РЕЦЕНЗИЯ от проф. Никола Григоров д.м.н. на дисертационния труд Диагностични и терапевтични перкутанни процедури при някои заболявания на коремните и ретроперитонеалните органи от гастроинтестиналния тракт за придобиване на образователна и научна степен Доктор на д-р Стоян Стефанов Ханджиев, К-ка по гастроентерология, ВВМА по научната специалност Гастроентерология, професионално направление 7,1- Медицина. Темата на дисертацията е актуална и ще остане такава и през следващите години защото става въпрос за направление в съвременната клинична медицина, което променя статута на гастроентеролога и е алтеранатива на хирургията. Литературният обзор, представен в 27 стандартни страници включва основните дейности на инвазивната ехография в теоритичен и практичен план. В началото се обсъждат достиженията на хирургичните и алтернативни перкутанни процедури при чернодробните абсцеси в цялостното ми разнообразия относно етиология, морфология, клиника прогноза и биломите /постоперационни, пострансплантационни, постравматични, след локална терапия на чернодробни тумори/. Следва преглед на диагностичните възможности, техниката на извършване и възможните компликации на контрастноусилената перкутанна холангиография и перкутанния трансхепатален билиарен дренаж. Контрастното изследване дава по-ясна представа за нивото на билиарния стоп. Тя е продължение на конвенционалния метод и има редица предимства пред КТ-холангиография, ЕРХП и ПТХ. Тя предопределя лечебната стратегия. Включването на ехографския метод в трансхепаталния билиарен дренаж повишава ефективността и безопасността. Целенасочените диагностични пункции под ехографски контрол D1а представени от гледната точка на рутинирания специалист с достатъчно опит. Обсъждат се предимствата и недостатъците на диагностичните пункции на черния дроб, панкреаса, адреналните жлези, слезката и лимфните възли. Темата за възможните усложнения е развита компетентно и изчерпателно. По-голямо внимание е обърнато на тежките компликации, които изискват специален режим на лечение и заплашват живота на пациентите: кръвоизливи, абсцедиране, пневмоторакс и
хемоторакс, протичащи самостоятелно с различна интензивност или в комбинация. В същия порядък е представен световния опит и достижения на алкохолната и термална аблации на метастатични и първични чернодробни тумори. Обзорът е представен изчерпателно, D0адълбочено и компетентно и предопределя целта и задачите на дисертацията, които са точно дефинирани, макар че повечето от тях са преминали успешно през времето и са станали рутинни в клиничната практика на гастроентеролога. Идеята да се предложи концепция за провеждането им е интересна. Известна оригиналност за България са 4, 5 и 6-та задачи. Клиничният материал за 12 години е огромен и включва 3,125 интервенционални процедури под ултразвуков контрол вкл. съчетани с ренгенови и ендоскопски методи. Оформени са няколко групи : чернодорбна биопсия /17%/, панкреасна биопсия/26%/, билиарен дренаж /впечатляващи 15%/, лимфна биопсия /7%/, дренаж на абсцеси /7%/, на биломи /6%/, хематоми /2%/. Описани са техниките на извършените манипулации, всякd0 от които има своята специфика, свързана с използването на различни пункционни игли, сетове, достъп с използване на УЗ навигация и приьоми на манипулиране след достигане до таргета. Д-р Ханджиев предлага различни модификации на рутинните техники, които според него улесняват и правят по-сигурни интервенцииите. Може би най-професионалните и сложни за изпълнение процедури на външен, външно- вътрешен, със саморазширяващ се метален стент, с окончателан вътрешен дренаж и протезиране са обсъждани в отделни групи. Обемът на дейности е обширен, проведените манипулации многобройникритерии за много труд и професионализъм. В раздела методи са представени апаратурата /ехографи от висок клас, КТ, ПЕТ, ЯМР, модерни ангиографи/, консумативите от найсъвременен тип, вкл. модерните true cutt, gun cut, auto vac игли. Интересна е главата, третираща диагностичните и дренажни процедури при билиарна обструктция. Описан е комбинираният /ехографски ренгенов/ метод, рутинен в клиничната практика и предложената от Ханджиев и сътр. перкутанна ехоконтрастна холангиография. Не е коментирано дали тя дава по-ясна и по-информативна картина, за да бъде предпочитана. Както в раздел Материал и методи така и Резултати и обсъждане дисертантът е възприел монографичен тип на изписване, който принципно дава възможност за по-добра прегледност в сравнение с общъвъзприетия,
