ИЗСЛЕДВАНИЯ ВЪРХУ СЪДЪРЖАНИЕТО НА ХАПТОГЛОБИНА В СЕРУМА СЛЕД ПРЕБОЛЕДУВАНЕ ОТ ВИРУСЕН ХЕПАТИТ Ал. Станчев, А. Минков, Ив. Цончев Хаптоглобините са полиморфни гликопротеидни фракции на алфаглобулините, които свързват свободния хемоглобин в стехнометрично съотношение. Физическите и химическите свойства на хаптоглобините са изследвани доста подробно от Feyle и сътр., Smithies и сътр.,allison, Nyman н др. Интересът на клиницистите към серумните хаптоглобнни се дължи на няколко обстоятелства. Хаптоглобинемията нараства при болести с увеличаване на алфа2-глобулините в кръвта, напр. при остри и хронични инфекции, възпалителни, некротичнн и неопластични процеси, белодробна туберкулоза, атеросклероза, инфаркти, хроничен полиартрит, болестта на Бехтерев, нефропатия и др. На второ място при хемолитични процеси става значително свързване на хаптоглобина и се развива хипохаптоглобинемия. В съдебномедицинската практика определянето типа на хаптоглобина се използува за доказване на бащинството. В литературата има доста съобщения върху честотата и диагностичното значение на променената хаптоглобинемия при редица заболявания (4, 7, 19, 20, 21, 22, 24, 26, 28). Хепатолозите се интересуват от хаптоглобинемията с оглед на факта, че хаптоглобинът се синтезира главно в черния дроб (9, 10, 20, 26 и др.). Изследванията върху съдържанието на хаптоглобина при чернодробни заболявания и отношението му към флокулационните реакции със серума не са много (3, 17, 18, 21, 24, 29 и др.). Тези изследвания засягат главно промените на хаптоглобинемията при вирусен хепатит, чернодробна цироза, рак на черния дроб, хронични заболявания на жлъчната система и т. н. Въпросът, дали и доколко промени има в хаптоглобинемията у преболедували от острата фаза на вирусния хепатит, не е достатъчно изяснен в литературата. Ако се приеме, че при острата фаза на вирусния хепатит често има намаление на хаптоглобините (3, 14, 24, 26, 28, 29 и др.), ако при цирози има също така често намаление на хаптоглобините (18, 19) или пък това е рядкост (26), представлява интерес да се провери какво е съдържанието на хаптоглобините у преболедувалите вирусен хепатит и дали хаптоглобинемията не се намира в известна зависимост с клиничните и клинико-лабораторните показатели у тези от преболедувалите, при които процесът в черния дроб е с тенденция към развитие на цироза.
8 A.i. Станчев, А. Минков, Ив. Цончев 2 Установяването на известна връзка между хаптоглобинемията и другите показатели в тези случаи евентуално би било от полза за диагнозата и прогнозата. В настоящата работа, която е фрагмент от изследванията ни върху последствията от вирусен хепатит, са посочени резултатите от определяне на хаптоглобинемията у преболедували остър вирусен хепатит. Материал и метод Изследвани бяха 122 души, 43 мъже и 79 жени, на възраст от 7 до 70 год., преболедували от вирусен хепатит преди 7 месеца до 20 години. Сто и двама от тях изследвани без особен подбор, а 20 бяха познати отпреди и имаха диагноза хроничен хепатит. Съобразно клиничния статус на изследваните, техните клинико-лабораторни показатели и времето от острото боледуване, те се групират така: Таблица 1 Изследвани Нормален хаптоглобин Намален хаптоглобин брой д а в н о с т брой д а в н о с т Оздравели 36 2 20 ГО Д. 7 3,5 10 год. Неоздравели 34 7 мес. 2 год. 16 10 мес. 2 год. Хронични хепатити 8 2 17 год. 14 2 18 год. Постхепатитни цирози 5 6 20 год. Хемолитичен иктер 1 4 год. Постхепат. хииербил. 1 17 Групата оздравели бяха лица без клинични и лабораторни данни за чернодробно увреждане. Групата неоздравели бяха лица, прекарали остър вирусен хепатит преди по-малко от две години, с незначителни субективни оплаквания, без хепатоспленомегалия и евентуално с няколко патологични резултата от клинико-лабораторните показатели. Диагнозата хроничен хепатит бе приета при съчетание на повече или по-малко изразени субективни оплаквания с хепото- или спленомегалия и с повече от три патологични клинико-лабораторни показателя уробилиногенурия, диспротеинемия, хипергама-глобулинемия, положителни флокулационни реакции. Острото заболяване от вирусен хепатит у всички бе преди две и повече години. При известна част от
