)j д tu f^d САЛМОНЕЛНА БАКТЕРИЕМИЯ И РУПТУРА НА АОРТАТА Дим. Димитров Салмонелозната инфекция може да предизвика освен хранителни токсикоинфекции още и първични заболявания на съдовите стени артериите и руптури (2, 3). Тези съдови заболявания въпреки тяхната рядкост имат сериозна прогноза. У нас подобни наблюдения не ни са известни. По данни на Sower и Whelon до 1962 г. са съобщени само 25 сигурни случая на салмонелни артериити и съдови руптури при тях (3). При 17 от тези болни е била засегната аортата, и то най-често в абдоминалната й част. Десет от 25-те салмонелни артериити са били причинени от S. choleraesuis v. Kunzendorf, 7 от s. typhi murium и по един от s. saintpaul, s. infantis, Aerobacter aerogenes+ s. typhimurium, s. newport, s. dublin, s. gr. C, S. gr. B, S. oranienburg. Обикновенният изход е бил руптура на аортата или дисекираща аневризма. Zak описва 11 случая на микотични аневризми с положителна бактериална находка. Най-често са били изолирани микроорганизми от групата на салмонелите (2). Blum и Keefer са наблюдавали други 6 болни от микотонични аневризми на периферните артерии, три от които са били предизвикани от S. choleraesuis и S. typhi murium. През 1965 г. наблюдавахме болния Д. Е. К., 59 г., от гр. Варна (и. з. 1539, 3. II. 1965г.).Той бе изпратен в клиниката с диагноза хрониосепсис от неизвестен произход и приет с диагноза хроничен екзацербирал пиелонефрит. Заболяването започва през м. ноември 1964 г. с повишена температура, почти постоянни болки в корема и кръста, които с периодично се засилват. Болките се излъчвали назад към сакралната кост и ниско в корема над областта на пикочния мехур и малкия таз. Уринирал без болки. През нощта не ставал. Въпреки проведеното лечение с антибиотици температурата останала субфебрилна. Лабораторните изследвания преди постъпването (14. XII. 1964 г.) показват: левк. 7150 (8% пръчк.), РУЕ 35 мм и 63 мм по Вестергрен. Урина алб.-ь, в седимента 2 3 левк. и 10 15 ер. на поле. През м. януари 1965 г. албуминурията продължавз, а в седимента се намират 2 3 левк. и единични еритроцити на поле. При постъпването в клиниката има същите оплаквания. Преди заболяването е употребявал концентрирани спиртни напитки и пушел много. В миналото е боледувал от хемороиди. От две години е пенсиониран заради миокардиосклероза. Фамилна анамнеза б. о. Наследственост необременена. От статуса: Астеничен хабитус. Слаба охраненост. t 37,5 С. Бледо лице. Езикът е облежен със сивкавокафеникав налеп. Респираторната
144 Дим. Димитров 2 подвижност е намалена в дясната белодробна основа. Дишането е везикулярно без прибавени шумове. Сърце в нормални граници, ритмична сърдечна дейност, умерено отслабени тонове. Пулс 88 в минута, правилен RR 110/77. Корем под нивото на гръдния кош. При дълбока палпация в медиалната линия над пъпа се опипва умерено изразено и слабо болезнено уплътнение с неясни граници. Слезката и черният дроб не са увеличени. Бъбреците не се палпират. Суккусио реналис слабо болезнено вляво. Простатната жлеза б. о. От неврологичния статус: горният коремен рефлекс е отслабен, средният и долният не се получават. Чувствителността на допир с болка е леко намалена по вътрешната повърхност на бедрата. При постъпването и през първите 6 дни от пролежаването в клиниката температурата е субфебрилна, до 38,4 на втория ден. След лечение с хлороцид и стрептомицин до 1 г дневно тя се нормализира (общо по 10 г). Пулсът обаче се задържа ускорен 88 92 удара в мин, средно напълнен, мек. Очакваното субективно подобрение след спадането на температурата не настъпва. Болният се усеща все по-отпаднал, при ставане му се вие свят, а