РЕВМАТОЛОГИЯ RHEUMATOLOGY Vol. XXV, 4/2017 Vol. XXV, 4/ ФАРМАКОГЕНОМИКА И ЛЕКАРСТВЕНА РЕЗИСТЕНТНОСТ В ОНКОЛОГИЯТА Н. Чилингирова 1, Н. Чилингир

Препис

1 РЕВМАТОЛОГИЯ RHEUMATOLOGY Vol. XXV, 4/2017 Vol. XXV, 4/ ФАРМАКОГЕНОМИКА И ЛЕКАРСТВЕНА РЕЗИСТЕНТНОСТ В ОНКОЛОГИЯТА Н. Чилингирова 1, Н. Чилингиров 2 1 Клиника по медицинска онкология, УСБАЛО София 2 Клиника по кардиология, Аджибадем Сити Клиник Токуда болница София PHARMACOGENETICS AND DRUG RESISTANCE IN ONCOLOGY N. Chilingirova 1, N. Chilingirov 2 1 Medical Oncology Clinic, University Specialized Hospital for Active Treatment in Oncology Sofi a 2 Сardiology Department, Acibadem City Clinic Tokuda Hospital Sofi a Резюме. Лечението на онкологичните заболявания се базира на мултидисциплинарен подход, включващ хирургия, лъче-, таргетна- и хормонотерапия. Предизвикателство пред лекарственото лечение е развитието на резистентност към прилаганото лечение. Различни цитотоксични медикаменти селективно се насочват към активно делящите се клетки, като различните им групи включват медикаменти с различен механизъм на действие. Лекарствената резистентност се дефинира като недостатъчен отговор в инхибирането на туморния растеж. Може да бъде унаследен в субпопулация от хетерогенни ракови клетки или да отразява клетъчен отговор вследствие излагане на лекарството, т.е. резистентността варира. Друго предизвикателство в терапията са фaрмакогенетичните различия при всеки отделен пациент. Тази статия разглежда лекарствената резистентност и ролята на фармакогеномиката в онкологичната практика, като се фокусира върху генетичните ѝ аспекти. Ключови думи: онкология, лекарствена резистентност, фармакогеномика Abstract. Treatment in oncology is based on a multidisciplinary approach, including surgery, radiotherapy, targeted and chemotherapy and hormone therapy. A huge challenge in the treatment area is the development of drug resistance in the course of therapy. Various cytotoxic drugs with a different mechanism of action are selectively targeting the actively dividing cells. Drug resistance could be defined as an insuffi cient response in inhibiting tumor growth. It may be inherited in a subpopulation of heterogeneous cancer cells or it could reflect the cellular response as a result of exposure to the drug. Cancers have the ability to develop resistance to traditional therapies, and the increasing prevalence of these drug resistant cancers necessitates further research and treatment development. Another challenge in therapy are pharmacogenetic differences in the individual patient. This paper examines drug resistance and the role of pharmacogenomics in oncology and focuses on its genetic aspects. Key words: oncology, drug resistance, pharmacogenomics С 14.1 млн. нови случая годишно и 8.2 починали за същия период онкологичните заболявания заемат едно от водещите места на социално значимите заболявания на нашето съвремие [1]. Ракът бива често дефиниран като абнормен растеж, дължащ се на неконтролируема пролиферация, липса на диференциация, безсмъртие и невъзможност за апоптоза. Неконтролираната пролиферация естествено води до образуването на тумор. Въпреки че все още лечението на рака е терапевтично предизвикателство, особено в крайните му стадии, съвременната онкологична With 14.1 million new cases yearly and 8.2 deaths for the same period, cancer has become one of the most socially signifi cant diseases of our time [1]. Cancer is often defi ned as abnormal cell growth due to uncontrollable proliferation, lack of differentiation, immortality of cancer cells and inability for apoptosis. Uncontrolled proliferation leads to formation of a tumor. Although cancer treatment is still a therapeutic challenge especially in its fi nal stages, modern oncology practice has (alongside the already established standard cytotoxic treatment regiments) also different

2 32 Н. Чилингирова, Н. Чилингиров N. Chilingirova, N. Chilingirov практика разполага редом с вече утвърденото стандартно цитотоксично лечение и с различни терапевтични възможности (таргетни терапии) на база на все по-доброто познаване на сигналните пътища в туморната клетка [2]. Променящият се алгоритъм на лечение на онкологичните заболявания дава нова надежда за подобряване на лечебните резултати. Независимо от завладелия ни оптимизъм, реалистично трябва да дискутираме въвеждането на молекулните биомаркери в клиничната практика. Необходима е преценка за цена, ефект, критерии, определящи групи пациенти. Само след сериозен, подкрепен от клинични проучвания отговор на тези въпроси