РЕВМАТОЛОГИЯ RHEUMATOLOGY Vol. XXVI, 1/2018 Vol. XXVI, 1/ КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ CASE REPORTS КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ НА ПАЦИЕНТ С АНКИЛОЗИРАЩ СПОНДИЛИТ И ФРА

Препис

1 РЕВМАТОЛОГИЯ RHEUMATOLOGY Vol. XXVI, 1/2018 Vol. XXVI, 1/ КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ CASE REPORTS КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ НА ПАЦИЕНТ С АНКИЛОЗИРАЩ СПОНДИЛИТ И ФРАКТУРИ С МНОЖЕСТВЕНА ЛОКАЛИЗАЦИЯ, ПРИ УСТАНОВЕН АДЕНОМ НА ПАРАЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗА Вл. Бояджиева 1, Н. Стоилов 1, Д. Фердинандов 2, Р. Стоилов 1 1 Клиника по ревматология, УМБАЛ Св. Ив. Рилски, МУ София 2 Клиника по неврохирургия, УМБАЛ Св. Ив. Рилски, МУ София A CASE REPORT OF A PATIENT WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS AND MULTIPLE FRACTURES, DIAGNOSED WITH PARATHYROID ADENOMA Vl. Boyadjieva 1, N. Stoilov 1, D. Ferdinandov 2, R. Stoilov 1 1 Clinic of Rheumatology, University Hospital "Sv. Iv. Rilski", MU Sofi a 2 Clinic of Neurosurgery, University Hospital "Sv. Iv. Rilski", MU Sofi a Резюме. Основните клинични характеристики на анкилозиращия спондилит са болка от възпалителен тип в поясния отдел на гръбнака, вследствие на сакроилиит и спондилит. При болните с болест на Бехтерев настъпват загуба на костна плътност и остеопороза. Най-често първичният хиперпаратиреоидизъм се дължи на аденома на паращитовидните жлези. Комбинацията от тези две заболявания увеличава риска от остеопороза и множество паравертебрални или фрактури с друга локализация. Представеният клиничен случай на хиперпаратиреоидизъм, дължащ се на аденом на паращитовидните жлези, демонстрира лечението на пациент с анкилозиращ спондилит с множествени фрактури и изразена мускулно-скелетна болезненост. Успешната паратиреоидектомия е последвана от нормализиране на плазмените нива на ПТХ и калциево-фосфорната обмяна. Това е и единственият ефективен метод за намаляване на риска от костни фрактури и загуба на КМП. Ключови думи: анкилозиращ спондилит, хиперпаратиреоидизъм, остеопороза, множествени фрактури Abstract. The main clinical characteristics of ankylosing spondylitis are infl ammatory low back pain secondary to sacroiliitis and spondylitis. Patients with the Behterev's disease experience loss of bone density and osteoporosis. Most often, primary hyperparathyroidism is due to an adenoma of the parathyroid glands. The combination of these two diseases increases the risk of osteoporosis and multiple paravertebral fractures or a fracture with other localization. The present clinical case of hyperparathyroidism due to adenoma of the parathyroid glands demonstrates the treatment of a patient with ankylosing spondylitis with multiple fractures and severe musculoskeletal pain syndrome. Successful parathyreoidectomy was followed by normalization of plasma levels of PTH and calcium-phosphorus metabolism. This is also the only effective method to reduce the risk of bone fractures and loss of BMD. Treatment with bisphosphonate and vitamin D3 supplementation reduce the fracture risk. Key words: ankylosing spondylitis, hyperparathyroidism, osteoporosis, multiple fractures УВОД Анкилозиращият спондилит е хронично възпалително ревматично заболяване, ангажиращо сакроилиачните стави, гръбначния стълб и порядко периферните стави. Патогномонични за INTRODUCTION Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic infl ammatory rheumatic disease involving the sacroiliac joints, the spine and, more rarely, the peripheral joints. Pathognomonics for AS are

