенерацията или да поддържа пациентите докато изчакват за трансплантация.
Основните проблеми са в справянето с глюкозната непоносимост и избягването на понататъшно увеличение в плазмените нива на амоняка чрез вноса на подходящи аминокиселини. Използвана литература 1. Schutz T, Bechstein WO, Neuhaus P et al. Clinical practice of nutrition in acute liver failure - a European survey. Clin Nutr 2004;23(5):975-82. 2. Vilstrup H, Iversen J, Tygstrup N. Glucoregulation in acute liver failure. Eur J Clin Invest 1986;16(3):193-7. 3. Clemmesen JO, Hoy CE, Kondrup J et al. Splanchnic metabolism of fuel substrates in acute liver failure. J Hepatol 2000;33(6):941-8. 4. Record CO, Buxton B, Chase RA et al. Plasma and brain amino acids in fulminant hepatic failure and their relationship to hepatic encephalopathy. Eur J Clin Invest 1976;6(5):387-94. 5. Clemmesen JO, Kondrup J, Ott P. Splanchnic and leg exchange of amino acids and ammonia in acute liver failure. Gastroenterology 2000;118(6):1131-9. 6. Strauss GI, Knudsen GM, Kondrup J et al. Cerebral metabolism of ammonia and amino acids in patients with fulminant hepatic failure. Gastroenterology 2001;121(5):1109-19. 7. Albrecht J, Norenberg MD. Glutamine: a Trojan horse in ammonia neurotoxicity. Hepatology 2006;44(4):788-94. 8. Schneeweiss B, Graninger W, Ferenci P et al. Energy metabolism in patients with acute and chronic liver disease. Hepatology 1990;11:387-393. 9. Schneeweiss B, Pammer J, Ratheiser K et al. Energy metabolism in acute hepatic failure. Gastroenterology 1993;105(5):1515-21. 10. Walsh TS, Wigmore SJ, Hopton P et al. Energy expenditure in acetaminophen-induced fulminant hepatic failure. Crit Care Med 2000;28(3):649-54.