РЕВМАТОЛОГИЯ RHEUMATOLOGY Vol. XXV, 4/2017 Vol. XXV, 4/ ОБЗОРИ REVIEWS GUNA НИСКОДОЗИРАНИ ЦИТОКИНИ ЕДИН СЪВРЕМЕНЕН ПОДХОД В РЕВМАТОЛОГИЯТА С ДОК

Препис

1 РЕВМАТОЛОГИЯ RHEUMATOLOGY Vol. XXV, 4/2017 Vol. XXV, 4/ ОБЗОРИ REVIEWS GUNA НИСКОДОЗИРАНИ ЦИТОКИНИ ЕДИН СЪВРЕМЕНЕН ПОДХОД В РЕВМАТОЛОГИЯТА С ДОКАЗАНА ЕФИКАСНОСТ И БЕЗОПАСНОСТ В. Прокопиев Intellect Pharma, България GUNA LOW DOSE CYTOKINES: A MODERN APPROACH IN RHEUMATOLOGY WITH PROVED EFFICACY AND SAFETY V. Prokopiev Intellect Pharma, Bulgaria Резюме. Нискодозираната медицина на GUNA за първи път използва нискодозирани интерлевкини, растежни фактори, невропептиди и хормони. GUNA нискодозираните цитокини са в концентрация от пико- и фемтограми и са обработени с технология, наречена секвенциална кинетична активация (SKA). Th1 и Th17 субредици трябва да са в баланс с Th2 субредица. При възпаление има повишение на секретираните от Th1 и Th17 инфламаторни (имуностимулиращи) цитокини IL-1, IL-6, TNF-, IL-17, INF-, IL-2, IL-8 и намаление на цитокините от Тh2 субредица. Обратно при алергия има повишение в Th2 субредица с повишени IL-4, IL-5, IL-13. При остро възпаление се прилага GUNA anti-il-1, при хронично GUNA IL-10, а за контрол на автоимунното иницииране GUNA IL-4. Известна и доказана е ролята на IL-1, IL-6, TNF- в патогенезата на остеоартроза, ревматоиден артрит, остеопороза. Клинично проучване показва, че GUNA нискодозирани anti-il-1 и IL-10 са ефикасни при остеоартроза на ръката и коляното. Комбинацията от GUNA антиинфламаторни цитокини и GUNA антицитокини показва задоволителна ефикасност при поддържането на LDA или ремисия при ревматоиден артрит, постигната с bdmards. Безопасността е отлична. GUNA нискодозиран IL-10 и GUNA Osteobios ще запазят костната плътност при менопаузална остеопороза, а GUNA IL- 10 ще помогне за успешното третиране на фибромиалгия. GUNA нискодозирана терапия, самостоятелно или в комбинация, подкрепя традиционните терапии, помага в контрола на субхроничното възпалително състояние. Нискодозираните цитокини могат да бъдат алтернатива при пациенти с противопоказания или странични действия към конвенционалните медикаменти. Ключови думи: GUNA нискодозирани цитокини, Sequential Kinetic Activation (SKA), остеоартроза, ревматоиден артрит, остеопороза, фибромиалгия Abstract. GUNA Low Dose Medicine uses at fi rst time low dose interleukins, growth factors, neuropeptides and hormones. GUNA Low Dose cytokines are in concentration of pico- and femtograms and they undergo technology called Sequential Kinetic Activation (SKA). Th1 and Th17 subsets should be in balance with Th2 subset. There is a rise of the secreted by Th1 and Th17 infl ammatory (immunostimulating) cytokines IL-1, IL-6, TNF-, IL-17, INF-, IL-2, IL-8 and reduction of Тh2 subset in infl ammation. In opposite side: there is a rise in Th2 subset with increased IL-4, IL-5, IL-13 in allergy. It should be applied GUNA anti-il-1 in acute infl ammation, GUNA IL-10 in chronic infl ammation and GUNA IL-4 for control of autoimmune initiation. The role of IL-1, IL-6, TNF- in pathogenesis of osteoarthritis, rheumatoid arthritis, osteoporosis is known and proved. Clinical trial shows that GUNA low dose anti-il-1 and IL-10 are effi cient in osteoarthritis of hand and knee. Combination of GUNA anti-infl ammatory cytokines and GUNA anti-cytokines results in satisfactory effi cacy in maintaining of LDA or remission obtained with bdmards in patient with rheumatoid arthritis. Safety is excellent. GUNA low dose IL-10 and GUNA Osteobios will keep bone density in menopausal osteoporosis and GUNA IL-10 will help

2 4 В. Прокопиев V. Prokopiev for successful treatment of fi bromialgia. GUNA Low Dose therapy, alone or in combination, supports traditional therapies, helps in subchronic infl ammatory condition control. Low dose cytokines could be an alternative in patients with contraindications or adverse events with conventional drugs. Key words: GUNA Low Dose cytokines, Sequential Kinetic Activation (SKA), osteoarthritis, rheumatoid arthritis, osteoporosis, fi bromialgia Как да лекуваме пациентите с остеоартроза и ревматоиден артрит, ако те проявяват противопоказания или странични действия с настоящата терапия (НСПВС, DMARDs)? Ами ако пациентът кандидадства за биологична терапия, но има сърдечно-съдови или чернодробни увреди? How should we treat patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis if they had contraindications or adverse events with current therapy (NSAIDs, DMARDs)? If patient applies for biologic therapy but has cardiovascular or hepatic disorders? Possibly you have an effi cient and mostly a safe alternative: Low Dose cytokines of GUNA S.p.a., Italy. GUNA НИСКОДОЗИРАНА МЕДИЦИНА GUNA нискодозирана медицина обединява съвременните достижения в психо-невро-ендокрино имунологията (P.N.E.I.), молекулярната биология и нанофармакологията, която е неразривно свързана с квантовата физика. Нискодозираната медицина на GUNA за първи път използва нискодозирани интерлевкини, растежни фактори, невропептиди и хормони. Хомеостазата в човешкия организъм се поддържа от три основни системи централна плюс автономна нервна