Нутритивен съпорт в периоперативния период Тема 17 Модул 17.6 Подпомагане на оралното и парентералното хранене в следоперативния период Mattias Soop Цели на обучението Да се разгледат причините за следоперативната GI- парализа; Да се изучат подробно периоперативните интервенции, за които е доказано, че подпомагат функцията на червата след операцията; Да се научи употребата на епидуралната и мултимодална аналгезия за подпомогнето на чревната функция, както и важното значение на течностния баланс и ролята на прокинетичните лекарства; Да се знаят допълнителните интервенции, които могат да бъдат от полза. Съдържание 1. Следоперативна гастроинтестинална парализа 2. Торакална епидурална аналгезия 3. Избягване на опиоиди 4. Периоперативен течностен баланс 5. Други интервенции, ограничаващи следоперативния илеус 6. Гастроинтестинална функция след операция на червата в протокол за ускорено възстановяване Ключови думи Следоперативният илеус е предотвратим; Главните поправими причини са инхибиторната симпатикусова активност, манипулацията на червата, екзогенните или ендогенни опиоиди и претоварването с течности; Мидторакалната епидурална анлгезия подпомага функцията на червата след операция чрез блокиране на инхибиторните рефлекси, освобождаването на катехоламини и изключва нуждата от системна опиоидна аналгезия; NSAIDs и парацетамолът редуцират нуждата от опиоиди след прекъсването на епидуралната аналгезия; Поддържането на течностния баланс, а не претоварването с течности подпомага предотвратяването на следоперативния илеус; Прокинетичните лекарства вече не играят роля при следоперативния илеус, докато магнезиевият оксид може да окаже полезен ефект;
Чрез комбиниране на няколко от посочените по-горе интервенции в протокол за ускорено възстановяване може да се поддържа нормален гастроинтестинален транзит след колонна операция. 1. Следоперативна гастроинтестинална парализа Парализата на гастроинтестиналния тракт е голям проблем в традиционната оперативна грижа, ограничаващ поносимостта към оралното или ентерално хранене (1). Времето до възстановяване на гастроинтестиналната функция е 2-5 дни. В сравнение с ранното повторно въвеждане на храненето закъснялото орално или ентерално хранене значително отлага възстановяването и увеличава риска от инфекциозни усложнения (2). Причините за следоперативната гастроинтестинална парализа са мултифакторни. Основните причини са инхибиторната симпатикова активност в отговор на болката и разрязването в перитонеума, локалното освобождаване на инхибиторни невротрансмитери като отговор към манипулацията на червата, прекият инхибиторен ефект на екзогенните и ендогенните опиоиди и претоварването с течности. Повечето от тези ефекти могат да бъдат повлияни от периоперативни интервенции, намаляващи или дори елиминиращи следоперативния илеус (3). 2. Торакална епидурална аналгезия Освобождаването на катехоламини се осъществява по време на и след операция. Това става системно както от надбъбречната медула в отговор на задържането и болката, така и локално от краищата на симпатиковите нерви в отговор на разреза на висцералния перитонеум. Надбъбречната медула се инервира чрез T5-T11 сегментите, тънкото черво - чрез T9-T12 и дебелото черво - чрез T11-L2. Не е изненадващо, че един епидурален блок с локален анестетик на мидторакално ниво ефективно намалява циркулиращите концентрации на катехоламините (4, 5) и значително скъсява продължителността на следоперативния илеус (6) в сравнение със системно назначените опиоиди (Фиг. 1).
