МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ПЛЕВЕН Факултет "Здравни грижи" Катедра Сестрински хирургични грижи Д-р Боян Атанасов Стойков СЕКСУАЛНИ ДИСФУНКЦИИ СЛЕД НЕРВОСЪ

Препис

1 ЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ПЛЕВЕН Факултт "Здравни грижи" Катдра Стринки хирургични грижи Д-р Боян Атанаов Стойков СЕКСУАЛНИ ДИСФУНКЦИИ СЛЕД НЕРВОСЪХРАНЯВАЩА РАДИКАЛНА ПРОСТАТЕКТОИЯ ТЕРАПЕВТИЧНИ ВЪЗОЖНОСТИ И РЕЗУЛТАТИ АВТОРЕФЕРАТ на диртаионн труд за придобиван на образоватлна и научна тпн ДОКТОР Профионално направлни: 7. диина Научна пиалнот: Урология Шифър Научн ръководитл: До. Д-р Николай Хритов Колв, д.м. Плвн, 09

2 Д-р Боян Атанаов Стойков СЕКСУАЛНИ ДИСФУНКЦИИ СЛЕД НЕРВОСЪХРАНЯВАЩА РАДИКАЛНА ПРОСТАТЕКТОИЯ ТЕРАПЕВТИЧНИ ВЪЗОЖНОСТИ И РЕЗУЛТАТИ АВТОРЕФЕРАТ на диртаионн труд за придобиван на образоватлна и научна тпн ДОКТОР Профионално направлни: 7. диина Научна пиалнот: Урология шифър Научн ръководитл: До. Д-р Николай Хритов Колв, д.м. Научно жури: До. д-р Николай Колв, д.м. Проф. д-р Димитър ладнов, д.м.н. Проф. д-р итко Цвтков, д.м.н. Проф. д-р Ннчо Смилов, д.м.н. До. д-р Пнчо Тончв, д.м. Рзрвни члнов на научното жури: До. д-р Страти Стратв, д.м. До. д-р Николай Евтимов, д.м.н. Плвн, 09

3 Диртаионният труд напиан на 48 машинопини трании. Диртаионният труд ъдържа: 6 Таблии, 9 Фигури и 3 Приложния. Литратурната правка включва 34 заглавия, от които 4 на кирилиа и 0 на латиниа. Диртаионният труд объдн и наочн за защита от разширн катдрн ъвт на катдра Стринки хирургични грижи, Факултт "Здравни грижи", диинки Унивритт Плвн. Публичната защита на диртаионния труд щ ътои....в УБАЛ Д-р Г. Странки, гр. Плвн атриалит по защитата а публикувани на интрнт-траниата на У- Плвн. Номрата на таблиит и фигурит н ъотвттват на номрата в диртаионния труд. 3

4 Рчник на използванит абрвиатури: ЕД - Ерктилна дифункия ДВК - Дорзалн вакуларн комплк ДНРП - Двутранна нрвоъхраняваща радикална протатктомия ДНРАРП - Двутранна нрвоъхраняваща робот-аитирана радикална протатктомия ДНРРП - Двутранна нрвоъхраняваща ртропубична радикална протатктомия НЕУВТ - Никоинтнзивна ктракорпорална ударно вълнова трапия ПЕП - Плътнот на нргийния поток РАРП - Робот-аитирана радикална протатктомия РП - Радикална протатктомия РПЖ - Рак на протатната жлза СД - Скуални дифункии СНС - Съдово нрвн ноп УВ - Утройтвата за вакуумно монтиран BMI - Body Mass Index EAU - European Association of Urology IIEF - International Index of Erectile Function ISSM - International Society for Sexual Medicine NO - Азотн оки Qol - Качтвото на живот QST - Quantitative sensory testing PDE5I - Phosphodiesterase type 5 inhibitors 4

5 СЪДЪРЖАНИЕ.Спиък на ъкращнията Увод Цл и Задачи атриал и мтоди атриал Обкт и мято на проучванто Използвани мтоди Източнии на информаия Статитички мтоди Използвани опративни мтоди ДНРРП ДНРАРП Използван конрвативн мтод НЕУВТ Силднафил Диагнотика и онка на СД, чрз използван на тандартни въпронии Излдван чувтвитлнотта на кожата и глана на половия члн Рзултати Проучван на ътоянито на рктилната функия,оргазма, твърдотта на пниа, куалното жлани, тпнта на удовлтворнот от половия акт и куалния живот Прди и лд двутранна нрвоъхраняваща робот-аитирана и ртропубична радикална протатктомия, бз полдтваща трапия Прди и лд двутранна нрвоъхраняваща ртропубична радикална протатктомия, полдвана от допълнитлно лчни ъ Силднафил 5 мг. или НИЕУВТ Да иднтифиирам прогнотични фактори за ъхранни на рктилната функи Проучван, как промня във врмто чувтвитлнотта на кожата и глана на половия члн Прди и лд двутранна нрвоъхраняваща робот-аитирана и ртропубична радикална протатктомия, бз полдтваща трапия..48 5

6 5... Прди и лд двутранна нрвоъхраняваща ртропубична радикална протатктомия, полдвана от допълнитлно лчни ъ Силднафил 5 мг. или НИЕУВТ Проучван на ъщтвуваща корлаия мжду чувтвитлнотта на кожата и глана на половия члн и куалнит дифункии прди и лд двутранна нрвоъхраняваща радикална протатктомия Сравнни на нико-интнзивната ктракорпорална ударно вълнова трапия найутвърдния мтод за ранна рхабилитаия на пниа Силднафил.57 Объждан Изводи Приложния Принои на диртаионния труд Публикаии вързани диртаионния труд

7 . Увод Ощ от зората на ивилизаията тмата за куалнит дифункии (СД) вълнувала човшкия ум и прдизвиквала интра на милитли, филоофи и учни. Причинит за появата им, видовт и тяхното лчни ощ от дълбока дрвнот а били обкт на ожточни тологички поров и научни дикуии, дотигащи н рядко до тжки наказания, приъди и дори убийтва. От урологична глдна точка най-чтата причина за появата на СД хирургичното лчни на рака на протатната жлза (РПЖ). Прз полднит години той првърна във втория найчто диагнотииран и тртият по мъртнот рак рд мъжт в развитит трани. Въпрки тхнологичния напрдък и появата на нови мтоди за лчни на локализирания карином на протатата, златн тандарт и отава радикалната протатктомия (РП). В миналото, поради нзадълбочното познаван на анатомията на ъдово-нрвния ноп, чтотата на СД лд радикална опраия на протатата била много виока и доближавала до 00%. Слд въвжданто на нрвоъхраняваща РП от Walsh и Donker натъпва значимо намални на пронта на рктилната и другит СД и лдопративната инконтинния (Walsh et al. 98). Даннит, отчтни както при отворната, така и при РАРП показват, ч потопративната чтота на рктилната дифункия (ЕД) на -тия м лд опраията варира от 30,6%, 50,5% и 7,%, ъотвтно за двутранната, днотранната и н-нрвоъхраняващата РП. У на нрвоъхраняващата РП рутинна опраия, която изпълнява чрз отворн, лапарокопки или роботизиран дотъп. Въпрки натрупания опит и голмия брой опраии, в ощ няма дотатъчно данни за ътоянито на рктилната функия, либидото, якулаията, оргазма, тпнта на удовлтворнот от половият акт и куалния живот на паинтит прди и лд нрвоъхраняващата РП. В втовната литратура ъщо няма дотатъчно данни за чувтвитлнотта на кожата и глана на половия члн прди, лд РП, както и лд провждан на адювантно лчни. Дали ъщтвува корлаия мжду чувтвитлнотта на кожата и глана на половия члн и СД прди и лд РП? Има ли фкт от приложнито на физиотрапвтични рдтва за ранна рхабилитаия на пниа, като никоинтнзивната ктракорпорална ударно вълнова трапия (НЕУВТ) и равннито й вч утвърдни мтоди за лчни? 7

8 Ршаванто на тзи и други въпрои изиква задълбочно проучван на втовния опит в конрвативното и опративното лчни на каринома на протатата. Трябва да въвдм нов физиотрапвтичн мтод за лчни на ЕД лд РП и да го равним вч утвърднит конрвативни мтоди. Нобходимо да пролдим рзултатит, раннит и кънит уложнния за да излзм ъ заключни отноно нговата фктивнот и бзопанот. Нашият трмж чрз разршаван на потавнит задачи да ъздадм дна по пълна прдтава за СД лд двутранна нрвоъхраняваща радикална протатктомия (ДНРП). Икам да оним, дали въвдният в нашата практика физиотрапвтичн мтод на лчни, дотатъчно фикан по отношни на потигнати рзултати и бзопан по отношни на лдопративни уложнния. Прдизвикатлтво за на и биотзиомтричния мтод за излдван на чувтвитлнотта на пниа към различни тимули, оглд възможна корлаия ъ куалнит дифункии.. Цл и задачи Стрмжът ни към ъздаван на дна по-пълна прдтава за куалнит дифункии лд нрвоъхраняваща радикална протатктомия и формиран на възможноти за тяхното ъхранни, рхабилитаия и лчни, наочиха нашит уилия към потавян на л и задачи, очртаващи ъврмнни наоки в изучаван на проблма. ЦЕЛ: Да проучим ътоянито на куалната функия и чувтвитлнотта на половия члн, прди и лд двутранна нрвоъхраняваща радикална протатктомия, както и да приложим нов конрвативн мтод за лчни на лдопративната рктилна дифункия. За да рализирам тази л, и потавихм лднит ЗАДАЧИ: 8