система, ендокринна и имунна система. Психо-невро-ендокрино имунологията раз глежда тези системи като взаимно свързани, взаимодействайки си не само отгоре надолу, а и отдолу нагоре, както и помежду си. Промените в една от системите води до промени и в другите системи те действат като едно цяло [1]. Възникват два основни въпроса: Може ли ниски дози (под минимална фармакологична ефективна доза) от цитокини, хормони и невропептиди да бъдат ефикасни върху биологичните системи? Може ли ние да коригираме високите или ниските нива на цитокините или на други сигнални молекули? Физиологичните концентрации на сигналните молекули при здрав индивид са изразени в пикои фемтограми на милилитър. Пикограмите са от грама, а фемтограмите от грама. По-високата или по-ниската концентрация от физиологичната води до болестно състояние [2]. Фармакологичната концентрация (микрограмананограма/милилитър) на сега съществуващата цитокинова (биологична) терапия води до ефикасност, но има много нежелани реакции. GUNA нискодозираните цитокини са в концентрация от пико- и фемтограми и са обработени с GUNA LOW DOSE MEDICINE GUNA Low Dose Medicine integrates modern advances in Psycho-Neuro-Endocrine-Immunology (P.N.E.I.), molecular biology and nano-pharmacology unbreakable linked to Quantum Physics. GUNA Low Dose Medicine uses at fi rst time low dose interleukins, growth factors, neuropeptides and hormones. Homeostasis in human body is maintained by three main systems: central and autonomic neural systems, endocrine and immune systems. Psycho- Neuro-Endocrine-Immunology considers these systems as interconnected, acting not only from the top downwards but also from the bottom upwards as well as between each other. Changes in one of the systems lead to changes in the others systems: they act as a whole [1]. Two main questions arise: Should low doses (below minimal pharmacological effective dose) of cytokines, hormones and neuropeptides be effi cacious on biologic systems? Should we correct the high or low levels of cytokines or other signal molecules? Physiological concentrations of signal molecules in healthy individual are in picograms and femtograms/milliliter. Picograms are of gram and femtograms are of gram. The higher or lower concentration than the physiological one elicits a disease [2]. Pharmacological concentration (micrograms-nanograms/milliliter) of the current cytokine (biologic) therapy results in effi cacy but with a lot of adverse events. GUNA Low Dose cytokines are in concentration of picograms and femtograms and undergo

3 GUNA нискодозирани цитокини... GUNA Low Dose cytokines... 5 технология, наречена секвенциална кинетична активация (SKA). Това е усъвършенствана система за доставка на лекарство, която прави ефикасна молекулярна концентрация под минималната ефективна доза или казано по друг начин способност за проява в биологични течности на фармакологично действие [3]. Със SKA се създава феноменът на Fröhlich: всичките водни диполи стават в серии, вместо хаотични, което допринася до редукция на диелектричната константа, водещо до по-лесна електромагнитна проводимост. В човешкия организъм съществуват две основни CD4 Т-клетъчни субредици в отговор на антиген-стимулация Th1 и Th2. През последните години се установи, че към Th1 трябва да се прибави и Th17 субредица [4]. Th1 клетките освобождават TNF- и INF-, които осъществяват контрол върху вътреклетъчни инфекции (клетъчен имунитет), а също водят до инфламация и автоимунност. Th17 клетките секретират IL-17, IL-22, които осигуряват екстрацелуларния имунитет и са в основата на инфламаторните и автоимунните заболявания. IL-17 от своя страна индуцира секрецията на проинфламаторните цитокини IL-1, IL-6, TNF-, хемокини, матрикс металопротеинази (MMPs), рецепторния активатор на нуклеарния фактор капа-бета-лиганд (RANKL), циклооксигеназа-2 (СОХ-2), простагландин Е2 (PGE2), азотен окис (NO). Th2 клетките освобождават IL-4, IL-5 и IL-13, които играят главна роля за хуморалния имунитет, при алергия и астма, както и при контрол върху паразитози. a technology called Sequential Kinetic Activation (SKA). What is this technology like? This is a sophisticated drug delivery system which makes effi cient molecular concentration below the minimal effective dose or in other words: capacity to perform in biologic fl uids its pharmacological action [3]. With SKA they onset the Fröhlich phenomenon: all the water dipoles become in series instead of cahotic, that brings to the reduction of dielectric constant, that is an easier electromagnetical transmission. In human body two main CD4 Т-cells subsets exist: Th1 and Th2 in response of antigen stimulation. During the past years, it was found that Th17 subset must be added to Th1 [4]. Th1 cells release TNF-α and INF-γ which make control on intracellular infections (cell immunity) and they also are responsible for infl ammation and autoimmunity. Th17 cells produce IL-17, IL-22 which provide extracellular immunity and are the basic ones in infl ammatory and autoimmune diseases. IL-17, in turn, induces secretion of proinfl ammatory cytokines IL-1, IL-6, TNF-, chemokines, matrix metalloproteinases (MMPs), receptor activator of nuclear factor kapa beta ligand (RANKL), cyclooxygenase-2 (COX-2), prostaglandin E2 (PGE2), nitrogen dioxide (NO). Th2 cells release IL-4, IL-5 and IL-13 which play main role in humoral immunity, in allergy and asthma as well as in control on parasites. IMMUNE SYSTEM IMMUNOSTIMULATING CYTOKINES Physiological concentration IMMUNOMODULATING CYTOKINES Physiological concentration Фиг. 1. Баланс между CD4 T-клетъчни субредици при физиологична концентрация Fig. 1. Balance between CD4 T cells subsets in physiological concentration