3 Изследвания върху съдържанието на хаптоглобина в серума... 59 болните диагнозата бе подкрепена с лапароскопия и пункционна биопсия на черния дроб. Болните с постхепатитна цироза имаха ясно изразена клинична и клинико-лабораторна картина на болестта. Трима от тях бяха с асцит. Хаптоглобинемията нормално варира доста широко 130±26 мг% (Allison, 1958), 90*30 мг % за жени и 113±43 мг % за мъже (Nyman, 1959), 117± 37 мг % (Schumacher, Schlumberger, 1962), 105±45 мг % (Ем. Бояджиев, 1965) и т. н. Ние определяхме хаптоглобпните чрез цветната гваяколова реакция на Owen, Better, Hoban, модификация на Lohmann и Kratzschmar (21). Нормалната стойност по този метод беше 106±40 (26), получена при изследване на 30 здрави лица. Случаите с нормална хаптоглобинемия се включват в група I, а тези с намалена във II група. Известно е, че у болните от вирусен хепатит и понякога при неговите последствия активен хроничен хепатит, постхепатитна цироза и др., може да има по-силно или по-слабо изразена хемолиза (1, 2, 6, 10 17). Последната, както е известно, снижава хаптоглобинемията (20, 23, 25), затова на 22 от изследваните, които имаха нисък хаптоглобин, бе направено изследване и на процента на ретикулоцитите, осмотичната резистентност и теста на Coombs. Резултати Група I (лица с нормохаптоглобинемия) В тази група се включват 79 души: здрави 36, неоздравели хепатити 34, хронични хепатити 8, хемолитичен иктер 1. Средната хаптоглобинемия по групи е показана на фиг. 1. При хроничните хепатити (8 случая) нормохаптоглобинемията съвпада с изразени субективни оплаквания във всички случаи, с увеличен черен дроб в 7, хиперуробилиногенурия в 7, удължена реакция на Велтман в 7, диспротеинемия в 6 (от 6 изследвани), хипергама-глобулинемия в 4, хипербилирубинемия в 3, увеличена слезка в 2, съдови звездички в 2, отслабване на тегло в 1, патологична реакция на Мак Лаган 1, патологична реакция на Бурщайн в 1 (от 7 изследвани), хипопротеинемия 0, патологични стойности на СГПТ 0 (от 5 изследвани). Група II (лица с хипохаптоглобинемия) В тази група се включват 43 души: здрави 7, неоздравели 16, хронични хепатити 14, с чернодробна цироза 5, с постхепатитна хипербилирубинемия 1. Средната хаптоглобинемия по групи се вижда на фиг. 2. При цирозите хипохаптоглобинемията съвпада с изразени клинични оплаквания (отпадналост, болки в чернодробната област, отслабване на тегло и др.), както и с удължена коагулационна реакция на Велтман, патологични стойности на реакцията на Мак Лаган, хиперуроби-
60 Ал. Станчев, А. Минков, Ив. Цончев 4 линогенурия, диспротеинемия и хипергама-глобулинемия във всички случаи. Иктер, съдови звездички, хипербилирубинемия, патологични стойности на реакцията на Бурщайн имаше при 4 болни. Хепатомегалия се установи при 2, спленомегалия и хипопротеинемия при 1, а повишени стойности на СГПТ и СГОТ не се намериха при нито един от тримата изследвани. Ние подчертаваме рязкото понижение на хаптоглобините при три от цирозите (5 мг%) и намалението (при останалите две цирози 45 и 51 мг%). U p м г % Фиг. 1 При хроничните хепатити (от 14 случая) хипохаптоглобинемията съвпада с удължена реакция на Велтман в 13 случая, с диспротеинемия в 12, с изразени субективни признаци, хипергама-глобулинемия, хиперуробилиногенурия в 11, с хепатомегалия в 10, със съдови звездички в 8, с отслабване на тегло в 5, хипербили-