9 Задача. Да проучим и равним във врмто ътоянито на рктилната функия, оргазма, твърдотта на пниа, куалното жлани, тпнта на удовлтворнот от половия акт и куалния живот:.. Прди и лд двутранна нрвоъхраняваща робот-аитирана и ртропубична радикална протатктомия, бз полдтваща трапия... Прди и лд двутранна нрвоъхраняваща ртропубична радикална протатктомия, полдвана от допълнитлно лчни ъ Силднафил 5 мг или НЕУВТ..3. Да иднтифиирам прогнотични фактори за ъхранни на рктилната функия. Задача. Да открим и равним как промня във врмто чувтвитлнотта на кожата и глана на половия члн:.. Прди и лд двутранна нрвоъхраняваща робот-аитирана и ртропубична радикална протатктомия, бз полдтваща трапия... Прди и лд двутранна нрвоъхраняваща ртропубична радикална протатктомия, полдвана от допълнитлно лчни ъ Силднафил 5 мг или НИЕУВТ. Задача 3. Да утановим ъщтвува ли корлаия мжду чувтвитлнотта на кожата и глана на половия члн и куалнит дифункии прди и лд двутранна нрвоъхраняваща радикална протатктомия. Задача 4. Да въвдм нов мтод за лчни - никоинтнзивна ктракорпорална ударно вълнова трапия и да го равним найутвърдния мтод за ранна рхабилитаия на пниа - Силднафил. 3. атриал и мтоди 4.. атриал 9

10 4... Обкт и мято на проучванто В проучванията а включни 97 мъж диагнотииран карином на протатната жлза, които а били хопитализирани и оприрани в Клиника по урология към УБАЛ Д-р Горги Странки Плвн от авгут 0 г. до номври 07 г. Прдопративно вички учатнии а разпитани вниматлно за тяхното общо ътояни и куалната им функия. Извършно подробно излдван на общия и локалния тату на протата. Подробно им разянна ъщнотта на заболяванто и възможнотит за опративно лчни, лд кото т а подпиали информирано ъглаи. Вички учатнии в проучванто а били ъ прдопративно ъхранна куална функия и а изявили жлани тя да отан такава и лд опраията. Оприранит паинти а на възрат от 50-73г., като рдната възрат на учатниит 6,6±4,73. Възратовата група най-голяма чилнот (48,5%) мжду 60 и 64 години, лдвана от групата на години чилнот,7%, групата на години чилнот 4,4%, групата на години чилнот 9,3%, а най-малка чилнот (5,%) групата над 70 години (Фиг.). Фигура. Разпрдлни на учатниит в проучванто по възратови групи Паинтит бяха раздлни в 3 групи порд вида на опраията и полдващата трапия: Група I 36 паинти (8 от които двутранна нрвоъхраняваща ртропубична радикална протатктомия - ДНРРП (подгрупа а) и 8 двутранна нрвоъхраняваща робот-аитирана радикална протатктомия - ДНРАРП (подгрупа б). И при двт групи няма полдваща трапия. Група II 3 паинти лд ДНРРП и полдваща трапия ъ Силднафил 5 мг. Група III 30 паинти лд ДНРРП и полдваща трапия нико интнзивна ктракапуларна ударно вълнова трапия НИЕУВТ (Фиг.3). Фигура 3. Разпрдлни на учатниит в проучванто порд вида на опраията и полдващата трапия 0

11 Трит групи (както и двт подгрупи) а татитички изравнни по извтния замъгляващ фактор възрат, кото означава, ч пазна нобходимата прдпотавка за корктно им равнни по излдванит показатли (фиг. 4). Фигура 4. Срдна аритмтична възрат на излдванит групи 4.. Използвани мтоди Използвани а тандартни, рутинно прилагани мтоди за диагнотика, опрдлян на разпротраннито и локализаията на ЕС, лчни и пролдяван, и нтандартни, заимтвани, модифиирани или разработни, и вндрни от на мтоди л изпълнни на потавнит задачи. тодит могат да бъдат групирани като диагнотични, трапвтични, кпримнтални и татитички Източнии на информаия За итматизиран даннит на паинтит използвахм лднит източнии на информаия: o итория на заболяванто o фиш от опративн протокол тандартн докумнт данни за врмто, вида и кипа извършил дадна опративна интрвния o пикриза при изпиванто от клиниката тандартн докумнт, в който пиалн акнт придадн на извършната опраия и протичанто на потопративния приод o тандартн фиш за опрдлян на мждународн индк на рктилна функия (приложни ) o разработн от на фиш за рзултатит получни от измрванията Vibrotherm DX и монофиламнтния тт (приложни ) o обобщн фиш в компютърн вариант нанни вички нужни за проучванто данни от другит докумнти. o... Статитички мтоди

12 Даннит а въвдни и обработни ъ татитичкия пакт IBM SPSS Statistics 5.0. За ниво на значимот, при кото отхвърля нулвата хипотза б прито p<0.05. Бяха приложни лднит мтоди:. Дкриптивн анализ в табличн вид прдтавно чтотното разпрдлни на разглжданит признаи, разбити по групи на излдван.. Графичн анализ за визуализаия на получнит рзултати. 3. Нпарамтрични ттов на Колмогоров-Смирнов и Шапиро- Уилк за проврка на разпрдлнито за нормалнот. 4. Нпарамтричн тт на Крукал-Уоли и Джонхири-Тртра за проврка на хипотзи за различи мжду няколко нзавиими извадки. 5. Т-критрий на Стюдънт - за проврка на хипотзи за различи мжду дв нзавиими извадки. 6. Нпарамтричн тт на ан-уитни за проврка на хипотзи за различи мжду дв нзавиими извадки. 7. Парамтричн тт за повтарящи измрвания (Repeated measures ANOVA) за проврка на хипотзи за различи мжду няколко завиими извадки. 8. Тт на аучли за проврка на разпрдлнито на мултинормалнот. 9. Т-критрий на Стюдънт - за проврка на хипотзи за различи мжду дв завиими извадки. 0. Нпарамтричн тт на Фридман за проврка на хипотзи за различи мжду няколко завиими извадки.. Нпарамтричн тт на Wilcoxon - за проврка на хипотзи за различи мжду дв завиими извадки.. Корлаионн анализ - за онка на завиимотта мжду количтвни признаи Използвани опративни мтоди ДНРРП Хирургична тхника на двутранната нрвоъхраняваща ртропубичната радикална протатктомия

13 Използваната от на опративна тхника при извършванто на ДНРРП, прминава прз лднит тапи:. Инизия на кожата: Паинтът под обща ндотрахална антзия. Положнито му на опраионната маа Трндлнбург, л да намали внозното наляган в малкия таз и ъотвтно кръвозагубата. Чупнто на маата вч н прпоръчна при вички паинти оглд по-малкото напржни върху правит кормни мукули и притонума, кото от воя трана вързано по-бързо лдопративно възтановяван, по-малко болзннот и по-кратък приод на лдопративн илу. Флкиранто на маата прпоръчва амо при по-пълни мъж л увличаван на разтоянито мжду пъпа и имфизата. Прди разрза на кожата потавя трилн фолив каттър 8 Ch., който раздува 5 мл. физиологичн разтвор. Опративният разрз долна рдинна лапаротомия дължина 8-0 м, в завиимот от корполнтнотта на паинта. Прдната кормна фаия инизира до имфизата, правит мукули отдлят рдинно, транврзалната фаия отваря по отър начин и дотига до cavum Retzii.. Отпрпариран на cavum Retzii и оттраняван на првзикалната матна тъкан: Слд дотиган на cavum Retzii, транично, притонумът отпрпарира от външнит илиачни ъдов до нивото на бифуркаията на общит илиачни артрии. От изключитлна важнот ъхраняванто на мкит тъкани около външнит илиачни артрии, които ъдържат лимфни колктори, дрниращи долнит крайнии. Тяхното пркъван води до лдопративн оток и лимфол. Првзикалната матна тъкан оттранява докато яно прдтави прдната повърхнот на протатата, покрита от припротатната фаия и двата пубопротатни лигамнта, явяващи нйно продължни. Повърхнотнит клонов на plexus Santorini, които а разположни мжду лигамнтит коагулират помощта на биполярна пинта или ако а по-голми лигират макимално близко до имфизата. 3. Инизия на ндоплвичната фаия и пубопротатнит лигамнти: 3

14 Ендоплвичната фаия инизира транично на протата възможно повиоко (към и 0 чаа) и по-далко от СНС, за кото нобходима контралатрална тракия на протатата тупфр. Тази тхника извтна като high anterior release и опиана подробно прз 008 г (Nielsen et al. 008). Тя помага за по-добро ъхранни на ЕФ лд опраията. Ендоплвичната фаия рязва отро ъ калпл или ножиа на дотатъчно разтояни от прикрпянто й към пикочния мхур и протатата. Точното мято на инизията там, къдто фаията прозрачна и под ня заблязват влакната на m. levator ani (Фиг. 5). Слд инизия на фаията мдиално мож да видят внознит плтния на плкуа на Санторини. Имнно поради това, инизия на фаията пркално близо до мхура или протатата кри рик от уврда на тзи вни и значимо кървн (Колв и ътр. 008). Инизията на ндоплвичната фаия разширява ножиа прдномдиално в поока до латралния ръб на пубопротатнит лигамнти. Слд като ндоплвичната фаия рязана, мукулнит влакна на m. levator ani и mm. levator urethrae вниматлно отдлят от протатата помощта на малък тупфр, ножиа, а лд това и прът до палпиран на траничната повърхнот на уртрата намиращия в ня каттър. При отпрпариран на мукулит трмим да н заягам фикиращия апарат на m. levator ani на внтралната чат на уртрата (Dimitrov et al. 008). Слдващата ни тъпка пррязван на пубопротатнит лигамнти в близот до имфизата, кото оигурява по-добър дотъп до ДВК. Спорд някои автори ъхраннито на тзи лигамнти подобрява ранната континнтнот, но в ощ по този въпро няма динно тановищ в литратурата (Lowe 997). Фигура 5. Инизия на ндоплвичната фаия 4. При наличи на акорни пудндални артрии - отпрпариран и ъхранни: 4