4 6 В. Прокопиев V. Prokopiev Th1 и Th17 субредици трябва да са в баланс с Th2 субредица (фиг. 1). Когато те са в рамките на физиологичните концентрации, то те са в баланс. При възпаление има повишение на секретираните от Th1 и Th17 инфламаторни (имуностимулиращи) цитокини IL-1, IL-6, TNF-, IL-17, INF-, IL-2, IL-8 и намаление на цитокините от Тh2 субредица. Обратно при алергия съществува повишение в Th2 субредица с повишени IL-4, IL- 5, IL-13, а понижени проинфламаторни цитокини от Th1 и Th17 субредици. Логично при дисбаланс е необходимо понижените цитокини да се стимулират с цитокини агонисти и обратно повишените би трябвало да се модулират с цитокини антагонисти. Th1 and Th17 subsets should be in balance with Th2 subset (Fig. 1). They are balanced when they are in the range of physiological concentrations. There is a rise of the secreted by Th1 and Th17 infl ammatory (immunostimulating) cytokines IL-1, IL-6, TNF-, IL-17, INF-, IL-2, IL-8 and reduction of Тh2 subset in infl ammation. In opposite side: there is a rise in Th2 subset with increased IL-4, IL-5, IL-13 and reduced proinfl ammatory Th1 and Th17 cytokines in allergy. Logically, in misbalance we need a stimulation on decreased cytokines with cytokines-agonists and in opposite side: the increased ones should be modulated with cytokines-antagonists. ЦИТОКИНИ И ВЪЗПАЛЕНИЕ При остро възпаление в началото повишението над физиологичните концентрации на IL-1 е значително, а в по-малка степен на TNF-. Достигането на пика на тези цитокини води до покачване на IL-6, който достига своя пик във втората поддържаща фаза на възпалението, докато в тази фаза IL-1 и TNF- постепенно спадат. От своя страна пикът на IL-6 води до повишение на IL-10 и TGF-, които са основни цитокини в третата фаза фаза на отзвучаване на възпалението. В тази фаза IL-6 спада до минимума [5]. При хроничното възпаление се установява повишение на IL-1, TNF- (в по-голяма степен) в първа фаза, на IL-6 във втората фаза. В третата фаза обаче IL-6 спада, но остава в по-висока концентрация от IL-10 и TGF-, които не успяват да се повишат значително. Това състояние е наречено нискостепенно хронично възпаление. Нискостепенното хронично възпаление е основа на всички заболявания. То е предразполагащ фактор за кардиоваскуларни заболявания, атеросклероза, възпалителни заболявания на червата, чувствителност към глутен, целиакия. Оказва се, че нискостепенното хронично възпаление се свързва със заболявания на ЦНС депресия, болест на Алцхаймер, аутизъм, невродегенеративни заболявания; заболявания на имунната система: карцином, автоимунни заболявания. Знае се, че в патогенезата на затлъстяването, метаболитния синдром, диабет тип 2 главна роля играе нискостепенното хронично възпаление. Това възпаление води и до остеоартроза и остеопороза. Интересно е, че същото нискостепенното хронично възпаление е в основата на ултравиолетовите увреди на кожата и нейното състаряване. CYTOKINES AND INFLAMMATION In the onset of the acute infl ammation there are a signifi cant rise of IL-1 and in less grade of TNF-α but in values over their physiological concentrations. The achievement of the peak of these cytokines elicits increasing of IL-6 which reaches its peak in the second maintaining phase of infl ammation, while in this phase IL-1 and TNF-α gradually go down. In turn, the peak of IL-6 leads to rise of IL-10 and TGF-β, which are main cytokines in the third phase: phase of infl ammation resolution. In this phase, IL-6 falls to minimum [5]. In chronic infl ammation, there are increased IL- 1, TNF- (in higher grade) in the fi rst phase and increased IL-6 in the second phase. However, in the third phase IL-6 goes down but remains in higher concentration than IL-10 and TGF- which cytokines fail to increase signifi cantly. This condition is called low grade chronic inflammation. The low grade chronic infl ammation is a mother of all diseases. It is predisposing factor for cardio-vascular diseases, atherosclerosis, infl ammatory bowel diseases, gluten sensitivity, celiac disease. It turns out that low grade chronic infl ammation relates to CNS disorders: depression, Alzheimer disease, autism, neurodegenerative diseases; immune system disorders: carcinoma, autoimmune diseases. It is known that the low grade chronic infl ammation plays main role in pathogenesis of obesity, metabolic syndrome, diabetes type 2. This infl ammation leads to osteoarthritis and osteoporosis. It is interested that the same low grade chronic infl ammation is a basic in UV skin damages and in skin aging.