коремните и сакралните болки се засилват особено при ставане, а понякога и при дефекация. Има запек. Появиха се чести позиви за уриниране. На 13. II. 1965 г. границите на опипваното уплътнение над пъпа станаха по отчетливи; оформи се туморна маса с големина на яйце и се установиха умерени дифузни пулсации. Това ни накара да допуснем възможността за абдоминална аневризма на аортата. На следния ден при опит за ставане болният внезапно умира. От изследванията: Ro-скопия на стомаха и дуоденума б. о. Сърце- б. о. Белодробните полета са с увеличена прозрачност, десният костно-диафрагмален синус не се отваря поради плеврални сраствания. Ro-графията на бъбреците дава съмнителна за калциев конкремент плътна сянка в областта на левия пикочопровод. Е КГ синусов ритъм, индиферентен тип, хипоксия на миокарда. Кръвна картина: НЬ 85%,левк. 7800, сегм. 62%, пр. 14%, лимф. 17%, мон. 6%, баз. 1%, ео 0%. РУЕ 81/121 мм по Вестергрен. Вассерман и Кан отр. Реакция на Видал за тиф и на Райт за бруцелоза също отрицателни. Кръвна урея 78 и 73 мг%. Ксантопротеини 16 Е. Урина при постъпването алб. +, в седимента масово левк., 1 2 еритр. и 2 3 хиалинни цилиндра на поле. По късно (11. II. 1965 г. след провеждане на антибиотична терапия урината показа алб. следи, 3 4 левк. 1 2 еритр., 2 3 хиалинни цилиндра на поле. По същото време НЬ 65%, еритр. 3 780000, левк. 10 800. Посявка на урината за тбк бакт. отр., Манту отр. От взетата хемокултура при постъпването се изолира (Окр. СЕС) салмонелен щам гр. С, който бе индентифициран (НИЕМ) като S. choleraesuis v. Kunzendorf. Клиничната диагноза бе: изострен калкулозен пиелонефрит. Салмонелозис. Миодистрофия на сърцето. Кардиоциркулаторна недостатъчност. Плеврални сраствания вдясно. Сакралгия. В епикризата бе отбелязана възможноста за дисекираща аневризма на абдоминалната аорта. При аутопсията се намери: Двустранни дифузни плеврални сраствания. Субстанциален емфизем. Сърце с къслив и отпуснат миокард паренхимна дистрофия на миокарда. Коронарните и мозъчните съдове са с умерено изразена атероматоза. На абдоминалната аорта атероматозните плаки са
3 Салмонелна бактернемия и руптура на аортата 145 в голямо количество, някои от които са разязвени. На около 4 см над бифуркацията на аортата се намира разкъсване на стената с диаметър около 1 см и кръгла форма, около което се намира кухина с големина на ябълка (псевдоаневризма), изпълнена с кръв. Тази кухина е в ко- Фиг. 1 муникацияс pars Haascendens на д\оденума, в който на задната му-стена'се намира отвор с големина на 20-ст. монета (фиг. 1). Стомахът е изпълнен с кръвни сгъстаци. Бъбреците показват картина на паренхимна дистрофия. Слезката е с леко изразена хипертрофия на пулпата. (Аут. прот. 88 от 15. II. 1965 г. д-р М. Гърдевски.) Обсъждане Изолирането на S. choleraesuis от хемокултурата на болния не може да се смята като случайно или резултат на външно замърсяване. От цитираните литературни данни се вижда с каква голяма честота този тип салмонели причинява артериити и аортни руптури. Това подкрепя становището ни за неговата патогенетична роля и при нашия случай. Пълното отсъствие на прояви от страна на стомашно-чревния тракт, респ. жлъчния мехур, подкрепя също схващането и на други автори за възможността от първична локализация на микроорганизма в съдовата стена, което обуславя бактериемията и позитивирането на хемокултурата. Blum и Keefer подчертават, че атеросклерозата е съществен благоприятствуващ момент за внедряването на патогенните бактерии в арте- 10 Трудове на ВМИ Варна, т. V, св. III
