РЕВМАТОЛОГИЯ RHEUMATOLOGY Vol. XXVI, 3/2018 Vol. XXVI, 3/ ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ ORIGINAL ARTICLES СРАВНИТЕЛНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА БОЛНИТЕ С НЕРЕНТГЕНО

Препис

1 РЕВМАТОЛОГИЯ RHEUMATOLOGY Vol. XXVI, 3/2018 Vol. XXVI, 3/ ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ ORIGINAL ARTICLES СРАВНИТЕЛНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА БОЛНИТЕ С НЕРЕНТГЕНОГРАФСКИ АКСИАЛЕН СПОНДИЛОАРТРИТ И АНКИЛОЗИРАЩ СПОНДИЛИТ M. Иванова 1, Св. Димитров 2, Св. Христова 2, Ал. Димитров 3, Вл. Кадинов 2, Р. Стоилов 1 1 Клиника по ревматология, УМБАЛ Св. Ив. Рилски, Медицински факултет, Медицински университет София 2 Клиника по ревматология, УМБАЛ Св. Марина, Медицински факултет, Медицински университет Варна 3 Клиника по ортопедия и травматология, УМБАЛ Проф. д-р Ст. Киркович, Медицински факултет, Тракийски университет Стара Загора COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH NON-RADIOGRAPHIC AXIAL SPONDYLOARTHRITIS AND ANKYLOSING SPONDYLITIS M. Ivanova 1, Sv. Dimitrov 2, Sv. Hristova 2, Al. Dimitrov 3, Vl. Kadinov 2, R. Stoilov 1 1 Clinic of Rheumatology, University Hospital Sv. Iv. Rilski, Medical Faculty, Medical University Sofi a 2 Clinic of Rheumatology, University Hospital Sv. Marina, Medical Faculty, Medical University Varna 3 Clinic of Orthopedics and Traumatology, University Hospital Prof. Dr. St. Kirkovich, Medical Faculty, Trakia University Stara Zagora Резюме. Изследвахме сравнително здравния статус на болните с нерентгенографски аксиален спондилоартрит (нр-аксспа) и анкилозиращ спондилит (AС), като различни стадии на едно и също заболяване, използвайки стандартизирани средства за клинична оценка и възпалителни биомаркери. Също така оцененихме половите разлики в клиничните параметри в двете подгрупи аксспа и ги сравнихме съобразно нивото на болестна активност. Нашите резултати отразяват сходство до голяма степен в клиничните прояви, възпалителните биомаркери, съизмеримите увреждания във физическата функция, но по-тежко нарушена гръбначна подвижност и по-влошено качество на живот в по-напредналата фаза на заболяването и особено при наличието на активност. Ключови думи: нерентгенографски аксиален спондилоартрит, анкилозиращ спондилит, болестна активност Abstract. We investigated comparatively health status of the patients with non-radiographic axial spondiloarthritidis (nr-axspa) and ankylosing spondylitis (AS), as different stages of one and the same disease entity, using standardized clinical assessment tools and infl ammatory biomarkers. Also gender differences in clinical parameters in both axspa subgroups were assessed and comparison regarding the level of disease activity was performed. Our results suggest highly similar clinical manifestations, inflammatory biomarkers, commensurable impairments in physical function, but more severely impaired spinal motility and poorer quality of life in the more advanced phase of the disease and especially in a disease activity state. Key words: non-radiographic axial spondiloarthritidis, ankylosing spondylitis, disease activity УВОД Аксиалният спондилоартрит (аксспа) е хронично възпалително ревматично заболяване, засягащо предимно аксиалния скелет (сакроилиачните стави и гръбнака), при което могат да се BACKGROUND Axial spondyloarthritis (axspa) is a chronic inflammatory rheumatic disease predominantly affecting the axial skeleton (sacroiliac joints and spine), but in which extra-spinal and extra-artic-

2 4 M. Иванова, Св. Димитров, Св. Христова и др. M. Ivanova, Sv. Dimitrov, Sv. Hristova et al. установят също извънгръбначни и извънставни прояви. Терминът аксспа обхваща болните с рентгенографски сакроилиит (AС или рентгенографски аксспа) и без рентгенографски сакроилиит (нерентгенографски аксспа, нр-аксспа) [19]. Анкилозиращият спондилит (AС) се диагностицира дълго време след появата на симптомите поради факта, че сакроилиитът се изобразява късно на конвенционалната рентгенография. Понастоящем се счита, че нр-аксспа е по-ранната фаза от общ болестен спектър, в който отделни болни могат да развият рентгенографски промени с течение на времето [26]. Разграничаването на тези две болестни субединици стана възможно благодарение на магнитнорезонансното изследване (МРИ), което от началото на 90-те години на ХХ в. успешно се прилага за визуализиране на възпалението на сакроилиачните стави и гръбначния стълб. Позитивното за сакроилиит МРИ, което все още се основава главно на белезите на активен сакроилиит (сигурен