Тумори на устната кухина и ЛЧО Проф. д-р, д-р Павел Станимиров, дм Катедра Дентална, орална и лицево-челюстна хирургия Авторска лекция. Всички представени случаи са собствени наблюдения на автора.
Неоплазии Новообразувание постепенно автономно, увеличаващо се безконтролно натрупване на и нови, собствени за тялото, но патологични клетки. Този растеж не може самостоятелно да претърпи обратно развитие.
Характеристики на туморите Безгранична възможност за нарастване това е най- съществената характеристика на неоплазмата, за разлика от всички други репаративна патологични пролиферация, свръхразраствания хиперплазия - или малформация. Процесите на регенерация или хипертрофия, след отстраняване на причината, могат да претърпят обратно развитие.
- Доброкачествен тумор на паротидната жлеза с давност от около 20 год. -Запомни! Плеоморфен аденом (tumor mixtus) - най-честият доброкачествен тумор на слюнчените жлези. - На тази снимка е показан пример за безгранична възможност за нарастване. Сами разбирате, че терминът безграничен е условен, защото в един момент туморът ще доведе до кръвоизлив или некроза и това може да е причина за смърт на индивида. Един ден, когато сте лекари, един пациент ще ви попита: Не мога ли да не се оперирам и какво ще стане?. Вие ще си спомните за този плеоморфен аденом и ще кажете: Не се препоръчва, защото ще нараства и ще се наложи да се оперирате, но с по-висок риск. Запомни! Туморите могат да нарастват прогресивно, включително и доброкачествените.
Туморите нарастват без връзка с повишени изисквания на организма и не спират своето развитие при енергиен дефицит. Например: Съществува вярване сред пациентите, че при наличие на злокачествен тумор, приемът на въглехидрати подхранва тумора.
Доброкачествени тумори В зависимост от зрелостта на клетките туморите се разделят на доброкачествени злокачествени. Доброкачествените наподобяват твърде много тъканите на организма, от които произхождат. Нарастват бавно, притискат околните органи и тъкани, без да ги прорастват. Имат експанзивен растеж. Установява се капсула, която се образува от прилежащата съединителна тъкан.
Доброкачествен тумор липом Туморът изглежда капсулиран с тънка съединително-тъканна капсула. Запомни! Липомът е доброкачествен тумор на мастната тъкан.
Злокачествените туморите могат да имат псевдокапсула, която се образува от плътно кондензиране (притискане) стромата на гостоприемника. Псевдокапсула се наблюдава типично при някои саркоми на меките тъкани. Запонми! Сарком злокачествен тумор на съединителната тъкан.
Макроскопски препарат карцином на езика. Показва инвазивния и деструктивен растеж, без да се наблюдава капсула. Запомни! Най-честият злокачествен тумор на лигавицата на устната кухина и езика е плоскоклетъчният карцином, известен също като спиноцелуларен карцином. Запомни! Най-честият злокачествен тумор (карцином) на устната кухина е плоскоклетъчният карцином на езика.
Доброкачествените тумори рецидивират рядко след тяхното отстраняване. Доброкачествените тумори могат да рецидивират, като това зависи от морфологичния вид, локализацията и др. Например: плеоморфният аденом има склонност да рецидивира, въпреки, че е доброкачествен, докато туморът на Warthin рецидивира по изключение.
Запомни! Туморът на Warthin (папиларен лимфоматозен кистаденом) е вторият по-честота доброкачествен тумор на паротидната жлеза. Въпрос: Кои са най-честите доброкачествени тумори на големите слюнчени жлези: Отговор:.
Доброкачествените тумори сами по себе си не довеждат до смърт (за разлика от злокачествените тумор), но в някои случаи те могат да доведат до смърт чрез притискане на жизнено-важни органи. Например: На горната снимка се вижда шийна липоматоза при синдром на Madelung. Туморът може да доведе до притискане органите на шията и до асфикция, притискане на големите кръвоносни съдове, затруднения в преглъщането и др.