15 Извтно, ч артриалното кръвонабдяван на каврнознит тла оъщтвява от вътршната пудндална артрия. Понякога обач в кръвонабдяванто на пниа учатват и акорни пудндални артрии, които произлизат от обтураторнит, долнит и горни взикални артрии, като в 4% т явяват и оновно кръвонабдяван пщритит тла. Тзи абрантни клонов прминават по долната чат на мхура и антролатралната повърхнот на протатата най-что втрани от пубопротатнит лигамнти. Тъй като прдопративно н можм да опрдлим в каква тпн отговарят за кръвонабдяванто на каврнознит тла, нобходимо т да бъдат запазни, като отпрпарират вниматлно по врм на ДНРРП. Уврдата им мож да довд до нарушаван на артриалното кръвонабдяван на пниа и рктилна дифункия, кото по-что рщано при възратни паинти вч ограничн артриалн поток към половия члн (Breza et al. 989; Rogers et al. 004). 5. Лигиран и напрчно пррязван на дорзалния вакуларн комлпк (pl. Santorini): С помощта на клампа на Babcock захващам и повдигам ДВК, лд кото го прошивам ъ инттичн рзорбирум кон /0 атравматична игла /c, размр 5мм, която прдваритлно изправям. ДВК прошивам от ляво надяно, дитално от апка на протатата, като внимавам да н загнм влакната на финктра и уртрата в дълбочина. При потавянто на този шв хирургът държи иглодържатля рщу имфизата, прпндикулярно на паинта. Слд това иглата обръща и ъщият шв потавя прз прихондриума на имфизата. Слд тяганто на шва, потигат три важни ли: контрол върху внозното кървн; оигуряван на допълнитлна прдна фикаияна напрчнонабраздния финктр; дитално фикиран на ДВК. Така тгнатата лигатура н пррязва, оглд използванто й за потавян на допълнитлни хмотатични швов лд пркъванто на дорзалната вна. Нова хмотатична лигатура потавя по прдната повърхнот на протатата, в близот до мхурната шийка, за намаляван на кървнто от прокималнит дорзални вни, кото мож да значимо при някои паинти ндотатъчнот на внозния клапн мханизъм. ДВК рзирам ножиа повч прокимално, за да н бъд уврдн уртралния финктр, докато видим влакната на външния финктр и уртрата. При поява на кървн го пирам чрз прошиван на pl. Santorini мжду 0 и чаа, бз да заягам влакната на външния 5

16 финктр на уртрата (лигамнта на Müller). За контрол на кървнто от прдната повърхнот на протата ДВК прошива нпркънат -0 рзорбирум шв под формата на буква V. Ако двата края на лигатурата тгнат в рдинната линия, нали опанот от придърпван на СНС мдиално към прдната повърхнот на протатата. 6. Дорзална и дорзолатрална дикия на протатата отпрпариран на СНС: Слд пррязван на ДВК прминавам към дорзолатрална дикия на протатата отпрпариран на СНС. Извтно, ч ъдово нрвнит нопов а разположни извън протатата мжду лваторната и протатната фаия. При вички наши паинти ни м извършвали дикията в интрфаиалн план, при който протатната фаия трябва да отан ннарушна върху протатата (Фиг.6). Оновната труднот на дорзолатралната дикия да намри врния plan de clivage и протатата да отдли от околнит фибротични и нрвни труктури, като запазят интактни и протатната фаия и СНС. Лваторната фаия пррязвам ножиа към и 0 чаа в близот до мхурната шийка, къдто тя най задблна. В дълбочина дотигам до протатната фаия, която яно различима ъ воята гладка и лъкава повърхнот. Дикията извършвам по отър начин ножиа, като избутватвам втрани фаиалнит и нрвни труктури, трмйки да придържам макимално близко до протатната фаия, бз да я нарушавам. При поява на кървн от артриалн или внозн ъд изхождащ от протатната капула ъщия го клипирам или лигирам 5/0 инттичн рзорбирум кон. Дикията продължавам дитално до дотиган на апка на протатата и уртрата, къдто отпрпарирам СНС парауртрално. При призно и правилно изпълнна дикия припотатната тъкан ъдържаща СНС отава да вии оттрани на протата като нжн воал воал на Афродита, както го нарича нън (Menon et al. 007). При нволно рзиран на ъдово-нрвния ноп в литратурата опиана тхника за потавян на нрвна приадка от кожата на ръката и крака, както и използван на чат от гнитофоморалния нрв. Приадката потавя мжду двата пррязани края на каврнознит нрви. В нашата практика н м прилагали тзи мтоди. 6

17 Фиг 6. Схматично прдтавян на интрфаиалния дотъп 7. Дикия на уртрата нпордтвно до апка на протатата и напрчното й пркъван: Апикалната дикия най-отговорната чат от ялата опраия, тъй като ДВК, СНС и уртралния финктр а в най-голяма анатомична близот. От най-голяма важнот за ъхраняван на ЕФ вниматлното отпрпариран на СНС от уртрата, бз тракия, притикан, нараняван или използван на лктичн ток. За запазван на континнтнота нобходимо уртрата да бъд пррязана макимално близко до протатата прд colliculus seminalis, като трмим да запазим макимална дължина на уртрата (4мм). Самото пррязван на уртрата оъщтвява ножиа първоначално мжду и 0 чаа, като внимава да н пррж каттъра. Слд това каттъра издърпва и пррязва отаналата чат от уртрата (Фиг. 7). Слд пррязванто на задната тна на уртрата, пркарвам диктор под задната тна на рабдофинктра и raphe fibrosum medianum, като вниматлно отдлям СНС разположни латрално и фаията на Днонвил разположна отзад. Слд това пррязвам рабдофинктра и raphe fibrosum medianum на около - м в краниална поока към протата л запазван на интгритта и дължината на задната тна на рабдофинктра и внтуално извършван на задна фикаия на уртрата (Rocco stitch). 7

18 Фигура 7. Напрчно пркъван на уртрата 8. Дикия на траничнит пдикули прокимално овобождаван на ъдово-нрвнит нопов: Слд пррязванто на уртрата, опраията продължава дорзална и дорзолатрална дикия на протатата. За отдлян на протатата от рктума използвам първоначално показала и като придържам към рдинната линия, отавяйки далч от СНС. С помощта на фин диктор отпрпарирам СНС от задно-латралната повърхнот на протатата в интрфаиалн план, като използвам амо клипи. Движим ртроградно от апка до нивото на вакуларния пдикул латрално от ъотвтното мнно мхурч. В края на тази дикия, протатата вч мож да отдли и повдигн от тната на рктума. 9. Отпрпариран на мннит мхурчта и ампуларната чат на мпроводит: При отпрпариран на мпроводит и мннит мхурчта внимавам да н нараним СНС и тазовия плку, които прминават в близот до дорзолатралната им тна. Сриозно внимани отдлям и на дин важн артриалн клон прминаващ от ъдово-нрвния ноп върху мнното мхурч и кръвонабдяващ базата на протатата. Той трябва да лигира двутранно и да пррж. Нобходимо малкит ъдов да клипират или мож да покрият хмотатично платно (Surgicel, Ethicon Inc.) 0. Дикия и пррязван на мхурната шийка: Ни обработвам мхурната шийка по начина. При паинти в тадий Тc, Ta и Tb и ниък рик от прогнотичнит номограми, както и при паинти малки протати, опитвам да запазим мхурната шийка. При 8

19 паинти в тадий Тb или по-голям тадий и при виок прогнотичн рик за ктравзикалн туморн ратж, извършвам рзкия полдваща рконтрукия на мхурната шийка. Когато икам да ъхраним мхурната шийка първоначалният разрз над протатовзикалното ъдинни, в нпордтвна близот до протатната капула. Това дава възможнот да иднтифиират и ъхранят иркулярнит влакна на мхурния финктр. При тази дикия пикочният мхур н отваря, докато н овободят напълно прдно-латралнит трани на уртрата, като диктира СНС в латралн план. Слдващата ни тъпка пррязван на уртрата и дикия на протато-взикалното ъдинни в дорзалн план, като отпрпарира СНС и така до пълното отдлян на мхура от протатата. Полдни пррязват протатнит пдикули и извършва хмотаза. Когато извършвам рзкия на мхурната шийка, разрзът минава прз прдната мхурна тна на извтно разтояни от протатата. При дотиган на прдната тна на уртрата ъщата инизира. Балонът на каттъра пада, краят му изважда и двата му края клампират, за да улняват тракията върху жлзата. При разширяван на инизията на мхурната шийка, оновнит кървящи ъдов а итуирани в долнит мхурни пдикули на 5 и 7 чаа. Слд като тзи пдикули отпрпарират, лигират и ржат, лдва отпрпариран на задната чат на мхурната шийка, като прз ялото врм внимава да н загн СНС (фиг. 8). Фигура 8. Отдлян на протатата от мхурната шийка. Обработка на мхурната шийка: Рконтрукията на мхурната шийка извършва по мтода на Walsh, пордтвом -0 рзорбируми швов, които прминават прз лигавиата и мукулатурата, формирайки отвор под формата на тни ракта. При изпълннито на тази тхника трябва да внимава да н загнат 9