5 GUNA нискодозирани цитокини... GUNA Low Dose cytokines... 7 IL-1 е един от основните инфламаторни цитокини, с главна роля при острото възпаление. Свързвайки се с IL-1 рецептор, чрез транскрипционния фактор NF- B (нуклеарен фактор капабета) задейства вътреклетъчни сигнални молекули, които в клетъчното ядро водят до отблокиране на гени, транскрибиращи проинфламаторни протеини. Преминавайки през клетъчната мембрана, те създават локално възпаление в тъканите. IL-1 започва и поддържа възпалителните процеси, активирайки циклооксигеназата, синтеза на простагландини Е2 и D2, синтеза на азотен окис. Блокирането му би довело до намаляване на всички тези процеси. IL-10 инхибира продуцирането на IL-1, TNF- и продуцирането на хемокини, включително IL-8 [5]. Неговото действие е доказано в многобройни проучвания, включително при чревни възпаления и онкологични заболявания. Наскоро е доказан неговият противовъзпалителен ефект при лечение на витилиго. Кои GUNA нискодозирани цитокини се прилагат при възпаление? При остро възпаление се прилага GUNA anti- IL-1, при хронично GUNA IL-10, а за контрол на автоимунното иницииране GUNA IL-4. IL-1 is one of the basic infl ammatory cytokines with main role in acute infl ammation. It bonds with IL-1-receptor and through transcription factor NF- B (Nuclear Factor kapa Beta) activates intracellular signal molecules which unblock genes encoding proinfl ammatory proteins in the cell nucleus. They produce local infl ammation in tissues after their releasing from cytoplasmic membrane. IL-1 begins and maintains infl ammation activating COX, prostaglandins Е2 and D2 synthesis, NO synthesis. Its blocking should be able to decrease all these processes. IL-10 inhibits production of IL-1 and TNF- as well as the production of chemokines including IL-8 [5]. Its action was proved in a lot of clinical studies including studies in infl ammatory bowel diseases and in oncology. Recently its anti-infl ammatory effect was proved in vitiligo treatment. Which GUNA low dose cytokines are applied in infl ammation? GUNA anti-il-1 is applied in acute infl ammation, GUNA IL-10 in chronic one and GUNA IL-4 is applied for autoimmune initiation control. GUNA НИСКОДОЗИРАНИ ЦИТОКИНИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЕОАРТРОЗА Остеоартрозата е заболяване на цялата става хрущялна тъкан, кост, синовия. Известно е, че водеща роля в патогенезата на увреждането на тези тъкани играят IL-1, IL-6, TNF-, IL-8. IL-1 стимулира проинфламаторните цитокини и хемокини, но също намалява продукцията на съставките на екстрацелуларния матрикс (ECM), активира матрикс металопротеиназите (ММРs), които разграждат колагена. In vitro и експерименталните модели са показали намаляване на хрущялната деструкция с IL-1 инхибираща терапия от IL-1 рецепторен антагонист (IL-1Ra) [6]. IL-10 има също противовъзпалителен и хондропротективен ефект върху ставния хрущял. Той потиска MMPs и синтеза на азотен окис, като по този начин активира експресията на протеогликани и колаген тип 2. Възстановяването на ECM води до клетъчна пролиферация и инхибиция на апоптозата. Описаният директен антиинфламаторен, антикатаболен и антиапоптозен потенциал на IL-10 в хрущяла предполага хондропротективност на GUNA LOW DOSE CYTOKINES AND OSTEOARTHRITIS TREATMENT Osteoarthritis is a disease of the whole joint: cartilage, bone, synovium. It is known that IL-1, IL- 6, TNF-, IL-8 play leading role in pathogenesis of these tissue damages. IL-1 stimulates proinfl ammatory cytokines and chemokines but also reduces the production of Extracellular Matrix (ECM) components and activates MМРs which destroy collagen. In vitro and experimental models showed a reduction of cartilage destruction with IL-1 inhibiting therapy by IL-1 receptor antagonist (IL- 1Ra) [6]. IL-10 also has anti-infl ammatory and chondroprotective effect on joint cartilage. This interleukin inhibits the MMPs and the NO synthesis and by this way activates proteoglycan and collagen type 2 expression. ECM restoring results in cell proliferation and apoptosis inhibition. A direct anti-infl ammatory, anti-catabolic and anti-apoptotic potential of IL-10 in cartilage was described, suggesting a chondroprotective effect of IL-

