РЕВМАТОЛОГИЯ RHEUMATOLOGY Vol. XXVI, 3/2018 Vol. XXVI, 3/ ОБЗОРИ REVIEWS ПРЕЦИЗНА МЕДИЦИНА В РЕВМАТОЛОГИЯТА Т. Сапунджиева, Р. Каралилова, А. Б

Препис

1 РЕВМАТОЛОГИЯ RHEUMATOLOGY Vol. XXVI, 3/2018 Vol. XXVI, 3/ ОБЗОРИ REVIEWS ПРЕЦИЗНА МЕДИЦИНА В РЕВМАТОЛОГИЯТА Т. Сапунджиева, Р. Каралилова, А. Баталов Клиника по ревматология, УМБАЛ Каспела, Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, Медицински факултет, Медицински университет Пловдив PRECISE MEDICINE IN RHEUMATOLOGY T. Sapundzhieva, R. Karalilova, A. Batalov Rheumatology Clinic, University Hospital Kaspela, Department of Propedeutic of Internal Diseases, Medical Faculty, Medical university Plovdiv Резюме. Прецизната (персонализираната) медицина е нова, актуална концепция за класифициране, разбиране, лечение и превенция на заболяванията на базата на данни и информация за индивидуалните биологични разлики. Основава се на изследване на биомаркери с диагностична и прогностична цел и използване на високотехнологични методики (образни биомаркери). Персонализираният подход преминава през всички етапи на диагностичния процес анамнеза, физикално изследване, лабораторни изследвания, образна диагностика, като през последните десетилетия включва и напредъка в генетиката с новите открития по отношение на генетичната основа за заболяванията. Ключови думи: персонализирана ревматология, прецизна медицина, биомаркер, ултрасонография Abstract. Precise (personalized) medicine is a new current concept for classifi cation, understanding, treatment and prevention of diseases, based on data regarding individual biological differences. It is focused on exploring biomarkers with diagnostic and prognostic purpose and the use of high-tech methods (imaging biomarkers). Personalized approach is a part of all stages of the diagnostic process patient history, physical examination, laboratory tests, imaging, incorporating through the last decades the advances in genetics with new discoveries about the genetic nature of diseases. Key words: personalised rheumatology, precise medicine, biomarker, ultrasonography УВОД Стратифицираният подход в медицината изисква изследване на пациентите за наличието на фактори, които са предиктори за по-добър отговор на лечението (повече ползи, по-малко вреда или и двете) в сравнение с другите терапевтични опции. С въвеждането на биологичните средства за лечение на ревматичните заболявания постигането на по-добри резултати от лечението е за сметка на повишените икономически разходи. Голямото разнообразие от достъпни биологични медикаменти води до възможност за персонализиране на биологичната терапия. За тази цел е необходимо да INTRODUCTION Stratifi ed approach in medicine is based on testing whether patients possess certain factors, which are predictive of better treatment response (more benefi t, less harm, or both) in comparison to other therapeutic options. With the introduction of biologic agents for the treatment of rheumatic diseases achieving better treatment outcomes is at the expense of increased costs. The great diversity of available biologic agents has led to the possibility of personalizing biologic treatment. In order to do this we have to predict which patients are going to respond to a certain biologic drug, which will

2 14 Т. Сапунджиева, Р. Каралилова, А. Баталов T. Sapundzhieva, R. Karalilova, A. Batalov се предвиди кои пациенти ще отговорят на даден биологичен агент, което ще спести разходите във връзка със смяна на един медикамент с друг при липса на терапевтичен отговор. Биомаркерът е обективно измерим показател за състоянието на даден биологичен процес или заболяване. Биомаркерите могат да отразяват различни етапи на патогенезата, болестната активност, отговора на терапия или изхода от дадено заболяване [28]. Истинската полза от един нов биомаркер е в способността му да съкрати необходимото време, за да се прецени дали едно лекарство е ефективно, както и да предвиди кой е най-подходящият медикамент за отделния пациент т.е. това е един истински предиктивен биомаркер. За да бъде от полза на клинициста, биомаркерът трябва да бъде валидиран и повсеместно достъпен. От техническа гледна точка валиден значи такъв, който отговаря на строги дефиниции за прецизност и възпроизводимост. От клинична гледна точка валидизиране на метод значи той да е тестван в проспективно проучване с хетерогенна група пациенти с различни нива на болестна активност и тежест на заболяването [28]. При възпалителните ставни заболявания, при които има общ краен път общи клинични синдроми, е много важно да се намери биомаркер, който би могъл да стратифицира пациентите. Необходимо е да се разработи персонализиран подход по отношение на лечението, за да се постигне бърза ремисия при всеки пациент, да се предотврати инвалидизацията и да се възстанови и поддържа качество на живот без странични ефекти от лечението и по икономически ефективен начин. В обзора са представени данните за постиженията на персонализираната медицина във всеки един етап от диагностичния процес, както и постиженията на генетиката относно влиянието на гените върху ефекта от терапията. 1. Анамнеза Редица демографски фактори оказват влияние върху протичането на заболяването и отговора на терапия. Мъжкият пол е свързан с по-голямо подобрение в индекса за болестна активност Disease Activity Score for 28 joints (DAS28) на 12- ия месец от лечението с адалимумаб при пациенти с ревматоиден артрит (РА) [31]. Мъжкият пол и по-младата възраст са предиктори и за постигане на DAS28 ремисия на третия месец от започване на терапия с адалимумаб [8]. Carvalho и сътр. (2017 г.) установяват, че полът е най-значимият предиктор за отговор на теeventually save the expenses related to switching from one drug to another in case of lack of therapeutic response. Biomarker is an objectively measured indicator for the status of a certain biologic process or a disease. Biomarkers can refl ect different stages of the pathogenesis, disease activity, treatment response or the outcome of a disease [28]. The true value of a new biomarker is in its ability to shorten the necessary time to decide whether one medication is effective, as well as to predict which is the most suitable drug for the individual patient this is a truly predictive biomarker. In order to be useful for the clinician, the biomarker should be validated and widely available. From a technical point of view, validation implies strict defi nitions of precision and reproducibility. From a clinical standpoint, validation implies rigorous prospective assessment in heterogenous patients with various level of disease activity and severity. [28]. In infl ammatory joint diseases in which there is a fi nal common pathway common clinical syndromes, it is very important to fi nd a biomarker which can stratify patients. There is a need for the development of a personalized treatment approach in order to achieve remission rapidly in each patient, to prevent disability, to restore and maintain quality of life without side effects of treatment and in a cost-effective way. Data regarding new discoveries in personalized medicine in each stage of the diagnostic process and genetics achievements about gene infl uence on therapeutic effect will be presented in the following sections. 1. Patient history Certain demographic factors infl uence the course of a disease and the treatment response. Male gender is associated with greater improvement in Disease Activity Score for 28 joints (DAS28) at month twelve of adalimumab treatment in patients with rheumatoid arthritis (RA) [31]. Male gender and younger age are predictors for the achievement of DAS28 remission at third month after initiation of adalimumab treatment [8]. Carvalho et al. (2017 г.) found that gender is the most signifi cant predictor for response to tumor necrosis factor alpha (TNF) blockers in patients with polyarticular psoriatic arthritis (PsA) and women are less likely to respond to therapy than men [10].

