ЕХОГРАФСКА ОЦЕНКА НА ЕНДОМЕТРИУМА: ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО, ТЕРМИНИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ Д. Атанасова, Д. Марков, Р. Димитров, В. Димитрова, Е. Павлова, Я. Христова, Г. Димитров, И. Маркова, П. Марков, А. Николов БАУАГ, София Резюме Българската асоциация по ултразвук в акушерството и гинекологията (БАУАГ) представя консенсусно становище по отношение ехографската оценка на ендометриума, което е в пълно съответствие с препоръките и терминологията използвани от международната експертна група IETA. БАУАГ препоръчва използването на така предложените термини, определения и измервания за целите на клиничната практика и за научни изследвания у нас. Ключови думи: матка, ендометриум, ултразвуково изследване ULTRASOUND ASSESSMENT OF THE ENDOMETRIUM: GUIDELINES, TERMS, DEFINITIONS AND MEASUREMENTS D. Atanassova, D. Markov, R. Dimitrov, V. Dimitrova, E. Pavlova, I. Hristova, G. Dimitrov, I. Markova, P. Markov, A. Nikolov BAUОG, Sofia Abstract The Bulgarian Association for Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (BAUOG) presents a consensus opinion on ultrasound assessment of the endometrium which fully complies with the recommendations and terminology used by the international expert group IETA. BAUOG strongly recommends the use of the proposed terms, definitions and measurements in the clinical practice and scientific research in Bulgaria. Keywords: uterus, endometrium, ultrasound Въведение Българската асоциация по ултразвук в акушерството и гинекологията (БАУАГ) e неправителствена професионална организация, чиято основна цел е да подобрява качеството на ехографската диагностика в акушеро-гинекологичната практика в България и да поддържа високо ниво на следдипломно обучение и квалификация на специализантите и специалистите акушер-гинеколози [1, 2]. Една от основните задачи на БАУАГ е дефинирането на правила, стандарти, въвеждане на термини и определения за професионално извършване на ултразвуковото изследване (УЗИ) в гинекологията. Ехографската оценка на ендометриума е част от рутинния гинекологичен преглед. Използването на ехографска апаратура от висок клас и възможността за трансвагинално сканиране подобрява визуализирането на маточната лигавица, оценката на нейните характеристиките и прецизира в значителна степен диагностичния процес. Измерването на дебелината на ендометриума при жени с вагинално кървене в постменопаузата е надежден скринингов метод за разграничаване на ниско- от високо-рискови за ендометриален карцином пациентки. Подробната ехографска оценка на ендометриалната морфология и васкуларизация с помощта на цветно картиране (сolor Doppler) допълнително допринася за уточняване на диагнозата [3, 6-8,10, 11, 15-17, 20]. Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018 3 Bulgarian Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1/2018
Д. Атанасова, Д. Марков, Р. Димитров, В. Димитрова, Е. Павлова, Я. Христова, Г. Димитров, И. Маркова, П. Марков, А. Николов В пременопаузата измерването на дебелината на ендометриума не допринася съществено за диагностичния процес [4,5]. В тази възрастова група по-голямо значение се отдава на ехографската характеристика на ендометриума. С цел стандартизиране и уеднаквяване на термините, определенията и начините за измерване, както на ендометриалната дебелина, така и на интракавитарните лезии, е сформирана група от експерти, т. нар. International Endometrial Tumor Analysis (IETA) група. Последната разработва препоръки за описание на ехографските характеристики на ендометриума и маточната кухина в B-mode, чрез сolor Doppler и сонохистерография [12]. БАУАГ приема предложените от IЕTA термини и определения, касаещи ехографската оценка на маточната лигавица, като в някои отношения я доразвива и представя по достъпен начин на вниманието на колегите у нас. Използването на тази терминология в гинеколичната практика няма задължителен характер, но представя принципни правила, чието спазване осигурява висококачествена специализирана гинекологична помощ. Така представената от БАУАГ терминология, касаеща ехографската оценка на ендометриума, е отворена за дискусия и подлежи на периодична преоценка, ревизия и корекция, с оглед предлагането на оптимално качество на професионалните услуги. Техника на ехографска оценка на ендометриума В повечето случаи в гинекологията ендометриумът и маточната кухина се сканират чрез трансвагинален подход. Трансабдоминален преглед може да се наложи при случаи с virgo intacta, a вагинизъм, вторична вагинална стеноза, наличие на големи миоми възли, общо уголемена матка и др. Препоръчително е изследването да бъде извършено в пролиферативната фаза на менструалния цикъл при празен пикочен мехур. Обикновено сканирането започва в сагиталната равнина, при което се визуализират маточната шийка и маточното тяло (фиг. 1а). От строго сагиталната равнина (видим е континуитетът между цервикалния канал и маточната кухина) се