2 46 Вл. Бояджиева и др. Vl. Boyadjieva еt al. АС са синдесмофитите и анкилозата на гръбначния стълб. Те прогресират с възходящо ангажиране на целия гръбнак и предизвикват промените в конфигурацията му. При болните с болест на Бехтерев, настъпва загуба на костна плътност. Остеопенията се наблюдава още в ранните стадии на АС. Доказано е, че при пациентите с възпалителните ставни заболявания се установяват повишена костна загуба и костен търновър, което води до намалена костна минерална плътност и остеопороза [1]. Друго заболяване, даващо отражение върху костния метаболизъм, е хиперпаратиреоидизмът, дължащ се на повишена активност на паращитовидните жлези [2]. Той е едно от честите ендокринни нарушения, свързано със сериозни усложнения, дължащи се на хроничната хиперкалциемия, със засягане на сърдечно-съдовата система (калцификация на коронарните артерии, аортата и сърдечните клапи), бъбреците (нефролитиаза, нефрогенен инсипиден диабет) и костите (метаболитно костно заболяване) и налага адекватно оперативно или медикаментозно лечение. Първичният хиперпаратиреоидизъм е третото най-разпространено ендокринно нарушение (0.3% от общата популация), с най-голяма честота при жените след менопаузата (от 1 до 3%). Най-често първичният хиперпаратиреоидизъм се дължи на аденом на една (75-85%), по-рядко на две (1-12%) или на повече от паратиреоидните жлези. Аденомите са моноклонално заболяване и обикновено се развиват при загуба на един тумор-супресорен ген делеция на хромозома 11, и по-рядко при преподреждане на ДНК в областта на гена за паратхормон. Комбинацията от тези две заболявания ПХПТ и АС, увеличава многократно риска от загубата на костна минерална плъстност (КМП) и възможността за паравертебрална или фрактура с друга локализация [3]. the syndesmophytes and ankylosis of the spine. They progress with ascending engagement of the entire spinal column and cause changes in its confi guration. Patients with the Behterev's disease experience a loss of bone density. Osteopenia is observed in the early stages of AS. In infl ammatory joint diseases, it has been proven that patients experience increased bone loss and bone turnover, resulting in reduced bone mineral density and osteoporosis. Another disease that affects bone metabolism is hyperparathyroidism due to increased parathyroid gland activity. It is one of the common endocrine disorders associated with serious complications due to chronic hypercalcaemia with cardiovascular involvement (coronary artery calcification, aorta and heart valves), kidney (nephrolithiasis, nephrogenic insipidus diabetes) and bones (metabolic bone disease), and requires adequate surgical or medication treatment. Primary hyperparathyroidism is the third most common endocrine disorder (0.3% of the total population), which has the highest incidence in post-menopausal women (1 to 3%). Most common primary hyperparathyroidism is due to adenoma of one (75-85%), less often two (1-12%) or more than the parathyroid gland. Adenomas are a monoclonal disease and most often develop in the loss of a tumor suppressor gene deletion of chromosome 11, and rarely in rearrangement of DNA in the parathyroid hormone region. The combination of these two diseases primary hyperparathyroidism and AS increases the risk of loss of bone mineral density (BMD) and the possibility of paravertebral fracture or a fracture with other localization [3]. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Пациентка на 60 години, с поставена диагноза анкилозиращ спондилит централна форма, HLA B-27 (+) от 1994 г., без ангажиране на периферни стави в хода на болестта. Болната е провеждала терапия с нестероидни противовъзпалителни средства пред последните 10 години при необходимост физиотерапия и ЛФК (фиг. 1 и 2). През февруари 2013 г. при извършване на ежедневни дейности болната съобщава за внезапна силна болка в областта на дясната гривнена става. Поставена е диагноза фрактура ин локо CLINICAL CASE A 60-year-old patient diagnosed with ankylosing spondylitis central form, (1994 HLA B-27 (+)) without involvement of peripheral joints in the course of the disease. The patient has been on non-steroidal anti-inflammatory therapy over the past 10 years physiotherapy and rehabilitation, if necessary (Fig. 1 and 2). In February 2013 when performing daily activities, the patient reports of sudden severe pain in the right wrist. Fracture "in loco typico" was diagnosed. In April 2013, again after an effort

