Buletin ALL.indd

Препис

1 ISSN (Print) юли септември 2017 Eлектронното издание на бюлетина можете да намерите на новия ни уебсайт Автоантитела като биомаркери за глаукома Достъпът и цената ключови фактори при лечението на диабетния макулен едем Очни капки могат да революционизират лечението на влажната МДСВ Имплант с бавно изпускане на действащия медикамент Sustainedrelease implant забавя прогресията на диабетната ретинопатия Както казва Айнщайн: Оспорвай всичко! Достигане на консенсус ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ

2 Ново! AcrySof IQ PanOptix Трифокална вътреочна леща Проектирана за по-добро естествено зрение AcrySof IQ PanOptix се отличава с патентована оптична технология ENLIGHTEN (Повишена светлинна енергия), която наподобява функционалната естествена човешка леща и е естествен избор и при пресбиопия: Изключително високо оползотворяване на светлината при ВОЛ, коригиращи и пресбиопия. Пропуска 88%* от светлината, за да осигури ясно и качествено зрение на всички разстояния. 1, 2 Проектирана за по-комфортен, близък до среден диапазон на зрение. Осигурява по-естествено зрение на средно разстояние от 60 см, което се предпочита за дейности от реалния живот, като работа на компютър, сравнено с другите трифокални лещи, при които средното разстояние е над 80 см. 3-5 По-малка зависимост от размера на зеницата. 4.5 мм дифрактивна зона, проектирана за отлични резултати при всякакви светлинни условия. 3 За повече информация: Представител и вносител: АЛКОН България ЕООД, София 1505, Сердика Център бул. Ситняково 48, ет. 8 тел. 02/ , факс 02/ AcrySof IQ PanOptix IOL Directions for Use. 2. Alcon Laboratory Notebook:14073: PanOptix Diffractive Optical Design. Alcon internal technical report: TDOC Effective date 19 Dec Charness N, Dijkstra K, Jastrzembski T, et al. Monitor viewing distance for younger and older workers. Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 52nd Annual Meeting, Accessed April 9, Average of American OSHA, Canadian OSHA and American Optometric Association Recommendations for Computer Monitor Distances. BG-S-023/10/2015.

3 Автоантитела като биомаркери за глаукома Autoantibodies may serve as glaucoma biomarkers Ophthalmology Times Europe, March 1, 2017 репортаж: Laird Harrison ОФТАЛМОХИРУРГИЯ Загубата на автоантитела може да послужи като биомаркер за глаукома според Nadine von Thun Und Hohenstein-Blaul, Johannes Gutenberg, University of Mainz, Mainz, Germany. Правим заключението, че липсата на някои автоантитела при глаукомни пациенти отразява загубата на естествения имунитет и по този начин отключва невродегенеративния процес написаха изследователите за списанието. Те установили корелация между промените в профила на антителата и загубата на ретинални ганглийни клетки независимо от стойностите на ВОН. Докато повишеното ВОН е най-известният рисков фактор за глаукома, повечето хора с повишени стойности не развиват болестта. Ето защо изследователите са постулирали, че други рискови фактори имат определящо значение, особено при пациенти с нормално ВОН. Такива фактори могат да включват пол, възраст, етнос, оксидативен стрес, системни и очни съдови причини, повишени нива на glutamate или нива на nitric oxide и автоимунни състояния. Към днешна дата повечето скриниращи методи имат специфичност от около 85% и повечето пациенти страдат от глаукома за повече от 10 години преди поставяне на диагнозата, най-вече поради неефективното скриниране. За това време близо от половината им ретинални ганглийни клетки може да са вече загинали. Проучванията сочат, че половината от случаите на глаукома остават недиагностицирани в развитите страни и при 9 от 10 случая в световен мащаб. По-ранната диагноза може да предотврати слепотата при повече хора. Ето защо погледите са вече устремени към биомаркери, с които глаукомата да се засече на по-ранен етап. Изследователите са установили, че има автоимунен момент в патогенезата. Те за детектирали специфични патогенетични промени в експресията на IgC автоантитела срещу юли септември