преминава в парасагиталните равнини, като се оглежда последователно маточното тяло от единия до другия маточен рог. Следва увеличаване на образа в сагиталната равнина, при което тялото на матката с маточната лигавица заемат поне 2/3 от екрана на монитора (фиг. 1б). Ъгълът на инсонация между ендометриума и УЗ лъч трябва да бъде максимално близък до 90 (фиг. 2) Количествената оценка на ендометриума се извършва в сагиталната равнина като се измерва максималната му дебелина в милиметри до първия десетичен знак (предно-заден размер), включваща и двата ендометриални слоя без хипоехогенната граница ендометриум-миометриум (фиг. 3). При наличие на течност в маточната кухина двете ендометриални дебелини (под и над течността) се измерват поотделно като се докладва техния сбор (фиг. 4а). Количеството интракавитарна течност се дефинира с максималния предно-заден размер в сагиталната равнина (фиг. 4б). При наличие на асиметрично удебелен ендометриум, максималните размери на предната и задната стена се измерват отделно (фиг. 4в). При наличие на интракавитарна лезия (ендометриален полип или субмукозен миомен възел) б Фиг. 1. а) Сагитално сканиране на маточната шийка и маточното тяло; б) Увеличен образ за визуализиране на корпуса на матката с маточната кухина 4 Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018
Ехографска оценка на ендометриума: препоръки за провеждане на изследването, термини и определения предно-задният диаметър на маточната лигавица се измерва без да включва лезията, като последната се измерва отделно (фиг. 4г). След приключване на оценката на ендометриума в сагиталната равнина, трансдюсерът се ротира на 90 о, при което маточната лигавица се сканира последователно от цервикалния канал до фундуса на матката в аксиалните равнини за пълнота на изследването. Фиг. 2. Ъгъл на инсонация Фиг. 3. Измерване на ендометриума Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018 5
Д. Атанасова, Д. Марков, Р. Димитров, В. Димитрова, Е. Павлова, Я. Христова, Г. Димитров, И. Маркова, П. Марков, А. Николов Фиг. 4a. Измерване на ендометриума при интракавитарна течност Фиг. 4б. Измерване размера на интракавитарната течност Фиг. 4в. Измерване на асиметрично удебелен ендометриум Фиг. 4г. Измерване на ендометриум при наличие на интракавитарна лезия Термини и понятия използвани в ехографската оценка на ендометриума Качествената ехографска оценка на ендометриума съгласно критериите предложени от IETA включва точно описание и оценка на следните структури и параметри: - Ехогенност на ендометриума - Срединна линия - Граница ендометриум-миометриум (junctional zone) - Наличие/липса на свободна течност в маточната кухина - Васкуларизация на ендометриума (степен и тип) - Интракавитарни лезии - Сонохистерография Ехогенност на ендометриума Ехогенността на ендометриума се определя като хипо-, изо- или хиперехогенна спрямо ехогенността на миометриума. Ендометриалната ехогенност се дефинира като еднородна при хомогенен вид на ендометриума със симетрична предна и задна страна. Това определение включва различните физиологични промени в ехографската характеристика на маточната лигавица в хода на нормалния менструален цикъл, както и монослоя, сканиран при повечето постменопаузални жени. Следователно, терминът еднороден ендометриум включва и трислойния вид хипер-, хипо- и изоехогенен ендометриум, наблюдаван в репродуктивна възраст. Ехогенността се дефинира като нееднородна в случай че ендометриумът изглежда хетерогенен, асиметричен или кистичен (табл. 1). 6 Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018
Ехографска оценка на ендометриума: препоръки за провеждане на изследването, термини и определения Табл. 1. Ехогенност на ендометриума Трислоен вид Хипоехогенен Изоехогенен Хиперехогенен Еднородна Хомогенен вид Нехомогенен вид с правилни кистични участъци с неправилни кистични участъци без кистични участъци с правилни кистични участъци с неправилни кистични участъци Нееднородна Срединна линия на ендометриума Срединната линия на ендометриума може да бъде линеарна, нелинеарна и неправилна (табл. 2). При линеарната срединна линия в лигавицата има права хиперехогенна граница между предна и задна маточна стена. Нелинеарната граница Табл. 2. Срединна линия на ендометриума Линеарна Неправилна Нелинеарна Хиперехогенен контур Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018 7
Д. Атанасова, Д. Марков, Р. Димитров, В. Димитрова, Е. Павлова, Я. Христова, Г. Димитров, И. Маркова, П. Марков, А. Николов Неправилна Синехии представлява вълнообразно нагъната, непрекъсната хиперехогенна линия. Неправилната хиперехогенна граница е тази, която не може да бъде различена ясно. Хиперехогенен контур представлява хиперехогенното ехо, формирано на границата между дадена интракавитарна лезия и ендометриума. Срединната линия може да бъде прекъсната от вътрематочни сраствания (синехии) между миометриума на предна и задна маточна стена (табл. 2). Граница ендометриум-миометриум (junctional zone) Ехографската характеристика на границата ендометриум-миометриум подлежи на подробно описание. Тази граница може да бъде правилна, неправилна, прекъсната, а в някои случаи не може да бъде определена (табл. 3). Табл. 3. Граница ендометриум-миометриум Правилна Прекъсната Неправилна Не може да се определи Табл. 4. Течност в кухината на матката Ан-/хипоехогенна Тип матово стъкло Смесена ехогенност 8 Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018