3 Прецизна медицина в ревматологията Precise medicine in rheumatology 15 рапия с блокери на тумор-некрозис фактор-алфа (TNF блокери) при пациенти с полиартикуларна форма на псориатичен артрит (ПсА), като жените имат по-малка вероятност да отговорят на терапия в сравнение с мъжете [10]. Младата възраст, мъжкият пол, високият изходен Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), ниският изходен Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) са предиктори за по-добър отговор към анти-tnf медикаменти при пациентите с анкилозиращ спондилит (АС) [38]. Тютюнопушенето се свързва с по-слаб отговор на лечението с TNF блокери както при пациентите с РА, така и при тези с АС [2, 23]. 2. Физикално изследване Наличието на екстраартикуларни прояви на РА е предиктор за добър отговор и постигане на клинична ремисия при лечение с тоцилизумаб [44]. Пациентите с РА с по-нисък индекс на телесна маса (ИТМ) отговарят по-добре на лечение с инфликсимаб [30]. Пациентите с РА със затлъстяване е по-малко вероятно да достигнат до ремисия при лечение с TNF блокери [25]. Кожно-лигавичните прояви и проявите от страна на опорно-двигателния апарат, без засягане на бъбреци и нервна система, са предиктори за добър отговор на терапия с белимумаб при пациентите със системен лупус еритематозус (СЛЕ) [57]. 3. Лабораторни изследвания Нивото на C-реактивния протеин (CRP) също може да бъде потенциален биомаркер. Стойност над 10 mg/l преди започване на терапия с тоцилизумаб се свързва с по-голяма вероятност за постигане на клинична ремисия на третия месец от началото на лечението [44]. Висок изходен CRP и положителен HLA-B27 са предиктори за по-добър отговор спрямо анти-tnf при пациентите с АС [38]. Пациентите с РА с положителен ревматоиден фактор (RF) и/или антитела срещу цитрулинирани циклични пептиди (ACPA) отговарят подобре на терапия с ритуксимаб в сравнение със серонегативните пациенти [27]. Изходното серумно ниво на рецептора за интерлевкин 6 (IL-6) е предиктор за постигане на клинична ремисия на 24 седмица от лечението с тоцилизумаб [46]. Chen и сътр. (2011 г.) установяват, че високо ниво на IL-17 преди началото на терапията е значим предиктор за лош терапевтичен отговор към TNF блокери при пациенти с РА [12]. Bartelds и сътр. (2010 г.) откриват, че наличието на неутрализиращи антитела срещу лекар- Young age, male gender, high baseline Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BAS- DAI), low baseline Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI), are predictors for better response to anti-tnf drugs in patients with ankylosing spondylitis (AS) [38]. Smoking is associated with a weaker response to treatment with TNF-blockers both in RA and in AS patients [2, 23]. 2. Physical examination The presence of extra-articular manifestations in RA is a predictor for good response and achievement of clinical remission during treatment with tocilizumab [44]. RA patients with lower body mass index (BMI) respond better to treatment with infliximab. [30]. Obese patients with RA are less likely to achieve remission during treatment with TNF-blockers [25]. The presence of mucocutaneous and musculoskeletal symptoms without involvement of kidney and nervous system, are predictors for a better response to therapy with belimumab in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) [57]. 3. Laboratory tests C-reactive protein level (CRP) is a potential biomarker. Baseline level above 10 mg/l is associated with a higher probability for achievement of remission at third month after initiation of tocilizumab treatment. [44]. High baseline CRP and positive HLA-B27 are predictors for better response to anti- TNF drugs in patients with AS [38]. RA patients with positive rheumatoid factor (RF) and/or anti citrullinated protein antibodies (ACPA) respond better to treatment with rituximab as compared to seronegative patients [27]. Baseline serum level of the receptor for interleukin-6 (IL-6) is a predictor for the achievement of clinical remission at week 24 after initiation of tocilizumab treatment [46]. Chen et al. (2011) found that high IL-17 concentration before therapy is a signifi cant predictor for bad response to treatment with TNF-blockers in patients with RA [12]. Bartelds et al. (2010) found that the presence of neutralizing antibodies against the drug is associated with drug levels below the therapeutic and

4 16 Т. Сапунджиева, Р. Каралилова, А. Баталов T. Sapundzhieva, R. Karalilova, A. Batalov ството се асоциира с лекарствени нива под терапевтичните и субоптимален клиничен отговор при пациентите с РА [5]. При тези от тях, които в началото не отговарят на терапията с TNF блокери (първично неотговорили), причината вероятно е, че водещият цитокин, поддържащ ставното възпаление, не е TNF-α, което намалява вероятността за отговор към втори TNF блокер. Загубата на първоначален ефект (вторично неотговорили пациенти) може отчасти да се обясни с образуването на лекарствени антитела [54]. Следователно измерването им може да прогнозира кои пациенти ще имат полза от смяната на един TNF блокер с друг, и кои от смяната с биологичен агент с друг механизъм на действие, като част от стратегията за персонализирана медицина. Повишената експресия на TNF-α в синовията на пациентите с РА се свързва с клиничен отговор спрямо инфликсимаб. Освен това при отговорилите на лечението са налице повишен брой макрофаги и Т-клетки в синовията, в сравнение с неотговорилите [63]. Наличието на лимфоцитни агрегати в синовията на пациентите с РА се асоциира значително с клиничния отговор към инфликсимаб [29]. При пациентите с РА с нисък изходен брой на CD8+CD28- T-клетки има 4 пъти по-голяма вероятност да се постигне ремисия в рамките на 6 месеца от началото на терапия с абатацепт, в сравнение с пациентите с висок брой на тези клетки [52]. Два серумни биомаркера разтворима междуклетъчна адхезионна молекула (sicam) и C-X-C motif chemokine 13 (CXCL13), могат да предвидят кои пациенти с РА ще отговорят по-добре на адалимумаб и кои на тоцилизумаб. Пациентите, които имат комбинацията от високо ниво на sicam и ниско ниво на