5 Изследвания върху съдържанието на хаптоглобнна в серума.. 61 рубинемия в 3, спленомегалия в 2, иктер (субиктер) в 2, хипопротеинемия и повишени СГПТ и СГОТ в нито един. От изследваните за хемолиза 22 преболедували, показващи ниски стойности на хаптоглобнна, трима бяха с чернодробна цироза, 8 с хроничен хепатит, 8 неоздравели и 3 здрави. У всички осмотичната резистентност беше нормална, а тестът на Coombs отрицателен. Ретикулоцитите бяха в нормален процент с две изключения. В първия случай се касаеше за напреднала цироза с общ билирубин 6,6 мг % и индиректен билирубин 4,06 мг% и 115 %0 ретикулоцити, а при втория случай се касаеше за хроничен хепатит с нормална билирубинемия (0,88 мг %) и 46 /00 ретикулоцити. На фиг. 3 са посочени средните стойности на хаптоглобнна при всички изследвания, разделени по диагнози. Обсъждане Известно е, че при острите хепатити има или хипохаптоглобинемия (7, 18, 26, 28), дори ахаптоглобинемия (8, 21, 24), или нормохаптоглобинемия (7, 18, 26, 28). В случаите с намалена или нормална хаптоглобинемия концентрациите са твърде колебливи (26). Не е намерено съответствие между хаптоглобнна и тежестта на жълтеницата, продължителността на болестта и тежестта на чернодробното увреждане (18, 24). Нормализирането на хаптоглобините при вирусния хепатит върви успоредно с това на другите чернодробни тестове (18,26).
62 A.i. Станчев, А. Минков, Ив. Цончев 6 При хроничните хепатити обикновено има нормална хаптоглобинемия (24). При изразени чернодробни цирози обикновено има подчертана хипохаптоглобинемия (18, 24). Не е наблюдавано съотношение с тежестта на чернодробния процес (18, 29). Намаление се установява при алкохолни, както и при постнекротични форми на цироза (24). При механична жълтеница хаптоглобинемията е много често висока и не по-рядко нормална (7, 18, 24). Високата хаптоглобинемия при жълтеница показва с голяма вероятност нейния механичен произход (26), обаче не обяснява причината на жълтеницата. Наличността на хипохаптоглобинемия почти изключва механичния иктер и говори за хепатоцелуларно увреждане (18). Всред нашите резултати групите на оздравелите, на неоздравелите напълно и на хроничния- хепатит имат близки концентрации на хаптоглобин. Но докато при здравите и неоздравелите последните са в границите на нормата, то в групата на хроничния хепатит концентрацията на хаптоглобина е малко под долната граница на нормалното. Изглежда, че преболедуването от вирусен хепатит оставя известна тенденция към снижаване на хаптоглобинемията. Тя обаче не е подчертана дори във фазата, когато според клиничната картина и другите чернодробни показатели може да се приеме хроничен хепатит. От общо 43 оздравели 36 са с нормална н 7 със снижена хаптоглобинемия. Средната стойност на хаптоглобините е 88,3 мг '0. От общо 50 неоздравели напълно хепатити 34 са с нормална и 16 с намалена хаптоглобинемия. Средната стойност е 87,8 мг 0 0. От общо 22 хронични хепатита 8 са с нормална и 14 с намалена хаптоглобинемия. Средната стойност е 60,4 мг 0 0. Всички 5 случая на изразена чернодробна цироза са с ясно проявена хипохаптоглобинемия. Средната стойност на хаптоглобинемията е 22,2 мг «V Тези резултати съответствуват и на литературните данни (7, 18, 24, 29). Нашите изследвания показват, че като че ли при неоздравелите от вирусен хепатит случаи и при част от хроничните хепатити поради участието на неизвестни механизми често се