Клинико-епидемиологично проучване на взрив от норовирусен гастроентерит в гр. Правец, България: март 2016г. Ж. Донков¹, Т. Вълков ² ³, Д. Страшимиров ² ³ Н. Янчева² ³, Й. Митова-Минева¹, В.Дойчева¹, Б.Кайракова4, И. Томова³, М. Тихолова ² ³, Т. Червенякова ² ³ 1. Катедра по Епидемиология МУ- София 2. Катедра по Инфекциозни болести и паразитология МУ- София 3. СБАЛИПБ Проф. Ив. Киров ЕАД София 4. РЗИ - Софийска област
ВЪВЕДЕНИЕ Род Norovirus е представител на сем. Caliciviridae. Вирусите нямат външна обвивка и притежават едноверижен РНК ов геном с позитивна полярност. Родът включва 5 групи и над 22 серотипа. Инфекцията не води до пожизнен имунитет, възможни са многократни реинфекции. Норовирусите се смятат за водещ етиологичен причинител на диариините заболявания, глобален проблем на здравеопазването.
Отговорни са за над 90% от случаите на вирусен гастроентерит и над 50% от диарийните заболявания. Диагнозата се поставя чрез изследване на фекални проби посредством PCR. Съществуват и ELISA китове, но те са с ниска чувствителност и висок процент на фалшивоположителни резултати.
Норовирусните са един от основните причинители на взривове от диарийни заболявания особено, в затворени колективи. Счита се, че са отговорни за около 50% от диарийните заболявания в глобален аспект. Диагнозата се поставя посредством изследване на фекални проби чрез PCR.
Проучването включва група от 22 ученици oт Професионалната Гимназия по компютърни технологични системи в гр. Правец, едномоментно заболели с клиниката на тежък гастроентерит. Те са на средна възраст 16 години в диапазона 14-18 години, 17 момчета (77%) и 5 момичета (23%).
Началото е остро с втрисане (при всичките пациенти), като при приемането субфебрилни (t до 38 С) са 12 (54%), а фебрилни 3 (13%) пациенти. Повръщане е налице при всички пациенти, като при 17 (77%) то е съпроводено с гадене. Болки в корема са налице при 11 души (50%). Диария е налице при 7 души (31%).
Микробиологичната диагноза включи изследване на фекална проба за чревни патогенни бактерии и вируси, като при 9 (41%) бе доказана норовирусна инфекция посредством PCR. Терапевтичното поведение включва перорална парентерална рехидратация, симптоматични средства и диета.
Материали и методи. През периода 23.03-24.03.2016 г. са заболели общо 48 ученици от ПГ по компютърни технологични системи в гр. Правец. Хоспитализирани са 46 души в три лечебни заведения. От тях 22-ма в УМБАЛ Св. Анна - София; 22 в СБАЛИПБ Проф. Ив. Киров - София и 2- ма в МБАЛ гр. Ботевград.
Клиничните оплаквания започват на 22.03.2016г. срещу 23.03.2016г. през нощта, с гадене, повръщане и болки в стомашната област. Част от заболелите имат и редки изпражнения без примеси. Учениците са на възраст от 14 до 19 години. Същите са от различни населени места, но живеят в общежитията към ПГ по компютърни технологични системи в гр. Правец и се хранят както в стола на училището, така и навън.
От епидемиологичните проучвания се установи, че 7 от заболелите учениците не са консумирали храна в стола, нито на обяд, нито на вечеря. Заболелите ученици представляват 13,5% от тези живеещи в общежитията /354/. Няма заболели ученици от гр. Правец и околността. Епидемиологичното проучване е извършено от РЗИ Софийска област съвместно с ОДБХ и СРЗИ.
Нашето проучване включва група от 22 ученици oт Професионалната Гимназия по Компютърни Технологии и Системи в Правец, едномоментно заболели с клиниката на тежък гастроентерит и хоспитализирани в СБАЛИПБ Проф. Ив. Киров - София. Средната възраст на заболелите е 16 години, в диапазона 14-18 години, от тях 17 момчета (77%) и 5 момичета (23%).
Диагнозата е клинико епидемиологична и етиологична посредством изследване на фекални проби от заболелите за патогенни чревни бактерии Salmonella, Shigella, E. Coli и вирусолигична изследване посредство полимеразно-верижна реакция /PCR/ на фекална проба за Norovirus Разпределението на пациентите по възраст и по пол е представено на фиг. 1 и 2. Преобладава мъжкият пол (82%) и възрастовата група 14 16 години (при 90 % от пациентите)
18,00 17,00 5% 5% 14,00 27% 16,00 36% 15,00 27% 14,00 15,00 16,00 17,00 18,00 Фиг.1 Разпределение на пациентите по възраст
Фиг. 2. Разпределение на пациентите по пол
От взетите за изследвания проби от кухненския персонал, храни и смивове от външна среда се установи положителен резултат за носителство на норовируси при 1 от кухненския персонал. При други 2 души се установи носителство на St. аureus. Всички резултати на кухненския персонал по отношение на бактериални чревни инфекции са отрицателни. С положителни резултати са хранителните проби от вечерята на учениците за коагулазоположителни стафилококи и отрицателни за Салмонела. Всички смивове от външна среда са с отрицателен резултат.
Резултати. Клинична картина. Началото е остро с изразен токсоинфекцизен синдром - втрисане (при всичките пациенти), като при приемането субфебрилни (t до 38 С) са 12 (54%), фебрилни (13%) пациенти. Характеристиката на фебрилната реакция е представена на фиг. 3.