CXCL13, отговарят най-добре на адалимумаб. Обратното комбинацията от ниско ниво на sicam и високо ниво на CXCL13 е предиктор за добър отговор на тоцилизумаб [22]. Високото серумно ниво на калпротектин е предиктор за добър отговор спрямо адалимумаб, инфликсимаб и ритуксимаб при пациентите с РА [13]. Калпротектинът е серумен биомаркер за клиничен отговор и при пациенти с аксиален и периферен спондилоартрит (СпА), които започват терапия с анти-tnf медикаменти [59]. Нивото на матриксната металопротеиназа 3 (MMP-3) е значим прогностичен биомаркер за рентгенографска прогресия при пациентите с АС [36]. Друг предиктивен биомаркер за структурна прогресия при пациентите с АС е нивото на деградирани цитрулинирани фрагменти виментин suboptimal clinical response in patients with RA [5]. In patients who do not respond to treatment with TNF-blockers (primary non-responders) the leading cytokine, maintaining joint infl ammation, is probably not TNF-α, which decreases the probability of response to a second TNF-blocker. Loss of primary response (secondary non-responders) can partly be explained by the formation of antidrug antibodies [54]. Therefore their measurement can predict which patients will benefi t from switching from one TNF-blocker to another, and which from the change with a biologic drug with a different mechanism of action, as a part of personalized medicine strategy. Increased expression of TNF-α in the synovium of RA patients correlates with clinical response to infl iximab. In addition, patients who respond to treatment have an increased number of macrophages and T-cells in the synovium, as compared to non-responders [63]. The presence of lymphocyte aggregates in the synovium of RA patients signifi cantly correlates with the clinical response to infl iximab [29]. RA patients with low baseline number of CD8+CD28- T-cells have four times greater chance of achieving remission during the fi rst 6 months of abatacept treatment than patients with a high number of these cells [52]. Two serum biomarkers soluble intercellular adhesion molecule (sicam) and C-X-C motif chemokine 13 (CXCL13) can predict which RA patients will respond to adalimumab and tocilizumab. Patients who have the combination of a high level of sicam and a low level of CXCL13, respond better to adalimumab. The combination of a low level of sicam and a high level of CXCL13 is a predictor for a better response to tocilizumab [22]. High serum level of calprotectin is a predictor for a better response to adalimumab, infl iximab and rituximab in RA patients [13]. Calprotectin is also a serum biomarker for a clinical response in patients with axial and peripheral spondyloarthritis (SpA) initiating treatment with anti-tnf drugs [59]. The level of matrix metalloproteinase 3 (MMP- 3) is a signifi cant predictive biomarker for radiographic progression in patients with AS [36]. Another predictive biomarker for structural progression in AS patients is the level of degraded citrullinated vimentin fragments [6]. Increased serum level of

5 Прецизна медицина в ревматологията Precise medicine in rheumatology 17 [6]. Повишеното серумно ниво на васкуларния ендотелен растежен фактор е друг високоспецифичен предиктор за прогресия на рентгенографското увреждане на гръбначния стълб при пациентите с аксиален СпА. [48]. Човешкият η (ета) е повсеместно разпространен вътреклетъчен шаперон протеин, който участва в регулацията на клетъчните процеси като синтеза на белтъци, клетъчното сигнализиране и метаболизъм. Установено е, че антителата срещу η са повишени при пациентите с АС и корелират с рентгенографската прогресия, което дава основание да се приемат като нов предиктивен биомаркер при АС [62]. Споменатите четири биомаркера могат да определят кои пациенти с АС са с повишен риск от прогресия на структурното увреждане, следователно ще имат нужда от агресивно лечение с биологични средства. Нивото на YKL-40 може да се използва като биомаркер за отговора на терапия с анти-tnf при пациентите с АС. Установено е, че при пациентите с АС, които имат добър отговор на анти- TNF, повишеното ниво на YKL-40 се редуцира до нормални стойности [47]. Пациентите със СЛЕ с по-висока болестна активност според Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 10 (SELENA SLEDAI) 10), нисък комплемент и положителни антитела срещу двойноверижна ДНК имат добър ефект от терапия с белимумаб [61]. Освен асоциацията с производството на острофазови белтъци и тромбопоезата, корелация на нивата на IL-6 свързаните протеини с болестната активност и преживяемостта при пациентите със системна склероза може да подпомогне тяхното стратифициране в подгрупи. Връзката между системната и локалната експресия на IL-6 и патогенния потенциал при специфични органни прояви, в частност кожна и белодробна фиброза, и пулмонална артериална хипертония, може да насочи бъдещи терапевтични стратегии при това заболяване [19]. 4. Образни методики Мускулно-скелетната ултрасонография (МСУС) отговаря на всички условия, за да се определи като образен биомаркер [1]. Тя е по-чувствителна от физикалното изследване за установяване на синовиит [37]. Taylor и сътр. стартират проект за ролята на МСУС като биомаркер за прогнозата и отговора на терапия при пациентите с РА. Те използват информацията за васкуларизация на синовията като предиктор за определяне vascular endothelial growth factor (VEGF) is another highly-specifi c predictor for progression of radiographic damage of the spine in axial SpA patients. [48]. Human (eta) is a ubiquitously found intracellular protein which has a role in the regulation of several cellular processes like protein synthesis, cellular signaling and metabolism. Antibodies against have been found to be increased in AS patients and to correlate with radiographic damage which makes them a novel potential predictive biomarker [62]. The above mentioned four biomarkers can identify which AS patients are at an increased risk of radiographic progression, therefore need to be aggressively treated with biologic agents. YKL-40 level may serve as a biomarker for response to anti-tnf agents in AS patients. It has been found that in AS patients who are good responders to anti-tnf drugs the increased YKL-40 level reduces to normal values [47]. Patients with SLE with a higher disease activity measured by Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity 10 Index (SELE- NA SLEDAI) 10), low complement and positive anti-dsdna antibodies respond better to belimumab treatment [61]. Apart from association with the production of acute-phase proteins and thrombopoiesis, correlation of IL-6 related proteins levels with disease activity and survival rates can facilitate stratifi cation of systemic sclerosis patients into subgroups. The relation between systemic and local expression of IL-6 and pathogenic potential in specifi c organ manifestations, in particular skin and lung fi brosis and pulmonary artery hypertension, may promote future therapeutic strategies in this disease [19]. 