Перитонеална дисекция и следоперативен илеус Перитонеалната дисекция симпатиковите висцеро- висцерални рефлекси, инхибирайки подвижността; Мидторакалния епидурален блок инхибира аферентните и еферентните клонове; Трябва да се използват локални анастетици; никакви опиати самостоятелно. X EDA X КОРЕКЦИИ В КАРТИНКАТА рефлекси, инхибиращи мидторакалният Фигура 1. Перитонеална дисекция и следоперативен илеус От инервацията на надбъбречната медула и червата е очевидно, че епидуралният блок трябва да бъде мидторакален, а не нискоторакален или лумбален (7-9), за да се постигне този симпатиков блок (Фиг. 2) За симпатиков блок на интестиналния тракт се изисква мид-торакален епидурал Симпатектомията с локален анастетик изисква мидторакално поставяне. Нископоставеният торакален епидурал не показва полезен ефект върху следоперативния илеус. Не е изненадващо, че проучванията, служещи си с ниско-торакални епидурали не са показали положителни ефекти върху епидуралната аналгезия на илеуса картинката мидторакален мидторакално поставяне нискоторакални Фигура 2. За симпатиков блок на интестиналния тракт се изисква мидторакален епидурал
За да се повиши аналгетичния ефект на епидурално назначените локални анастетици, опиоидите често се добавят към епидуралния инфузат. Въпреки че добавянето на ниска доза опиоиди към епидуралния инфузат може да доведе до следоперативен илеус, ефектът е малък (7) и позволява по-ниско дозиране на локалния епидурален анастетик, с което се намалява парализата на долния крайник. 3. Избягване на опиоидите Паралитичният ефект на опиоидите върху червата е четири пъти по-силен, отколкото е техният аналгетичен ефект (10). Един полезен ефект на епидуралната аналгезия е, че изключва нуждата от системна следоперативна опиоидна аналгезия. Когато епидуралната аналгезия се спре, нестероидните противовъзпалителни лекарства (NSAIDs) и парацетамолът редуцират нуждата от опиоидна аналгезия, от което може да се очаква намаляване на следоперативния илеус. Въпреки че системното назначаване на опиоиди може да се избегне чрез мултимодална аналгезия, базирана на епидуралната аналгезия, NSAIDs и парацетамола, в следоперативния период ендогенната продукция на опиоиди е значителна (11). Въпреки че все още са експериментални, локално активните орални опиоидни рецепторни антагонисти показват значително намаляване на следоперативния илеус (12). 4. Периоперативен течностен баланс По традиция се заменя истинската и видяната течностна загуба??? по време на и след операция. Тази практика, която призхожда от операциите на травма, се оказва вредна за гастроинтестиналната функция (13) и следоперативната смъртност (14) при избирателните операции. От изследвания с животни става ясно, че такъв течностен свръхтовар причинява отток и парализа на стомашната стена. При хората периоперативният течностен режим има за цел поддържане на течностния баланс, а не на традиционния течностен свръхтовар, което показва значително намаляване на времето до връщане на чревната функция и освобождането от болницата след колонна резекция (13) (Фиг. 3).
Следоперативния течностен и натриев баланс подпомага гастроинтестиналната функция 2 10 пациента, подложени на колонна резекция: 10 9 8 Standard Restricted - стандартни течности: >3л течност, > 154 ммол Na/ден 7 6 5 *** *** - ограничени течности: <2л течност, <77 ммол Na/ден 4 3 2 Резултатите отчитат времето за преминаване на фекалиите и дължината на болничния престой (LOS) 1 0 Stool (days) LOS (days) Medians. *** p <0.001 vs Standard, Mann-Whitney U test. картинката следоператвният Фигура 3. Следоперативният течностен и натриев баланс подпомага гастроинтестиналната функция Трите фактора, частично отговорни за повишената нужда от течности в периоперативния период са: предоперативната подготовка на червата, предоперативното гладуване през нощта и епидуралната аналгезия. Отрицателните ефекти на тези три фактора могат да бъдат намалени в съвременната периоперативна грижа. При колонната операция е известно, че рутинната предоперативна подготовка на червата не дава никаква клинична полза, а всъщност повишава риска от анастомозно отваряне (15). Предоперативно гладуване през цялата нощ също не дава полза (вижте Модул 17.2). Епидурално индуцираната вазодилатация с предпочитание се лекува с вазопресанти вместо с хапчета, приемани с течност (16). 5. Други интервенции, ограничаващи следоперативния илеус Предоперативното обучение на пациента показва полезен ефект върху следоперативното възстановяване, отчетено въз основа на общото успокоение сред пациентите с ранно възвръщане на чревната функция (17). Това е проста, нескъпа, лесноосъществима интервенция. Прокинетичните лекарства показват разочароващ ефект върху следоперативния илеус според запис от проучване (10). Cisapride показва значителен клиничен ефект в някои изследвания, но вече е излязал от употреба. Metoclipramide, въпреки че все още е популярен, не оказва ефект върху следоперативния илеус (10).
Време (часове) В двойно сляпо проучване следоперативен лаксативен агент показва значително скъсяване на времето до връщане на чревната функция при пациенти с апендицектомия (18) (Фиг. 4). Следоперативни лаксативи скъсяват времето до възстановяване на гастроинтестиналната функция След апендицектомия пациентите били подложени на двойно сляпо проучване с: 60 50 40 Placebo Laxative - следоперативен bisacodyl в ниска доза 10 мг BID (n=23) - пласебо (n=23) 30 20 10 *** 0 Gas Stool Medians, *** P<0.001, Mann-Whitney U-test картинката следоперативните пациентите са плацебо Фигура 4. Следоперативните лаксативи скъсяват времето до възстановяване на гастроинтестиналната функция Следперативната стимулация на червата с магнезиев оксид в продължение на няколко години е част от протоколите за ускорено възстановяване при избирателна колонна операция и не показва увеличаване на усложненията (19). Оперативната техника може да окаже влияние върху продължителността на следоперативната гастроинтестинална парализа. Интересно е, че проста манипулация върху тънкото черво причинява същото разпространение и продължителност на следоперативния илеус, каквото причинява и широкият разрез на дясното или лявото дебело черво (20). По този начин усилията за понижаване на размерите на оперативната травма, каквито са употребата на малки абдоминални разрези на коремната стена, могат да окажат благоприятен ефект върху функцията на червата след операцията. Лапароскопската колонна операция би могла да подпомогне гастроинтестиналната функция в сравняване с отворената операция (10), въпреки че не е наблюдаван такъв благопритен ефект в протокол за ускорено възстановяване при едно скорошно сляпо проучване (21). Рутинният следоперативен назогастриален дренаж не само че измества оралното хранене, но и не показва полезен ефект и употребата му трябва да се забрани след избирателна лапаротомия (22).