Злокачествени тумори Прорастват дълбоко в околните тъкани и се разпространяват в далечните тъкани по лимфните съдове, кръвоносните съдове и по периневрален път. Злокачествените тумори излизат от границите на засегнатия орган и преминава в околните тъкани (инвазират, нахлуват в съседни органи, пространства и структури).
Белези на малигненост: Инфилтративен растеж туморните клетки проникват, прорастват, срастват в съседните тъкани под формата на повлекла от туморни клетки, малки групи или единични туморни клетки. Инфилтртивният начин на растеж е хистопатологично понятие и се наблюдава на хистологичен микроскопски препарат. Съществуват клинични белези (ще ги изучавате в пети курс по ДОЛЧХ), които демонстрират инфилтративния начин на растеж. На следващите два слайда е показан инфилтративният начин на растеж при орален плоскоклетъчен карцином. Виждат се много добре клетъчният и нуклеарен полиморфизъм. Туморните клетки (оцветени в лилаво) са с неправилна форма, изразен ядрен полиморфизъм. Виждат се големи ядра с различна форма, изпълващи цялата клетка и др. Туморните клетки инфилтрират стромата на гостоприемника. Какво беше ядрено-цитоплазматичен индекс? (Тези въпроси се изучават по предмета патоанатомия)
Плоскоклетъчен карцином на езика инфилтративен растеж
Плоскоклетъчен карцином на езика инфилтративен растеж. Туморът инфилтрира в стромата на гостоприемника чрез малки групи от туморни клетки и единични клетки. Този начин на растеж е лош прогностичен фактор.
Запомни завинаги! Улцеро-инфилтративна форма на плоскоклетъчен карцином на ретромоларната област. Начин на растеж: вижда се разязвяване на тъканите, оградено от наръфани ръбове. Белезникавите материи са клинична изява на некроза. Дъното е мръсно и лигаво, покрито с налепи. В страни от ръбовете, ограничаващи разязвяването, се виждат участъци червени на цвят с локален оток. Това е участъкът на инфилтрация от туморни клетки, коментирани по-горе. Този участък на инфилтрация, може да бъде сгрешен с възпаление на тъканите!
Улцеро-инфилтративна форма на плоскоклетъчен карцином на езика. Посочете границите на лезията. Виждате ли инфилтрацията! Ограничете зоната на инфилтрация. Нарисувайте в тетрадките си!
Плоскоклетъчен карцином на кожата на клепача и бузата. Пунктирът с точки показва ориентировъчно края на туморната инфилтрация. Резекционната граница (показана с непрекъсната линия) отстои на 1 см от края на туморната инфилтрация. Целта на онкологичната операция е да премахне тумора в 3D микроскопски чисти граници, които да отстоят от тумора на >5-10-20 мм. Широчината на границата зависи от морфологичния вид, размера и локализацията на тумора и др. фактори.
Типичен, инфилтративен начин на растеж при злокачествен тумор на кожата. Посочете клиничната зона на инфилтрация!
Белези на малигненост: II. Деструктивен растеж туморът инвазира (нахлува) в тъканите на организма, като ги разрушава. Плоскоклетъчен карцином на клепача.
Плоскоклетъчен карцином на лигавицата на бузата с инвазия на кожата. Туморът е започнал от лигавицата и е разрушил чрез инвазия меките тъкани и кожата. Това е демонстративен пример на разрушителния потенциал на ПКК. Пример за инвазия и деструктивен растеж.
Плоскоклетъчен карцином на лигавицата на бузата. Запомни! Деструктивен растеж туморът инвазира (нахлува) в тъканите на организма, като ги разрушава.
Плоскоклетъчен карцином на долната устна. Много агресивен начин на растеж с инвазия и деструкция на долната устна.