4 2 очните тъкани в серума и преднокамерната течност на пациенти с първична откритоъгълна глаукома, глаукома с нормално налягане и такива с очна хипертензия. Тези профили са стабилни и могат да се открият в популации от различни страни. Не само нивата на някои антитела са повишени, но на някои и са намалени. Например установено е покачване на автоантителата към alpha-fodrin, HSP70 и myelin basic protein и намаляване към αb-crystallin и vimentin. ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ За да изследват влиянието на тези автоимунни механизми, изследователи имунизирали животни с антитела срещу някои от протеините под въпрос като HSP60, HSP27 и MBP и като резултат настъпило глаукоматозно увреждане и загуба на ретинални ганглийни клетки. В друг експеримент била наложена затегната силиконова бримка около лимба с цел временно повишаване на ВОН. Налягането се нормализирало след тази процедура, демонстрирайки, че това не индуцира закритоъгълна глаукома. Било установено, че тези интермитиращи покачвания на ВОН предизвикали дегенеративни промени в зрителния нерв и ретината и променили активността на IgC автоантитялото. Опитите да се модулира имунният отговор с инхибитора на В лимфоцитите Belimumab не подобрили преживяемостта на аксоните и ретиналните ганглийни клетки. Авторите обаче са извършили in vitro проучвания, с които показват, че деактивирани антитела в глаукомни пациенти, като например срещу glial fibrillary acidic protein или gamma(y)-synuclein, имат протективен ефект върху невроретината и повишават устойчивостта на клетките в условия на стрес. Чрез инкубиране на свинска ретинална органна култура с антитела за 24 часа, изследователите установили протективен ефект върху ретиналните ганглийни клетки за anti-gfap и anti-y-synuclein. Такъв не бил установен за anti-myoglobin, който те използвали за контрола. Също така установили повишени нива на glutamine synthetase у антитяло третираните ретинални експланти и Мюлерови клетки. Последните са от съществено значение за преживяемостта на ретиналните ганглийни клетки и играят роля при рециклирането на невротрансмитерите, хомеостазата на екстрацелуларното пространство, отстраняването на продуктите от метаболизма и доставката на невротрофични и антиоксидантни фактори. Не е ясно дали тези промени в автоантителата причиняват глаукома или улесняват и предразполагат за нейното развитие. Със сигурност обаче може да се твърде, че тяхната роля като биомаркери за заболяването е обещаваща. Използвайки таргетен микронабор от антигени, те отдиференцирали серумите на пациенти с първична откритоъгълна глаукома от тези на хора без глаукома. Регистрираната специфичност и сензитивност на метода била по-добра от 93%. Това представлява огромна диагностична прецизност в сравнение с установените скрининг тестове. Още

5 повече че установената корелация между уврежданията и промените в реактивността на автоантителата при моделите с интермитиращо ВОН предполага, че определянето профила на антителата може да послужи като биомаркер и за прогресията и тежестта на глаукомното заболяване казаха в заключение изследователите. ОФТАЛМОХИРУРГИЯ Достъпът и цената ключови фактори при лечението на диабетния макулен едем Access, cost of bevacizumab key factors for DME therapy Cheryl Guttman Krader Modern Retina from Ophthalmology Times, June 07, 2017 Ефикасността на интравитреалния bevacizumab (Avastin, Genentec) при подобряване зрението на пациенти с диабетен макулен едем (DME) е демонстрирана в многобройни клинични проучвания. Наличните данни също така сочат, че ефектът, постигнат с bevacizumab, е по-малък в сравненине с този, постигнат с aflibercept (Eyelea, Regeneron) и ranibizumab (Lucentis, Genentech). Въпреки всичко bevacizumab е най- добрият избор за anti-vegf при лечението на диабетния макулен едем, имайки предвид цената, според Sergio Rojas, MD, private practice, Cuernevaca, Mexico. Представлявайки позицията за в дебата по темата, озаглавена Bevacizumab е добър колкото Ranibizumab и Aflibercept за DME, Dr. Rojas изложи този аргумент заедно с Maria Saravia, MD, Austral University Hospital, Buenos Aires, Argentina. Лечение с всеки един anti-vegf агент ще доведе до подобрение на зрението. Ключовата дума обаче е достъпност каза Dr. Rojas. Достъпността, от своя страна, е свързана с цената и доходите, а последните далеч не са високи в много страни. Цената на всяка спечелена буква от зрителната таблица с всеки друг anti- VEGF агент освен bevacizumab e тежък, почти непосилен финансов товар, който компрометира достъпността продължи Dr. Rojas. юли септември 2017

6 Преглеждайки изследвания за ролята на anti-vegf агентите при лечението на DME, Dr. Rojas цитира доклада на Pan-American Collaborative Retina Study група, който показва, че 51.8% от пациентите с bevacizumab спечелили 2 и повече реда най-добре коригирана зрителна острота (BCVA) след 2 години. След 2 години в BOLT проучването при пациентите, третирани с bevacizumab, било 5.1 пъти по-вероятно да имат подобрение с два и повече реда от изходното ниво в сравнение с контролната група, третирана с лазер на макулата. Резултати от RISE и RIDE проучванията, изследващи ranibizumab и DME, показали, че пациенти на ranibizumab 0.3 mg или 0.5 mg спечелили средно 12 букви от изходно ниво след 2 години. Във VISTA и VIVID протоколите за aflibercept пациентите, получаващи медикамента на всеки 4 или 8 седмици, имали BCVA подобрение, вариращо от букви след 2 години. Анализирайки данните от Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Protocol T, който сравнява трите агента в директен сблъсък, Dr. Rojas отбелязва, че има статистически по-добър BCVA ефект в полза на aflibercept в сравнение с bevacizumab на 2-та година. Разликата между двата медикамента била само 2.8 букви. Пациенти на ranibizumab спечелили средно 2.3 повече букви от bevacizumab, но това се оказало статистически незначително. Нямало статистическа разлика между трите агента по отношение броя на инжекциите през 2-годишния период каза Dr. Rojas. Отбелязвайки, че доходът е от основно значение при лечението с anti-vegf, Dr. Rojas цитира данни на Световната банка, сочещи в световен мащаб големите вариации по отношение на този показател. Данните от Protocol T показват следното: двегодишно лечение с bevacuzumab, ranibizumab, aflibercept струва съответно 960 USD, USD, USD. Погледнато от друг ъгъл, цената на всяка спечелена буква от таблицата струва USD с ranibizumab вместо с bevacizumab и USD с aflibercept вместо с bevacizumab заключи Dr. Rojas. Sergio Rojas, MD E: srojas11@yahoo.com Mario Saravia, MD E: mario.saravia@gmail.com ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ

7 VERION Image Guided System LenSx Laser with VERION Digital Marker LuxOR LX3 with Q-VUE Ophthalmic Microscope CENTURION Vision System AcrySof IQ IOLs ORA System with VerifEye+ Technology Представител и вносител за България: АЛКОН България EООД, София 1505 Сердика Център, бул. Ситняково 48, ет. 8 тел. 02/ , факс 02/ BG-S-020/10/2015

8 По-бързо възстановяване 1,2,* Доказана ефективност 3,4 По-малко следоперативни посещения 2, ЕКСПРЕСНИЯТ ПЪТ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ОТТОКА * 1. Beltran-Agullo L, Trope GE, YaPing J, et.al. Comparison of visual recovery following EX-PRESS versus trabeculectomy: Results of a prospective randomized controlled trial. J Glaucoma Good TJ, Kahook MY. Assessment of bleb morphologic features and postoperative outcomes after EX-PRESS drainage device implantation versus trabeculectomy. Am J Ophthalmol. March 2011;151(3): el. 3. Maris P, et al. Comparison of trabeculectomy with EX-PRESS miniature glaucoma device implanted under scleral flap. J Glaucoma. 2007;16(1): DeJong L, Lafuma A, Aguadé AS, Berdeaux G. Five-year extension of a clinical trial comparing the EX-PRESS Glaucoma Filtration Device and trabeculectomy in primary open-angle glaucoma. Dove Press Journal. Clinical Ophthalmology * Възстановяване на предоперативно изходно ниво в сравнение с трабекулектомия Брой следоперативни посещения в сравнение с трабекулектомия BG-S-002/05/2017 За повече информация: Представител и вносител: АЛКОН България ЕООД, София 1505, Сердика Център бул. Ситняково 48, ет. 8 тел. 02/ , факс 02/

9 Очни капки могат да революционизират лечението на влажната мдсв ОФТАЛМОХИРУРГИЯ Eye drop may reform treatment for patients with wet AMD Lynda Charter Ophthamology Time Europe, May 2017, Vol. 13, 4, page 7 Нов инхибитор на съдовия ендотелен растежен фактор рецептор 2 (VEGEFR2) под формата на топикални очни капки (PAN-90806, Pan Optica) може да революционизира неоваскуларната форма на МДСВ, като превърне интравитреалните инжекции на anti VEGF лекарствата в нещо от миналото. Едно от големите преимущества на тази топикална терапия е, че рисковете, асоциирани с интравитреалните инжекции, ще бъдат елиминирани. Установено е, че лекарството подобрява хода на заболяването при пациенти с влажна форма, които имат по-умерени лезии, характеризиращи се с по-малка дебелина и площ. Молекулата е селективен инхибитор на VEGEFR2 (50% инхибиторна концентрация, 1,27 nm) според Dr. Scott Cousins, the Robert Machemer professor of Ophthalmology and Immunology, vice chairman for research and director Duke Center for Macular Diseases, Duke Eye Center, Durham, North Carolina. В едно фаза I/II дозозависимо проучване за неоваскуларна макулна дегенерация Dr. Cousins и екип са опитали да установят безопасността и поносимостта на лекарството и така да установят максимално допустимата доза и признаци за биологична активност. В първата фаза на проучването 40 пациенти били третирани с една от петте дозировки на PAN от един до 4 mg/ml веднъж или два пъти дневно за период от 8 седмици. Във втората фаза на проучването, включващо 10 пациенти, била назначена една интравитреална инжекция от ranibizumab (Lucentis, Genentech), последвана от 1 mg/ml от PAN веднъж дневно за период от 12 седмици. юли септември 2017

10 Назначаването на помощните ranibizumab инжекции било въз основа на влошаването на зрителната острота с 10 букви и задебеляване на ретината, установимо на OCT обясни Dr. Cousins. Пациент, поддаващ се на лечение с PAN (responder), бил определен като: ненуждаещ се от спасителна терапия с ranibizumab; можещ да продължи топикалната терапия без признаци за токсичност; демонстриращ клинично подобрение посредством образна диагностика, установена от ретинолози, скрити зад дозите на третиране, и постигнато съгласие поне между двама специалисти, че се наблюдават клинично значим прогрес по отношение на интра-и субретинална течност, кръв, лезия, големина и пропускане на флуоресцеин, както и качествено установим анатомичен ефект, детектиран чрез OCT и флуоресцеинова ангиография, според Wisconsin Reasding Center. Появила се дозозависима кератопатия при трите най-високи дозировки на PAN-90806, която била обратима. Случаите на кератопатия се характеризирали с неравна повърхност, оцветяване с флуоресцеин, едем и/или болка. Било наблюдавано подобрение в рамките на няколко дни до седмици след спиране на капките. Считало се, че кератопатията се дължи на високата концентрация на активната съставка, която инхибирала роговичния епидермален тъканен фактор рецептор (EGFR), който е от съществено ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ значение за регенерацията на роговичния епител. Този проблем е решен с разработването на нова суспензия, която намалява експозицията на лекарството с роговицата, но все пак постига активна концентрация в задния сегмент на окото каза Dr. Cousins. Изследователите установили по-добра толерантност при вариантите с най-ниски дози, 1 и 2 mg/ml, поставени веднъж дневно. При тези дози не били установени странични ефекти на роговицата. Във фаза I/II на проучването на 1 и 2 mg/ml дози, назначени веднъж дневно, 10 от 20 очи имали нужда от помощна терапия с ranibizumab. При 1 от 20 очи била прекъсната терапията поради токсичност. 9 от 20 очи били отчетени като responder. Пациенти, които получили доза 1 mg/ ml, имали подобрение на зрението с 12 букви. Тези, които били на 2 mg/ml доза, изгубили 1 буква. На времевия пункт 8. седмица било отчетено намаляване на дебелината на лезията и при 1, и при 2 mg/ml дози, но по-съществено при по-високата доза. И размерът на тоталната лезия, и зоната на пропускане на флуоресцеин намалели при двете най-ниски дози. По отношение на големината на лезията по-голям ефект на 8. седмица бил установен при 2 mg/ml доза. По отношение на пропускането на флуоресцеин на 8. седмица ефектът бил подобен между двете дозировки. Установените промени в находката вследствие приложението на PAN е дало важни отличителни бе-

