Подходи към орално и ентерално хранене (ЕN) при възрастни Тема 8 Модул 8.2 Орално хранене и хранене с течни храни Kristina Norman Задачи за обучение Да се разбира важността от оптимално хранене при хоспитализирани пациенти; Да се знае за различните диети и възможностите от обогатяване на храните, предлагани от болничните хранителни служби; Да се научи за иновативните подходи за увеличаване хранителния внос на нормална храна при хоспитализирани пациенти; Да се знаят индикациите за прилагането и типовете на оралните хранителни суплементи. Съдържание 1. Защо оралното хранене е важно при хоспитализирани пациенти? 2. Изисквания за орално хранене в болница. 3. Мониториране и подобряване на оралния внос. 4. Засилване на стандартната болнична храна и орални суплементи (течни храни). 5. Кога да се прилагат орални суплементи? Ключови послания Оралното хранене с нормална храна или специални и/или засилени диети е винаги първият избор за превенция или лечение на недохраненост при пациенти; Храната предлагана в болниците трябва да бъде модел за храната в домашни условия, тоест трябва да е с високо качество според термините от физиологията на храненето, сурови продукти и приготвяне и трябва да е атрактивна по вкус и външен вид; Количеството на оралния внос трябва внимателно да се мониторира, особено при пациенти с хранителен риск; Течни храни (орални хранителни суплементи) трябва да се използуват, когато адекватния орален внос на нормална храна вкючително специални и/или засилени диети не е възможен.
1. Защо оралното хранене е важно при хоспитализирани пациенти? Добрата и качествена храна е основен фактор за качеството на живот и благосъстояние. Поради това оралното хранене с нормална храна трябва винаги да представлява първата линия в диетичните мерки за пациенти, които са в състояние да се хранят с оглед превенция или корекция на малнутриция. Следователно болничната храна трябва да посрещне няколко изисквания: За да осигури на пациентите всички необходими макро- и микро нутриенти, тя трябва да има високо качество по терминологията на физиологията на храненето, сурови материали, хигиена и приготвяне. Трябва да е атрактивна и по вкус и по външен вид. Температурата на сервираната храна е също от централно значение (60 70 C), особено за тези пациенти, които се хранят бавно или се нуждаят от помощ при хранене (1). 2. Изисквания към оралното хранене в болница Пропорциите на макронутриентите на стандартната болнична храна (общо меню) отговарят на изискванията за оптимално хранене и трябва да са: 45 55% въглехидрати (от които 20-30 грама фибри), мазнини 30-35% и протеини 15-20%. 25% от енергията трябва да се осигурява на закуска, 30 % на обяд и 25% на вечеря. Останалите 25% трябва да се разпределят през деня под формата на закуски. Пропорциите на макронутриентите, видовете ястия и менюта (включително диети по медицински индикации) варират сред Европейските страни. В повечето страни са публикувани национални препоръки или на правителствено ниво или като ръководства от общества по клинично хранене (виж Food and nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition by the Committee of experts on nutrition, food safety and consumer health ad hoc group nutrition programmes in hospitals). Разнообразие от менюта, подходящи за специфични категории пациенти, трябва да е достъпно в болниците, такива като диети по медицински индикации (с редуцирано енергийно съдържимо, диети с предварително определено белтъчно и електролитно съдържимо (рестрикция на белтък и електролити), диети модифицирани по консистенция за пациенти с проблеми с дъвкането и гълтането, както и диети обогатени с енергия и белтъци предназначени за пациенти с риск за или със малнутриция свързана със заболяване. Тъй като е трудно да се вземат предвид всички религиозни и индивидуални ограничения в храненето, вегетарианските ястия трябва да се предлагат като възможна алтернатива. Ако се прилагат рестрикции в диетите по медицински показания, индикациите им трябва да са добре обосновани, тъй като недохранването може да е следствие на излишно рестриктивни диети (2). (Фиг. 1)