туморният геном ще стане част от рутинната клинична дейност при рака на белия дроб. След приключване на Човешкия геномен проект през 2000 г. се сформираха международни екипи от Канада, Китай, Япония, Нигерия, Англия и САЩ с цел да се определят генетични варианти, които са свързани със здраве, болестни състояния или отговор към лекарства и други екзогенни фактори. През 2002 г. те инициираха HapMap проекта, реализиран във фаза I (която приключва през 2005 г.), фаза II (2007 г.) и фаза III (2009 г.). Така чрез фармакогенетични изследвания вече са идентифицирани много гени, отговорни за отговора към лечение. Фармакогенетиката се използва за идентифициране на оптималната доза на лекарството за всеки отделен пациент [3]. Дозирането на медикаментите обикновено се основава на фактори като възраст, тегло, чернодробна и бъбречна функция, на телесна повърхност съгласно определени формули, но въпреки това за пациент, който например метаболизира лекарствата твърде бързо, обичайната доза не би била достатъчна. Точно обратното, при хора, чиито ензими разграждат лекарствата по-бавно, плазмената концентрация на същите остава по-висока и може да се нуждаят от по-ниска доза, за да се избегне изявата на тежка токсичност. В такива случаи фармакогенетичният тест би спомогнал за избягването на тези несъответствия и за поточното дозиране на медикамента. Фармакогенетиката е особено застъпена и при таргетната терапия за определяне на найточния терапевтичен режим при определен тумор [4]. Дори тумори от един и същи тип се различават генетично. По своята характеристика ракът е генетично заболяване, но повечето генетични разлики между раковите и здравите клетки не се унаследяват, те акумулират в хода на развитието therapeutic options (such as targeted therapies) based on the better understanding of signaling pathways in the cancer cell [2]. The changing algorithm in oncology treatment provides a new hope for improved treatment outcomes. Regardless of our conquered optimism, we have to realistically discuss the introduction of molecular biomarkers into clinical practice. A cost-benefi t judgment and criteria that defi ne patient groups are needed. Only after a careful review of these points, the signifi cance of tumor genome analysis will become part of routine clinical practice for lung cancer. After the end of the Human Genome Project in 2000, international teams from Canada, China, Japan, Nigeria, the United States and the United States started identifying genetic variants that are related to certain diseases or response to treatment. In 2002, the HapMap project was launched in Phase I (2005), Phase II (2007) and Phase III (2009) trials. Thus, many genes responsible for response to treatment have already been identified by pharmacogenetic research. Pharmacogenetics is used to identify the optimal dose of the drug for each individual patient [3]. Dosage is usually based on factors such as age, weight, liver and kidney function, body surface area (based on certain formula), but for instance for a patient who metabolizes drugs too quickly, the usual dose would not be suffi cient. On the other side, by patients, whose enzymes break down medication more slowly, the plasma levels of these drugs remain higher and a reduced dose might be required to avoid the occurrence of severe toxicity. In such cases, the pharmacogenomic testing would help to prevent toxicity and to more accurately dispense the drug. Pharmacogenetics is in particular very important for targeted therapy to determine the most appropriate therapeutic regimen for every type tumor [4]. Even tumors of the same type differ genetically. Based on its characteristics, cancer is a genetic disease, but most genetic differences between cancer and healthy cells are not inherited, they accumulate in the course of its development. In cancer treatment pharmacogenetic tests are used to identify patients who have the biggest chance to respond to certain therapy, a more accurate individual treatment by reducing serious