11 лези, с които да се определят подходящи кандидати за лечение. Респондерите имали по-тънки централни дебелини на ОСТ, по-малки лезии и по-малка зона на пропускане на флуоресцеин каза Dr. Cousins. Той спомена за знаков случай на респондер с окултна лезия и субретинална течност, умерено задебеляване и загуба на зрение като изходно ниво. Според ETDRS теста на първия ден централната дебелина била 286 микрона и зрителната острота 66 букви. На 8. седмица дебелината вече била намаляла на 213 микрона. Най-накрая 8 от 10 пациенти във фаза II на проучването завършили 12-седмичния период, без да имат нужда от допълнителни инжекции с ranibizumab. Според експертите 5 от 10 (50%) били счетени за респондери. Dr. Cousins отбеляза, че топикалните лекарства достигат до хориоидеята транссклерално. Основният момент при подобряване на формулата бил да се минимизира контактът с роговицата. С новата суспензия концентрацията на молекулата в роговицата била под нивото на токсичност при всички тествани дозировки. Новата формула демонстрирала почти 5-кратно по-високи нива в хориоидеята в сравнение с тази, използвана в това проучване, според Dr. Cousins. Тези резултати дебело подчертават, че е възможно да се разработи топикален инхибитор на VEGF. Ако това лекарство в крайна сметка бъде одобрено, ще бъде извършена истинска революция по отношение лечението на пациентите с неоваскуларна МДСВ, диабетна ретинопатия и други ретинални заболявания, свързани с VEGF каза в заключение Dr. Cousins. Фаза I/II проучване със суспензия от ново поколение е планирана да започне през втората половина на 2017 година. Dr. Scott Causins, MD scott.cousins@duke.edu ОФТАЛМОХИРУРГИЯ юли септември

12 Имплант с бавно изпускане на действащия медикамент Sustainedrelease implant забавя прогресията на диабетната ретинопатия Sustained-release implant slows diabetic retinopathy progression Cheryl Guttman Krader Ophthamology Time Europe, May 2017, Vol. 13 4, page 12 Sustained intraocular delivery на fluocinolone acetonide (Fac) посредством Fac 0,19 mg интравитреален имплант (Iluvien, Alimera Science) подобрява и забавя прогресията на диабетната ретинопатия според данни на Fluocinolone Acetonide for Diabetic Macular Edema (FAME). Диабетната ретинопатия води до прогресивни съдови нарушения в ретината, локална исхемия и накрая загуба на зрение посредством диабетен макулен едем и пролиферативна диабетна ретинопатия каза Dr. Charles C. Wykoff, Retina Consultant Houston, Houstan and FAME investigator. Вторичните анализи на фаза III проучванията, водещи до FDA подобрението на ranibizumab (Lucentis, Genentech) и aflibercept (Eylea, Regeneron), също показали, че анти-vegf леченията могат значително да забавят прогресията от непролиферативна към пролиферативна диабетна ретинопатия, според Dr. Wykoff. Имплантът дава същия ефект, но със значително намаляване на натоварването за пациента. Във FAME-проучванията пациентите получили средно 1,3 инжекции за период от 3 години, докато анти-vegf агентите били назначавани ежемесечно или на два месеца. При очи с диабетна ретинопатия има повишение на левкоцитната адхезия към ретиналните микросъдове, които водят до увреждане на съдовия ендотел, запушване с левкоцити и запушване на кръвоносния съд, като всичко това допринася за прогресията на диабетната ретинопатия. Намаляване и забавяне на левкоцитната каскада при очи с диабет е възможният механизъм, чрез който FАc интравитреалният имплант забавя про- ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ

13 гресията. Постоянното изпускане на ниски нива на стероид в окото е идеално при такива индикации каза Dr. Peter A. Campochiaro, professor, Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins University Shcool of Medicine, Baltimore, and FAME изследовател. Бавното пролонгирано и устойчиво действие на импланта има съществена роля, тъй като нашата цел е не само да лекуваме диабетния макулен едем и ретинопатия, но и да повлияем на подлежащата патофизиология на самата диабетна ретинопатия добави Dr. Wykoff. FAME проучванията са били съставени от 2 идентични двойномаскирани и рандомизирани 3-годишни изследвания върху пациенти с персистиращ диабетен макулен едем след поне 1 третиране с макулна лазерфотокоагулация. На 376 пациенти бил имплантиран FAc имплант, който изпуска 0,2 mcg на ден от кортикостероида. Ре-третиране било разрешено на 12- я месец, ако при пациентите била установена загуба от повече от 5 букви или задебеления на фовеата с повече от 50 микрона от най-ниско измерената стойност през последните 12 месеца. 185 пациенти съставлявали плацебо групата. В самото начало 60% от пациентите във FAc и плацебо групите били с непролиферативна ретинопатия, която била определена като умерено напреднала до напреднала. Оценката на ефекта от импланта включвал анализ на времето до първо проявление на пролиферативната ретинопатия и до промени в скалата за тежест на диабетната ретинопатия според изходното ниво. Прогресията на диабетната ретинопатия била дефинирана като промяна от непролиферативна към пролиферативна, необходимостта от панретинална фотокоагулация и нуждата от парсплана витректомия за пролиферативна диабетна ретинопатия. Средното време до настъпване на първи прояви на пролиферативна диабетна ретинопатия било значително забавено при FAc групата в сравнение с контролите (p < 0.001). Имплантът значително удължил времето до настъпване на пролиферативни промени и при очи със и без ретинална перфузия. Най-големият ефект бил постигнат при групите с най-голям риск за прогресия към пролиферативна ретинопатия. Dr. Charles C. Wykoff ccwmd@houstonretina.com Dr. Peter A. Campochiaro pcampo@jhmi.edu ОФТАЛМОХИРУРГИЯ юли септември 2017

14 Както казва Айнщайн: Оспорвай всичко! Like Einstein, Question Everything The Ophthalmologist, march 2017 #39, p. 48 Marie-Jose Tassignon, Chief and Chair of the Department of Ophthalmology Antwerp University Hospital, Antwerp, Belgium. Тя притежава интелектуалните права, свързани с bag-in-the-lens IOL, и е консултант за Thea, Zeiss и PhysIOL. 10 Да се мисли нестандартно, е невероятно нещо. Ако искате да бъдете иноватор, пионер, трябва да гледате на нещата по различен начин. Според мен днешното почти непрестанно фокусиране и акцентиране върху научно обоснованата литература може донякъде да задушава креативността на младите офталмолози. Разбира се, научно обоснованата литература и данни са все още основата и фундаментът на нашата практика. Такива трябва и да останат. Но това не трябва да бъде единственият ни начин на мислене. През цялата ми кариера аз винаги съм усещала положителното влияние, възприемайки различна перспектива. С развитието на катарактната хирургия имаше голям дебат относно капсулния сак. Първоначално се запитвахме: да го пазим или да го махаме? По-късно достигнахме до консенсус, че трябва да съхраняваме капсулния сак, и то така, че да е максимално съхранен, пазейки задната капсула интактно. Бяхме разбрали, че така се намалява рискът от усложнения. Но част от пъзела все още липсваше. Това, което много хора не знаеха дори че науката вече напредваше в тази област беше, че съществува пространство между задната капсула и предния витреус, известно като Пространство на Бергер (Berger s space). Аз вярвам, че изучавайки тази анатомична зона, ще ни помогне да разберем по-добре усложненията в задния сегмент, настъпващи след катарактна хирургия. Моят принос в изучаването на Berger s space започна, докато все още специализирах. Срещнах Jan Worst, брилянтен офталмолог от Холандия, който беше разработил iris claw lens, на една среща на Belgian Ophthalmological Society. Това беше през 1980-те и Yagлазерът бе току-що въведен. Бях го използвала за третиране на ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ

15 пациент с премакуларна хеморагия. Когато свърших с представянето на случая, Jan Worst се качи на подиума, прегърна ме и каза на всички: Виждате ли! Този млад офталмолог разбира моята работа! По онова време аз всъщност нищо не знаех за неговата работа! Той ме покани в неговата лаборатория и си спомням, че беше в една маза. Когато ми я показа, той ме заведе на горния етаж, за да ми разкаже за различните идеи, които се въртяха в неговия изключително натоварен мозък, показвайки ми диапозитив след диапозитив на един стар 35-мм проектор. Дори тогава все още се чудех: какво толкова го беше впечатлило в моята презентация? Това, което не можах да съобразя навремето, е, че кръвоизливът на моя пациент бе в bursa premacularis кухо пространство пред макулата. Неговото наличие Jan Worst бе демонстрирал с някои хитри техники, използвайки бяло индийско мастило. Но имаше една друга структура, в която беше насочено всъщност неговото внимание: пространството на Бергер За първи път то е било описано от австрийския анатом Emil Berger през 1887 година и аз попитах Dr. Worst дали той смята, че действително съществува. Тогава той ми каза, че не знае, факт, който го разстройваше, и, разбира се, той беше твърдо решен да установи за какво става въпрос. За съжаление не открихме Berger s space, докато бях в лабораторията на Jan, но по-късно той ми изпрати снимка на Berger s space с текст отдолу: Открих го, то съществува! Днес аз вярвам, че beg-in-the-lens катарактната хирургия използва това пространство. Когато за първи път постулирах това, получих голяма критика. И тя продължава до ден днешен. Хората ми казват: По време на хирургията навлизам в стъкловидното тяло! А аз винаги им отвръщам: Не, това е Berger s space, за което знаем от 1887 г.! Дори днес повечето учебници го описват като виртуално пространство, макар че Jan Worst ми го демонстрира още през 1987 г. Днес ние имаме операционни микроскопи с интраоперативно ОСТ и аз мога да видя какво се случва зад капсулата в реално време. След като съм изпразнила капсулния сак от лещеното съдържимо по време на катарактната хирургия, какво всъщност виждам? Красиво пространство, разбира се! Но въпросът остава: защо е там и с какво може то да е полезно? Аз мисля, че единственият отговор е, че може да ни помогне при имплантиране на bag-in-the-lens IOL. Нужни са допълнителни изследвания така например от моята собствена работа излиза, че дизгенезис на тази повърхност довежда до специфичен вид конгенитална катаракта. Колаборацията е друг съществен компонент от откривателството трябва да намерите точните хора да ви помогнат, защото никога не можете да постигнете сам толкова, колкото заедно с други хора. Да, вие искате да работите с други офталмолози, но и с хора от други дисциплини като физика, инженерни науки и т. н. Мултидисциплинарният екип може да дос- юли септември 2017 ОФТАЛМОХИРУРГИЯ 11

16 тави диапазон от свежи перспективи на вашата работа, което е от огромно предимство. Красотата на университетската атмосфера е, че имате всички тези различни хора, събрани заедно, и вие може да подберете подходящите за изпълняване на целите. Необходимо е обаче да се научим да говорим на същия език, защото само така може да се запази креативността. Изграждането на такъв мост между дисциплините може да отнеме години, затова е важно да се започне отрано. Аз съм научила много от изучаването на тези структури на окото и от споровете ми с мои колеги. Винаги казвам на моите студенти: Мислете! Трябва да помним, че всичко в тялото е там заради някаква причина. Когато видите нещо необикновено, започвайте да задавате въпроси, вижте дали някой в научната литература ги задава също. Не възприемайте конвенционалната доктрина. Ако всички казват, че нещо не съществува, това не го прави вярно дори вече може да е споменато в литературата. В медицината, както във всяка друга област, ние правим едни и същи грешки отново и отново в публикации, книги, лекции. Трябва винаги да останем критични. И аз също така мисля, че трябва да дадем шанс на нашите млади офталмолози, повече време да развият креативност. Ако непрекъснато преглеждате пациенти и оперирате, остава много малко време за преследване на други цели. Така че спрете, поемете дъх и отделете нужното време, за да си отговорите на собствените въпроси. Достигане на консенсус Reaching in Consensus Roibeard O heineachain EuroTimes, June 2017, Vol. 22, Issue 6, p Минимално инвазивните хирургични техники, които остават склерата и конюнктивата интактни, известни като minimally invasive glaucoma surgery (MIGS), намират все по-широко приложение сред очните хирурзи в Европа и Америка. Тепърва обаче предстои мястото им в глаукомната практика да се доуточни. Мисля, че хората все още осмислят ролята на MIGS и къде стоят те в общата картина на глаукомната терапия. Това е все още относително нова идея и неизследвана територия по ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ

17 Роговица. Капсула. Леща. Едно оптимално решение Показан с VERION дигитален маркер Изключително прецизен в целия преден сегмент Част от катаракталния рефрактивен модел на Alcon, лазерът LenSx оптимизира хирургията в предния очен сегмент чрез: Прецизен основен и допълнителни разрези, както и роговични аркуатни надрези Пълни, повторяеми капсулотомии с правилни очертания 1 Разнообразни модели за фрагментация на ядрото Посетете LenSxLasers.com или се консултирайте с вашия представител на Alcon, за това как лазерът LenSx може да помогне за повишаване на точността на операцията на катаракта с AcrySof вътреочни лещи 1. Данни на Alcon BG-S-003/05/2017 За повече информация: Представител и вносител за България: АЛКОН България EООД, София 1505 Сердика Център, бул. Ситняково 48, ет. 8, тел. 02/ , факс 02/

18 ЕДНА СПРИНЦОВКА БЕЗ КОМПРОМИС Вашата хирургична техника се развива. Време е да преосмислите и вискосубстанцията. Доверете се на адаптивните способности на DisCoVisc - една мощна комбинация от: Хондроитин сулфат за оптимална защита на ендотела 1-3 Механична защита, пространство за работа и визуализация 4 Свържете се с представител на Alcon, за да научите повече за DisCoVisc Медицинско изделие. За повече информация: DisCoVisc OPHTHALMIC VISCOSURGICAL DEVICE Представител и вносител: АЛКОН България ЕООД, София 1505, Сердика Център бул. Ситняково 48, ет. 8 тел. 02/ , факс 02/ Референции: 1. Vasavada A, Ong M, Cordova D, Hartzer M. Protective effect ophthalmic viscosurgical devices (OVDs) against hydrogen peroxide-induced oxidative damage to corneal endothelial cells: an in-vitro model. Presented at American Society of Cataract and Refractive Surgeons; April 3-8, 2009; San Francisco, CA. 2. Petroll WM, Jafari M, Lane SS, Jester JV, Cavanagh HD. Quantitative assessment of ophthalmic viscosurgical device retention using in vivo confocal microscopy. J Cataract Refract Surg. 2005; 31 (12): Lindstrom RL, Ong M. Protective effect of OVDs against hydrogen peroxide-induced oxidative damage to corneal endothelial cells: in vitro model. Presented at ASCRS; 26 Mar 2011; San Diego, CA. 4. DisCoVisc Package Insert. BG-S-024/10/2015