Хранителен внос в болница Проблем: Ниският хранителен внос е чест Мониторирането на хранителния внос позволява проследяването на хранителния внос Фигура 1. Хранителен прием в болница Часове за хранене/време за прием на храна: Часовете за хранене трябва да се планират за да оставят достатъчно време между всички хранения за междинни закуски сутрин, след обед и късно вечер. Трябва да се има в предвид, че периоди на гладуване и диагностичните процедури често съвпадат с часовете за хранене и междинни закуски затова хранителни напитки трябва да са достъпни за пациентите от всички отделения и да се предлагат, когато са подходящи за да засили/подобри хранителния внос. Трябва да се положат всички усилия прекъсванията на храненията да са минимални. Пациентите трябва да имат възможност да избират от меню съобразно възрастта си, религиозен и културален произход и да получават помощ и ръководство при избор на храна от персонала, ако е необходимо. Пациентите трябва да имат възможност да поръчват допълнително храна по всяко време и би трябвало да са информирани за тази възможност. Трябва да се окуражава обратната връзка между пациентите и кухнята относно харесването или не харесването на предлаганата храна. 3. Мониториране и подобряване на хранителния внос Като се има впредвид, че приемът на храна в болнични условия, често е субоптимален (3, 4), трябва да се положат всички усилия да се осигури достатъчен внос на храна. (Фиг. 2) Защитени време за прием на храна Засилване на хранителния внос І 3 приема на храна, кото не могат да се пропуснат и защитени от прекъсвания Между тях закуски Фигура 2. Засилване на хранителния внос І Един от новите начини за осигуряване на най малко тридесет минути от необезпокоявано време за хранене е защитеното време за прием на храна, политика, която беше въведена от British Hospital Caterers Association (HCA). Защитеното време за хранене изисква минимизация на прекъсванията като визитации, даване на лекарства, почистване и назначаване на процедури по време
на определените три хранения. Сестринският състав трябва да е способен да осигури помощ и да окуражава приема на храна когато е необходимо и да има непосредствени знания за хранителните навици или проблемите на пациентите (Фиг. 3). Засилване на хранителния внос ІІ Подсилване на болничната храна Белтък: прах Мазнини: сметана, масло, олио Въглехидрати: малтодекстрин, декстроза Орални суплементи (течни храни) Фигура 3. Засилване на хранителния внос ІІ Мониторирането на хранителния внос е задължително за ранно откриване на пациенти, които са с хранителен риск. Поради това контролът на събирането на подносите с храна е първа линия в мерките за научаване на приема на храна от пациентите, като той трябва да се отбелязва с полуколичествена система. Ако пациентът е с риск от малнутриция и получава хранителна терапия от какъвто и да е вид, вносът на храна трябва да се регистрира със точни записи. Информацията за енергийното и белтъчно съдържимо на болничната храна и размера на порцията трябва да е достъпен за всяко отделение или от кухнята или от база данни за хранителното меню, за да може сестринския състав да проследява приемът на храна от пациентите. Количеството на хранителния внос трябва да се използува за калкулиране нуждите на пациента от последваща хранителна поддръжка. 4. Засилване на стандартната болнична храна и орални суплементи (течни храни) Засилване: Ако пациентите са с хранителен риск и хранителният внос е неподходящ, трябва да се обсъди засилването на болничната храна с цел подобряване на хранителния внос. Може да се добавя протеин под формата на прах, допълнителна мазнина (сметана, масло, олио) или въглехидрати (малтодекстрин, декстроза), като това е прост начин за покачване енергийната стойност на храната. При добавянето на тези компоненти има натурални вкусови ограничения за количеството допълнителна енергия от протеин. Няколко изследвания показаха, че обогатяването на храните води до подобрен хранителен внос при пациенти в напреднала възраст, които не могат да поемат големи количества храна (5, 6). При пациенти, които не са в състояние да се хранят без чужда помощ, но могат да смилат храната, помощта при хранене е задължителна и не трябва рутинно да се заменя оралното хранене с изкуствена хранителна поддръжка (Фиг. 4).