3 Клиничен случай на пациент с анкилозиращ спондилит... A case report of a patient with ankylosing spondylitis типико. През април 2013 г., отново след усилия при домакинска работа и появата на болезненост в лява ингвинална област със затруднени движения в ТБС, при пациентката се установява перитрохантерна фрактура, която е коригирана оперативно. През последните месеци оплакванията на болната от болезненост и ограничена подвижност в гръбначния стълб се засилват. Лечението с НСПВС е с недостатъчна ефективност. in housework and the appearance of soreness in the left inguinal area with troublesome movements in the hip, the patient found a pertrochanteric fracture that was surgically corrected. In recent months, the complaints of the patient suffering from pain and limited mobility in the spine are intensifying. NSAID treatment has insufficient effectiveness. Фиг. 1. Пациентка с АС, остеопороза и фрактури с множествена локализация Fig. 1. The patient with AS, osteoporosis and fractures with multiple localization Фиг. 2. Пациентка с АС, остеопороза и фрактури с множествена локализация Fig. 2. The patient with AS, osteoporosis and fractures with multiple localization ПАРАКЛИНИКА: СУЕ: 5 mm, CRP 1.8 mg/l, ПКК, биохимия, Ca в урина б.о; Паратхормон: 204 pg/ml (норма 11-67); Р: 1.15 mmol/l ; Са: 2.2 mmol/l; Алкална фосфатаза: 93 U/l 25-ОН vit. D3/2: < 5 ng/ml (<12 дефицит) N-mid osteocalcin: ng/ml (14-46) Beta-CrossLaps/ serum: ng/ml (< 0.704) ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Рентгенография на тораколумбален отдел, профил: Остеопорозни изменения, биконкавно снишени тела на Тh-6, Th-7, Th-8, Th9, Th-10, Th-11 на базата на стари фрактури. Интервертебралните стави изглеждат заличени. Рентгенови данни за биконкавна компресионна деформация на телата на всички проследими прешлени, при PARACLINIC: ESR: 5 mm, CRP 1.8 mg/l, CBC, biochemistry, Ca in urine normal; Parathormone: 204 pg/ml (norm 11-67); P: 1.15 mmol/l; Ca: 2.2 mmol/l; Alkaline phosphatase: 93 U/l 25-OH vit. D3/2: < 5 ng/ml (< 12 defi ciency) N-mid osteocalcin: ng/ml (14-46) Beta-CrossLaps/ serum: ng/ml (< 0.704) IMAGING STUDIES X-ray imaging of the thoracic and lumbar spine: Osteoporotic changes, Thh-6, Th-7, Th-8, Th9, Th-10, Th-11 old fractures. Intervertebral joints appear to be deleted. X-ray data for biconvex compression deformation of the bodies of all

4 48 Вл. Бояджиева и др. Vl. Boyadjieva еt al. относително съхранение в горна торакална половина (фиг. 3). Рентгенография на СИС: остеопорозни промени в костите на таза. Промени в СИС, характерни за сакроилеит II-III рентгенов стадий. Състояние след остеосинтеза в проксималната част на лявата бедрена кост (фиг. 4 и 5). traceable vertebrae, when stored in the upper thoracic half (Fig. 3). X-ray of sacroiliac joints: osteoporotic pelvic bone changes. Changes in sacroiliac joints characteristic of the sacroiliitis II-III X-ray stage. Condition after osteosynthesis in the proximal part of the left hip (Fig. 4 and 5). Фиг. 3. Фрактури с множествена локализация в торакален отдел Fig. 3. Fractures with multiple localization in the thoracic compartment Фиг. 4. Рентгенография на сакроилиачни стави Fig. 4. Roentgenography of sacroiliac joints Фиг. 5. Рентгенография на лява ТБС Fig. 5. Roentgenography of left femoral joint

