Комплексно имплантатно възстановяване на тотално обеззъбена горна челюст с Rhein'83 Клиничен случай

Комплексно имплантатно възстановяване на тотално обеззъбена горна челюст с Rhein'83 Клиничен случай Corina Marilena Cristache, Daniel Zidarita, Cristian Butnarasu Имплантатното възстановяване на тотално обеззъбена горна челюст представлява същинско предизвикателство. То се дължи най-вече на типа костна резорбция, качеството на наличната кост и ролята на максилата в говора и естетиката, особено в случаите на фиксирано надимплантатно протезиране. Затова в сложни случаи мнозина изследователи предлагат алтернативно лечение със снемаеми протетични конструкции тип overdenture.[1-3] В тази статия ще бъде описан клиничен случай, в който се използва протетичен надимплантатен снемаем/ фиксиран дизайн на Rhein'83, фиксиран върху значително ангулирани имплантати в атрофирала напълно обеззъбена горна челюст. В нашата клиника постъпи 61-годишна пациентка с цялостно обеззъбена горна челюст (фиг. 1), реферирана от общопрактикуващ зъболекар. Наличното протетично възстановяване на пациентката бе изработено преди повече от 10 години тотална протеза в горна челюст (фиг. 2). Установи се протетична конструкция и в долната челюст, състояща се от две надимплантатни мостови конструкции [45-47] и [34-36], както и мост във фронталния сегмент (включващ от зъб 44 до зъб 33). 1 2 фиг. 1 Изглед към обеззъбения максиларен алвеоларен гребен. фиг. 2 Тотална протеза в горна челюст и мостови протетични конструкции в долна челюст. февруари 2015 43

3 фиг. 3 Фронтален изглед на максиларната конична компютърна томография. 4 фиг. 4 Ортопантомография след поставяне на провизорните конструкции. 5a фиг. 5 a и b Различни видове пластмасови провизорни мостови конструкции. 5b 6 фиг. 6 Функционален модел, включен в артикулатор. 7 фиг. 7 Имплантатните аналози за стабилизиране на протетичното възстановяване. 8 фиг. 8 Мокъп в артикулатора със средни стойности. 9 фиг. 9 Вестибуларна позиция на имплантати на местата на зъби 14, 13, 23 и 24. 44 февруари 2015

Пациентката имаше оплаквания по отношение на нестабилността на тоталната протеза и дискомфорт от прекалено покритие на твърдото небце. Затова решихме, че в този случай е подходящо да се изработи надимплантатно фиксирана мостова конструкция. Нямаше данни за системни заболявания. След анализ на CBCT конична компютърна томография се прецени, че е необходимо да бъде извършена процедура по костен графт с автогенна костна присадка, придобита от илиачната кост под обща анестезия. Целта на тази процедура бе да се компенсира значителната алвеоларна атрофия (фиг. 3) и да се осигури достатъчно място за поставяне на имплантатите в коректна триизмерна позиция. Пациентката обаче отказа извършването на тази процедура по костен графт, тъй като бе необходимо да се подложи на допълнителна операция с дълъг оздравителен период, а така също и поради дискомфорта, високата цена на лечението и възможността за летален изход от операцията. Затова пристъпихме към втори вариант на лечение с дивергиращи ангулирани имплантати.[4,5] Мнозина автори, между които и Rosѓn и кол. [6], потвърждават в своите 8-12 годишни изследвания, че ангулираните имплантати са успешна алтернатива на процедурите, включващи костен графт. Затова след анализ на компютърната томография за установяване на нивото на кресталната кост и локацията на пода на максиларния синус бяха поставени осем bone level имплантати Straumann SLA с RC платформа (Institute Straumann AG) в областта на зъбите 16, 14, 23, 24, 26 (диаметър на имплантатите - 10 mm) и в областта на зъбите 13, 11, 21 (диаметър на имплантатите - 8 mm), които да подобрят инициалната стабилност.[7] По време на оздравителния период (6 месеца конвенционално натоварване) на пациентката бе позволено да носи своята предишна тотална протеза, адаптирана с мек лайнер. След това имплантатите бяха натоварени (фиг. 4) и бяха изработени няколко провизорни мостови конструкции (фиг. 5 a и b), които обаче не бяха задоволителни от гледна точка на естетика, фонетика и хигиена. За по-добро протетично решение бе изработен диагностичен мокъп върху функционалния модел (фиг. 6), включен в non-arcon артикулатор (Amann Girrbach), като бе използвана акрилна базова подложка, стабилизираща поставените RC имплантатни аналози (Vannini M фиг. 7) и адекватни зъби от гарнитура (фиг. 8). На фиг. 9 могат да се наблюдават поставени значително дивергиращи имплантати в областта на зъбите 14, 13, 23 и 24. Мокъпът бе изпробван в устата на пациента (фиг. 10 a и b), при което бяха установени някои естетични проблеми, съгласно критериите, предложени от Bidra и Agar.[8] Те включват следните диагностични елементи: Позиция на максиларните инцизални ръбове: 1 mm или възраст на пациента над 60 години.[9] фонетичен тест: инцизалните ръбове на максиларните централни резци докосват нежно границата между мокра и суха повърхност на долната устна при изговаряне на звуците ф и в.[10] Позиция на максиларните цервикални ръбове: наличното допълнително място между цервикалния ръб на протетичната конструкция и наличните меки тъкани бе изпълнено с розов восък (фиг. 9). Линия на усмивката: според позицията на горната устна се определи, че пациентката спада към среден клас усмивка. февруари 2015 45