Ехографска оценка на ендометриума: препоръки за провеждане на изследването, термини и определения Интракавитарна течност В някои случаи в маточната кухина се установява наличие на свободна течност, ехографската характеристика на която следва да бъде описана. Интракавитарната течност може да бъде ан-/хипоехогенна, тип матово стъкло или да има смесена (разнородна) ехогенност (табл. 4). Наличието на ан-/хипоехогенна течност в маточната кухина е типична ехографска находка при постменопаузални жени. Въпреки това не бива да се подценява морфологичната оценка и измерването на околния ендометриум, тъй като неговата характеристика е по-определяща за очакваната хистологична находка [9]. Васкуларизация на ендометриума Ехографската оценка на васкуларизацията на ендометриума и околния миометриум налага допълнително изследване чрез сolor и/или рower Doppler. Предвид спецификата на кръвообращението в тази област е необходим внимателен подбор на настройките на апарата. Ехографският образ трябва да бъде максимално увеличен, честотата на сканиране да бъде поне 5. 0 MHz, PRF 0. 3-0. 6 khz, а усилването (Gain) да бъде намалено (с цел изчезване на артефактите). Количествената оценка на кодираните в цвят сигнали в областта на ендометриума, т. нар. цветен скор се градира в четири степени. Подходът е аналогичен на този, използван за оценката на васкуларизацията на овариалните формации (International Ovarian Tumor Analysis, IOTA) [18]. Цветният скор на практика представлява полуколичествено оценяване на наличния кръвоток в ендометриума: степен 1 отразява отсъствие на цветни сигнали в ендометриума, 2 наличие на минимално количество цвят, 3 умерено количество и 4 обилно количество (табл. 5). Табл. 5. Васкуларизация на ендометриума чрез сolor/рower Doppler количествена оценка в степени 1 липсва 2 минимално количество 3 умерено количество 4 обилно количество Освен количествена оценка на степента на васкуларизация, следва да се опише и типът кръвоснабдяване на ендометриума. Доминантните съдове се дефинират като един или повече отделни кръвоносни съда (артериални или венозни), които пресичат границата ендометриум-миометриум. Самият доминантен съд може да има разклонения в ендометриума, които да са правилни или неправилни/хаотични. Доминантните съдове могат да представляват единичен кръвоносен съд (преди известен като признак артерия на педикула ) или множествени [19]. Множествените доминантни съдове могат да имат фокално начало на границата ендометриум-миометриум или мултифокален произход. Другите типове ендометриална васкуларизация включват т. нар. пръснати съдове (кодиране на цветни сигнали в ендометриума, без видим произход от границата ендометриум-миометриум), както и т. нар. циркулярна васкуларизация (табл. 6). Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018 9
Д. Атанасова, Д. Марков, Р. Димитров, В. Димитрова, Е. Павлова, Я. Христова, Г. Димитров, И. Маркова, П. Марков, А. Николов Табл. 6. Типове васкуларизация на ендометриума Единичен доминантен съд Без разклонения С разклонения Множество съдове Фокално начало Мулти-фокално начало Циркулярна Други типове Пръснати съдове a Интракавитарна лезия При наличие на интракавитарна лезия се налага отдиференциране на нейния произход ендометриален или миометрален. Разпространението на интракавитарната лезия се определя субективно от изследващия въз основа на процента засегната ендометриална повърхност. Ендометриалната лезия се дефинира като локализирана, когато обхваща < 25% от повърхността на маточната лигавица и разпространена при ангажиране на >25% (фиг. 5). Типът на локализираната интракавитарна лезия зависи от съотношението между широчината на основата й на ниво ендометриум (a) и максималния напречен диаметър на лезията (b). Лезията се дефинира като на краче (педункулизирана) присъотношение a/b<1 и на широка основа при а/b 1 (фиг. 6). При диагностициране на субмукозни миомни възли тяхното градиране е в три степени: G0 миомен възел изцяло в кухината на матката, G1 миомен възел на широка основа с ендокавитарна част 50% и G2 - <50% от обема на миомния възел е в маточната кухина [13,14] (фиг. 7). б Фиг. 5. Разпространение на интракавитарните лезии: a) локализирана, б) разпространена 10 Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018