146 Дим. Димитров 4 риалната стена (2) При налична бактериемия тези микроорганизми могат да поразят съдовата стена по пътя на малки септични емболи във vasa vasorum или чрез пряко имплантиране върху интимата, което е по-често. Предизвиканият артериит и некрозата на съдовата стена водят до руптура. При нашия болен заболяването и руптурата на аортата се предхождат от изразена атероматоза. Преминаването на кръв извън аортната стена предизвиква образуването на фалшива аневризма, която бе доловена фщикално от наличните пулсации. Проникналата извън аортата инфектирана кръв създава условия за нови некрози в окололежашите тъкани и руптури в съседни органи или телесни кухини. Характерно за нашия болен е последователността на руптурата на аортата и на дуоденума. След създаването на комуникация със стомашно-чревния канал смъртта постъпва мигновено от остра кръвозагуба. Упоритата сакралгия и коремни болки у болния, както и отсъствието на средния и долен ко ремен рефлекс биха се обяснили собразуваната псевдоаневризма, чиято еволюция е траяла няколко месеца. Sower и Whelon (3) отбелязват, че салмонелната инфекция може да предизвика три типа васкуларни лезии: 1. Дифузен супуративен артериит с руптура и развитие на фалшива или истинска аневризма. 2. Огнищен артериит с образуване на микотична аневризма и руптура. 3. Суперинрекция на предшествуващ атером или атеросклеротична аневризма. Аневризмата често пъти е малка и първичната салмонелна инфекция продължително време се проявява само с клинично необяснима температура, без левкоцитоза, с известно олевяване и ускорена РУЕ. Руптурите на аортата вследствие салмонелни артериити се локализират найчесто в абдоминалната й част 15 от известните ни 18 случая. Тсва ни кара да мислим, че има известна връзка между входната врата на инфекцията, която във всички случаи е през храносмилателния тракт, и по-честата абдоминална локализация на поразения аортен участък. Ог друга страна, дуоденалната локализация на аортните перфорации в храносмилателния тракт въобще е най-честа. June (1947) дава следното разпределение нзруптурите в храносмилателния тракт при 44 проучени болни с различна етиология (1): стомах 6 пъти, дуоденум34 пъти, еюнумз пъти, тънки черва без определена локализация 1 път. Според Rotino при аортните перфорации вдуоденума в 79% се засяга pars ascendens и в 21% останалите му отдели. Обяснението на това разпределение лежи в обстоятелството, че pars ascendens е относително фиксирана и там по-лесно настъпват некрозите от притискане. Диагнозата на аортните руптурн, предизвикани от салмонели, е трудна. Във фазата на началния артериит преди руптурата и образуването на пулсираща фалшива или друга аневризма последната надали би могла и да се предполага. Продължителният фебрилитет, локализираната болезненост при продължителна хемокултура и при отсъствие на други прояви от храносмилателния тракт биха могли да имат известно значение за правилното насочване на диагностичното мислене. Понякога интензивността на болката е значителна и налага диференциалнодиагностично обсъждане за остър панкреатит, мезентериална тромбоза, малигнен процес и др. Физикалните признаци на образуваната фалшива или истинска аневризма в по-късния стадий с по-голяма определеност насочват диагностичното