поддържа нормално ниво на хаптоглобина; в стадия на чернодробна цироза тези компенсаторни механизми вече губят ефективността си и тогава се получава хипохаптоглобинемия. Хипохаптоглобинемията при еволютивните чернодробни увреждания е късен симптом. Диагностичното и прогностичното й значение са ограничени. В такъв смисъл са и нашите и чуждите заключения от съпоставянето й с рутинни чернодробни тестове (21, 24, 28). Изолираното определяне на хаптоглобинемията няма предимство пред резултатите от някои флокулационни реакции и РУЕ (21). Изследванията ни показват, че при цироза хипохаптоглобинемията най-често съответствува на удължената коагулационна реакция на Велтман, хиперуробилиногенурията, диспротеи неми ята и хипергама-глобулинемията. При хроничните хепатити това съответствие е по-слабо проявено.
7 Изследвания върху съдържанието на хаптоглобина в серума... 63 Наличността на много ниската хаптоглобинемия при чернодробните цирози (17, 18, 20, 24, 26, 28 и др.), установена и от нас, поставя въпроса за обяснението й. Мнозина автори са склонни да приемат за най-допустимо в тези случаи, че хипохаптоглобинемията се дължи на чернодробно увреждане (3, 18, 20 и др.). Изследванията Nyman показват, че едва ли е възможно хипохаптоглобинемията при хепатоцелуларните увреждания да се дължи на намалена синтеза на хаптоглобин; малко вероятно е, че има загуба на кръвния хаптоглобин с урината или на асцитна течност у болни с цироза. Допускат се и следните възможности: 1. Освободеният при хемолизата хемоглобин (13, 24) свързва значителна част от хаптоглобина. 2. Възможно е да се касае за дефект в структурата на някои групи на хаптоглобина или за блокиране на такива групи (СООН), чрез които той се свързва с хемоглобина. 3. Хипохаптоглобинемията може да е следствие на разграждането на хаптоглобина от ензими или продукти от разрушаването на някои тъкани, напр. чернодробни клетки. 4. Възможно е да се касае за ефект на кръвните високоактивни и неинактивирани естрогени, както е при цирозите. Тази възможност е твърде вероятна (9, 24, 26 и др.). Ние не установихме зависимост между хипохаптоглобинемията и резултатите от използуваните груби показатели на евентуалната хемолиза (осмотична резистентност, ретикулоцитоза, билирубинемия, тест на Coombs). Естествено това не изключва хемолизата; тя е установена в доста случаи от цироза чрез изотопна техника (13). Въпросът за механизма, по който се получава хипохаптоглобинемията при напреднали чернодробни увреждания, остава открит. Заключение Хипохаптоглобинемията при преболедували от вирусен хепатит с белези на чернодробно увреждане се съгласува често с някои от рутинните методи на изследване. Изследванията показват тенденция към снижаване на хаптоглобинемията у лицата, преболедували от вирусен хепатит, които по време на наблюдението са клинично здрави. Почти същата хаптоглобинемия показват и преболедувалите, но с известни признаци на още засегнат черен дроб. Малко по-ниска е хаптоглобинемията при хроничен хепатит с данни за активен процес в черния дроб. Средната хаптоглобинемия тук е на критичната граница (60 мг /0). У болните от чернодробна цироза хаптоглобинемията е много ниска, в отделни случаи до степен на ахаптоглобинемия. От тези данни ние заключаваме, че хаптоглобинемията не може да се използува като ранен диагностичен и прогностичен показател на веригата: остър хепатит неоздравял хепатит хроничен хепатит. Тя обаче е почти редовен признак при изразената чернодробна цироза. По-голямо диагностично и прогностично значение у преболедувалите от остър вирусен хепатит би имало установяването на прогресивно снижаване на хаптоглобинемията у тях.