10a фиг. 10 a и b Естетични и фонетични корекции. 10b 11 фиг. 11 Аналозите на ангулираните имплантати в гипсовия модел. 12 фиг. 12 Измерване на гингивалната височина с уреда за измерване (Rhein'83). 46 февруари 2015 Експониране на гингивата: трябва да бъде избягвано експонирането по време на усмивка на линията на свързване на протетичната конструкция и подлежащите тъкани.[8] Най-субективният елемент, свързан с лицевата естетика в протетичната дентална медицина, е поддръжката на горната устна, тъй като тя зависи от множество фактори:[8] Цервикален контур на горните фронтални зъби: препоръчва се изработване на аксиална инклинация от 28 спрямо сагиталната равнина. По този начин централните резци осигуряват оптимално поддържане на горната устна.[11] Алвеоларна костна загуба: тъй като в горна челюст се наблюдава центростремителна резорбция на костта, което води до по-медиално и горно положение на костта (според проучванията на Talgreen[12] и Atwood[13]). Поради това, за да се осигури оптимална поддръжка на горната устна, не е възможно зъбите да се позиционират директно върху алвеоларния гребен. Дължина на носа. Ангулация на върха на носа (назолабиален ъгъл NLA дефинира се като ъгъла, който се формира между точките subnasale и найгорната точка на горната устна). Средната стойност на този ъгъл при жените е от 100 до 105 [10] наличието на по-остър ъгъл води до възприятието за липса на тъкан в

горната челюст.[8] Ангулация на брадичката: мекотъканен излишък в областта на брадичката формира конкавен профил, създаващ илюзията за недостатъчно тъкан, която да поддържа позицията на горната устна.[8] Корекциите в естетиката и фонетиката бяха извършени съгласно изброените по-горе критерии (фиг. 10 a и b). След анализ на мокъпа, обмисляне на дивергиращата позиция на имплантатите (фиг. 9 и 11), както и възможността за провеждане на адекватна орална хигиена (по-лесен достъп за орална хигиена), бе взето следното протетично решение да бъде изработена тричленна конструкция, съставена от: 1. Имплантатни абатмънти: четири Equator имплантатни абатмънти (на мястото на зъби 16, 11, 21, 26), изработени за bone level имплантати Straumann RC, съобразени с индивидуалната гингивална височина. Тя е измерена с помощта на уреда за измерване на височина (Rhein'83),(фиг. 12). 13а 13b 13c фиг. 13 a до d Лети UCLA абатмънти с микросфери. 13d 14 фиг. 14 Оклузална равнина: върховете на туберкулите на моларите са на нивото на инцизалните ръбове отчита се с паралелометър (Rhein'83). 15 фиг. 15 Микросферите върху UCLA абатмънтите за позициониране на ставата. февруари 2015 47