20 уртрнит отиуми. Рконтрукията на шийката започва на 6 чаа и продължава напрд до дотиган на диамтър приблизитлно равн на този на уртрата - отворът трябва да пропука амо върха на малкия прът. Слдващата ни тъпка вртиран на лигавиата на пикочния мхур навън към ро-мукуларния лой продължитлн шв кон 3/0. Това правим л ъздаван на анатомоза тип ( мукоза към мукоза ) мжду уртра и шийка, кото прдотвратява появата на триктури на анатомозата лдопративно (Фиг. 9). Фигура 9. Подготовка на мхурната шийка за анатомозата. Оъщтвяван на взико-уртралната анатомоза: Рутинно прди оъщтвяванто на взико-уртралната анатомоза, извършвам задна фикаия на уртрата (Rocco stitch), амо при оттраняван на протати голям обм над 00 мл. Тхниката за рконтрукия на мукулофаиалния подкрпящ апарат опиана за първи път прз 00 година от Rocco и ътр., л подобряван на ранното възтановяван на континнтнотта. От тогава много хирурзи прилагат тази тхника, като а прдложни рдиа нйни модификаии при отворната, лапарокопката и робот-аитираната хирургия. Обобщитлният анализ на няколко голми равнитлни проучвания показва, ч рконтрукията на рабдофинктра подобрява възтановяванто на континнтнотта в първит 30 дни лд интрвнията (Rocco et al. 006; Menon et al. 008). При тази тхника ни вързвам пррязания рабдофинктр и raphe fibrosum medianum от дна трана фаията на Днонвил и задната мхурна тна от друга, пордтвом шва кон Vicryl -0. Прошиванто на мхурната тна оъщтвявам на около м под новата мхурна шийка. За извършван на анатомозата уртрата използвам монофилни кони Monocryl 3/0 като потавяхм 6 шва върху уртрата прз два чаа, като започвахм от чаа. Внимавахм шва да хващам амо лигавиата и гладката мукулатура на 0

21 уртрата, бз да включвам външната напрчно набраздна чат на мукулатурата на уртрата. Потавнит вч в диталната уртра 3-0 Monocryl-швов, пркарват прз мхурната шийка, като това тава отвътр навън като първо потавят конит в 5 и 7 чаа и така нагор. Каттърът потавя в пикочния мхур и балонът раздува 5 мл физиологичн рум. При тяганто на швовт н упражнява тракия върху каттъра за приближаван на краищата. Това потига клампа тип Babcock, която позиионирана по прдната мхурна тна, малко над рконтруираната мхурна шийка. Така потига отлична анатомоза и намалява рика от полдващи триктури на взико-уртралното ъдинни. Първо тяга прдният шв в и чаа и така имтрично надолу, като н трябва да има напржни. Ако такова нали или пикочният мхур отпрпарира от притонума, или потавят допълнитлни швов от двт трани на анатомозата в (5 и 7чаа) и ( и чаа) за нйното табилизиран. Слд това проврявам дали каттърът н прошит някой от конит и правим проврка за хрмтичнот на анатомозата, като инуфлирам 00 мл физиологичн разтвор в мхура. 3. Затварян на опративната рана: Опративната рана затварям полойно, като потавям дин првзикалн дрн ДНРАРП За извършванто на робот-аитираната радикална ртропубична протатктомия, използвахм роботизираната хирургична итма da Vinchi S чтири роботки ръ (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, USA). Цнтралната ръка на робота лужи за поддържан на -мм камра. Камрата прдава виококачтвна триизмрна картина до 0-кратно увлични на опративното пол. В амата камра има дв 5-мм оптики, които могат да бъдат 0 или 30 градуа. При вички наши опраии м използвали оптики 0 градуа. Другит 3 ръ на робота използват за захващан на хирургични интрумнти, които прминават прз три 8-мм порта. Тзи интрумнти могат да движат подобно на човшката китка, т имат 7-ова подвижнот и позволяват акиална ротаия градуа. Нрвоъхраняващата робот-аитирана радикална ртропубична протатктомия прминава прз лднит тапи.. Позииониран на паинта и потавян на троакарит:

22 Паинтът ляга по гръб на опраионната маа, която в хоризонтална позиия, така ч тазът му да до амия ръб на нйната гъвка. Прдваритлно върху маата потавна надувама подложка ммори пяна, която допълнитлно прдпазва гърба и далищто му. За профилактика на тромбомболичнит уложнния, краката обуват в латични чорапи, а при данни, ч паинта има разширни вни му навива латичн бинт. Слдва обща ндотрахална антзия. На някои паинти, които а изявили изрично жлани за това потавя прдваритлно пидуралн каттър, за обзболяван в ранния лдопративн приод. Слд антзията долнит крайнии повдигат на тойки като фикират в абдукия около 30 градуа, както и ротират надолу под наклон от около 0 градуа в положни на дорзална литотомия. Провряват вички зони на притикан от рамната до краката, като потавят допълнитлни иликонови подложки на тзи мта. С помощта на помпа изпомпва въздухът от надувамата подложка ммори пяна, като тя модлира по тялото на паинта. Рът разполагат прилпнали до тялото от дна трана, за да н натъпи уврждан на pl. brachialis, а от друга за да н прчат на траничнит ръ на робота и аитнта. Опраията започва въвждан в уртрата на Фолив каттър 8 ch., който раздува в мхура 5 мл. физиологичн разтвор. Слдва маркиран и потавян на шт порта: дин мм порт за камрата три 8 мм порта за другит три ръ на робота и аитнтки порта мм и 5 мм. При вички наши ДНРАРП м използвали транпритоналн подход. При този подход първо започвам мм разрз на кожата, разположн по рдинната линия, нпордтвно над пъпа. Това мятото, къдто щ бъд въвдн троакарът за камрата. Този разрз мож да бъд и под пъпа при по-пълни или по-виоки паинти, ако разтоянито от пубиа до мятото, къдто щ бъдат потавни работнит интрумнти надвишава 8 м, за да могат интрумнтит вободно да дотигат до уртрата, имайки прдвид, ч тяхната работна дължина 5 м. Слд кожния разрз дотига до фаията на прдна кормна тна, която прошива кона Vicryl 3/0, така ч мжду тях да отан мято за въвждан на мм троакар на камрата. Слдва повдиган на фаията и опраторът въвжда иглата на Veress в кормната кухина. Слд като прз иглата инуфлира нобходимото количтво CO (потоянно наляган 4 mm Hg), прминава към маркиран на мтата на отаналит 5 порта. Разтоянията

23 мжду отдлнит портов измрвам точно, помощта на линийка. Найнапрд на м под пъпа пркарвам дна хоризонтална линия. Двата 8 мм работни троакара трябва да въвдат от мта, разположни на 8 м втрани от рдинната линия и на 5 м над имфизата. Това оигурява дотатъчно протрантво за работа на двт транични ръ на робота и камрата и прдотвратява появата на външна колизия мжду тях. За да опрдлим мятото на лдващит порта, пркарвам втора хоризонтална линия прз пъпа. Троакарът за чтвъртата 8мм ръка на робота маркира на 8 м латрално от втората ръка на робота върху хоризонталната линия пркарана прз пъпа, като лди да има оттояни минимум -3 м от spina iliaca anterior superior. Слдващият мм порт на аитнта маркирам на иднтично разтояни и мято на рщуположната дяна трана на паинта. Полдният шти 5 мм порт маркирам по рдата мжду портовт на камрата и първа ръка на робота на линията пркарана прз пъпа. Слд като м маркирали мтата за потавян на вички портов опраторът изтгля иглата на Veress и потавя мм троакар за камрата, а лд това и амата камра. Под контрола на камрата потавят отаналит 5 троакара, като внимава да н нарани кръвонон ъд или чрво. Слд като а потавни вички троакари, опраионната маа накланя около 30 градуа в позиия Trendelenburg и робота позиионира мжду краката на паинта като лди троакарит и рът на робота да бъдат разположни рщуположно и макимално близко. Слдва фикиран на рът на робота към троакарит и потавян и лктрифииран на интрумнтит.. Дикия на мпроводит и мннит мхурчта: Опраията започва ъ задн транпритоналн дотъп по т. нар. Montsouris тхника (Фиг. 0), при която инизира притонумът в облатта на рктовзикалния cul-de-sac. С този дотъп дотига и извършва дикия на мпроводит и мннит мхурчта. Напрчната инизия оъщтвява лд като опраторът повдигн чтвъртата ръка на робота пикочния мхур задно покриващият го притонум към прдната кормна тна, а аитнтът картира рктума. Притонумът пррязва мжду очрталит дв транични гънки, точно на граниата мжду мхура и рктума. 3