6 8 В. Прокопиев V. Prokopiev IL-10 не само при RA и OA, но също при не-ra и несистемни заболявания на хрущялната тъкан [7]. Проф. Марко Матучи Черинич от Катедрата по ревматология към Университета на Флоренция, Италия, е провел клинично проучване за оценка ефективността на GUNA нискодозирани anti-il-1 и IL-10 при остеоартроза на ръката и коляното (предадено за публикуване; представено на GUNA нискодозирани цитокини в ревматологията, София, г.). Целта на проучването е била да се оценят ефикасността и безопасността на GUNA нискодозирани anti-il-1 и IL-10. Приложени са по 20 капки, два пъти дневно от всеки продукт, в продължение на 24 седмици. Първичната крайна точка е ефикасността на лечението, а вторичните намаляване на болката, подобряване качеството на живот, оценка на началото на терапевтичната ефикасност. Проследени са 62-ма пациенти с остеоартроза на ръката (Хеберден остеоартроза) и колянната става. Резултатите са измерени чрез VAS Pain, VAS GH, Dreiser algo-functional score, Womac knee. Резултатите показват много добро повлияване от GUNA нискодозирана терапия с anti-il-1 и IL-10. Има значително повлияване на болката на 24-ата седмица, отчетено по VAS Pain и VAS GH, както за ръката, така и за коляното. Авторите заключават, че лечението с GUNA ниски дози IL-10 и GUNA anti-il-1 e ефикасно и безопасно при остеоартроза на ръката и коляното. Лечението е ефикасно след 3 месеца терапия, а подобрението се достига до 6-ия месец от терапията. Съществува добро съдействие към терапията от страна на пациента. Намалява се приемът на аналгетици и НСПВС. 10, not only in RA and OA, but also in non-ra and non-systemic cartilage disorders [7]. Prof. Marco Matucci Cerinic from Department of Rheumatology, University of Florence, Italy made a clinical trial for evaluation of GUNA low dose anti- IL-1 and IL-10 effi cacy in hand and knee osteoarthritis (submitted for publishing; presented at GUNA Low Dose cytokines in Rheumatology, Sofi a, May 27-th, 2017). The aim of the survey was to estimate effi cacy and safety of GUNA low dose anti-il-1 and IL-10. GUNA low dose cytokines were applied as 20 drops, 2 times daily with every product, during 24 weeks. The Primary end point was treatment effi cacy and the second end points were pain management, quality of life improving, estimation of therapeutic efficacy onset. 62 patients with hand osteoarthritis (Heberden osteoarthritis) and knee osteoarthritis were monitored. The results were measured by VAS Pain, VAS GH, Dreiser algo-functional score, Womac knee score. The end results showed very good effi cacy of GUNA low dose therapy with anti-il-1 and IL-10. There is a signifi cant improving of pain in week 24 measured by VAS Pain and VAS GH for the hand as well as for the knee osteoarthritis. The authors concluded that GUNA low dose IL-10 and GUNA anti-il-1 treatment is effi cient and safe in hand and knee osteoarthritis. The treatment was effi cient after 3 months therapy and an amelioration was achieved up to the 6-th month of treatment. There were a good compliance to the treatment and a reduction of analgesics and NSAIDs intake. GUNA НИСКОДОЗИРАНИ ЦИТОКИНИ И ЛЕЧЕНИЕ НА РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ Известна и доказана е ролята на IL-1, IL-6, TNF- и IL-17 в патогенезата на ревматоидния артрит. Интересно е, че повишената концентрация на тези цитокини води и до много от усложненията, от които страдат тези пациенти. IL-6 и TNF- са едни от основните фактори за атерогенезис, миокарден инфаркт и инсулт [8]. TNF-, IL-6, IL-1 са в основата на депресията, намаляването на костната плътност, инсулиновата резистентност в мускулите, увеличаването на свободните мастни киселини и др. [8]. Martin-Martin и колектив от ревматолози и интернисти от три болници в Рим, Италия [9], са провели отворено проспективно рандомизира- GUNA LOW DOSE CYTOKINES AND RHEUMATOID ARTHRITIS TREATMENT The role of IL-1, IL-6, TNF- and IL-17 in pathogenesis of rheumatoid arthritis is well known and proved. It is interested that increased concentration of these cytokines result in the most of the complications which patients suffer from. IL-6 and TNF- are ones of the basic factors for atherogenesis, miocardial infarction and stroke.8 TNF-, IL-6, IL-1 are in the basis of depression, bone density loss, insulin resistance in muscles, increase of free fatty acids etc.8 Martin-Martin and a group of rheumatologists and internal medicine doctors from three hospitals in Rome, Italy, [9] made an open prospective