4. Imaging methods Musculoskeletal ultrasound (MSUS) possesses all necessary characteristics to be accepted as an imaging biomarker [1]. It is more sensitive than the physical examination for the detection of synovitis [37]. Taylor et al. (Imperial College London) have started a project for the role of MSUS as a biomarker for prognosis and treatment response in RA patients. They use the data about synovial vascularization to predict which RA patients have a worse

6 18 Т. Сапунджиева, Р. Каралилова, А. Баталов T. Sapundzhieva, R. Karalilova, A. Batalov на пациентите с РА с лоша прогноза [55]. Тъй като не всички пациенти отговарят на класическите лекарства и скъпите не са широко достъпни, в проекта се изследват потенциалните възможности на сонографията за отчитане на кръвотока, за да се установи ранен и значим отговор на новите лекарства, като се използват по-малък брой пациенти. Това ще подпомогне въвеждането на нов, по-икономичен подход при тестването на нови медикаменти за РА, като намали броя на необходимите пациенти, направи по-ефективно откриването на нови лекарства и намали до минимум лечението на пациенти с лекарства, които нямат ефект. Ng и сътр. (2014 г.) установяват чрез синовиална биопсия, че Power Doppler ултрасонографията (PDUS) отразява синовиита на хистопатологично ниво. Авторите откриват асоциация между PDUS, CD68sl (от имунохистохимичното оцветяване на парафинови блокчета) и DAS28, което е в подкрепа на тяхното мнение, че PDUS е биомаркер на отговора на терапия и отразява едновременно клиничните и хистологичните маркери на болестна активност при пациентите с РА [45]. Сонографски установеното ставно/периставно възпаление е предиктор за рентгенографска прогресия както при пациентите с РА, така и при пациентите с остеоартроза на ръката [21, 41]. МСУС е по-чувствителен метод за оценка на отговора на терапия в сравнение с традиционните клинични методи и тя може по-ефективно да определи кои пациенти са с най-висок риск от бързо ставно увреждане, следователно кои от тях са подходящи за лечение с TNF блокери [56]. МСУС отразява много рано отговора на лечение с биологични средства. Най-ранният признак на подобрение е в PDUS синовиита и се отчита още на първата седмица. PDUS и глобалният сонографски скор преди започване на терапия с абатацепт са предиктори за болестната активност на 6-ия месец [16]. Gray Scale (GS) и PDUS могат да се използват и за прогнозиране на нуждата от повторна терапия с ритуксимаб (RTX) при пациенти с РА [50]. При някои пациенти с РА в трайна ремисия МСУС може да се използва, за да определи при кои от тях е уместно намаляване/спиране на биологичното средство, без това да е свързано с риск от релапс на болестта. При пациенти в клинична ремисия с персистиране на синовиит с положителен PD е по-голяма вероятността от нов тласък на заболяването при опит за намаляване/ спиране на терапията [43]. prognosis [55]. Because not all patients respond to classic medications and the expensive ones are not widely available, in this project the potential of ultrasonography to detect blood fl ow is being evaluated to demonstrate an early and signifi cant response to new drugs by enrolling a smaller number of patients. This would facilitate the introduction of a new, more cost-effective approach in the testing of new drugs in RA, through decreasing the number of necessary patients, making the process of fi nding new drugs more effective and limiting as much as possible treatment of patients with ineffective medications. Ng et al. (2014) found through synovial biopsy that Power Doppler Ultrasound (PDUS) refl ects synovitis at a histopathological level. The authors found an association between PDUS, CD68sl (from immunohistochemical staining of sections of paraffi n embedded synovial tissue) and DAS28, which supports their opinion that PDUS is a biomarker for a treatment response and refl ects at the same time clinical and histological markers of disease activity in RA patients [45]. Ultrasound detected joint/periarticular infl ammation is a predictor for radiographic progression in both RA and hand osteoarthritis patients [21, 41]. MSUS is a more sensitive method for assessment of treatment response as compared to traditional clinical methods and it can identify more effectively which patients are at the highest risk of rapid joint damage, therefore will benefi t from treatment with TNF-blockers [56]. MSUS refl ects response to biologic treatment very early. The earliest sign of improvement is in PDUS synovitis and can be detected as early as fi rst week. PDUS score and the global synovitis score at baseline are predictors for the disease activity at month 6 after initiation of abatacept treatment [16]. Gray Scale (GS) and PDUS can be used to predict the need for re-therapy with rituximab (RTX) in RA patients [50]. MSUS can be used in RA patients in sustained remission to determine which of them will benefi t from tapering/discontinuation of the biologic agent without risk for a subsequent disease relapse. Patients in clinical remission with persistence of PD positive synovitis have a higher risk for a new relapse of the disease when attempting to taper/discontinue therapy [43].