четири лети UCLA абатмънти (на мястото на зъби 14, 13, 24, 23) с лети микросфери (Rhein'83) в средната част (фиг. 13 a до d) изработени според равнината на поставяне, определена върху мокъпа (фиг. 14). 2. Междинна структура: състои се от става (от зъб 16 до 26), фиксирана към абатмънтите с 4 зегерна система Seeger System (Rhein'83) на зъби 16, 11, 21, 26 (върху Equator абатмънти). Правилната позиция на ставата се определя посредством микросферите върху UCLA абатмънтите (фиг. 15). За ретенция на супраструктурата са използвани 7 лети единични нормални сфери (Rhein 83), които да я балансират (фиг. 16 a и b). 3. Възможни са две решения за супрастурктура (фиг. 17) полиедрично протетично решение (по Vannini M.): снемаема конструкция тип overdenture в горна челюст върху метална структура с акрилни зъби от гарнитура (фиг. 18 a и b). фиксирана конструкция, изработена от металокерамика (върху седем кепета с високо ниво на ретенция) (фиг.19 a и b). Представеното протетично решение разполага с множество предимства: възможно е създаване на адекватна оклузална равнина, когато имплантатите са свързани помежду си посредством стави; редуцират се хоризонталните сили, които възникват, особено когато са поставени ангулирани имплантати; зегерната система Seeger System осигурява възможността за пасивна връзка между имплантатите и свързващите стави. По този начин се коригират малки несъвършенства, възникнали в резултат на отпечатъчната техника и лабораторния процес на изработване на конструкцията. Върху така изработената основа могат да бъдат изработени две протетични конструкции: снемаемо възстановяване, към което пациентът се адаптира лесно, може да бъде поддържана оралната хигиена и е икономически по-изгодно; фиксирана протетична конструкция за пациенти с по-високи естетични изисквания. Тъй като в описания случай се наблюдава значителна сложност по отношение на естетика и фонетика, преценихме да конструираме снемаема протетична конструкция за 12 месеца (фиг. 20 a до e). Снемаемата част на конструкцията се задържа посредством седем зелени кепета, разполагащи с еластично ниво на ретенция (фиг. 21). В този период бяха извършени различни корекции: оклузално облекчаване така, че имплантатите да не бъдат свръхнатоварени, както и корекция на палатиналната повърхност на централните и латералните резци, чиято цел е подобрение на фонетиката. Изводи Този клиничен случай описва имплантатно-протетичен дизайн, използван за поставяне на протетична конструкция върху значително ангулирани имплантати. Богатият избор от материали на Rhein 83 помогна за успешното лечение на пациентката опции за фиксирано и снемаемо протезиране. Траверсите, които бяха пасивно фиксирани към имплантатите, редуцират риска от свръхнатоварване на имплантатите. Затова се считат за изключително надеждна опция, която изключва допълнителни хирургични процедури, създаващи допълнителен дискомфорт, разноски и възможност от летален изход от операцията. 48 февруари 2015

16a фиг. 16 Ставата (позиционирана от мястото на зъб 16 до 26) е фиксирана върху абатмънтите с помощта на 4 зегерна система Seeger System (Rhein'83) и е поставена върху микросферите. 16b фиг. 17 Двете възможни протетични решения за супраструктура, съвместими с една и съща средна структура (така нареченото полиедрично решение). фиг. 18 a и b Снемаема конструкция тип overdenture в горна челюст върху метална структура с акрилни зъби от гарнитура. фиг. 19 a и b Метален скелет за фиксирано максиларно керамично възстановяване. 17 18a 18b 50 февруари 2015 19a 19b

20a 20b 20c 20d 20e фиг. 20 Окончателен изглед на пациентката с поставената снемаема протетична конструкция. фиг. 21 Снемаема протетична конструкция със седем зелени ретентивни кепета (високо еластично ниво на ретенция). 21 Библиография: 1. Zitzmann NU, Marinello CP. Fixed or removable implant-supported restorations in the edentulous maxilla: literature review. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000;12(6):599-608. 2. Taylor TD. Fixed implant rehabilitation for the edentulous maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991;6(3):329-337. 3. Bosse LP, Taylor TD. Problems associated with implant rehabilitation of the edentulous maxilla. Dent Clin North Am. 1998;42(1):117-127. 4. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: a clinical, radiologic, and periotest study. Clin Implant Dent Relat Res. 2001;3(1):39-49. 5. Sethi A, Kaus T, Sochor P, Axmann-Krcmar D, Chanavaz M. Evolution of the concept of angulated abutments in implant dentistry: 14-year clinical data. Implant Dent. 2002; 11(1):41-51. 6. Rosѓn A, Gynther G. Implant treatment without bone grafting in edentulous severely resorbed maxillas: a long-term follow-up study. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(5):1010-1016. 7. Malї P, de Araєjo Nobre M, Lopes A, Moss S.Posterior maxillary implants inserted with bicortical anchorage and placed in immediate function for partial or complete edentulous rehabilitations. A retrospective clinical study with a median follow-up of 7 years Oral Maxillofac февруари 2015 51