тъй като се обсъждат няколко методики с материал. разнообразен клиничен Огромен е опитът на д- Ханджиев с перкутанните диагностични биопсии за цито- и хистологична (предимно) диагностика на черния дроб (1150 на дифузни и огнищни процеси), панкреаса (820), коремната кухина и ретроперитонеума /230/. Естествено е изпол0ването на игли с по-голям диаметър да е по-ефективно. Не трябва да се игнорира, обаче, тънкоиглената биопсия и цитологичната диагностика (обособена наука) на процеси в рискови зони и в дълбочина, въпреки че вече може да се говори за преодолян страх от употребата на по-травматични и режещи игли. Комбинацията на пункционните техники с контрастно усилената ехография, т.е. използването на динамичния контрастен образ за по-точен прицел се възприема като нововъведение и предимство в световната практична медицина. Перкутанните процедури под ехографски контрол на чернодробни абсцеси е новия-стар метод, който е полезна алтернатива особено при пациенти с повишен оперативан рист в увредено общо състояние (реалност за това заболяване) или на сепсис. Методът е детайлно проучен: показания, време на провеждане, начин на изпълнение ефективност и усложнения. Представена е схема на лечебен алгоритъм. Споделям мнението на Ханджиев,че перкутанният ехографски дренаж и пункции са пълна алтернатива на хирургичния дренаж: ниска инвазивност, достатъчна ефективност при пациенти, които са в увредено клинично състояние. Една ценна алтернатива, особено при използване на широки стилет катетри, която следва да бъде оценена и от онези хирурзи, приемащи за миродавно единствено хирургичното вмешателство (пак дренаж но с лапаротомия ). Същото касае и биломите /185 пациенти с различна етиология/, наречени от Ханджиев биломна болест. Решението за избора на различните аспирационните техники (пункция или дренаж) с последващ или не прием на медикаменти се взема в зависимост от наличието или не на билиарна фистула, инфламация, сангвинация. Комбинацията с рентгенови методи подобрява прецизността на манипулацията. Опитът на специалиста в интервенционалнвите процедури позволява аспирация и дренаж на хематоми, най-често ятрогенни, които предотвратяват реоперации и спасяват болния. Разделът на перкутанните процедури под ултразвуков контрол при холестаза е най-добрата и професонално издържана част на дисертацията.
Проблемът е представен теоритично и е показан впечатляващ оп8т. Перкутанните пункции се извършват под Доплеров контрол- друга методика която Ханджиев използва за осигуряване на прецизен,, безопасен достъп. Външен дренаж е осъществен при 300 болни, преминаването във вътрешен при 37, вътрешен при 34 и метода на Rendezvous при 48 болни. Различните техники са критично обсъдени- от изпълнението до възможност за избягване на усложненията от леки /фебрилитет в 54,8%/ до билиарен перитонит в 3 случая-0,6%. Предложен е алгоритъм на поведение при съмнение за малигнена билиарна обструкция. При всички манипулации е отчетена графично тяхната ефективност, която в общи линии отговаря на публикуваните световни стандарти. Изводите отговарят на мащабния опит на дисертанта и са в контекст на извършената дейност. Някои от тях се припокриват. Предпочитанието на диагностичната пункция с игли с по-широк диаметър, наречена дебелоиглена е очебийно правилно, поради аспирацията на по-масивен материал. Безопастността на изпълнението с по-голям брой биопсични удари не се приема от всички автори, но това зависи от прецизността на изпълнението. Използването на повече катетри при биломи едва ли би променило ефективността, освен в случаите с наслоена инфламация. Екипният подход при билиарните дренажи е задължителен и осигурява по-спокойна и ефективна процедура. Приносите на дисертацията са предимно от практично естество и са свързани с подготовката, изпъ лнението и проследяването на интервенционалните процедури под ултразвуков контрол. Въведени са някои допълнителни приьоми, които подобряват ефективността и осигуряват инвазивността. Предложените алгоритми и новаторски идеи са уместни и могат да бъдат полезни в клиничната практика. Това определя дисертационния труд и като научно- практичен. Може би не всички за първи път са коректни. Не възприемам за напълно достоверни 2 и 3-ти извод. Заключение: Представената дисертация е демонстрация на огромен труд и опит в интервенционалните методи под ултразвуков контрол. Клиничният материал по обем подхожда за доктор на медицинските науки, а надграждането на отделните методики на няколко докторски. Д-р Ханджиев е изграден клиницист от висока класа, владеещ методи които изпълват професионалната кариера на лекаря с поредица от рискове и които не всеки би приел за ежедневие. Дисертационният му
труд показва и други негови черти: завидна теоритична подготовка, осведоменост, аналитичност. Всичко това ми дава категорично основание за положителна оценка на дисертационния труд на д-р Стоян Ханджиев за придобиване на образователна и научна степен Доктор. 30.09.2013 Подпис: