Варненски медицински форум, т. 11, 2022, брой 1 МУ-Варна АБСЦЕСИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С БОЛЕСТ НА КРОН ГЛЕДНАТА ТОЧКА НА РЕНТГЕНОЛОГА УС Рентгенов лаборант, Медицински колеж, Медицински университет - Варна Клиника по образна диагностика, УМБАЛ Св Марина - Варна ABSCESSES IN PATIENTS WITH CROHN S DISEASE THE OPINION OF THE RADIOLOGIST Svetomir Chakarov TS X-Ray Laboratory Assistant, Medical College, Medical University of Varna Department of Radiology, St. Marina University Hospital, Medical University of Varna РЕЗЮМЕ Болестта на Крон е хронично възпалително заболявания на червата, което засяга хора от всички възрасти, като в основната част от случаите се прoявява преди 30 години. Заболяването засяга целия гастроинтестинален тракт, като предизвиква трансмурално възпаление на чревната стена. Това може да предизвика ограничена перфорация и образуването на абсцес (Burisch, Jess, Martinato, Lakatos, & EpiCom, 2013; Richards, 2011). В периода от 2017 г. до 2021 г. в УМБАЛ Света Марина са хоспитализирани 217 пациента с доказана болест на Крон. За поставянето на диагнозата болест на Крон са използвани различни клинико-лабораторни методи. Основните използвани образни методи са: абдоминална ехография при 100% от пациентите, при 76% е извършена компютърна томография (КТ), при 36% - магнитно-резонансна томография (МРТ). При 18% от изследваните лица са установени абсцеси, като разпределението според локализацията е: интраперитонеални 20, ретроперитонеални 4, перианални 16, и с друга локализация - 1. Процентното им съотношение спрямо цялата изследвана група е, както следва: 9,2% интраперитонеална локация, 1,8% ретроперитонеална локализация, 7,3% перианална локализация и 0,4% за друга локализация. При трима пациенти има абсцесни колекции в повече от една зона, или това прави 1,3%. Лечението на абсцесите при пациенти с Болест на Крон може да бъде: антибиотично лечение, чрез перкутанен дренаж, хирургична инцизия, абсцесотомия или комбинация от тях. ABSTRACT Crohn s disease is a chronic inflammatory bowel disease that affects people of all ages, with the majority of cases occurring before the аge of 30. This disease affects the gastrointestinal tract, and leads to transmural inflammation of the bowel wall. This leads to a contained perforation and subsequent abscess formation. Different clinical and laboratory methods are used to make the diagnosis. The main imaging methods used are: abdominal ultrasound in 100% of patients, 76% computed tomography (CT), 36% magnetic resonance imaging (MRI). Abscesses were found in 18% of the subjects, and the distribution, according to the localization, was as follows: intraperitoneal 20; retroperitoneal 4; perianal 16, and with other localization 1. Their percentage ratio in the entire study group is as follows: 9.2% intraperitoneal location; 1.8% retroperitoneal location; 7.3% perianal location, and 0.4% for another location. In three patients there are abscess collections in more than one area, or 1.3%. Treatments methods of abscesses in patients with Crohn s disease are: antibiotic treatment, percutaneous drainage, surgical incision, abscessotomy, or a combination of them. Keywords: Crohn s disease, abscess, CT, MRI, percutaneous drainage Ключови думи: Болест на Крон, абсцес, КТ, МРТ, перкутанен дренаж 15