Surg. 2014 Feb 28. [Epub ahead of print] 11. Zitzmann NU, Marinello CP. Treatment plan for 8. Bidra AS(1), Agar JR A classification system of restoring the edentulous maxilla with implantsuppatients for esthetic fixed implant-supported prosthe- ported ses in the edentulous maxilla Compend Contin restorations: removable overdenture versus fixed Educ Dent. 2010 Jun;31(5):366-8, 370, 372-4 partial denture design. J Prosthet Dent. passim 1999;82(2):188-196 9. Spear FM, Kokich VG, Mathews DP. Interdis- 12. Tallgren A. The continuing reduction of the resiciplinary management of anterior dental esthetics. J dual alveolar ridges in complete denture wearers: a Am Dent Assoc. 2006;37(2):160-169 mixed-longitudinal study covering 25 years. J 10. Fradeani M. Esthetic Analysis: A Systematic Prosthet Dent. 1972;27(2):120-132. Approach to Prosthetic Treatment. Hanover Park, IL: 13. Atwood DA. Bone loss of edentulous alveolar Quintessence; 2004:52-124 ridges. J Periodontol. 1979;50(4 spec no):11-21. За авторите: Dr. Corina Marilena Cristache е старши преподавател в Университет "Карол Давила" Букурещ, Румъния. Тя е доктор на науките по медицина (PhD) и е акредитиран международен лектор по имплантология. Автор е на редица публикации в международни списания и на глави (части) от книги. Има няколко изследователски награди, между които от "Европейската асоциация за остеоинтеграция" (EAO), първа награда през 2012 година. Dan Zidarita завършва училището за зъботехници в Букурещ, Румъния, през 2008 г. Задълбочава знанията си по керамика и специализира протезиране, естетика и имплантология. От 2012 г. работи в собствено ателие, където специализира в естетичните и керамични възстановявания. Естетика, форма и функция на естествените зъби са обект на негово постоянно проучване. Cristian Butnarasu завършва обучението си в Университет "Карол Давила" Букурещ, Румъния. Той е международен специализиран преводач на италиански и английски език. Статията е предоставена за публикуване от фирма ВОП 04 05. 04. 2015 г. събота и неделя З Ъ Б ОТЕХ НИ ЦИ ЗА ИНФОРМАЦИЯ И ЗАПИСВАНЕ: Магазина на ВОП ООД гр. София, бул. Борис III, 41 Мишел Мишев 0887 88 77 45 е-mail: Mishev@vop-bg.com гр. Ботевград, кв. Чеканица 1 И.З. Микроелектроника Петя Велчева 0885 62 13 25 е-mail: petya@vop-bg.com Срок за записване до 27.03.2015 г. с оставяне на капа аро в размер на 50% от стойността на кур рса. 52 февруари 2015 КУРС Ставно протезиране с различни системи на фирма Rhein83 град София, референтна лаборатория на Rhein'83 СМТЛ. - ЛП ЕСТАДЕНТ-ЛАБОР ЕООД Любомир Петров; жк. Младост-1, бл: 3А партер 545 лв. В тази цена влизат всички използвани материали по време на практическата част. Получавате още Стартов кит на Rhein83 с материали. В таксата са включени 4 кафе паузи, 2 обядa и рекламни материали. Всички курсисти получават специални ценови предложения за останалите продукти на Rhein83. За зъболекари, работещи със зъботехниците от курса, теоретичната част в съботния ден е безплатна. ТЕМА МЯСТО ЦЕНА (без включен ДДС)