7 Прецизна медицина в ревматологията Precise medicine in rheumatology 19 МСУС е по-чувствителен метод за установяване на ентезит в сравнение с физикалното изследване [4]. Установяването му е предпоставка за започване на терапия с биологичен агент при пациентите със СпА, тъй като конвенционалните средства не повлияват ентезита [24]. Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) е образен биомаркер, който може да се използва като предиктор за клиничен отговор при лечение с биологични средства както при пациенти с РА, така и при пациенти със СпА. Изразеното възпаление при ЯМР на гръбначен стълб е предиктор за BASDAI 50 отговор при активни пациенти с АС, които започват лечение с анти-tnf агенти [51]. Sewerin и сътр. (2017) предлагат ЯМР скор при пациенти с РА като предиктор за негативен EULAR отговор преди ескалиране на терапията с биологично средство [53]. 5. Генетични изследвания В ерата на персонализираната медицина все повече се използват генетичните профили на експресия, за да изяснят отговорните патогенетични пътища при индивида, което би могло да допринесе за по-прецизна терапия при всеки пациент. Анализът на синовиална тъкан може да предвиди клиничния отговор в контекста на персонализираната медицина. Dennis и сътр. (2014 г.) описват 4 синовиални типа чрез използване на генетичен анализ. Отчетливите генетични почерци на експресия се класифицират като лимфоиден, миелоиден, нисковъзпалителен и фиброиден. Пациентите с миелоиден фенотип, които имат свръхекспресия на миелоидни и TNF-асоциирани гени, показват най-добър отговор на TNF блокери [18]. Чрез генетичен анализ е установено, че пациентите с РА с подчертан профил на експресия на гени, свързани с възпалението, е по-вероятно да имат добър отговор на анти-tnf медикаменти [33, 60]. Редукцията на фосфорилирането на сигналния трансдюсер и активатор на транскриптор 1 (STAT1) и 3 (STAT3) в синовията корелира с подобър клиничен отговор на 4 месец от лечението с тофацитиниб при пациентите с РА [7]. Пациентите с РА, носители на алела IFNGrs C, имат значимо по-добър отговор на терапия с анти-tnf медикаменти в сравнение с носителите на дивия тип алел [9]. Някои полиморфизми на един нуклеотид на трансформиращия растежен фактор-бета се асоциират с добър отговор на лечение с ритуксимаб [17]. MSUS is a more sensitive method for the assessment of enthesitis as compared to physical examination. [4]. The detection of synovitis is an indication for initiation of biologic treatment in SpA patients because conventional therapies do not have an effect over enthesitis [24]. Magnetic resonance imaging (MRI) is an imaging biomarker which can predict clinical response to biologic treatment in patients with RA and with SpA. The presence of extensive infl ammation on MRI of the spine is a predictor for BASDAI 50 response in active AS patients initiating anti-tnf agents [51]. Sewerin et al. (2017) proposed MRI score to predict negative EULAR response in patients with RA before therapy-escalation to a biological treatment [53]. 5. Genetic tests In the era of personalized medicine genetic profi les of expression are increasingly being used to clarify the responsible pathogenetic pathways in the individual which may contribute to a more precise therapy for every patient. Analysis of a synovial tissue can predict clinical response in the context of personalized medicine. Dennis et al. (2014) describe 4 synovial types by using genetic analysis. The distinct genetic signatures classify as lymphoid, myeloid, low infl ammatory and fi broid. Patients with the myeloid phenotype who have overexpression of myeloid and TNF-associated genes demonstrate the best response to TNFblockers [18]. By using genetic analysis it has been found that RA patients with a marked profi le of expression of genes associated with infl ammation are more likely to benefi t from anti-tnf treatment [33, 60]. Reduction of synovial phosphorylation of signal transducer and activator of transcription 1 (STAT1) and STAT3 strongly correlates with a better 4-month clinical responses to tofacitinb in patients with RA [7]. RA patients harbouring IFNGrs C allele show a signifi cantly better response to anti-tnf drugs than those patients carrying the wild-type allele [9]. Some single-nucleotide polymorphisms of transforming growth factor beta (TGFβ) are associated with a good response to rituximab [17].

8 20 Т. Сапунджиева, Р. Каралилова, А. Баталов T. Sapundzhieva, R. Karalilova, A. Batalov Тип IFN генен почерк (високо ниво на експресия на 3 гена за IFN тип I) е предиктор за лош клиничен отговор към ритуксимаб при пациентите с РА [58]. Пациентите с РА с 308 G/G TNF-alpha генотип отговарят по-добре на терапия с етанерцепт и инфликсимаб в сравнение с пациентите с 308 A/G генотип [26, 42]. Следователно генотипизирането на TNF-alpha-308 може да е полезен инструмент за прогнозиране на отговора спрямо TNF блокери. [64]. TNF-α 308 A/G и 238 A/G са предиктори за отговор на етанерцепт при пациенти със СпА [34]. Добър отговор на лечение със секукинумаб (анти-il-17a) е установен при пациенти с генетичен полиморфизъм на гена на аминопептидазата на ендоплазматичния ретикулум (ERAP-1) [3]. Mикро-РНК в серума на пациенти с РА са потенциални нови биомаркери за прогнозиране и мониториране на отговора на терапия с TNF блокери. Специфичен серумен почерк на микро-рнк (mir-23 и mir-223) може да е едновременно предиктор и биомаркер за отговор на комбинирана терапия анти-tnf с конвенционални синтетични болестопроменящи антиревматични средства [11]. Комбинацията от ниска експресия на mir-22 и висока експресия на mir-886.3p се асоциира с добър отговор на лечение с адалимумаб при пациенти с РА [32]. Серумните нива на mir-125b при пациентите с РА са потенциален предиктивен биомаркер за отговора на терапия с ритуксимаб [20]. Въпреки първоначалните резултати, до днес няма нито една микро-рнк, която да прогнозира отговора на терапия с TNF блокери при пациентите с РА. Предполага се, че биомаркерите, които са предиктори за отговор на терапия с анти-tnf средства, са до известна степен TNF-специфични, т.