костномозъчен едем/остеит с типична субхондрална периартикуларна локализация) [24, 11], обективизира възпалителните лезии дълго време преди хроничните костни и ставни структурни промени да станат откриваеми на рентгенография или компютърна томография [16]. Терминът нерентгенографски аксспа обхваща пациентите с хронична болка в гърба и сакроилиит на МРИ, като префаза на АС [21]. При болни с нормални СИ стави или с неясен/ съмнителен образ на лицева рентгенография, но активен сакроилиит на МРИ (нр-аксспа), сигурен рентгенографски сакроилиит се развива в значителна пропорция от пациентите след 3-7 години. Лонгитудинални проучвания сочат прогресиране на нр-аксспа към АС в 36-59% от случаите за 10 г. [25, 15], а след 12-годишна еволюция дефинитивен AС се обособява при 71.4% от случаите [17]. Въпреки това невсички болни с нр-аксспа развиват задължително рентгенографски сакроилиит (абортивна форма на болестта), както и при невсички пациенти с рентгенографски сакроилиит задължително ще бъдат формирани синдесмофити [27]. Анализите от German SpA Inception Cohort (GESPIC) показват, че мъжкият пол и повишеното ниво на C-реактивния протеин (CRP) са предиктори за развитието на рентгенографски сакроилитит [23]. През 2009 г. бяха публикувани новите класификационни критерии за аксиален спондилоартрит на Assessment in SpondyloArthritis International Society (ASAS), в които вече е добавен втори образен компонент ular manifestations can also be presented. The term axspa comprises the patients with radiographic sacroiliitis (AS or radiographic axspa) and without radiographic sacroiliitis (non-radiographic axspa, nr-axspa) [19]. Ankylosing spondylitis (AS) is diagnosed long after the symptoms onset, due to the fact that sacrolitis is depicted late on a conventional X-ray. It is now believed, that nr-axspa is the earlier phase of a common disease spectrum in which single patients with nr-axspa may develop radiographic changes over time [26]. Differentiation between these two disease subunits became possible owing to magnetic resonance imaging (MRI), which since the early 1990s has been increasingly used to visualize infl ammation in the sacroiliac joints and spine. The positive for sacrolitis MRI, which is still based mainly on the features of active sacrolitis (bone marrow oedema/osteitis highly suggestive of SpA in typical subchondral periarticular location) [24, 11], can depict infl ammatory lesions long before chronic bone and joint structural changes are detectable on radiography or computed tomography [16]. The term non-radiographic axspa comprises the patients with chronic back pain and sacroiliitis on MRI, as a pre-phase of AS [21]. In patients with normal SI joints or with an obscure / dubious image on radiography defi nitive sacroilitis develops in a signifi cant proportion of patients after 3-7 years. Longitudinal studies indicate rates of progression of nr-axspa to AS in 36-59% of cases for 10 years [25, 15], and after 12 years of evolution, defi nitive AS is differentiated in 71.4% of cases [17]. However, not all patients with non-radiographic ax- SpA will ultimately develop radiographic sacroiliitis (an abortive form of the disease). Similarly, not all patients with radiographic sacroiliitis will ultimately develop syndesmophytes [27]. Analyses from German SpA Inception Cohort (GESPIC) revealed that male sex and an elevated CRP level are predictors of the development of radiographic sacroiliitis [23]. In 2009, the Assessment in SpondyloArthritis International Society (ASAS) published new classifi cation criteria for axial spondyloarthritis in which a second imaging modality (MRI of sacroiliac joints) has been already added, so that patients without evidence of structural changes on X-ray can be identifi ed. In this way the spectrum

3 Сравнителни характеристики на болните... Comparative characteristics of patients... 5 МРИ на сакроилиачни стави, така че да e възможно идентифицирането на пациентите без доказателства за структурни промени на рентгенография [22]. Така се разширява спектърът на СпА чрез включване на ранните форми на заболяване в допълнение към АС [20, 22]. Всъщност рентгенографският сакроилиит артифициално разделя спектъра на аксспа на две групи [27]. Целта на проучването ни е да направим сравнителен анализ на клиничните прояви сред болните с нр-аксспа и AС от българската популация, за да установим разликите в клиничното протичане. ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ Тридесет пациенти с нр-аксспа и 60 с AС, съответстващи по възраст и пол, бяха сравнени от гледна точка на болестната активност (BASDAI [7], ASDAS-CRP [13], СУЕ и CRP), физическата функция (BASFI) [6], аксиалния статус (BASMI) [9] и качеството на живот (ASQoL) [8]. Данните бяха анализирани със SPSS версия 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). За описаниe на клиничните и лабораторните характеристики на изследваните пациенти бяха изчислени mean със SD и пропорционални съотношения. Сравненията между изследваните групи бяха осъществени посредством t-test или Mann-Whitney U test, където е приложимо (за непрекъснатите величини), и 2 /Fisher s exact tests (за дихотомните променливи). Стойностите на р < 0.05 бяха възприети като статистически значими. РЕЗУЛТАТИ Описание на кохортата В проучването бяха включени общо 90 болни с аксиален SpA (балансирани по пол и възраст 30 пациенти с нр-аксспа и 60 с AС). Съотношението мъже:жени беше 0.9:1 за нр-аксспа и 2:1 за случаите с AС, със сигнификантна пропорционална разлика ( 2 = 3.305, p = 0.069). Средната възраст на двете пациентски групи, нр-аксспа и AС, беше 36.9 ± 10.7 и 37.4 ± 9.0 години, респективно. Очаквано, средната продължителност на болестта се различаваше значително, 0.6 ± 0.2 и 11.6 ± 7.3 години, респективно. Двете групи не се различаваха по честотата на позитивност за специфичния генетичен маркер HLA-B27. Подгрупата с нр-аксспа (29 пациенти) беше на лечение с НСПВС, като 1 пациент не приемаше медикаментозна терапия. В субгрупата с AС 20 болни бяха на лечение с НСПВС, 25 с конвенционално of the SpA has been extended by including early forms of the disease, in addition to AS [20, 22]. In fact, radiographic sacroiliitis artifi cially divides the spectrum of axspa in two groups [27]. The aim of our study is to perform a comparative analysis of the clinical manifestations among patients with nr-axspa and AS from Bulgarian population in order to establish the differences in clinical presentation. PATIENTS AND METHODS Thirty nr-axspa and 60 AS age- and sexmatched patients were compared with regard to disease activity (BASDAI [7], ASDAS-CRP [13], ESR and CRP), physical function (BASFI) [6], axial status (BASMI) [9] and quality of life (ASQoL) [8]. Data were analyzed using SPSS version 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Means with SDs and percentages were calculated to describe the clinical and laboratory characteristics of the study subjects. Comparisons between study groups were tested using t- test or Mann-Whitney U test if appropriate (for continuous variables) and 2 / Fisher s exact tests (for dichotomous variables). A 2-tailed p values of < 0.05 were considered statistically signifi cant. RESULTS Cohort description In total, 90 patients with axial SpA (sex-, and age-matched 30 nr-ax SpA subjects and 60 AS patients) were studied. Male:female ratio was 0.9:1 for nr-axspa and 2:1 for AS cases, with significant proportional difference ( 2 = 3.305, p = 0.069). The mean age of both patient`s groups, nr-ax SpA and AS was 36.9 ± 10.7 and 37.4 ± 9.0 years, respectively. Expectedly, the mean disease duration differs greatly, 0.6 ± 0.2 and 11.6 ± 7.3 years, respectively. The two groups did not differ in the frequency of positivity to the specific genetic marker HLA-B27. The nr-ax SpA subgroup (29 patients) was taking NSAIDs, as 1 patient did not receive medication therapy. In the subgroup of AS patients, 20 were being treated with NSAIDs, 25 with conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drug (csdmard) (Sulfasalazine), 13 were Tumor Necrosis Factor

4 6 M. Иванова, Св. Димитров, Св. Христова и др. M. Ivanova, Sv. Dimitrov, Sv. Hristova et al. синтетично болестопроменящо антиревматично лекарство (ксбпарл) (Sulfasalazine), 13 бяха третирани с Tumor Necrosis Factor inhibitor (TNFi) и 2 не приемаха медикаментозна терапия. На таблица 1 са представени основните характеристики на изследваните субекти. Сравнения на болестните параметри сред пациентите с AС и нр-аксспа Резултатите разкриха липса на разлика в средните стойности на BASDAI (4.28 ± 0.9 vs 4.7 ± 2.3, p = 0.232), BASFI (4.9 ± 1.4 vs 4.5 ± 2.5, p = 0.281), СУЕ (36 ± 22 vs 32 ± 22, р = 0.415) и CRP (13.5 ± 1.8 vs 24.5 ± 2.9, р = 0.170) сред проучваните групи. Бяха наблюдавани по-високи средни величини на ASDAS-CRP (3.2 ± 1.2 vs 2.4 ± 1.2, р < 0.001) и BASMI (3.7 ± 2.9 vs 0.7 ± 1.0, р < 0.001) сред болните с AС в сравнение с тези с нр-аксспа. Въпреки сигнификантната разлика в средните стойности на ASDAS-CRP, те бяха в рамките на едно и също болестно