19 отношение на това доколко пациентите могат да усетят плюсовете дългосрочно като ефект терапевтичен и финансов каза Ike Ahmed, MD, University Toronto, Ontario, Canada, пред EuroTimes. MIGS-техниките включват диапазон от ab interno импланти и електромикрокаутер устройство. Те са предназначени да подобрят оттока на преднокамерна течност във венозната система без дисекция на конюнктивата или склерата. Включват устройства, въвеждани в канала на Шлем, в колекторните канали, през субрахориоидалното пространство или през субконюнктивалния блеб. Процедурите се извършват през малки разрези, обикновено в комбинация с катарактната хирургия. Към настоящия момент снижаването на ВОН остава единственото ефективно лечение на глаукома и трабекулектомията остава най-ефективното средство за това. Популярността на тази процедура стремглаво нарасна от момента на въвеждането ù през средата на 1960-те до към средата на 1990-те, но също така и стръмно намаля след въвеждането на простагландиновите очни капки. Ето защо последните бяха приветствани като огромен напредък в лечението на глаукомата. Те забавяха нуждата от операция (дори я предотвратяваха) и нейните съпътстващи странични ефекти като изключително сериозните хипотонична макулопатия и ендофталмит. Новите капки доведоха обаче и до нови проблеми. Те са скъпи и за много пациенти е трудно непрекъснато да спазват режима на накапване, като за много от тях той е неудобен и напълно неприемлив. Капките могат да предизвикат промени в цвета на ириса и кожата на клепачите, усещания като парене, глождене, зачервяване, замъгляване на зрението. Още повече, те трябва да се комбинират с постари медикаменти, които имат свои собствени локални странични ефекти. Много от пациентите изпитват затруднение в спазване последователността на накапванията на различните капки и това ги кара да се откажат изобщо от употреба на капки. В същото време различни импланти са разработени като по-безопасна и по-малко травматична алтернатива на трабекулектомията. Тук се включват Molteno tube и Ahmed Valve. Понижението на ВОН при тях е малко по-малко от това, постигнато чрез трабекулектомия, но нуждата от допълнителни манипулации и реоперации е значително намалена. Още по-неотдавна се появиха и MIGS имплантите като средства за намаляване на зависимостта от капки при пациенти с умерена, сравнително добре контролирана, но не много напреднала глаукома. Традиционно хирургията бе отлагана при вече много напреднал стадий на заболяване. А тези нови процедури не са предназначени за такъв вид пациенти. Вместо това те са разработени като алтернатива на капките, нещо, което може да бъде използвано по-рано и да замести традиционната хирургия. Философията на MIGS юли септември 2017 ОФТАЛМОХИРУРГИЯ 13

20 се основава на идеята за по-бързо възстановяване, по-малка травма на структурите на окото, по-малки рефрактивни отклонения. Това, което ние твърдим, е, че MIGS работи добре в ранните фази на заболяването каза Dr. Ahmed. Аргон-лазер трабекулопластиката (ALT), селективната лазер трабекулопластика (SLT) са вече установени неинвазивни методи за намаляване на нуждата от капки при глаукомните пациенти. Както MIGS, лечението снижава ВОН почти колкото и капките. Ефектът обаче след единична SLT процедура намалява с времето. Въпреки че може да бъде повторена, всяка такава лазерна процедура крие риска от реакция в предната камера, увеит, който може да настъпи при от една трета до една втора от пациентите в зависимост от третираната зона. Въпреки че настоящите European Glaucoma Society Guidelines препоръчват SLT като терапия от втора линия, лазерните процедури са най-ефективни, когато са приложени като терапия от първа линия. Предварителната употреба на простагландинови аналози намалява ефикасността. Когато SLT се използва като лечение от втора линия, последващата употреба на простагландини има по-слаб допълнителен ефект. Откритието на MIGS технологията е може би по-добра опция от SLT. Dr. Ahmed и колеги публикували проучване, сравняващо SLT и интраканаликуларния Hydrus Microstent (Ivantis). На 12-я месец имало значително понижение на ВОН и нуждата от капки сред 31 пациенти (ПОАГ), на които е бил имплантиран микростент. В SLT групата само снижението на ВОН било значимо. Установено било трикратно по-силно снижение на капките в микростент групата в сравнение с SLT групата (p = 0,01). (Fea et al., Clinical and Experimental Ophthalmology 2017; DOI: /ceo.12805) Ако погледнете данните и се опитате да сравните SLT с MIGS което е трудно мисля, че с MIGS имаме помалка нужда от капки постоперативно каза Dr. Agmed. Той добави, че има проучване от Glaukos, което е в ход, сравнявайки SLT и имплантация на нов дизайн istent в кохорта от 500 пациенти. Друг от имплантите XEN Gel Stent (AqueSys), е субконюнктивално филтрационно пособие. Вместо обаче трабекулектомията то създава филтрационен път от вътрешността на окото без дисекция на склерата или конюнктивата. Състои се от мек гъвкав колаген-желатинов материал. Имплантира се посредством 27G игла и визуализация на трабекулума с гониолеща. Резултатите при 216 ПОАГ пациенти от все още вървящото APEX проучване показали, че 24 месеца след катарактната хирургия имплантация на XEN средното ВОН спаднало от 21,4 mmhg и средно 2,6 капки на 13,1 mmhg и средно 0,7 капки. Резултатите били подобни на тези, постигнати с трабекулектомия. Нуждата обаче от ревизия (needling) била много поголяма, отколкото тази след трабекулектомия. 14 ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ

21 Поради по-малката инвазивност XEN може да се счита за предмостие към други, по-мощни процедури като трабекулектомията и seton tubes. След горноназална имплантация на XEN и други филтриращи процедури също могат да се извършат допълнително, ако това е необходимо каза Ingeborg Stalmans, MD, PhD, University Hospitals UZ Leuven, Begium, който също участва в проучването. Тя добави, че компликации, обусловени от наличието на блеб, могат да се срещнат при всички филтриращи процедури, но може би са по-редки там, където няма инцизии на конюнктивата и с помалки дози митомицин. Дългосрочни сравнителни проучвания ще са необходими да се докаже дали това е така обаче. Морфологията на блеба e различна между XEN и трабекулектомията може би заради факта, че при XEN конюнктивата не е дисецирана и оттокът от окото е бавен. Проучвания с OCT, извършени от Prof. Herbert Reitsamer, Salzburg, показват, че блебовете при XEN са по-плоски и дифузни каза тя. Keith Barton, MD, FRCs, Moorfields Eye Hospital, London, UK, каза пред Eurotimes, че въпреки че трабекулектомията и XEN постигат сходно понижение на ВОН, трабекулектомията изисква по-рядко и по-малко на брой капки постоперативно. Ако направите трабекулектомия, може би 65% от пациентите се откачат от капките напълно. С XEN говорим за 30 40%. Като цяло имате добър изглед да преборите ВОН със или без капки каза той. Като допълнение той изтъкна, че XEN е може би по-малко подходяща за предимно катарактните хирурзи, поради разкриването на нов момент, който трябва да се проследява и обгрижва формирането на филтрационна възглавничка (блеб). По-голямата част от проучванията, свързани с MIGS, са включили пациенти, които са претърпели или им предстои да претърпят операция за катаракта, която сама по себе си също понижава ВОН. Малко са изследванията върху MIGS като самостоятелна процедура. Първите случаи са били тези с катаракта, защото, тъй като хирургът е вече вътре в окото, може да се помисли да се направи нещо и за глаукомата. Тука точно MIGS влиза в своята роля. Това е само началото. Съществуват много възможности и варианти за пациентите, където MIGS може да се приложи самостоятелно след или преди операцията за катаракта каза Dr. Ahmed. Dr. Barton обобщи, че ролята на MIGS като самостоятелна процедура е много важна и има своя специфика: Комбинираната катарактна хирургия +MIGS е логично по-близко до ума и не изисква кой знае какво замисляне. Спирате капките на пациента, правите катарактата. Единственото изискване са допълнителните няколко минути за поставяне на импланта, както и неговата цена. Що се отнася до MIGS самостоятелно ако имплантацията може да обезпечи един продължителен срок от време на пациента без капки, то това несъмнено юли септември 2017 ОФТАЛМОХИРУРГИЯ 15

22 ще е голям успех. От една стран, укротяване и спиране на прогресията на глаукомата, а от друга повишаване качеството на живот и елиминиране на капките каза той. От друга страна, Dr. Barton подчерта че MIGS не трябва да се прилага при напреднала фаза. Ако се касае за напреднала глаукома, вместо да опитвам нещо и да видя дали ще проработи и после да правя нещо друго и пр., направо пристъпвам към трабекулектомия каза той. Dr. Ahmed отбеляза, че ще е нужно време да се достигне до консенсус при кои пациенти и кога да се използва MIGS. Базата на този консенсус ще се формира от опита на хирурзите и когато осмислят плюсовете и минусите, силата и слабостите. Ако погледнете тенденциите по света, със сигурност ще забележите, че в USA приложението на MIGS e възходящо и тази тенденция се засилва. Положението е сходно и по други места на света. Ще отнеме време. Но според мен няма защо да бързаме всичко е въпрос на това как се развиват технологиите допълни той. Ike Ahmed ike.ahmed@utoronto.ca Ingeborg Stalmans ingeborg.stalmans@mac.com Keith Barton keith@keithbarton.co.uk ISSN (Print) 16 Съставител д-р Георги Ранков Коректор Димитринка Енева ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ Издателска къща СТЕНО

23 Свят на повече възможности BG-S-004/05/2017

24 REIMAGINING EYE CARE Алкон е световен лидер в грижата за очите За повече информация: АЛКОН България ЕООД, София 1505, Сердика Център, бул. Ситняково 48, ет. 8, тел. 02/ , факс 02/ BG-S-Ph-VC-001/11/2016