6. Гастроинтестинална функция след колонна операция в протоколи за ускорено възстановяване Протоколите за ускорено възстановяване комбинират няколко от интервенциите, описани по-горе. Ефектът върху функцията на червата след операция е впечатляващ. Гастроинтестиналният транзит не е повлиян от колонна резекция в протокол, комбиниращ торакална епидурална аналгезия и следоперативен магнезиев оксид, сравнявани със здрави контроли (3). Такива протоколи позволяват орален прием на твърда храна и орални хранителни добавки след операция (23). Литература 1. Watters, J.M., et al., Immediate postoperative enteral feeding results in impaired respiratory mechanics and decreased mobility. Ann Surg, 1997. 226(3): p. 369-380. 2. Lewis, S.J., et al., Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. Bmj, 2001. 323(7316): p. 773-6. 3. Basse, L., J.L. Madsen, and H. Kehlet, Normal gastrointestinal transit after colonic resection using epidural analgesia, enforced oral nutrition and laxative. Br J Surg, 2001. 88(11): p. 1498-500. 4. Tsuji, H., et al., Attenuation of adrenocortical response to upper abdominal surgery with epidural blockade. Br J Surg, 1983. 70: p. 122-124. 5. Uchida, I., et al., Effect of epidural analgesia on postoperative insulin resistance as evaluated by insulin clamp technique. Br J Surg, 1988. 75(6): p. 557-62. 6. Jorgensen, H., et al., Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev, 2000(4): p. CD001893. 7. Holte, K. and H. Kehlet, Postoperative ileus: a preventable event. Br J Surg, 2000. 87(11): p. 1480-93. 8. Miedema, B.W. and J.O. Johnson, Methods for decreasing postoperative gut dysmotility. Lancet Oncol, 2003. 4(6): p. 365-72. 9. Baig, M.K. and S.D. Wexner, Postoperative ileus: a review. Dis Colon Rectum, 2004. 47(4): p. 516-26. 10. Holte, K. and H. Kehlet, Postoperative ileus: progress towards effective management. Drugs, 2002. 62(18): p. 2603-15. 11. Brix-Christensen, V., et al., Endogenous morphine levels increase following cardiac surgery as part of the antiinflammatory response? Int J Cardiol, 1997. 62(3): p. 191-7. 12. Taguchi, A., et al., Selective postoperative inhibition of gastrointestinal opioid receptors. N Engl J Med, 2001. 345(13): p. 935-40. 13. Lobo, D.N., et al., Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet, 2002. 359(9320): p. 1812-8. 14. Brandstrup, B., et al., Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg, 2003. 238(5): p. 641-8.
15. Slim, K., et al., Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br J Surg, 2004. 91(9): p. 1125-30. 16. Holte, K., et al., Epidural anesthesia, hypotension, and changes in intravascular volume. Anesthesiology, 2004. 100(2): p. 281-6. 17. Disbrow, E.A., H.L. Bennett, and J.T. Owings, Effect of preoperative suggestion on postoperative gastrointestinal motility. West J Med, 1993. 158(5): p. 488-92. 18. Olsen, O., T. Hakansson, and J.I. Forrest, [Bisocadyl in the treatment of postoperative intestinal atony]. Ugeskr Laeger, 1985. 147(39): p. 3070-1. 19. Basse, L., et al., A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg, 2000. 232(1): p. 51-7. 20. Graber, J.N., et al., Relationship of duration of postoperative ileus to extent and site of operative dissection. Surgery, 1982. 92(1): p. 87-92. 21. Basse, L., et al., Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection: a randomized, blinded study. Ann Surg, 2005. 241(3): p. 416-23. 22. Nelson, R., B. Tse, and S. Edwards, Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations. Br J Surg, 2005. 92(6): p. 673-680. 23. Henriksen, M.G., H.V. Hansen, and I. Hessov, Early oral nutrition after elective colorectal surgery: influence of balanced analgesia and enforced mobilization. Nutrition, 2002. 18(3): p. 263-7.