състояние, на висока болестна активност ( ), и за двете пациентски групи. Пропорцията на пациентите с повишен CRP не показа разлика при класифицираните като нр-аксспа или AС (73.3% vs 66.7%, p = 0.632). Здравно-обусловеното качество на живот, като цялостна оценка на това как състоянието влияе върху всички области на живота на болния, измерено посредством въпросника ASQoL, беше сигнификантно по-влошено при страдащите от AС (9.42 ± 4.75), за разлика от тези с нраксспа (2.23 ± 2.08) (p < 0.001) (табл. 1, фиг. 1). inhibitors (TNFi) treated and 2 did not receive medication therapy. Table 1 presents key characteristics of the study subjects. Comparisons of disease parameters among AS and nr-ax SpA subgroups The results reveal lack a difference in the means of BASDAI (4.28 ± 0.9 vs 4.7 ± 2.3, p = 0.232), BASFI (4.9 ± 1.4 vs 4.5 ± 2.5, p = 0.281), ESR (36 ± 22 vs 32 ± 22, р = 0.415) and CRP (13.5 ± 1.8 vs 24.5 ± 2.9, р = 0.170) between study groups. A higher means ASDAS-CRP (3.2 ± 1.2 vs 2.4 ± 1.2, р < 0.001) and BASMI (3.7 ± 2.9 vs 0.7 ± 1.0, р < 0.001) were observed among patients with AS compared to nr-axspa. Despite the signifi cant difference in the mean values of ASDAS- CRP, they were within one and the same disease state, of high disease activity ( ), for both patient groups. Also, the proportion of patients with increased CRP was not different between patients classifi ed as nr-axspa and AS (73.3% vs 66.7%, p = 0.632). The health-related quality of life, as an overall assessment of how the condition impacts all the areas of patient lives, measured using the ASQoL questionnaire, was signifi cantly poorer in patients with ankylosing spondylitis (9.42 ± 4.75) than in those with nr-ax SpA (2.23 ± 2.08) (p < 0.001) (table 1, fi g 1). Таблица 1. Общи характеристики на изследваните болни Table 1. General characteristic of the study subjects Параметър / Variable нр-аксспа (n = 30) AС (n = 60) Стойност на p nr-axspa patients (n = 30) AS patients(n = 60) p value Възраст (години), mean ± SD / Age (years), mean ± SD 36.9 ± ± Пол: мъже/жени / Sex: male/female 14/16 40/ Давност на болестта (години), mean ± SD Disease duration (years), mean ± SD 0.6 ± ± 7.3 < HLA-B27 позитивни (%) / HLA-B27 positive (%) BASDAI, mean ± SD ASDAS-CRP, mean ± SD BASFI, mean ± SD BASMI, mean ± SD ASQoL, mean ± SD 80% 4.28 ± ± ± ± ± % 4.69 ± ± ± ± ± < < < СУЕ (mm/h), mean ± SD ± ± CRP (mg/l), mean ± SD CRP > 6 mg/l (%) Терапия / Therapy Нелекувани / Non treated, n (%) НСПВС / NSAIDs, n (%) сбпарл / sdmards, n (%) TNFi ± % ± % (3.3) 29 (96.7) 2 (3.3) 20 (33.3) 25 (41.7) 13 (21.7)

5 Сравнителни характеристики на болните... Comparative characteristics of patients... 7 Фиг. 1. Сравнение на болестните параметри при нр-аксспа и АС Fig. 1. Comparisons of disease parameters among nr-axspa and AS Полови различия в болестните параметри сред подгрупите с AС и нр-аксспа Жените с AС, както в общата кохорта, показаха сигнификантно по-високи (влошени) показатели за BASMI и ASQoL спрямо нр-аксспа и сигнификантно по-високи средни параметри за BASDAI (5.8 ± 2.4 vs 4.0 ± 0.6, p = 0.012) и ASDAS- CRP (3.4 ± 1.3 vs 2.1 ± 0.8, p = 0.002), които бяха в обхвата на висока болестна активност ( ). Мъжете с AС бяха със сигнификантно по-високи средни стойности на BASMI (4.0 ± 3.1 vs 1.0 ± 1.3, р = 0.001) и ASQoL (8.4 ± 4.6 vs 2.5 ± 2.6, р < 0.001) (фиг. 2) в сравнение с нр-aксспа. Gender differences in disease parameters among AS and nr-ax SpA subgroups Women with AS, as in the general cohort, showed signifi cantly higher (worsened) BASMI and ASQoL scores relative to nr-axspa and signifi cantly higher mean BASDAI (5.8 ± 2.4 vs 4.0 ± 0.6, p = 0.012) and ASDAS-CRP (3.4 ± 1.3 vs 2.1 ± 0.8, p = 0.002), which were in the same range of high disease activity ( ). Male with AS had signifi cantly higher BASMI (4.0 ± 3.1 vs 1.0 ± 1.3, p = 0.001) and ASQoL mean scores (8.4 ± 4.6 vs 2.5 ± 2.6, p < 0.001) in comparison with nr-axspa (fi g. 2). Фиг. 2. Полови различия в болестните параметри при подгрупите с АС и нр-аксспа Fig. 2. Gender differences in disease parameters among AS and nr-axspa subgroups