Абсцеси при пациенти с болест на Крон гледната точка на рентгенолога УВОД Болестта на Крон е хронично възпалително заболявания на червата. В Европа има 2,5-3 милиона болни с това заболяване ( Abdominal Abscess, 2019; Burisch et al., 2013). То засяга различни възрастови групи, като се оформят два пика между 15 и 30 години и втори пик 60 и 70 години. При по-голямата част от пациентите с болест на Крон заболяването се проявява преди 30 години (Leyla J Ghazi, 2019). Болестта на Крон засяга целия гастроинтестинален тракт - от устата до ануса, като обикновено е с множествена локализация. Има хронично рецидивиращ ход с периоди на обостряне и ремисии (Thia, Sandborn, Harmsen, Zinsmeister, & Loftus, 2010). При болестта на Крон има трансмурално възпаление, което може да доведе до пенетрацията на чревната стена, която на свой ред да води до ограничена перфорация и образуването на абсцес (Richards, 2011). При 20% от пациентите се срещат интраабдоминални или пелвични абсцеси. Фистулните ходове възникнали между засегнати чревни бримки често се придружават от абсцеси (Perl et al., 2019; Thia et al., 2010). МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ В този ретроспективен обзор сме включили само пациенти хоспитализирани в УМБАЛ Света Марина - Варна, в периода 2017-2021 г. Всички 217 пациенти са с доказана болест на Крон. Диагностиката на заболяването се базира на комбинация от резултатите, получени от клинични, лабораторни и образни изследвания. При 100% от пациентите е извършена абдоминална ехография с доплер, при 166 пациенти (76%) е извършена компютърна томография (КТ), а при 78 пациенти (36%) - магнитно-резонансна томография (МРТ). При 38 от изследваните лица са установени абсцеси. За диагностиката на абсцесите се използвани различни образни методи абдоминална ехография, магнитно-резонансна томография на абдомен и/или на малък таз и компютърна томография на абдомен и/или на малък таз. Извършеният терапевтичен подход е различен при всички пациенти е използвано антибиотично лечение, като допълнително е извършен перкутанен дренаж, инцизия или абсцесотомия. Перкутанен дренаж е извършен при 13 от случаите, а хирургична инцизии или абсцесотомия при 24-ма пациента. РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ Формирането на абсцес спада към тежките усложнения на болестта на Крон, като може да бъде и животозастрашаващо. При болестта на Крон се появяват абсцеси на корема и таза спонтанно или като следоперативно усложнение (Richards, 2011). Тази статия се фокусира върху тяхното разпределение по локация, образната им характеристика и терапевтичния подход от рентгенологична гледна точка. Приблизително между 10% и 30% от пациентите с болестта на Крон спонтанно ще развият абсцес в корема или таза в хода на заболяването си (Gervais, Hahn, O Neill, & Mueller, 2002; Hamada, Kosaka, Sonde, Nakai, & Suenaga, 2009; Yamaguchi et al., 2004). Тези абсцеси възникват от трансмурално възпаление и микроперфорация на засегнатото черво. Често се асоциират с фистули (Fleshman, 2008). Най-често абсцесите се срещат в коремната стена, ректусната обвивка, илиопсоасния мускул, глутеусен мускул, пресакрално и страна в близост до възпаленото черво и почти винаги на мястото на предшестваща анастомоза (Richards, 2011; Yamaguchi et al., 2004). За периода от 01.2017 г. до 12.2021 г. в УМБАЛ Света Марина - Варна, са хоспитализирани 217 пациента с болест на Крон на възраст от 9 до 81 години, средната възраст е 39 години и 6 месеца, като разпределението им по пол е 113 мъже и 104 жени. От тази група абсцеси са установени при 38 пациенти, това са 17,5% от случаите. Разпределение на пациенти с абсцес според възрастта е под 14 години 5-има пациенти, между 15 и 45 години 20 пациенти, над 45 години 13 пациенти. Разпределение на абсцесите според тяхната локализация е следната: интраперитонеални 20, ретроперитонеални 4, перианални 16, и с друга локализация - 1. Процентното им съотношение спрямо цялата изследвана