7 GUNA нискодозирани цитокини... GUNA Low Dose cytokines... 9 но контролирано проучване с цел да се прецени дали нискодозираното секвенциално кинетично активирано лечение с IL-4, IL-10 и anti-il-1 поддържа LDA (ниска активност на болестта) или ремисия, получена с sdmards и bdmards. Проследени са 39 пациенти с ревматоиден артрит с LDA или ремисия (DAS28) при лечение със sdmards и bdmards. Проследяването е било 12 месеца, като е имало контролни визити на 3-ти, 6-и, 9-и и 12-и месец. Група А са третирани с IL-4, IL-10, anti-il-1 в концентрация 10 fg/ ml SKA, веднъж дневно, за 12 месеца. Група Б са продължили своето лечение с DMARDs. Резултатите са измерени чрез Disease Activity Score (DAS28), Clinical Disease Activity Index (CDAI), Simplifi ed Disease Activity Index (SDAI), Global Health Assessment (GH), Pain Visual Analog Scale (VAS). Проследени са скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), C-реактивен протеин (CRP), консумация на НСПВС и безопасност. Методиката отговаря на ACR препоръките за измерване на болестната активност при ревматоиден артрит. Поддържане на LDA (ниска активност на болестта). LDA се задържа след 12 месеца при 66.7% от пациентите на нискодозирана терапия (група A) и при 42.1% от пациентите, лекувани с DMARDs (група Б); не е намерена статистическа разлика между тези 2 групи (Fisher exact test: p = 0.185) [9]. Група A поддържа постоянни стойности на DAS 28 (Friedman test: p = ), докато в група Б стойностите на DAS 28 се покачват (Friedman: p = ), със сигнификантна разлика (Conover test: p < 0.05) между T0 и T9, T0 и T12, T3 и T9, T3 и T12 [9]. Резултатите от GH, VAS, ESR, CRP при двете групи са подобни и не са показали статистическа разлика [9]. Не е наблюдавана разлика в употребата на НСПВС между двете групи. Не са наблюдавани нежелани реакции през 12-те месеца в двете експериментални групи [9]. Различията между групите стават сигнификантни на 6-ия месец: група A поддържа ремисия, докато в група Б стойностите се повишават със сигнификантна разлика. Използването на нискодозирани SKA цитокини/антитела (IL-4, IL-10, и anti-il-1), приемани едновременно перорално, е показало добра ефикасност в поддържането на LDA, поне при пациенти с ревматоиден артрит, постигнали ремисия след биологична или конвенционална терапия. randomized controlled trial with Aim: To evaluate whether low dose SKA treatment with IL-4, IL-10 and anti-il-1 maintains LDA (Low Disease Activity) or remission obtained after sdmards and bdmards. 39 RA patients were enrolled with LDA or remission (DAS28) after sdmards and bdmards. The study period was 12 months as there were control visits on the 3rd, 6th, 9th and 12th months. Group А were treated with IL-4, IL-10, anti-il-1 in concentration of 10 fg/ml SKA, once daily, for 12 months. Group B were continued with their DMARDs treatment. Results were measured through Disease Activity Score (DAS28), Clinical Disease Activity Index (CDAI), Simplifi ed Disease Activity Index (SDAI), Global Health Assessment (GH), Pain Visual Analog Scale (VAS). Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR), C-reaktive protein (CRP), Consumption of NSAIDs and safety were studied. The Method complied with the ACR-recommendations for disease activity measurement in RA. The maintenance of LDA at 12 months was obtained in 66.7% of subjects treated with lowdose cytokines (Group A; n = 10) and in 42.1% of patients treated with DMARDs (Group B; n = 8); the difference between the groups is not statistically significant (Fisher s exact test: P = 0.185) [9]. Group A maintains constant values of DAS28 (Friedman test: P = ), while in Group B, DAS28 values are on the rise (Friedman test: P = ), with a signifi cant difference (test according to Conover: P,0.05) between T0 and T9, T0 and T12, T3 and T9, and T3 and T12 [9]. The results of GH, VAS, ESR, CRP are similar between the both groups without signifi cant difference [9]. No differences were observed in the consumption of NSAIDs between the two groups. No adverse events were reported by investigators in both groups during 12 months [9]. The differences between the groups became signifi cant on the 6-th month: group A maintain remission while in group B the values are on the rise with signifi cant difference. The use of low-dose SKA cytokines/antibodies (IL-4, IL-10, and anti- IL-1) simultaneously administered orally has shown a good effi cacy in RA patients in maintaining LDA at least in a subset of patients who have undergone remission after biological drugs or conventional therapy.