Белези на малигненост: III. Метастазиране злокачествените тумори се разпространяват по лимфните, кръвоносните съдове и по периневралното пространство. Метастазите представляват туморни депозити в лимфните възли, меките тъкани или органи. Различават се: Регионални лимфни метастази; Далечни лимфни метастази; Органни метастази (хематогенни) например метастаза в бял дроб и др.; Метастази в меките тъкани; Други форми на метастази не са обект на този етап от обучението.
Регионални метастази от рак на езика
Белези на малигненост: IV. Рецидив злокачествените тумори имат биологична склонност да рецидивират, независимо от приложеното лечение. Рецидивите могат да се отнасят до първичия тумор или до заболяването като цяло. Например: явява се тумор отново в зоната на вече излекуван първичен тумор. Това е пример за локален рецидив. Друг пример: след лечение и период без туморно заболяване се развиват метастази, независимо къде. В тези случаи се говори за рецидив на заболяването, като се уточнява каква е формата на рецидива локален, далечни метастази и др. Локалните рецидиви се разглеждат като: - локални (на мястото на първичния тумор се развива отново тумор) - локо-регионални на мястото на първичния тумор и региона - регионални в региона (например шия) без да е лице рецидив в зоната на първичния тумор.
Локален рецидив в зоната на предходна операция по повод карцином на паротидната жлеза.
Белези на малигненост: V. Предизвикват изтощение cachexia и смърт Злокачествените заболявания са една от водещите причини за смърт в света.
Дефиниции и терминология: Neoplasia - образуване на нова тъкан; Neoplasma - новообразувание, тумор; Tumor подутина, предизвикана от възпаление, в античната медицина; Celsus rubor, tumor, calor, dolor - класически клинични белези за възпаление; Galenus functio laesa; Tumor = Neoplasma Blastoma /blastos издънка.
Класификация на най-важните злокачествени тумори на оралната и ЛЧО (Съкратена, модифицирана, непълна) Злокачествени (малигнени, неоплазми) тумори Според хистогенезата: 1. Карциноми злокачествени заболявания, развиващи се от епителната тъкан произхождат от лигавиците и кожата; - Плоскоклетъчен карцином на оралната лигавица (Ca. planocellulare, Ca. spinocellulare, Squamous cell carcinoma); - Злокачествени тумори (карциноми) на слюнчените жлези; - Злокачествени тумори (карциноми) на кожата - най чести са базоцелуларен карцином и плоскоклетъчен карцином. 2. Саркоми злокачествени заболявания на мезенхимната тъкан (на меките тъкани и костите).
3. Лимфоми и левкемии - злокачествени заболявания на лимфната заболявания) и кръвната тъкан (хематолимфоидни
Най-чести епителни доброкачествени тумори на устната кухина и ЛЧО Епителни тумори на устната кухина и ЛЧО : Покривен епител: papilloma planocellulare; verruca vulgaris; condyloma acuminatum; keratoacanthoma; Жлезист епител - аденоми
Papilloma planocellulare
Papilloma planocellulare
Condyloma acuminatum
Аденом на твърдото небце, развиващ се от малка слюнчена жлеза.
Тумори на слюнчените жлези Биват: На големите слюнчени жлези gl. parotis, gl. submandibularis, gl. sublingualis. На малките слюнчени жлези
Доброкачествени тумори на сл. жлези Най-чести Плеоморфен аденом (adenoma pleomorphum, tumor mixtus); Warthin tumor (adenolymphoma); Други.
Злокачествени тумори на сл. жлези Мукоепидермоиден карцином; Аденоидно-кистицен карцином; Ацинозно-клетъчен карцином Злокачествените плеоморфни аденоми са три: Carcinoma ex adenoma pleomorphum; Carcinosarcoma малигнен смесен тумор; Метастазиращ плеоморфен аденом.