е. отнасят се до определен TNF блокер [14]. Нивото на циркулиращи микро-рнк може да бъде прогностичен биомаркер за отговора на терапия и при пациентите с АС. Ранно понижение в нивото на mir-145 след започване на терапия с TNF блокери корелира с бъдещо редуциране на болестната активност [49]. Lv и сътр. (2015 г.) откриват, че след терапия с етанерцепт дисрегулацията в експресията на две микро-рнк (hsa-mir-126-3p и hsa-mir-29a) се коригира. Авторите установяват, че микро-рнк са потенциални биомаркери за поставяне на диагноза АС, за оценка на активността, за мониториране на терапевтичния ефект и вероятни нови терапевтични таргети [35]. IL2/IL21 районът, общ автоимунен локус, допринася за наблюдаваните различия по отно- Type I interferon (IFN) signature (high level of expression of three genes for IFN type I) negatively predicts the clinical response to rituximab treatment in patients with RA [58]. RA patients with -308 G/G TNF-alpha genotype respond better to therapy with etanercept and infl iximab as compared to patients with -308 A/G genotype [26, 42]. Therefore genotyping TN- Falpha-308 can be a useful instrument to predict response to TNF-blockers. [64]. TNFα 308 A/G and 238 A/G predict response to etanercept in SpA patients [34]. Good response to sekukinumab treatment (anti IL-17A), is found in patients with genetic polymorphism of the gene for endoplasmic reticulum aminopeptidase 1 (ERAP-1) [3]. MicroRNA in the serum in RA patients are potential novel biomarkers for prediction and monitoring of response to TNF-blockers. Specifi c serum signature of microrna (mir-23 and mir-223) can be both predictor and biomarker for response to a combination therapy anti-tnf and conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs.[11]. The combination of a low level of expression of mir-22 and a high level of expression of mir-886.3p is associated with a better treatment response to adalimumab in RA patients [32]. Serum levels of mir-125b are a potential predictive biomarker for response to rituximab in patients with RA [20]. Despite the preliminary results, until today there is not a single microrna which may predict TNF-blockers treatment response in RA patients. It has been suggested that biomarkers which are predictive for anti-tnf response are at some degree TNF-specifi c, i.e. related to a specifi c TNF-blocker [14]. The level of circulating microrna can be a predictive biomarker for treatment response in AS patients as well. Early decrease in the level of mir-145 after TNF-blockers initiation correlates with a future reduction of disease activity [49]. Lv et al. (2015) have found that after etanercept treatment the dysregulation of the expression of two micrornas (hsa-mir-126-3p and hsa-mir-29a) is corrected. The authors found that micrornas are potential biomarkers for establishing diagnosis of AS, assessing disease activity, monitoring treatment effect and potential novel therapeutic targets [35]. IL2/IL21 region, common autoimmune locus, contributes to the observed differences in ritux-

9 Прецизна медицина в ревматологията Precise medicine in rheumatology 21 шение на отговора на терапия с ритуксимаб при пациентите със СЛЕ. Наличието на IL2/IL21 единичен нуклеотиден полиморфизъм GG генотип и G алел са свързани със значимо по-добър клиничен отговор на ритуксимаб [39]. Данните от геномните проучвания при пациентите с РА са неубедителни различните проучвания съобщават различни асоциации, и често е трудно да се възпроизведат идентифицирани генетични локуси при независими кохорти [40]. Това отчасти може да се обясни с вариабилността в изследваните популации, основана на етнос, предишна или настояща употреба на лекарства, както и на различия в използваната методология. Въпреки напредъка в откриването на редица биомаркери, в ревматологията все още няма клинично приложими биомаркери, които да са подходящи за определяне на терапевтичната стратегия при отделния индивид [15]. imab treatment response in lupus patients. The presence of IL2/IL21 single nucleotide polymorphism (SNP) GG genotype and G allele is associated with a signifi cantly better clinical response to rituximab [39]. Data from genome studies in RA patients are inconclusive different studies report different associations and it is often diffi cult identifi ed genetic loci to be reproduced in independent cohorts [40]. This may partly be explained by the variability in the studied populations, based on ethnicity, previous or current drug use and differences in the used methodology. Despite the progress in finding a number of biomarkers in rheumatology, clinically applicable biomarkers appropriate for determining the therapeutic strategy in the individual are still missing [15]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Възможността за таргетиране на оптималната терапия за правилния пациент ще окаже влияние върху качеството на здравните услуги и разходите за лечението. Разработването на алгоритми за персонализирана терапия е важно с цел подобряване съотношението риск-полза, както и за икономическата ефективност на биологичното лечение. В бъдеще откриването на нови биомаркери или използването на комбинация от няколко биомаркера (серологични и образни) би могло да оптимизира прецизната медицина в ревматологията. CONCLUSIONS The possibility to target optimal therapy for the correct patient will infl uence the quality of health care and treatment costs. The development of algorithms for a personalized therapy is important in order to improve risk-benefi t ratio as well as the economic effi ciency of biologic treatment. In future the discovery of novel biomarkers or the use of a combination of several biomarkers (serologic and imaging) may optimise precise medicine in rheumatology. Библиография / References 1. Каралилова Р, Сапунджиева Т, Баталов А. Ултрасонографията като биомаркер при ревматичните заболявания. V юбилейна национална конференция по остеопороза и остеоартроза с международно участие ноември 2016 г. Банско. Сборник резюмета, 2016, Abhishek A, Butt S, Gadsby K, et al. Anti-TNF-alpha agents are less effective for the treatment of rheumatoid arthritis in current smokers. J Clin Rheumatol Jan;16(1): Baeten D, Baraliakos X, Braun J, et al. Anti-interleukin-17A monoclonal antibody secukinumab in treatment of ankylosing spondylitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Nov 23;382(9906): Balint PV, Kane D, Wilson H, et al. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis. 2002; 61: Bartelds GM, Wijbrandts CA, Nurmohamed MT, et al. Antiinfl iximab and anti-adalimumab antibodies in relation to response to adalimumab in infliximab switchers and antitumour necrosis factor naive patients: a cohort study. Ann Rheum Dis May;69(5): Bay-Jensen AC, Karsdal MA, Vassiliadis E, et al. Circulating citrullinated vimentin fragments reflect disease burden in ankylosing spondylitis and have prognostic capacity for radiographic progression. Arthritis Rheum Apr;65(4): v. 7. Boyle DL, Soma K, Hodge J, et al. The JAK inhibitor tofacitinib suppresses synovial JAK1-STAT signalling in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis Jun;74(6): Burmester GR, Ferraccioli G, Flipo RM, et al. Clinical remission and/or minimal disease activity in patients receiving adalimumab treatment in a multinational, open-label, twelveweek study. Arthritis Rheum Jan 15;59(1): Canet LM, Cáliz R, Lupiañez CB, et al. Genetic variants within immune-modulating genes influence the risk of developing rheumatoid arthritis and anti-tnf drug response: a two-stage case-control study. Pharmacogenet Genomics Sep;25(9): Carvalho PD, Duarte C, Vieira-Sousa E, et al. Predictors of response to TNF blockers in patients with polyarticular psoriatic arthritis. Acta Reumatol Port Jan-Mar;42(1): Castro-Villegas C, Pérez-Sánchez C, Escudero A, et al. Circulating mirnas as potential biomarkers of therapy ef-