6 8 M. Иванова, Св. Димитров, Св. Христова и др. M. Ivanova, Sv. Dimitrov, Sv. Hristova et al. Сравнение на средните стойности на BASFI, ASQoL и BASMI сред подгрупите с AС и нр-aксспа според нивото на клинична болестна активност (BASDAI 4 спрямо < 4 и ASDAS 2.1 спрямо < 2.1) Пациентите с нр-aксспа, изявили клинична болестна активност (BASDAI 4), бяха със сигнификантно по-високи средни стойности на BASFI (5.3 ± 1.3 vs 4.2 ± 1.3, р = 0.029) и по-влошена спинална подвижност (BASMI) (1.1 ± 1.2 vs 0.3 ± 0.5, р = 0.047) спрямо тези с неактивно заболяване. Липсваше разлика в качеството на живот (ASQoL) при нр-aксспа съобразно активността, измерена с BASDAI (p = 0.399). При болните с АС имаше сигнификантно влошени физическа функция (p < 0.001) и качество на живот (p = 0.04) при активност (BASDAI 4), но по отношение на гръбначната подвижност липсваше такава (p = 0.619) (фиг.3). Въпреки сигнификантно по-силно нарушената гръбначна подвижност при активен АС спрямо активния нр-aксспа (р = 0.001), липсваше разлика в BASFI между двете субгрупи (р = 0.769). Качеството на живот също беше сигнификантно по-влошено при активен АС в сравнение с активния нр-aксспа (р < 0.001) (фиг. 3). При нр-aксспа сравнението на средните стойности на BASFI, ASQoL и BASMI, базирано на ASDAS-CRP 2.1 спрямо < 2.1, показа сигнификантно по-влошена физическа функция (BASFI) (p < 0.001), спинална подвижност (BASMI) (p = 0.047) и качество на живот (ASQoL) (p = 0.29) при висока болестна активност. Болните с висока бо- Comparisons of means of BASFI, ASQoL and BASMI AS and nr-ax SpA subgroups based on the level of clinical disease activity (BASDAI 4 vs < 4 and ASDAS 2.1 vs < 2.1) Nr-axSpA patients presenting with clinical disease activity (BASDAI 4) had signifi cantly higher mean values of the BASFI (5.3 ± 1.3 vs 4.2 ± 1.3, р = 0.029) and worsening in spinal mobility (BAS- MI) (1.1 ± 1.2 vs 0.3 ± 0.5, р = 0.047) relative to those with inactive disease. Lack of difference in the quality of life (ASQoL) in nr-axspa according to activity, measured by BASDAI (p = 0.399) was established. Our results revealed a signifi cantly impaired physical disability (p < 0.001) and poorer QoL (p = 0.04) in activity state of AS (BASDAI 4), while spinal mobility did not differ as per disease activity (p = 0.619) (fi g. 3). Despite the signifi cantly more impaired spinal motility with active AS versus active nr-axspa (p = 0.001), there was no difference in BASFI between the two subgroups (p = 0.769). The quality of life was also signifi cantly worse in active AS compared to the active nr-axspa (p < 0.001) (fi g. 3). Comparison of the means of the BASFI, ASQoL and BASMI based on ASDAS-CRP 2.1 vs < 2.1 in nr-axspa showed a signifi cant diffi culties in the physical function (BASFI) (p < 0.001), spinal mobility (BASMI) (p = 0.047) and quality of life (ASQoL) (p = 0.29) under high disease activity. AS patients Фиг. 3. Сравнение на средните стойности на BASFI, ASQoL и BASMI въз основа на клиничната болестна активност (BASDAI 4 vs < 4) Fig. 3. Comparisons of means of BASFI, ASQoL and BASMI based on the level of clinical disease activity (BASDAI 4 vs < 4)

7 Сравнителни характеристики на болните... Comparative characteristics of patients... 9 лестна активност на АС (ASDAS 2.1) бяха също с по-тежка функционална недееспособност (p = 0.011) и качество на живот (p = 0.02), както и обем на движения на гръбнака, но с гранична сигнификантност (p = 0.057) (фиг. 4). Съобразно активността, дефинирана като ASDAS 2.1, също липсваше разлика в BASFI (p = 0.343), при сигнификантно по-компроментирани показатели за аксиалния статус и качеството на живот при АС спрямо нр-aксспа (за двете, p < 0.001) (фиг. 4). who had ASDAS 2.1 were also with more severe functional disability (p = 0.011) and quality of life (p = 0.02), as well as a range of motion of the spine, but with a borderline signifi cance (p = 0.057) (fi g. 4). According to the activity defi ned as ASDAS 2.1, there was also no difference in BASFI (p = 0.343), with signifi cantly more compromised axial status and quality of life in AS compared to nr-axspa (both, p < 0.001) (fig. 4). Фиг. 4. Сравнение на средните стойности на BASFI, ASQoL и BASMI въз основа на нивото на клинична болестна активност (ASDAS-CRP 2.1 vs < 2.1) Fig. 4. Comparisons of means of BASFI, ASQoL and BASMI based on the level of clinical disease activity (ASDAS-CRP 2.1 vs < 2.1) ОБСЪЖДАНЕ 90 последователни пациенти (30 с нр-aксспа и 60 с AС) бяха сравнени по отношение на здравословното състояние, оценено посредством стандартизирани средства за клинична оценка и възпалителни биомаркери. Получените резултати показаха, че клиничните и лабораторните параметри за болестна активност са до голяма степен сходни между болните с ранен нр-aксспа и тези с AС. Въпреки сигнификантната разлика в средните стойности на ASDAS-CRP, като цяло липсваше разлика в нивото на активност на заболяването. Това подчертава, че индивидите от