My present PE ESC 2014 copy.key

Препис

1 БТЕ Какво ново в диагностиката и лечението? Явор Иванов Медицински Университет Плевен

2

3 Нови аспекти 2014 Рискови фактори Правила за предикция D-dimer - гранични стойности според възрастта Субсегментна БТЕ Непровокирана БТЕ Стратификация на риска при БТЕ с интермедиерен риск

4 Нови аспекти 2014 Лечение и профилактика с орални АК, различни от антагонистите на вит.к Ефикасност и безопасност на реперфузията при пациенти с интермедиерен риск Ранна дехоспитализация и домашно лечение Диагноза и лечение на CTEPH Препоръки за лечение на БТЕ при бременност и карцином

5 Рискови фактори за ВТЕ Силни (odds ratio > 10) Фрактура на долен крайник Хоспитализация за СН или предсърдно мъждене/трептене в последните 3 месеца Протезиране на бедрена или колянна става Тежка травма Миокарден инфаркт в последните 3 месеца Прекаран ВТЕ Увреда на гръбначния мозък

6 Рискови фактори за ВТЕ Умерени (odds ratio > 2-9) Артроскопска хирургия на колянна става Автоимунна болест Кръвопреливане Централен венозен път Химиотерапия ЗСН или ДН Прием на медикаменти стимулиращи еритропоезата Хормонална заместителна терапия In vitro фертилизация

7 Рискови фактори за ВТЕ Умерени (odds ratio > 2-9) Инфекция - пневмония, уринарен тракт, HIV Възпалителна чревна болест Карцином (най-висок риск при метастази) Орална контрацептивна терапия Инсулт (с парализа) Периода след раждане Повърхностна венозна тромбоза Тромбофилия

8 Рискови фактори за ВТЕ Слаби (odds ratio < 2) Залежаване (> 3 дни) Захарен диабет Хипертония Обездвижване (дълго пътуване с кола или самолет) Напреднала възраст Лапароскопска хирургия (холецистектомия) Обезитет Бременност Варикозни вени

9 Първоначална стратификация на риска при остра БТЕ Суспекция за остра БТЕ Шок или хипотония да не Висок риск b Не-висок риск b

10 Оценка на вероятността преди диагностика скала Wells показател оригинална версия опростена версия предишна БТЕ СЧ > 100 уд./мин Операция или обездижване последните 4 седм Хемоптиза 1 1 Активен карцином 1 1 Клинични признаци на БТЕ 3 1 По-малко вероятна алтернативна диагноза 3 1 Вероятност (три нива) Вероятност (две нива) Ниска Интермедиерна Висока 7 - Малко вероятна БТЕ Вероятна БТЕ 5 2 2

11 Оценка на вероятността преди диагностика скала Geneva показател оригинална версия опростена версия предишна БТЕ 3 1 СЧ > уд./мин. 3 1 СЧ 95 уд./мин. 5 2 Операция или фрактура за последния месец 2 1 Хемоптиза 2 1 Активен карцином 2 1 Едностранна болка на долен крайник 3 1 Болка при палпация на ДВ долен крайник/оток 4 1 Възраст > 65 години 1 1 Вероятност (три нива) Ниска Умерена Висока 11 5 Вероятност (две нива) Малко вероятна БТЕ Вероятна БТЕ 6 3 2

12 Диагностичен алгоритъм БТЕ с висок риск Суспекция за БТЕ с шок или хипотония Възможност за КТ ангиография по спешност Не Да Ехокардиография Не Обременена ДК Да Възможност за КТ ангиография и стабилен пациент КТ ангиография Няма възможност за друг тест или нестабилен пациент позитивна негативна Друга причина за хемодинамична нестабилност Първична реперфузия Друга причина за хемодинамична нестабилност

13 Диагностичен алгоритъм БТЕ с не-висок риск Суспекция за БТЕ без шок или хипотония Клинична вероятност за БТЕ Малко вероятна БТЕ Вероятна БТЕ D-dimer негативен позитивен КТ ангиография КТ ангиография Няма БТЕ Има БТЕ Няма БТЕ Има БТЕ Без лечение Лечение Без лечение Лечение

14 Диагностичен тестове при БТЕ с не-висок риск Диагностичен критерий Клинична вероятност за БТЕ БТЕ малко вероятна БТЕ вероятна Изключване на БТЕ D-димер отрицателен резултат; високо чувствителен тест + - отрицателен резултат; умерено чувствителен тест + - КТ ангиография нормална + ± V/Q сцинтиграфия нормална + + недиагностична и негативен проксимален CUS + -

15 Диагностични тестове при БТЕ с не-висок риск Диагностичен критерий Клинична вероятност за БТЕ БТЕ малко вероятна БТЕ вероятна Потвърждаване на БТЕ КТ ангиограма показва сегментна БТЕ + + V/Q сцинтиграфия с висока вероятност + + CUS показва проксимална ДВТ + +