5 Клиничен случай на пациент с анкилозиращ спондилит... A case report of a patient with ankylosing spondylitis УЗД на бъбреци: размери в границите на нормата, без данни за нефролитиаза и смущения в дренажната функция DXA: Т-score (spine) 4.5 T-score (femur) 4.3 TBS: сигнификантно намалена костна плътност SPECT-CT на шия и медиастинум: установи се огнищно повишено фиксиране на РФ в ограничена окръглена зона с диаметър 13.5 mm, изцяло ретростернално. Нормоехогенна фиксация на РФ в щитовидната жлеза. СТ на шия и медиастинум данни за хиподенсна окръглена формация, разположена изцяло ретростернално (централно дорзално на манубриум стерни) с диаметър 13 mm. Заключение: данни за аденом на паращитовидната жлеза с ектопична локализация ретростернално. Renal Ultrasound: dimensions within the normal range, with no evidence of nephrolithiasis and disturbances in drainage function. DXA: Т-score (spine) 4.5 T-score (femur) 4.3 TBS: Signifi cantly reduced bone density SPECT CT on the neck and mediastinum: a focally elevated radiopharmaceutical fixation was found in a limited rounded area of 13.5 mm diameter, entirely retrosternal. Normogenic radiopharmaceutical fixation in the thyroid gland. CT on the neck and mediastinum data for a hypodense rounded formation located entirely retrosternally/ central dorsal to manubrium sternum (diameter 13 mm). Conclusion: Parathyroid gland adenoma data with ectopic localization retrosternally. ЛЕЧЕНИЕ Пациентката е насочена за оперативно отстраняване на аденома на хиперпаращитовидната жлеза. Започната е терапия с вит. D3 и бифосфонат след оперативното лечение. Болната е консултирана с неврохирург, но поради отказа ѝ от хирургично лечение, се препоръча активно наблюдение. TREATMENT Therapy with vitamin D3 and bisphosphonate was initiated after the operative treatment. The patient was consulted with a neurosurgeon, however, due to the patient's refusal of surgery, active monitoring is recommended. ОБСЪЖДАНЕ Клиничната картина и характерните рентгенографски промени на заболяването (АС) и установеният аденом на паращитовидната жлеза, довел до първичен хиперпаратидеоидизъм, ни дават основанието на приемем смесената генеза на костните фрактури с множествена локализация. Гръбначният стълб е характерна локализация за фрактури при пациенти с анкилозиращ спондилит. Според направената литературна справка рискът от вертебрална фрактура (ВФ) при болни от това заболяване е между 0.4 до 58%. Според проведеното проучване от Ghozlani и колектив фрактурният риск при пациенти с АС е 18.8% [4]. Все още етиологията и механизмът на вертебралните фрактури при АС не са точно дефинирани. Предишни изследвания показват, че по-голямата част от ВФ са причинени от механични наранявания, като леки падания и пътнотранспортни произшествия. Въпреки това намалената костна плътност (остеопения или остеопороза) е идентифицирана като една от клиничните характеристики на AС. Въз основа на това откритие е предложено, че остеопорозата е основен фактор, определящ развитието на ВФ при АС [5]. DISCUSSION The clinical picture and characteristic X-ray changes of the disease (AS) and the established adenoma of the parathyroid gland leading to primary hyperparathyroidism give us the reason to accept the mixed genesis of multiple-site bone fractures. The spine is a characteristic location for fractures in patients with ankylosing spondylitis. The risk of vertebral fracture (VF) in patients with this disease, according to the literature, is between 0.4% and 58%. According to a study by Ghozlani and colleagues, the fracture risk in patients with AS is 18.8%. Still, the etiology or mechanism of VF in AS is not exactly defi ned. Previous studies have shown that most of the VF is caused by mechanical injuries, such as light falls and road accidents. However, decreased bone density (osteopenia or osteoporosis) has been identifi ed as one of the clinical characteristics of AS. Based on this fi nding, it is suggested that osteoporosis is a major factor determining the development of VF in AS. The results of the survey are identical to the data presented