24 Фигура 0. Tранпритоналн дотъп по т. нар. Montsouris тхника Първо отпрпарира диният от дуктуит, като вниматлно коагулират нговит ъдов, които а разположни по протжнито му зад нго и мжду нго и мнното мхурч. При дотиган на дотатъчна дължина в прокимална поока, той пррязва. Започва дикия на разположното латрално от нго мнно мхурч. То ъщо отпрпарира от вички трани, като нговит латрално разположни артрии клипират. Същото прилага и на рщуположната трана. Слд като а отпрпарирани от вички трани, двата дуктуа и мннит мхурчта повдигат чтвъртата роботка ръка към прдната мхурна тна. С другит дв ръ изършва дикия в интрфаиалн план мжду фаията на Днонвли и протатната фаия, напрд към апка на протатата, чак до нивото на уртрата. Слд вниматлното отпрпариран, тзи фаии по тъп начин и бз използван на коагулаия, за да н наранят СНС, прминава към лдващит тапи на опраията. Т до голяма тпн повтарят тъпкит на отворната нрво-ъхраняваща ртропубична радикална протатктомия. 3. Отпрпариран на cavum Retzii и оттраняван на првзикалната матна тъкан. 4. Инизия на ндоплвичната фаия и пубопротатнит лигамнти (Фиг. ). 4

25 Фигура. Инизия на ндоплвичната фаия 5. При наличи на акорни пудндални артрии - отпрпариран и ъхранни. 6. Лигиран бз напрчно пррязван на дорзалния вакуларн комлпк (pl. Santorini). При прошиванто на pl. Santorini иглата допълнитлно пркарва прз приота на имфизата. 7. Дикия и пррязван на мхурната шийка (Фиг. ). Това прави прди пррязванто на уртрата по дв причини: Първо при антградната дикия тракията на СНС значитлно по-малка. Второ, ако пррж първо уртрата, тхнички затруднява полдващата визуализаия на задната повърхнот на протатата. За оринтир, къд да пррж мхурната шийка, използва балонът на каттъра. За по-добра визуализаия нобходимо и да оттрани матната тъкан, покриваща протатовзикалния гмнт. Слд пррязванто на мхурната шийка, отпрд дотига до каттъра, който захваща тртата ръка на робота и придърпва напрд задно протатата. Това открива рдния лоб (ако има такъв) и задната трана на мхурната шийка, която пррязва. Отпрпарирайки протатата от мхура, в дълбочина дотига до вч овободнит дуктуи и мнни мхурчта, които изтглят и ъщо захващат тртата ръка на робота и придърпват напрд задно протатата. 5

26 Фигура. Дикия и пррязван на мхурната шийка 8. Дикия, клипиран и пррязван на ъдовит пдикули. 9. Дикия и отдлян на СНС в интрфаиалн план до апка на протатата. 0. Пррязван на уртрата и потавян на прпарата в ндобг.. Обработка на мхурната шийка и взико-уртралната анатомоза (Фиг. 3). Фигура 3. Взико-уртрална анатомоза Ако мхурната шийка пркално широка, тя тнява продължитлн шв Quill -0 до нобходимата широчина. Слдва задна рконтрукия на мукулофаиалния подкрпящ апарат, налаган на т. нар. Rocco stitch. За разлика от отворнит опраии, рабдофинктрът и raphe fibrosum medianum вързват фаията на Denonvilliers пордтвом продължитлн шв, който лд това използва за изграждан на взикоуртрална анатомоза. При вички роботизирани опраии за оъщтвяван на анатомозата м използвали нпркънат шв по van Velthoven, като м трмили да адаптирам макимално добр ръбовт на мукозата. Слд завършван на анатомозата, лдва проба за 6

27 хрмтичнот 00 мл рум, потавян на првзикалн дрн и изваждан на протатата прз параумбиликалния порт на камрата, който за лта допълнитлно разширява Използван конрвативн мтод НЕУВТ Ударната вълна вид акутична вълна, която нои опрдлна нргия и в завиимот от илата и мож да причинява дтрукия или тимулиран на ргнративнит прои в тъканит (Rassweiler et al. 0). ханичната трандукия в мкит тькани прдизвиква какада от биологични ракии (Wang et al. 009), кото води от дна трана до интз на азотн окид (NO) (Förstermann et al. 0), а от друга до тимулиран на ъдовит ндотлни ратжни фактори, които на вой рд прдизвикват новакуларизаия полдващо подобрни в кръвообрашнито. Акутичнит вълни ъщо така прдизвикват активиран на матоитит, които учатват в обратими на хроничнит възпалния прои. Други фкти, прдизвикани от трапията а производтвото на колагн, разпад на калирани фиброблати и разйван на мдиаторит на болката. Ектракорпоралната ударно вълнова трапия приложна за първи път прз 980 г. за литотрипия на бъбрчн конкрмнт (Chaussy et al. 980). От тогава този мтод блжи бързо развити, като разработват и апарати за никоинтнзивна ктракорпорална ударно вълнова трапия. Т намират приложни в лчнито на мукулно-клтни разтройтва (Hazan- Molina et al. 05), инфаркт на миокарда (Becker et al. 04), коронарна ърдчна болт (Yang et al. 03), трудно заздравяващи рани (Hayashi et al. 0), диабтна нфропатия (Hanna et al. 0), болт на Пйрони (Chitale et al. 00), ЕД (Abu-Ghanem et al. 05) и др. В втовн мащаб ъщтвуват много апарати за НЕУВТ. Ни използвахм апарат - BTL 6000 SWT Topline (BTL industries ltd.), който работи наляган.5 bar и чтота Hz (Фиг. 4). 7

28 Фигура 4. Апарат за НЕУВТ - BTL 6000 SWT Topline НЕУВТ прилагаш от 4-тия лдопративн дн за приод от 6 дмии, на 5 позиии на пниа: в прокималната, рдната и диталната чат на дорзалната повърхнот на тялото на пниа (фиг. 5), както и на лявото и дяното крач на каврнозното тяло, като пниа бш в изпънато положни (Фиг. 6). Фигура 5. Приложни върху дорзалната повърхнот (Атанаов) На вяка точка кпонираха по 600 удара, общо 3000 удара на продура. Вички продури бяха извършвани бз антзия в извънболнични уловия. Прз лия приод на проучванто паинтит н а използвали лкартва, влиящи на куалната функия и бяха наърчавани да поддържат воит нормални куални навии. Рзултатит бяха отчтни IIEF-5 на трти, шти и дванадти м лд края на трапията. 8

29 Фигура 6. Приложни върху каврнознит крачтата (Атанаов) Силднафил Sildenafil citrate първият прдтавитл на фамилията на PDE5 инхибитори. Той мдикамнт за прорално приложни, дотигащ пикова плазмна коннтраия за минути. Въпрки ч проучванията показват аборбия 9% от притата доза илднафил, маивният чрвн и чрнодробн first-pass мтаболизъм причина за отноитлно ника бионаличнот 38-4%. Хранит богати на мазнини, понижават тпнта на аборбия на илднафил около ча и 9%. Плазмният полуживот на илднафила около 4 чаа, а продължитлнотта му на дйтви около чаа. Двадт години лд навлизанто му в клиничната практика проучванията показаха, ч до 80% от мъжт, примащи илднафил в доза 5, 50 или 00 мг, ъобщават за подобрни на ркията в равнни 5% при мъжт на плабо. Силднафил фктивн, нзавиимо от възратта на паинта, тиологията на рктилната дифункия и тжтта на ътоянито. Едно от оновнит прдназначния на Sildenafil приложнито му в т. нар. рхабилитаионна програма за възтановяван на рктилната функия лд радикална протатктомия. Узвтно, ч гладкомукулнит клтки в каврнознит тла запазват, ако паинтът започн да употрбява Sildenafil рано лд опраията. Ефктивнотта на лчнито ъ Sildenafil завии и от вида на опративната тхника. Най-изразна при млади мъж лд ДНСРП (50%). Най-лаба при паинти, при които н направн опит за запазван на СНС (Zippe et al. 998). С увличаван на продължитлнотта на лчнито, наратва и фктивнотта му - 6% прз първит 6 ма (Zagaja et al. 000) до 60% прз първата година и половина лд опративното лчни (Zagaja et al. 000). При дългорочно 9

30 лчни в продължни на 3 години лд опраията, наблюдават понтанни ркии в 7% от лучаит. Ни използвахм Sildenafil citrate в доза 5 мг, която паинтит примаха от 4 лд опративн дн, в продължни на 6 дмии. Прз лия приод на проучванто паинтит н а използвали лкартва влиящи на куалната функия и бяха наърчавани да поддържат воит нормални куални навии. Рзултатит бяха отчтни IIEF на трти и шти и дванадти м лд края на трапията Диагнотика и онка на СД, чрз използван на тандартни въпронии Нуждата от онка на куалнит дифункии обктивно довла до разработванто на различни въпронии, базирани на докладванит от амит паинти възприятия и рзултати (Cappelleri 008). Най-широко използваният въпроник за онка на куалната функия ждународният индк за рктилната функия (IIEF), ъздадн прз 997 г. от Рон и ъавт. (Rosen et al. 997). Прз 004 г. IIEF прпоръчан от ждународния Комитт по Скуалната диина като златн тандарт за амоонка на СФ при извършван на клинични изпитвания (Graça 008). Поради виокия му пронт на чувтвитлнот и пифичнот , IIEF валидизиран на 94 зика (Rosen 00). Той отчита куалната функия на паинти ъ ърдчно-ъдови (Ortiz 005) мтаболитни и пихични заболявания (Ponholzer 005). Сътои от 5 въпроа, които а раздлни на пт домйна: домйн рктилна финкия, оргазмна/якулаторна функия, куално жланиe, удовлтворнот от половия акт и ялотна удовлтворнот от куалния живот (Kocks 006). Домйнът за рктилната функия, извтн ощ като IIEF-6, ътои от шт въпроа: -5 и 5 отнаящи до чтотата, твърдотта, пообнота за проникван и поддържан на ркията и нивото на уврнот. Въпроит оняват от нула до пт точки по калата на Likert, като винаги "никога или почти никога", а 5 "винаги или почти винаги" (Rosen et al. 999). инималният брой точки 0, а макималният 30. Разпрдлнито на рктилната и другит куални дифункии порд броя точки показано на таблиа. Домйнът за оргазъм/якулаторна функия включва два въпроа: 9 - отчитащ броя на якулаиит и 0 - отчитащ броя на оргазмит за полднит 4 дмии. 30