5 Салмонелна бактериемия и руптура на аортата 147 мислене. Извършването на аортография може да докаже естеството на заболяването. Лечението е хирургическо и то трябва да се прилага по възможност по-рано. Доскоро то е давало незадоволителни резултати (3). Първият успешно излекуван случай на аорген артериит с руптура е този на Sower и Whelon (1962 г.), които са заместили поразения участък с трансплантат от дакрон (3) Допълнително се прилагат широкоспектърни антибиотици, от кои о най-подходящ е хлорамфениколът. Изводи 1. Описва се за първи път у нас перфорация на аортата у болен с положителна хемокултура за S. choleraesuis v. Kunzendorf. 2. Приема се етиопатогенетичното значение на салмонелния щам в съчетание с предхождащата тежка атеросклероза на аортата. 3. Може да се обсъжда възможността за патогенетична връзка между входната врата на инфекцията храносмилателния тракт, и по честата абдоминална локализация на предизвиканите от салмонели руптури на аортата. 4. Прилагането на подходящ антибиотик (хлорамфеникол) в достатъчна лечебна доза не спира фаталното развитие на заболяването в неговия напреднал стадий (псевдоаневризма), ако своевременно не се приложи радикално хирургическо лечение. ЛИТЕРАТУРА 1. Brauer, К. Н. Ztschr. inn. Med., 1962, 18, 819. 2. Blum, L. Е.. В. C. Keefer. J. Amer. Med. Ass., 1934, 188, 6, 505. 3. Sower, N. D., T. Y. Whelon. Surgery, 52, 1962, 851. САЛМОНЕЛЛНАЯ БАКТЕРИЕМИЯ И РАЗРБ1В AOPTbl Д. Димитров РЕЗЮМЕ Впервне у нас описнвается больной с перфорацией аортм, вмзванной штаммом салмонеллм. Заболевание протекает с продолжительннм повншением температури в течение несколько месяцев, болями в животе, сакральгией и отсуствием средното и нижнего рефлексов живота. С помощью пальпации над пупком обнаруживается болезненное уплотнение величиной с яйцо, которое начинает слабо пульсировать за день до проводения в двенадцатиперстную кишку, после чего наступает мгновенная смерть больного. Из крови изолирована Salm. choleraesuis var. Kunzendorf.
148 Дим. Димитров 6 На вскрмтии била установлена перфорация аорти на 4 см внше бифуркации и около нее найдена полость псевдоаневризми, заполненная кровью. Зта полость находится в комуникации с задней стенкой pars ascendens duodeni. На месте прободения аорти находится тяжельш атероматоз. Перфорация рассматривается как результат взаимодействия двух факторов: атероматоза стенки аорти, на которой поселяется возбудитель салмонелле^а. Применение антибиотического лечения хлорамфениколом и стрептомицином прекращает повишение температури, но не предотвращает прободения образовавшейся псевдоаневризми в двенадцатиперстную кишку. Рассматриваются известние из литератури салмонеллние артериити и разриви. SALMONELLA BACTEREMIA AND RUPTURE OF THE AORTA D. Dimitrov SUMMARY For the first time in this country reference is made to a case with perforation of the aorta, caused by Silmonella strain. The disease runs a course characterized by prolonged febrility (up to several months), abdominal pains, sacralgia and absence of medial and inferior abdominal reflexes. The palpatory examination of the supra-umbilical region reveals a painful compact mass, the size of a hen-egg, which attains weak pulsations one day prior to the prolapse into the duodenum, followed by instantaneous death of the patient. Salm. choleraesuis var. Kunzendorf is isolated from the blood. At autopsy, rupture of the aorta is established 4 cm above its bifurcation, with the adjacent pseudoaneurysm cavity filled up with blood. This cavity is communicating with the posterior wall of pars ascendens duodeni. At the site of the prolapse, a heavy atheromatosis is also found. The rupture is assumed as the result of interaction between two factors: atheromatosis of the aortic wall with the added effect of Salmonella fpctor. The antibiotic treatment with chloramphenicol and streptomycin applied, accounted for the subsiding of the febrile condition, but did not prevent the rupture of the pseudoaneurysm into the duodenum. Salmonella arteriitis and ruptures, reported in pertinent literature are discussed.