Поведение при остри вестибуларни кризи

Поведение при остри вестибуларни кризи Т. Широв, Д. Конов Катедра по УНГ-болести, МФ МУ София Summary: In the emergency situtuations the physician shall consider with priority the acute inspiratory insufficiency, the bleeding (hemmorhage) and the pain. The vertigo and the hearing loss are sometimes overlooked in healthcare practice which is a reason for conflicts in the realtion physician-patient. With this article we hope we can shall the level of competences in the process of resolution of the problems with the acute vertigo with or without hearing loss. We will stress on the algorithm within the general practicioner and, without imposing any additional duties, we will try to guide him clarify the acute vertigo crisis following the patient s ambulatory files where the history and the characteristics of the crisis are described. When it concerns a neurological or endocrinological causes of the disease, the patient shall be directed for urgent hospital treatment by otologist or otoneurologist. Мениеров синдром ДЕФИНИЦИЯ. Мениеровият синдром е периферен кохлеовестибуларен синдром, който се проявява с класическата триада на Мениер световъртежна криза, намален слух в едното ухо, тежест и чувство за пълнота в засегнатото ухо. Тези симптоми се проявяват внезапно или с аура от шум и пълнота в ушите. В началото заболяването се проявява едностранно, но в 30-50% от хората с мениеров синдром се проявяват билатерални симптоми през първите 3 и повече години от началото на заболяването, като вероятността за двустранно засягане е толкова поголяма, колкото по-дълготрайно е заболяването. Мениеровият синдром не е често срещано заболяване, въпреки честата му хипердиагностика. Честотата му е 15-150 души от всеки 100 000. В България по данни на Димов и Широв (1996 год.) честотата му е 42 на 100 000, тоест 0,42%. Среща се малко почесто при жените пак по данни на същите автори 45% са мъже и 55% жени. Обикновено се проявява във възрастовата група 30-50 години. Макар и в редки случаи, това заболяване се развива и в детската и юношеската възраст. От АНАМНЕЗАТА ОПЛ трябва да разграничи: Идиопатична болест на Мениер Посттравматични лабиринтни лезии Отогенни причини след ушна хирургична намеса Постинфекциозно при вирусни и бактериални заболвания (шарка, паротит и др.) 13

Късен етап на сифилис Класически или атипичен Cogan Тежестта на симптомите, респективно клиничната изява определят преценката на ОПЛ за насочване на болния за стационарно лечение, но винаги след консултация с невролог за изключване на неврологично заболяване с подобна симптоматика (ПНМК, инсулти, демиелинизиращи процеси и др.). Боледуващите с Мениеров синдром клинична проява на симптомите (Димов, Широв, 1996): едностранно намаление на слух 95% едностранна вестибуларна лезия, демонстрирана със световъртеж 73% пълната триада на Мениер 59% двустранно засягане 5% световъртеж 73%, обикновено продължава около 20 мин (рядко 2 4 6 и повече часа) с клинично проявени нервно-вегетативни изяви гадене с повръщане, изпотяване. Винаги е налице хоризонтален или хоризонтално-ротаторен нистагъм с посока в зависимост от засегнатото ухо. Болните имат нестабилна, залитаща походка до невъзможност да станат от леглото намалението на слуха (95% от пациентите) в началото на пристъпа е комбинирано, с поотчетливо намаление в областта на ниските честоти. Намалението на слуха е транзиторно в началните години на заболяването възстановява се с отзвучаването на пристъпа. По-късно загубата на слух става постоянна, от неврорецепторен тип, като може да се стигне и до пълна глухота. Аудиометрично се установява състоянието на слуха: По време на пристъп ниско-честотно комбинирано намаление на слуха; При напреднали състояния на заболяването постоянна, умерено, асиметрична загуба на слух; При дългогодишно протичане на заболяването прогресивна загуба на слух, стабилизиращ се на 50-60 db, се открива при нелекувани или неправилно лекувани болни. Варианти на проявяване болестта на Мениер: Lemoyez вариант атаки на световъртеж с добър слух. Otholitic crisis of Tumarkin пристъпни световъртежни кризи. Cochlear Meniere s проявява се симетрично или асиметрично намаление на слуха (нетипичен). Vestibular Meniere s единствено проявление са вестибуларни симптоми (нетипичен). Смесено слухово-вестибуларно проявление класическия синдром на Мениер. Изследване Параклиничните изследвания и образната диагностика при идиопатичните случаи са нормални. Често се открива наследственост. Възможен е имунен дефицит. Не съществува еднозначен диагностичен тест. Обикновено тестовата батерия съдържа: Отоневрологично изследване Тонална прагова аудиограма Образна диагностика (рентгенографии, К.Т., ЯМР) с оцветяване и демонстриране на вътрешния слухов проход се налага при всички случаи на слухова асиметрия ESR, ANA, RhF, IgG Electrocochleagraphy с въвеждане на записващ електрод на тимпаналната мембрана; Поддържане НА ДНЕВНИК СЪС СВЕТО- ВЪРТЕЖНИТЕ КРИЗИ ЛАК ДИСПАНСЕ- РИЗАЦИЯ. СРАВНЯВАНЕ БРОЯ НА СВЕТО- ВЪРТЕЖНИТЕ ЕПИЗОДИ 6 МЕСЕЦА ПРЕДИ ЛЕЧЕНИЕТО И 6 МЕСЕЦА СЛЕД ЛЕЧЕНИЕ- ТО. Лечение на Мениерова болест е съобразно тежестта и честотата на пристъпите. баланс и контрол на световъртежните епизоди; слуховия дефицит. Острата световъртежна криза изисква болнично лечение, където отологът/отоневрологът предприема комплекс от задължителни последователни диагностично-терапевтични действия и поставя болния на безсолна диета: Диуретици При остри атаки на световъртеж Meclizine и promethazine са антихистаминови и вестибуларни супресанти. Кортикостероиди при тежки пристъпи. 14

Вливания Бетахистин хидрохлорид в извънпристъпните периоди, за подобряване на качеството на живот на пациентите Хирургична намеса е показана само в случаи с чести, тежки и инвалидизиращи пристъпи, неповлияващи се от консервативна терапия. Подолу са показаните най-разпространени хирургически методи на лечение: Инжектиране на гентамицин през тъпанчевата мембрана (гентамицинова деструкция на лабиринта); Декомпресия на ендолимфатичния сак; Total labrinthectomy; Резекция на вестибуларния нерв. Фактори, оказващи влияние върху начина на интервениране: Честота и тежест на пристъпите Степен на загуба на слух на засегнатото ухо Общото здравословно състояние на пациента Васкуларни причини за дисфункция на вътрешното ухо СХЕМАТА НА АРТЕРИЯ ЛАБИРИНТИ Легенда: 1. a. basilaris; 2. a. vertebralis; 3. a. subclavia; 4. a. labyrinthi; a.c. a. cochlearis; a.v. a. vestibularis; a. vc. a. vestibulocochlearis Внезапен съдов стоп (вазоспазъм или тромбоза) 3. Vascular loop syndrome синдром на съдовата на а. labyrinthi (a. subclavia a. vertebralis a. примка basilaris) може да предизвика силен пристъп на Среща се при около 7% от пациентите (предимно световъртеж със загуба на слуха. Това води до жени между 35-55-годишна възраст), епизо- метаболитни проблеми и дори некроза на мембранната дични прояви на световъртеж с високочестотна структура, съединително-тъканното и или средночестотна загуба на слух до 50 db, костно вещество и на рецепторните клетки. шум в ушите от съдов характер и транзиторен 1. Често се касае за преходна исхемична атака световъртеж. Предполагаеми причини: (transient ishemic attack TIA) 62% oт тях Хистологично доказана: имат епизодични проявления на световъртеж. непълноценна съединителна тъкан по нервните Проследяването 4 до 6 месеца след исхемичната окончания атака най-често показва възстановена ендоневрална фиброза; функция на лабиринта. ненормално позициониран кръвоносен съд 2. Запушване на ВЪНШНАТА вестибуларна артерия КЛИНИЧНО се проявява със загуба на слух и световъртеж. При нарушения на Изследване проходимостта в областта на вертебро-базиларната пълно неврологично изследване система се проявява симптомът на спонтанен нистагъм нистагмография доброкачествения позиционен пароксизмален световъртеж (BPPV). Dix-Hallpike test 15

Тонална аудиограма КТ/ЯМР със съдова програма Лечение вестибуларни супресанти Вестибуларен невронит Vestibular neurononeuritis. Лабиринтит labyrintiis ДЕФИНИЦИЯ внезапен пристъп (еднократно или залпово повтарящи се атаки) на световъртеж при пълно здраве. Еднакво срещано при мъже и при жени във възрастовата група 30-40 години, с продължение от 1-2 дни. Световъртежът не винаги е с унилатерално проявление. Сезонност пролет и лято. Почти винаги се предхожда от инфекция на горните дихателни пътища. Етиология: Вирусна (ОВИ, ХИВ СПИН, шарки, рековасцелентни болни с имунен срив) Токсична професионални и битови токсини, наркомания Патология Ендонервна фиброза и атрофия на нерва Изследване Аудиограма Електронистагмографията показва контралатерален нистагъм от периферен тип КТ, ЯМР с контраст при асиметрия или повторяемост на епизодите БОЛНИТЕ СЕ ЛЕКУВАТ В БОЛНИЧНА ОБСТАНОВКА, НО ПРЕДИ ТОВА ОПЛ Е УТОЧНИЛ НЕВРОЛОГИЧНИЯ И ЕНДОКРИ- НОЛОГИЧЕН СТАТУС Вестибуларни супресанти Кортикостероиди Дехидратиращи Рехабилитация (след изписване) Статистически данни Графиката по-долу показва заболелите в съответната възрастова група. Основният извод, който може да се направи, е, че заболяването най-често се проявява при пациенти във възрастовата група 31-40 години, както и при 20-30-годишните. В зависимост от пола предпоставка за поголяма заболеваемост от лабиринтит има при жените, съгласно статистиката на прегле- даните пациенти в спешен УНГ кабинет на УМБАЛ Царица Йоанна. За периода 2008-2012 прегледаните са 65 693 души. 16

Доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж (Benign Paroximal Positional Vertigo BPPV) ДЕФИНИЦИЯ: Кратки епизоди на бързопреходен, периферен световъртеж, проявен при смяна на позицията на тялото. Може да се касае и за ортостатизъм с кратки епизоди на вертиго при местене на тялото в леглото. Патологичен субстрат най-често се касае за стимулация на полуокръжните канали от преместващ се отолит, попаднал случайно там. Амбулаторно ОПР трябва да диагностицира, документира и проследява три форми на BPPV. Рядко се налага хоспитализация. Обикновено неврологът изключва по-сериозни причини за световъртежа. Остра форма Периодична форма на проявление редуване на активни и неактивни периоди през годините Хронична форма симптоми с голяма продължителност Изследвания: Пълно неврологично и ендокринно изследване Пълно отоневрологично изследване Dix-Hallpike тест Тонална аудиограма Eлектронистагмография Лечение: Възстановителна гимнастика използва се при положение, че пациентите имат достатъчно дълги епизоди без симптоми. Репозициониращи маньоври целта е репозиция на преместилия се отолит в посока към утрикулуса. Хирургичното лечение е свързано с краниотомия и с несигурет ефект. Подобрение се получава в около 5% от случаите, при 1% смъртност. Рискът от операцията не е оправдан. При острите вестибуларни кризи ОПЛ е важно да определи: анамнезата на заболяването при пациента. За ВВРV са характерни кратки, секундарни световъртежни кризи, изключително зависещи от позицията на тялото и главата, при почти нормален слух. При мениеровата болест има едностранни слухови увреждания. При вестибуларния невронит се установява токсична нокса. да установи характера на световъртежа и времето на неговото проявление да извърши минимум изследвания консултации с ендокринолог (основно диабет и хиперфункция на щитовиднота жлеза), невролог (да диагностицира вертебробазиларна недостатъчност, мултиплена склероза и други демиелинизиращи процеси), интернист (хипертония или тежка хипотония, анемия) КТ/ЯМР 17