64 Ал. Станчев, А. Минков, Ив. Цончев 8 ЛИТЕРАТУРА 1. Атанасов, А., Н. Дойчинова. Имунни кръвни заболявання, С., 1962. 2. Бояджиев, Е. Нов метод за определяне на хаптоглобнните в серума. Педиатрия. IV, 1965, 5, 522 529. 3. Бояджиев, Е. Хаптоглобнните в серума при епидемичния хепатит. Вътр. болести. IV, 1965, 4,502 507. 4. Белов, А. П. Об установление типов хаптоглобина в жидкон крови человека и об распределении типов гаптоглобина среди жнтелеп Советского союза. Пробл. гепатол., IX, 1964, 7, 13 16. 5. Геренчер, Г., Б. Рекс-Кнш. Хаптоглобиновнте типове (определяне и приложение при съдебни процеси за бащинство) I нац. конференция по клинична лаборатория, 4 6, 6, 1964, 18 23. 6. Дигни, В. П. Аутоимуннме заболевания системи крови, 1964. 7. Кнш, Б. Р. Диагностична стойност и определяне на хаптоглобина I нац. конференция по клин. лаборатория, 4 6, 6, 1964, 12 18. 8. Фалк, X., Ив. Попвасилев. Хаптоглобнните и техниката на тяхното определяне. Съвр. медицина, 12, 1961, 10, 85 92. 9. Allison, A. С. Haptoglobins, Blut, 5. 1959, 201 204. 10. Fr under, M. A. Ober Kalteagglutinine bei Hepatitis. Zschr. ges. inn. Med., 7, 1952, 948. 11. Fr under, M. A. Die Bedeutung der Kaltcagglutination fiir die Diagnose der Virushepatitis und ilire Beziehung zu Blutsenkung, Serumlnbilitetsreaktionen und Blutbild, Zschr. ges. inn. Med., 7, 1952, 1143. 12. Frundcr, M. A. Die Kalteagglutinine bei Hepatitis im Kinderaltcr. 1Zschr. ges. inn. Med., 8, 1953, 269. 13. Frick, P. G., T. R. Schmid. Das hamolytische Syndrom bei akuten und chronischen Hepatitis. Klin. Wschr., 43, 1965, 6, 305 309. 14. Heim pel, H., H. Frans, H. Scliubote. Untersuchungen iiber den Blutumsatz bei posthepatitischen und funktionellen Hyperbilirubinamien Klin. Wschr., 40, 1962, 20, 1029 1041. 15. Henncmann, H. H. Hamolytische Syndrome bei Erkrankungen der Leber und Gallenblase. Zschr. Klin. Med., 154, 1956, 68. 16. Hirscher, H. Erworbene hamolytische Anamie bei Hepatitis, D. D. Gesundheisiwes., 5, 1950, 814. 17. Jeyle, M. F., J. Valliu. Variation de la formuli proteique du plasma au cours affections hepatiques. Sem. Hop. Par., 28, 1952, 3132 3188. 18. K a 1a i, L., M. Keler - Bacoka, K. Blazevic, S. Knezevic. The interpretation of Haptoglobin values in the Diagnosis of Liver Disease. Gastroenterologia, 105, 1966, 1, 27 34. 19. Kluthe, R., P. Maver. Bestimmung des Haptoglobinspiegels bei Nierenerkrankungen. Klin. Wschr, 39, 1961, 205 206. 20. Kluthe, R., H. Heim pel. H. Schubolhe. Die Bedeutung der quantitativen Haptoglobinbestimmung in der Diagnose hamolytischer Erkrankungen. Dtsch. Med. Wschr., 89, 1964, 16, 785-789. 21. Loll man, D., S. Kratzschmar. Die Haptoglobingehalt des Serumes in Beziehung zur Globulinfraktion und den Eiwesslabilitatsreaktionen. Zschr. ges. inn. Med., 18, 1963, 5, 193 199. 