3 Фармакогеномика и лекарствена резистентност... Pharmacogenetics and drug resistance му. При лечението на онкологични заболявания фармакогенетичните тестове се използват за определяне на пациентите, които имат най-голям шанс да отговорят на определена терапия, за по-точно индивидуално лечение и спомагат за намаляването на нежелани лекарствени реакции. Фармакогеномиката е известна и като диагностичен способ т.е. тестовете са свързани с лекарствата. Анализирането на определени гени в материал от тумора би допринесло за определянето на по-точна индивидуална лекарствена схема, към която туморът е чувствителен. Например trastuzumab, използван при рака на гърдата, е ефективен, когато туморът експресира повече генни копия на HER2 гена и има по-високи нива на синтезирания протеин, кодиран от този ген на повърхността [5]. Аналогично е действието и на застъпените в лечението на рака на белия дроб тирозин-киназни инхибитори (erlotinib, gefi tinib, afatinib), които имат много по-голям ефект, когато има активираща мутация в гена за EGFR (делеция в екзон 19 или точкова мутация L858R) [6, 7], както и тестването за RAS за лечение с cetuximab или panitumumab. Познанията за фармакогеномиката правят възможно приложението на лекарства съобразно генетичния профил на отделния индивид. Фармакогеномиката е наука за ролята на генетиката в отговора към определено лечение. Занимава се с влиянието на генетичните полиморфизми върху отговора към лечение при пациенти, поставяйки акцент върху корелацията между генна експресия и нуклеотиден полиморфизъм и абсорбция, разпределение, метаболизъм и елиминация на лекарството. Терминът фармакогеномика е взаимозаменяем с термина фармакогенетика, който се фокусира върху ефекта на определените гени върху отговора към лечение. Цел на фармакогеномиката е да се оптимизира лекарствената терапия, която се базира на генотипа на пациента, за да се осигури максимална ефикасност с минимални странични ефекти. Такъв подход обещава т.нар. персонализирана медицина [4], при която лекарствата и лекарствените комбинации се адаптират към всеки индивидуален генотип. За да се направят базирани на фармакогеномика препоръки за определено лечение, могат да се използват техниките на генотипизиране или пълно геномно секвениране. Секвенирането предоставя много повече информация, включително откриването на мутации, които още преди раждането спират синтеза на определен протеин (т.нар. ранни стоп кодони). adverse events. Pharmacogenetics is also known as a diagnostic tool. Testing for certain genes in tumor tissue could help individualizing treatment regimens. For example, trastuzumab (used in breast cancer) is effective when the tumor expresses more gene copies of the HER2 gene and has higher levels of the synthesized protein encoded by this gene on the surface [5]. The effect of tyrosine kinase inhibitors (erlotinib, gefi tinib, afatinib) in the lung cancer treatment, is much bigger when there is an activating mutation in the EGFR gene (most favorable deletion in exon 19 or a L858R point mutation) [6, 7], RAS testing for treatment with cetuximab or panitumumab plays the same role. Understanding pharmacogenomics makes it possible to use drugs according to the genetic profi le of the patient. Pharmacogenetics is the study of inherited genetic differences in drug metabolic pathways. It deals with the infl uence of genetic polymorphisms on response to treatment in patients, focusing on the correlation between gene expression and nucleotide polymorphism, absorption, distribution, metabolism, and drug elimination. Both pharmacogenomics and pharmacogenetics concern the effect of genetic variations on drug metabolism and response, but these fi elds do differ. Pharmacogenomics is the genome-wide analysis of genetic determinants of drug-metabolizing enzymes, receptors, transporters, and targets that infl uence therapeutic effi cacy and safety and drug-related phenotypes (Ma JD, Lee KC, Kuo GM. Clinical application of pharmacogenomics. J Pharm Pract. 2012;25(4): ) Pharmacogenetics is the study of specifi c SNPs in distinct genes with known functions that are plausibly connected to drug response. Although the two terms are often used interchangeably, pharmacogenomics is becoming the preferred term to describe genetic variations. The goal of pharmacogenomics is to optimize drug therapy based on the patient s genotype and to ensure maximal effi cacy with minimal side effects. This is the approach of the Personalized medicine [4], where the medications and medication combinations are based on each individual genotype. In order to make pharmacogenomic-based recommendations, genotyping techniques and full genomic sequencing are used. Sequencing provides much more informa-