10 22 Т. Сапунджиева, Р. Каралилова, А. Баталов T. Sapundzhieva, R. Karalilova, A. Batalov fectiveness in rheumatoid arthritis patients treated with anti- TNFα. Arthritis Res Ther. 2015;17(1): Chen DY, Chen YM, Chen HH, et al. Increasing levels of circulating Th17 cells and interleukin-17 in rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to anti-tnf-α therapy. Arthritis Res Ther Jul 30;13(4):R Choi IY, Gerlag DM, Herenius MJ, et al. MRP8/14 serum levels as a strong predictor of response to biological treatments in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis Mar;74(3): Cuppen BV, Rossato M, Fritsch-Stork RDE, et al. Can baseline serum micrornas predict response to TNF-alpha inhibitors in rheumatoid arthritis? Arthritis Res Ther. 2016;18(1): Cuppen BV, Welsing PM, Sprengers JJ, et al. Personalized biological treatment for rheumatoid arthritis: a systematic review with a focus on clinical applicability. Rheumatology (Oxford) May;55(5): D Agostino MA, Wakefield RJ, Berner-Hammer H, et al. Value of ultrasonography as a marker of early response to abatacept in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to methotrexate: results from the APPRAISE study. Ann Rheum Dis. 2016;75: Daïen CI, Fabre S, Rittore C, et al. TGF beta1 polymorphisms are candidate predictors of the clinical response to rituximab in rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine Oct;79(5): Dennis G Jr, Holweg CT, Kummerfeld SK, et al. Synovial phenotypes in rheumatoid arthritis correlate with response to biologic therapeutics. Arthritis Res Ther. 2014;16(2):R Denton CP, Ong V. Interleukin-6 and related proteins as biomarkers in systemic sclerosis. J scleroderma relat disord 2017; 2(Suppl. 2): Duroux-Richard I, Pers YM, Fabre S, et al. Circulating mirna-125b is a potential biomarker predicting response to rituximab in rheumatoid arthritis. Mediators Inflamm. 2014;2014: doi: /2014/ Fukae J, Isobe M, Kitano A, et al. Radiographic prognosis of fi nger joint damage predicted by early alteration in synovial vascularity in patients with rheumatoid arthritis: Potential utility of power doppler sonography in clinical practice. Arthritis Care Res (Hoboken) Sep;63(9): Gabay C, Emery P, van Vollenhoven R, et al. Tocilizumab monotherapy versus adalimumab monotherapy for treatment of rheumatoid arthritis (ADACTA): a randomised, double-blind, controlled phase 4 trial. Lancet May 4;381(9877): Glintborg B, Højgaard P, Lund Hetland M, et al. Impact of tobacco smoking on response to tumour necrosis factor-alpha inhibitor treatment in patients with ankylosing spondylitis: results from the Danish nationwide DANBIO registry. Rheumatology (Oxford) Apr;55(4): Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis Mar;75(3): Gremese E, Carletto A, Padovan M, et al. Obesity and reduction of the response rate to anti tumor necrosis factor in rheumatoid arthritis: an approach to a personalized medicine. Arthritis Care Res, 65, 2013; 1: Guis S, Balandraud N, Bouvenot J, et al. Infl uence of -308 A/G polymorphism in the tumor necrosis factor alpha gene on etanercept treatment in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum Dec 15;57(8): Isaacs JD, Cohen SB, Emery P, et al. Effect of baseline rheumatoid factor and anticitrullinated peptide antibody serotype on rituximab clinical response: a meta-analysis. Ann Rheum Dis Mar;72(3): Kavanaugh A, Firestein G, Boyle D. The biomarkers in rheumatology promises and pitfalls. Future Rheumatol. (2008) 3(4), Klaasen R, Thurlings RM, Wijbrandts CA, et al. The relationship between synovial lymphocyte aggregates and the clinical response to infliximab in rheumatoid arthritis: a prospective study. Arthritis Rheum Nov;60(11): Klaasen R, Wijbrandts CA, Gerlag DM, Takk PP. Body mass index and clinical response to infl iximab in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum Feb;63(2): Kleinert S, Tony HP, Krause A, et al. Impact of patient and disease characteristics on therapeutic success during adalimumab treatment of patients with rheumatoid arthritis: data from a German noninterventional observational study. Rheumatol Int Sep;32(9): Krintel SB, Dehlendorff C, Hetland ML, et al. Prediction of treatment response to adalimumab: a double-blind placebo-controlled study of circulating microrna in patients with early rheumatoid arthritis. Pharmacogenomics J Apr;16(2): Lindberg J, Wijbrandts CA, van Baarsen LG, et al. The gene expression profi le in the synovium as a predictor of the clinical response to infl iximab treatment in rheumatoid arthritis. PLoS One Jun 25;5(6):e Liu J, Dong Z, Zhu Q, et al. TNF-α promoter polymorphisms predict the response to etanercept more powerfully than that to infl iximab/adalimumab in spondyloarthritis. Sci Rep. 2016;6: Lv Q, Li Q, Zhang P, et al. Disorders of micrornas in peripheral blood mononuclear cells: as novel biomarkers of ankylosing spondylitis and provocative therapeutic targets. Biomed Res Int. 2015; 2015: Maksymowych WP, Landewé R, Conner-Spady B, et al. Serum matrix metalloproteinase 3 is an independent predictor of structural damage progression in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum Jun;56(6): Mandl P, Balint PV, Brault Y, et al. Metrologic properties of ultrasound versus clinical evaluation of synovitis in rheumatoid arthritis: results of a multicenter, randomized study. Arthritis Rheum Apr;64(4): Maneiro JR, Souto A, Salgado E, et al. Predictors of response to TNF antagonists in patients with ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis: systematic review and metaanalysis. RMD Open. 2015;1(1):e Márquez A, Dávila-Fajardo CL, Robledo G, et al. IL2/IL21 region polymorphism infl uences response to rituximab in systemic lupus erythematosus patients. Mol Biol Rep Aug;40(8): Márquez A, Ferreiro-Iglesias A, Dávila-Fajardo CL, et al. Lack of validation of genetic variants associated with antitumor necrosis factor therapy response in rheumatoid arthritis: a genome-wide association study replication and metaanalysis. Arthritis Res Ther Mar 11;16(2):R Mathiessen A, Hammer HB, Slatkowsky-Christensen B, et al. Ultrasound-detected infl ammation predicts radiographic progression in hand osteoarthritis after fi ve years. Osteoarthr Cartilage (2); A74-75.