31 Домйнът за куално жлани функия включва ъщо два въпроа: - отчитащ чтотата на куалното жлани и - отчитащ нивото на куалното жлани за полднит 4 дмии. Силна дифункия Умрна дифункия Лка до Умрна дифункия Лка дифункия Няма дифункия Ерктилна функия Оргазмна/ Еякулаторна функия Скуално жлани Удовлтворнот от куалния акт Цялотна удовлтворнот от куалния живот 0-6 точки 0- точки 0- точки 0-3 точки 0- точки 7- точки 3-8 точки 9-4 точки 5-30 точки 3-4 точки 3-4 точки 4-6 точки 3-4 точки 5-6 точки 5-6 точки 7-9 точки 5-6 точки 7-8 точки 7-8 точки 0- точки 7-8 точки 9-0 точки 9-0 точки 3-5 точки 9-0 точки Таблиа. Разпрдлни на дифункиит порд броя точки. Домйнът за задоволнот от половия акт включва три въпроа: 6 - отчитащ броя на половит контакти, 7 - отчитащ задоволтвото от акта и 8 - отчитащ тпнта на удоволтви, за полднит 4 дмии. Домйнът за ялотна удовлтворнот от куалния живот включва два въпроа: 3 - отчитащ тпнта на удовлтворнот от куалния живот като яло и 4 - отчитащ тпнта на удовлтворнот от куалната и връзка за полднит 4 дмии. Вторият по важнот въпроник Въпроникът за Скуалното Здрав при ъжт (Sexually Health Inventory for Men - SHIM), познат ъщо като IIEF 5. Този въпроник включва пт въпроа от оригиналния IIEF. Това а въпрои, 4, 5, 7 и 5. Той излдва амо нарушнията в рктилната функия. Той разработн и валидизиран отново от Rosen и ътр., за нуждит на общопрактикуващит лкари в САЩ, къдто и найразпротранн (Rosen 0). Този въпроник клаифиира нарушнията на ркията в пт тпни по тжт - от липа (-5 точки) до тжко уврждан (5-7 точки). Граниата от точки показва наличи или липа на рктилна дифункия. За онка на рктилната функия използва ъщо и Въпроникът за Скуалната Удовлтворнот при ъжт (Brief Male Sexual Function 3

32 Inventory), ъздадн и публикуван прз 995 г. от O Leary и ътр. Той включва въпроа, които оняват от 0 до 4 точки. инималният брой точки 0, а макималният 44. Той има пронт на чувтвитлнот и пифичнот (O Leary et al. 995). Друг по-рядко използван въпроник ъжкият Скуалн Кофиинт (Male Sexual Quotient - MSQ). Той ъдържа 0 въпроа, които разглждат куалната функия и удовлтворнотта от куалния акт и оняват по 00-точкова кала, като по-виокит рзултати показват по-голяма куална функия и удовлтворнот от ъотвтния показатл. Друг важн въпроник Въпроникът за онка на твърдотта на пниа (Erection Hardness Score EHS). При тази кала паинта отговаря амо на дин въпро Как оняват твърдотта на пниа ви при ркия?. Има чтири възможни отговори (Hackett 07) : - пниът наратнал по размр, но н твърд, кото нои точка (твърдотта на пниа равнява ъ ирн тофу) - пниът твърд, но н дотатъчно за пнтраия, кото нои точки (твърдотта на пниа равнява облн банан) - пниът дотатъчно твърд за пнтраия, но н напълно твърд, кото нои 3 точки (твърдотта на пниа равнява ноблн банан) - пниът напълно твърд, кото нои 4 точки (пниа равнява кратавиа) Към по-рядко използванит въпронии отнаят и Sexual Encounter Profile (SEP). Същтвуват - SEP, при който паинтът отговаря на въпроа: Бяхт ли в ътояни да въвдт пниа и във влагалищто на партньорката?, SEP 3, при който паинтът отговаря на въпроа: Бш ли ркията ви дотатъчно продължитлна, за упшн полов контакт? и SEP 4, при който паинта отговаря на въпроа: Доволн ли т от вашия куалн живот? Излдван чувтвитлнотта на кожата и глана на половия члн Kоличтвното измрван на чувтвитлнотта (quantitative sensory testing QST) използва в клиничната практика от 40 години. Утът за допир, топло, тудно и вибраии позволява да излдва отговора към 3

33 натурални тимули за да получи информаия за интгритта на лия нрвн път от рптора до кортка. За на прдтавляваш интр дали щ има разлика в чувтвитлнотта на пниа прди и лд РП. Фигура 7. Semmes Weinstein monofilament test (Атанаов) Излдванията за чувтвитлнот на пниа извършваха при тайна тмпратура C-3 C лд аклиматизаия на паинта за 30 минути. Проучван на ута за допир извърши монофиламнтн тт Semmes Weinstein, приложни във възходящ рд, прпндикулярно на повърхнотта за дв кунди (фиг. 7). Чувтвото за допир излдва на воларната повърхнот на диталната фаланга на показала, по рдата на дорзалната повърхнот на корпуа на пниа и по рдата на дорзалната повърхнот на глана на пниа. Ттът приложи трикратно на вяко мято. Рзултатит бяха отблязани в картата на проучванто (приложни ). Чувтвитлнотта на половия члн за вибраии и тмпратурни тимули излдва на ъщит локаии Vibrotherm DX (фиг. 8; тхничка характритика приложни 3). Фигура 8. Vibrotherm DX (Атанаов) 33

34 Накрайникът за вибраии чтота 00 Hz бш приложн прпндикулярно на излдваната повърхнот лк допир. Волтажът бш покачван полдоватлно от 0 V прз дв кунди V. Ттът приложи трикратно на вяко мято. Рзултатит бяха отблязани в картата на проучванто. Накрайникът за тмпратурни тимули бш приложн прпндикулярно на излдваната повърхнот лк допир. Началната тмпратура бш 3 C. Скоротта на промяна на тмпратурата C/к. Дитанионният контрол държш от излдоватля. Апаратът изключва автоматично при тмпратура <0 C и >50 C. В ъщит локаии трикратно опрдли първо прага на ута за топло и лд почивка от 0 мин. за тудно. Рзултатит бяха отблязани в картата на проучванто.. Рзултати 5.. Проучван на ътоянито на рктилната функия, оргазма, твърдотта на пниа, куалното жлани, тпнта на удовлтворнот от половия акт и куалния живот 5... Прди и лд двутранна нрвоъхраняваща робот-аитирана и ртропубична радикална протатктомия, бз полдтваща трапия От табл. 3 тава яно, ч: Двт излдвани подгрупи имат татитички днакви рдни тойноти прди опраията; В подгрупа а има игнификантн пад на рктилната функия на тртия м лд опраията, като нивото й отава ъщото от татитичка глдна точка до -ия м включитлно; При паинтит от подгрупа б ъщо наблюдава татитички значим пад на рктилната функия на тртия м лд опраията, но лд това нйното ниво покачва татитички дотоврно и на 6-ия, и на -ия ми; И при двт излдвани подгрупи рдната тойнот на рктилната функия в края на наблюднито татитички дотоврно по-ника от тази прди опраията; 34

35 Сигнификантна разлика в тойнотит на рктилната функия на двт подгрупи утановява на 3-ия м, при който значимо по-виока рдна тойнот има подгрупа а; Динамиката на рктилната функия в група І като яло ъвпада тази на подгрупа б. Рзултатит от табл. 4 показват, ч отноно оргазма: Двт излдвани подгрупи започват ъ татитички днакви рдни тойноти прди опраията, но ощ на тртия м лд ня разликит мжду тях тават значими и отават такива до края на наблюднито, като по-ники тойноти има подгрупа б; При паинтит от тази подгрупа рдната тойнот на тртия м около три пъти по-ника от тази на подгрупа а, а при лдващит дв наблюдния по-малка около диниа; И при двт излдвани подгрупи има игнификантно повишни на тойнотит на 6-ти прямо трти м и на -ти прямо трти и шти м, а рдната тойнот в края на наблюднито татитички дотоврно по-ника от тази прди опраията; Динамиката на рктилната функия в група І като яло ъвпада тази на двт подгрупи. Отноно твърдотта на пниа на табл. 5 вижда, ч: Двт излдвани подгрупи започват ъ татитички днакви рдни тойноти прди опраията, но ощ на тртия м лд ня разликит мжду тях тават значими и отават такива до края на наблюднито, като по-ники тойноти има подгрупа б; При паинтит от подгрупа б рдната тойнот на 3-ияи 6-ия м около три пъти по-ника от тази на подгрупа а, а на -ия м по-малка близо диниа; И при двт излдвани подгрупи няма игнификантна разлика мжду измрнит рдни тойноти на 3-ти и 6-ти м и татитички дотоврно повишни лд това, а рдната тойнот в края на наблюднито татитички значимо по-ника от тази прди опраията; Динамиката на твърдотта на пниа в група І като яло ъвпада тази на двт подгрупи. Отноно динамиката на куалното жлани мож да каж, ч (табл. 6): Двт излдвани подгрупи започват ъ татитички днакви рдни тойноти прди опраията, но ощ на тртия м лд ня 35