4 34 Н. Чилингирова, Н. Чилингиров N. Chilingirova, N. Chilingirov Освен по отношение на ефикасността, фармакогенетиката спомага и за откриването на пациенти, при които е възможно да се появи тежка токсичност към определени цитостатици, което е нарушение в детоксикацията на организма вследствие на генетичен полиморфизъм, като при 5-Fu [8]. Някои алели, които варират в честотата си при определена популация, се оказват асоциирани с различния отговор към определени лекарства. На таблица 1 са представени фармакогенетичните аспекти при лечение с някои от най-често прилаганите медикаменти в онкологичната практика. tion, including the detection of mutations that stop the synthesis of a certain protein (so-called early stop codons). In addition to effi cacy, pharmacogenetics also helps to identify patients who may experience severe toxicity in the course of treatment [8]. Some alleles, which frequencies vary in a particular population, have been associated with a different response to certain drugs. Table 1 summarizes the pharmacogenic aspects of treatment with some of the most commonly used drugs in oncology. Таблица 1. Генетични полиморфизми, определящи риск от изявена токсичност при прилагане на съответните медикаменти Table 1. Genetic polymorphisms, defining the risk of toxicity by the use of certain drugs Лекарство Ген Фенотип Интерпретация Drug Gene Phenotype Interpretation Capecitabine DPYD нормален метаболизатор (*1/*9А) normal metaboliser (*1/*9А) Използвайте стандартно препоръчаната дозировка и приложение Нормален риск от изява на токсичност Use standard dosing schedule 5-fluorouracil DPYD нормален метаболизатор (*1/*9А) normal metaboliser (*1/*9А) Използвайте стандартно препоръчаната дозировка и приложение Нормален риск от изява на токсичност Use standard dosing schedule Tegafur DPYD нормален метаболизатор (*1/*9А) normal metaboliser (*1/*9А) Използвайте стандартно препоръчаната дозировка и приложение Нормален риск от изява на токсичност Use standard dosing schedule Irinotecan UGT1A1 слаб метаболизатор (*28/*28) poor metaboliser (*28/*28) Може да се наблюдава увеличен риск от неутропения, диария, тромбоцитопения Доза > 250 mg/m 2 : намаляване на първоначалната доза с 30% Доза 250 mg/m 2 : без редукция на дозата Increased risk of neutropenia, diarrhea and thrombocytopenia could be observed. Dose > 250 mg/m 2: reduce baseline dose with 30% Dose < 250 mg/m 2 : no dose reduction Cisplatin XPC благоприятен фенотип favorable phenotype Нормален риск от токсичност, включително загуба на слух и неутропения Carbolatin ERCC1 XRCC1 Oxaliplatin ERCC1 XRCC1 Познанията за фармакогеномиката правят възможно развитието на специфични лекарства към генетичния профил на отделния индивид. От производствена гледна точка тестването на лекарства при пациенти, които на базата на генетичния си профил могат да имат най-голяма Understanding pharmacogenomics makes it possible to develop specifi c drugs based on the individual s genetic profi le. From the manufacturing point of view, drug testing for patients who, on the basis of their genetic profi le, can benefi t most from

5 Фармакогеномика и лекарствена резистентност... Pharmacogenetics and drug resistance полза от тях, ускорява самото производство и увеличава терапевтичната полза. Често наблюдавано явление в медикаментозното лечение на всички онкологични заболявания е лекарствената резистентност, която се обуславя от важен субклас драйвър мутации (фиг. 1). Обикновено се откриват при прогресия на рак, който първоначално е отговорил на лечение, но впоследствие се наблюдава резистентност. Мутациите за резистентност обикновено обуславят ограниченото растежно предимство на раковите клетки в отсъствие на терапия. Изглежда, че някои от тях предхождат инициацията на лечение, съществувайки като пасенджър мутации в малки субклонове на раковите клетки, докато селектираната среда не се промени с включването на дадено лечение [9, 10]. Вследствие на това пасенджър мутацията се превръща в драйвър мутация и резистентният субклон получава растежно превъзходство над останалите, с което се манифестира и прогресията. it, speeds up the production itself and increases the therapeutic benefi t. Often observed phenomenon in the medical treatment of cancer is drug resistance, which is infl uenced by important subclass driver mutations (Figure 1). They are usually found by progression of cancer, which initially responded to treatment, but subsequently progressed - therapy induced drug resistance. Resistance mutations usually determine the limited growth advantage of cancer cells in the absence of therapy. It seems that some of them precede the initiation of treatment, having passenger-like mutations in small subclones of cancer cells, while the selected environment does not change during treatment [9, 10]. As a consequence, the passenger mutation becomes a driver mutation and the resistant subclone