група е, както следва: 9,2% интраперитонеална локализация, 1,8% ретроперитонеална локализация, 7,3% перианална локализация и 0,4% за друга локализация. При трима пациенти има абсцесни колекции в повече от една зона, или това прави 1,3% (фиг. 1). Това съвпада и с данните в литературата - илиопсоасни абсцеси се срещат при от 0,4% до 4,3% от всички пациенти с болест на Крон (Abraham, Liu, & Vinson, 2017). Диагностичният подход за доказване на абсцеси включва използването на различни образни методи абдоминална ехография, магнитно-резонансна томография на абдомен и/или на малък таз и компютърна томография на абдомен и/или малък таз, като при някои пациенти 16
Фиг. 1. Постконтрастна КТ, коронарен срез на пациент с абсцес в ляв илиопсоасен мускул (звезда) и перианално (бяла стрелка). Хидронефроза вляво (извита стрелка) поради обструкция на ляв уретер от възпалителните промени, ангажиращи ляв илиопсоасен мускул. болния при трудно транспортабилни пациенти. Предимството му спрямо МРТ е, че е значително по-евтино изследване и може да се използва при пациенти страдащи от клаустрофобия (Borthne et al., 2006; Carnevale Maffe et al., 2015). Това, че е безвреден метод, позволява абдоминалната ехография да се извършва многократно при един пациент. Повторяемостта му се използва за адекватно проследяване на състоянието на пациента, което е много важно при заболявания с хронично рецидивиращ характер, каквато е Болестта на Крон. Ехографският образ на абсцесите зависи от тяхната локализация и съдържимо. Типичният ехографски образ на абсцеса е хипоехогенна или анехогенна течна колекция с плаващи ехогенни частици и дебрид, с периферен кръвоток на color Doppler (фигура 2) ( Abdominal Abscess, 2019; Carnevale Maffe et al., 2015). Под ехографски контрол също така може да се извършва перкутанен дренаж на абсцесните колекции. се използват комбинация от няколко. Абсцесите имат различен образ при различните рентгенови изследвания. Конвекционалната рентгенография има значително по-малка диагностична и информативна стойност при диагностицирането на абсцесните колекци спрямо УЗ, КТ или МРТ. Рентгенологичните белези за абсцес са: абнормно разположение на газ, екстралуменно разположена течно-газова колекция, мекотъканна маса ( Abdominal Abscess, 2019). Разграничаването на интраабдоминален абсцес от заобикалящите го чревни бримки понякога е трудно и дори невъзможно. Това налага извършването на допълнителни изследвания. За някои от абсцесите може да се използва пункция и аспирация под рентгеноскопски контрол. Абдоминалната ехография е най-често използваният образен метод за изследване при пациенти с болест на Крон. Той е първото образно изследване при пациентите с болест на Крон както при диагностицирането, така и за проследяването им и поява на усложнения. Методът е с висока чувствителност между 84 и 93% (Carnevale Maffe, Brunetti, Formagnana, & Corazza, 2015). Основните му предимства спрямо КТ са, че е евтин, безвреден и може да се извърши до леглото на Фиг. 2. На снимката се визуализира неправилна хипоехогенна колекция с плаващи еха (звезда), разположена вентрално спрямо терминален илеум (бяла стрелка). Последният се представя със задебелена и едемна стена. КТ е основен образен метод за диагностика при пациенти с болест на Крон. Способността му да изобразява и оценява промените в чревната стена и екстралуменната патология (например абсцес, обструкция, фистула) е общоприета. При диагностиката на абсцеси чувствителността и специфичността са съпоставими с интраоперативните находки (Gauci et al., 2018). На КТ абсцесите се представят като добре отграничени, кръгли или овални течноеквивалентни колекции, които често са мултилокулирани. Джобове или газови колекции често са резултат от фистулна комуникация с черво или по-рядко на газпродуциращи организми (Gauci et al., 2018). На постконтрастното изследване се наблюдава пръстеновидно контрастиране на стената на абсцеса (Guglielmo et al., 2020). На фиг. 3 са показа- 17