6 50 Вл. Бояджиева и др. Vl. Boyadjieva еt al. Резултатите от проведеното проучване съвпадат с данните в представения от нас случай. Болната е с диагностициран дългогодишен АС и данни за изразена остеопороза, в допълнение се диагностицира аденом на паращитовидна жлезата довел до хиперпаратиреоидизъм и спомогнал за рязкото намаляване на КМП и фрактурите с множествена локализация. Според направената литературна справка диагностицираните случаи с ПХПТ се увеличават с възрастта и варират от 1 на 1000 в САЩ до 21 на 1000 във Финландия (за възраст от 55 до 75 години), като средната честота е за пациенто-години и засягат два пъти повече жените, особено след менопаузата [6]. Пиковата заболяемост при жените е във възрастта между години. Най-честият симптом на ПХПТ е нефролитиазата (20-30% от случаите). Наблюдава се и остеопороза с повишена честота на костни фрактури. В описания от нас случай болната попада в пиковата възраст на това заболяване, но не се презентира с най-често срещания симптом бъбречно-каменна болест. Не са намерени други подобни случаи като съчетание на АС и ПХПТ, довели до костни фрактури. Литературният преглед показва, че единственият ефикасен метод на лечение на ПХПТ, дължащ се на паратиреоиден аденом или аденоми, е хирургичното отстраняване (терапия на първи избор) [7]. Стандартният подход е цялостен оглед на областта на шията, идентифициране на всички жлези и премахване на аденома (при 15-25% от случаите са налице множествени аденоми). Успешната паратиреоидектомия се последва от нормализиране на плазмените нива на калций, ПТХ, фосфат и калций в урината. Остеобластната активност надвишава остеокластната и маркерите за повишена костна резорбция се нормализират. Увеличава се минералната костна плътност. Това се оказва и единственият ефикасен метод за редуциране на риска от костни фрактури и загуба на костна минерална плътност [8]. Лечението с бифосфонат и заместителната терапия с витамин D3 са основни фактори, намаляващи фрактурния риск [9]. in the case. The patient is diagnosed with longstanding AS and evidence of marked osteoporosis, in addition, diagnosis of parathyroid gland adenoma has led to hyperparathyroidism and has helped to abruptly reduce BMD and multiple localization fractures. According to the literature, diagnosed cases of primary hyperthyroidism have increased with age and ranged from 1 per 1000 in the United States to 21 per 1000 in Finland (55 to 75 years of age), with an average frequency of per 100,000 patient years and affects twice as many women, especially after menopause. Peak morbidity in women is years of age. The most common symptom of primary hyperthyroidism is nephrolithiasis (20-30% of cases). Osteoporosis with an increased incidence of bone fractures is also observed. In our case, the patient falls into the peak age of this disease but does not present with the most common symptom nephrolithiasis. No other similar cases were found, such as a combination of AS and primary hyperthireoidism, resulting in bone fractures. The literature review shows that the only effective method of treating PCTD due to parathyroid adenoma or adenomas is surgical removal (fi rst choice therapy). The standard approach is a holistic view of the neck, identifi cation of all glands and removal of adenoma (15-25% of cases have multiple adenomas). Successful parathyreoidectomy was followed by normalization of plasma levels of calcium, PTH, phosphate and calcium in the urine. Osteoblast activity exceeds osteoclast and markers for increased bone resorption are normalized. Mineral bone density is increased. This is also the only effective method to reduce the risk of bone fractures and loss of bone mineral density [8]. Treatment with bisphosphonate and vitamin D3 replacement therapy are major risk-reducing factors [9]. Библиография / References 1. Karberg K, Zochling J, Sieper J et al. Bones loss is detected more frequently in patients with ankylosing spondylitis with syndesmophytes. The Journl of Rheumatology.2005, 32(7), Fraser W. Hyperparathyroidism. Lancet 2009; 374: Bunch T, Hunder G. Ankylosing spondylitis and primary hyperparathyreoidism (9)

7 Клиничен случай на пациент с анкилозиращ спондилит... A case report of a patient with ankylosing spondylitis Ghozlani I, Ghazi M, Nouijai A et al. Prevalence and risk factors of osteoporosis and vertebral fractures in patients with ankylosing spondylitis. Bone. 2009,44,5, Ralston H, Urquhart G, Brzeski M, Sturrock R. Prevalence of vertebral compression fractures due to osteoporosis in ankylosing spondylitis. BMJ, 1990, 300, Adami S, Marcocci C, Gatti D. Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Europe. J Bone Miner Res. 2002;17:N18-N Horwitz М. What medical options should be considered for the treatment of primary hyperparathyroidism? Clin Endocrinol. 2011;75(5): Bessant R, Keat A. How should clinicians manage osteoporosis in ankylosing spondylitis? The Journal of Rheumatology, 2002, 29 (7), Khan A, Bilezikian J, Kung A et al. Alendronate in primary hyperparathyroidism: a double-blind, randomized, placebocontrolled trial. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: Постъпила за печат: г. Адрес за кореспонденция: Д-р Вл. Бояджиева vladimira.boyadzhieva@gmail.com Submitted: Correspondence address: Vl. Boyadzhieva, MD vladimira.boyadzhieva@gmail.com

8 ., (30, 60 ) ; ,, -.,. 15, :,,,. : " ", " ", " - " " ". ; -.. : : ( ).. - ( Index edicus), (volumen),,, ( - ). : Yakub, Y. N., R. B. Freedman et R. C. Pabico. Renal transplantation in systemic lupus erythematosus. - Nephron, 27, 1981, 1, : ( ).. : ( - In:) -.,. ( ),, -, ( - ). : Wilkinson, A. H. Evaluation of the transplant recipient. - In: Handbook of Kidney Transplantation. 2 nd ed. G. M. Danovitch (Ed.). Boston, Little, Brown and Co., 1996, : ( ).. ( ),,, ( - ). :,...,, 1997, 8-11.,, -., - "." ( - "et al.")... (,, ) -.,,,. . : , , / /