gains growth superiority over the others, what actually manifests progression. Фиг. 1. Част от базата данни на соматични мутации при НДРБД клетъчна линия NCI-H2171. Отделните хромозоми са означени на външния кръг, последвани от концентрични пътища за точковите мутации, броя копия и данни за пренареждания, близки до картовата позиция на генома. Стрелките означават примери за различни типове соматични мутации, налични в генома [11] Fig. 1. Part of the database for somatic mutations in non-small cell lung cancer (NSCLC) cell line NCI-H2171. Chromosomes are indicated on the outer circle, followed by concentric pathways for point mutations, copy number, and rearrangement data close to the cardinal position of the genome. Arrows indicate examples of different types of somatic mutations present in the genome [11]

6 36 Н. Чилингирова, Н. Чилингиров N. Chilingirova, N. Chilingirov Туморът е съставен както от химиочувствителни, така и от нечувствителни, или резистентни на химиотерапия клетки. Когато даден тумор се лекува с определен медикамент, той ще унищожи чувствителните клетки, оставяйки цялата популация от резистентни клетки, а те от своя страна пролиферират. Множествената лекарствена резистентност (MDR) е основен проблем на съвременната химиотерапия, който се наблюдава както при лечението на солидните тумори, така и при хематологичните. Резистентността би могла да бъде от полза само за защита на костния мозък при високодозова химиотерапия, приложена от трансплантирани трансформирани CD34 клетки [12]. Въпреки редицата обещаващи нови таргетни терапии, системната химиотерапия остава стандарт в лечението на повечето злокачествени тумори. И много често в хода на самото лечение лекарствената резистентност взема превес и води до незадоволителни резултати. Тя може да бъде първична или придобита. Обичайно резистентността се развива след дълго приложение на клас медикаменти и това често налага или увеличаване на дозата, или смяна на медикамента, което аналогично води до повишена или съответно нова токсичност [13]. Различни механизми играят роля в развитието на лекарствена резистентност. Такива са ATP-свързващите касетни транспортери (ABC), които са голямо трансмембранно семейство, включено в ATP хидролиза зависим транслокационен процес на много ендогенни субстанции, ксенобиотици, в ДНК репарацията и в РНК транслацията [14]. Други механизми включват резистентност към таргетна терапия с тирозин-киназни инхибитори (напр. мутация за резистентност Т790М), резистентност към ДНК репариращите ензими; резистентност, включваща серамид-метаболизиращия ензим, резистентност вследствие на дефектни пътища на апоптоза, промяна в лекарствената цел. Начините за преодоляване на лекарствената резистентност най-често включват използването на комбинирани терапии с различен клас медикаменти с минимално припокриващи се профили на токсичност, за да се позволи максимално дозиране с адекватни интервали между циклите за възстановяване на костномозъчната функция. Терапия с Р- гликопротеинови инхибитори, растежни фактори и протеин-киназа С инхибитори са нови експериментални подходи, които биха могли да бъдат ефективни в забавянето появата на резистентност. Генетичен knockout, използвайки антисенс молекули, би бил друг ефективен способ за блокиране на гените за резистентност. Обратно на това, лекарствената резистентност би могла да се използва и за трансплантиране на етровирусно променени CD34 The tumor is composed of both chemosensitive and non-sensitive (chemotherapyresistant) cells. When cancer is treated with a particular drug, it will destroy the sensitive cells, leaving the entire population of resistant cells to proliferate. Multiple drug resistance (MDR) is a major problem in modern chemotherapy, which is observed both in oncology and hematology. Resistance could only be beneficial for bone marrow protection in high-dose chemotherapy administered by transplanted transformed CD34 cells [12]. Despite the promising new target therapies, systemic chemotherapy remains standard in the treatment of most malignant tumors. In the course of treatment itself, drug resistance often results in unsatisfying results. Resistance could be either primary or acquired. Usually resistance develops after a long-term use of a class of drugs and this often requires either a dose increase or a change in the drug, which in turn leads to increased or new toxicity profile [13]. Various mechanisms play a role in the development of drug resistance. These are ATP-binding cassette transporters (ABCs), which represent a