8 10 В. Прокопиев V. Prokopiev GUNA НИСКОДОЗИРАНИ ЦИТОКИНИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЕОПОРОЗА Много проучвания са показали взаимовръзката на IL-1, IL-6, TNF-, RANKL (рецепторен активатор на нуклеарния капа-бета лиганд) при патофизиологията на костната резорбция. Менопаузалната остеопороза е най-често срещаната първична остеопороза. Причината за тази остеопороза е намаленото производство на естроген, който поддържа костната минерална плътност в организма на жената. Нормално естрогените помагат запазването на костта чрез увеличаване продукцията на TGF- от макрофагите и ограничаване активирането на CD4+ T-клетки. В резултат на намалените нива на естроген се повишават антиген-представящите клетки (дендритните клетки) и намаляват TGF- и Тregs. Това води до активиране на T-клетките и продукция на проинфламаторни цитокини и RANKL, които стимулират остеокластогенезата [10]. Загубата на костна плътност повишава активността на паращитовидната жлеза и повишава нивата на паратхормона, което променя концентрацията на фосфор, калций и магнезий в кръвта. Това води до ацидоза с повишение на IL-1, TNF-, IL-6. Тези цитокини допълнително повишават активността на остеокластите и потискат остеобластите. Тук може да се приложи GUNA нискодозиран IL-10 по 20 капки, два пъти дневно, за 6 месеца, под езика или в малко вода, за предпочитане далеч от храненията. Той ще модулира повишените проинфламаторни цитокини. Също се препоръчва използването на комбинирания нискодозиран препарат GUNA Osteobios, в същата дозировка, който ще стимулира остеобластите и ще намали повишената активност на паращитовидната жлеза. В едно проучване на Е. Riva Sanseverino и Р. Castelacci [11] се сравнява ефектът на GUNA Osteobios и конвенционална терапия върху костната плътност при менопаузална остеопороза. Проследени са 1235 пациентки с менопаузална остеопороза в продължение на 7 години: 71% са лекувани с GUNA Osteobios, 25% с конвенционална терапия, а 4% са контролна група без терапия. Процентът на промяна на костната плътност е по-висок при пациентите на GUNA Osteobios (р 0,025), сравнен с този, при пациенти на конвенционална терапия (р 0,005). GUNA LOW DOSE CYTOKINES AND OSTEOPOROSIS TREATMENT Plenty of studies have shown the interconnection of IL-1, IL-6, TNF-, RANKL (Receptor Activator of Nuclear Kapa beta Ligand) in pathophysiology of bone resorption. Menopausal osteoporosis is the most common primary osteoporosis. The cause of this osteoporosis is the reduced production of estrogen which maintain bone mineral density in woman s body. Estrogen normally helps preserve bone by enhancing macrophage production of Transforming Growth Factor-β (TGF- ) and limiting CD4+ T-cells activation. Reduced levels of estrogen result in an increase in antigen-presenting cells (dendritic cells) and a reduction in TGF-β and Tregs. This leads to T-cell activation and production of proinfl ammatory cytokines and RANKL, which stimulates osteoclastogenesis [10]. Bone density loss increases parathyroid gland activity hence increases parathormone (PTH) levels which change blood concentration of phosphorus, calcium and magnesium. This leads to acidosis with increased IL-1, TNF-, IL-6. These cytokines additionally enhance osteoclasts activity and inhibit osteoblasts. Here should be applied GUNA low dose IL-10: 20 drops, twice daily, for 6 months, sublingually or in some water, preferably far from the meals. It will modulate increased proinfl ammatory cytokines. It is also recommended the use of the combined low dose drug GUNA Osteobios, in the same doses. Osteobios will stimulate osteoblasts and will reduce increased parathyroid gland activity. In a study of Е. Riva Sanseverino and Р. Castelacci [11] the effect on bone density of GUNA Osteobios was compared to conventional therapy in menopausal osteoporosis patients with menopausal osteoporosis were enrolled during 7 years: 71% were treated with GUNA Osteobios, 25% with conventional therapy and 4% were control group without therapy. Percentage of bone density variation is higher in patients with GUNA Osteobios (р 0,025), compared to that in patients with conventional therapy (р 0,005) during study period.

9 GUNA нискодозирани цитокини... GUNA Low Dose cytokines GUNA НИСКОДОЗИРАНИ ЦИТОКИНИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ФИБРОМИАЛГИЯ Оказва се, че пациентите с фибромиалгия се повлияват по-добре при прибавяне към терапията на антидепресанти. Това показва ролята на психиката и централната нервна система при възникване на заболяването. При стрес се активира оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна кора отделя се кортикотропин-освобождаващ хормон, който стимулира секрецията на адренокортикотропния хормон (ACTH) от предния дял на хипофизата. Този хормон от своя страна стимулира производството на кортизол от кората на надбъбречните жлези [12]. Кортизолът е жизненоважен хормон, наречен още хормон на стреса. Повишената му концентрация влияе върху различни органи и тъкани, играе важна роля в патологията на депресията. При депресия, освен дисфункцията на ендокринната и невротрансмитерната система (намален серотонин), съществува повишение на проинфламаторните цитокини (хронично нискостепенно възпаление) [13]. Хроничното възпаление осигурява важна връзка между хроничната болка и депресията [14]. Съвсем скорошните проучвания показват конкретно връзката на IL-6 при заболявания, свързани със стрес, като депресията например [15, 16]. Прибавянето на GUNA IL-10 (по 20 капки, два пъти дневно, за 6 месеца) към досегашната терапия на фибромиалгия (или самостоятелното му приложение) ще