двете групи демонстрират подобни симптоми и признаци, което е в съответствие с резултатите от други изследвани кохорти [1, 10, 23]. Също така и нарушението във физическата функция, оценено посредством BASFI, е напълно съпоставимо, което показва, DISCUSSION 90 consecutive patients (30 with nr-axspa and 60 with AS) were compared with regard to health status assessed using standardized clinical assessment tools and infl ammatory biomarkers. Our results revealed that clinical and laboratory disease activity measures are largely similar between patients with early nonradiographic axial SpA and those with AS. Although a signifi cant difference in the mean ASDAS-CRP, overall, no distinctions in the level of disease activity was found. This pointed out that individuals from both groups demonstrate similar symptoms and signs, and is in accordance with the results from other investigated cohorts [1, 10, 23]. Also, physical disability assessed by the BASFI is highly comparable indicating that axspa without radiographic sacroiliitis is a potentially disabling condition like those with radiographic changes. Regarding the infl amma-

8 10 M. Иванова, Св. Димитров, Св. Христова и др. M. Ivanova, Sv. Dimitrov, Sv. Hristova et al. че аксспа без рентгенографски сакроилиит е потенциално инвалидизиращо състояние, като този с рентгенографски промени. Относно възпалителния биомаркер CRP не установихме значими пропорционални разлики, както и такива в средните стойности между пациентите, класифицирани като нр-aксспа и AС, за разлика от други проучвания, сочещи по-голям дял на пациенти с АС и повишени нива на CRP [5, 18, 29]. Основните разлики касаят аксиалния статус и качеството на живот. Това не е изненадващо, тъй като за увреждането на гръбначната мобилност при пациенти с АС допринасят както структурното увреждане, така и възпалението на гръбначния стълб [14]. Най-правдоподобното обяснение на разликата в степента на ограничаване на движението е, че при нр-aксспа липсва необратимо структурно увреждане на гръбначния стълб с реципрочното му функционално увреждане, докато вследствие на по-дълготрайната еволюция на AС са се формирали значителни структурни промени на аксиалния скелет. Остеопролиферацията, която настъпва с прогресирането с течение на времето, увеличава ригидността на гръбнака, което води до необратима скованост и загуба на гръбначна подвижност при АС [28]. Тук се натъкваме на несъответствие между по-ограничената гръбначна подвижност при АС и липсата на различия в цялостната самооценка на физическата функия при пациентите, класифицирани като нр-aксспа и късния рентгенографски стадий на болестта. Бихме могли да обясним този резултат с известния факт, че болните с АС са способни да се справят много добре с ограниченията в подвижността [3, 4], използвайки необичайни движения и маневри. Така че не е задължително умерено тежкото поражение на гръбнака да се пренесе в съизмерима функционална увреда [12]. Измерването на качеството на живот предоставя информация за въздействието и последиците от състоянието, т.е. как животът на болния е повлиян от увреждането, инвалидизацията и други въздействия [8]. Оценихме го посредством специфичния за болестта въпросник ASQoL. Сравнението на това едноизмерно измерване показа по-влошено качество на живот при АС, означаващо по-нарушена способност на индивидите с по-напреднала болест да задоволят собствените си нужди [8]. Сравнихме също изследваните клинични параметри при нр-aксспа и АС въз основа на нивото на болестна активност, при което не намерихме разлика във физическата функция, при сигнификантно по-компроментирани показатели tory biomarker CRP we did not fi nd signifi cant proportional differences, as well as differences in the mean values between patients being classifi ed as nr-ax and AS, unlike the other studies which have shown a higher proportion of AS patients with increased CRP levels [5, 18, 29]. The main distinctions concern axial status and quality of life. It is not surprising, as both structural damage and infl ammation of the spine contribute to impairment of spinal mobility in patients with ankylosing spondylitis [14]. The most plausible explanation of the difference in the degree of limitation of motion is that there is no irreversible structural damage of the spine in nr-axspa with reciprocally functional impairment, while as a consequence of the longer-lasting evolution of AS, considerable structural changes of the spine have been formed. Osteoproliferation that occurs with the progression over