large transmembrane family involved in the ATP dependent translocation process of many endogenous substances, xenobiotics, DNA replication and RNA translation [14]. Other mechanisms include resistance to target therapy with tyrosine kinase inhibitors (e.g., resistance mutation T790M), resistance to DNA repressing enzymes; resistance including seramid enzyme-mediated resistance as a result of defective apoptosis pathways. Overcoming drug resistance most commonly involve the use of combination therapies with different classes of drug, minimally overlapping toxicity profi les to allow maximum dosing with adequate intervals between bone marrow recovery cycles. P-glycoprotein inhibitor therapy, growth factors and protein kinase C inhibitors are new experimental approaches that could be effective in delaying resistance. A genetic knockout using antisense molecules would be another effective way to block

7 Фармакогеномика и лекарствена резистентност... Pharmacogenetics and drug resistance клетки, експресиращи ген за резистентност (MDR gene), за да се защити костният мозък по време на високодозова химиотерапия [15]. Макар науката да предлага много нови терапевтични възможности в търсенето на оптимална и най-високоефективна терапия в лечението на онкологичните заболявания, съвременното лечение изисква чрез методите на фармакогеномиката да се обърне по-голямо внимание на индивидуализирането на терапията и съответно на индивидуалната чувствителност на всеки отделен пациент, както и да се имат предвид механизмите на лекарствена резистентност, които опорочават желаните терапевтични резултати. resistance genes. Drug resistance could also be used to transplant altered CD34 cells expressing the MDR gene to protect the bone marrow during highdose chemotherapy [15]. Although modern science offers many new therapeutic options in the search for the optimal and most effective therapies in oncology, modern approaches require pharmacogenic methods to pay more attention to individualizing therapy based on the individual sensitivity of the patient. Библиография: / References: 1. Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012, Globocan data Sliva D. Signaling pathways responsible for cancer cell invasion as targets for cancer therapy. Curr Cancer Drug Targets. 2004; 4(4): Pocinki AG. The value of pharmacogenetic testing. JAMA Intern Med 2015; 175: Eisenstein M. Personalized medicine: Special treatment. Nature 2014; 513: S D Antonio C, Milano A, Righini R et al. Pharmacogenomics in lung cancer chemotherapy: a review of what the oncologist should know. Anticancer Res 2014; 34: Corrigan A, Walker JL, Wickramasinghe S et al. Pharmacogenetics of pemetrexed combination therapy in lung cancer: pathway analysis reveals novel toxicity associations. Pharmacogenomics J 2014; 14: Phelps MA, Stinchcombe TE, Blachly JS et al. Erlotinib in African Americans with advanced non-small cell lung cancer: a prospective randomized study with genetic and pharmacokinetic analyses. Clin Pharmacol Ther 2014; 96: Hwang JA, Lee EH, Kim HW et al. COMP-Ang1 potentiates the antitumor activity of 5-fl uorouracil by improving tissue perfusion in murine Lewis lung carcinoma. Mol Cancer Res 2009; 7: Roche-Lestienne C, Soenen-Cornu V, Grardel-Dufl os N et al. Several types of mutations of the Abl gene can be found in chronic myeloid leukemia patients resistant to STI571, and they can pre-exist to the onset of treatment. Blood 2002; 100: Mullighan CG, Phillips LA, Su X et al. Genomic analysis of the clonal origins of relapsed acute lymphoblastic leukemia. Science 2008; 322: Michael R. Stratton, Peter J. Campbell & P. Andrew Futreal, The cancer genome, Nature 458, (9 April 2009). 12. Luqmani Y. A Mechanisms of Drug Resistance in Cancer Chemotherapy. Med Princ Pract. 14(1): Mimeault M, Hauke R, Batra SK Recent Advances on the Molecular Mechanisms Involved in the Drug Resistance of Cancer Cells and Novel Targeting Therapies. Clin Pharmacol Ther. 83(5): Davidson AL, Dassa E, Orelle C, Chen J Structure, function, and evolution of bacterial ATP-binding cassette systems. Microbiol. Mol. Biol. Rev. 72 (2): Luqmani YA, Mechanisms of drug resistance in cancer chemotherapy, Med Princ Pract. 2005;14 Suppl 1: Постъпил за печат: г. Submitted: Адрес за кореспонденция: Проф. д-р Н. Чилингирова Клиника по медицинска онкология УСБАЛО София tschilingirova@gmail.com Correspondence address: Prof. N. Chilingirova Medical Oncology Clinic University Specialized Hospital for Active Treatment in Oncology Sofia tschilingirova@gmail.com