БТЕ Какво ново в диагностиката и лечението? Явор Иванов Медицински Университет Плевен
Нови аспекти 2014 Рискови фактори Правила за предикция D-dimer - гранични стойности според възрастта Субсегментна БТЕ Непровокирана БТЕ Стратификация на риска при БТЕ с интермедиерен риск
Нови аспекти 2014 Лечение и профилактика с орални АК, различни от антагонистите на вит.к Ефикасност и безопасност на реперфузията при пациенти с интермедиерен риск Ранна дехоспитализация и домашно лечение Диагноза и лечение на CTEPH Препоръки за лечение на БТЕ при бременност и карцином
Рискови фактори за ВТЕ Силни (odds ratio > 10) Фрактура на долен крайник Хоспитализация за СН или предсърдно мъждене/трептене в последните 3 месеца Протезиране на бедрена или колянна става Тежка травма Миокарден инфаркт в последните 3 месеца Прекаран ВТЕ Увреда на гръбначния мозък
Рискови фактори за ВТЕ Умерени (odds ratio > 2-9) Артроскопска хирургия на колянна става Автоимунна болест Кръвопреливане Централен венозен път Химиотерапия ЗСН или ДН Прием на медикаменти стимулиращи еритропоезата Хормонална заместителна терапия In vitro фертилизация
Рискови фактори за ВТЕ Умерени (odds ratio > 2-9) Инфекция - пневмония, уринарен тракт, HIV Възпалителна чревна болест Карцином (най-висок риск при метастази) Орална контрацептивна терапия Инсулт (с парализа) Периода след раждане Повърхностна венозна тромбоза Тромбофилия
Рискови фактори за ВТЕ Слаби (odds ratio < 2) Залежаване (> 3 дни) Захарен диабет Хипертония Обездвижване (дълго пътуване с кола или самолет) Напреднала възраст Лапароскопска хирургия (холецистектомия) Обезитет Бременност Варикозни вени
Първоначална стратификация на риска при остра БТЕ Суспекция за остра БТЕ Шок или хипотония да не Висок риск b Не-висок риск b
Оценка на вероятността преди диагностика скала Wells показател оригинална версия опростена версия предишна БТЕ 1.5 1 СЧ > 100 уд./мин. 1.5 1 Операция или обездижване последните 4 седм. 1.5 1 Хемоптиза 1 1 Активен карцином 1 1 Клинични признаци на БТЕ 3 1 По-малко вероятна алтернативна диагноза 3 1 Вероятност (три нива) Вероятност (две нива) Ниска 0-1 - Интермедиерна 2-6 - Висока 7 - Малко вероятна БТЕ 0-4 0-1 Вероятна БТЕ 5 2 2
Оценка на вероятността преди диагностика скала Geneva показател оригинална версия опростена версия предишна БТЕ 3 1 СЧ > 75-94 уд./мин. 3 1 СЧ 95 уд./мин. 5 2 Операция или фрактура за последния месец 2 1 Хемоптиза 2 1 Активен карцином 2 1 Едностранна болка на долен крайник 3 1 Болка при палпация на ДВ долен крайник/оток 4 1 Възраст > 65 години 1 1 Вероятност (три нива) Ниска 0-3 0-1 Умерена 4-10 2-4 Висока 11 5 Вероятност (две нива) Малко вероятна БТЕ 0-5 0-2 Вероятна БТЕ 6 3 2
Диагностичен алгоритъм БТЕ с висок риск Суспекция за БТЕ с шок или хипотония Възможност за КТ ангиография по спешност Не Да Ехокардиография Не Обременена ДК Да Възможност за КТ ангиография и стабилен пациент КТ ангиография Няма възможност за друг тест или нестабилен пациент позитивна негативна Друга причина за хемодинамична нестабилност Първична реперфузия Друга причина за хемодинамична нестабилност
Диагностичен алгоритъм БТЕ с не-висок риск Суспекция за БТЕ без шок или хипотония Клинична вероятност за БТЕ Малко вероятна БТЕ Вероятна БТЕ D-dimer негативен позитивен КТ ангиография КТ ангиография Няма БТЕ Има БТЕ Няма БТЕ Има БТЕ Без лечение Лечение Без лечение Лечение
Диагностичен тестове при БТЕ с не-висок риск Диагностичен критерий Клинична вероятност за БТЕ БТЕ малко вероятна БТЕ вероятна Изключване на БТЕ D-димер отрицателен резултат; високо чувствителен тест + - отрицателен резултат; умерено чувствителен тест + - КТ ангиография нормална + ± V/Q сцинтиграфия нормална + + недиагностична и негативен проксимален CUS + -
Диагностични тестове при БТЕ с не-висок риск Диагностичен критерий Клинична вероятност за БТЕ БТЕ малко вероятна БТЕ вероятна Потвърждаване на БТЕ КТ ангиограма показва сегментна БТЕ + + V/Q сцинтиграфия с висока вероятност + + CUS показва проксимална ДВТ + +