time increases the rigidity of the spine, which results in irreversible stiffness and loss of spinal mobility in AS [28]. Here, we encounter a discrepancy between the more limited spinal mobility in the AS subjects and the lack of differences in the overall self-assessed physical function in the patients classifi ed as nr-axspa and the late radiographic stage. We could explain this result with the fact that patients with AS are able to cope very well with the limitations of mobility [3, 4] using unusual movements and maneuvers. So, it is not necessarily moderately severe damage of the spine to translate into measurable functional impairment [12]. Measurement of QoL provides information on the impact and the outcome of the condition, ie how patent`s lives are affected by impairment, disability, and other infl uences [8]. It was assessed by the disease-specifi c instrument ASQoL. Comparison of this unidimensional measurement showed poorer QoL in AS meaning more impaired ability of individuals with more advanced disease to satisfy their own needs [8]. We further compared the investigated clinical parameters in nr-axspa and AS based on the level of disease activity and did not fi nd a difference in physical function, but the parameters of axial status and quality of life in AS were signifi cantly more compromised relative to nr-axspa. No specifi c gender differences also were observed, the

9 Сравнителни характеристики на болните... Comparative characteristics of patients за аксиалния статус и качеството на живот при АС спрямо нр-aксспа. Не установихме и специфични полови различия. Резултатите показаха съвпадение с тези за общата кохорта. За отбелязване е, че намерихме разлика в съотношението мъже/жени при нр-aксспа е почти равно, докато при рентгенографския аксспа е 2:1. Явно при мъжете болестта прогресира по-бързо и по-често [2], а значителния брой на жените с нр-aксспа обясняваме с повишената им осведоменост за болестта. В обобщение, изследвахме сходствата и разликите при двете подгрупи на аксспа като различни стадии на една и съща болест и открихме съпоставимост до голяма степен в клиничните прояви, възпалителните биомаркери, съизмеримите увреждания във физическата функция, но по-тежко нарушение на спиналната подвижност и по-влошено качество на живот в по-напредналия стадий на заболяването и особено при състояние на болестна активност. 9. Jenkinson TR, Mallorie PA, Whitelock HC et al. Defi ning spinal mobility in ankylosing spondylitis (AS): the Bath AS metrology index. J Rheumatol 1994;21: Kiltz U, Baraliakos X, Karakostas P et al. Do patients with non-radiographic axial spondylarthritis differ from patients with ankylosing spondylitis? Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64: Lambert RGW, Bakker PAC, van der Heijde D et al. Defi n- ing active sacroiliitis on MRI for classifi cation of axial spondyloarthritis: update by the ASAS MRI working group. Ann Rheum Dis 2016;0: Landewé R, Dougados M, Mielants H et al. Physical function in ankylosing spondylitis is independently determined by both disease activity and radiographic damage of the spine. Ann Rheum Dis 2009;68: Lukas C, Landewe R, Sieper J et al. Development of an ASAS-endorsed disease activity score (ASDAS) in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009;68: Machado P, Landewé R, Braun J et al. Both structural damage and infl ammation of the spine contribute to impairment of spinal mobility in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2010;69(8): Mau W, Zeidler H, Mau R et al. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosng spondylitis: results of a 10-year follow-up. J Rheumatol 1988;15: Oostveen J, Prevo R, den Boer J, van de Laar M. Early detection of sacroiliitis on magnetic resonance imaging and subsequent development of sacroiliitis on plain radiography. A prospective, longitudinal study. J Rheumatol. 