16 Индекс за тежест на БТЕ PESI Показател Оригинална версия Опростена версия Възраст години 1 (>80 год.) Мъж Карцином ХСН Хронична пулмопатия ПЧ >100 уд./мин Систолно АН < 100 mm Hg ДЧ> 30 /мин Температура<36 гр. С Променено съзнание SaO2<90% +20 1

17 Индекс за тежест на БТЕ PESI - 30 дневен риск за смърт Опростена версия 0 точки = 1% 1 точка = 10.9% Оригиналната версия съдържа класове I-V

18 Ранен риск за смърт Риск Шок или хипотония Параметри на риска spesi 1 Белези на ДК дисфункция (ЕФОКГ) Сърдечни лабораторни маркери Висок + (+) + (+) Интермедиерен висок Интермедиерен нисък Един положителен или и двата отрицателни Нисък - - Отрицателни

19 Алгоритъм за поведение основан на риска Клинична суспекция за БТЕ Шок или хипотония Диагностичен алгоритъм като за БТЕ с висок риск Да Не Диагностичен алгоритъм като за БТЕ с не-висок риск Потвърден БТЕ Оценка на клиничния риск spesi Потвърден БТЕ Интермедиерен риск spesi 1 spesi =0 Допълнителна оценка на риска ДК функция (ЕхоКГ или КТ) Лабораторни Положителни и двете Положително само едното или (-) Висок риск Интермедиерен висок Интермедиерен нисък Нисък Реперфузия Антикоагулант. Реперфузия? Антикоагулант хоспитализация Антикоагулант ранна дехоспитализация

20 Субмасивен БТЕ AHA ДК дисфункция: ДК дилатация на ЕхоКГ или КТ Систолна дисфункция на ЕхоКГ Повишено ниво на BNP или NT-proBNP Миокардна некроза - повишено ниво на тропонин I или Т Jaff MR, Circulation 2011;123:

21 Нормотензивни рискови пациенти оценка чрез ЕхоКГ и CUS Jiménez D et al. Thorax 2011;66:75-81

22 Лабораторни маркери BNP или NT-proBNP - отразяват ДК дисфункция Тропонин - високите стойности са свързани с повишен риск от морталитет, особено при хемодинамично нестабилни болни Сърдечен тип протеин, свързващ мастни к-ни - H-FABP - ранен маркер за сърдечна увреда

23 Сиви зони Субсегментните дефекти на МДКТ - неясно дефиниране, клинично значение, съотв. поведение Прекалена употреба на МДКТ - 80% нарастване на случаите на БТЕ след въвеждането на КТ, без значимо повлияване на морталитета Подход към случайна БТЕ, открита с МДКТ - лечение при наличен карцином и проксимален ембол МДКТ и тройното изключване - при гръдна болка - коронарна болест или БТЕ или дисекация на Ао

24 Тромболитична терапия rtpa За пациенти с интермедиерен-висок риск и клинични признаци на хемодинамична декомпенсация 100 mg за 2 часа или 0.6 mg/kg за 15 минути (максимална доза 50 mg)

25 Тромболитична терапия rtpa - относителни противопоказания Преходна исхемична атака в последните 6 месеца Орална АК терапия Бременност, вкл. 1 седмица след раждане Травматична ресусцитация Рефрактерна хипертония (АНс>180 mm Hg) Напреднала хепатопатия Активна пептична язва Инфекциозен ендокардит

26 Лечение на БТЕ без шок или хипотония. Алтернативен избор Ривароксабан - 15 mg 2 х дневно за три седмици, след което 20 mg 1х дневно Апиксабан (Еликвис) - 10 mg 2х дневно за 7 дни, след което 5 mg 2х дневно Дабигатран mg 2х дневно Противопоказани са при тежко бъбречно увреждане

27 Продължителност на АК терапия При преходен рисков фактор БТЕ - 3 месеца При първи епизод на БТЕ и нисък риск от кървене - удължено лечение При втори епизод на БТЕ - продължително лечение При пациенти, нежелаещи орални АК или непоносимост към тях - аспирин като продължителна профилактика на ДВТ

28 Радиационна доза при диагностика на БТЕ Тест Рентгенография бял дроб Радиационна експозиция плод (msv) Перфузионна сцинтиграфия с Технеций 99m албумин Вентилационна сцинтиграфия Ниска доза 40 MBq Висока доза 200 MBq Радиационна експозиция млечна жлеза (msv) < <0.01 КТ ангиография

29 БТЕ при бременност D-димер - отрицателният резултат има същата клинична значимост CUS - проксималната ДВТ потвърждава БТЕ Перфузионна сцинтиграфия - при нормална рентгенография на бял дроб КТ ангиография - ако рентгенографията на бял дроб има отклонения и няма достъпна сцинтиграфия Препоръчва се LMWH (на кг/тегло) при пациенти без шок или хипотония

30 БТЕ при карцином D-димер - отрицателният резултат има същата клинична значимост Препоръчва се LMWH (на кг/тегло) за 3-6 месеца или за неопределено време