36 разликит мжду тях тават значими и отават такива до края на наблюднито, като по-ники тойноти ( около диниа) има подгрупа б; И при двт излдвани подгрупи има игнификантно повишни на тойнотит на 6-ти прямо трти м и на -ти прямо трти и шти м, а рдната тойнот в края на наблюднито татитички дотоврно по-ника от тази прди опраията; Динамиката на куалното жлани в група І като яло ъвпада тази на двт подгрупи. Удовлтворнотта от половия акт показва лднит по-важни ообноти (табл. 7): Двт излдвани подгрупи имат татитички днакви рдни тойноти във вки дин от момнтит на измрван; И при двт излдвани подгрупи поотдлно (и на група І като яло) утановява игнификантн пад на тртия м и татитички значима тндния на повишни прз полдващото врм, но полднит измрни тойноти а татитички дотоврно по-ники от началнит. Удовлтворноттаот куалния живот наподобява в оновни линии удовлтворнотта от половия акт (табл. 8): Двт излдвани подгрупи имат татитички днакви рдни тойноти във вки дин от момнтит на измрван изключни на тртия м, когато ъ значимо по-ника тойнот подгрупа б; И при двт излдвани подгрупи поотдлно (и на група І като яло) утановява игнификантн пад на тртия м и татитички значима тндния на повишни прз полдващото врм, но полднит измрни тойноти а татитички дотоврно по-ники от началнит. Таблиа 3: Динамика на рктилната функия в различнит момнти на измрванпри групи а, б и ялата група Група n а 8 6, a 0,68 3,6 bd,38,6 b 3,40 4,50 cd,5 б 8 6, a 0,65 7,39 b 4,7,39 c,9 4,50 d 0,79 36

37 P=0,673 P<0,00 P=0,79 P=0,46 І 36 6,7 a 0,65 0,50 b 4,64,50 c 3, 4,50 d,03 Таблиа 4: Динамика на оргазма в различнит момнти на измрванпри групи а, б и ялата група Група n а 8 4,7 a 0,6,8 b 0,46,8 c 0,46 3,8 d 0,46 б 8 4,8 a 0,58 0,44 b 0,6,39 c 0,50,39 d 0,50 P=0,650 P<0,00 P<0,00 P<0,00 І 36 4, a 0,59 0,86 b 0,68,83 c 0,65,83 d 0,65 Таблиа 5: Динамика на твърдотта на пниа в различнит момнти на измрванпри групи а, б и ялата група Група n а 8 3,8 a 0,46,8 b 0,46,8 b 0,46,8 c 0,46 б 8 3,33 a 0,49 0,39 b 0,50 0,44 b 0,6,44 c 0,6 P=0,79 P<0,00 P<0,00 P<0,00 І 36 3,3 a 0,47 0,83 b 0,65 0,86 b 0,68,86 c 0,68 Таблиа 6: Динамика на куалното жланив различнит момнти на измрванпри групи а, б и ялата група Група n а 8 8,06 a 0,80 3,06 b 0,80 5,7 c 0,79 5,94 d 0,80 б 8 8,7 a 0,79,8 b 0,67 4, c 0,8 5, d 0,8 P=0,673 P=0,005 P=0,00 P=0,06 І 36 8, a 0,78,67 b 0,83 4,69 c 0,9 5,58 d 0,87 37

38 Таблиа 7: Динамика на удовлтворнотта от половия акт в различнит момнти на измрванпри групи а, б и ялата група Група n а 8 9,7 a,93 3,78 b,83 5,78 c,83 8,78 d,83 б 8 0,7 a,8,09 b,50 5,33 c,75 8,8 d,7 P=0,483 P=0,00 P=0,46 P=0,500 І 36 9,94 a,87,58 b,66 5,56 c,78 8,53 d,77 Таблиа 8: Динамика на удовлтворнотта от куалния животв различнит момнти на измрванпри групи а, б и ялата група Група n а 8 7,44 a 0,86,83 b 0,79 4,7 c 0,89 5,83 d 0,86 б 8 7,7 a 0,89,06 b 0,54 4,8 c,0 5,33 d,08 P=0,339 P=0,003 P=0,8 P=0,6 І 36 7,58 a 0,87,44 b 0,77 4,50 c 0,97 5,58 d,00 * - днаквит букви по хоризонталит означават липа на игнификантна разлика, а различнит наличи на такава (p<0,05) 5... Прди и лд двутранна нрвоъхраняваща ртропубична радикална протатктомия, полдвана от допълнитлно лчни ъ Силднафил 5 мг. или НИЕУВТ Динамиката на рктилната функия показва лднит по-важни ообноти (табл. 9): И при двт излдвани групи утановяваигнификантн пад на тртия м и татитички значима тндния на повишни прз полдващото врм, но полднит измрни тойноти а татитички дотоврно по-ники от началнит; 38

39 Двт излдвани групи имат татитички днакви рдни тойноти във вки дин от момнтит на измрван. Динамиката на оргазмната функия и твърдотта на пниа наподобяват почти изялотази на рктилнатафункия (табл. 0-): И при двт излдвани групи утановява игнификантн пад на тртия м и татитички значима тндния на повишни прз полдващото врм, като полдната измрна тойнот при група ІІ и ІІІ татитички дотоврно днаква началната. Двт излдвани групи имат татитички днакви рдни тойноти във вки дин от момнтит на измрван. Динамиката на куалното жлани и удовлтворнотта от куалния живот имат ходни ообноти, а имнно (табл. и 3): И при двт излдвани групи утановява игнификантн пад на тртия м и татитички значима тндния на повишни прз полдващото врм, но полднит измрни тойноти а татитички дотоврно по-ники от началнит; Двт излдвани групи имат татитички днакви рдни тойноти във вки дин от момнтит на измрван. Динамиката на удовлтворнотта от половия акт наподобява почти изяло тази на рктилнатафункия (табл. 4): И при двт излдвани групи утановява игнификантн пад на тртия м и татитички значима тндния на повишни прз полдващото врм, като полднит измрни тойноти дотигат началнит; Двт излдвани групи имат татитички днакви рдни тойноти във вки дин от момнтит на измрван. Таблиа 9: Динамика на рктилната функия в различнит момнти на измрван при групи ІІ и ІІІ Група n II 3 6,9 a,0,48 b 3,00 3,06 c,49 4,35 d,7 III 30 6,3 a,0,50 b,9 3,03 c 3,5 4,7 d,5 39

40 P=0,84 P=0,970 P=0,807 P=0,8 * - днаквит букви по хоризонталит означават липа на игнификантна разлика, а различнит наличи на такава (p<0,05) Таблиа 0: Динамика на оргазма в различнит момнти на измрван при групи ІІ и ІІІ Група n II 3 4,3 ae 0,6,3 b 0,48 3,3 c 0,48 3,9 de 0,48 III 30 4,0 a 0,66,33 b 0,48 3,33 c 0,48 3,63 d 0,48 P=0,90 P=0,99 P=0,99 P=0,99 Таблиа : Динамика на твърдотта на пниа в различнит момнти на измрван при групи ІІ и ІІІ Група n II 3 3,3 ae 0,48,74 b 0,77,74 c 0,77 3,9 de 0,50 III 30 3,33 a 0,48,87 b 0,73,87 c 0,73 3,04 d 0,5 P=0,99 P=0,475 P=0,475 P=0,379 Таблиа : Динамика на куалното жлани в различнит момнти на измрван при групи ІІ и ІІІ Група n II 3 8,3 a 0,99 4,3 b 0,99 6,3 c 0,99 7,3 d 0,99 40

41 III 30 8,3 a,04 4,3 b,04 6,3 c,04 7,3 d,04 P=0,806 P=0,806 P=0,806 P=0,806 Таблиа 3: Динамика на удовлтворнотта от половия акт в различнит момнти на измрван при групи ІІ и ІІІ Група n II 3 0,6 ae,58 4,9 b,47 7,3 c,47 0,09 de,47 III 30 0,3 ae,49 4,0 b,38 7,0 c,38 9,78 de,38 P=0,877 P=0,97 P=0,97 P=0,97 Таблиа 4: Динамика на удовлтворнотта от куалния живот в различнит момнти на измрван при групи ІІ и ІІІ Група n II 3 8,00 a,07 3,90 b,08 6,03 c,0 7,0 d 0,94 III 30 7,87 a, 4,07 b,08 5,93 c, 6,93 d,08 P=0,770 P=0,650 P=0,809 P=0,567 * - днаквит букви по хоризонталит означават липа на игнификантна разлика, а различнит наличи на такава (p<0,05) От табл. 5 тава яно, ч по отношни на рктилната функия групи І и ІІ+ІІІ имат татитички днакви рдни тойноти амо прди опраията, но лд това и при трит измрвания (ми 3-ти, 6-ти и - ти) тойнотит на група ІІ+ІІІ а значимо по-виоки от тзи на група І. При отаналит показатли - твърдот на пниа, оргазъм, куално жлани и тпн на удовлтворнот от половия акт и куалния живот, групи І и ІІ+ІІІ имат ъщо татитички днакви рдни тойноти амо прди опраията, но лд това и при тях трит измрвания (ми 3-ти, 4