Фиг.3 Характеристика на фебрилитета при проучените пациенти
Честотата на основните диспептични симптоми е представена на фиг. 4. Повръщане е налице при всички пациенти. При 17 (77%) то е съпроводено с гадене. Болки в корема са налице при 11 души (50%). Диария е налице при 7 души (31%) воднисти изхождания без примеси на кръв и слуз.
Фиг. 4 Характеристика на основните диспептични симптоми при изследваните пациенти
Наличието на статистическа значимост между симптомите бе изследвана посредством дисперсионен анализ (ANOVA), бе установена статистическа значимост само по отношение наличието на диариен синдром р = 0,004, р< 0,05.
Лабораторни показатели. При пациентите са изследвани основни лабораторни показатели вкл. ПКК, кръвногазов анализ и йонограма. Табл.1 Основни лабораторни показатели при пациентите Оценка чрез анализа на Колмогоров Смирнов. Ниво на значимост за отхвърляне на нулевата хипотеза р < 0,05 Табл.1 Основни лабораторни показатели при пациентите
n min max mean SD P* WBC 22 6,2 15 11,1 2,47733 0,872 Gr % 22 67,4 93,5 88,0273 5,43255 0,23 Ly % 22 4 23,4 8,3182 3,98959 0,11 ph 12 7,4 7,44 7,4192 0,01621 0,452 BE 12-2,1 1-0,85 1,02381 0,698 K+ 11 3,41 4,62 3,9791 0,37329 0,94
При всички пациенти е наблюдавана реактивна левкоцитоза с лекостепенно олевяване като начална фаза на възпалителна реакция. При нито един не са наблюдавани отклонения в киселинно-алкалния метабoлизъм, наложили корекция. При нито един не бе наблюдавана диселектролитемия (хипокалиемия), наложила допълнителна корекция.
При пациентите е налице втора степен на дехидратация, оценена посредство слeдните критерии: 48 часа диария 6 9 дефекации / 24 ч Водни загуби 3,0 4,5 л 5-10 mmol/kg Апатия/умора Гадене Главоболие Мускулни крампи Бледост Сухи лигавици Хлътнали очни ябълки Намалени тургор и еластичност на кожата Хипотония Олигурия Тахикардия Но липса на нарушение в съзнанието
Лечение. Лечението е проведено чрез перорална, парентерална рехидратация, допълнително симптоматични средства и диета. Пероралната рехидратация бе провеждана със стандартен рехидратиращ разтвор на СЗО със състав NaCl 4,5 g + KCl 3,5 g + NaHCO3 1,5g + Glucosa 20,0 g, разтворени в един литър вода с еквимоларна концентрация на натрий и глюкоза 60 90 mmol/l, приеман в концентрация 100 ml/kg за 24 часа. Парентералната рехидратация включв глюкозо електролитни разтвори (Ser. Glucosae 5% 500,0; Sol. KCl 15% 10,0; Sol. Ringeri 500,0, Sol. Glucosae 5% 500,0) със скорост 20 ml/kg/h или 150 ml/h за 24 часа при втора степен на дехидратация. Диетата се базира на ранно захранване при възможност с посредтвом храни, съдържащи бавно усвояеми въглехидрати (хлебни продукти) и изключване на бързоусвояемите въглехидратни храни.
Микробиологичната диагноза включва изследване на фекална проба за чревни патогенни бактерии и вируси. Общият брой на изследваните ученици при взрива е 22-ма. С положителни резултати за норовирусна инфекция доказана посредством PCR са 17 от тях. С потвърден причинител са 9 от хоспитализираните в СБАЛИПБ Проф. Ив. Киров - София. Не са доказани други патогенни причинители във фекалните проби (Salmonella, Shigela, E. coli, Campylobacter).
Заключение: Епидемичният взрив в гр. Правец отговаря на епидемиологичните и клинични критерии и е лабораторно потвърден. Считаме, че се касае за взрив от норовирусна инфекция протекъл леко и бързопреходно, с клиниката на типична вирусна чревна инфекция. При хоспитализираните пациенти в СБАЛИПБ Проф. Ив. Киров - София наблюдавахме развитие на втора степен на дехидратация и много добро повлияване от проведеното лечение в рамките на 24-72 часа след приема в стационара. Това показва, че то трябва да се започва максимално бързо слад началото на оплакванията.
Инфекции с норовируси винаги трябва да се предполагат при гастроентерити с групов характер, при консумация на общи хранителни продукти в затворени колективи. Oсобено: Когато при >40% от клинично изявените случаи има повръщане Средна продължителност на инкубационния период е 24-48 часа Средната продължителност на заболяваянето е 12-60 часа Не се открива бактериален агент във фекалната проба
След извършените епидемиологични проучвания и изследвания са дадени препоръки за провеждане на обучения за спазване на правилата за лична хигиена от учениците и кухненския персонал, както и към ръководството на гимназията за засилване на контрола върху спазване на процедурите при извършване на дейност в кухненския блок. От проучването липсват данни за аварии във водопреносната мрежа на града, която е от централен тип.
Това е третия епиидемичен взрив от норовирусна инфекция регистриран на територията на Софийска област през последните десет години. Описаният от нас епидемичен взрив от норовирусни гастроентерити в гр. Правец има характеристики, които показват, че норовирусната инфекция е нарастващ проблем за общественото здравеопазване, изискващ да се потърсят допълнителни обяснения за разпространението на тази инфекция в съвременни условия, а така също и да се положат усилия за създаване на нови и ефективни превантивни стратегии за овладяването й.