Мукоепидермоиден карцином на ретромоларната област
Общо обсъждане Слюнчени жлези: - паротидна; - субмандибуларна; - сублингвална Малки слюнчени жлези: Разполагат се в субмукозата на устната кухина, устните, орофаринкса, ларинкса, синусите и трахеята. Изчисляват се приблизително от 500 до 1000 малки слюнчени жлези.
Плеоморфен аденом на паротидната жлеза. Клинична изява
Хирургична патология Честота на ТСЖ: 3/100 000 души годишно. Най-често са доброкачествени 80%. Злокачествените тумори заемат 5% от неоплазмите на главата и шията. Обща характеристика: - изключително хистологично разнообразие над 40 типа; - трудна диагностика поради рекласифициране на лезиите в хистологичните класификации.
В около 70-90%, туморите се развиват в паротидната жлеза. В 85% туморите на паротидната жлеза са бенигнени. Плеоморфният аденом е най-честият тумор и заема между 60-80% от паротидните неоплазми. Туморът на Warthin (adenolymphoma) е следващият по-честота.
Тумори на малките слюнчени жлези Най-често се развиват върху твърдото небце. Могат да се развият навсякъде в устната кухина. Представят се като възел или възел с разязвяване или индуриращ инфилтрат.
Туморен възел с разязвяване. Злокачествен тумор
Плеоморфен аденом на долната устна
Тумори на меките тъкани Мезенхимни тумори Fibroma Lipoma Leiomyoma Rhabdomyoma Lymphangioma Hemangioma/ Granuloma pyogenicum Neurofibroma други
Иритативни фиброми
Липом на долната устна
Пиогенен гранулом на долната устна
Злокачествени тумори на меките тъкани (Sarcoma) Fibrosarcoma Liposarcoma Angiosarcoma Sarcoma Kaposi Rabdomyosarcoma други
Злокачествени тумори на кожата Carcinoma planocellulare (spinocellulare) Carcinoma basocellulare Melanoma malignum Други
Тумори на челюстните кости Доброкачествени: Osteoma Osteoid-osteoma Osteoblastoma Fibroma ossificans Osteoclastoma Displasia fibrosa други
Злокачествени тумори на челюстите (Sarcoma) Osteosarcoma Chondrosarcoma Sarcoma Ewing
Одонтогенни тумори Одонтогенните тумори включва група лезии с различен хистологичен произход и различия в клиничното биологично поведение. Някои от тези лезии са истински неоплазми, локално инвазивни и деструктивни или малигнени. Други са тумороподобни малформации (хамартоми). В зависимост от морфогенезата (тъканния произход) одонтогенните тумори биват:
I. ЕПИТЕЛНИ ОДОНТОГЕННИ ТУМОРИ 1. Амелобластом; 2. Аденоматоиден одонтогенен тумор; 3. Калцифициращ епителен одонтогенен тумор; 4. Сквамозен одонтоген тумор; 5. Кератокистичен одонтогенен тумор.
II. СМЕСЕНИ ОДОНТОГЕННИ ТУМОРИ (водят началото си от одонтогенния епител и одонтогенния ектомезенхим) 1. Амелобластен фибром; 2. Амелобластен фибро-одонтом; 3. Амелобластен фибросарком; 4. Одонто-амелобластома; 5. Compound odontoma; 6. Complex odontoma.
III. ТУМОРИ ОТ ОДОНТОГЕННИЯ ЕКТОМЕЗЕНХИМ 1. Одонтогенен фибром; 2. Одонтогенен миксом; 3. Cementoblastoma. Малигнените одонтогенни тумори биват одонтогенни карциноми и одонтогенни саркоми.
Използвана литература: 1. Р. Угринов и кол. Лицево-челюстна и орална хирургия. София, 2006г. изд. КИВИ 2. MIloro et al. Peterson s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd ed., London 2012, BC Decker 3. James Hupp, Myron Tucker, Edward Ellis. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, Elsevier, 7th edition 4. Brad Neville Douglas D. Damm Carl Allen Angela Chi. Oral and maxillofacial pathology, 4th edition, 2015