модулира (намали) проинфламаторните цитокини и във възходяща линия по оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна кора ще помогне за поуспешното лечение на това заболяване. ЗАКЛЮЧЕНИЕ GUNA нискодозирана терапия, самостоятелно или в комбинация, подкрепя традиционните терапии, помага в контрола на субхроничното възпалително състояние. Нискодозираните цитокини помагат в редуциране развитието на някои субхронични дегенеративни и възпалителни ставни заболявания, помагат в поддържането на LDA и ремисия, както и на последно място въздействат върху намаляването на ставната инвалидност. GUNA нискодозираните SKA цитокини GUNA anti-il-1, GUNA IL-4, GUNA IL-10, могат да бъдат ефикасна, и то без нежелани реакции, терапия при дегенеративни и възпалителни ставни заболявания. Нискодозираните цитокини могат да бъдат алтернатива при пациенти с противопоказания и със странични ефекти към конвенционалните медикаменти. Лечението може да се използва като дългосрочна, финансово достъпна поддържаща терапия. GUNA LOW DOSE CYTOKINES AND FIBROMYALGIA TREATMENT It turns out that patients suffering from fi bromyalgia improve much more their condition when antidepressants were added to their treatment. This show the role of psyche and central nerve system in disease origination. Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis is activated by stress: corticotropin-releasing hormone is released and thus stimulates secretion of adrenocorticotropic hormone (ACTH) from the front part of hypophysis. This hormone, in turn, stimulates production of cortisol by adrenal cortex.12 Cortisol is important hormone and is also called stress hormone. Its increased concentration infl uences on different organs and tissues and it plays important role in depression pathology. Together with dysfunctional endocrine and neurotransmitter systems (reduced serotonin) there is a rise of proinfl ammatory cytokines (low grade chronic infl ammation) in depression [13]. Chronic infl ammation provides an important link between chronic pain and depression [14]. The recent studies show the link, especially of IL-6, in disorders related with stress such as depression [15, 16]. The addition of GUNA IL-10 (20 drops, twice a day, for 6 months) to current fi bromyalgia therapy (or its alone administration) will modulate (reduce) the proinfl ammatory cytokines and by ascending way in Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis will help for more successful treatment of this disease. CONCLUSIONS GUNA Low Dose therapy, alone or in combination, supports traditional therapies, helps in subchronic infl ammation control. The Low Dose cytokines help in reduction developing of some subchronic degenerative and infl ammatory joint diseases, help in maintaining of LDA or remission. Last but not the least: they help reducing joint disability. GUNA Low Dose SKA cytokines GUNA anti-il-1, GUNA IL-4, GUNA IL-10 should be an effi cient therapy in degenerative and infl ammatory joint diseases without adverse events. Low Dose cytokines should be an alternative in patients with contraindications and adverse events with conventional drugs. This therapy can be used as a long term, price accessible maintaining therapy.

10 12 В. Прокопиев V. Prokopiev Библиография / References: 1. Ader, R. Psychoneuroimmunology, IV edition, vol. 1 and 2, Academic Press, Amsterdam Cytokines & Cells Online Pathfi nder Encyclopedia, Version 26.7 (Spring 2011 Edition). 3. Bulletin of Experimental Biology and Medicine, 2012,154(1). 4. Truchetet M.E. et al. IL-17 in the rheumatologist s line of site, BioMed Research International, 2013, Article ID Petersen AM, Pedersen BK. The anti-infl ammatory effect of exercise. J Appl Physiol (1985) Apr;98(4): Calich AL, Domiciano DS, Fuller R. Osteoarthritis: can anticytokine therapy play a role in treatment? Clin Rheumatol 2010; 29: Schulze-Tanzil G., et al. Interleukin-10 and articular cartilage: experimental therapeutical approaches in cartilage disorders. Curr Gene Ther 2009;9:(4): McInnes IB, Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2011; 365: Martin-Martin LS., et al. An open randomized active-controlled clinical trial with low-dose SKA cytokines versus DMARDs evaluating low disease activity maintenance in patients with rheumatoid arthritis., Drug Design, Development and Therapy 2017:11, McCormick R. Keith. Osteoporosis: Integrating Biomarkers and Other Diagnostic Correlates into the Management of Bone Fragility. Alternative Medicine Review, 2007,12, (2). 11. Sanseverino E. Riva, Castelacci P. La Medicina Biologica, Leonard BE. Infl ammation and depression: a casual or coincidental link to the pathophysiology? Acta Neuropsychiatr Jan 23:1-16. doi: /neu Leonard BE. Impact of inflammation on neurotransmitter changes in major depression: an insight into the action of antidepressants. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 2014 Jan 3;48: doi: /j.pnpbp Epub 2013 Nov Leonard BE. Pain, Depression and Infl ammation: Are Interconnected Causative Factors Involved? Mod Trends Pharmacopsychiatry. 2015;30: Benson S., et al. Effects of obesity on neuroendocrine, cardiovascular, and immune cell responses to acute psychosocial stress in premenopausal women. Psychoneuroendocrinology, 2009 Feb;34(2): Hodes G. et al. Integrating interleukin-6 into depression diagnosis and treatment. Neurobiol. Stress 2016 (4); Постъпил за печат: г. Submitted: Адрес за кореспонденция: Веселин Прокопиев Intellect Pharma vesselin.prokopiev@intellect-pharma.com Correspondence address: Vesselin Prokopiev Intellect Pharma vesselin.prokopiev@intellect-pharma.com