1999;26(9): Poddubnyy D, Brandt H, Vahldiek J et al. The frequency of non-radiographic axial spondyloarthritis in relation to sympresults showed a coincidence with those of the general cohort. Of note, a major difference in male:female ratio was presented as in nr-axspa was nearly equal, while in radiographic axspa it was 2:1. Apparently, in men the disease might progresses more rapidly and more frequently [2], while the signifi cant number of women with nr-axspa is related to their increased awareness of the disease. In summary, we investigated the similarities and the differences between both axspa subgroups, as different stages of one and the same disease entity and found highly similar clinical manifestations, infl ammatory biomarkers, commensurable impairments in physical function, but more severely impaired spinal motility and poorer quality of life in the more advanced phase of the disease and especially in a disease activity state. Библиография / References 1. Baraliakos X and J Braun. Non-radiographic axial spondyloarthritis and ankylosing spondylitis: what are the similarities and differences? RMD Open 2015; 1(Suppl 1): e Baraliakos X, Listing J, von der Recke A, et al. The natural course of radiographic progression in ankylosing spondylitis: differences between genders and appearance of characteristic radiographic features. Curr Rheumatol Rep 2011;13: Boonen A, Chorus A, Miedema H et al. Withdrawal from labour force due to work disability in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2001;60(11): Boonen A, Chorus A, Miedema H, van der Heijde D, van der Tempel H, van der Linden S. Employment, work disability, and work days lost in patients with ankylosing spondylitis: a cross sectional study of Dutch patients. Ann Rheum Dis 2001;60(4): Braun A, Saracbasi E, Grifka J, et al. Identifying patients with axial spondyloarthritis in primary care: how useful are items indicative of infl ammatory back pain? Ann Rheum Dis 2011;70: Calin A, Garrett S, Whitelock H et al. A new approach to defi ning functional ability in ankylosing spondylitis: the development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. J Rheumatol 1994;21: Calin A, Nakache J-P, Gueguen A et al. Defi ning disease activity in ankylosing spondylitis: is a combinaton of variables (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) an appropriate instrument? Rheumatology 1999;38: Doward LC, Spoorenberg A, Cook SA et al. Development of the ASQoL: a quality of life instrument specifi c to ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2003;62:20-26.

10 12 M. Иванова, Св. Димитров, Св. Христова и др. M. Ivanova, Sv. Dimitrov, Sv. Hristova et al. tom duration in patients referred because of chronic back pain: results from the Berlin early spondyloarthritis clinic. Ann Rheum Dis 2012;71: Reveille JD, Witter JP, Weisman MH. Prevalence of axial spondylarthritis in the United States: estimates from a cross-sectional survey. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64: Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classifi cation in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005;52: Rudwaleit M, Landewe R, Van der Heijde D et al. The development of assessment of spondyloarthritis international society classifi cation criteria for axial spondyloarthritis (part I): classifi cation of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis 2009;68: Rudwaleit M, Van der Heijde D, Khan M et al. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis 2004;63(5): Rudwaleit M, Van der Heijde D, Landewe R et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68: Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X et al. The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum. 2009;60(3): Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KA et al. Defi ning active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classifi cation of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group. Ann Rheum Dis 2009;68: Sampaio-Barros PD, Bortoluzzo AB, Conde RA et al. Bértolo MB. Undifferentiated spondyloarthritis: a longterm followup. J Rheumatol 2010; 37: Sieper J, van der Heijde D. Review: nonradiographic axial spondyloarthritis: new definition of an old disease? Arthritis Rheum 2013;65: Van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R et al update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2017;0: Wanders A, Landewé R, Dougados M et al. Association between radiographic damage of the spine and spinal mobility for individual patients with ankylosing spondylitis: can assessment of spinal mobility be a proxy for radiographic evaluation? Ann Rheum Dis 2005;64(7): Weisman MH, Witter JP, Reveille JD. The prevalence of infl ammatory back pain: population-based estimates from the US National Health and Nutrition Examination Survey, Ann Rheum Dis 2013;72: Постъпила за печат: г. Submitted: Адрес за кореспонденция: Доц. д-р Мариана Иванова, дм Клиника по ревматология УМБАЛ Св. Иван Рилски ул. Урвич София Address for correspondence: Assoc. Prof. Mariana Ivanova, MD, PhD Clinic of Rheumatology University Hospital Sv. Iv. Rilski 13, Urvich Str. Bg 1612 Sofia