22. Muray, R. T.. j r., J. C. Robinson, T. D. Dublin, E. L. Pitt, S. Visnich. Haptoglobins and Rheumatik Fever. Brit. Med. J., I, 1966, 5490, 762-765. 23. Neale, F. C., G. M. Alber, В. E. Northam. The Demonstration of intravscular haemolysis by means of serum paper electrophoresis and a modification of Schum s Reaction. J. Clin. Pathol., 11, 1958, 206 212. 24. Nyman, M. Serum Haptoglobin; Methological and clinical Studies. Scand. J. Clin., labor, invest., vol., 11, suppl., 39, 1959. 25. Nyman, M., K- Gydall, B. D. Nosilin. Haptoglobin and Erythrokinetik. Clin. Chitn. Asta, 4, 1959, 82 87. 26. Schumacher, G., H. D. Schlumberger. Eigenschaften, Bestimmung and klinische Bedeutung von Haptoglobin. Klin Wschr., 40, 1962, 2, 67 71. 27. Tischendorf, W., A. Frank, W. Puniu. Autohaemagglunation und hamolytische Anamien. Klin. Wschr., 26, 1948, 262,
9 Изследвания върху съдържанието на хаптоглобниа в серума... 65 28. Vadasz, G. et al. Haptoglobin vizgalatok hepatitises gyermakeken. Orv. H e til, 105, 1964, 5, 2423-6. 29. W a d a, T., A. Jachi, J. Betsuyaki. Studies on subtraction of serum protein in Liver Disorders Studies on serum haptoglobin. Proc. of the 48 th. Annual Meeting, jap. j. Gastroenterol., 1, 1962, 68 69. ИССЛЕДОВАНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ГАПТОГЛОБИНА B CblBOPOTKE КРОВИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕНИЯ ВИРУСНОТО ГЕПАТИТА Ля. Станчев, А. Минков, Ив. Цончев РЕЗЮМЕ Авторь! исследовали уровень гаптоглобина у 122 лиц, переболевшнх зиидемическим гепатитом за 7 месяцев до 20 лет до зтого. Больньте с циррозом печени имеют вьфаженную гипогаптоглобинемию. При хроническом гепатите гаптоглобинь1 часто понижени. Гипогаптоглобинемия сочетается часто с удлиненной реакцией Вельтмана, гиперуробилиногенурией, диспротеинемией и гипергаммаглобулинемией. Гаптоглобинемия может иметь известное прогностическое значение, если ее исследовать динамически после острото перенесения ге пати та. INVESTIGATIONS ON THE HAPTOGLOBIN CONTENT IN THE SERUM IN PATIENTS WITH PAST VIRAL HEPATITIS ILLNESS Al. Stanchev, A. Minkov. Iv. Tzonchev SUMMARY The authors investigate the Haptoglobin level in a series of 122 individuals with past epidemic hepatitis illness, dating back 7 months to 20 years. Those affected with hepatic cirrhosis have a pronounced hypohaptoglobinemia. In chronic hepatitis, the haptoglobin level is often times lowered. The hypohaptoglobinemia is not infrequently accompanied by prolonged Weltmann reaction, hyperurobilinogenuria, dysproteinemia and hypergammaglobulinemia. The haptoglobinemia could have a certain prognostical significance, provided it is investigated in dynamics, subsequent to the acute hepatitis morbidity. 5 Трудове на ВМИ Варна, т. VII. са. Ill