Индекс за тежест на БТЕ PESI Показател Оригинална версия Опростена версия Възраст години 1 (>80 год.) Мъж +10 - Карцином +30 1 ХСН +10 1 Хронична пулмопатия +10 1 ПЧ >100 уд./мин. +20 1 Систолно АН < 100 mm Hg +30 1 ДЧ> 30 /мин. +20 - Температура<36 гр. С +20 - Променено съзнание +60 - SaO2<90% +20 1
Индекс за тежест на БТЕ PESI - 30 дневен риск за смърт Опростена версия 0 точки = 1% 1 точка = 10.9% Оригиналната версия съдържа класове I-V
Ранен риск за смърт Риск Шок или хипотония Параметри на риска spesi 1 Белези на ДК дисфункция (ЕФОКГ) Сърдечни лабораторни маркери Висок + (+) + (+) Интермедиерен висок Интермедиерен нисък - + + + - + Един положителен или и двата отрицателни Нисък - - Отрицателни
Алгоритъм за поведение основан на риска Клинична суспекция за БТЕ Шок или хипотония Диагностичен алгоритъм като за БТЕ с висок риск Да Не Диагностичен алгоритъм като за БТЕ с не-висок риск Потвърден БТЕ Оценка на клиничния риск spesi Потвърден БТЕ Интермедиерен риск spesi 1 spesi =0 Допълнителна оценка на риска ДК функция (ЕхоКГ или КТ) Лабораторни Положителни и двете Положително само едното или (-) Висок риск Интермедиерен висок Интермедиерен нисък Нисък Реперфузия Антикоагулант. Реперфузия? Антикоагулант хоспитализация Антикоагулант ранна дехоспитализация
Субмасивен БТЕ AHA ДК дисфункция: ДК дилатация на ЕхоКГ или КТ Систолна дисфункция на ЕхоКГ Повишено ниво на BNP или NT-proBNP Миокардна некроза - повишено ниво на тропонин I или Т Jaff MR, Circulation 2011;123:1788 830.
Нормотензивни рискови пациенти оценка чрез ЕхоКГ и CUS Jiménez D et al. Thorax 2011;66:75-81
Лабораторни маркери BNP или NT-proBNP - отразяват ДК дисфункция Тропонин - високите стойности са свързани с повишен риск от морталитет, особено при хемодинамично нестабилни болни Сърдечен тип протеин, свързващ мастни к-ни - H-FABP - ранен маркер за сърдечна увреда
Сиви зони Субсегментните дефекти на МДКТ - неясно дефиниране, клинично значение, съотв. поведение Прекалена употреба на МДКТ - 80% нарастване на случаите на БТЕ след въвеждането на КТ, без значимо повлияване на морталитета Подход към случайна БТЕ, открита с МДКТ - лечение при наличен карцином и проксимален ембол МДКТ и тройното изключване - при гръдна болка - коронарна болест или БТЕ или дисекация на Ао
Тромболитична терапия rtpa За пациенти с интермедиерен-висок риск и клинични признаци на хемодинамична декомпенсация 100 mg за 2 часа или 0.6 mg/kg за 15 минути (максимална доза 50 mg)
Тромболитична терапия rtpa - относителни противопоказания Преходна исхемична атака в последните 6 месеца Орална АК терапия Бременност, вкл. 1 седмица след раждане Травматична ресусцитация Рефрактерна хипертония (АНс>180 mm Hg) Напреднала хепатопатия Активна пептична язва Инфекциозен ендокардит
Лечение на БТЕ без шок или хипотония. Алтернативен избор Ривароксабан - 15 mg 2 х дневно за три седмици, след което 20 mg 1х дневно Апиксабан (Еликвис) - 10 mg 2х дневно за 7 дни, след което 5 mg 2х дневно Дабигатран - 150 mg 2х дневно Противопоказани са при тежко бъбречно увреждане
Продължителност на АК терапия При преходен рисков фактор БТЕ - 3 месеца При първи епизод на БТЕ и нисък риск от кървене - удължено лечение При втори епизод на БТЕ - продължително лечение При пациенти, нежелаещи орални АК или непоносимост към тях - аспирин като продължителна профилактика на ДВТ
Радиационна доза при диагностика на БТЕ Тест Рентгенография бял дроб Радиационна експозиция плод (msv) Перфузионна сцинтиграфия с Технеций 99m албумин Вентилационна сцинтиграфия Ниска доза 40 MBq Висока доза 200 MBq Радиационна експозиция млечна жлеза (msv) <0.01 0.01 0.11-0.20 0.28-0.50 0.20-0.60 1.20 0.10-0.30 <0.01 КТ ангиография 0.24-0.66 10-70
БТЕ при бременност D-димер - отрицателният резултат има същата клинична значимост CUS - проксималната ДВТ потвърждава БТЕ Перфузионна сцинтиграфия - при нормална рентгенография на бял дроб КТ ангиография - ако рентгенографията на бял дроб има отклонения и няма достъпна сцинтиграфия Препоръчва се LMWH (на кг/тегло) при пациенти без шок или хипотония
БТЕ при карцином D-димер - отрицателният резултат има същата клинична значимост Препоръчва се LMWH (на кг/тегло) за 3-6 месеца или за неопределено време