42 6-ти и -ти), тойнотит на група ІІ+ІІІ а значимо по-виоки от тзи на група І (табл. 5-30). Таблиа 5: Сравнитлн анализ на групи Іи ІІ+ІІІ по рктилна функия в различнит момнти на измрван Група n I 36 6,7 0,65 8,50 3,64 9,57 3,9,3,34 II + III 6 6,6,00,49,93 3,05,8 5,3,3 P=0,98 P<0,05 P<0,05 P<0,05 Таблиа 6: Сравнитлн анализ на групи Іи ІІ+ІІІ по оргазма в различнит момнти на измрван Група n I 36 4, 0,59 0,86 0,68,83 0,66,83 0,66 II + III 6 4, 0,64,33 0,47 3,33 0,47 4,33 0,47 P=0,990 P<0,00 P<0,00 P<0,00 Таблиа 7: Сравнитлн анализ на групи Іи ІІ+ІІІ по твърдотта на пниа в различнит момнти на измрван Група n I 36 3,3 0,47 0,83 0,65 0,86 0,68,86 0,68 II + III 6 3,33 0,47,80 0,75,80 0,75 3,44 0,50 P=0,8 P<0,00 P<0,00 P<0,00 4

43 Таблиа 8: Сравнитлн анализ на групи Іи ІІ+ІІІ по куалното жлани в различнит момнти на измрван Група n I 36 8, 0,78,67 0,83 4,69 0,9 5,58 0,87 II + III 6 8,8,0 4,8,0 6,8,0 7,8,0 P=0,945 P<0,00 P<0,00 P<0,00 Таблиа 9: Сравнитлн анализ на групи Іи ІІ+ІІІ по удовлтворнотта от половия акт в различнит момнти на измрван Група n I 36 9,94,87,58,66 5,56,78 8,53,77 II + III 6 0,5,5 4,5,4 7,6,4 0,5,4 P=0,743 P=0,00 P=0,00 P=0,00 Таблиа 0: Сравнитлн анализ на групи Іи ІІ+ІІІ по удовлтворнотта от куалния живот в различнит момнти на измрван Група n I 36 7,58 0,87,44 0,77 4,50 0,97 5,58,00 II + III 6 8,8,0 4,8,0 6,8,0 7,8,0 P=0,9 P<0,00 P<0,00 P<0,00 43

44 5..3. Да иднтифиирам прогнотични фактори за ъхранни на рктилната функия На табл. -4 вижда, ч: Има игнификантно влияни на факторит възрат, клиничн тадий, тгло на протатата и вид на опраията върху показатлит рктилна функия, оргазъм, твърдот на пниа, куално жлани, тпн на удовлтворнот от половия акт и куалния живот. BMI н оказва значимо влияни върху куалната функия и н мож да използва като прогнотичн фактор. При вки дин от излдванит показатли увличнито на изразнотта на факторит наблюдава игнификантн пад на рднит тойноти; Най-дратична промяната при тпн на удовлтворнот от половия акт рдната тойнот при най-виоката изразнот на факторит дотига дооколо ½ от тази при най-никата; Най-нзначитлни а промнит на оргазмната функия. На фиг. 9и табл. 5 вижда, ч: Има много илна обратнопропоионална корлаия (Spearman'srho = 0,98, p<0,00) мжду възратта и рктилната функия прди опраията, както и ъ куалното жлани и тпнта на удовлтворнот от половия акт; Корлаията на отаналит три показатля - твърдот на пниа, оргазъм и тпн на удовлтворнот от куалния живот ъщо обратнопропорионална на възратта, но порд утановната клаификаия попада в малко по-никата катгория илна (0,7-0,9 по аболютна тойнот). На таблии 6-9 вижда влиянито на различнит фактори амо върху ЕФ в различнит момнти на измрван. Наблюдава отново игнификантно влияни на факторит възрат, клиничн тадий, тгло на протатата и вид на опраията върху показатля рктилна функия. Потвърждава, ч BMI н оказва значимо влияни върху ЕФ и н мож да използва като прогнотичн фактор. 44

45 Таблиа : Сравнитлн анализ на паинтит по показатлит рктилна функия, твърдот на пниа, куално жлани, оргазъм и тпн на удовлтворнот от половия акт и куалния живот (прди опраията) порд възратовата група С т п н н а Възрат (години) Ерктилн а функия Твърдот на пниа Оргазъм Скуално жлани Стпн на удовлтворн от от половия акт у д о в л т в о р н о т о т к у а л н и я (n=9) 8,00 a (n=) (n=47) 7,00 b 6,00 c ж и в о т SD SD 0,7 5,00 a 0,00 4,00 a 0,00 9,78 a 0,44 4, a 0,83 9,78 a 0,44 0,0 0 5,00 a 0,00 4,00 a 0,00 9,00 b 0,00,3 b 0,43 8,64 b 0,58 0,0 0 4,00 b 0,00 3,00 b 0,00 8,00 c 0,00 9,57 c 0,6 7,53 c 0, ,07 0, 3,64 c 0,50 3,00 b 0,00 7,07 d 0,7 7,4 d 0,53 6,79 d 0,43 45

46 d (n=4) (n=5) 0,0 5,00 0 3,00 0,00 3,00 0,00 6,00 0,00 6,00 0,00 6,00 0,00 Таблиа : Сравнитлн анализ на паинтит по показатлит рктилна функия, твърдот на пниа, куално жлани, оргазъм и тпн на удовлтворнот от половия акт и куалния живот (прди опраията) порд тадия TNM С т п н н а TNM Ерктилна функия Твърдот на пниа Оргазъм Скуално жлани Стпн на удовлтворнот от половия акт у д о в л т в о р н о т о т к у а л н и я ж и в о т SD SD (n=5) 7,8 a 0,74 4,9 a 0,8 3,9 a 0,8 9,0 a 0,58,80 a,38 8,9 a 0,95 (n=37) 6,4 b 0,35 4,4 b 0,35 3,4 b 0,35 8,4 b 0,35 0,03 b 0,99 7,73 b 0,6 46

47 3 (n=7) 5,74 c 0,66 4 (n=8) 4,00 d 4,04 b 0,44 3, b 0,3 7,70 c 0,7 8,67 c,73 7,30 c 0,78 0,00 3,00 c 0,00 3,00 b 0,00 6,50 d 0,53 6,50 d 0,53 6,38 d 0,5 * - днаквит букви по вртикалит означават липа на игнификантна разлика, а различнит наличи на такава (p<0,05) Таблиа 3: Сравнитлн анализ на паинтит по показатлит рктилна функия, твърдот на пниа, куално жлани, оргазъм и тпн на удовлтворнот от половия акт и куалния живот (прди опраията) порд тглото на протатата С т п н н а Тглонапро татата(гр.) Ерктилна функия Твърдот на пниа Оргазъм Скуално жлани Стпн на удовлтвор нот от половия акт у д о в л т в о р н о т о т к у а л н и я ж и в о т SD SD 47

48 До 9 (n=0) (n=35) (n=4) (n=9) 60+ (n=9) 7,5 a 6,9 b 5,79 c 4,00 d 3,33 e,04 4,80 a 0,5 3,85 a 0,37 9,05 a 0,89 0,5 4,6 b 0,44 3,6 b 0,44 8,9 b 0,5,40 a 0,43 b,8 8,80 a,,38 7,89 b 0,80 0,59 4,04 b 0,36 3,08 b 0,8 7,75 cd 0,68 8,88 cd,65 7,38 cd 0,8 0,7 4, b 0,60 3, b 0,44 7,89 bd 0,93 9,33 bd,00 7,44 bd 0,88 0,7 3,33 c 0,7 3, b 0,33 7,00 d,00 7,44 d,94 6,78 d 0,83 * - днаквит букви по вртикалит означават липа на игнификантна разлика, а различнит наличи на такава (p<0,05) Таблиа 4: Сравнитлн анализ на паинтит по показатлит рктилна функия, твърдот на пниа, куално жлани, оргазъм и тпн на удовлтворнот от половия акт и куалния живот (прди опраията) порд BMI С т п н н а BMI (kg/m ) Ерктилна функия Твърдот на пниа Оргазъм Скуално жлани Стпн на удовлтвор нот от половия акт у д о в л т в о р н о т о т к у а л н и я 48

49 До,9 (n=4) -5,9 (n=47) 6-9 (n=6) Над 9 (n=0) 7,4 a 6,34 а 5,9 а 5,0 а ж и в о т SD SD 0,53 4,93 a 0,7 3,93 a 0,7 9,4 a,64 0,53 а,34 8,86 а 0,86 0,87 4,8 а 0,50 3,30 а 0,46 8,8 а 0,80 0,45 а,97 7,9 а,00 0,63 4,08 а 0,48 3,5 а 0,37 7,85 а 0,78 9, а,86 7,4 а 0,8 0,4 3,30 а 0,48 3,00 а 0,00 7,00 а 0,67 7,0 а,03 6,80 а 0,79 * - днаквит букви по вртикалит означават липа на игнификантна разлика, а различнит наличи на такава (p<0,05) Фигура 9: Диаграма на разйван мжду възратта и рктилната функия прди опраията Таблиа 5: Корлаионн анализ на възратта и показатлит рктилна функия, твърдот на пниа, куално жлани, оргазъм и тпн на удовлтворнот от половия акт и куалния живот (прди опраията) Показатли Възрат Ерктилна функия -0,98 *** Твърдот на пниа -0,883 *** Оргазъм -0,80 *** Скуално жлани -0,930 *** Стпн на удовлтворнот от половия акт -0,97 *** Стпн на удовлтворнот от куалния живот -0,800 *** *** - p<0,00 Таблиа 6: Сравнитлн анализ на паинтит по показатлрктилна функия, порд възратовата група Възрат (години) Ерктилна функия 0 м. Ерктилна функия 3 м Ерктилна функия 6 м Ерктилна функия 9 м Е р к т и л 49