в диференциално-диагностично отношение е важно да се разпознае фистула на латералния поуокръжен канал при епитимпанитите. В тези случаи лечението е оперативно. Нагледно проявлението, симптомите, изследванията и диагнозата е представено в графиките по-долу: Разпознаване на световъртежа Позиционен световъртеж продължава секунди, SNy Световъртежът продължава часове/ny-бърз хоризонтално ротаторен Продължава дни; Ny Единични силни атаки; Ny-централен разхвърлян Hallpike тест Нормална аудиограма Приемна загуба на слух Нормални стойности на аудиография Неврологична симптоматика BPPV Мениерова болест Perilymphatics fistula Vestibulitis или Labyrintitis Cerebrovasular събитие 18

Литература: 1. Димов Д., Т. Широв. Мениерова болест. Медицина и физкултура, София, 1996. 2. Neil Bhattacharyya, MD, Reginald F. Baugh, MD, Laura Orvidas, MD, David Barrs, MD, Leo J. Bronston, DC, MAppSc, Stephen Cass, MD, MPH, Ara A. Chalian, MD, Alan L. Desmond, AuD, Jerry M. Earll, MD, Terry D. Fife, MD, Drew C. Fuller, MD, MPH, James O. Judge, MD, Nancy R. Mann, MD, Richard M. Rosenfeld, MD, MPH, Linda T. Schuring, MSN, RN, Robert W. P. Steiner, MD, PhD, Susan L. Whitney, PhD, and Jenissa Haidari, MPH, Boston, MA; Temple, TX; Rochester, MN; Phoenix, AR; La Cross, WI; Denver, CO; Philadelphia, PA; Princeton, WV; Washington, DC; Baltimore, MD; Hartford, CT; Detroit, MI; Brooklyn, NY; New Smyrna Beach, FL; Louisville, KY; Pittsburgh, PA; and Alexandria, VA. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngology Head and Neck Surgery (2008) 139, S47-S81. 3. Hanley K, O Dowd T, Considine N. A systematic review of vertigo in primary care. Br J Gen Pract 2001; 51: 666-71. 4. Furman JM, Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med 1999; 341: 1590-6. 5. Kentala E, Rauch SD. A practical assessment algorithm for diagnosis of dizziness. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 54-9. 6. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med. 2003; 348: 1027-32. 7. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician 2006; 73: 244-51. 8. Herdman SJ, Blatt PJ, Schubert MC. Vestibular rehabilitation of patients with vestibular hypofunction or with benign paroxysmal positional vertigo. Curr Opin Neurol 2000;13: 39-43. 9. Andrew Blitzer, Jerome S. Schwartz, Phillip S. Song et al, Oxford American Handbook of Otolaryngology, 2008, Oxford university press, Inc 10. Гълъбов Г., Василев В., 1981, Repetitorium anatomicum, Медицина и физкултура, 143-144; 11. Гълъбов Г., Ванков В., 1974, Анатомия на човека, Медицина и физкултура, 531-533; 12. Василев В., Пенев Д., Ичев К., 1977, Ръководство по дисекционни упражнения по анатомия, Медицина и физкултура, 29, 31-32. 19