Типове течни храни Енергийно обогатени: Малнутриция, болестта на Крон, карцином Енергийно и белтъчно обогатени: Малнутриция, възстановяване Редуциран белтък и ниска електролитна концентрация Компенсирана СН Енергийно и белтъчно обогатени с ниско електролитно съдържание: Хемодиализа Имунонутриция: Пациенти с карцином, периоперативно Фигура 4 Типове течни храни Типове хранителни суплементи: Течности (на основата на млякото) като течни храни: най общо се използуват като суплементи, могат да се използуват и като самостоятелен източник на храна ако са пълноценно хранителни. Прахообразни: Не са подходящи като самостоятелен източник на храна. Прахообразните храни могат да се приготвят с различна консистенция, което може да е полезно при пациенти с дисфагия. Полутвърди: не са подходящи като самостоятелен източник на храна. Полезни за пациенти с дисфагия. Енергийни суплементи: не са подходящи като самостоятелен източник на храна. Основно съдържат въглехидрати и могат да се използуват при пациенти които се нуждаят от енергия, но са с рестрикция в приема на белтъчини. Съдържанието на течните храни е както следва: Обогатени с мазнини: Пропорция на макронутриентите: 15 18 % белтъчини, 50 55 % мазнини и 30 32 % въглехидрати (за пациенти с карцином, които са недохранени/кахектични с повишени енергийни нужди). Обогатени с енергия и протеини: Пропорция на макронутриентите: 15 20 % белтъчини, 30 35 % мазнини и 50 55 % въглехидрати. (за превенция или корекция на малнутриция) Обогатени с енергия и протеини, с ограничено електролитно съдържание: Пропорция на макронутриентите: 15 18 % белтъчини, 40 43 % мазнини и 40 42 % въглехидрати (за пациенти на хемодиализа). Ограничение на белтъчините и енергията, с ограничено електролитно съдържание: Пропорция на макронутриентите: 5-7 % белтъчини, 10 1 % мазнини и 80 84 % въглехидрати. (за пациенти с компенсирана СН) Имунонутриция: Пропорция на макронутриентите: 18 % - 22 % белтъчини, 25-30 % мазнини и 50-55 % въглехидрати. Обогатени с глутамин, аргинин и омега 3 мастни киселини (за пациенти преди и след големи операции). Без мазнини: Пропорция на макронутриентите: 10 15 % белтъчини, 0 % мазнини и 85 90 % въглехидрати (за пациенти с нарушена асимилация, смилане и резорбция на мазнини: IBD, синдром на късо тънко черво, хроничен панкреатит,) Някои орални суплементи са проектирани да покрият дневните нужди от макро и микронутриенти. (Фигура 5)
Болнични диети Стандартно меню Диети с определен белтъчен и електролитен състав (рестрикция на белтък и електролити) Диети с ограничено/определено енергийно съдържание Гастроентерологични диети (без глутенови, без лактоза, диети за маласимилация, малдигестия, малабсорбция) Специални диети (без пуринови киселини, без фруктоза, редуцирано микробно съдържимо) Фигура 5. Болнични диети 5. Кога да се предложат орални суплементи Суплементацията с течни храни трябва да се инициира когато пациентите не могат да покрият своите нужди със стандартната болнична храна или обогатени диети. Оралните суплементи трябва винаги да са първи избор пред ентералното хранене със сонда, ако няма затруднения с гълтането и няма обструкция на хранопровода или стомашния тракт. Оралното течно хранене не е инвазивно и няма значими странични ефекти, такива като назофарингеални усложнения, които могат да настъпят при назогастралните сонди. Освен това се стимулира секрецията на слюнка, която има антибактериален ефект. При пациенти без белези на малнутриция оралните суплементи трябва да се стартират незабавно, ако хранителният внос е <60% от необходимия внос за очакван период от 10 дни. Докато на пациенти с недохранване и очакван редуциран внос, суплемнтите трябва да се предложат веднага. При много изтощени и пациенти с тежко недохранване, когато дори вносът на орални суплементи не е вероятно да покрие нуждите, храненето със сонда или парентералното хранене трябва да се обсъдят още в началото. Освен това има много случаи когато суплементите трябва да се използуват на първо място, като при пациенти с тумори преди големи операции, при пациенти със заболявания с малабсорбция или като помощно лечение. При болестта на Крон се доказа, че оралните суплементи са ефективни като самостоятелна терапия за острата фаза (макар и по малко ефективни от стероидите, ако се сравняват с други лекарства като 5-ASA) и достигат ремисия в около 60% от пациентите и трябва да се объждат като част от терапевтичното поведение (). Пациенти с карцином на панкреаса и продължаваща загуба на тегло трябва да получават орални суплементи съдържащи 2 3 грама eicosapentaenoic acid (7). Пациенти с тумори трябва да получават орални суплементи (3x250 мл) с имуномодулиращи субстрати (аргинин, омега-3-масти киселини и нуклеотиди, тоест имунонутриция) за период от 5 7 дни (8).