Ехографска оценка на ендометриума: препоръки за провеждане на изследването, термини и определения a б Фиг. 6. Типове локализирани интракавитарни лезии: а) на краче, б) на широка основа Фиг. 7. Градиране на субмукозните миомни възли Заключение Целта на гореизложеното е да предложи термини и определения за описание на находките в ендометриума и маточната кухина. Към момента е трудно да се сравняват резултатите от различни Литература 1. Димитров Р. За Българската асоциация по ултразвук в акушерството и гинекологията (БАУ- АГ). Бълг спис ултразвук акуш гинекол, 2008;1:14-16. 2. Чернев Т. От главния редактор (обръщение към читателите). Бълг спис ултразвук акуш гинекол, 2008;1:3-4. 3. ACOG Committee. ACOG Committee Opinion No. 426: the role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 2009;113:462-464. 4. Dijkhuizen F, Brolman H, Potters A, Bongers M, Heinz A. The accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol996;87:345-349. 5. Dueholm M, Jensen ML, Laursen H, Kracht P. Can the endometrial thickness as measured by transvaginal sonography be used to exclude polyps or hyperplasia in pre-menopausal patients with проучвания, тъй като всеки колектив използва различни термини, описвайки едни и същи находки, или патология. Стандартизиране на терминологията ще улесни разбирането и сравняването на резултатите. abnormal uterine bleeding? Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:645-651. 6. Epstein E, Skoog L, Isberg P, De Smet F, De Moor B, Olofsson P, Gudmundsson S, Valentin L. An algorithm including results of gray-scale and Power Doppler ultrasound examination to predict endometrial malignancy in women with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:370-376. 7. Epstein E, Valentin L. Gray-scale ultrasound morphology in the presence or absence of intrauterine fluid and vascularity as assessed by Color Doppler for discrimination between benign and malignant endometrium in women with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:89-95. 8. Ferrazzi E, Torri V, Trio D, Zannoni E, Filiberto S, Dordoni D. Sonographic endometrial thickness: a useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding. An Italian multicenter Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018 11
Д. Атанасова, Д. Марков, Р. Димитров, В. Димитрова, Е. Павлова, Я. Христова, Г. Димитров, И. Маркова, П. Марков, А. Николов study. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:315-321. 9. Goldstein S. Postmenopausal endometrial fluid collections revisited: look at the doughnut rather than the hole. Obstet Gynecol 1994;83:738-40. 10. Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Can ultrasound replace dilation and curettage? A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2003;188:401-408. 11. Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylostalo P, Torvid K, Marsal K, Valentin L. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding a Nordic multicenter study. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1488-1494. 12. Leone F, Timmerman D, Bourne T, Valentin L, Epstein E, S. R. Goldstein S, Marret H, Parsons A, Gull B, Istre O, Sepulveda W, Ferrazzi E, Van den Bosch T. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:103-112. 13. Leone FP, Bignardi T, Marciante C, Ferrazzi E. Sonohysterography in the preoperative grading of submucous myomas: considerations on threedimensional methodology. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 717 718 14. Leone FP, Lanzani C, Ferrazzi E. Use of strict sonohysterographic methods for preoperative assessment of submucous myomas. Fertil Steril 2003; 79: 998 1002; 15. Opolskiene G, Sladkevicius P, Valentin L. Two- and three- dimensional saline contrast sonohysterography: interobserver agreement, agreement with hysteroscopy and diagnosis of endometrial malignancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:574-582. 16. Opolskiene G, Sladkevicius P, Valentin L. Ultrasound assessment of endometrial morphology and vascularity to predict endometrial malignancy in women with postmenopausal bleeding and sonographic endometrial thickness > or = 4. 5 mm. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:332 340. 17. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein V, Subak L, Scheidler J, Segal M, Brand R, Gracy D. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 1998;280:1510-1517. 18. Timmerman D, Valentin L, Bourne T, Collins W, Verrelst H, Vergote I; International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:500-505. 19. Timmerman D, Verguts J, Konstantinovic ML, Moerman P, Van Schoubroeck D, Deprest J, Van Huffel S. The pedicle artery sign based on sonography with Color Doppler imaging can replace second-stage tests in women with abnormal vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 166 171. 20. Van den Bosch T, Van Schoubroeck D, Domali E, Vergote I, Moerman P, Amant F, Timmerman D. A thin and regular endometrium on ultrasound is very unlikely in patients with endometrial malignancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:674 679. 12 Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията 1/2018