11 Прецизна медицина в ревматологията Precise medicine in rheumatology Mugnier B, Balandraud N, Darque A, et al. Polymorphism at position -308 of the tumor necrosis factor alpha gene influences outcome of infl iximab therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum Jul;48(7): Naredo E, Valor L, De la Torre I, et al. Predictive value of Doppler ultrasound-detected synovitis in relation to failed tapering of biologic therapy in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) Aug;54(8): Narváez J, Magallares B, Díaz Torné C, et al. Predictive factors for induction of remission in patients with active rheumatoid arthritis treated with tocilizumab in clinical practice. Semin Arthritis Rheum Feb;45(4): Ng N, Kelly S, Humby F, et al. OP0054 Ultrasound synovitis refl ects synovial infl ammation at a histopathological level. Ann Rheum Dis. 2014;73: Nishina N, Kikuchi J, Hashizume M, et al. Baseline levels of soluble interleukin-6 receptor predict clinical remission in patients with rheumatoid arthritis treated with tocilizumab: implications for molecular targeted therapy. Ann Rheum Dis May;73(5): Pedersen SJ, Sørensen IJ, Garnero P, et al. ASDAS, BAS- DAI and different treatment responses and their relation to biomarkers of infl ammation, cartilage and bone turnover in patients with axial spondyloarthritis treated with TNFα inhibitors. Ann Rheum Dis Aug;70(8): Poddubnyy D, Conrad K, Haibel H, et al. Elevated serum level of the vascular endothelial growth factor predicts radiographic spinal progression in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis Dec;73(12): Prajzlerová K, Hrušková V, Komarc M, et al. P082 Circulating mir-145 as a marker of therapeutic response in patients with ankylosing spondylitis receiving anti-tnf therapy. Ann Rheum Dis. 2018;77:A Reiche BE, Ohrndorf S, Feist E, et al. Usefulness of power Doppler ultrasound for prediction of re-therapy with rituximab in rheumatoid arthritis: a prospective study of longstanding rheumatoid arthritis patients. Arthritis Care Res (Hoboken) Feb;66(2): Rudwaleit M, Schwarzlose S, Hilgert ES, et al. MRI in predicting a major clinical response to anti-tumour necrosis factor treatment in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis Sep;67(9): Scarsi M, Ziglioli T, Airo P. Baseline numbers of circulating CD28-negative T cells may predict clinical response to abatacept in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol Oct;38(10): Sewerin P, Vordenbaeumen S, Brinks R, et al. Prospective MRI score to predict negative EULAR response in patients with rheumatoid arthritis (RA) before therapy-escalation to a biological therapy. Ann Rheum Dis Nov;76(11):e Tak PP. A personalized medicine approach to biologic treatment of rheumatoid arthritis: a preliminary treatment algorithm. Rheumatology (Oxford) Apr;51(4): Taylor PC, Ho M, et al. Qualifi cation of ultrasonography as a biomarker of prognosis and response to therapy in rheumatoid arthritis. Research Councils UK. Lead Research Organisation: Imperial College London. project/3b9473a f2b-a3ea-80f09145eb39. # Taylor PC, Steuer A, Gruber J, et al. Comparison of ultrasonographic assessment of synovitis and joint vascularity with radiographic evaluation in a randomized, placebo-controlled study of infliximab therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum Apr;50(4): Tesar V, Hruskova Z. Belimumab in the management of systemic lupus erythematosus - an update. Expert Opin Biol Ther Jul;17(7): Thurlings RM, Boumans M, Tekstra J, et al. Relationship between the type I interferon signature and the response to rituximab in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Rheum Dec;62(12): Turina MC, Yeremenko N, Paramarta JE, et al. Calprotectin (S100A8/9) as serum biomarker for clinical response in proof-of-concept trials in axial and peripheral spondyloarthritis. Arthritis Res Ther Aug 19;16(4): Van der Pouw Kraan TC, Wijbrandts CA, van Baarsen LG, et al. Responsiveness to anti-tumour necrosis factor alpha therapy is related to pre-treatment tissue infl ammation levels in rheumatoid arthritis patients. Ann Rheum Dis Apr;67(4): Van Vollenhoven RF, Petri MA, Cervera R, et al. Belimumab in the treatment of systemic lupus erythematosus: high disease activity predictors of response. Ann Rheum Dis. 2012;71(8): Wichuk S, Lambert RG, Murphy M, et al. Autoantibodies to η are novel biomarkers associated with infl ammation and radiographic progression in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheumatol. 2014: 66, S Wijbrandts CA, Dijkgraaf MG, Kraan MC, et al. The clinical response to infl iximab in rheumatoid arthritis is in part dependent on pretreatment tumour necrosis factor alpha expression in the synovium. Ann Rheum Dis Aug;67(8): Zeng Z, Duan Z, Zhang T, et al. Association between tumor necrosis factor-α (TNF-α) promoter -308 G/A and response to TNF-α blockers in rheumatoid arthritis: a meta-analysis. Mod Rheumatol May;23(3): Постъпил за печат: г. Submitted: Адрес за кореспонденция: Д-р Т. Сапунджиева Клиника по ревматология УМБАЛ "Каспела" 4000 Пловдив taniasapundjieva@abv.bg Correspondence address: T. Sapundzhieva, MD Clinic of Rheumatology UMHAT Kaspela 4000 Plovdiv taniasapundjieva@abv.bg