Абсцеси при пациенти с болест на Крон гледната точка на рентгенолога Фиг. 3. Постконтрастна КТ, коронарен срез (фиг. 3а) и аксиларен срез (фиг. 3б). Наличие на локулиран тип пясъчен часовник абсцес, разположен интраабдоминално между чревни бримки (бяла стрелка). Визуализира се контрастиращата капсула (двойна стрелка), както и газови включвания (извита стрелка). ни част от характерния КТ образ на абсцеса при пациенти от изследваната група. МРТ образът на абсцеса е добре отграничена течна колекция с добре оформена стена. При постконтрастните серии се наблюдава пръстеновидно контрастиране на стената. На diffusionwighted образите обикновено има рестрикция на дифузията, висок сигнален интензитет на b-value images и нисък сигнален интензитет на кореспондиращите ADC maps (Guglielmo et al., 2020). На фиг. 4 се виждат няколко абсцеса, разположени перианално (бяла стрелка) и глутеално (бяла стрелка). В зависимост от клиничното състояние на пациента, лабораторни показатели, разположение и брой на абсцесните колекции, както и наличие на септи се извършва различен терапевтичен подход. При наблюдаваната група пациенти терапевтичният подход е следният: при 13 (34 % от всички пациенти с абсцес) е извършен перкутанен дренаж под КТ контрол; при 24-ма пациенти (63% от пациентите с абсцеси) е извършена хирургическа инцизия или резекция. При трима (7,8% от пациентите с абсцеси) е извършено само консервативно лечение. А при двама пациенти (5%) е извършен както перкутанен дренаж, така и хирургическа резекция. Антибиотично лечение Фиг. 4. МРТ образи, аксиален Т2 образ без мастно потискане (фиг. 4а) и МРТ образ коронарен Т2 с мастно потискане (фиг. 4б) показват няколко абсцеса, разположени перианално (бяла стрелка) и глутеално (бяла стрелка). 18
е приложено при всички пациенти. На фиг. 5 и 6 се вижда поставен дрен в абсцеси на изследваните пациенти. Предимствата на перкутанния дренаж при терапията на интраабдоминалните абсцеси е, че е миниинвазивен метод и може да редуцира до 30% хирургическата резекция (Clancy, Boland, Deasy, McNamara, & Burke, 2016). Фиг. 5. Нативна КТ аксиален срез, наличие на интраабдоминален абсцес (бяла стрелка), в който е поставен перкутанен дрен (извита стрелка). Фиг. 6. Пациент с два абсцеса, разположени интраперитонеално (звезда) и в ляв илиопсоасен мускул (извита стрелка). Наличието на перкутанни дренове в абсцесите (права стрелка). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Едно от честите и тежките усложнения на болестта на Крон е формирането на абсцеси. Образните методи имат основна роля при диагностицирането на абсцесите. При лечението им е необходим мултидисциплинарен подход, използват се различни терапевтични методи: консервативни или комбинация от консервативни с различни хирургични прийоми от миниинвазивен, какъвто е поставянето на перкутанен дрен, до абсцесотомия. Забавянето както при диагностициране на болестта на Крон, така и при лечението води до тежки усложнения, влошаване качеството на живот и дори инвалидизация. Ранната и точна диагностика на заболяването, адекватното проследяване на състоянието на пациентите и своевременното откриване на настъпилите усложнения подобрява прогнозата за болните и дори може да забави хода на заболяването. ЛИТЕРАТУРА 1. Abdominal Abscess. (2019). from https:// radiologykey.com/ 