Оралните суплементи трябва да се прилагат като помощна терапия при лъчелечение на карциноми, ако се толерират, защото се оказа че може да се подобри теглото и да се избегне прекъсването на лъчелечението (9). Ефективност на оралните суплементи при обогатен хранителен статус: Мета-анализ от 1998 (10) върху суплементацията с протеин и енергия при възрастни, анализира резултатите от 30 рандомизирани контролирани проучвания с участието на 2062 пациента. Демонстрира се, че хранителните параметри се подобряват при пациенти със суплементация. При 17 от проучванията използуването на орална суплементация в третираната група води до средно подобрение на телесното тегло от 2.39% (95% CI 2.43-3.89%) и разликата в коефициента за смъртност при тези получаващи суплементация е 0.58 (95% CI 0.39-0.87%). Авторите заключават, подобно на авторите на систематичния преглед от 2001 (11) върху лечението на протеин енергийната малнутриция, че е необходимо провеждането на последващи големи проучвания за осигуряване на стабилна научна основа за препоръчването как и кога хранителните суплементи трябва да се прилагат при съответни заболявания. Избор на продукт: Отделно от медицинските индикации, изборът на продукт зависи и от хранителния профил, вкусовите качества и възприемането от пациента. След като добрият комплаянс е основен за успеха на хранителната терапия, предпочитанията на пациента са от изключителна важност. След като се избере продукт, комплаянса се засилва чрез предлагане на разнообразие от вкусове (букети). Също така вариациите с формите на внос (базираните на мляко течни храни трябва да се сервират студени, но могат да се добавят към плодове или ястия, замразена с лед сметана или разредени с мляко) могат да подобрят комплаянса. Пациентите трябва да бъдат консултирани за приема на течни храни. Оралните суплементи трябва да се погъщат бавно, за да се избегнат страничните ефекти като диария, запек, гадене. Освен това не трябва да се консумират преди храненията, а между отделните приеми на храна ( 1 час преди хранене) за да се увеличи енергийния разход и избегне преждевременото насищане (12). Мониториране: Хранителната терапия със суплементи трябва да е планирана и наблюдавана. Трябва да се мониторира комплаянса на пациентите и промените в теглото. Ако е възможно терапията трябва да се коригира поне веднъж седмично, като се взема в предвид хранителния прием, промените в теглото и съответните клинични параметри. Важно е приемът на хранителни суплементи да не намалява приемът на нормална храна, затова трябва да се водят хранителни записи. Количеството на оралните суплементи трябва обичайно да се изчислява за липсващата енергия и белтък, които пациентът не е в състояние да консумира с оралния внос на храна. Резюме Оралното хранене с нормална храна трябва да се обсъжда като първа диетича мярка за коригиране или превенция на малнутриция. Затова трябва да се осигурява разнообразие от менюта за специфичните категории пациенти, както и за адекватния избор според възраст, религия и културни особености.
Подходящият хранителен внос трябва да се осигури с мерки като защитено време за прием на храна. Мониторирането на хранителния внос е задължително за ранното откриване на пациенти с хранителен риск. Ако пациентите са идентифицирани като такива с хранителен риск или с малнутриция, тяхната храна може да бъде засилена за да се подобри хранителния внос чрез добавяне на белтъчини, мазнини и въглехидрати. Ако проблемът е в неспособността на пациентите сами да се хранят, могат да получат помощ при хранене. Ако тези мерки не подобрят ситуацията, трябва да се инициира суплементация с течни храни. В случаи на немощни или тежко недохранени пациенти, когато не е вероятно вносът или оралните суплементи да покрият нуждите, трябва да се обсъди хранене със сонда или парентерално хранене още в началото. Изборът на суплементи зависи от хранителния профил и приема от пациента. Добрият комплаянс е необходим за успеха на хранителната терапия. Източници 1. Allison SP: Hospital food as treatment. Clin Nutr 2003, 22: 113-114. 2. Buckler DA, Kelber ST, Goodwin JS: The use of dietary restrictions in malnourished nursing home patients. J Am Geriatr Soc 1994, 42: 1100-1102. 3. Barton AD, Beigg CL, Macdonald IA, Allison SP: High food wastage and low nutritional intakes in hospital patients. Clin Nutr 2000, 19: 445-9. 4. Incalzi RA, Gemma A, Capparella O, Cipriani L, Landi F, Carbonin P: Energy intake and in-hospital starvation. A clinically relevant relationship. Arch Intern Med 1996, 156: 425-9. 5. Barton AD, Beigg CL, Macdonald IA, Allison SP: A recipe for improving food intakes in elderly hospitalized patients. Clin Nutr 2000, 19: 451-4. 6. Ödlund Olin A, Osterberg P, Hadell K, Armyr I, Jerstrom S, Ljungqvist O: Energyenriched hospital food to improve intake in elderly patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1996, 20: 93-7. 7. Barber MD, Ross JA, Voss AC, Tisdale MJ, Fearon KC: The effect of an oral nutritional supplement enriched with fish oil on weight-loss in patients with pancreatic cancer. Br J Cancer 1999, 81: 80-86. 8. Heys SD, Walker LG, Smith I, Eremin O: Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999, 229: 467-477. 9. Nayel H, el Ghoneimy E, el Haddad S: Impact of nutritional supplementation on treatment delay and morbidity in patients with head and neck tumors treated with irradiation. Nutrition 1992, 8: 13-18. 10. Potter J, Langhorne P, Roberts M: Routine protein energy supplementation in adults: systematic review. Bmj 1998, 317: 495-501. 11. Akner G, Cederholm T: Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders. Am J Clin Nutr 2001, 74: 6-24. 12. Wilson MM, Purushothaman R, Morley JE: Effect of liquid dietary supplements on energy intake in the elderly. Am J Clin Nutr 2002, 75: 944-947.