2. Abraham, A. S., Liu, M. Y., & Vinson, D. R. (2017). Image Diagnosis: Iliopsoas Abscess from Crohn Disease. Perm J, 21, 16-150. doi: 10.7812/ TPP/16-150 3. Borthne, A. S., Abdelnoor, M., Rugtveit, J., Perminow, G., Reiseter, T., & Klow, N. E. (2006). Bowel magnetic resonance imaging of pediatric patients with oral mannitol MRI compared to endoscopy and intestinal ultrasound. Eur Radiol, 16(1), 207-214. doi: 10.1007/s00330-005-2793-y 4. Burisch, J., Jess, T., Martinato, M., Lakatos, P. L., & EpiCom, E. (2013). The burden of inflammatory bowel disease in Europe. J Crohns Colitis, 7(4), 322-337. doi: 10.1016/j. crohns.2013.01.010 5. Carnevale Maffe, G., Brunetti, L., Formagnana, P., & Corazza, G. R. (2015). Ultrasonographic findings in Crohn s disease. J Ultrasound, 18(1), 37-49. doi: 10.1007/s40477-014-0096-3 6. Clancy, C., Boland, T., Deasy, J., McNamara, D., & Burke, J. P. (2016). A Meta-analysis of Percutaneous Drainage Versus Surgery as the Initial Treatment of Crohn s Disease-related Intra-abdominal Abscess. J Crohns Colitis, 10(2), 202-208. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjv198 7. Fleshman, J. W. (2008). Pyogenic complications of Crohn s disease, evaluation, and management. J Gastrointest Surg, 12(12), 2160-2163. doi: 10.1007/ s11605-008-0673-x 8. Gauci, J., Sammut, L., Sciberras, M., Piscopo, N., Micallef, K., Cortis, K., & Ellul, P. (2018). Small bowel imaging in Crohn s disease patients. Ann Gastroenterol, 31(4), 395-405. doi: 10.20524/ aog.2018.0268 9. Gervais, D. A., Hahn, P. F., O Neill, M. J., & Mueller, P. R. (2002). Percutaneous abscess drainage in Crohn disease: technical success and short- and long-term outcomes during 14 years. Radiology, 222(3), 645-651. doi: 10.1148/ radiol.2223010554 10. Guglielmo, F. F., Anupindi, S. A., Fletcher, J. G., Al-Hawary, M. M., Dillman, J. R., Grand, D. J.,... Baker, M. E. (2020). Small Bowel Crohn Disease at CT and MR Enterography: Imaging Atlas and Glossary of Terms. Radiographics, 40(2), 354-375. doi: 10.1148/rg.2020190091 19
Абсцеси при пациенти с болест на Крон гледната точка на рентгенолога 11. Hamada, T., Kosaka, K., Sonde, C., Nakai, K., & Suenaga, K. (2009). A Case of Abdominal Abscess in Crohn s Disease: Successful Endoscopic Demonstration of an Obscure Enteric Fistula by Dye Injection via a Percutaneous Drainage Catheter. Case Rep Gastroenterol, 3(2), 138-146. doi: 10.1159/000135657 12. Leyla J Ghazi, M., BS Anand, MD, Praveen K Roy, MD,. (2019). Crohn Disease. from https://emedicine.medscape.com/ article/172940-overview#showall 13. Perl, D., Waljee, A. K., Bishu, S., Higgins, P. D. R., Wasnik, A. P., & Stidham, R. W. (2019). Imaging Features Associated With Failure of Nonoperative Management of Intraabdominal Abscesses in Crohn Disease. Inflamm Bowel Dis, 25(12), 1939-1944. doi: 10.1093/ibd/izz069 14. Richards, R. J. (2011). Management of abdominal and pelvic abscess in Crohn s disease. World J Gastrointest Endosc, 3(11), 209-212. doi: 10.4253/ wjge.v3.i11.209 15. Thia, K. T., Sandborn, W. J., Harmsen, W. S., Zinsmeister, A. R., & Loftus, E. V., Jr. (2010). Risk factors associated with progression to intestinal complications of Crohn s disease in a populationbased cohort. Gastroenterology, 139(4), 1147-1155. doi: 10.1053/j.gastro.2010.06.070 16. Yamaguchi, A., Matsui, T., Sakurai, T., Ueki, T., Nakabayashi, S., Yao, T.,... Ono, H. (2004). The clinical characteristics and outcome of intraabdominal abscess in Crohn s disease. J Gastroenterol, 39(5), 441-448. doi: 10.1007/ s00535-003-1317-2 Адрес за кореспонденция: Медицински колеж бул. Цар Освободител 84 Варна, 9000 е-mail: Svetomir.Chakarov@mu-varna.bg 20